MORTS

Par rontinuation ou rcrulive lie la maladie.

Pard'Hiitiescauses:

I l*leuiraî»', i Pneitmotiie.

1 Périraiclili', eli*.

l/opéré de la L'opéréilcKey V oliserv. de Id- Unlhoff.

W.irdrop. Id. de Fcrgiis

M. de Mull rd.dfcMorissoii M. de Vîcklriiii

Id. de Fcani.

de Lancier Id. de Moi.iso . mery.

M Didav, p»rtisan de la raélUode de Brasdor, an™ a ceUe conclusion der„iè e : „ De ces deuï séries de laits rapprochées en re elles d s«leclairen,entquetoatesleslbisMuelaligaturel.te,par:ama«.od^^^

de Brasdor. pour les anévrismcs du creux sous-claviculane, a pas té suivie d'accidents mettant la vie du malade en perd son m lucnce ur la marche de l'anévrisme a été favorable ; ou en d autres termes lies les lois ciuellc a réussi comme opérauon clnrurg.cale , elle» Sèment réussi, quoique à des degrés divers, comme mosen cura- T^7lIo citeto ) Pou mon compte, sans me montrer ,c, pessun.s o u o t 1 l^.caba,,do„ner les recherches laites dans le sens de "lies I. M. Diday. et surtout sans chercher a décourager le p at,e,e. trouve en résen^ X:^:^ ^^^^ ^"1!^: ^

Iven 4.iicable que la métbode d'Auel ' j;''™', ^^^^

peu cx,mplVrsuv elle.elquellequesoit la couleur lavorahlcqueM. Unlas

veuille donner au tableau que je viens de reproduire, il me paraît tort triste, en supposant même que dans les cas signalés comme des guérisons, il y ait eu réellement anévrisme, les succès sont assez exceptionnels pour qu'on espère peu. Le chirurgien devra au moins être très réservé dans ses promesses. Depuis les travaux de M. Pétrequin sur Telectro-puncture, la méthode de Brastlor perd de son importance. Je crois, en efiet, que pour les anévrismes voisins du tronc et ne permettant pas la ligature entre la tumeur et le cœur, je crois qu'alors l'electro-puncture devra remplacer la ligature du côté des capillaires.

Applications et appréciations des méthodes directes et indirectes.

Je vais examiner la ligature sous tous ses rapports, en rappelant les diverses lésions pour lesquelles elle est employée. En général on préférera la méthode directe, on portera les ligatures sur la lésion même quand elle sera de cause physique : c'est ce qu'on fait après toutes les opérations, dans les blessures avec hémorrhagie artérielle ;c'est aussi la méthode à suivre dans la plupart des anévrismes traumatiques L'anévnsme taux primitif ofire souvent celte indication ; mais il faut reconnaître qu'il est des cas où les difficultés et les dangers d'une ligature dans la plaie même sont tels, qu'il vaut mieux s'éloigner de la blessure pour jeter le fil plus haut et d'après la méthode indirecte. Imiter Delpech et appliquer cette méthode à tous les anévrismes faux primitifs ce serait tomber dans l'exagération contraire à celle de Guthrie qui oré tere toujours la méthode directe. L'incertitude sur la position du vaisseau blesse, sa profondeur, certains cas de plaies d'armes à feu un desordre grave des parties voisines, comme fractures, infiltrations sanguines considérables, inflammation, etc.; toutes ces circonstances tZ^Z::^-"--^^ C'est ce que Dupuytren avait par

la îéiol'^r.t''''""'^'''';'^'^'""' ^'"'^ l'artère entre

BtSeuP S TT ''"^ ''''' '''' I-r le bout

. mtu.eur. S .1 s agissait d'un anévrisme spontané, ce ne serait pas là

. une circonstance qui entraverait nécessairement la guér son c-u H

|pod.e uerecevantpaslesang parle même point, 0"^.

In " "^^'"^ '''''''' ^y^'^ la

'''"'''''^ i'^' toujours empêchés; mais quand il y a plaie iTuî- reproduit le plus souvent. Selon GutL-io

^pluVrJcerdn/"''" 1" y^"''''" ^^"^ '^^P'^'-'oired'anatomie, el celui Plus recenl cl „!„., complel de M. Nicheldans 1„ Gazelle médicale, 1833, p. 632.

