ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

lésé de l'avtère était en rapport avec les deux scalènes ; si, à sa naissance, la tumeur était derrière la racine du muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, et qu'au lieu de gagner la peau ou la clavicule, elle s'est portée vers la région carotidienne ou du côté du sommet do la poitrine, on doit plutôt admettre que c'est la portion interne de l'artère, son origine qui est lésée. C'est alors que l'anévrisme de l'artère sous-clavière peut être confondu avec celui de l'artère carotide, du tronc innominé ou delà crosse de l'aorte. Je reviendrai sur cette partie du diagnostic.

Rien de plus rare que les guérisons spontanées des anévrismes de la région sus-claviculaire, et malheureusement l'art ici ne peut pas se flatter d'être beaucoup plus puissant que la nature. Une blessure récente, un anévrisme faux primitif, pourraient être traités par la ligature dans la région sus-claviculaire elle-même, immédiatement audessus et au-dessous de la blessure ; il faudrait pour cela que la syncope put suspendre momentanément l'iiémorrhagie, oubien il faudrait pouvoir comprimer suffisamment l'artère entre les deux scalènes sur la première côte ; dans ces deux circonstances rien n'empêcherait de mettre à nu la blessure de l'artère et d'opérer par la méthode directe. Un anévrisme artérioso-veineux assez grave pour justifier l'opération exigerait également que l'artère fût découverte et liée dans la région sus-claviculaire : mais comme, ordinairement, ces derniers anévrismes peuvent demeurer longtemps stationnaires, et qu'ils compromettent rarement la vie ; comme, d'un autre côté, une opération dans cette région est ordinairement très grave, on s'abstiendra d'opérer dans le plus grand nombre des cas. Les véritables anévrismes sacciformes, soit traumatiques, soit spontanés, ne sont point attaquables par cette méthode. La ligature par la méthode indirecte au-dessus ou au-dessous de la tumeur est la seule qu'on doive leur appliquer. C'est même entre les deux scalènes ou en dedans, vers ces muscles, ou même sur le tronc innominé, qu'on est forcé d'appliquer le lien selon la méthode dited'Anel. Il est à peu près impossible, en effet, qu'une tumeur anévrismale qui existe au-dessus de la clavicule permette de lier l'artère sous-clavière dans sa portion externe. Or personne n'ignore les dangers de la méthode d'Anel appliquée si près de la racine du cœur. Entre les scalènes, où Dupuytren et M. Liston l'ont tentée, cette méthode permet de conserver la plupart des branches de la sous-clavière ; mais alors le lien est trop rapproché de ces branches, et d'ailleurs le voisinage de la tumeur en rend le plus souvent l'application impossible.

La Jigature en dedans des scalènes a toujours été malheureuse ; le lien est très voisin du tronc innominé à droite, et il se trouve aussi entre plusieurs des branches qui, sur ce point, naissent de la sousclavière îi gauche : aussi des hémorrhagies auront-elles lieu presque néc(!Ssair(Mneiit avant l'oblitération du vaisseau du côté du co'ur.

720 MALADIES UES AUTÈHES EN PAUTICULIEU.

Ce que je viens de dire sur la ligature en dedans des scalènes me dispense de discuter l'opportunité de la ligature du tronc innominé pour les anévrismes de l'artère sous-clavière, surtoutsi l'on serappelle que dix tentatives ont été suivies de la mort. Ainsi la méthode d'Anel n'est réellement applicable aux anévrismes sus-claviculaires qu'entre les muscles scalènes ou tout auprès et en dehors de la racine de ces muscles. Si l'on préfère la méthode deBrasdor, c'est l'artère axillaire qui doit être liée, comme elle l'a été par Dupuytren et par M. Laugier. Je dois ajouter cependant que ces deux opérations ont été malheureuses.

Ligature de l'artère sous-clavière.

On a lié cette artère en dedans des scalènes, entre ces deux muscles, et quand elle est libre, c'est-à-dire en dehors de ces deux muscles.

A. En dedans des scalènes. — Elle est très difficile, et soumise aux règles que j'ai fait connaître quand il 's'est agi de la ligature du tronc brachio-céphalique.

B. Entre les scalènes. — Incision un peu au-dessus et selon la direction de la clavicule, elle commence au niveau du bord antérieur du muscle trapèze, se termine au sterno-mastoïdien ou empiète sur son faisceau claviculaire. Aller à la recherche du tubercule de la première côte, s'en servir pour diriger une sonde cannelée qui passera sous le scalène antérieur, opérer la section de ce muscle; sa rétraction met à nu l'artère. Eviter la section du nerf diaphragmatique qui longe le côté interne et un peu antérieur du scalène à couper. Dupuytren a exécuté ce procédé. Le lecteur devra encore consulter la figure l^iO ; il verra un grand espace triangulaire borné en bas par la clavicule, en avant par le sterno-mastoïdien , et en arrière par le trapèze. Au milieu de ce triangle est un autre plus petit triangle borné encore en bas par la clavicule, en avant par le scalène antérieur qui double le sterno-mastoïdien, en arrière par l'omo-hyoïdien et le plexus brachial. C'est au fond de ce triangle qu'on voit l'artère à lier.

C. En dehors des scalènes. — On pratique des incisions perpendiculaires ou parallèles à la clavicule ; on en a fait de multiples en rencontrant celles-ci de manière à voir un T renversé, ou bien en inclinant les incisions de manière à tracer un V. Je n(; décrirai que les deux incisions primitives, qui suffisent généralement; les autres pourront être ajoutées par ceux qui désireraient mettre à mi ui^e plus grande quantité de tissus pour plus de liberté dans les mouvements.

Iii«i(>ii»ii ii«'r|iei»«lâcialairc à la cln^ i<*iile. — Inciser sur le bord externe de la portion inférieure du sterno-mastoïdien , sur la ligne en pointillé qui tombe presque peri)en(liculairement sur la clavi-

LIGATURE DE l'aRTÈRE SOUS-CLAVIÈRE. 721

cule, fig. m ; suivre pour aller à l'artère une ligne qui part de ce bord et va en arrière en dehors. Après le muscle sterno-mastoïdien vient le scalène; longez-le en descendant , il vous conduit inévitablement au tubercule de la première côte, et inévitablement encore vous trouvez l'artère en dehors de ce tubercule ; la veine sous - cl avière reste en bas. En considérant le scalène antérieur comme une doublure du sterno-mastoïdien, on n'a qu'à trouver le bord externe de cette masse musculaire, et l'on est à l'artère. Par ce procédé, on évite le plus souvent de découvrir la veine jugulaire externe, et si l'on ne prolonge pas trop en bas l'incision, on élude aussi les branches de la sous-clavière qui vont à l'épaule et qui sont sûrement épargnées.

