I. — Ligature des artères uumérale, cubitale, radiale

Fig. 142. Des deux figures qu'on va voir , la pre-

mière est une dissection du membre supérieur faite dans 4 'intention de montrer les rapports principaux des artères à lier. La seconde représente encore le bras , mais non écorché ; des traits indiquent les points où les ligatures doivent être pratiquées.

A. Artère humérale. — Comme le coracobraclîial a été le point de départ pour la dernière ligature de l'axillaire, le biceps, qui semble être la continuation du coraco-brackial, est le point de départ pour la ligature de la brachiale qui fait suite à l'axillaire : ainsi une incision sur le bord interne du biceps conduit nécessairement à l'artère, je parle- de la partie de ce muscle qui est audessous de l'attache du coraco-brachial. Il vaut mieux empiéter sur le muscle que de pratiquer l'incision plus près du côté interne du bras. Ou est certain , en marchant de dehors en dedans, de trouver d'abord ou l'artère, ou le nerf médian. Vous trouverez d'abord l'artère à la partie inférieure du bras et au pli du coude ; plus haut, vous rencontrerez d'abord le médian ; mais vous pouvez être certain qu'un peu au-dessous est l'artère; plus près de l'aisselle, ce sera un peu en dehors. La figure l/i2, qui représente le membre supérieur écorché, montre bien ce rapport de l'artère et du nerf : ainsi , dans tous les cas , le nerf médian est le poiiU de ralliement (1).

(1) Explication de la figureU2.- a, nerf médian placé au-devant de l'arlère brachiale ; 6, nerf médian et veine brachiale légèrement écartés en dedans pour découvrir l'artère ; c , artère radiale et la veine qui l'accompagne ; d, arlère cubitale et sa veine; e, artère récurrente cubitale antérieure; f, coupe des muscles de la couche superficielle de Pavant-bras pour laisser voir le trajet de l'artère cubitale.

LIGATURE DES AllTÈUES HUMÉllALE , CUBITALE, IIADIALE. 737

Si, au lieu d'empiéter sur le muscle biceps, Flg. 143.

ou pratiquait l'incision plus ou moins loin do son bord interne, on pourrait découvrir d'à bord les autres nerfs qui entrent dans la composition du faisceau vasculaire et nerveux du bras ; l'opération deviendrait alors plus diflicile, plus longue et moins sûre, surtout si l'ou prenait un de ces nerfs pour le médian.

liig^atiii'e de l'Iiumérale à la partie moyenne <lii hi*ns. — Incision sur le bord interne du biceps; division ménagée de l'aponévrose; recherche du nerf médian, qui est le premier objet qui s'offre à la vue et au toucher; un peu en arrière et en dedans, l'artère se montre entre deux veines satellites; on les dégage avec le bout de la sonde cannelée qui soulève l'artère et sert à conduire le stylet aiguillé. On voit, figure 1^3, l'endroit où doit être faite l'incision : c'est à la jonction des sommets de deux angles, dont un a sa base au pU du bras , l'autre à l'aisselle (1).

liî^ature «le l'Ituniërale au pli du bras. — Incision sur une ligne qui part du bord interne du biceps, et va se terminer au milieu même du pli du bras ; ou bien inciser en dedans du tendon du biceps , ou

(1) Eocplicalion de la fiyurelid. - a est le sommet d'un triangle dont la base est vers l'aisselle ; ce triangle représente le trajet du coraco-brachial ; b est le sommet d'un triangle dont la base est au pli du bras : ces deux sommets se réunissent sur une ligne où se trouve infailliblement l'arlère à lier; c est l'incision qui a découvert l'artère au pli du bras ; le lil est pa.ssé sous le vaisseau, et l'on voit en dedans le nerf médian ; d est l'indication de l'incision à faire pour découvrir l'artère cubitale sur la limite du tiers supérieur avec le tiers moyen de l'avanl-bra» ; c est l'incision faite sur le bord interne du long supinalcur pour découvrir l'artère radiale ; f, g, indiquent les incisions nécessaires à la ligature des mûmes artères à leur i)artie inférieure ; 1,2,3, qu'on voit à l'aisselle; indiquent les divisions idéales de M. Lisfranc, el dont il a été question quand j'ai décrit la ligature de l'artère a\illairc. I. /|7

738 MALADIES DES AUTERES EN PAttTlCULlER.

bien suivant le trajet do la voino médiane basilique : on écavte avec soin celte veine. Section de l'expansion aponévrotiquc du tendon du biceps; il y a ici encore un espace triangulaire formé en dedans par le bord externe du rond pronateur et, en dehors, par le bord interne du grand supinateur et le tendon du biceps. C'est ce côté qu'il faut d'abord attaquer (la figure IZi 3 représente l'incision un peu plus en dedans et en haut, pour montrer bien distinctement le nerf et l'artère). En partant de ce tendon pour aller vers l'extrémité interne du pli du bras , le premier objet qui se présente, c'est précisément l'artère entre les deux veines satellites; si vous marchez encore en dedans, vous rencontrerez le nerf médian.