688 IIKMOSTATIQUES.

11 y a un autre accident de la ligaluro qui arrive ici beaucoup plus souvent qu'«à la suite de la même opération pour un cas d'anévrisme dit spontané ; cet accident, c'est la gangrène. Aussi, en faisant la ligature entre la plaie et le cœur se rapprochera-t-on le plus possible de la plaie pour conserver le plus gi-and nombre possible de collatérales, et se réserver le plus do chances possible pour le l'etour du sang à l'extrémité du membre. Dans ce cas, on applique la véritable méthode d'Anel ; quand , au contrau-e , on s'éloigne le plus possible , c'est la méthode de Hunter.

L'anévrisrae faux consécutif peut être opéré par les deux méthode.';, c'est-à-dire par une seule ligature loin de la lésion , ou par deux ligatures, une au-dessus, l'autre au-dessous, ce qui constitue la méthode directe. Dans ce cas , cette dernière est préférée à bon droit par d'excellents praticiens, en tête desquels on placera Boyer. Ici on n'a pas de désordres dans les environs comme pour l'anévrisme faux primitif, et on ne craint pas d'appliquer la ligature sur un point malade de l'artère comme cela arriverait pour les anévrismes spontanés.

11 est d'autres circonstances qui réclament impérieusement la méthode directe : c'est quand l'anévrisme faux consécutif est douloureux, sur le point de se rompre; quand une escarre, une fissure, existent déjà. A ce degré de développement, le coagulum ne se forme pas dans la poche; si l'on se contente d'une ligature, on aura une hémorrhagie consécutive.

Les faits qui tendent à faire rejeter la méthode indirecte pour le traitement de l'anévrisme artérioso-veineux sont déjà assez nombreux. Physick, Dupuytren, G. Breschet, ont éprouvé les inconvénients de celte méthode. Le sang est très promptement ramené dans la tumeur; il ne produit pas , comme dans les autres anévrismes, seulement de faibles pulsations qui seules ne sauraient empêcher le retrait du kyste : ramené par les collatérales à l'ouverture de l'artère , le sang entre de suite dans le svstème veineux ; il ne trouve pas là un cul-de-sac comme quand il s'agit, par exemple, d'un anévrisme faux consécutif; d trouve au contraire, des vaisseaux tout prêts à étendre au heu de concentrer ses éléments. L'anévrisme artérioso-veineux se trouve donc dans le cas d'un sac anévrismal ordinaire dans lequel aboutirait une forte collatérale tout à fait perméable. De plus, si le sang ne revient pas par le bout inférieur, la veine verse du sang veineux dans ce l.>ou ; il est ainsi porté dans les fines divisions artérielles, et peut causer la gangrène; de sorte qu'ici la méthode indirecte est ou insuffisante ou dangereuse. J'ai été témoin des faits qui ont fait proscrire la me ho< e indirecte par G. Breschet. Ain.si, tout bien considère, c est la méthode directe (ancienne méthode) qui devra être préférée pour l'anévrisme variqueux.