Ineision |iarallèle à la clavicule. — C'est celle qui est représentée fig. I^il , n" 2. Le malade couché ou assis, l'épaule du côté malade tirée en bas ; incision qui commence à 1 pouce ( 3 centimètres ) de l'extrémité interne de la clavicule et se termine à l'insertion du trapèze ; cette incision complète en bas le triangle dont les deux côtés sont indiqués par des pointillés, fig. 141. Après la division du peaucier de l'aponévrose superficielle, on tire en dedans lu veine jugulaire externe ; division du second plan fibreux, séparation, déchirure du tissu cellulaire , rechercher le tubercule de la première côte vers l'angle interne de la plaie ; l'artère est au côté externe de ce tubercule; c'est lui qui dirige l'introduction de la sonde cannelée ; elle ressort du côté des nerfs, l'index va à sa rencontre, soutient l'artère et l'empêche de fuir.

La figure Ul, n° 2, représente bien l'incision telle qu'elle doit être pratiquée. On voit tout à fait à l'angle interne une petite portion des muscles sterno-mastoïdien ; puis en allant en dehors et en arrière : 1° le scalène antérieur ; 2° l'artère à lier; 3° le plexus brachial; W une petite portion de l'omo-hyoïdien ; 5° sous le bord supérieur de la plaie, un croissant très clair qui représente l'aponévrose profonde qui est divisée. Ainsi, après l'incision qui a découvert les muscles en procédant de l'angle interne de la plaie vers l'angle opposé, le premier organe important qu'on rencontre, c'est l'artère.

Il est inutile de dire que la circulation se rétablit ici avec une très grande facilité (je pourrais dire avec une trop grande facilité) par les anastomoses des branches que fournit la sous-clavière derrière les scalènes et par les branches de l'axillaire.

Maladies de l'artère axillaire.

ilnntoniic.

On donne pour limites, à l'arltrc axillaire, en haut, la clavicule , en bas, le bord inférieur du tendon du grand pectoral ; elle occupe donc la partie supé-

722 MALADIES DES AUTÈRES EN PATmCULIEH.

ri&m'o. cl latérale de la poilrine cl cWcril une diagonale dans le creux axlUaire.

Les rapporls de cctlc iwlbxe sont : 1" en avant, le sous-clavier, puis le grand pectoral, le petit pectoral , qui forment la paroi antérieure de l'aisselle ; dans Taisselle même, c'est le coraco-brachial qui est devant l'artère; 2" en arrière, le vaisseau correspond d'abord à l'intervalle des sous-scapulaire et grand dentelé, et plus bas, au grand rond et au grand dorsal ; 3" en bas, l'artère repose sur la gouttière de la première côte, sur le premier intercostal externe, sur la portion supérieure du grand" dentelé, et correspond plus bas à l'aponévrose et aux téguments du creux de l'aisselle ; h" en baut , on trouve le sous-clavier, l'apopbyse coracoïde , le tendon du sous-scapulaire , qui sépare l'artère de la tête de l'humérus, enfin le côté interne de cet os.

Les rapports de l'artère avec la veine axillaire et le plexus brachial sont très importants connaître : la veine est en avant et un peu en dedans de l'artère, mais seuleraenf dans la première moitié de son trajet , la contoiu-ne légèrement et lui devient tout h fait interne, dans la partie de l'aisselle qui correspond au bras. Le plexus brachial , d'abord situé en arrière et en dehors du tronc artériel , l'entoure au niveau du petit pectoral, de telle sorte que, dans le creux axillaire, les nerfs médian et cubital occupent son côté inférieur, et le nerf radial son côté supérieur. Ces nerfs étant volumineux, on peut, quand on incise dans l'aissélle, les explorer, les toucber avant de les axoir tout à fait rais à nu; ils indiquent ainsi la position de l'artère.

Anomalies. — Les anomalies de l'artère axillaire ne sont remarquées ordinairement que vers l'aisselle même; là elle peut être divisée en deux branches, qui constituent deux artères humérales, de sorte que c'est dans le prochain article qu'il devra en être question. Ici je dois signaler des anomalies portant sur lui muscle en rapport avec l'axillaire, car ces anomalies ont une grande importance. Ainsi le muscle grand pectoral peut être complètement absent dans sa portion qui s'insère à la clavicule. Cette anomalie a été constatée, pendant la vie, sur une vieille femme de la Salpêlrière par ^L Cruveilhier : c'était du côté droit, au baut de la poitrine et sous la clavicule; l'axillaire n'était recouverte que par la peau, le fascia tboracique et, en partie, par le petit pectoral ; les pulsations pouvaient être constatées par la vue. On comprend ici la facilité de la lésion et de la ligature de cette artère. Entre la portion sternale et la portion claviculaire du grand pectoral, existe un interstice qui est quelquefois effacé, et quelquefois il est représenté par un large intervalle celluleux.

§ 1 . — Plaies et anévrismes.

L'artère axillaire étant volumineuse, ses blessures sont très graves; elles font couler le sang à flots, et le blessé meurt souvent d'iiéniorrhao-ie avant tout secours. Certaines circonstances peuvent conjurer nn événement si promptement fatal : ainsi une syncope prolongée, l'étroitesse delà plaie extérieure, son trajet sinueux dans les cluurs, •la présence d'esprit de quelque assistant qui comprime l'artère dans la plaie. Mais ces exemples sont 1res rares, et l'on peut dire ici que la mort est la règle, surtout quand la plaie est par instrument tranchant. Dans le cas où l'iiémorrhagio n'a point été instantanément mortelle , |l les résultats ont varié : ainsi on a vu des guérisons complètes tout à

