LIGATURE DE L ARTÈRE FÉMORALE. 70Q

IVimur ot au-clessous de sa partie moyenne, celle ligne, comme je l'ai <lé)à dit, représenterait assez bien le trajet de l'artère.

Fig. 148 C2}.

(1) Explication de la figure 144. — a, psoas ; b, iliaque; c, arcade crurale; df, couturier ; e, e'^e", triceps fémoral ; f, grêle interne ; y, moyen adducteur ; h, pcctiné ; t, aorlc ; /, iliaque primitive ; /c, iliaque interne (liypogaslriquc) ; l, iliaque externe ; arlèrc Icniorale ; n, épigastrique ; o, veine cave ; p, veine iliaque; 7, veine Iiypogastrique ; r, veine iliaque externe ; s, veine fémorale ; t, branche du nerf crural ; n, le couturier tiré en dehors par une érignc pour découvrir l'artère fémorale.

(2) Les lignes au pointillé, dont une suit l'arcade crurale et les autres lombent i)lu3 ou moins obliquement sur elle, indiquent la direcliou à donner aux incisions nécessaires aux ligatures des artères iliaques.

760 MALADIES DES ARTÈRES EN l'ARTICULIER.

A. Ligature au lieu d'élection. — Le lieu d'électioji est sur la limite iiilerieuie du tiers supérieur de la cuisse. Incision de 3 pouces (9 centimètres), là où le couturier vient croiser le premier adducteur (fig. 145, nM). Le bord interne du couturier rais à nu, diviser l'aponévrose, porter et retenir le muscle en dehors. Le faisceau vasculaire et nerveux est à découvert ; le nerf est externe et un peu antérieur à l'artère, la veine est interne et un peu postérieure. (Voyez la fig. IZiZi, m, s, t.) C'est entre les deux vaisseaux que la sonde cannelée doit être introduite. On devra, après la première incision, écarter la veine saphène, qu'il est bon de ménager.

B. Ligature sur le point ou l'artère va traverser le grand adducteur. — Il faut y être contraint pour lier l'artère crurale au moment où elle va devenir poplitée. Plus on descend, et plus le vaisseau devient profond, plus le canal qui la renferme se rétrécit, plus le faisceau vasculaire et nerveux se resserre De là une opération plus longue, plus difficile.

On incise sur l'angle inférieur indiqué fig. 145, n° 2. Le couturier est écarté comme on le voit fig. 144, u. Ici le nerf est un peu plus antérieur à l'artère, et la veine plus postérieure. On trouve quelquefois une seconde veine entre le nerf et l'artère ; alors la fémorale ressemble mieux à l'humérale qui est entre deux veines satellites. Tous ces éléments du faisceau devront être séparés avec le plus grand ménagement. La gaînequiles contient étant très résistante, il convient de l'attaquer avec le bistouri, comme je l'ai dit aux généralités. Déchirer cette gaîne avec la sonde cannelée nécessiterait des efforts qui dépasseraient peut-être le but, et qui pourraient occasionner une lésion des vaisseaux.

Maladies de l'artère poplitée.

Ce qu'il faut savoir ici de l'anatomie de l'artère poplitée sera assez indiqué quand je traiterai de la ligature de celte artère et par une gravure qui représente la région.

Pour les anomalies de la poplitée, d'ailleurs rares, elles consistent surtout en une division précoce en deux branches ; elle a lieu alors le plus souvent au niveau des condyles fémoraux. Quelquefois on a vu la veine prendre la place de l'artère , et vice versô.

^ \.— Plaies et anévrismes.

Ce que j'ai dit des lésions traumatiques del'arlère fémorale peut s'appliquer, en grande partie, à l'artère poplitée; cependant on peut avancer qu'ici cet ordre de lésions est plus rare; car, en avant, l'artère poplitée est protégée par la partie la plus large du squelette du membre

ARTÈRE rOPLlTÉl!;. 761

iiifériouv, et sur les côtés , les deux cordes du jarret amortissent beaucoup de coups qui pourraient atteindre cette artère. L'anévrisme traumatiquc le plus remarquable de l'artère poplitée est un anévrisme artérioso-veineux observé par Larrey (de Toulouse). L'observation qui avait été envoyée à l'ancienne Académie de chirurgie a été trouvée dans ses archives et publiée en entier dans la Presse médicale , t. I, p. 2.5; je l'ai reproduite en entier dans ma première édition. C'était un cuisinier qui voulut sauter en arrière pour s'asseoir sur une commode. Il portait un couteau dans la poche latérale droite de sa culotte, ce couteau était dans une gaine de cuir : l'extrémité du manche de l'instrument fut arrêtée par le bord de la commode, et la pointe, qui était dirigée en bas, après avoir percé la gaîne de cuir, la poche et la doublure de la culotte, perça aussi les chairs et alla ouvrir l'artère au creux du jarret. Il y eut une grande hémorrhagie qui causa une syncope; elle fut arrêtée par un tourniquet. Survint après une tumeur très petite et qui peu à peu otfrit tous les caractères de l'anévrisme correspondant à la seconde variété que j'ai décrite dans ce volume quand il a été question de l'anévrisme artérioso-veineux. Comme je l'ai déjà dit dans ce volume, d'après Larrey (de Toulouse), lequel disséqua la tumeur après la mort du cuisinier, la tumeur offrait unedUatation delà veine, de la tunique externe de l'artère, de sa gaîne, et même une dilatation des tuniques moyenne et interne.

