LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

cette ligature. Mais des expériences déjà entreprises par Galien, puis par Valsalva sur les chiens, des faits d'oblitération spontanée de cette artère observés par A. Petit, Haller, Baillie et M. Jadelot, lequel a vu les deux troncs imperméables, tous ces faits établirent la possibilité de cette ligature avec espérance du succès. D'ailleurs la proposition ■ de cette ligature est déjà faite par Van-Swieten dans ses commentaires . à Boerhaave. Cependant Abernethy a été réellement le premier à pratiquer la ligature du tronc carotidien pour une lésion de ses princii pales branches causée par un coup de corne de vache. Mais on doit à . A. Cooper d'avoir lié cette artère, la première fois, pour un anévrisme t et d'après la méthode indirecte, dite d'Anel ou de Hunter. La première i opération fut faite en 1805, elle échoua ; en 1808, A. Cooper prati- ( qua de nouveau cette opération avec succès. M. Velpeau cite déjà i cent cinquante ligatures de la carotide; quatre-vingts fois les malades iOnt survécu (1). La méthode d'Anel est surtout applicable aux lé- .« sions organiques de la carotide vers sa division principale. Quand, au ( contraire, l'anévrisme a son point de départ à la naissance de la car rotide, c'est vers la méthode de Brasdor qu'on doit tourner ses espé- ! rances, et les considérations que j'ai exposées, en parlant du tronc i innominé, sont ici applicables, surtout si la lésion remonte de la nais- V sance du tronc artériel vers les deux branches. Alors, en effet, on devvra lier une ou deux de ses branches; ici surtout la double ligature i devi-a être faite. Deux faits , dit M. Dubreuil , sont venus démontrer îque des anévrismes, dont on plaçait le siège dans la carotide primi- : tive gauche, alors qu'ils appartenaient en réalité à la crosse de l'artère, > ont été combattus avec avantage par la ligature de la carotide primitive; un caillot blanc bien. organisé s'était formé dans l'aorte, au •point dilaté, il donnait les apparences delà guérison. Les individus ont vécu quelque temps, et leur mort a été étrangère à l'affection qui nous occupe (p. 59). Ces faits sont favorables à la méthode de Brasdor.

. Ligature de la carotide primitive et de ses principales branches.

Avant la description du manuel opératoire, je place une figure l(fig. IZiO) représentant les régions qui sont le théâtre des ligatures les vplus importantes du cou et de la partie supérieure de la poitrine.

On voit ici d'une manière bien marquée les espaces triangulaires dont j'ai parlé en traitant de l'anatomie des artères et des ligatures eu général : ainsi, en an-ièrc et en dehors le sterno-mastoïdien, en avant 'les sterno-hyoïdien et thyroïdien, forment, avec le bord inférieur de , la mâchoire, un grand triangle dans lequel il faut pénétrer pour arri-

(1) Nouveaux élémenls de médecine opératoire. Paris, 1839, t. II, p. 231.

710 MALADIES DES AKTÈUES EN l'AUTICULlEU.

ver à l'artère carotide ot à ses divisions. On voit le scapulo-hyoïdicii diviser obliquement ee grand triangle en deux autres triangles; le supérieur est appelé omo-hyoïdien, l'inférieur omo-trachéal. C'est en tirant parti des côtés de ces triangles qu'on rendra les ligatures de ces régions très faciles. Entre les deux racines du sterno-mastoïdien est encore un petit espace triangulaire qu'il faut aussi connaître, et pour la section du muscle et pour la ligature de la carotide, d'après le procédé du professeur Sédillot.

Fig. 140 (1).

A Carotides primitive externe et interne. — Le faisceau vasculaire et nerveux est composé de l'artère, de la veine jugulau-e mterne, qui est en dehors d'elle et la recouvre en partie ; du nert pneumo-gastrique et de la branche du grand sympathique, qm sont en arrière et entre les deux vaisseaux; le tout est appliqué sur la colonne vertébrale L'hicision devra, eu devenant profonde, suivre une ligne qui tombe sur ce plan osseux et vers le tubercule de la cinquième vertèb,-e ; c'est un point de ndliement indiqué par M. Cliassa.gnac. Le

(,) A, sterno-ma«loïd.en; 15, «Icrno-hyoïdien ; C slcrno thyroïdicu ; D sca- ,n lo hyoïdien ; E, Irapèzc ; F, scalcnc anlcr.cur; 0, sous clavicr 11, „eUl pccîond ; r clavi^ui; ; J, jugulaire interne ; K pncun.o^caslnquc ^ ^caroUde pnn.Uivc M , plexus cervical ; N. arlcrc sous-clav.cre; 0, arlerc ax.lla.rc; P, plexus bracliialjQ, veine axillairc-

LIGÂTUUE DE LA CÀIIOTIDE PUIMITIVE. 711

point de départ, pour la plupart des chirurgiens, c'est le bord interne du muscle sterno-mastoïdien ; on doit même empiéter sur son corps, parce qu'en marchant vers le larynx on est sûr de tomber juste sur l'artère en incisant sur le premier espace celluleux. Si l'incision, disent les mêmes chirurgiens, est d'abord faite plus en dedans, c'est-à-dire un peu'plus vers la ligne médiane, on pourrait tomber sur le sternohyoïdien, qu'on prendrait pour le sterno-mastoïdien, et l'on pourrait se fourvoyer.

