ARTÈRES ILIAQUES. 7A

licure de la dernière vertèbre lombaire. M. Criiveilliïcr a constat(5 rabsencc de l'iliaque primitive droite. Il y avait de ce côtd une liypogaslrique et une iliaque externe qui parlaient de l'aorte ; l'iliaque primitive gauche se comportait comme de coutume. La fin de l'aorte représentait donc Ici son commencement, qui est l'aorte ascendante; car, comme clic, elle fournissait trois troncs. Les anomalies atteignent plus souvent l'iliaque droite.

Dubreuil parle d'une iliaque externe double ; elles passaient toutes deux sous l'arcade crurale , et ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'une d'elles fut liée suivant la méthode de Brasdor. M. Dubreuil a vu une iliaque d'une flexuosité extraordinaire.

§ 1 . — Plaies et anévrismes,

Les parois abdominales, par leur épaisseur, par leur élasticité, protègent les vaisseaux iliaques, et les intestins s'offrent aux causes traumatiques avant les vaisseaux de l'intérieur du bassin. Aussi observet-on rarement des blessures des vaisseaux iliaques. Les blessures étendues de l'iliaque primitive et l'iliaque externe, surtout celles de la première, donnent lieu à une hémorrhagie presque foudroyante. Le chirurgien appelé pour secourir le blessé n'arrive jamais à temps. M. Velpeau (1) rapporte que Bogros a fait l'autopsie d'un individu dont l'iliaque primitive avait été blessée par une balle de pistolet , trente-six heures avant la mort. Si la plaie est produite par un instrument piquant très étroit, la mort est moins prompte que quand elle a lieu par un instrument tranchant qui, d'ailleurs, pour parvenir à l'artère, doit nécessairement ouvrir largement le ventre et causer des dégâts presque toujours mortels par eux-mêmes.

Les éléments du diagnostic sont : la situation et la direction de la plaie, l'issue du sang au dehors, l'empâtement de la fosse iliaque qui se remplit.de sang, l'affaiblissement où même l'absence totale des pulsations de l'artère fémorale.

Larrey dit avoir observé un anévrisme antérioso-veineux de la fosse iliaque.

Un plan résistant formé par l'angle sacro- vertébral, par les angles supérieurs du sacrum , et plus bas par le bord interne des muscles psoas, ce plan permet de comprimer l'iliaque primitive, surtout chez les sujets peu chargés d'embonpoint. Pour cela, il faut élever le bassin et les cuisses, de manière à relâcher complètement les muscles abdominaux. On portera le pouce à 2U ou 36 lignes (9 centimètres) au-dessus de l'arcade crurale, tout à fait en dedans de la saillie formée par le psoas ; on comprime d'avant en arrière et un peu de dedans en dehors. Cette compression peut être exercée assez exactement pour qu'on puisse attendre quelques instants la ligature de l'artère. C'est ainsi que M. Volpcaulia avec succès les bouts de l'iliaque externe sur un jeune

(1) Médecine opératoire, t. U, p. 186.

7|i2 MALADIES DES ARTÈRES EN PAKTICULIER.

sujet, dans un cas do plaie de celte artère produite par un couteau de charcutier. Une compression méthodique avait suspendu l'hémorrhagie et permis d'attendre l'application d'un moyen hémostatique plus

efficace et définitif.

Les branches de l'iliaque interne sont plus souvent blessées que le tronc même do l'artère. Je parlerai bientôt des lésions de l'artère fessière et de celles de l'ischiatique.

Les anévrismes dits spontanés se remarquent souvent aux artères iliaques, excepté l'iliaque primitive, qui semble jouir, sous ce rapport, d'une espèce d'immunité (1). Ces tumeurs ont l'iliaque externe pour point de départ, ou, ce qui est plus comm\m, elles sont des développements des anévrismes des artères fémorales. C'est alors qu'on voit l'anévrisme passer sous le ligament de Fallope , où il est un peu étranglé , ce qui divise la tumeur en deux portions : une qui soulève les parois abdominales, l'autre qui fait saillie, plus ou moins haut, à la partie interne et antérieure de la cuisse. L'anévrisme est alors et inguinal et iliaque. Les notions sur la manière dont s'est développée la tumeur pourront faire reconnaître l'artère qui lui donne naissance quand cette tumeur est très volumineuse.

Le développement d'une tumeur à pulsations expansives dans la fosse iliaque, succédant à un effort, une chute, ou sans cause connue, l'accroissement rapide de cette tumeur, la fluctuation qu'elle offre souvent dans quelques unes de ses parties , ces signes sembleraient devoir exclure toute espèce d'erreur. Cependant, dit M. Velpeau, si l'on se rappelle que certaines tumeurs cancéreuses ont eu un développement très rapide, que les artères iliaques situées à leur centre peuvent leur imprimer un mouvement de dilatation en tous sens, qu'il se forme souvent des foyers liquides dans leur intérieur ; avec de pareils souvenirs on ne sera pas étonné de trouver des exemples de ces erreurs. L'un des plus curieux est celui que rapporte M. Syme (2). Un homme ressentit, à la suite d'un faux pas, une douleur vive dans le flanc gauche; au bout d'une quinzaine de jours, la cuisse se tuméfia et une ou deux semaines après il sentit Une tumeur à l'ame. A son entrée on reconnut dans la région iliaque gauche une tumeur ovoido circonscrite, étendue du ligament de Poupart à l'épine diaque antérieure ■ elle était tendue, insensible à la pression, et donnait des pulsations obscures dans toute sa surface. Le stéthoscope y faisait porc(>voir bien distinctement des pulsations et le bruit do soutfle. Quoique parfaitement en garde contre l'erreur de diagnostic, le chirurgien crut,

(0 MalKairne, Journal do chirurgie, février mG, cherche à rrouvcr que ce te arlérc n'a jamais clc trouvée primitivemcul aiicvnsmatiquc.

(2) Edinb. med. and. surg. Jourr^., octobre iS:i6.- Archives générales, 3' ser., t. 1, p. 109.

d'aprcs riustoiro do la maladie, avoir affaire à un anévrismc de l'ilia- (luc externe, et devoir le traiter par la ligature de rdiaquc commune. Après rincision des téj-uments abdomina\ix, il reconnut que la tumeur était solide, et l'enleva. C'était une tumeur cérébri forme. Le malade étant mort plusieurs jours après , on reconnut qu'il existait dans le bassin plusieurs autres tumeurs semblables. Des kystes , des tubercules, du pus, peuvent donner lieu à des erreurs de même nature.