ARTÈRE AXILLAIRE. 723

fait spontanées, sans retour de l'hémorrhagie, sans développement d'anévrisme taux consécutif. Ces faits, à la vérité, sont rares. M. Bérard aîné pense alors que l'artère a été complètement divisée et que ses bouts se sont rétractés dans le tissu cellulaire, d'où un obstacle à reffysion du sang. John Bell parle d'un homme qui eut l'axillaire divisée par une faux; une syncope arrêta l'hémorrhagie (1). Boerhaave a observé un cas de guérison spontanée favorisée par la syncope , qui est trop important pour qu'il ne devienne pas classique : Un paysan reçut un coup de couteau sous l'aisselle, qui coupa l'artère axillaire, car le sang jaillit avec une force incroyable. Le blessé peu à peu tomba comme mort et on le laissa comme tel. Le lendemain , des experts envoyés par la justice pour visiter le cadavre lui trouvèrent encore quelque chaleur vers la poitrine ; du reste , aucun autre signe de vie; ils différèrent de visiter la plaie pendant quelques heures. Cependant le blessé commença à se réchauffer peu à peu; tout le monde crut qu'il mourrait, mais après être resté longtemps dans cet état de faiblesse, il eu revint, contre toute espérance; mais le bras du même côté demeura sec et aride , à peu près comme celui d'une momie , ce qui porte à croire qu'il y avait aussi une lésion des nerfs du bras (2). Dans quelques cas, l'hémorrhagie suspendue par une syncope , la plaie s'est trouvée assez large pour qu'on pût saisir et lier les bouts du vaisseau. D'autres fois il s'est formé un anévrisme faux primitif ou diffus, qui est dû en général à l'ctroitesse de la blessure faite aux téguments. Cet anévrisme traumatique peut être énorme; il remplit alors l'aisselle, soulève le grand pectoral en avant, le grand dorsal en arrière; en un mot, les limites de la région sont totalement effacées ; le sang s'infiltre sous les parois du thorax et de l'abdomen ; le bras est très engourdi par la compression de la tumeur sanguine sur le plexus brachial, et il est menacé de gangrène. On trouve un exemple d'un si volumineux anévrisme dans Desault (3) ; un autre cité dans une thèse soutenue à la Faculté de Paris par M. Debaig en 1812 : ici on pratiqua la désarticulation du bras; un troisième exoinpleest rapporté par Larrey [U).

Si l'hémorrhagie a été suspendue, soit spontanément, soit par une compression quelconque, il doit se former plus tard un anévrisme faux consécutif. Sabatier (5) rapporte le fait d'un officier auquel il était survenu un anévrisme effrayant au devant de l'extrémité humérale de la clavicule, à la suite d'un coup d'épéo sous l'aisselle; ce blessé fut

(1) Traité des plaies, p, 82.

(2; Commeniaria in yiphor., nociliaavc, l, I, § lGl,p. 233. (.3) OlHucreschintruicales, t. fl, p, .^.^3. (4) Bull, de la faculté et de la Société de méd., t. VI, p. 288. {li) Méd. opératoire. Pnris, 18.32,1. IIF, p. 12Î.

soumis au traitement de Yalsalva, et guérit. L'observation est incomplète; elle passe sous silence le point principal, savoir, ce qu'il a fallu de temps à un traitement débilitant comme celui de Yalsalva pour amener cet énorme anévrisrae aux proportions d'un tubercule de volume médiocre et fort dur, dans lequel on ne sentait plus de battements. Hodgson (1) rapporte l'exemple d'un anévrisme taux circonscrit qui acquit en quelques semaines des proportions énormes; il survint après une blessure de l'artère axillaire gauche par un fragment d'un plat de terre; l'hémorrliagie s'était arrêtée à la faveur d'une syncope. Cet anévrisme guérit spontanément. Hodgson dit que la tumeur, une fois arrêtée dans son développement, devint solide, puis diminua graduellement : huit mois après, les pulsations y étaient à peine sensibles, et le pouls radial était très faible; le dix-huitième mois, il n'en restait plus aucun vestige, et l'enfant avait recouvré l'usage ainsi que la force de son bras. Après avoir rapporté cette observation, tirée de la pratique du docteur Gooch, Hodgson se livre à d'ingénieuses considérations sur la guérison de l'anévrisme faux consécutif sans oblitération du vaisseau , guérison opérée à la faveur d'une couche de coagulum lamelleuse qui ferme l'orifice de communication entre l'artère et le sac. Je ne suivrai pas cet auteur dans ces développements; j'ai voulu seulement signaler cette observation comme confirmative de cette manière de voir : c'est d'ailleurs là un des procédés de guérison spontanée que j'ai décrits quand il a été question des anévrismes en général. Samuel Cooper (2) mentionne un anévrisme faux consécutif dans l'aisselle gauche à la suite d'un coup de couteau; M. Chamberlaine pratiqua la ligature de l'axillâire au-dessous de la clavicule, et le malade guérit.

Comme le diagnostic de la blessure de la plupart des gros troncs artériels, celui de la lésion de l' axillaire est facile : cependant la blessure de la scapulaire inférieure, de la circonflexe postérieure, pourrait encore en imposer, vu le volume de ces vaisseaux, et par conséquent l'abondance .de l'hémorrhagie. Mais, dans ces cas douteux, on pourra explorer l'artère au poignet : si le pouls radial est conserve, on a aff'aire à une lésion d'une branche de l'axillaire; dans le cas contraire, c'est le tronc lui-même qui est blessé. Toutefois, selon la remarque de M. Bérard aîné, « il faut, en se livrant à cette exploration, se rappeler qu'elle ne peut donner, dans certains cas, que des probabilités. «Que de causes, en effet, la frayeur, l'effroi, un vice de conformation, etc., peuvent rendre complètement absentes les pulsations au

poignet! , . ,^

Dans toute plaie de l'aisselle, le premier mouvement doit être pour

M) Traité des maladies des artères et des veines, t. Il, p. 332. (2) Dict.de chir., I, I, p. 180.

ARTÈRE AXILLAIRE. 725

arrêter l'hémorrliagie. On doit donc comprimer l'artère sous-clavière sur la première côte, en enfonçant le pouce ou une petite pelote solide montée sur un manche, en arrière de la partie moyenne de la clavicule, après avoir préalablement fait abaisser l'épaule. Il est bien entendu que ce moyen hémostatique, facile à employer chez les sujets peu chargés d'embonpoint, difficile, au contraire, chez les individus très gras, ne peut être que provisoire et commandé seulement par la nécessité ; il ne peut compter comme moyen curatif, pour cette artère du moins.