Si la méthode indirecte est rejetée pour le trailemeiit de l'anévrisme variqueux, elle est, au contraire, généralement adoptée pour l'anévrisme spontané. La méthode directe, que Boyer employait encore pour cet anévrisme, et qui , je crois, ne compte aucun partisan aujourd'hui, expose à des douleurs violentes, aux hémorrhagies consécutives, aux inflammations vives des parties environnantes , à la gangrène. 1° A des douleurs; car plus ou moins on agit sur les nerfs qui entourent la tumeur, et quelquefois on ne distingue pas assez les tissus pour éviter de les comprendre dans la ligature; 2" aux hémorrhagies consécutives, car il arrive que le praticien, au milieu des difficultés, des embarras d'une pareille opération, place obliquement la ligature, surtout la supérieure; souvent alors, en revenant dans une direction perpendiculaire, le fil se relâche, et le second nœud est arrêté par le premier qui n'est pas assez serré; mais la cause la plus puissante de l'hémorrhagie, c'est l'état maladif de l'artère voisine de la tumeur; 3° l'inflammation violente s'explique suffisamment par le tiraillement des nerfs pour les éloigner de l'artère, la profondeur de la plaie, la nécessité de la tamponner, etc.; h° la gangrène tient aux trois premières circonstances : une lésion des nerfs, une inflammation vive avec gonflement et obstruction des voies collatérales, des hémorrhagies consécutives qui obligent à de nouvelles manœuvres. D'ailleurs les faits prouvent la supériorité de la méthode de Hunter, laquelle agit sur un seul point du vaisseau là où il est supposé sain, facile à découvrir, facile à lier. On a été arrêté pendant quelque temps par la facilité avec laquelle la circulation se reproduisait dans la tumeur ou bien par les chances plus nombreuses de gangrène, puis on était en peine sur le sort de la tumeur. Mais le retour du sang dans la tumeur n'empêche pas toujours la guérison; car ce liquide arrive autrement et en moins grande quantité dans la tumeur, ce qui suffit souvent pour que les caillots augmentent de volume et se consolident Les voies collatérales sont assez nombreuses pour rétablir la circulation du membre ; ce qui le prouve, ce sont les arguments de ceux qui craignent la reproduction de l'anévrisme. Pour ce qui est de la tumeur elle peut tomber en mortification ou bien disparaître peu à peu par 1 absorption. Cette dernière terminaison est la plus fréquente et la plus désirable, elle a parfaitement été comprise par Hunter- c'est même depuis qu'il a répandu ses idées sur ce phénomène que l'a méthode nouvelle a commencé à jouir du crédit qui lui est maintenant accordé par tous les chirurgiens. Aussi, quand on la désigne par le nom de ce grand génie, on n'est nijusle envers qui que ce soif.

(^90 iirmostatioiif.s.

Des différents liens et des manières de les appliquer (1).

La forme et la nature des liens ont varié. Jones veut des fds ronds et fins - Scarpa, des fils disposés en ruban. Jones ordonne de rompre les deux membranes les plus internes ; Scarpa et ses partisans croient cette rupture inutile ou dangereuse. Il est certain qu'en exagérant ces deux procédés on risque d'arriver au même but, c'est-à-dire a la production d'une hémorrhagie. En effet, des fils trop fins peuvent déterminer la section de l'artère avant son oblitération; un ruban trop large ne serrera pas assez l'artère, se relâchera, et l'ulcération, quoique plus tardive, n'en aura pas moins lieu avant l'oblitération de l'artère. Mais, en augmentant l'épaisseur des fils de Jones, en diminuant la largeur du ruban de Scarpa, on a un cordon qui peut convenablement étreindre une artère, mâcher les membranes les plus internes, faciliter ainsi la formation du caillot, et déterminer une aitérite limitée et oblitérante. Comme on peut facilement l'expérimenter, une fois le nœud serré, les fils qui composent un ruban peu large se réunissent en cordon. Jones et Scarpa, soutiennent des doctrines difterentes sur le mode d'oblitération des artères. Jones dit qui! laut rompre les deux tuniques internes pour mettre la celluleuse en contact et provoquer son adhérence mutuelle due à la lymphe plastique. Scarpa prétend que c'est imprudent, et qu'il suffit de mettre la tunique interne contre la tunique interne pour favoriser l'adhérence Jameson, dans la crainte de rompre la tunique, se sert de lanières de peau de daim, dans le but aussi, comme je vais le dire, de les voir disparaître par l'absorption et de favoriser ainsi la réunion immédiate. Ce sont les idées de Jones et la pratique qui en est la conséquence qui ont prévalu. M. Amussat a prouvé qu'après la ligature il ny avait pab seulement rupture, mais refoulement en haut des deux membranes internes, et au-dessus de la ligature un cul-de-sac formé seulement par la celluleuse qui donnait adhérence au caillot; il n'a jamais constate

la lymphe plastique. i La réunion immédiate de la plaie ayant toujours ete desiree pai la plupart des chirurgiens, on a demandé à tous les règnes un corps qui pût être absorbé ou qui ne déterminât pas beaucoup d infiamma ion. Aux fils ordinaires on a donc substitué des rubans de cuir, des lils de soie, des lanières de peau de daim, des intestins de vers à soie da. cordes à boyau et des ligatures métalliques. En employant les sub-

(i) 11 scmMc qu'il oui été rlu. rc,u1ior de parler des lions avant de décrire les l4alures, mais les développomenls „ue je voulais donner a ce te part, d l'hén'osla.ic eùl nui à la clarté (pic je recherchais. en décrivant et juRoant les procédés. J'ai donc préféré en faire ici un appendice.