Les quelques faits très exceptionnels de guérison par la compression, par le sphacèle de la tumeur, n'ont pas empêché de considérer les anévrismes iliaques comme incurables jusqu'au moment où Abernethy osa lier l'iliaque externe; c'est le moyen à employer dans les cas où la tumeur ne remonte pas fort haut, et qu'il y a entre elle et la bifurcation de l'iliaque primitive une étendue suffisante pour jeter une ligature. Quand, entre l'origine de l'iliaque externe et la partie supérieure de l'anévrisme, il n'y a pas plus de 3 centimètres, la ligature porterait sur des parties altérées, et elle serait trop voisine de l'iiypogastrique pour qu'on pût espérer la formation d'un caillot solide. De là l'idée de porter plus haut la ligature, de lui faire étreindre l'iliaque primitive, ou bien d'aller plus bas du côté des capillaires, et d'appliquer ici la médiode de Brasdor. Ces deux déterminations sont extrêmes, et l'on peut hésiter entre ces deux méthodes : mais quand la ligature peut être faite raisonnablement sur l'iliaque externe , on devra toujours préférer la méthode dite d'Anel à la ligature au-dessous du sac. Ce qui appuie cette opinion, ce sont les difficultés qu'il y a de ne laisser aucun vaisseau entre l'anévrisme et la ligature. D'ailleurs les tentatives qui ont été faites ne sont pas favorables à la méthode de Brasdor. Quant à la ligature de l'iliaque primitive, elle compte déjà plusieurs succès ; mais elle est si grave en elle-même, qu'il n'est pas possible d'établir un parallèle entre elle et la méthode de Brasdor, qui, comme opération, n'aurait pas la moitié des dangers de l'autre. Quand la tumeur envahit l'artère iliaque primitive elle-même, il . n'est guère possible de la lier. L'application de la ligature au-dessous du sac est ici indiquée, mais elle peut très bien échouer. Le repos absolu du malade, les réfrigérants sur la tumeur, la méthode de Valsnlva, seraient, selon moi, les seuls moyens à mettre en usage. On s'est demandé si, quand des hémorrhagies rendent la mort imminente, il ne faudrait pas tenter la ligature de l'aorte? u Cette opération ollVc si peu de chances de succès, dit M. Velpeau, que nous n'osons la proposer. C'est évidemment ici que le chirurgien doit chercher dans sa conscience, et se demander si, se trouvant dans le cas du malade, il se soumettrait à telle ou telle opération (1). »

(I) Dictionnaire en 30 volumes, nouvelle cdit., art. Anéviusme.

lUk MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER.

Ligature des artères iliaques externe, interne et primitive.

Je réunis ici les procédés pour la ligature de ces diverses artères, parce que les derniers temps seuls diffèrent. Dans tous les cas, il faut diviser les parois abdominales sur la portion supérieure de la région inguinale. On a singulièrement varié la direction de la première incision . Une ligne qui suivrait la direction de l'arcade crurale, et une autre qui, parallèle à la ligne blanche, tomberait sur le milieu de celle-ci, la réunion de ces deux lignes formerait deux angles, un interne, l'autre externe. On a suivi ces deux lignes pour pratiquer l'incision, puis on a incliné en dehors et à différents degrés l'incision verticale, de manière à rapprocher son extrémité supérieure de l'épine iliaque et son extrémité inférieure du pubis. (Voyez sur la figure ih5 les lignes indiquées par un pointillé.)

En incisant, plus on se rapproche de la verticale, plus on obtient de facilité pour aller profondément : ainsi la ligature de l'iliaque primitive nécessiterait l'incision selon la ligne médiane ; mais aussi plus on se rapproche de celte direction, plus on s'expose à la blessure du péritoine. Au contraire, à mesure qu'on tend vers la ligne transversale, on augmente les chances de la lésion de l'épigastrique, et l'on a moins de facilité pour remonter sur un point élevé du tronc; mais il en résulte une grande facilité pour trouver le commencement de l'iliaque externe.

Le point de départ est le milieu du ligament de Fallope : là est à coup sûr l'artère; là est encore \e point de ralliement. C'est sur ce point qu'on va explorer le vaisseau, puis on remonte en le suivant du doigt, jusqu'à l'endroit où il doit être lié. Ainsi ce point ne doit jamais

être perdu de vue.

Voici le procédé le mieux adapté à la ligature de l'iliaque externe ;

11 pourraêtre modifié, pour les autres artères, suivant les principes déjà posés : Incision de 3 à h pouces (Il centim.), commençant a 10 ou

12 lignes (3 centim.) en dedans de l'épine iliaque, et se termmant a 2 pouces (6 centim.) en dehors de l'épine du pubis, à 8 ou 10 lignes (2 centim.) au-dessus du ligament de Fallope. Les artères épigastnques et spermatiques se trouvent vers l'angle interne de la plaie, et tout a fait à l'abri. La peau et le faseia super ficialis ontété divisés : restentles plans fibreux et musculaires qui sont attaqués avec ménagement ; ces derniers surtout doivent être soulevés avec une sonde cannelée qui dirigera le tranchant. Les petites artères sous-cutanées et les divisions de l^MMgaslrique seront liées, si elles donnent. Décoller le péritoine en le portant en haut et en dedans avec les viscères qu'il recouvre. Porter le doigt vers l'angle inférieur de la plaie sur le rebord du bassin la est l'artère : on la suit en haut ; elle est en dehors de la veine, en de-

ARTÈRES FESSIÈUE ET ISCIIIATIQUE, 745

dans du nerf. (Voyez fig. 14/i.) Faire écarter la lèvre inteiuie de la plaie avec le doigt d'un aide, la lèvre externe avec un crochet. L'opérateur, libre de ses deux mains, dénudera l'artère avec soin et sur un point limité, et il lui sera facile d'éviter la lésion des nerfs et de la veine; il pourra même pour l'Uiaque externe se dispenser d'une aiguille à manche, et se contenter d'une sonde cannelée un peu recourbée, conduisant le stylet qui entraîne le fd.

Maladies des artères fessière, ischiatique et honteuse interne.

Anatomie.

Vartère fessière ou iliaque postérieure est la branche la plus volumineuse de riiypogastrique. Elle se dirige en bas et en arrière, entre Ja branche antérieure de la dernière paire lombaire et celle de la première paire sacrée ; après ; un court trajet, et, au niveau de la partie la plus élevée de la grande échancrure, ! elle se refléchit pour sortir du bassin en passant au-dessus du muscle pyramidal ; r : parvenue à la fesse, elle se divise en branches superficielle et profonde. Ainsi, I) : pour atteindre l'artère fessière, il faut rechercher la parlie de l'échancrure scia- ^ tique qui est la plus voisine de la crête iliaque.

Varlère ischiatique naît aussi de l'hypogaslrique , tantôt seule, tantôt avec la fessière ou la honteuse interne; elle est moins grosse que la fessière; elle se ^ 1 dirige perpendiculairement en bas, entre le rectum et les parois du bassin, et I ~ sort par la partie inférieure de la grande échancrure. La fessière passait au- K ; dessus , celle-ci passe au-dessous du muscle pyramidal ; elle est au-dessus du • petit ligament sacro-sciatique ; à son côté interne est la honteuse, le grand nerf sciatiqne est à son côté externe.