En 1767, Gooch donnait encore le conseil formel d'amputer le bras dans l'article pour les cas de blessure de l'axillaire, et cela, par crainte de la gangrène du bras, qui ne recevrait plus les moyens de nutrition. Aujourd'hui que les connaissances sur les anastomoses artérielles sont plus précises , ce n'est pas, par la crainte de la gangrène du membre, par absence des sucs nutritifs qu'on devrait recourir à la désarticulation de l'épaule, mais forcé seulement par de grands désordres produits dans l'aisselle, comme la lésion de la veine axillaire et du plexus brachial, par de grandes dilacérations des parties voisines , ou quand un anévrisme faux primitif a considérablement distendu les tissus du bras. Ces cas particuliers semblent, en effet, nécessiter la désarticulation .

Comme les plaies des autres artères , celles de l'axillaire réclament et exigent l'exécution de ce précepte général qui veut qu'on lie les deux bouts de l'artère ; cette ligature directe est difficile dans certains cas, car on ne peut ici poser de règles fixes : c'est la nécessité du moment , la direction de la plaie, son étendue, qui doivent guider le chirurgien. Toutefois, à la partie inférieure de l'artère axillaire, il est moins difficile de la découvrir, en incisant la partie la plus déclive de l'aisselle, si la plaie n'est point assez large pour que l'opérateur agisse à son aise.

Dans le cas de blessure de l'axillaire cité par J. Bell, et rappelé par moi, p. 723, Hall se trouvant dans le voisinage, et n'ayant pas sur lui d'aiguilles, comprima l'artère avec l'indicateur et le pouce, jusqu'à ce qu'il se fût procuré du fil, avec lequel il fit la ligature du vaisseau, ditHodgson, sans plus de détails. Selon M. Bérard, c'était la ligature du bout supérieur seulement ; mais il voudrait cependant savoir au juste ce qui fut fait. Le malade guérit. On cite d'autres faits moins heureux dans lesquels la mort n'a pu être attribuée au défaut de circulation du membre, mais plutôt à une ligature mal exécutée, comme dans l'observation rapportée par White. Le chirurgien passa une aiguille autour de l'axillaire, en l'introduisant à travers la peau, à une petite distance au-dessus de la plaie, et comprenant dans la ligature une grande quantité de parties environnantes ; le lien fut serré et l'hémorrliagie cessa. Les trois premiers jours, le membre resta chaud, et la circulation veineuse s'y faisait bien ; mais le quatrième jour, la gangrène envahit l'épaule , et le soir du

726 MALADIES DES AUTÈRES EN l'AKTICULlEll.

même jom- le blessé mourut. 'A l'autopsie, on vit que la ligature entourait l'axillaire au-dessous de la circonllexe, et avec ce vaisseau truis des nerfs brachiaux. Doit-on attribuer ici la gangrène au défaut de la circulation? Non sans doute : pendant trois jours le membre est chaud, la circulation veineuse s'y fait bien, et ce n'est que le quatrième que la gangrène s'empare de l'épaule. On se rappelle qu'en parlant de la gangrène, comme accident des ligatures d'artères, j'ai fait remarquer que cet accident avait double chance de se produire, quand, avec le vaisseau, le lien étreignait des nerfs et des veines. On pourrait facilement multiplier les exemples qui démontrent que, le plus souvent, la gangrène ici dépend plutôt d'une erreur chirurgicale ou d'un délabrement trop grand des parties que de l'impossibilité du rétablissement de la circulation après la ligature du tronc principal. Ce rétablissement de la circulation doit être aussi prompt au membre thoracique qu'au membre pelvien, car, départ et d'autre, que d'anastomoses ! au membre inférieur, que de gros troncs artériels non intéressés si l'on fait la ligature au-dessous de la musculaire profonde et même le lien placé au-dessous de ce niveau, que d'anastomoses encore! En effet, les branches circonflexes de la musculaire profonde s'anastomosent avec la fessière, l'ischiatique, la honteuse interne, l'obturatrice, branches de l'iliaque interne ; et si l'origine de la crurale profonde est oblitérée, le sang venant des branches de l'iliaque interne dans les circonflexes sera porté par les branches perforantes de la crurale profonde dans les artères articulaires du genou. Au membre thoracique, même facilité dans la circulation, après l'oblitération de l'axillaire; dans ce cas, les branches de la sous-clavière , telles que la sus-scapulaire, la cervicale et la transyerse du cou et de l'épaule, porteront du sang de la sous-clavière dans les artères sous-scapulaire et circonflexe, qui le verseront dans l'axillaire.

En résumé, pour toute blessure de l'artère axillaire, û faut lier les deux bouts du vaisseau, même dans les cas les plus difficiles, quand l'artère a été blessée très haut dans l'aisselle, par exemple. Cependant M. Bérard aîné, se fondant sur ce que les résultats de cette hgature sont loin d'être aussi avantageux que ceux de la même opération pratiquée pour les anévrismes faux consécutifs, se demande si, dans les cas où rhémorrhagie est suspendue, il ne serait pas préféraJjIe d attendre qu'il se format un anévrisme faux consécutif.

Dans certains cas, où le désordre des parties molles n'a pmnt permis de taire la ligature des bouts de l'arlère, on a plusieurs to.semnlové la méthode d'Anei, et l'on cite quelques gucnsons : amsi le tait de M. Monteath, (lui lia l'axillaire selon la méthode d Anel pour une li.:morrl.agie provenant de la chute d'une escarre (1). Mais aussi que

(I) The Lancct, t. "730.

AUTÈllE AXILLAIKE. 727

(le fois a-t-on vu le retour de l'hémorrhagie ! Je suis porté à croire que la plupart des cas qui semblent réclamer l'emploi de la méthode d'Anel sont souvent du nombre de ceux où l'amputation de l'artère l'st mieux indiquée.

Je n'ai point encore parlé d'une complication terrible, la blessure de la veine axillaire. On possède quelques exemples d'anévrismes artérioso-veineux provenant delà blessure simultimée de l'artère et de la veine axillaire. Larrey en a recueilli deux observations (1) : dans l'un et l'autre cas, la blessure était due à une arme blanche. Un troisième fait appartient à Dupuylren ; ici c'était le résultat d'un coup de feu. On s'accorde généralement à adopter la temporisation ; on ajoute les compresses trempées dans du vinaigre camphré et ammojiiacé, de la glace sur la tumeur, pendant qu'on entretient continuellement une chaleur artificielle élevée sur le bras du côté malade : telle était la pratique de Larrey.