Stances animales, on a pensé qu'étant plus analogues à nos tissus, elles s'assimileraient et ne formeraient pas corps étranger. Pour favoriser la réunion, on a conseillé de couper les deux bouts du fil. Eh bien, après de nombreux essais, après de belles promesses, après des pourparlers on en est venu au sage parti de lier les artères avec un fil végétal simple ou double, selon le calibre du vaisseau ; à couper un des bouts a laisser l'autre sur le point de la plaie le moins éloigné du nœud ou à un des angles. Ce bout irrite peu, n'empêche en rien la réunion des tissus environnants, et il sert à éconduire le nœud, qui pourrait sans ce a rester longtemps dans le sein de la plaie et donner lieu à une collection purulente. La ligature, si elle est un peu forte et appliquée sur une artère d'un certain calibre, en comprime une partie qui se mortifie et devient un bourbillon ; au-dessus et au-dessous du point étranglé se tait une ulcération qui détache le tout.

Les ligatures métalliques ont été proposées , parce qu'on a vu des balles, des chevrotines rester innocentes dans les tissus pendant un temps considérable. Mon expérience personnelle me permet de me prononcer très explicitement sur le peu d'irritation causé par les hens métalliques. Les très nombreuses ligatures de veines que i'ai faites pour guérir des varicocèles me prouvent qu'aucun lien ne peut être compare au fil d'argent pour limiter l'action vitale suscitée par une ligature quelconque. ^

Les liens, quels qu'ils soient, peuvent être appliqués sur l'artère avec 1 intermédiaire d'un corps quelconque, ou une plus ou moins grande quantité de tissus, ou bien sans ces intermédiaires : ces liens peuvent ^ue pas être serrés d'abord; si on les serre d'abord, on les cWe rn^itôt ou bien on leur laisse couper l'artère; de là les ligatures mé- ■dvc^e, immédiate, ^atUnte^ temporaire, permanente. La ligature selon le procédé attribué à Scarpa se trouve

«ndiquee dans D.onis. Ici l'intermédiaire est un morceau de d LX! Mon; le but est d'aplatir l'artère sans rompre ses membran s Ce nro .c^e est employé pour le traitement des anévrismes ; il comptetcore' quelques partisans en France, parmi lesquels on rouve M Roux

^cut nés, que 1 intermédiaire soit ou non un corps étrange. On sait q^e dans certaines opérations il est quelquefois impossib e d i oTe

Zr^^' T «•"«'^'•èrement le pansement. Cotte manière de "eusL h considérable si le sujet est alfaibli, s'il y a de nom-

énar r ' ' " •'«P^^'''»^'«" ^ certaine durée

eparcr m nutieusement les artères du premier ordre des veine ei -rfspnncpauxquilesaccompagnent, 'est agir d'ap ^ , '4

g92 IIÉMOSTATIOUF.S.

(l'une bonne chirurgie; mais employer les mêmes soins, les mt'-mes ménagements pour des artérioles, c'est une perte de temps pour l'operateur et une dépense iimtile de forces imposée au malade. Le ténaculum facilite singulièrement la ligature de ces petites artères. (Voyez

^^Pour la ligature immédiate il faut dénuder complètement l'artère, c'est-à-dire l'isoler de sa gaîne, mais il ne faut le faire que dans une très petite étendue : c'est le moyen d'éviter une trop vive inflammation et de faciliter la réunion. C'est ainsi qu'on agit pour la méthode de Hunter et quand il faut liei- les artères principales d'un membre qu'on vient d'amputer. Ce sont aussi les circonstances où la ligature est unique. Elle doit être multiple quand on est obligé de lier les deux bouts pour une blessure d'artère ou pour un anévnsme variqueux. Elle est aussi multiple quand, par la méthode indirecte, on lie Vartei'e sur deux points peu éloignés en coupant le vaisseau entre ces deux ligatures, ce qui constitue un procédé d'Aétius renouvelé par M. Maunoir Voyant souvent des hémorrliagies survenir à la suite des ligatures pour anévrismes, tandis qu'il y en avait bien moins a la suite des amputations, on voulut placer l'artère hée dans les conditions de celles du moignon. On fit donc des ligatures voisines l'une de l'autre et l'on coupa l'artère entre elles, ce qui fit deux bouts d'artère ; on espérait la rétraction du vaisseau dans les chairs, delà moms de chances d'hémorrhagie. L'expérience n'a pas répondu à l'attente de M Maunoir. Pour exécuter sa méthode, il faut dénuder dans une grande étendue, ce qui est un inconvénient grave, et s'il y a hemorrhagie, une difficulté de plus pour trouver les bouts. Depuis la deuxième édition de cet ouvrage, M. Sédillot a soumis au raisonnement et à l'expérience ce procédé , qu'il attribue à Celse. Le professeur de Strasbourg, outre le retrait de deux bouts d'artere dans le sens de l'axe, admet un épaississement sur ce point des parois vasculaires, une diminution par conséquent de la cavité, une plus prompte coagulation, et par conséquent moins de chance pour l'hemorrhagie(l).