Vartère honteuse interne se distribue, chez l'homme, au pénis et aux enveloppes du testicule ; avant d'y arriver, elle se met en rapport avec le périnée ; elle a donc une importance ici, et, quand il s'agira de la taille, son importance .sera plus grande encore. Son trajet est singulier : elle est d'abord dans le bassin, ) puisqu'elle naît un peu en dedans de l'ischiatiqiie et elle en sort ensuite pour y j rentrer encore ; elle sort par la partie inférieure de la grande échancrure sciai tique, entre le pyramidal et le petit hgament sacro-sciatique, contourne ce ligament en longeant àa face externe, et fait sa rentrée par la petite échancrure sciatique ; gagne la face interne de la tubérosité de l'ischion, entre l'obturateur interne et l'aponévrose qui engaînc ce muscle, se porte horizontalement en avant et en dedans, puis se réfléchit de bas en haut pour s'accoler à la branche ^ascendante de l'ischion ; passe au-dessus du muscle transverse, qu'elle pénèlrc luelquelois, au-dessus de la racine du corps caverneux ; une fois dans l'angle Je réunion des deux racines de ce corps, elle se divise en deux branches lermi- { aales, Vartère caverneuse et Varlère dorsale de la verge.

§ 1. — Plaies et anévrismes.

Je donnerai quelques développements de plus aux lésions de ces n-tcres, parce que généralement on a négligé de s'en occuper (1).

[ I (1) Celle partie de mon livre doit beaucoup à un opuscule do M. Bouisson,

7/|6 MALADIES DES ARTÈUES EN l'AlVTlCULlEU.

La posiliou dos artères lessière et iscliiatique sur le plan pustéricur du corps leur fait éviter beaucoup de blessures. La couclie épaisse de parties molles, les saillies osseuses du bassin, telles que la crête iliaque, la rangée des apophyses épineuses du sacrum, la tubérosité scia tique, et le grand troclianter, amortissent les contusions causées par les chutes sur le bassin.

Ce sont les instruments piquants et tranchants qui blessent le plus souvent ces artères. Leur division pendant les opérations chirurgicales constitue une grande complication. Au rapport de Théden, la mort l'ut une fois la conséquence d'un accident de ce genre. L'artère fessière fut lésée chez un soldat par un débridement d'une plaie d'arme à feu ; une hémorrhagie foudroyante tua le blessé. Les lésions traumatiques des vaisseaux de la région fessière peuvent ainsi donner lieu à une hémorrhagie ; elles peuvent être suivies d'un anévrisme faux primitif ou circonscrit, ou d'un anévrisme artérioso-veineux.

Les plaies de la région fçssière doivent pénétrer à une certaine profondeur pour donner naissance à une hémorrhagie d'une certaine gravité. 11 faut qu'elles traversent toute l'épaisseur du muscle grand fessier ; les branches de la fessière et de l'isclhatique, ou même les troncs de ces artères peuvent alors être lésés, et l'hémorrhagie peut se produire avec abondance. Si la plaie correspond au tiers inférieur du muscle, on présumera que l'artère iscliiatique et ses divisions ont été lésées; l'hémorrhagie sera moins grave à cause du faible vplume de l'artère, et l'on pourra compter sur l'efficacité de la compression du vaisseau. En effet, l'artère correspond en arrière au petit ligameut sacro-sciatique qui offre dans cette partie assez d'étendue et de résistance pour fournir un point d'appui. Si la plaie esta la fois en bas et en dedans, du côté rie l'épine sacro-sciatique, ce sera un motif de supposer la lésion de la honteuse interne, et la compression sera encore moins difficile sur le point d'appui résistant que présente la sadhe osseuse. Travers s'est servi avec succès de cette compression dans un cas d'hémorrhagie rebelle fournie par les dernières divisions de la honteuse. Sur un sujet épuisé par une hémorrhagie alarmante provenant d'une ulcère gaiigréneux du gland, Travers exerça la compression en faisant coucher le malade sur un lit dur, après avoir place un morceau de liège ou de bois derrière les épines scuitiquos, de manière que le poids du corps se transformât en agent décompression.

Si la plaie correspond à la partie supérieure du muscle grand fossi.M-, et plus spécialement au niveau du rebord de l'échancrure sciatique, il est présumable que l'artère fessière aura été intéressée dans

professeur de cli.,ic,ue chirurgicale à MonIpcUier. Ce travail est inlUulé : Mdmrnre sur les lésions des artères fess cre et iscliiatique. {Gaz. mcd., 1843.)

AttTÈUES FliSSlÈRE ET ISCHlATllJUE. 7Zi7

SCS branches ou dans son tronc , si l'instrument vuinérant a pénétré [irolondénient. En très peu de temps, alors, le blessé peut perdre une grande quantité de sang, et sa vie est menacée. Le tronc de l'artère léssière étant très court et abrité sous l'échancrure sciatique, échappe à toute compression et'licace et soutenue ; c'est plutôt le cas d'avoir recours à la cautérisation par le 1er rouge, et mieux encore à la ligature : ce dernier njoyen a réussi à M. Bouisson ; un seul bout a été lié.

Il est peu de plaies d'artères plus favorables à la formation d'un anévrisme faux primitif que les plaies de la fessière. La profondeur du vaisseau, son volume considérable, l'impossibilité d'appliquer une compression exacte, la disposition des plans musculaires, concourent simultanément à faciliter l'infiltration du sang et sa réunion en un vaste foyer. La direction et l'étendue de la blessure, l'influence de la compression générale que l'on exerce sur les tissus, et qui, en rapprocliant les plans musculaires, opposent un obstacle à la pénétration du sang dans leurs interstices , peuvent limiter ce Iluide dans un foyer plus borné qui prend les caractères d'un kyste anévrismal. L'application de la main ou de l'oreUle donne alors la sensation d'une pulsation plus ou moins forte, accompagnée d'un bruit particulier qui coïncide avec l'expansion que subit la tumeur.