Les anévrismes dits spontanés de l'artère axillaire sont fréquents. Cette artère étant en rapport avec une articulation dont les mouvements sont très étendus, et dont les déplacements sont d'une grande fréquence, on conçoit que les mouvements exagérés, les déplacements et surtout les tractions trop violentes et trop longtemps prolongées exercées sur le bras, on conçoit que ces causes physiques ont dû plus d'une fois favoriser le développement des anévi'ismes axillaires déjà à l'état de prédisposition par des altérations dans la texture de l'artère, altérations du genre de celles que j'ai appelées organiques.

L'anévrisme axillaire peut acquérir un certain développement, sans être constaté ni par le malade ni par le chirurgien : c'est quand il a pour point de départ la base du cône formé par la région axillaire. Mais si le développement prend des proportions exagérées, la tumeur apparaît : 1° au sommet de la région : son origine alors est élevée ; et l'on voit l'anévrisme déborder en haut la clavicule, aller occuper la région sus-claviculaire et revêtir plusieurs des caractères des tumeurs de cette région ; 2° si la tumeur naît sur un point opposé, ou si son développement s'opère de haut en bas, la tumeur occupe la base du cône, elle est alors réellement sous l'aisselle, elle peut être constatée par la vue si le malade élève le bras ; 3° quand la tumeur naît entre ces deux points extrêmes delà région, si son développement principal est antéro-postérieur, elle écarte surtout les deux grands muscles qui forment les deux cordes de l'aisselh;, les grands pectoral et dorsal : on comprend alors que la tumeur doit avoir des caractères ' moins marqués, et par la palpation on ne peut arriver à elle qu'à travers des muscles très épais ; U" dans tous les cas, les éléments qui avec l'artère forment le faisceau vasculaire et nerveux de la région su- ,

(1) liulletins de la Faculté de médecine, l. Ilf, p. 27.

bissent des compressions, des altérations, qui expliquent les douleurs quelquefois intolérables jusqu'au coude, les engourdissements de tout le membre supérieur et l'œdème de la même partie ; 5° les os de la région sont aussi déformés, écartés, et même détruits en partie : ainsi, quand l'anévrisme qui est parvenu au niveau de la clavicule acquiert un volume un peu considérable, s'il se porte en haut, il éloigne la clavicule de la poitrine ; par l'érosion des côtes, la tumeur peut s'ouvrir dans la poitrine, et par une solution de continuité analogue de la capsule scapulo-humérale, son contenu peut être introduit, en partie, dans cette articulation .

Ces désordres montrent que les anévrismes de l'artère axillaire se rapprochent beaucoup des anévrismes du cou, que j'ai déjà étudiés. On peut dire, en général, que plus l'origine de ces tumeurs est élevée, plus les dangers sont grands, et moins les moyens hémostatiques sont efficaces : ainsi un anévrisme qui apparaît sous l'aisselle et qui laisse non seulement le creux sus-claviculaire, mais le creux sous-claviculaire libres, cet anévrisme doit être considéré comme appartenant surtout au membre, et l'on peut supposer qu'entre la tumeur et le centre circulatoire est encore une portion d'artère saine assez considérable pour permettre l'application régulière de la méthode dite d'Anel. Si, au contraire, la tumeur occupe le creux sous-claviculaire, l'anévrisme fait partie d'une tout autre catégorie de lésions, du moins au point de vue du pronostic et du traitement, car ils sont l'un et l'autre très graves.

Le diagnostic des anévrismes de l'artère axillaire est quelquefois très difficile à établir, surtout quand la tumeur est encore dans la profondeur de la région ; alors il est assez fréquent de ne pouvoir constater les pulsations expansives. Il est impossible d'apprécier par le toucher la forme de la tumeur. Si elle est avancée du côté du cou, elle se confond avec les innombrables tumeurs de ces deux régions. Quand j'arriverai à l'étude de ces régions en particulier, j'établirai leur diagnostic différentiel. En attendant, je dois dire que l'erreur la plus préjudiciable au malade n'est pas de prendre une de ces tumeurs pour un anévrisme, mais de prendre celui-ci pour une autre tumeur.

Une circonstance importante à noter, c'est le développement ordinairement rapide des anévrismes du creux axillaire. En effet, la tumeur étant plongée dans un espace celluleux très facilement dépressible, rien ne s'oppose d'abord à son développement, qui, comme je l'ai dit, est très rapide, surtout s'il s'opère dans le sens de l'axe du bras.

Comme c'est à la période la plus avancée de l'anévrisme que les quelques guérisons spontanées enregistrées dans les annales de la science ont été observées, on est tenté, en s'appuyant sur ces faits, de conseiller une temporisation qui cependant pourrait être très nuisible.

LIGATURE DE l'aRTÈUE AXILLAIRE. 729

En effet, d'abord les cas de gucrison spontanée sont extrêmement exceptionnels, et, en attendant les efforts de l'organisme, le malade est exposé à voir survenir tous les désordres indiqués tantôt, observés non seulement sur les éléments qui, avec l'artère, constituent le faisceau vasculaire et nerveux, mais encore du côté de l'articulation scapulohumérale, et surtout du côté de la poitrine.

La ligature pour le traitement des ànévrismes spontanés de l'axillaire peut être faite au-dessus de la clavicule par les procédés que je viens de décrire, quand il a été question de la sous-clavière, c'est-àdire que le fil peiit être jeté sur cette partie de l'artère qui est entre les scalènes et la clavicule. En pratiquant sur ce point la ligature de l'artère, on est tout à fait dans les principes de la méthode que j'ai appelée indirecte. On pourrait aussi lier l'artère axillaire elle-même, toujours d'après la même méthode ; on découvrirait le vaisseau immédiatement au-dessous de la clavicule d'après les procédés que je vais bientôt décrire. Mais outre les difficultés très grandes d'une opération sur ce point de l'artère, outre les dangers réels de blesser une veine très importante (la veine axillaire qui recouvre en partie l'artère), outre ces inconvénients, on doit avoir la crainte de porter la ligature sur un point trop voisin de l'origine de l'anévrisme et de lier par conséquent une artère qui ne serait pas tout à fait saine. Quand l'anévrisme occupe toute la région axillaire et qu'elle remonte jusqu'à la région sus-claviculaire, il n'y a plus possibilité de poser une ligature d'après ce qu'on appelle la méthode d'Anel ; la méthode de Brasdor se présente alors avec le peu de chances que je lui ai reconnues en traitant de la ligature en général. C'est cependant la seule qui soit réellement applicable. Mais alors ne vaut-il pas mieux tenter l'électro-puncture?

