ARTÈRES DE LA JAMBE

csi entre deux veines; le nerf lui est d'abord externe, puis antérieur dans son {[iiart inférieur, puis interne sous le ligament dorsal du tarse (1).

l.'rti'/ère j)cronièvc est presque toujours on rapport avec l'os qui lui a donné son nom ; elle longe , en eiTel , toute sa lace postérieure. En haut , elle est ensevelie par le muscle soléaire ; plus bas, elle est entre le fléchisseur propre du gros iM ieil et le jambier postérieur; dans son quart inférieur , elle est appliquée en arrière du ligament interosseux.

\' artère tibiale postérieure est la brandie interne de la bifurcation de la poplitée; elle se bifurque elle-même, en bas, sous le ligament annulaire du tarse pour produire les plantaires interne et externe. Comme la tibiale antérieure, la lioslérieure est d'abord très profonde, car sa partie supérieure, qui repose sur li^ jambier postérieur, est recouverte par l'aponévrose profonde, le soléaire et jumeau interne ; elle est moins profonde dans son tiers moyen, où elle n'est recouverte que par l'aponévrose profonde et le bord interne du soléaire ; enfin, I I dans son tiers inférieur, elle est superficielle, puisqu'on peut facilement explorer ■f >ses pulsations ; elle est alors derrière les tendons des muscles jambiers postérieur \ 'Ct (léchisseur commun, et a, en arrière, le tendon d'Achille. Elle a ses deux |i 'veines satellites qui la bordent ; le nerf est en dehors et en arrière (2). il Anomalies. — Les artères principales de la jambe sont au nombre de trois. } lUne d'elles pe«t manquer, mais jamais entièrement, et ce qui manque est ordi- I nairement complété par une émanation des artères existantes. Ainsi la tibiale \ I antérieure peut être trop petite pour descendre jusqu'au pied ; elle s'épuise en un j petit rameausurle ligament interosseux au tiers inférieur de ki jambe; c'est alors ,que la péronière, anormalement développée, s'avance vers le bord interne du b pied pour constituer la pédieuse. Quand la tibiale antérieure manque presque p entièrement, la partie antérieure de la jambe est alimentée par des perforantes il ^nombreuses et fortes de la tibiale postérieure, et vice versa. Ce qui est rcmarf iquable et à noter, c'est la position quelquefois très superficielle de la tibiale anté- I rleure même au milieu de la jambe. On la voit quelquefois, au lieu de perforer ^ .e ligament interosseux, quand elle vient de naître, contourner le péroné pour l" ! aller gagner le nerf musculo-cutané.

§ 1 . — Ploies et anévrismes.

i Les blessures des artères de la jambe sont assez rares , surtout à la »• partie supérieure du membre, grâce à la protection des vaisseaux par 3 les os et les muscles. Quand elles ont lieu , elles sont dues à des pro-

ii ectiles lancés par la poudre à canon, ou bien par des esquilles qui I composent le foyer d'une fracture comminutivc. M. Dubreuil dit avoir I Yu plusieurs blessures de la tibiale antérieure vers le bas delà jambe, j: '3tcela, sur une classe d'ouvriers des ports: les charpentiers, en eïïet, ^ .;e servent pour débiter de grosses pièces de bois d'mie herminette, hache t i fer coiu'bé ; si le coup est mal dirigé et porte à faux, il vient frapper la y >artic anlériçure delà jambe. M. Malgaigne dit (3)que J.-L. Petita fait ■ uie opération pour découvrir la tibiale antérieure et arrêter l'héinor- I W Voyez figure \M , p. 7G7.

f (2) J.'unalomic des artères de la Jambe sera complétée par les gravures que

k tous mcllrons en (acc des descriptions de leur ligature.