M. Bouisson, après avoir établi la possibdité d'un anévrisme artérioso-veineux dans cette région , cite un fait et ajoute : « Rien ne s'appose à ce qu'on regarde comme authentique l'observation suivante, qui appartient à M. le professeur Riberi de Turin ; l'observation est relative à une varice anévrismale de l'artère ischiatique, l'analyse en a été faite par la Gazette médicale de Paris (1838). »

Les causes des anévrismes spontanés de la fesse sont variables et quelquefois obscures. Sur six observations, l'anévrisme s'était montré quatre fois à gauche et deux fois à droite. Tantôt la tumeur se développe sans cause provocatrice connue ; d'autres fois elle succède d'une inanièrc plus ou moins prochaine à des contusions. On l'a observée à la suite d'un elTort considérable, et elle s'est manifestée pendant l'acte «le la défécation. Le vaisseau malade étant profondément situé, ce u'est quelquefois qu'après un temps assez long et lorsque la tumeur ostdiijà d'un certain volume qu'elle est soupçonnée : outre les caractères des anévrisa)es, la tumeur occasionne de la douleur, de l'engourdissement et de la difficulté dans les mouvements du membre infélieur, à cause delà pression qu'elle exerce sur le nerf 5ciati(iue. Arrivés à ce degré de développement , les anévrismes de la région l<'ssière peuvent rester stationnaires. D'autres fois les progrès de la tulucin-sont incessants, et la rupture devient de i)lus en plus imminente. I n des premiers chirurgiens de F.oudres, au rai)port de Stevens, donnait ses soins à un malade alléclé d'un anévrisme fessier; la tumeur,

7;i8 MALADIES DES ARTÈRES EN PARTICULIER.

s'étant considérablement accrue, se rompit, et la mort en fut la suite. Le docteur Jeftray, de Glascow, fut consulté pour un cas où l'artère lessière était devenue anévrismale , et reconnut la nécessité d'en pratiquer la ligature. Cet avis salutaire ayant été rejeté, d'autres chirurgiens furent appelés en consultation. On s'accorda enfin sur l'opportunité de la ligature, mais il était trop tard ; pendant que le docteur Jeffray faisait ses préparatifs pour l'opération, la tumeur se rompit, et le jeune malade expira quelques instants après. L'extrême brièveté des troncs artériels est une cause d'obscurité dans ce diagnostic, car il est impossible d'appliquer les procédés ordinaires d'exploration. L'influence de la compression entre la tumeur et le cœur ne peut être appréciée à cause de la brièveté du tronc , de l'insuffisance ou de la nullité du point d'appui, et enfin de l'obstacle qu'oppose la tumeur. L'influence de la compression entre celle-ci et les capillaires n'est guère plus profitable, en raison delà prompte réduction des branches artérielles en petits rameaux. Reste seulement l'exploration spéciale et directe de la tumeur elle-même. Or , alors même qu'mi est convaincu de l'existence d'un anévrisme, on peut être incertain sur le siège de ce dernier, et confondre celui de l'artère fessière avec celui de l'ischiatique. Quelques maladies de la hanche ont des analogies avec les anévrismes des vaisseaux fessier et ischiatique : un kyste place sur leur trajet et soulevé par les battements artériels, une tumeur erectile peuvent simuler la tumeur artérielle. Un abcès lentement développé dans la même région pourrait aussi tromper le chirurgien. On conçoit que réciproquement un anévrisme à pulsations obscures puisse être pris pour un abcès. Un célèbre chirurgien de Londres ha 1 artère iliaque primitive pour un prétendu cas d'anévrisme de la fessiere. Le malade succomba huit mois après, et à l'autops.e on reconnut que c'était une tumeur encéphaloïde. L'erreur inverse a cte commise a Paris par un chirurgien d'une longue expérience: on fit une ponction qui doima lieu à une très grave hémorrhagie. Voici le résumé de M. Bouisson, pour ce qui se rapporte au tiaite-

""oans le traitement des anévrismes traumatiques, la ligature des vaisseaux rétro-pelviens est d'une incontestable supenonte : 1 opmion

malies, et sur l'intégrité de laquelle on peut conservei des doutes le

LIGATURE DES AKTÈUES FESSIÈRE ET ISCHIATIQUE. 749

yilimes dans dos cas d'anévrismes spontanés ; d'une autre part, une opération pratiquée sur des parties extérieures n'intéressant que des organes sans importance, tels que du tissu cellulaire et des muscles, aussi sùro que la précédente et bien moins difficile dans son exécution, ou restera convaincu que la ligature des artères fessière ou ischiatique doit être préférée à la ligature de l'artère hypogastrique dans le traitement de toutes les espèces d'anévrismes de la région fessière ; que les (lifficultés et les dangers de la première opération, si exagérés par Bell, s'effacent quand on agit avec méthode et prudence, et que les avantages de la seconde ne sont pas suffisamment justifiés même par les succès annoncés.

Ligature des artères fessière, ischiatique, honteuse interne.

A. Procédé ordinaire. — Èn incisant profondément, sur une ligne <iui partirait de la crête iliaque, à 2 pouces (6 centim.) au-dessus et on avant de son épine postérieure pour se terminer à l'ischion, et en donnant un peu de courbure à cette incision de manière que la con- ' avité soit du côté du sacrum, on découvrirait sur le point de leur é mergence, en procédant de haut en bas : 1° l'artère fessière, entre la partie la plus élevée de la grande échancrure sciatique et le bord supérieur du muscle pyramidal ; 2° l'artère ischiatique. placée à la base (le l'épine de l'ischion , sur le point où elle est accompagnée par les nerfs grands et petits sciatiques ; 3° enfin à l'angle inférieur de cette grande incision, l'artère honteuse interne au moment où, sortie du bassin, elle va y entrer de nouveau. Comme on le pense bien, toutes >-cs artères peuvent être découvertes par des incisions qui suivront la direction des fibres du grand fessier; mais les contractions musculaires gêneront singulièrement l'opérateur. Dans tous les cas le malade sera couché sur le ventre. Si cependant on veut parvenir à l'artère 'essiere en suivant un interstice des fibres du fessier, on peut exécuter

procède suivant qui est décrit dans le livre de M. Pétrequin

B. Procédé de M. Diday. - On tend un fil de la pointe du'coccyx lu point le plus saillant de la crête iliaque à environ 2 pouces (54 mil- .ra.j en arrière de l'épine antéro-supérieure ; sur le milieu du fil on ibaisse une perpendiculaire qui indique la direction à donner à l'inciwn. Le point où ces deux lignes se rencontrent est précisément le 'omt d'émergence du vaisseau à lier. M. Pétrequin lait remarquer que

procédé expose à tomber un peu en avant de l'artère (1).

(1) Traité d analomie médico-chirunjicale, p. 653.

ARTICLE Vlîl.

Maladies de l'artère fémorale.

Anatomic.

L'ai U>re fémorale va de l'arcade crurale à la réunion des deux tiers supérieurs de la caisse avec son tiers inférieur, là où elle franchit l'anneau du troisième adducteur pour devenir popiilée. Une ligne qui part du milieu de l'espace compris enlrc l'épine iliaque antérieure et supérieure et la symphyse du pubis, qui aboutit au côté interne du fémur, au-dessous de la partie moyenne de cet os, cette ligne indique parfaitement la direction de l'artère crurale. Cette artère n'est pas très éloignée de la peau ; elle n'en est séparée, dans une assez grande partie de son élendue, que par une aponévrose, puis par le couturier^ qui a une épaisseur médiocre. Ce muscle n'entre pas seulement dans les rapports antérieurs de Tarière , mais en haut il est en dehors, et en bas en dedans de ce vaisseau : c'est lui qui forme, avec le premier adducteur, cet espace triangulaire danslequel on pénètre ordinairement quand on veut lier la fémorale. L'étude du couturier est donc d'une grande imporlancc pour le chirurgien. En arrière de l'artère, sont deux appuis osseux, d'abord l'éminence iléo-pecliaée, puis la téte du fémur. Au-dessous de cette tête. Tarière manque d'appui , mais rejoint bientôt le côté interne du corps du fémur. On voit donc ici dans quelle étendue la compression peut être exercée.