Ligature de l'artère axillaire.

C'est dans l'exécution de cette opération que les plus graves erreurs ont été commises, et cela par d'habiles chirurgiens. White embrasse, avec l'artère, le plexus nerveux, Desault en fait autant; Dupuytren ne lia pas tout le plexus, mais il ne lia pas seulement l'artère, etc. Ces méprises doivent nous prévenir sur les difficultés de cette ligature, surtout sur le vivant. Cependant, depuis peu, elle est devenue plus régulière. Si l'on veut suivre les indications suivantes, on pourra, avec du sang-froid, mener à bien cette opération, qui passe pour la plus dilTicilo de toutes les ligatures d'artères :

On peut découvrir l'artère axillaire, en ouvrant la paroi antérieure de l'aisselle qui est surtout formée par le grand pectoral ou en incisant le, creux axillaire lui-même; ici il n'y a que la peau et une lame libreuse à diviser, le reste peut être déchiré ou écarlé. Ainsi le vaisseau sera saisi sur la poitrine ou dans l'aisselle môme.

730 MALzlUIBS DES AUTÈKES EN l'AUTlCULlEH.

A. Incisions de la paroi antèiueure de l'aisselle. — On coupe hi paroi antérieure de l'aisselle de diverses manières. 1" Une incision a été laite dans la direction de la ligne coraco-deltoïdienne, une sonde cannelée a été passée sous le grand pectoral, et le sommet de ce muscle a été entièrement coupé; souvent on en a fait autant au petit pectoral. De Icà de grands dégâts, et division de beaucoup de nerfs et de vaisseaux.

2" On a incisé dans l'espace celluleux qui sépare la portion sternale de la portion claviculairc du grand pectoral ; de cette manière on ne divise pas le muscle; on ne fait qu'écarter ses deux grands faisceaux. Pour rencontrer cet espace, il faut suivre une ligne qui part de l'extrémité sternale de la clavicule et va se rendre à l'extrémité inférieure du tendon du grand pectoral, c'est-à-dire à la fin de la corde antérieure do l'aisselle. C'est le procédé qui facilite le moins la recherche du vaisseau ; les contractions du muscle empêchent les manœuvres, et la position de l'incision favorise les clapiers purulents.

30 Une incision parallèle à la clavicule, puis une seconde qui part de l'extrémité externe de celle-ci et se dirige en bas et en dehors, selon la direction de l'espace qui sépare le grand pectoral du deltoïde.

h" Hodgson ne faisait qu'un incision ; mais au lieu de la diriger parallèlement à la clavicule, il lui donnait une courbure à concavité supérieure. 11 taillait donc une espèce de lambeau en croissant aux dépens du muscle pectoral.

A . Procédé 0RDmAU\E . — Ici le point de départ est la clavicule ; celui de ralliement est la veine axillaire. Incision parallèle à la clavicule et à 8 lignes (2 centimètres) au-dessous ; cette incision de h pouces (12 centimètres) commencera vers l'extrémité sternale delà clavicule, et se terminera à l'union du grand pectoral avec le deltoïde. Couper hardiment la peau, le peaucier, le grand pectoral; U se présente alors une lame cellulo-fibreuse quelquefois très résistante; la diviser avec ménagement. Le faisceau vasculaire et nerveux est au sommet d'un angle formé par le bord supérieur du petit pectoral et la clavicule; cet espace est bien marqué (fig. 140 H, p. 710) ; le premier élément de ce faisceau, c'est la veine qui représente ici le point de ralliement, c'est l'organe que vous devez le plus ménager ; plus haut, en dehors et un peu en arrière, se trouve inévitablement l'artère; plus haut encore et plus en dehors, les nerfs. Avec l'index, accrochez la venie ; portez- a on dedans, no l'abandonnez pas; ce même index servira a passer la sonde sous l'artère. On doit, je le répète, se reporter à la figure qui représente parfaitement l'angle dans lequel on trouvera 1 artère. I et G, c'est-à-dire la clavicule et le sous-clavier, forment le bord supérieur de cet angle; H indique le petit pectoral. Ayant une fois reconnu le bord supérieur de ce muscle, on ne peut pas manquer l'artere.

.VUTÈUES UU BlUS, UE l'aVANT-BUAS , DE LA MAIN. 731

Dans les premiers temps de l'opération, on conseille de respecter la veine céplialique. Dans les temps qui consistent à dénuder l'artère, il Caut, autant que possible, agir avecles doigts ou un instrument mousse, parce que beaucoup de nerfs et do vaisseaux rampent dans le tissu cellulaire qui entoure le tronc qu'on veut lier. On devra aussi jeter la ligature au-dessus de l'origine des artères acromiales et thoraciques.

B. Incision dans l'aisselle. — Ecarter le bras du tronc. Le muscle coraco- brachial est ici le point de départ ; \epoint de ralliement est représente par le nerf médian. En allant en arrière et en dedans, les premiers objets qu'on rencontre, après le bord interne du coraco-bracliial, ce sont les racines du nerf médian qui embrassent l'artère, comme on le verra au haut de la lig. l/i2. Quand le muscle ne fait pas assez saillie, on peut sentir au toucher le faisceau vasculaire et nerveux. Dans le cas contraire, on pratiquerait l'incision à 7 lignes (1 centimètre et demi) en dedans du bord antérieur de l'aisselle, et même plus près de lui ; ou bien, comme Lisfranc, divisez idéalement l'aisselle en trois parties , et incisez sur la ligne qui sépare la portion antérieure de la portion moyenne. Sur la fig. 143, p. 737, on trouve ces divisions indiquées par 1,2,3; c'est sur le n" 2 qu'il faut inciser. Le bistouri ne doit servir que pour diviser la peau et le plan fibreux sous-jacent; après, il faut l'abandonner et ne procéder qu'avec les doigts et la sonde cannelée; l'élément le plus superficiel du faisceau, c'est la veine axillairc : aussi devra-t-on diviser l'aponévrose avec ménagement.

Maladies des artères du bras, de l'avant-bras , de la main.

Anatomie.

Je vais ici établir les divisions des arlèrcs du membre supérieur. Je montrerai les rapports par une figure que je placerai en regard de la ligature de ces vaisseaux. Varlère hrachiale csi située à la partie antérieure el interne du bras ; elle s'étend de la paroi externe du creux de l'aisselle à la partie moyenne du pli du coude, ou mieux du bord inférieur du tendon du grand pectoral à une ligne transversalement étendue de la tubérosité interne à la tubérosité externe de l'inmiénis. Sa direction n'est pas verticale, mais un peu oblique de haut en bas , d'arrière en avant et de dedans en deliors.