Si les anévrismes traumatiques de la région poplitée sont assez rares, il n'en est pas de même des anévrismes dits spontanés, car ce sont les plus fréquents de tous les anévrismes de cette nature qui sont du domaine de la chirurgie. M. Bizot a trouvé 75 de ces anévrismes sur 1Û2 anévrismes sur toutes les artères paires (1). Les chirurgiens ont dû nécessairement chercher la raison de cette fréquence. L'action de l'anneau du troisième adducteur a été prise en considération. Les rapports de l'artère poplitée avec une grande articulation ont d'abord donné ^i'idée d'une explication toute mécanique : ainsi on a dû considérer les unouvements du genou comme pouvant imprimer des modifications à lia circulation de cette artère, et vaincre la résistance du tissu artériel : dans la flexion du genou, le sang trouverait une entrave sur le point où l'artère s'infléchirait, et, pendant les fortes extensions, les tuniques les ^lus fragiles du vais.seau céderaient. Riclierand rapportait des expéiriences favorables à cette dernière explication. Delpech et Scarpa ont combattu l'influence des causes physiques. Selon le chirurgien do 4*avie, l'artère se trouve souvent, dans cette région, altérée d'une manière favorable au développement des anévrismes dits spontanés. «Cet argument recule la difficulté et ne donne pas la solution ; car on

(<) Mémoires de la Sociclé médicale d' observation, (. I, p. 4iO.

762 MALADIES DES ARTÈllES liN l'AUTlCULlEll.

demandera nécessairement alors pourquoi l'artère poplitée est plus souvent qu'une autre artère le siège des altérations favorables au développement des anévrismes spontanés; on peut répondre aussi que l'entrave que la flexion du genou apporte au cours du sang existe tout aussi bien à l'aisselle, au pli du bras. Ce qui est incontestable, c'est que l'artère poplitée est située derrière une articulation qui est souvent le centre de mouvements très violents, que là l'artère est très peu flexueuse, et qu'elle se prête difficilement à ces extensions brus- (jues. Ses membranes interne et moyenne peuvent donc se rompre, ce qui place l'artère dans les conditions les plus favorables à la formation de l'anévrisme : ainsi il est impossible de ne pas admettre dans l'explication du phénomène de la fréquence des anévrismes poplités l'intervention des mouvements de l'articulation du genou. Mais là n'est pas toute l'explication; il faut nécessairement invoquer une autre prédisposition. Eh bien, ce qui est encore très exact, c'est que l'artère crurale tout entière, depuis sa naissance jusqu'à sa fin , c'està-dire jusqu'à la jambe, est très souvent affectée de lésions organiques : aussi constate-l-on qu'en général les anévrismes de la fémorale sont très fréquents : or l'artère poplitée, qui n'est qu'une partie de la fémorale , a , comme celle-ci , une grande prédisposition aux anévrismes. De plus que cette dernière artère, la poplitée est exposée à des tiraillements brusques qm déiermine^it plus souvent l'anévrisme: ainsi la cause prédisposante est partout la même pour ce qui est de l'artère de la cuisse ; mais parvenue derrière le genou , cette artère trouve une cause déterminante de plus, voilà tout.

Le point de départ le plus ordinaire de la tumeur est a la partie moyenne du jarret , quelquefois plus près de la jambe , ou a la partie inférieure de la cuisse. On a vu l'artère poplitée contribuer, presque en entier, à la formation de la tumeur. D'ailleurs les détails précis sur le siège de la tumeur sont moins importants aujourd'hui qu'a 1 époque où l'opération de la ligature de l'artère était pratiquée suivant la méthode directe, dite ancienne. On sait que par cette méthode , même avec les données de l'anatomie pathologique et d'une exploration minutieuse , les difficultés de la ligature étaient telles que certains chirurgiens ont préféré alors l'amputation. C'est même pour se préparer à une pareille amputation qu'Assalini lia d'abord la fémorale audevant du membre, et appliqua ainsi, sans le savon-, la méthode indirecte, celle de Hunter , avant ce chirurgien lu.-meme.

J'ai déjà dit ailleurs que l'influence des sexes sur la production de cet anévrisme était très imnxiuée. On l'observe, en eflet, bien plus Imiuemmcnt chez l'homme que chez la femme. I est évident qu ici les prolessions ont une grande influence : ainsi les tadleurs. les jockeys, les valets qui montent derrière les voitures ont souvent des an<-

LIGATURE DE l'aRTKRE POrLlTÉIi. 703

vrismes poplités. Pour ma pai't, les deux premiers anévrismes du jarret que j'ai observés m'ont été offerts par deux employés de l'octroi qui étaient obligés de monter souvent sur des voitures qu'ils avaient h visiter.

