MALADIES OKS AUTKIŒS KN PAUTlCULIEIt

chocs, le premier, est presque toujours joint à un bruit de frottement rugueux, sec, quelquefois sibilant, (lui se prolonge sur le trajet de la sous-clavièreet de la carotide primitive : ce bruit de frottement ne se prolonge pas vers l'origine de l'aorte, au-dessous du tronc brachiocéphalique, lors même que les parois aor tiques sont indurées. C'est au moins ce que nous ayons remarqué dans trois observations cliniques que nous avons recueillies sur cet anévrisrae (1). »

J'ai déjà dit, en parlant des anévrisraes du tronc innominé, qui se prolongeaient vers la région de la sous-clavière et de la carotide, que cette circonstance jetait de l'obscurité sur le diagnostic. Le double choc dont il vient d'être question peut dissiper cette obscurité : en effet, par la main, on peut constater un double choc quand l'anévrisme appartient au tronc innominé, tandis que le choc impulsif est toujours simple si la tumeur a son siège à la carotide primitive ou à la sous-clavière. L'auscultation, comme je l'ai déjà établi, fait aussi reconnaître, dans le cas de tumeur anévrismale du tronc brachiocéphalique, la présence du double bruit de choc et du bruit de frottement au siège immédiat du tronc innominé, et par conséquent audessous de l'origine de la sous-clavière et de la carotide.

La dilatation du tronc brachio-céphalique doit produire des compressions qui ajouteront des éléments à la symptomatologie déjà exposée : ainsi on peut constater la gêne plus ou moins grande de la respiration, surtout pendant la marche ou l'exercice de la parole ; il y a toux, circulation affaiblie dans la carotide, l'axillaire et la brachiale du côté droit ; viennent ensuite l'affaiblissement, la disparition du pouls radial du même côté. Par lâ gêne de la circulation veineuse, on observe la bouffissure de la face, des vergetures violacées, la dilatation . des veines thoraciques sous-cutanées dont le trajet se trouve indiqué par une coloration bleuâtre. Parl'erai-je de l'œdème des membres supérieurs dont les mouvements sont pénibles, quelquefois douloureux? Il y a quelquefois des difficultés de la déglutition, des étourdissements, perte de connaissance, sommeil troublé par des rêves. Mais tout en signalant ces symptômes, j'ajoute qu'on les observe, les uns dans les cas d'anévrismes carotidiens, les autres avec l' anévrisme de la sous-clavière.

Ligature du tronc BRACHio-cÉpnALiguE.

A Méthode indirecte. - Dix ligatures de l'artère innominée ont été pratiquées sur le vivant d'après cette méthode : la première . par M Mott en 1818, sur un homme do vingt-sept ans; il mourut le vmgtsixième' jour par hémorrhagie. La seconde opération a été tenU^e par

(1) JRevue médicale, avril 1845.

LioATURE nti TiioNC nuAf.iiio-ripiiALionE. 703 Graefe; riiémoiTliagie Ht encore succomber le malade, qui vécut cependant cinquante-liuit jours. On notera que ce malade se livra à des efforts intempestifs, et qu'un presse-artère fut laissé dans la plaie. Les huit autres furent plus promptement malheureuses (1). Quoi qu'il en soit, on ne compte aucun succès. Cette circonstance, les difficultés, les dangers immédiats de l'opération (il faut presque pénétrer dans la poitrine; le nerf pneumo-gastrique, des troncs veineux dont la lésion serait presque essentiellement mortelle, ces organes peuvent être at- . teints), ce que j'ai dit sur l'étendue que doit avoir une lésion organique de ce vaisseau qui lui-même est si court, les espérances qu'ont fait naître la méthode de Brasdor et l'électro-puncture, voilà tout autant de raisons qui doivent faire rejeter la ligature du tronc innominé par la méthode de Hunier. Mais on pourrait encore considérer comme une lacune l'absence d'une description de la ligature de cette artère; je vais donc faire connaître les deux procédés dont on a le plus parlé.

Proecdé tie M. King. — Le malade, couché sur le dos, ren- ^ verse la tête en arrière et tourne la face à droite; l'opérateur est au 1 côté opposé. Incision de deux pouces sur le bord interne du muscle sstemo-mastoïdien droit et à sa partie hiférieure. Écarter les sterno- ^hyoïdiens et sterno-thyroïdiens du sterno-mastoïdien ; puis séparer les Ideux premiers muscles de la trachée. On est arrivé dans un espace ■celluleux où se distribuent les veines sous-thyroïdiennes; les écarter, «les her quelquefois ; les sous-clavière gauche et jugulaire interne droite seront écartées de chaque côté. L'index enfoncé entre la trachée et le ^nuscle sterno-hyoïdien reconnaît l'artère, alors une sonde recourbée « isole des deux côtés et la soulève.