L'artère radiale, branche de bifurcation de l'hmnérale, semble sa continualion ; elle part de la paitie supérieure de l'avanl-bras, passe sur la partie externe du poignet el arrive dans la paume de la main.

L'arlèrc cul)ilale longe la partie interne de l'avanl-bras et va former l'arcade palmaire superficielle. Je le répète , les rapports principaux de ces artères seront indiqués quand il s'agira de leur ligature.

^«omrji/cî, — C'est ici surtout que les anomalies artérielles font naître des erreurs et exposent à des dangers dont le chirurgien lui-môme ne peut quelquefois se rendre un compte exact. Une anomalie Irès importante à noter, c'est la termi-

liaison de l'axillaire en deux artères luiméi ales : aussi, dans toute liéniorrliafj;ie du bras ou dans tout ancvrismc de celle région, ne faut-il jamais négliger, quand on veut pratiquer la ligalure,dc comprimer préalablement Tarière contre la face interne de Thumérus. En effet, si celle compression arrête l'effusion du sang, ou fait cesser les baltemcnts de la lumeur , on saura que c'est elle qu'on doit lier : sans ce soin préalable, on pourrait parfois lier précisément l'artère huméraie ne correspondant pas à la lésion, ce qui serait une opération en pure perte. Une autre anomalie plus compromettante et contre laquelle il est difQcile de se mettre en garde, c'est la division de l'axillaire en deux bumérales, puis la rcconslitulion de l'huméi-ale en un seul tronc, et enfin sa division prématurée au-dessus de l'articulation liuméro-cubilale en artère radiale et en artère cubitale: j'ai constaté cette anomalie à l'amphithéâtre de Clamart.

M. Dubreuil a fait figurer une anomalie qui représente une double humérale : une se divise en radiale et cubitale au-dessous du bras , l'autre parcourt tout le bras et s'avance à l'avant-bras pour former l'inlerosseuse.

§ 1. — Plaies et anévrismes.

. Les lésions organiques de ces artères étant très rares, je ne m'occuperai que des lésions physiques.

Comme les artères, en s'éloignant de l'organe central de la circulation, diminuent de volume, les dangers de leurs blessures sont relativement moindres : ainsi les blessures de la brachiale sont moins souvent mortelles que celles de l'axillaire. Ce qui surtout rend le pronostic moins grave, c'est que, pour l'humorale, les moyens hémostatiques provisoires sont d'une application plus facile, même par les personnes étrangères à la chirurgie.

Les blessures de l'artère du bras sont plus graves au tiers supérieur du membre que vers les deux tiers inférieurs, et cela pour deux raisons : d'abord parce qu'à ce niveau l'artère brachiale n'a fourni encore aucune branche importante , et qu'elle est plus volumineuse que dans le reste de son étendue ; puis elle est plus près du cœur. On sait, en effet, que l'humérale profonde naît, en général, vers le tiers supérieur du bras , au niveau de la gouttière de l'humérus qui est destinée au nerf radial.

Dans les deux tiers inférieurs du bras, il est, en général, facile de distinguer une hémorrhagie fournie par le tronc de l'humérale de celle qui provient de ses branches et surtout de l'humérale profonde; celle-ci, du reste, est la seule qui pourrait dùimer lieu à une hémorrhagie vraiment dangereuse; les blessures de la collatérale interne, qui naît d'ailleurs près de l'épitrochlée et de l'artère du nerf cubital , pourraient être réprimées par la compression.

La saignée de la médiane basilique est malheureusement une cause trop fréquente de blessure de la brachiale au pli du coude. Le plus souvent la plaie est étroite; le malade est, en général, prompteinent secouru : aussi rapporte-t-on d'assez nombreux exemples de guérison

ARTÈRES DU BRAS, DE l'aVANT-BBAS , DE LA MAIN. 733

de celle blessure par une compression méthodiquement faite et longtemps soutenue. Du reste, il peut se produire aussitôt un anévrisme ditlus, ou bien plus tard , quand on croit la guérison achevée, apparaît un anévrisme faux consécutif ou un anévrisme arlérioso-veineux.

On peut poser ce précepte général : dans tous les cas de blessure de l'artère brachiale, pratiquer la ligature des deux bouts du vaisseau. Lier le bout supérieur seulement serait s'exposer à voir survenir une hémorrhagie par le bout inférieur, le sang se trouvant ramené dans l'humérale à la partie supérieure par la collatérale externe , à la partie inférieure parla collatérale interne., ces deux branches de la brachiale s'aboucliant en effet assez largement avec les deux artères récurrentes cubitales.

C'est surtout pour toute plaie du tiers inférieur de l'humérale que celle loi est encore plus impérieuse; car, à ce niveau, où l'on ne peut espérer l'oblitération de l'origine de la collatérale externe , parce qu'elle naît trop haut , il arrive que le sang , entrahié par cette dernière , revient à l'orifice du bout inférieur, au moyen des anastomoses de la collatérale externe avec la récurrente cubitale postérieure. »

La méthode indirecte, dite d'Anel, est-elle applicable aux blessures de l'artère du bras? On peut répondi-epar la négative pour la plupart des cas. Sans doute, si l'on ne pouvait trouver les bouts divisés dans une plaie avec grand fracas et délabrement des parties , il faudrait lier plus loin ; mais , à moins de force majeure , il faut suivre la règle précédente. Il y a analogie très grande entre le système vasculàire au bras et le système vasculàire à la cuisse. La collatérale externe , née à la partie supérieure du bras, est l'analogue de la fémorale profonde C'est précisément cette analogie qui m'engage à rejeter pour les blessures de la brachiale la ligature d'Anel , comme je la rejette pour les blessures de la fémorale.

Les plaies des artères de l'avant-bras sont le plus souvent produites par des coups portés à l'arme blanche , des projectiles lancés par la poudre à canon , des outils maladroitement maniés, ou des chutes sur des fragments de verre. Ces artères sont plus souvent blessées à leur partie inférieure, où elles sont plus superficielles que partout ailleurs. Plus haut, la cubitale surtout est profondément placée. Quant à l'interosseuse, sa situation entre les masses musculaires la protège beaucoup et la met à l'abri des blessures; il faut, en général, un grand délabrement des parties molles pour qu'elle soit lésée.