L'anévrisme étant d'abord très profond , il est souvent ignoré par le malade , qui ne s'en doute que lorsque la tumeur est assez développée pour gêner les mouvements du membre. Les os, en avant , en arrière, l'aponévrose qui ferme superficiellement le creux du jarret , arrêtent le développement de la tumeur dans le sens antéro-postérieur ; elle s'étend donc d'abord en largeur ou de haut en bas; enlin l'aponévrose cède, et la tumeur remplit le creux du jarret. Elle prend souvent un volume considérable, et efface les limites de la région , malgré les muscles puissants qui la circonscrivent. C'est surtout vers le milieu de la région poplitée, où les parties molles ont moins de résistance, que la tumeur tend à se porter. Après avoir renversé pour ainsi dire ces premières barrières, l'anévrisme agit encore sur les os et produit sur le fémur et sur le tibia des érosions particulières; les tissus fibreux de l'articulation, les cartilages, tout sul3it des altérations qui finissent par détruire, en partie, et toujours par annuler l'articulation.

L'anévrisme poplité,- parvenu à un certain développement, indépendamment des signes communs à toutes les tumeurs anévrismales , en offre qui lui sont spéciaux : ainsi nulle part les phénomènes de compression sur les parties voisines ne sont offerts à un plus haut degré; ce sont même ces phénomènes qui quelquefois font soupçonner au chirurgien qu'il y a une tumeur au jarret, même avant sa saillie au dehors. Ces phénomènes que le malade éprouve dans le membre sont des fourmillements, des picotements etune douleur sourde et protbnde. Ce sont là des symptômes d'une compression nerveuse. La compression des veines et des lymphatiques donne lieu à des dilatations des veines, à une stase du sang veineux, à l'œdème du membre.

Ces compressions nerveuses et vasculaircs, jointes aux désordres du côté de l'articulation et dont j'ai parlé tantôt, expliquent le cas de gangrène du membre dont il est question partout.

Les tumeurs du jarret n'étant pas aussi nombreuses que dans les au- ; très espaces triangulaires importants, par exemple l'aisselle, le pli de l'aine, et la fréquence des anévrismes poplités étant connue de tous 1 1rs praticiens, les cas où l'on a pris un anévrisrac pour une autre tu- 1 meursont extrêmement rares.

Ligature i>e l'artère poplitée.

Je place ici la figure l/i6 qui sera suffisante pour les indications . anatomiques de cette ligature.

e malade est couché sur le ventre, la jambe tendue, les deux

Fig. 146.

76^1 MALADIES DES AUTKRES EN PARÏICULIEU.

cordes qui limitent l'espace poplité sont saillantes. La corde interne («, lig. lZt6) est le point de départ. L'incision, en devenant profonde, devra suivre \im ligne qui irait directement sur la face postérieure du fémur. Se rappeler que l'artère est l'organe le plus profond et le plus interne; plus superficiellement vient la veine, puis le nerf, puis, sous la peau, la sapliène externe. Au lieu de pratiquer l'incision sur le milieu de l'espace, rapprochez-vous kde la corde interne a, formée parles tendons des (muscles demi-membraneux et couturier. Allez pro- [fondément, puis dirigez vos recherches, en marchant vers la corde externe ù et vers l'os ; le premier élément du faisceau qui se présente alors c'est le côté interne de l'artère ; la dégager avec soin de la 'veine qui lui est immédiatement appliquée sur les deux tiers de sa partie postérieure. On le voit, j'obéis ici au même principe émis dans les généralités sur la ligature des artères, principe que j'ai appliqué aux ligatures de la carotide, de la brachiale, etc. On devra pratiquer une incision qui aura au moins k pouces (12 centimètres) ; ménager dans le premier temps la sapliène externe; après la division de l'aponévrose, qui se fera sur la sonde cannelée, écarter plutôt qu'inciser les tissus. Vers la partie inférieure de la région , l'artère devient moins profonde et plus facile à lier.

Il est très rare qu'on soit obligé de lier le tronc fémoral dans l'espace poplité , on ne le fait plus pour les anévrismes spontanés , comme je l'ai déjà dit ; les plaies artérielles , ainsi que les anévrismes traumatiques, sont rares dans cette région. Peut-être même ne pourraiton pas toujours les traiter par la ligature directe ou par la méthode dite ancienne.

Maladies des artères de la jambe.

Anatomic.

La «i&m/caniemwe naît delà poplilée au-dessous de l'arcade fd)rcuse du muscle soléaire perce le ligament inlcrosseux au niveau duquartsupéricur de la jambe et est alors réellement antérieure ; elle est appliquée sur ce ligament dans SCS deux tiers supérieurs, puis, en bas, sur la face externe et antérieure du lib.a. Elle se termine sous le ligament dorsal du tarse, ou commence rcrr/cre pcdicusc. La direction de l'artère libiale antérieure est oblique de haut en bas et d'arrière en avant. Très profonde d'abord, entre le gros des muscles jambiers anléricur et extenseur commun des orteils, moins profonde ensuite entre o même jambler et l'extenseur propre du gros orteil, clic devient superficiel le en bas, ou elle longe, en dehors, le tendon de ce dernier muscle. L artère tibiale