( (3) Traité d'nnatomie chiruryicaln. Paris, 1838, t. I, p. 281,

liiagie à laquelle elle donnait lieu. Dans tous les cas, l'iiémorrliagie ira pas les caractères de celle qui est la conséquence desblessures de la fémorale. Les artères de la jamljc étant moins volumineuses et proportionnellement plus profondes, les parties qui les environnent vésistenl avec plus d'efficacité au sang qui alors s'infiltre, se répand dans le membre. Mais, bien que l'iiémorrhagie se fasse entre les tissus, elle peut être très abondante et nécessiter l'emploi d'hémostatiques puissants et prompts. Unedifficulté qui arrête tout d'abord, c'est de savoir quelle est l'artère blessée. Eu effet, il est impossible de distinguer, dans le tiers supérieur de la jambe, une blessure de la tibiale antérieure, de la tibiale postérieure ou de la péroniôre. C'est seulement à la partie inférieure qu'on peut, suivant la direction de la blessure , reconnaître l'artère lésée. La figure ikl montre l'artère tibiale antérieure dans toute son étendue ; elle est couchée sur le ligament interosseux dans ses deux tiers supérieurs , devient plus superficielle dans son tiers inférieur , et est appliquée sur la face externe et antérieure du tibia. L'artère tibiale postérieure est située assez superficiellement en bas , entre le tendon d'Achille et la malléole interne , recouverte seulement à ce niveau par l'aponévrose jambière et par la peau (voyez fig. '\US); plus haut, au tiers moyen de la jambe , elle est plus profonde ; elle longe le bord interne du tibia, recouverte par le feuillet aponéATotique profond, l'aponévrose d'enveloppe et la peau. Quant à la péronière, elle est située sous la masse musculaire énorme du mollet, dansJa moitié supérieure de la jambe; il n'est guère possible d'agir sur elle que dans la moitié inférieure, sur le point où le soléaire s'isole des jumeaux, placée là contre la face postérieure du péroné , tantôt entre les fibres du fléchisseur du gros orteil , ou entre lui et le jambier postérieur. On voit facilement, d'après les dispositions anatomiques de ces trois artères, qu'il est très didicile de reconnaître le vaisseau blessé dans toute la moitié supérienre de la jambe : ainsi un corps vulnéraiit, par exemple une lance, dirigée dans l'espace inlerosseux au tiers moyen et à la partie antérieure du membre, pourra léser aussi bien la tibiale antérieure que la péronière, si l'instrument a pénétré profondément, et la ligature de l'une ne pourrait satisfaire le chirurgien qui aurait à redouter une héniorrhagie foui'uie par la seconde. Dans la moitié inférieure de la jambe, la direction de la plaie indique mieux le vaisseau ouvert; mais ici surgissent de bien grandes difficultés pour rechercher les deux bouts de l'artère au milieu du sang extravasé , et surtout si déjà il y a du gonflement.

La compression peut, il est vrai , être efficace et s'exercer directement dans le tiers inférieur du membre, ainsi, sur la tibiale antérieure, qui là n'est recouverte que par la peau , l'aponévrose jambière et le tendon de l'extenseur propre du gros orteil. Sanson rapporte,

LIGATUUE DES ARTÈRES DE LA JAMI5E. 767

dans sa l'/tèsc sur les hémorrhagics traumatiques , une ohsevvin'ion de M. Carron du Villavds , qui prouverait que la compression directe, jointe à un bandage roulé sur tout le membre, guérit une blessure de la tibiale postéiieure au niveau de la malléole interne. Mais on n'oubliera pas que celte compression , pour être utile , doit être énergique ; or, à ce degré, elle peut causer do graves accidents , des escarres , la gangrène du membre : Boyer en rapporte un exemple (1). Il faut donc , à la partie intérieure de la jambe, aller à la recherche des deux bouts de l'artère , on agrandissant la plaie suivant la direction du vaisseau. Ce précepte excellent, encore assez facile à suivre, à ce niveau, n'olïre plus les mêmes facilités d'exécution, à la moitié supérieure; et malgré l'opinion de Guthrie, qui veut que dans ces cas et dans tous les points de leur trajet on aille lier les deux bouts des artères, la plupart des chirurgiens préfèrent suivre le précepte de Dupuytren, qui alors liait la fémorale d'après la méthode indirecte dite d'Anel. J'ai déjà traité cette question quand il s'est agi des diverses applications des ligatures aux divers anévrismes , et ce que j'ai dit de favorable à la méthode d'Anel s'appliquait surtout aux lésions des artères de la jambe avec des complications d'épanchemenls sanguins, d'cs(|uilles ou d'inflammation.