L^^s ligatures d'attente sont multiples, on en passe plusieurs qu on ne serre pas. Mais ce sont des corps étrangers qui ulcèrent le canal artériel avant son oblitération ; au lieu donc de servir à réprimer les hémorrliagies consécutives, elles les font naître : aussi sont-elles généralement proscrites de la praliciue, quoique recommandées dans quelques livres qui sont encore entre les mains des elcves.

La ligature telrporaire est faite dans l'intention de débarrasser bie^tôt la plaie d'un corps étranger qui, par sa présence prolongée, ulcère l'artère. Mais, ou la nature est dans de bonnes dispositions, el

(1) Acndcmic des nciences, séance du 20 octobre 184'.».

alors la réunion de l'artère a déjà lieu au-dessus et au-dessous du point ulcéré par la ligature, ou bien les dispositions ne sont pas bonnes, et, dansée cas, après la ligature l'artère reste perméable parce qu'il n'y a pas eu réunion ; bien plus , des deux membranes internes divisées reste seulement l'externe , qui peut être ulcéré après ; de là hémorrhagie. Cette ligature devait naître ou s'étayer des expériences de Jones, lesquelles prouvent que la simple rupture des deux membranes les plus internes d'une artère peut donner lieu à son oblitération. Des essais ont donc été tentés sur les animaux, et même sur l'homme vivant. Au lieu de rompre seulement les membranes , Travers voulut laisser le lien six heures , deux heures , une heure seulement sur la carotide des chevaux ; il obtint une oblitération complète. Mais des résultats contradictoires ont été obtenus : aussi s'est-on bien gardé de donner ce procédé comme une règle de pratique. Le presseartère de Deschamps, de Dubois, la ligature médiate de Scarpa, n'agissent que pendant un certain temps , et peuvent être compris ici ou rangés parmi les compresseurs immédiats dont j'ai déjà parlé. On conçoit comment la ligature temporaire a pu réussir et échouer sur des artères du même calibre et exécutée de la même manière. Le sang n'a pas toujours la même plasticité, la lymphe n'est pas toujours sécrétée au môme moment. En attendant cette sécrétion et la formation du caillot, il faut un moyen physique qui résiste à l'effort du sang, c'est-à-dire que ce moyen provisoire doit résister assez de temps pour que le moyen définitif soit assuré. Précisément le temps que la nature emploie pour pourvoir à l'oblitération définitive varie beaucoup: aussi devra-t-on toujours préférer le moyen temporaire qui résistera le plus longtemps. N'est-ce pas d'ailleurs une complication que d'aller retirer un lien qu'on vient de passer, et n'augmente -t-on pas ainsi les chances d'une inflammation vive de la plaie? n'empêche- t-on pas encore sa réunion , ce qui est une condition de plus contre l'hémorrhagie? Ces reproches, il faut le dire, ne s'adressent qu'à la modification de Travers et de Scarpa.

La ligature permanente laisse un corps étranger qui doit nécessairement rendre moins complète la réunion dont je viens de parler ; mais quand le fil est fin, et surtout s'il est métallique , la suppuration est entièrement limitée, elle peut môme ne pas s'établir, et autour de lui les tissus se réunissent parfaitement. La ligature doit nécessairement couper l'artère, mais c'est quand déjà elle est transformée en un cordon plem sur le point où elle va être ulcérée, quand , au-dessus et au-dessous , la lymphe plastique et les caillots arrêtent le sang. ^ Il y a une autre ligature dont je n'ai pas parlé et qui se fait à travers l'artère. Dionis, qui est l'inventeur de ce procédé, le décrit ainsi: L'artère est tirée au dehors, elle est embrassée par une ligature ordi-

69/l IIÉMUSTATIUUKS.

iiaire; celle-ci doit être serrée d'un nœud, et quand elle est considérable , un des bouts de la ligature doit être passé au travers de l'artère à l'aide d'une aiguille.