Le malade est couché en supination , la poitrine élevée , le cou un peu tendu, la face inclinée du côté opposé à l'opération ; c'est au contraire de ce côté que se place l'opérateur. Si la saillie du sterno-mastoïdien n'existe pas, on tire une ligne de l'apophyse mastoïde à l'extrémité interne de la clavicule : la première incision divise la peau, elle a trois pouces et va du cartilage cricoïde au sternum, si c'est dans le triangle omo-trachéal que doit être faite la ligature; l'incision remontera davantage et descendra moins, si c'est dans l'espace omohyoïdien. Le peaucier est divisé du second coup de bistouri; les fibres du sterno-mastoïdien sont à nu; on a besoin d'un relâchement pour mieux écarter les deux grands bords du triangle; on cesse donc l'extension du cou. Un aide écarte la lèvre interne de la plaie et l'opérateur l'externe qui correspond au sterno-mastoïdien; on devra faire retenir ce bord avec un crochet , ce qui rendra la liberté aux deux mains de l'opérateur; coupez alors la couche fibreuse qui va des muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien à la face postérieure du sternomastoïdien , écartez le muscle scapulo-hyoïdlen , divisez-le avec son expansion fibreuse, pour peii qu'il gêne. On peut trouver ici un ganglion lymphatique embarrassant, il faut l'enlever. Les deux vaisseaux sont alors apparents; vous les explorerez avec l'index, que vous avez porté dans la plaie à tous les temps de l'opération. C'est le moment de diviser la gaîne commune à la veine et à l'artère, celle que j'ai signalée en faisant l'anatomie. On la pincera comme je l'ai indiqué en parlant des ligatures en général. On peut aussi la déchirer avec l'extrémité de la sonde cannelée; mais comme elle est résistante, puisqu'elle est formée par un feuillet fibreux, les efforts nécessaires pour cela pourraient aller trop loin. C'est au côté externe de l'artère et en dedans de la veine que doit entrer la sonde ; elle agira lentement par des mouvements de va-et-vient; elle glissera sous la face postérieure du vaisseau en évitant les nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique; l'index de la main gauche, allant à la rencontre de la pointe de l'instrument, pourra l'arrêter s'il était poussé trop violemment, Ici il est quelquefois nécessaire de courber la sonde pour mieux ramasser l'artère dans le fond de la région.

Au lieu de prendrc-pour point de dépari le bord externe du Iriangh;

formé par le slenio-mastoïclien et les muscles sterno-hyoïdien et thyroïdien, on pourrait se rapprocher du bord interne du même triangle qui correspond à ces derniers organes, comme je l'ai représenté sur la figure Hl (1). De cette manière, en marchant vers le fond et en procédant de dedans en dehors, l'artère serait le premier organe qu'on rencontrerait ; elle serait dénudée de son côté interne sans dénndation de la veine. J'ai répété ce procédé sur le cadavre, et presque toujours j'ai achevé la ligature sans apercevoir la veine. Je sais que sur le vivantson gonflement la fait empiéter sur l'artère ; mais c'est une raison de plus pour rendre le procédé ordinaire plus difficile et pour faire adopter celui-ci. Quand cette veine est gonflée au point de gêner l'opération,

Fig. 141.

un aide la comprimera vers l'angle supérieur de l'incision, et elle s'aff"aissera. On comprend qu'il ne serait pas difficile de parvenir aux carotides externe et interne en prolongeant en haut l'incision, comme d'ailleurs je vais l'indiquer pour la ligature de la maxillaire externe.

Pour le procédé de M. Sédillot, l'incision est pi ati(iuéc bien plus en dehors que par le procédé ordinaire, puisqu'elle doit tomber sur la

(I) Le n" 1 indique riiicision pûur découvrir l'artère carolidc ; on voit tm fil passé sous celle artère ; 2 incision selon la dircclion el au-dessus de la clavicule pour découvrir l'artère sous-clavièrc ; 3, incision au dessous de la clavicule pour découvrir Paxillairc. Un lil csl aussi passe sous ces deux dernières artères.