L'artère et la veine fémorale sont contenues dans une gaine aponévrotique qui, comme le dit M. Cruveiihicr, est pratiquée au milieu des muscles de la cuisse. Il faut ouvrir cette gaîne pour mettre Tarière à nu; on la trouvera supérieurement en dehors et inférieurement en avant de la veine. Quant au nerf, il est séparé de Tartère, il est en dehors de sa gaîne et à son côté externe. Le sapliène, qui est détaché du nerf crural, vient passer devant Tartère, en bas.

Anomalies. - L'artère crurale peut être double. Il ne faut pas confondre la véritable dualité avec la naissance précoce de la profonde, ce qui est fréquent. Ce qui est très rare , c'est de voir la fémorale , après avoir fourni la profonde, se diviser en deux branches d'égal volume qui marchent parallèlement, comme la fémorale unique, jusqu'à l'ouverture du moyen adducteur; là, avant de devenir poplilées , les deux artères se réunissent en une seule, et Télat normal se reproduit. On conçoit que la ligature tentée dans le triangle inguinal pourrait ne porter que sur' une des fémorales superficielles, et c'est ce qui est arrivé a Ch Bell sur un nègre qu'il opéra pour un anévrisme du jarret. L'artere crurale superficielle était double, une seule division fut liée, et cependant la tumeur anévrismaie se remplit de masses fibrineuses. Elle était en voie de guerison , ce qui fut conslaté le huitième jour après l'opération , car le malade mourut d accidents du côté de la poitrine (1). ...

Voici ce qu'on a appelé absence de la fémorale : Tihaque pnmitivc se divise, comme à l'ordinaire, en deux branches; mais, contre 1 or(hna.re, l hypogas- Uique est la plus volumineuse et se continue par une artère du volume de la fiur de ordinaire • elle sort du bassin en suivant le nerf poplité, et se rend a éïon de c nom pour se diviser plus bas en deux branches pour la jambe. La i^Ze clIvisionl Tarière iliaque primitive est l'iliaque externe; elle es. plus

(1) Dublin and hospital Report, 1837, vol, IV.

ARTÈRE FÉMORALE. r>71 polito qno l'hypogastriqup, elle se conlimie par l'arltM-c qui repn'senlc la Wmorale. Cdle-ci, après avoir fourni répi{,'aslriquc , l'iliaque anlcrioure, puis les deux circonlloxcs, plus bas les perforantes; après celle divi>ion. elle diminue consi- (léraljlement de calibre, et se prolonge, en bas, jusqu'au dedans du genou, où clic se termine en trois branches qui s'anastomosent avec les articulaires (I).

Quelquefois la crurale, à sa naissance, se divise en trois grands troncs: un externe , qui est la circonilexe externe on la musculaire externe; un interne, qui est la profonde; un moyen , qui est la fémorale ordinaire. On conçoit ici qu'une blessure du tronc externe ait pu être aussi prompteinent mortelle qu'une l)lessure de la fémorale même, et qu'on ait pu la prendre pour une lésion de cette dernière artère.

La veine fémorale peut, en sortant du bassin, se dévier tout de suite en dedans et traverser le moyen adducteur en laissant l'artère sans salellile. Ouelquefois, au contraire, il y a deux veines, au milieu desquelles l'artère se trouve; mais ces deux veines se réunissent en un seul tronc à peu de distance du ligament de Fallope. Le nerf, au lieu d'être en dehors de l'artère , peut être en dedans de ce vaisseau; il est alors entre l'artère et la veine. M. Dubreuil a représenté une pareille anomalie. Le couturier peut être beaucoup plus oblique de dehors en dedans que dans l'état normal, de manière à diminuer considérablement en largeur et en longueur le triangle qu'il concourt à former. Celle circonstance peut obliger à une modification du procédé opératoire pour In li^-ature de h crurale.

§ 1 ■ — Plaies et anéorismes.

L'artère fémorale esl, après la brachiale, celle qui est le plus souvent blessée. Sa position explique le nombre de ces lésions. Elles sont dues à des projectiles lancés par la poudre à canon, par des armes tranchantes, par un canif même ; quelquefois, il faut le dire, par le bistouri. Dans tous ces cas, la cause vulnérante procède de l'a peau vers l'os de la cuisse : quelquefois elle agit en sens contraire et l'on observe alors des déchirures de l'artère par des esquilles et c'es't auand il y a fracture compliquée du fémur. Très souvent le malade se blèssP en voulant iTtenir un outil pointu qui lui échappe des mains • il arrive nuss. que, par un mouvement nattn-el, on rapproche les cuisses nour retentr u,nnst.-u,T;ent qui sil est dirigé un peu horizontalement peu

res b,en blesser 1 artère f morale. Les couteaux que les cuisinier; or lent datts des poches sur les côtés des pantalons, sont reuformés dans .l^^s gaines qu. peuvent être transpercées, dans certains mouvements brusques du corps ; après la gaine, les pantalons, puis la cuisse sô alfeutts. D'autres fois, des malheureux, pour metîre fin à leur 'vi ' procurer une mort prompte, s'ouvrent l'artère fémorale à cause de

' s.luat.on superficielle et de son volume. Je connais trois suicic s par les.on de^ celte arlère ; ces trois victimes sont des médecins - tl l""e«(le 1 artère fémorale sont ordinairement très graves • cenen,hnf ' lies ne sont pas toujours mortelles ; l'hémorrhagie s'arrête q^lqul

0) T/<c.5c de M. Caillard. -Dubreuil, Des anomalies arlérielles n 3ifi • ' -0 professeur représente une de ces anomalies dans son allas.

752 MALADIES DES AUTÈUES EN PAUTICULIKU.

ibis d'elle-même, c'est ce qu'on observe surtout dans les plaies d'armes à feu. Ainsi, M. Gullirie en cite plusieurs exemples dans son livre sur les maladies des artères ; Larrey a lait une observation analogue (i). Mais M. Guthrie avance, d'une manière beaucoup trop exclusive « que si l'artère fémorale est ouverte, le malade meurt, à moins que l'hémorrhagie ne cesse spontanément. » L'hémorrhagie consécutive est iï'équente ; elle peut même être foudroyante. Voici ce qu'on peut dire de plus exact sur les conséquences des plaies de l'artère fémorale : elles occasionnent la mort, en fort peu de temps, si le malade n'est pas secouru, mais non toujours, car une syncope peut arrêter riiémorrliagie, et quelquefois définitivement ; il peut survenir aussi un anévrisme faux consécutif ; il peut se former encore un anévrisme faux primitif qui empêche le sang de se répandre au dehors ; enfin, on a observé, à la cuisse, des anévrismes artérioso-veineux, quand la veine a été blessée en même temps que l'artère et dans certains rapports.