Il ne faudrait pas , pour le traumatisme artériel , se laisser aller aux analogies qu'on remarque entre la jambe et l'avant-bras ; il y a loin , en effet, des dangers d'une plaie d'artère à la jambe à la même lésion d'une artère de l'avant-bras; il y a lohi surtout pour la facilité d'application des moyens hémostatiques. En effet, on citerait très peu

d'hômorrliagies promplcment mortelles de l'avant-bras , parce qu'on peut exercer sur elles ou sur l'artère brachiale une compression efficace et ordinairement l'acile. Les blessures se compliquent rarement d'anévrismes diffus, surtout en bas , parce qu'elles sont superficielles et que le sang peut aisément s'épancher au dehors. Les anévrismes faux consécutifs sont aussi assez rares pour la même raison , cependant on en a vu des exemples pour la radiale k la partie inférieure de l'avant-bras. On en trouve des exemples dans Tulpius(l), Guattani(2), dans Hodgson (3).

Il est très important ici de lier les deux bouts du vaisseau , sans quoi l'hémorrhagie se reproduirai t. presque fatalement par le bout inférieur, à cause des larges communications de la radiale et de la cubitale dans la paume de la main.

Si l'on ne peut parvenir à trouver les bouts de l'artère, ce qui est extrêmement rare, il faudra lier les deux artères de l'avant-bras audessus de la plaie faite à l'une d'elles, ou bien procéder immédiatement à la ligature de la brachiale. Ce dernier moyen a été considéré comme le plus prudent , car il y a des exemples assez nombreux où l'on a vu l'artère interosseuse naître directement de la brachiale. Si l'on a affaire à un pareil sujet, il est évident que la ligature des deux troncs principaux de l'avant-bras n'empêchera point inévitablement le bout inférieur de fournir du sang. Cependant, avant d'employer ce moyen extrême, je crois qu'il est bien préférable de lier d'abord la radiale et la cubitale, sauf plus tard , si le cas l'exige, à agir directement sur l'artère brachiale.

Les simples piqûres de la radiale ou de la cubitale à la partie inférieure peuvent , je crois , être traitées par la compression. A ce niveau, en effet, le radius d'un côté , le cubitus de l'autre , permettent d'exercer une compression bien méthodique , et qui n'est point assez douloureuse pour ne pouvoir être supportée le temps nécessaire.

A la partie inférieure, la lésion de l'artère cubitale se complique souvent de la blessure du nerf cubital, bien qu'il soit protégé par le tendon du muscle cubital antérieur. Cette lésion du cordon nerveux , fort douloureuse d'ailleurs , peut donner lieu h un phlegmon au pomt blessé; elle prive toujours de sensibilité , pour les premiers temps du moins, les deux faces latérales du doigt auriculaire et la face mterne du doigt annulaire.

Dans la paume de la main rampent de nombreux vaisseaux qui sont la terminaison des artères radiale et cul>itale ; l'arcade palmaire superficielle, terminaison de la cubitale , est plus souvent ouverte que i arcade palmaire profonde, qui repose immédiatement sur les os et se

{\) Observationes medicœ, \ih.iy,vhser\. 17.

(2) De cxternisanevrismalibus. Kdenlc J.aulli. SUasbourR. 1785; m-'S, HR- Maladies des artères et des veines, i. T. p. l'iS.

ARTÈRES DU BRAS, DE l'aVANT-BRAS , DE LA MAIN. 735

trouve protégée à la partie antérieure par les aponévroses et les tondons des fléchisseurs. Les causes de ces blessures sont les mômes que j'ai indiquées en parlant de la radiale et de la cubitale; mais je dois ajouter ici que beaucoup d'arts mécaniques y exposent les ouvriers.

Le danger des deux blessures est relatif à des circonstances que je vais faire connaître : il est moins grand pour l'arcade palmaire superficielle que pour la profonde, parce qu'ici on peut eiicdré, quoique avec difficulté, lier les deux bouts du rameab divisé. Or i\ H'en est plus de même pour l'arcade palmaire profondë< pal-ce qu'elle est recouverte d'une couche trop épaisse de parties rtiolles et de tendons nombreux qu'il ne faut point intéresser. De plus , les gaines de ces tendons peuvent subir des inflammations profondes qui réniotitcnl quelquefois jusqu'à la partie supérieure de ravant-bJ*as,

Dans les cas où l'on ne peut pratiquer la ligature des deui hmts du vaisseau, il faut procéder à la ligature des deux affèrcs de l'avantbras, car la ligature d'une seule ne mettrait point a l'abri d'une hémorrhagie par le bout inférieur, à cause des communications des deux arcades palmaires, a Cependant, dit M. Cloquet(l), si la compi-ession de l'artère cubitale, dans un cas de lésion de l'arcade palfflaii-e superficielle , et si. la compression de la radiale, dans un cas de dltisiorï de l'arcade palmaire profonde , suftisaient pour supprimer complètement l'hémorrhagie, on pourrait alors se contenter de lier un seul des deux vaisseaux ; mais il serait prudent d'exercer sur l'autre pendant quelques jours une compression assez forte. « Quelquefois même ces ligatures ne sont pas indispensables , et la compression dafis la plaie même avec des portions d'agaric arrête définitivement l'hémori'hagie. lï peut arriver que la ligature de la radiale et de la cubitale soit itJsUffisante , car l'interosseusc peut fournir du sang aux palmaires. M. burrvell' médecin à Guebwiller (Haut-Rhin), a arrêté une licmorrhagie de la palmaire par la flexion soutenue de l'avant-bras sur le bras 11 paraU que, par cette position, l'humérale est comprimée de manière h ne pas fournir du sang à l'avant-bras et à la main. On aurait le même résultat par rapport à la jambe par la flexion forcée et soutenue de cette partie du membre inférieur (2).

Les artères collatérales des doigts, branches de l'arcade palmaire superficielle , sont souvent intéressées dans des ctnqiures par les couteaux , les canifs et les outils de toute espèce. Si les parties molles et les os n'olïrent point un dégât tel qu'il taille amputer une phalange ou deux phalanges, quelquefois même sacrifier le doigt entier, on peut fac. omorit arrêter pour toujours l'hémorrhagie par une compression men méthodique sur les côtés du doigt.

(1) Dict. deméd., t. IV, p./i82.

(2) Union médicale, t. Mf, ii" 86.