Parallèle des principaux moyens hémostatiques.

Les moyens réellement sérieux en hémostasie des anévrismes sont la compression, la torsion, la ligature et l'électro-puncture. Je vais les comparer. La compression , d'après ce que j'en ai dit, tiendra le second rang dans la pratique , car on s'en servira toujours pour comprimer l'artère d'un membre pendant l'amputation ; elle sera utile pour arrêter des hémorrhagies dues à de petites artères ou quand elle sera en nappe ; on pourra la tenter pour la guérison de certains anévrismes traumatiques (méthodiquement faite au-dessus delà blessure d'une artère importante , elle pourra aider la guérison d'un anévrisme faux primitif) ; elle sera plus efficace et aura moins d'inconvénients appliquée sur des anévrismes faux consécutifs et surtout des anévrismes variqueux. Si elle ne fait pas disparaître la tumeur, elle peut quelquefois arrêter son développement. Il en est de même pour les anévrismes spontanés. Mais on se rappellera qu'en général, un anévnsme quel qu'il soit ne peut guérir que par l'oblitération de l'artère malade, la où est la lésion ou plus loin. C'est ici une loi pathologique qui souffre bien peu d'exceptions , elle relève des faits de guérisons spontanées qui n'ont presque jamais lieu sans oblitération de l'artère malade. Au lieu de dire presque , j'aurais pu me prononcer d'une manière absolue, car il n'est pas certain que les faits exceptionnels soient réellement des cas de guéi-ison. En effet, le canal creusé dans un cadlot, puis cette poche anévrismale qui en est plehie , tandis que l'artère est libre , ces états que j'ai décrits, en traitant des anévrismes, annonçaient, selon moi, plutôt un commencement de guérison qu'une terminaison comnlète

M Giraldès a publié dans le Journal de chirurgie, mars 18Z.5, un article apologétique de la compression apphquée au traitement des anévrismes. Ce chirurgien cite bon nombre de faits appartenant la plupart aux Anglais, et qui sont favorables à ce moyen ; il cite, par contre, des observations qui prouvent les dangers de la ligature e des récidives après son emploi. L'auteur pense qu'on tirerait un meilleur parii de la compression si les compresseurs étaient moins nnparfaits. l taudrait les foire agir plus directement sur l'artère, leur aire éviter es parties en rapport avec les vaisseaux. Pour cela es pelo es dev, aient être plus petites , les vis plus douces ; enfin tout 1 appareil devrait e e perfectionné. Mais en diminuant le volume de la pelote, on conceut.e son action et on la rend plus douloureuse ; en ménageant les moyen de pression , on .lin.inue la fixité, la solitlilé de 1 appareil. Je l ai dtja

LIliAlliUli. 5y5 dit, si l'artère à comprimer était toujours ejilre la peau et un os, comme celle qui passe sur le rebord de la mâchoire , le problème à résoudre serait simple, et la compression serait le plus souvent efficace ; mais presque partout , en avant , en arrière , sur les côtés des artères principales, sont des parties dont la compression est très douloureuse et souvent impossible. Ici , comme pour tout agent thérapeutique important et dont l'action a une certaine durée, on trouvera des sujets qui toléreront très bien la compression, tandis que d'autres ne pourront la supporter deux heures seulement , et cela sur la même artère et par le même moyen ! fliais comme les faits de guérison d'anévrismes spontanés, par la compression sur l'artère entre la tumeur et le cœur, sont incontestables et assez nombreux , comme cette opération est moins grave que la ligature, comme surtout on peut toujours en venir à ce dernier moyen quand la compression échoue , on devra commencer par essayer celle-ci.