Procédé «le M. M«tt. - Voici comment son auteur a pratique ce procédé sur le vivant : Une première incision commencée sur febord externe du sterno-mastoïdien (là où la figure 2 montrera le M)mmencement d'une hicision transversale) est conduite obliquement m haut dans l'étendue de deux pouces ; une autre incision , commen- >.ée absolument sur le même point que la première, suit le bord suceur de la clavicule qui est indiqué sur la même figure par un rait Ces deux incisions forment donc un lambeau triangulaire qui lit dissèque et écarté. Qn coupe alors la portion claviculaire du sterno- «astoidien a son insertion, et on la replie en haut et en dehors On I5t arrive sur l'aponévrose profonde du cou, qui est divisée avec pré- «lution : alors apparaît la veine jugulaire interne, et en dehors le =alène antérieur; c'est sur son bord interne qu'on saisit le tronc in ' jmine avant sa division. Ici il faut nécessairement employer le îrte-l.gature courbe que j'ai déjà figuré. ^ ri) Voyez Velpean, Dicl. en 30 volumes, nouvelle étlilion, p. 473 et .<

.«IIIV.

MALADIES DES AHTÈRES EN PAUTICULIER.

Maladies des artères carotides.

Anatoinie»

La carolide primilive droite naît du tronc bracliio-céphaliqiio, la {çanclie de la crosse de Taorte; toutes deux finissent au nivean du bord supérieur du cartilage tliyroïde. La dilTérence d'origine indique que la carolide droite est plus courte que la gauclic de toute la liauleur du tronc l)racliio-cépl)aiique ; que la première est, à son point de départ, sur un plan antérieur à celui de la seconde. Les deux carotides interceptent un espace rempli en i)aspar la trachée et l'œsophage , en haut par le larynx et le pharynx.

Je dois me borner ici à indiquer les rapports des carotides dans leur portion cervicale ; ils sont identiques des deux côtés. Le sterno-mastoïdien forme, avec le larynx,' un espace triangulaire au fond duquel se trouve l'artère. Le muscle croise un peu la direction du vaisseau, lui devient môme antérieur avec les sterno-hyoïdien , sterno-thyroïdien et omoplate hyoïdien, qui sont plus immédiats. 11 y a aussi des muscles en arrière ; ce sont les muscles longs du cou et grand droit antérieur. La trachée , l'œsophage , le larynx , le pharynx et le corps thyroïde sont en dedans de l'artère, H chez un grand nombre de sujets, ils deviennent antérieurs. Au fond du triangle dont j'ai parié est l'artère avec une grosse veine, avec des nerfs importants; la veine, c'est la jugulaire interne; elle est en dehors de l'artère; les nerfs sont le pneumo-gastrique et le grand sympathique ; ils sont derrière les vaisseaux, là où ils se touchent dans l'espace prismatique et triangulaire, qu'ils interceptent. L'artère carotide, la veine jugulaire reçoivent de l'aponévrose cervicale une gaine commune qui, comme on le verra plus lard, a une véritable importance en médecine opé-

Anomalies. - La carolide gauche peut naître très près du ironc brachiocéphalique, passer derrière ou devant la trachée pour parcourir un trajet oblique en haut et à gauche : si elle passe derrière , elle peut singulièrement tromper l'opérateur qui veut la lier en bas ; si elle passe devant la trachée, elle peut être blessée par le bistouri du chirurgien qui va ouvrir les voies aériennes (1). Les deux carotides peuvent naître de l'aorte par un tronc unique devant la tracnte les carotides sont alors plus superficielles et plus antérieures , ce qui les expose 5 des blessures pendant les opérations sur la porUon antéro-inféneure du cou [2). La carotide gauche peut naître du tronc brachio-céphalique, un peu au-dessous de ses deux branches normales ; alors cette carotide gauche, pour aller gagnei sa Dlace croise le conduit aérien ; de là des dangers pour les opérations en lap-

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de la région antéro- nférieure du cou 3 . La caioluie ne t-t ui> i i

vision ne s'effectuer que sous l'angle de la maciiouc , nissait la thyroïdienne supérieure et la maxillaire externe.

(1) Dubrueil, «.5 anomale. «ra.r/e//eyon.ù/cyc=ey/^^^ ^^«'"V;;''""-'^ la palMoaie el les opérations chirurgicales. Pans, 184., p. 38 et 3«).

(2) 76/£/., p. «yclGO.

(3) Ibid., p. «2.