LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

ligne qui sépare les deux racines inférieures du muscle sterno-mastoïdien. Cet espace est marqué sur la figure \k\. par de légères lignes qui forment un petit triangle avec celles qui accusent la clavicule. On doit traverser toute l'épaisseur de ce muscle; on trouve alors la veine qui masque l'artère. Ce procédé est opposé aux principes que j'ai posés ; d'ailleurs il n'a pas encore été appliqué sur le vivant ; c'est alors surtout qu'oi> constatera les embarras causes^par une veine volumineuse etia contraction des deux racines du muscle.

La circulation ne se rétablit que trop rapidement pour l'anévrisme ; mais pour le cerveau, il paraît que la suspension même momentanée peut singulièrement troubler ses fonctions. Dans la séance du 29 août 18^i9 de la Société de chirurgie, il a été question de l'aphonie ou d'une modification de la voix comme pouvant succéder à la hgature du tronc de la carotide. L'accident est arrivé à la suite d'une opération faite pour l'extirpation d'une tumeur cancéreuse du fond de la gorge. L'opérateur, M. Cliassaignac , fit la. ligature préalable du tronc carotidien. La femme mourut le vingtième jour après l'opération, la ligature tomba le quinzième jour. On trouva une solution de continuité du nerf de la huitième paire. Avait-il été compris dans la ligature, avait-il été coupé en enlevant un ganglion ? On n'en sait rien. Quant aux deux bouts de l'artère, ils n'étaient pas cicatrisés : le caillot supérieur allait jusqu'à la bifurcation du tronc, l'inférieur jusqu'à un centimètre de la crosse de l'aorte. Le sujet était une femme portant un cancer et des tubercules.

La chaîne anastomotique est formée ici par une infinité de rameaux. Dans le crâne, la carotide a des anastomoses volumineuses avec l'artère vertébrale et la carotide interne du côté opposé. Viennent en dehors les jonctions des temporales, occipitales, sus-orbitaires, fiiciales, linguales, thyroïdiennes En faut-il davantage pour suppléer au tronc, ou pour lui ramener tout le sang qu'il faisait circuler?

On peut être appelé à lier des artères qui émanent des principales divisions de la carotide, soit pour un anévrisme ou pour toute autre maladie ; il est donc important de connaître la manière de les dé~ couvrir.

B. Artère maxillaire externe. — Incision sur le bord interne du sterno-cléïdo-mastoj'dien sur la ligne indiquée à la figure , en haut et en dehors de l'incision que cette figure représente : la partie movennc delà nouvelle incision correspondra à. la grande corne du cartilage thyroïde. Divisez d'abord la peau, le pcaucier, l'aponévrose cervicale, et mettez à découvert la carotide externe ; alors suivez son côté antérieur en montant vers l'os hyoïde; vous rencontrerez bientôt l'artère destinée à la face; elle se porte obliquement en haut et en dedans pour gagner le bord inférieur de la mâchoire et le bord antérieur du

llh • MALADIES DES AUTÈllES EN l'AUTlCULIEU.

inassétcr. On a rarement l'occasion de lier cette artère; elle est très prolbnde.

C. Artère linguale. — Os hyoïde ponr point de départ. Incision de 15 lignes (34 millimètres) commencée un peu en arrière de la corne de cet os et terminée à C lignes (14 millimètres) au-dessus de son corps. Après la division de la peau et du peaucier, rejeter en dehors la veine jugulaire externe si elle se présente ; division de la gaîne de la glande sous-maxillaire, laquelle est alors soulevée. Le muscle hyoglosse est h nu; diviser quelques unes de ses fibres après les avoir saisies avec des pinces, et l'artère linguale est découverte.

B. Artère faciale. — Incisez a\ec ménagement sur le bord de la mâchoire; partez du bord antérieur du masséter, et allez jusqu'au triangulaire; vous avez mis à nu la faciale. Au lieu de l'incision perpendiculaire au bord antérieur du masséter, on pourrait en faire une selon la direction de ce muscle.