Dans ces derniers temps, on a voulu remplacer la ligature par la torsion, soit après les grandes opérations, soit dans les cas de blessure d'artère et même pour le traitement des anévrismes. Dès qu'une pareille proposition. fut faite, j'examinai surtout quels étaient les arguments contre la ligature, après les grandes opérations (1). Je suis arrivé à la conclusion que vpici : Rien contre sa simplicité, rien contre sa facilité, rien contre la douleur qu'elle détermine, rien contre les accidents qui en sont la suite ; c'est-à-dire que la ligature pratiquée comme liOn le fait aujourd'hui en France, en Angleterre avec les modifications ijapportées par les progrès récen'ts de la chirurgie, ce moyen hémostai-tique constitue la pratique la plus exempte de reproche que nous offre f ia médecine opératoire. Dans les hôpitaux de Paris, une hémorrhagie «après une ligature bien faite est considérée comme un fait des plus rares.

Les arguments que je viens d'énumérer, et qu'il est impossible de diriger contre la ligature , peuvent être facilement tournés contre la torsion. En effet, ce moyen n'est ni simple ni facile. Le procédé que vj'ai décrit, lequel est considéré comme le plus sûr, nécessite l'emploi de quatre pinces, deux ordinaires et deux nouvellement inventées. Si l'on a bien suivi la description que j'en ai donnée d'après M. Amussat, on kvemque faire manœuvrer convenablement ces quatre instruments, l'est pas chose facile. Eh bien, la difficulté d'une opération d'urgence, c'est-à-dire d'une opération que tous les praticiens doivent savoir exécuter (les grands comme les petits), cette difficulté seule est un très

(1) I.a crilique qui \a suivre est (die que je l'ai imprimée en 1839. On peut çléja savoir si le temps csl venu lui donner sa .saiiclion suprême. Je n'ai pas «l>ange un mol à ce passade daijs la deuxième édition, j'en (erai de même auourd l)ui.

6% UKMOSTATigUES.

fort argument contre cette opération. Personne, d'ailleurs ne l'a mieux fait valoir que les partisans exagérés delà torsion. En effet, quand elle parut, plusieurs chirurgiens des hôpitaux voulurent l'expérimenter ; il y eut beaucoup de mécomptes et de belles espérances déçues. Que répondit-on? que la torsion avait été mal exécutée : or elle avait été tentée par des chirurgiens qui tous les jours pratiquent avec un plein succès les opérations les plus délicates. Que feront donc alors les pauvres praticiens de campagne , qui ne peuvent exercer journellement leur main? J'ai dit que le manque de simplicité, que la difficulté dans l'exécution est un argument contre un procédé qui se lie aux opérations d'urgence, à celles qu'un chirurgien ne peut ajourner et pour l'exécution desquelles il ne peut attendre l'assistance d'un confrère plus habile. Il est bien entendu alors que je ne doime plus la même force à cet argument quand il s'agit d'une opération d'un autre ordre : ainsi, quoique la simplicité doive toujours être recherchée en médecine opératoire, cependant il est reconnu que certains procédés, malgré leur complication, seront préférés, si leurs résultats définitifs doivent être plus parfaits : ainsi, parmi les opérations pratiquées pour l'extraction des calculs, il en est de très compliquées qui sont préférables à de très simples. Mais un calculeux peut attendre et faire venu' de très loin l'opérateur le plus habile; tandis qu'après une blessure d'artère, si le malade e?t éloigné des praticiens peu nombreux qui exécuteraient bien la torsion , il pourrait périr d'hémorrhagie avant l'arrivée du chirurgien d'élection.

On conviendra facilement que pour tordre il faut dénuder l'artère dans une bien plus grande étendue que pour la lier : or, plus la dénudation sera considérable, plus il y aura de chances pour l'hémorrhagie et pour l'innammation vive (1 ). On a dit que la torsion rendra la réunion immédiate plus facile : c'est encore une vaine promesse. Il y a même ceci de remarquable, c'est que ceux qui l'ont promis, et qui ont fait valoir les avantages de la torsion sous ce rapport, sont précisément contraires à la réunion immédiate après les grandes opérations. D'ailleurs le tourniUon laissé au bout de l'artère est un corps étranger aussi irritant que le simple nœud du fil laissé dans la plaie, et comme le fil, il n'est pas propre à éconduire le pus qui peut se foimer. Si l'on tord assez pour séparer le tournillon, on s'expose a 1 lie-

morrhagie. , . • .

On a beaucoup parlé delà torsion, et l'on n a rien dit de la detonmu c'est cependant ce qui peut arriver à des artères d'un certain calibre.