B. Artèue CUBITALE. — Ati-ilessotis rte son c|«iart sniiéi'ieui*. • — Sur ce point, la cubitale peut très bien être liée ;*pour la trouver, il faut reconnaître le tendon du cubital antérieur qu'on va chercher vers le poignet ; il y est ordinairement très bien accusé : chez les sujets chargés d'embonpoint, on fait exécuter à la main des mouvements de flexion et d'extension , et ce tendon devient toujours assez apparent pour limiter en dedans un angle borné en dehors par le fléchisseur superficiel. (Voyez fig. I^i3, où cet angle est indiqué e.) Il vaut mieux inciser plus près du bord interne que du bord externe de l'avant-bras, parce que, en prenant le cubital pour point de départ , on est sûr que le premier interstice qui se présente, en allant \ ers le milieu de l'avantbras, est précisément celui qu'il faut attaquer. Pour bien le reconnaître, il est important de ne pas diviser l'aponévrose en même temps que la peau. Après que l'interstice a été ouvert, on rencontre, en allant de dedans en dehors, d'abord le nerf, puis l'artère entre deux veines. Pour écarter convenablement les deux faisceaux musculaires et agir avec toute liberté, on fera fléchir la main et un peu l'avant-bras.

A la gtni'tic iitférienB'e tie l'aïaMt-lira*. — L'artère se trouve dans le commencement de la rainure formée par le cubital antérieur et le fléchisseur commun. L'incision à 2 lignes (5 millimètres) en dehors et dans la direction du tendon du cubital antérieur; division de l'aponévrose ; les lèvres de la plaie écartées, les objets se présentent dans l'ordre suivant, en procédant de dedans en dehors : 1" le tendon du cubital anlérieur, 2" le nerf, 3 ' l'artère entre deux veines, 4" le tendon du fléchisseur superficiel. (Voyez flg. 1/(2.)

A Sa giartic smséi'îenre rte l'éniiiieiice Iiypolliénar. — Ici on découvre l'artère cubitale en incisant en dehors de l'os pisiforme sous des flocons de graisse ; on trouve le nerf au côté externe du pisiforme, l'artère un peu plus en dehors; elle repose sur le ligament annulaire; elle est recouverte par la peau, du tissu cellulaire graisseux et des fibres du palmaire cutané. La figure 1^12 représente bien la position de cette artère.

ARTÈllES ILIAQUES. 739

C. Artère radiale. — Aii-tlesimis de la i»artîe iiioycniie «le

l'avaiit-liras. — Le long supinateur en dehors, le grand palmaire et le rond pronateur en dedans, forment un angle dont l'aire est en liant, vers le pli du bras ; cet angle est indiqué figure IZiS. En incisant sur le point de jonction des deux bords, on tombe sur l'artère. Si l'on ne peut faire saillir les muscles pour reconnaître cet angle, on cherche la gouttière toujours prononcée au poignet : c'est l'endroit où l'on explore le pouls ; en partant de l'artère radiale, qui est là très apparente, on tire une ligne qui va se terminer au milieu du pli du bras ; cette ligne suit le trajet du vaisseau, lequel est indiqué aussi le plus fréquemment parla saillie du long supinateur. D'ailleurs, dans l'incertitude, on se tiendra toujours un peu plus vers le bord radial ; après l'incision de la peau , en marchant vers le bord cubital , le premier interstice musculaire appartient à la radiale. Pour parvenir à celle-ci, on aura à diviser deux plans fibreux, le premier qui forme l'interstice, puis un autre plus profond qui sépare le vaisseau du long supinateur. Ici existent encore deux veines satellites.

A la partie iiirérieiire «le l'aTant-liras. — Le long supinateur et le grand palmaire deviennent d'autant plus tendineux qu'ils sont plus voisins du poignet; ils laissent donc une gouttière prononcée dont j'ai déjà parlé, l'artère bat au fond : rien de plus facile pjur la découvrir. Il faut seulement, si le sujet est maigre, pratiquer la première incision avec ménagement, et, dans tous les cas, isoler avec soin les deux veines satellites.