F. Artère temporale. — Incision d'un pouce (27 millimètres) dans la direction de la branche de la mâchoire et au milieu de l'espace qui existe entre le conduit auditif et l'articulation maxillaire. On trouve l'artère enveloppée dans les lames profondes de la couche celluleuse de cette région .

F. Artères thyroïdiennes. — On lie ces artères pour atrophier le corps glandulaire auquel elles se distribuent, ou pour enlever ce corps. On notera que leur origine peut varier : ainsi elles peuvent naître directement de la carotide primitive : M. Dubreuil a vu quatre fois cette anomalie. C'est plus souvent la thyroïdienne supérieure qui naît de la carotide primitive. M. Didjreuil a même vu la thyroïdienne antérieure se détacher du tronc carotidien un peu après la naissance et monter directement en avant vers la glande thyroïde.

Artère tIiyroï«liein»e 8wi»crie«ire.— La même incision que pour la maxillaire externe, laquelle suit la même ligne indiquée à la figure 141 , et surmonte l'incision représentée ; écarter le muscle sternomastoïdien, découvrir la veine jugulaire et la carotide primitive, longer le côté interne de cette artère, déchirer le tissu cellulaire, écarter les veinules qui rampent sur ce point, aller plus profondément vers le tronc artériel et le lobe correspomlant de la glande thyroïde. La branche à lier est à découvert, elle est dans l'espace omo-hyoïdien.

Artère tliyroïdicBiiie iHférieaere. — Se rappeler que, venant do la sous-clavière pour se rendre à la face postérieure du lobe inférieur du corps thyroïde, cette artère passe derrière la veme jugulaire mterne et la carotide. Incision sur le bord du sterno-mastoïdien comme pour lier la carotide au bas du cou, en suivant la ligne indiquée à la figure 141, et qui continue en bas l'incision que j'ai représentée; couper le scapulo-hyoïdicn , aller profondément entre la carotide d'un

ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRIÎ. 715

côté, ot la trachée ou l'œsophage de l'autre. Ici la division et la déchirure des tissus doivent être faites avec ménagement, car il faut éviter la lésion du nerf récurrent et de la branche descendante du grand hypoglosse.

Maladies des artères sous-clavières.

Anatomio.

Des deux artères sous-clavicres , la droite naît du tronc bracliio-céphallque, la gauche de l'aorte. La droite doit donc être plus courte de toute la longueur du tronc bracliio-céplialiquc. L'une et l'autre se dirigent vers le milieu de la clavicule, où elles changent de nom. Je vais examiner la sous-clavière entre les deux scalènes et dans son trajet pour arriver à la clavicule. 1" En bas, l'artère correspond à une dépression sur le milieu de la première côte, dépression bornée par deux tubercules de cet os, dont un interne est plus considérable ; 2" en haut, est la jonction des deux scalènes ; 3° en avant est le scalène antérieur qui sépare l'artère de la veine sous-clavière ; /i° en arrière sont le plexus brachial et le scalène postérieur. Le rapport 1;; plus important ici, c'est le tubercule le plus saillant de la première côte , celui qui donne attache au tendon du scalène antérieur. Dans la seconde partie de son trajet, l'arlère est encore appuyée : 1° en bas, contre la première côte; 2" en haut , elle est recouverte par le peaucier, l'aponévrose cervicale , la peau (on doit craindre ici l'artère scapulaire postérieure) ; 3° en avant, est la clavicule, mais séparée de l'artère d'abord par le muscle sousclavier, ensuite très immédiatement par la veine sous-clavière.

Anomalies. — Uildebrand a constaté sur un sujet l'anomalie la plus grave, l'absence de la sous-clavière. Les anomalies d'origine peuvent être : 1" l'existence isolée de la sous-clavière droite ; 2" le tronc innominé transporté à gauche ; 3" les deux sous-clavières isolées ; h" les deux sous-clavières venant toutes deux d'un tronc brachio-céphalique. Ce qu'il y a de plus étonnant, c'est que le déplacement le plus grave, c'est-i-dire la naissance de la sous-clavière droite à la partie la plus gauche de l'aorte est l'anomalie la i)lus fréquente. M. Dubreuil représente un de ces cas : l'artère sous-clavière droite émergeait de l'aorte en arrière et à gauche de sa congénère, et se dirigeait obliquement en haut et à droite, passant derrière l'œsophage; une fois parvenu entre les deux scalènes, le tronc très long reprenait ses conditions normales. Au lieu de passer derrière, cette artère peut passer devant la trachée ; quand elle se glisse entre la trachée et l'œsophage, elle peut empêcher la déglutition. Un extrait d'une observation du journal de Desault le prouverait (Dubreuil, Des anomalies arléricllcs,\i. \.Ç)h). Il est même question d'un os arrêté dans l'œsophage qui perfora cette artère ainsi déviée.