(1) Celle (lénudalion esl duelquefois Irès dinicile quand l'artère esl lice inli^ memenl à des tissus (ibreux. quand le tisM. cellulaire e.l endure, malade ; elle est douloureuse quand l'arlcrc esl en rapport avec des nerfs, clc. La l.calurc ne demande pas une dcnu'ialion auisi minutieuse.

Dans les expériences laites sur le cadavre, on a injecté de l'eau dans les artères tordues, et elles ont résisté. Mais le coup de piston de la seringue peut-il être comparé à l'impulsion du cœur? Combien ontelles duré ces expériences? On ne le dit pas. Les pulsations de cœur sont incessantes, et si la torsion est voisine d'une collatérale, on doit craindre pour l'hémorrhagie. II est bien vrai que la membrane externe des artères possède une grande extensibilité ; elle résiste beaucoup à l'action des instruments qui peuvent briser les autres membranes ; mais il n'est pas moins vrai aussi que cette tunique peut être divisée par ces mêmes moyens; elle l'a bien été par des ligatures trop fines : croit-on alors que cette manœuvre, qui consiste à presser l'artère entre les deux baguettes d'une pince comme si l'on voulait passer le vaisseau à la filière, croit-on qu'une pareille action ne déchire jamais cette membrane celluleuse?

Vouloir nier certains succès obtenus par la torsion, ce serait nier les faits les mieux constatés. Mais quel est le moyen hémostatique qui ne compte pas en sa faveur un certain nombre de faits? J'ai parlé du procédé qui consistait à ne rien faire du tout, et il a été question d'un praticien qui dit avoir suivi cette pratique pendant trente ans à sa grande satisfaction! La compression mutuelle des deux lambeaux après une amputation, voilà les seuls moyens qu'il employait (Koch). Il n'est personne qui ne sache que les hémorrhagies artérielles les plus graves peuvent s'arrêter spontanément.

Ce qu'il faut k un hémostatique, c'est que son action physique soit assez énergique, assez soutenue pour que la nature ait le temps d'employer les moyens définitifs; eh bien, pour obtenir ce résultat, rien ne pourra remplacer la ligature. Dans une discussion qui a eu lieu dernièrement à l'Académie de médecine entre les lithotriteurs et les partisans de la taille, les premiers interpellaient souvent leurs adversaires en leur disant: Si vous aviez un calcul, quelle méthode choisiriezvous?Je dirai, à mon tour, aux partisans de la torsion • Si vous aviez a vous faire amputer un membre, quel hémostatique choisiriezvous? Ici a réponse n'est pas douteuse; il n'y en a même qu'une à faire ; tandis qu'à l'autre question, ou peut répondre de plusieurs manières parce qu'il y a une inlinitéde circonstances qui peuvent faire varier Je procédé à suivre.

C'est, en dernière analyse, la ligature qui doit être préférée toutes les lois qu'il s'agit de la lésion d'une artère importante. Mais quand il s agit d'une artériole blessée pendant l'opération, on peut indiiïéremment la l,er ou la tordre; il est même des cas où une torsion très simple doit remplacer la ligature. Ainsi, après une blessure d'une artère du périnée, il peutêlre diflicile d'inlroduire deux doigts dans le lond de la pla.e pour former le nœud ; il peut être encore plus ddli!

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cile d'écarter coiiveaabiement ces deux doigts pour serrer le nœud; eli bien alors, si l'on a une pince (valet à patin) , on peut saisn-, lixer l'extrémité de l'artère et la tordre avec cette même puice. Amsi, si l'on ne veut pas exagérer les applications de ce moyen, on pourra ne pas le compromettre et le laisser dans la médecine operatou-e. ou il peut rendre des services.

Quant à mon opinion sur l'électro-puncture , elle est deja connue. J'ai dit que je me ralliais aux conclusions de M. Abeille. Dans le traitement de l'anévrisme, toutes les fois que la ligature pourra êti-e faite sans de grandes difficultés, de grands dangers, il faudra la preterer a l'électro-puncture. Dans les cas contraires à la racine du membre inférieur, au cou, l'électro-puncture pourra être préférée, surtout si 1 on se trouve dans la nécessité de lier entre la tumeur et les capdlaires d'après le procédé de Brasdor.