A la face dorsale «Iti carpe. — Faire fléchir la main tournée dans la pronation ; incision partant du côté externe de l'apophyse slyloïde du radius, jusqu'à la partie supérieure de l'espace qui sépare le premier du second os du métacarpe ; reconnaître les tendons du long et court extenseur du pouce; dans l'espace qu'ils limitent (espace appelé rulgairement la tabatière), est l'artère. Après la peau il y a une lame fdjreuse à diviser , tissus graisseux à écarter ou à enlever ; seconde lame fibreuse appliquée immédiatement sur l'artère, et qui même la laisse apercevoir. L'artère étant profonde, recourber la sonde cannelée, ou employer l'aiguille à manche représentée, et qui est courbe.

Maladies des artères iliaques, Anntuniic.

Lnsdenx ancres z7ia<jrue.î primUkex sonl foi iiK'cs par la bifurcalion de l'aorle qui soptre au niveau du bord inférieur de la qualrièmc vcrlèbrc lombaire ; elles se divisent elles-mOmcs en deux brandies au niveau de rarliculalion sacro-ver-

lébrale. La longueur des iliaques esl de 6 cenlimèircs ; elles sont recouverlos par l'urelère, par l'arlère spermalique, qui les croisent à angle aigu, et le périloine, qui leur est uni par un tissu cellulaire cxlrômemcnt lâche ; elles reposent sur les parties latérales de la cinquième vertèbre lombaire et le bord interne du psoas.

De nombreux ganglions et vaisseaux lymphatiques entourent les iliaques primitives.

La veine iliaque droite est accolée sur toute la longueur de la face postérieure de l'arlère du même côté ; la veine du côté gauche, venant s'aboucher à la précédente pour former, avec elle, la veine cave ascendante , occupe d'abord la face postérieure , puis l'interne de l'artère iliaque gauche, et vient ensuite passer au-dessous de l'iliaque primitive droite. Cette manière d'arriver à la veine cave de la part de la veine iliaque gauche, fait prévoir que le retour du sang du membre inférieur de ce côté doit être moins facile que celui du sang qui prend sa source dans le membre abdominal droit.

Chaque artère iliaque primitive se termine par deux branches , qui sont l'artère iliaque externe et l'interne ou hypogastrique.

Viliaque externe a un volume un peu supérieur à l'autre branche; sa direction est oblique de haut en bas et de dedans en dehors , elle va jusqu'à l'artère crurale. Le péritoine , qui la recouvre en avant et en dedans , lui adhère par du tissu cellulaire lâche et filamenteux. En arrière, est le muscle psoas , plus immédiatement le fa scia iliaca. La veine iliaque longe d'abord son côté interne et vient bientôt se placer à son côté postérieur; son tiers inférieur est entouré de ganglions et de vaisseaux lymphatiques volumineux. Les nerfs sont en dehors. En haut et en avant, est l'uretère ; en avant et à gauche, VS du côlon ; en avant et à droite l'iléon ; enfin le nerf iléo-scrotal croise l'iliaque externe avant de s'engager dans le canal inguinal. Dans son trajet , l'iliaque externe fournit deux branches, l'épigastrique et la circonflexe iliaque.

Viliaque interne ou hypogastrique a , de son origine au départ de la première collatérale, qui est ordinairement l'iléo-lombaire, 2 centimètres environ de longueur ; quand l'iléo-lombaire naît d'un Ironc commun avec la sacrée latérale, l'obturatrice ou la fessière, ce qui est assez fréquent, la longueur de l'hypogasirique augmente et varie alors de 2 à /t centimètres (Sappey). De ces données, dit cet anatomiste, il suit que lorsqu'on jette une Ugature sur cette artère, le lien constricteur se trouve le plus souvent assez rapproché de l'origine de la première collatérale , circonstance défavorable au succès de l'opération. Toutefois les faits recueillis jusqu'à ce jour semblent démentir les inquiétudes que pourrait faire naître dans l'esprit du chirurgien la brièveté de l'iliaque interne, puisque sur quatre ligatures, trois ont été suivies d'une guérison radicale. Mais eu présence des variétés fréquentes qu'on observe dans la longueur de ce tronc artériel , il faut reconnaître que ces faits ne sont pas assez nombreux pour autoriser une conclusion rigoureuse et définitive. L'artère hypogastrique se du-igc d'abord obliquement en bas et en avant , puis descend verlicalenient dans le petit bassin, passe sur l'articulation sacro-illaque, décrit une courbure peu prononcée, à convexité postérieure, et se divise, après un trajet variable de 2 à /i ccnlimètrcs, en neuf branches chez l'homme, et onze chez la femme.

Anomalies. — Les artères iliaques naissent ordinairement de la lin de l'aorte ventrale, qui a lieu au niveau du boi^l inférieur de la quatrième vertèbre lombaire ; mais cette division de l'aorte peut varier, puisque M. Cruveilhier l'a vue s'opérer au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. La division précoce esl plus commune que la division tardive: celle-ci s'opère alors à la partie supé-