Ouant à la profondeur, les cous courts enfermés dans les épaules ont nécessairement cette artère plus profonde ; au contraire, elle est très superficielle quand le cou est long, les épaules surbaissées. Ce qu'il y a de plus important ce sont les changements de rapports immédiats : ainsi la veine au lieu d'èlre séparée de l'arlère par le scalène antérieui-, peut passer, au contraire, derrière le muscle et masquer l'artère qui lui est accolée. L'arlère est quelquefois devant le scalène, et, par opposition , on la trouve mêlée à des libres du scalène

m\ m II

postérieur ou dans le scalène moyen (anormal) ; alors le plus souvent c'csi un

gros nerf du plexus qu'on rencontre à sa place , et on peut le lier croyant lier

rarlère.

§ 1 . — Plaies et anévrismes.

Les lésions traumatiques de l'artère sous-clavière sont rares . car elle est protégée par l'épaule et la clavicule d'un côté , par le sommet de la poitrine de l'autre ; la tête, qui déborde en avant le plan où se trouve ce vaisseau, l'abrite nécessairement aussi. Malgré les grands mouvements du membre supérieur, l'artère sous-clavière n'est pasex[X)sée aux tiraillements, aux secousses de l'artère poplitée : aussi les liéinorrhagies et les anévrismes traumatiques sus-claviculaires sont- ils très rares; cependant toutes ces lésions ont été observées. Pour ce qui est de l'anévrisme artérioso-veineux en particulier, aucun n'a été constaté par la dissection ; mais sept exemples en ont été signalés sur l'homme vivant par différents praticiens , et il est généralement reconnu qu'un des trois malades observés par Larrey en était véritablement afi'ecté ; M. Robert en a observé un à la clinique de Sanson. Ici se présente naturellement une réflexion , c'est que l'anévrisme artérioso-veineu.x est le seul anévrismetraumatique observé dans cette région, les autres ne l'ont pas été. Ceci prouve que les sujets dont l'artère sous-clavière a seule été atteinte sont morts d'hémorrliagie, tandis que quand il va eu lésion simultanée de celte artère et de la veine satellite, et passage du sang artériel dans cette veine, cette hémorrhagie in/ra-veineitse a été moins grave que les autres hémorrhagies.

Ce sont les anévrismes dits spontanés de la sous-clavière qui ont été le plus souvent observés. M. Joberta même constaté une dilatation variqueuse de ce tronc artériel (1). Ici, comme dans les autres régions, on a trouvé des anévrismes dits spontanés qui ont offert dans leur histoire la circonstance d'un coup ; pour cet anévrisme, il a été porté sur l'épaule. Dans deux cas cités par Molt, dans deux autres de MiM. Laugier et Liston, il est question de violents efforts. Il en est de même des trois exemples qu'on trouve dans la thèse de M. Robert (2). Mais à la cause externe il faut joindre une lésion artérielle à titre de cause prédisposante pour avoir la raison de l'établissement des tumeurs anévrismales telles que les auteurs cités les ont observées.

Les anévrismes ont été plus souvent observés à la portion externe de l'artère qui nous occupe. Quand c'est la portion interne qui estattemto, si c'est à droite , l'anévrisme se confond presque toujours avec la même altération du tronc innominé. En se développant, la tumeur sT;tond, s'agrandit, en général, dans une direction qui permet de soupçonner

(1) «ourcery, Traité (Vanat., méd. opér., I. I, pl. 32.

(2) Des anévrismes, thèse de concour.s. Taris, 1842, p. 23.