CHAPITRE II

Maladies des artères en particulier.

Dans le premier chapitre, j'ai traité 'des maladies des artères en .^éuéral- ie l'ai fait, selon moi, d'une manière suffisamment étendue, et i'ai assez insisté sur la médecine opératoire relative aux liemos atiques pour abréger ici ces deux parties. Ainsi le traumatisme artériel les doctrines cliirurgicales sur la formation et la guenson des ané;rismes, la description des divers hémostatiques ont ^u d^^^ développements que je crois en rapport avec le plan de cet ouvrage H n e \lste à présenter quelques considérations sur les lesio^ d principales artères qui devaient sortir des généralités parce qu 1^^^ ne peuvent être présentées avec fruit que séparément e poui ain

re!"i présence des artères malades. D'un autre côté, si 1 applica^ de presque tous les hémostatiques peut être taite ^^^ ^J^"^ contenues dans mes généralités , il est un de ce»^^^^^^^^^ 1 cution est trop capitale et trop variable pour qu on ne d.e p^. d ^.e .mnière détaillée les modifications à apporter aux procèdes selon V^ec^L être opérée. Aussi, renvoyant aux généralités pour le. pr eptes des hémostatiques autres que la ligature 3 enseignem les

TKONC BlUCHlO-CÉPHALigUE. (599

vue de traiter l'anévrisme d'une artère qui la précède ou qui la suit , ainsi pour un anévrisme du tronc innominé (méthode dite de Brasdor) ou de l'axillaire (méthode dite d'Anel). Chaque article sera précédé d'une anatomie de l'artère ou des artères dont je devrai étudier les maladies et la ligature. A l'anatomie normale je joindrai les anomalies de ces artères, ce qui pourra être utile et au diagnostic, et à la médecine opératoire.

Maladies du tronc brachio-céphalique.

Anatomie.

. Le tronc brachio-céphaliqiie naît de la crosse de l'aorte et sui t un trajet qui serait représenté par une ligne, partant du milieu du sternum, à 1 pouce au-dessous de son bord supérieur, et finissant à l'articidation sterno-claviculaire droite. Chez Fa plupart des vieillards, il déborde en haut le sternum de 6 à 8 millimètres. Sa longueur est à peu près de 3 centimètres, sa largeur de 10 à 12 millimètres Un rapport important , c'est celui que l'artère a, en avant, avec la grosse veiné ^rachio-céphahque gauche , qui la croise à angle droit; le thymus, les attaches des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien séparent l'artère du sternum. Le tronc brachio-céphalique est couché obliquement sur la trachée, il n'est séparé, en dehors, du poumon droit que par la plèvre ; en dedans, il est très ^près de la carotide gauche primitive , mais à sa partie inférieure ; il en est séparé <plus haut, par un espace triangulaire dans lequel on aperçoit la trachée-artère iLe tronc brachio-céphalique se divise en carotide primitive et sous-clavière laroite.

. ^^^no/na/ies.— Voici quelques anomalies de cette importante artère. M. Dubreuil » fait représenter un tronc brachio-céphalique de 7 centimètres de long (pl m) calibre de l'artère n'est pas diminué, elle monte jusqu'à l'articulation ■le la cinquième avec la sixième vertèbre; la sous-clavière droite, qui en part »?st reniarquable par sa brièveté. Cette anomalie est compromettante pour la rachéotom.e et surtout l'extirpation du goitre; elle peut aussi singulièremen «bscurcir le diagnostic des tumeurs du cou, surtout des anévrLes Chez ^es femmes, le tronc artériel paraît et n'est pas plus long; c'est la brièmé et . aplatissement de la poitrine, en avant, qui font que l'on sent LJ^.Znilll »,a ements de cette artère un peu au-dessus de l'échancrure sternale

isenld'une'p^ln'f ' ^'«''«^^^ "^«rotides

. aissent d une espèce de renflement du milieu de la crosse aortique • la sousilavière gauche a sa situation normale ; mais la droite naît à gauche 'et se d- Mge en travers au bas du cou pour aller trouver sa place à drjte

§ 1 • — Plaies et anévrismes.

i II ne doit être question , dans cet article , que des anévrismes qu'on ppelle spontaniîs. Les hémorrhagies traumatiques et les anévrismes e même nature ne sont guère observés ici, pour une bonne raison •

t^l:;;:''"" ~ »-jo-s iustau:

700 MALADIES DES AllTÈUES EN l'AUTlCULlER.

Les chirurgiens établissent quatre variétés , selon que les anévrismcs du tronc innominé sont: 1° à son origine, 2» à sa partie moyenne, 3» à sa terminaison , ^i" ou qu'ils occupent toute l'étendue du vaisseau. La'variété la plus fréquente, qui serait la première, coïncide presque constamment avec une dilatation de la crosse aortique. M. Martin- Solon a observé un pareil fait, qui d'ailleurs n'est pas le seul dans la science. On cite quatre cas de la deuxième variété : un a été observé par M. Barth, un par M. Devergie, .un par M. Wickam et le quatrième par M. Whiting. La troisième variété coïncide presque toujours avec la dilatation de l'une des deux grandes branches du tronc innominé. Wardrop a observé un cas d'anévrisme occupant toute l'étendue du tronc innominé, avec absence d'altération concomitante dans les artères voisines. M. Whiting a observé un petit anévrisme de la partie postérieure du tronc brachio-céphalique ; la tumeur s'était portée vers la trachée, et avait pénétré dans ce tube à travers les cerceaux cartilagineux (1).

