ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

vers quel point l'artère est érodée. Ce 'n'est pas dans le centre de la tumeur que celle espèce de solution de continuité doit être cherchée. Un anévrismedonl la tumeur est en dedans des scalènes peut être produit par une lésion de l'artère au moment où elle passe entre ces deux muscles ou tout près d'eux, et non du côté de l'artère ou de l'aorte, car l'anévrisme qui a son point de départ entre les deux scalènes marche ou vers la poitrine, ou vers la clavicule. En dehors des muscles scalènes, l'érosion de l'artère donne lieu îi un anévrisme qui s'étale plutôt du côté de la clavicule que du côté du cou; par contre, celui qui a son point de départ au voisinage de la clavicule tend plutôt à se rapprocher des muscles scalènes que de l'aisselle. La résistance inégale des tissus qui circonscrivent la tumeur naissante explique cette marche du développement anévrismal ; mais, pour préciser ainsi, par la marche de la tumeur le siège de l'érosion, il faut assister aux débuts de cette tumeur. L'anévrisme de la sous-clavière peut acquérir un volume énorme; Boucher parle d'une tumeur qui avait soulevé la clavicule et l'omoplate; elle avait 20 pouces {5k centimètres) de circonférence (1).

L'anévrisme est rond ou ovoïde, s'il reste dans les limites modérées ; mais s'il vient à glisser sous la clavicule ou l'omoplate, dans le creux de l'aisselle, sous le muscle sterno-mastoïdien , du côté du cou , sous le sternum , ou à travers les côtes, vers le sommet de la poitrine' sous les téguments de la partie postérieure du cou, alors l'anévrisme n'a plus rien de fixe dans sa forme : la tumeur présentera des lobes, des bosselures, des prolongements ; sa consistance sera aussi inégale ; elle offrira des points fluctuants, mous, puis des points très résistants'. Les modifications que subissent les parties environnantes et qu'on doit signaler sont l'écartement de l'omoplate et de la clavicule, le soulèvement de ce dernier os : ces deux os sont, dans quelques cas, érodés dépouillés de leur périoste. La tumeur, d'ailleurs, se porte plutôt en arrière, comme pour gagner la fosse sous-scapulaire ; les progrès qu'elle fait du côté de la poitrine lui font déprimer les côtes, qu'elle érode et qu'elle détruit quelquefois aussi. Alors un des lobes de la tumeur peut s'engager dans un espace intercostal (le premier) , gagner la cavité pectorale, et aller comprimer le poumon, qui a présenté, une fois, une excavation sur le point en rapport avec l'anévrisme (2). Les vertèbres elles-mêmes, soit de la région cervicale, soit de la région dorsale, peuvent être altérées, détruites. Le trapèze, aminci , refoulé en arrière et en dehors, entraînesouvent, avec lui, l'angulaire âe l'omoplate et l'omo-hyoïdien ; le scalène postérieur, rubané, est collé contre la colonne vertébrale; l'antérieur, déjeté en avant et en dedans, est

(1) Journal de médecine de Vandermonde, 1701, 1. XIV, p. 85

(•2) .\crct, ,1e Nnncy, Arch. de wéd., 1838, t. V, r/'è5C de M.'uobcrl, p. C4.

réduit à une lame du stcrno-mastoidien, qui lui-même est uminci et déplacé. On ne s'attendra donc pas à trouver ces muscles, au moment de l'opération, dans leurs rapports et avec leurs caractères naturels.

La suffocation , les perturbations gastro-intestinales , les menaces d'asphyxie, sont expliquées par la compression , le déplacement des rameaux du grand sympathique et les mêmes lésions du nerf pneumogastrique. On explique l'aphonie par les altérations du nerf récurrent. Le plexus brachial est décomposé ; ses branches, en effet, sont écartées, éparpillées de manière à sillonner différents points de la tumeur, mais plutôt la région postérieure que toute autre. Cet état du plexus explique les douleurs , l'engourdissement , la sensation de froid , la faiblesse presque paralytique du membre supérieur. La compression des veines cave supérieure, jugulaire interne, sous-clavière, a produit un engorgement, une distension des différentes veines du cou, de l'épaule, du sommet de la poitrine et une teinte violacée de toute la tête.

Les artères qui subissent des modifications importantes sont l'artère carotide et l'artère sous-clavière elle-même, en dedans ou eh dehors du point érodé ; elles peuvent être oblitérées par la compression de la tumeur. La même oblitération peut se remarquer dans les artères secondaires qui partent de la paroi détruite du tronc de la sous-clavière; ici c'est par suppression de la circulation ou par la formation de caillots. Les autres artères secondaires qui partent des parois conservées du tronc principal peuvent être oblitérées par déviation de leur direction naturelle, ce qui produit une espèce d'aplatissement de leur calibre.

En se prolongeant du côté de la partie antérieure du cou, les anévrismes sus-claviculaires peuvent aussi gêner , les fonctions des organes importants de cette région.

Toutes les tumeurs de la région sus-claviculaire peuvent être soulevées par les battements du tronc artériel ; de là une source d'erreurs, car toutes ces tumeurs pourront simuler l'anévrisme ; mais il n'y a que . les anévrismes qui soient le siège de véritables pulsations expansives. Je reviendrai plus tard sur ce diagnostic.

Pour régler l'opération à pratiquer, il est très important de connaître le point de départ de la tumeur, l'endroit précis de l'altération artérielle ; pour cela, il faut recueillir des renseignements auprès du malade ou de ceux qui l'ont observé dans les premières périodes du mal, afin de savoir quel était alors le siège précis de la tumeur. Par exemple, si, à son début, elle était très près de la clavicule, si l'anévrisme ne s'est porté qu'à la longue du côté du muscle sterno-mastoidien il est fortement à présumer que la portion externe ou la fin de l'artère sous-clavière a été lepoint de départ de l'anévrisme. Si, d'abord située en dedans de la région, la tumeur a gagné ensuite la clavicule plutôt que de se diriger du côté du cou, il est i^robable que le pouit