En général , le diagnostic n'ofl"re pas de grandes difficultés : la situation , la profondeur de la plaie , l'hémorrhagie par jet saccadé , la couleur' vermeille du sang, la possibilité de suspendre l'hémorrhagie par une compression méthodiquement exercée au-dessus du point divisé, sont des circonstances qui indiquent la nature du vaisseau blessé 'et quel est ce vaisseau. Les difficultés surgissent quand la blessure est voisine du ph de l'aine; car la fémorale profonde, une circonflexe ou même la musculaire superficielle, pourraient fournir du sang en assez grande abondance pour simuler une blessure étroite de

la fémorale. ,

Très souvent, dans ces plaies, le malade meurt parce que le chu urgien n'arrive point à temps. A l'aine surtout, le sang coule avec violence • plus bas , l'aponévrose fémorale et le muscle couturier peuvent, comme le dit M. Velpeau, en modérer un peu la sortie et|favonser ainsi la formation d'un anévrisme diff-us. Heureusement pour le blesse il arrive que les assistants ont assez d'intelligence et de sang-f^-oid pour exercer une compression efficace; on a vu même un malade nlus hitelligent et moins troublé que ceux qui l'entouraient , tenir foitemenUa cuisse fléc^ contre l'abdomen, et arrêter ainsi

'"r^^t remplacer la ligature pour les blessures d. l'art^ fé; moS et le chirurgien doit y procéder immédiatement, surtout Tsang coule encore quand il est appelé. H faut agrandu-, en hau et on bas la plaie accidentelle, si elle est sur le trajet de 1 a^ère pendant c' déiridement, un aide exerce la -^^f^^^^^Z^^ 1 • ...«ora ,iTi fil sur chaque bout divise et a quelques ngiieb uc Ptln^ ~re; eT:.e.a. V ceUe-d soit conpéo co»p,«e»e,>.

(t) Clinique chirurgicale, t. lH, P HO el 132.

ARTÈUE FÉMORALE. 753

OU seulement dans une partie de son calibre; car, dans ce cas, la ligature est toujours plus sûre que la compression, qui laisse des craintes autant au chirurgien qu'au malade, et qui, bien souvent, ne met [)oint à l'abri d'un anévrisme faux consécutif.

La méthode directe est ici préférable à la ligature par la méthode indirecte ou de Hunter ; car il faudrait, dans ce dernier cas, exercer audessous une compression toujours pénible et souvent insuffisante. On ne se résoudra donc à la méthode indirecte qu'au cas où il serait impossible de trouver un des bouts de l'artère , ce qui est très rare quand on agrandit suffisamment la plaie; le cas échéant, toutefois , il faudrait avoir grand soin de placer la ligature au-dessus du tronc delà musculaire profonde, entre cette artère et les troncs de l'épigastrique et de l'iliaque antérieure, afin de se créer plus de chances de prévenir l'héinorrhagie par le bout inférieur ; car les hémorrhagies ayant ce point (le départ, après les blessures d'artères, sont fréquentes , et il ne faudrait pas s'en laisser imposer par la couleur du sang qui pourrait ressembler au sang veineux. J'ai déjà dit, d'après Hunter et Guthrie, qu'il pouvait en être ainsi ; car le sang , avant d'arriver au bout inférieur, traverse le système capillaire, où il peut perdre une partie de ses cal'actères artériels.

Dans certains cas où, dès le moment de la blessure , la compression a été bien faite, l'hémorrhagie peut être, pour ainsi dire, ajournée. Si le chirurgien est appelé très peu d'instants après la cessation de riiémorrhagie, il devra agir comme si le sang coulait, s'il peut avoir la certitude que réellement la blessure est artérielle. Il préviendra ainsi une hémorrhagie d'autant plus terrible, que le malade s'y attenih'a moins, que la plaie enflammée commencera peut-être déjà à suppurer, d'où l'impossibilité quelquefois de lier l'artère dans la solution (le continuité et toujours des difficultés et des dangers. Si , quand le chirurgien arrive, l'écoulement du sang est arrêté depuis quelques jours, il vaut mieux attendre : on continuera une compression bien laite, et l'on n'en viendra à la ligature que si la compression échouait, si le sang reparaissait , ou s'il se formait un anévrisme faux consécutif.

Quand il y a anévrisme diffus , les avis sont partagés. Il est des chirurgiens qui exercent la compression, et sur l'anévrisme, pour dissiper l'infiltration, et sur le pubis ou dans l'aine, pour agir sur l'origine de l'artère et favoriser son oblitération. Si l'épanchement est considélabU; et .s'il va en augmentant, cette conduite ne pourrait être justi- • iée; on devra en venir à la ligature. Mais où la porter? C'est un des I as où la ligature indirecte a été le plus conseillée, surtout à cause ||(! la facilité de son exécution comparée aux difficultés très grandes •le la ligature directe (des deux bouts du vaisseau) au milieu d'un inevrisme diffus. Toutefois, si l'on considère que la ligature indirecte

75Û MALADIES DES AUTÈKES EN PARTICULIEU.

ne peut donner au malade une pleine et entière sécurité h cause du renouvellement de riiémorrhagie que font présumer et le calibre considérable de l'artère divisée, et ses nombreuses divisions collalé-" raies ; si l'on pense à la Ibnte purulente de la tumeur, à la gangrène de la jambe , on préférera recourir à une opération difficile et laborieuse , mais plus sûre , et dans laquelle toutes les branches supérieures sont conservées. La réponse peut être différente quand il est question des blessures des artères de la jambe, surtout quand la plaie artérielle est une complication d'une fracture.

M. Velpeau a observé, à la cuisse, l'artériectasie, ce qui a été appelé varice artérielle: c'est la dilatation du vaisseau avec hypertrophie des tuniques (1). Dans l'artériectasie, l'artère a une grande capacité et elle est tortueuse ; elle est le siège de battements plus forts qu'à l'état normal. Cette dilatation remontant très haut, on ne peut espérer d'appliquer avec succès un traitement curatif. Ce qu'il y a de mieux à faire , c'est une compression méthodique de tout le membre pelvien, comme pour les varices veineuses. D'ailleurs celte affection peut durer fort longtemps sans compromettre la vie.