Les variétés que je viens d'indiquer ont surtout été établies, au pomt de vue de la médecine opératoire, afin de savoir jusqu'à quel pomt une ligature pouvait être portée sur telle ou telle'partie du tronc brachio-céphalique, et ce qu'on pourrait espérer des ligatures des deux branches qui en partent en employant la méthode de Brasdor. Mais si l'on considère que le tronc innominé est très court (3 centimètres) , on sera convaincu de l'extrême rareté des cas où une lésion organique n'aura pas envahi toute l'artère. Cette considération devra rendre très circonspect l'opérateur, l'éloigner d'abord de toute ligature directement appliquée sur le tronc même , et lui faire concevoir peu d espérance après les ligatures qui, pour s'écarter de la lésion organique. soM porlées sur fes deux branches qu'il fournit (méthode ditede

^lef anévrismes du tronc brachio-céphalique se sont quelqiiefois montrés à la suite d'une contusion des régions sternale ou clav.culaire, ou du moignon de l'épaule; mais qui sait si, quand on a note de efforts brusques , violents et répétés , l'anévrisme n'existait pas avant l'action traumatique? . „iu r^u

Si la tumeur a son origine vers la termina.son du vaisseau elle fa t saillie du côté de l'extrémité interne et un peu au-dessus de la clavicul Wardrop a observé un de ces anévrismcs qm pouvai doim lieu à plus d'une erreur ; il avait plusieurs prolongements : 1 un, Ion nt a trachée, remontait vers le larynx jusqu'au -rl nge cr.cou e , l'autre suivait la clavicule ; le troisième gagnait en haut et en dthois 1 ~rAinsi voilà déjà de graves dimcultés dans le d.agnost.c.

(I) Journal mcdico chirurgical d'Édhnboury.

TRONC BRACHIO-CÉPHALIQL'E. 701

puisqu'à un certain degré de développement; l'anévrisme braeliiocéplialique peut être pris pour un anévrisme de "la carotide et de la sous-clavière.

A son début, et même après un longtemps de son existence, quand l'anévrisme a lieu vers l'origine du vaisseau, il peut passer complètement inaperçu : quand il se manifeste d'abord, c'est par une légère voussure qui existe ordinairement au niveau de la partie supérieure du sternum et un peu adroite de cet os. Si l'anévrisme met un temps quelquefois assez long pour commencer ainsi à être extérieur, sesprogrès doivent être bien plus marqués pour que la tumeur fasse réellement partie du cou, et qu'elle preime place derrière la portion sternale du muscle sterno-mastoïdien. Je vais prochainement parler des anévrismes des artères sous-clavière et carotide, avec lesquels on pourra comparer ceux-ci pour les distinguer. Je dois dès à présent chercher à distinguer l'anévrisme en question d'une dilatation de même nature ayant son siège à la crosse de l'aorte. La tumeur anévrismale de l'artère innominée correspond, par son siège, h l'intervalle des articulations sternales de la clavicule et de la première côte droite . cette tumeur se montre d'abord sur ce point ; là on perçoit au tact et à l'auscultation les phénomènes pathognomoniques ; en se développant, l'anévrisme passe entre les muscles scalènes et détruit souvent l'extrémité interne delà première côte et la clavicule elle-même, après les avoir soulevées, et projeté en avant leur extrémité sternale. Si l'on peut préciser exactement ce siège de la tumeur appartenant au tronc brachio-céphalique, on le distinguera de la môme tumeur formée par l'origine de l'aorte, lequel se manifeste dans l'intervalle des extrémités sternales delà deuxième et de la quatrième côte. Après cet examen de la tumeur, de sa marche ascendante, la percussion et l'auscultation doivent être employées : la percussion donne un son mat sous le tiers interne de la première côte droite et à la fosse costo-claviculaire pour l'anévrisme du tronc innominé; sur ce point, 1 auscultation ne fait plus reconnaîtrele bruit respiratoire, lequel s'entend toujours, quoique faiblement, dans cette région, dans l'état sain des parties correspondantes. Quant aux battements, ou pour mieux dire aux mouvements qui proviennent de l'artère innominée, ils sont doubles ; lepremier transmet uncimpulsionbien prononcée, isochrone à la diastole artériel le : presque toujours, avec les battements expansifs de l'anévrisme, il y a un frottement vibratilc qui se prolonge à une certaine dislance dans les deux I branches du tronc, ou au moins dans une, la carotide ou la sous-cla - ' vière. Voici d'ailleurs le texte de M. Gendrin, qui a fait des recherches » sar ce point de diagnostic : « L'auscultation sur le siège du tronc I bracino-céphalifjuc transmet un double choc impulsif isochrone, h ] premier aux diastoles, et le second aux .systoles artérielles ; l'un de ces