Ligature des artjîres de la jambe.

A. Artère tibiale antérieure. — Par des mouvements d'extension et de flexion du pied, faire saillir le tendon du jambier antérieur qui se trouve le plus interne de ceux qui passent sur l'articulation de la jambe avec le pied. Continuer ces mouvements pendant qu'avec la main on suit le tendon, en remontant vers le genou; on découvre alors re.space musculaire limité en dedans par le jambier antérieur. (Voy. fig. l/i7, a.) Si cette doiniée ne suffit pas, tracez une ligne partant du milieu de l'espace qui sépare la tète du péroné et la crête du tibia et

(1) Maladies chirurgicales, t. II, p, 293.

(2) Explication de la fujurc \hl.— a, jambier anlcricur ; il est tiré en dednns par deux crigncs pour découvrir l'arlcrc ; b, cxlciiscur du cros orteil ; c, extenseur commun; d, pédieux tire en dedans pour découvrir l'arlèrc pcdicusce, artère tibiale antérieure.

Fig. 147 ,2).

qui ira se terminer sur le milieu de rarticulation de la jambe avec le pied; cette ligne indique le trajet de l'artère ((ig. l/i7, e). D'ailleurs on ne craint rien de se rapprocher de la crête tibiale ; alors, après la première incision, en allant vers le péroné, le premier espace est celui qui loge l'artère.

Voici le manuel- opératoire : Incision de 4 pouces (12 centimètres) commençant un peu au-dessus du milieu de la jambe; on n'entamera que la peau pour mieux reconnaître l'interstice qu'on attaquera hardiment, car l'artère est profonde; une fois l'aponévrose divisée dans le sens de la première incision ou en même temps dans un sens contraire, l'index doit séparer les muscles. L'artère est entre deux veines auxquelles elle est si intimement unie, que leur séparation devient quelquefois très difficile. Le nerf est en dehors de tous les vaisseaux. Ici une aiguille à manche avec une légère courbure, comme celle que j'ai déjà représentée, facilitera les derniers temps de l'opération. Quelquefois on ramasse tout le faisceau, et l'on sépare ses éléments avec une sonde cannelée que l'on passe alors sous l'artère après qu'elle a été abandonnée par le crochet.

Plus on descend , plus l'artère s'éloigne du ligament interosseux ; plus elle devient superficielle , mieux l'espace dans lequel elle se trouve est marqué, et plus aussi la ligature est facile : elle est d'ailleurs exécutée d'après les règles posées pour la précédente ligature. Ici le premier objet qui se présente, c'est le nerf, puis l'artère entré les veines satellites.

B. Artère pédieuse. — Le tendon de l'extenseur propre du premier orteil est \e point de départ. Incision de 15 lignes (45 millimètres) sur le côté externe de ce tendon , partant de l'extrémité postérieure du premier espace interosseux, en se dirigeant sur le milieu de l'articulation du pied avec la jambe. Après la section de l'aponévrose, diriger les recherches en dehors ; on découvre le premier tendon du muscle pédieux, l'artère est un peu en dedans ou sous lui ; dans ce dernier cas, il est plus facile de la lier en dehors de ce tendon, là où on la voit (fig. lUl, d), qu'entre lui et le tendon de l'extenseur propre du pouce.

C. Artère tibiale postérieure. — Dans tout sont trajet, \e point de départ est le bord interne du tibia : en incisant sur lui, soit au-dessous du quart supérieur de la jambe, soit au milieu, soit plus bas, et même vers la malléole, on ne peut manquer de trouver l'artère en dirigeant les recherches de manière à marcher vers le péroné ; tout à fait en bas, on va vers le tendon d'Achille.

Mais l'arlère étant à une certaine distance du bord interne du tibia, et quelquefois de forts muscles devant être divisés ou écartés , on a cru faciliter l'opération en pratiquant l'incision à une certaine distance de ce bord de l'os. Alors une ligne qui pVolongorail en haut