L'anévrisme antérioso-veineux est rare à la cuisse ; cependant on en rapporte des exemples qui sont parfaitement authentiques. M. Velpeau en a observé un cas en 1835 à l'hôpital de la Charité, vingt ans après l'accident causé par la pointe d'un couteau qui tomba dans l'aine. Laissons parler M. Velpeau : « Une cicatrice se voit immédiatement au-dessous du ligament de Poupart. La main portée dans l'aine droite y sent de vifs battements et un frottement extraordinan-e. Il semble que le sang passe à travers plusieurs canaux métalliques irréguliers. La veine saphène offre le volume du doigt dans l'étendue de six pouces, à partir de son entrée dans la crurale; plus bas, elle conserve ses caractères naturels : c'est elle surtout qui parait être lesiége du bruissement; ce bruissement, qui se prolonge presque dans la fosse iliaque, est d'une force tout à fait remarquable; à l'oreille, d donne l'idée d'un soufllet de forge ; on ne l'entend plus au-dessous du point où la saphène cesse d'être dilatée. « M. Velpeau fait remarquer que la position verticale n'iniUie point, ni sur la dilatation plus prolongée de la saphène, ni sur l'intensité du bruit et des baltemenls. Quant aux parois de la veine, elles sont fermes et comme hypertrophiées. Le malade qui fait le sujet de cette observation ne souffrait ' point de cette affection, bien qu'il se tînt debout et qu'il fût expose a des travaux pénibles. Cet anévrisme ne conq^romet point necessan-cment les jours du malade, aussi ne doit-on conseiller qu'un bas lace remontant très haut : on ne devrait recourir à la ligature que dans le (I) Mé^noircs chirurgicaux sur les anévrismcs, par G. Brcschcl, dans ^léjnoires da l'Académie de médecine. Paris, 1833, l. III, p. 149.

ARTÈRE FÉMOUALE. 755

cas OÙ l'afTection cesserait d'être une infirmité supportable ; cette ligature devrait être directe, et d'après ce qu'on appelle l'ancienne méihodo, c'est-à-dire au-dessus et au-dessous de la blessure. La métliodo dite de Hunter pourrait bien ne mettre aucune entrave à la marche de l'alïection, et permettre au sang artériel ramené par les collatérales dans le tronc du vaisseau au-dessus de la blessure, de continuer à passer dans la veine.

I Après l'anévrisme de l'artère poplitée, Fanévrisme dit spontané de l'artère fémorale est sans contredit le plus fréquent de tous les anévrismes dont s'occupe la chirurgie. Cette fréquence s'explique quarid on songe aux lésions vitales et organiques de la crurale : ainsi, artérite I et ses conséquences, ossifications, athéromes, stéatomes, toutes ces maladies sont fréquentes à l'artère crurale. Le lecteur notera cette fréquence pour se la rappeler quand il sera question des anévrismes

Ipoplités.

Les anévrismes sont plus fréquents à la partie supérieure qu'en I tout autre point de la cuisse. Au tiers supérieur, la tumeur est plai cée au côté interne du muscle couturier ; elle n'est donc gênée en ) rien dans son développement. Un peu plus bas, au contraire, comme , au tiers moyen, situés sous le muscle couturier, les anévrismes éprouvent une gêne, se développent moins et y sont aussi plus rares. Un 1 peu avant le passage de l'artère à travers le troisième adducteur, les ; anévrismes sont encore moins fréquents et moins volumineux , car là i l'artère est bridée par une lame fibreuse assez résistante qui va du ' vaste interne au troisième adducteur.

Il y a des considérations à présenter sur la disposition de la poche anévrismale par rapport à l'ouverture de l'artère et aussi sur la composition anatomique du sac aux divers points de la cuisse. La disposition de la tumeur par rapport à l'ouverture de l'artère tient à l'épaisseur et à la résistance plus ou moins grande des parties molles qui : recouvrent l'artère : ainsi à la partie supérieure, dans l'espace inguinal, ; le centre de la tumeur correspond en général un peu au-dessus de i l'ouverture de l'artère, tandis que plus bas, c'est au-dessous. Je parle i ici des cas où, comme cela arrive ordinairement, la perforation s'opère à la partie antérieure et interne de l'artère. iMais si la solution de

• continuité a lieu à la partie postérieure et externe du vaisseau, il en

• est autrement; la tumeur alors se contourne peu à peu en avant, et s simule la disposition ordinaire de l'anévrisme; d'antres ibis elle peut »se diriger du côté du fémur et refouler en avant l'artère elle-même, t Un fait de ce genre a été observé par Delpccli; il est noté dans l'ou- ^ vrage de iM. Casamayor (1).

(1) Réflexions cl observations sur l'anévrisme de Varlhro fémorale. Paris, H82S;in-8\

Ce que j'ai dit plus haut a dû l'aire pressentir des différences dans la composition du sac, selon les diverses parties de la cuisse. En effet, à l'aine , l'anévrismc est plus superficiel , car le muscle couturier ne le recouvre point; plus bas, le sac est recouvert par une lame aponévrotique qui vient de la couche profonde du fàscia lata par le muscle couturier, par l'aponévrose de ce muscle , par le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, et enfin par la peau. La résistance plus grande de ces couches de tissu à ce niveau de la cuisse, surtout à la partie inférieure, explique la forme des anévrismes, qui ici sont plus aplatis, tandis qu'à l'aine la tumeur se développe en hauteur et beaucoup moins en largeur.

Au pli de l'aine , le diagnostic de l'anévrisme de la fémorale est souvent fort difficUe; ce qui a parfois causé des erreurs funestes. Les tumeurs de celte région qui peuvent plus aisément induire en erreur sont les différentes sortes d'abcès. En effet, avec des connaissances et une attention même médiocres, on ne confond pas l'anévrisme de la fémorale avec une dilatation de la veine saphène, une hernie épiploïque, un kyste, une adénite chronique. Il est, au contraire, facile quelquefois de s'en laisser imposer par une tumeur fluctuante soulevée par l'artère qui est au-dessous, et qui lui communique ses battements. Guattani (1) rapporte que Maximi tomba dans une pareille erreur. Cullerier, à l'hôpital des Vénériens, prit un anévrisme pour un bubon, et y plongea sans méfiance un bistouri. M. Macilwain (2) appelle l'attention sur une méprise possible entre l'anévrisme de la crurale et un abcès profond, abcès par congestion, dépendant d'une affection des os.

Si l'on a pu, pour ainsi dire, assister au début delà maladie, et q\ie les collections purulentes précitées n'offrent rien d'exceptionnel dans leur marche, l'erreur est difficile; elle est très. possible par des circonstances qui se rattachent autant h l'anévrisme lui-même qu'aux foyers purulents : ainsi c'est à la cuisse surtout qu'on a vu un anéATisnie ancien, un anévrisme à plusieurs loges, c'est-à-dire que la poche, déprimée en certains points, était renflée dans d'autres, comme cela s'observe dans les abcès lymphatiques; ici surtout on a observé des abcès froids qui avaient disséqué, isolé l'artère, laquelle alors flotte au centre du foyer , et conmiunique au liquide purulent qui l'environne des pulsations analogues à celles de l'anévrisme. Quand j'ai parlé du diagnostic différentiel en général, j'ai fait mention de l'abcès qui peut se former entre la poche anévrismale et les couches extérieures, abcès placé par conséquent au-dessus du vaisseau qui lui transmet ses pulsations ; j'ai fait mention de la complication formée par l'anévrisme de

(1) Scriptorum lalinorum de ancunjsmatibus collectio, cd. Tli. Laulli, Argcii-

lorati,1785, p. iOl.

(2) The diagnosis ofhcrnial and other (tmours. London, -1830.

AKTÈUL t'ÉMOUALll. 757

ce vaisseau lui-même. J'ai même cité un fait de cette espèce de coml)lication qui a causé une méprise fatale et toute récente.

Abandonné à lui-même , l'anévrisme de l'artère fémorale est, eji -énéral, mortel. La poche anévrismale peut se gangrener; du pus peut se former dans son intérieur, et la gangrène peut bien encore être la conséquence de cette fonte purulente. On cite, il est vrai, des exemples de guérison spontanée , mais ce sont de très rares exceptions. Voici les plus célèljres : M. A. Séverin a vu un anévrisme de l'aine se gangrener et le malade guérir ; Lancisi mentionne un pareil anévrism(; qui guérit sans traitement; Hodgson rapporte (t. I, p. 139) l'histoire d'un anévrisme inguinal très volumineux qui s'abcéda avec gangrène et finit par guérir.

Considérant que la guérison de l'anévrisme ne pouvait avoir lieu que par l'oblitération de l'artère, et cette oblitération d'un vaisseau aussi volumineux devant nécessairement entraîner la gangrène du membre, on portait autrefois un très fâcheux pronostic, et l'on n'était guère disposé à lier la fémorale. Heister lui-même pensait que dans les cas où un anévrisme de la cuisse guérissait, il y avait deux artères fémorales; celle qui restait intacte suppléait l'autre. Cette opinion, (|ui avait encore cours vers le milieu du xvni'' siècle, trouve cependant des opposants parmi les contemporains : ainsi Vandenesse, en 17/i2, soutint à Paris que dans les blessures et les anévrismes de l'artère crurale, l'amputation est inutile, qu'il faut lier le vaisseau blessé, et que les voies collatérales suffisaient au rétablissement de la circulation. Malgré les efforts remarquables de Vandenesse, de Baillie, de Zyman et de quelques autres qui voulurent prouver le rétablissement de la circulation par les collatérales, et citèrent, à l'appui, des cas d'oblitération spontanée de l'artère fémorale, la majorité des chirurgiens ne crut à la vérité que lorsque Scarpa, par ses beaux travaux et ses belles planches, eut dissipé toutes leurs craintes.

C'est ici surtout que la compression a trouvé des partisans. On a appliqué les compresseurs, soit sur la tumeur, soit sur l'artère, entre la tumeur et le ligament de Poupart, enfin sur tout le membre. C'est, en effet, à la cuisse, qu'il y a possibilité d'établir une compression régulière et bien laite : aussi a-t-on imaginé un nombre considérable de bandages. Ce sont, la plupart, des cercles diversement modifiés, portant des pelotes que font mouvoir des ressorts ou des vis de pression,

• le manière à comprimei' la fémorale contre le côté interne et antérieur du fémur, entre les adducteurs, en dedans, et le vaste interne,

• ■n dehors. (Voyez les plus utiles de ces instruments dans les Prolégomènes et p. 665.) La compression a un grave inconvénient, celui, quelfiue soin qu'on y mette, de comprimer la veine, en même temps que l'artère : cet empêchement de la circulation par la stase du sang

veineux peut amener la gangrène du membre. (Voyez d'ailleurs mon appréciation de cet hémostatique dans ce premier volume.) M. Velpeau conseille si l'on voulait tenter la compression, de l'exercer sur plusieurs points à la fois et à quelque distance l'un de l'autre.

Ici donc la ligature demeure encore comme méthode générale. Mais où placera-t-on la ligature ? A ce sujet, il y a quelques divergences. En général, si l'anévrisme est au-dessous de l'espace inguinal, la méthode indirecte est toujours préférée. Quand l'anévrisme occupe le tiers supérieur de la cuisse, beaucoup de chirurgiens préfèrent aussi cette même méthode. Mais ce n'est pas tout à fait l'opinion de M. Velpeau, qui fait des restrictions importantes à connaître. Ce professeur préfère la méthode dite ancienne ou directe plutôt que de placer la ligature à moins de huit à dix lignes de la crurale profonde, comme on serait parfois obligé de le faire, à cause delà hauteur à laquelle remonte le sac anévrismal. M. Velpeau se fonde ici sur ce que le voisinage d'un vaisseau collatéral volumineux empêche souvent lartère d'être complètement oblitérée sur le point étranglé par la ligature. Pour éviter cet inconvénient, il ne faudrait point placer la ligature au-dessus de la crurale profonde ; car on sacrifierait le vaisseau le plus important pour le rétablissement de la circulation, et encore ici l'oblitération définitive pourrait être empêchée par le voisinage des artères épigastrique et iliaque antérieure, qui sont si voisines de la crurale profonde. On ne peut songer sérieusement à lier l'iliaque externe quand on a d'autres moyens. En résumé, il faudrait, selon M Velpeau dans la plupart des anévrismes de la fémorale, employer l'ancienne méthode. Je crois être ici rinlerprcte de la majorité des praticiens en proposant, au contraire, la méthode indirecte dans la plupart des cas, et non dans les cas exceptionnels, comme semble le voulon- M Velpeau. La méthode de Brasdor est- elle applicable aux anénusmes de l'artère fémorale? Je ne la crois utile dans aucun cas. D'abord si l'anévrisme occupe le milieu du membre, il est plus facde de lier 1 artère au-dessus qu'au-dessous ; s'il est assez haut, la ligature est alors placée trop près de la grande musculaire ou de l'épigastr.que pour qu'on puisse espérer le moindre succès.

Ligature de l'artère fémorale.

Le nom de départ est le muscle couturier ; il forme le bord externe de deux angles complétés en dedans, le plus concentrique ou supérieur par le moven adducteur, et l'autre par le grêle interne. o> . «, /• de a fig. Ui. ; et 1 , 2 de la lig. 1^5.) Faire saillir le couturier pour ■uL sur ^i ; en l'absence de sa saillie, une ligne qui parlaiit du nnlicu do l'espace comprit entre la symphyse du pubis et 1 epme ihaquc antérieure et supérieure, se terminerait en bas au cote mternc du