CHAPITRE II

Les lésions vitales sont ici la phlébite , l'hypertrophie, et l'atrophie des veines. J'ai annexé à l'article Phlébite le paragraphe relatif à l'infection purulente, que d'autres ont placé à l'article des accidents des plaies ou des opérations. Je sais tout ce qu'on peut dire en faveur de cet ordre, et contre celui que j'ai suivi; mais je défie le logicien le plus exercé de discuter un seul point de doctrine se rattachant à l'infection purulente, sans avoir continuellement en vue les faits qui se rapportent à la phlébite. Or, en plaçant cette inflammation en présence de son phénomène le plus remarquable , j'ai la certitude de remplir un.^ condition essentielle dans un livre comme celui-ci.

Pblébite.

Le nom de phlébite (de <flt^^, veine] a été donné par G. Breschet à l'inflammation des veines. Cette maladie, décrite, pour la première fois, parHunter (1), a été négligée pendant quelque temps, mais depuis les travaux récents deHodgson, Ribes, Travers, Breschet, Qrt^n

(I) OEuvres complotes de J. Uiiiilcr. Paris, 1843, (. III, ji . «-W.

l'ULKUlTE. 9

veilhier, Velpeau , Andral, Dance, etc., elle a pris une importance qui, selon M. Cruveilliier, lui fait dominer aujourd'hui la pathologie tout entière (1).

C'est en 1793 queHunter sema des idées qui devaient être fécondées de nos jours ; et s'il est vrai de dire que les nombreux travaux dont la phlébite a été récemment l'objet n'ont pas éclairé d'une manière complète tous les points de son histoire , on peut avancer néanmoins que les faits consignés dans la science suffisent pour en poser les fondements sur des bases solides. Entre l'époque de Hunter et la nôtre, le solidisme a trouvé le temps de s'épuiser en exagérations dont l'école de Pinel nous a offert les tristes restes. Huntèr, Morgagni , J.-L. Petit, mieux étudiés , auraient pu nous éviter cette période d'erreurs médicales. Enfin nous voilà dans une autre direction; prenons garde aux fausses routes.

Dans la phlébite il y a autant de questions médicales que de questions chirurgicales. S'il fallait une nouvelle preuve du lien qui unit la médecine à la chirurgie, cette maladie viendrait encore déposer dans ce sens.

Variétés. — Pour bien comprendre les phénomènes divers produits par la phlébite, il est indispensable d'établir d'abord les différents caractères anatomiques qu'elle peut présenter, et d'en faire la base d'un certain nombre de divisions. En conséquence, je décrirai successivement : 1° la phlébite coagulante adhésive, qui sera oblitératrice ou non oblitératrice; 2° la phlébite coagulante suppurative, qui sera enkystée ou non enkystée ; 3" enfin je discuterai la question de savoir si toutes les phlébites sont nécessairement coagulantes.

1° Phlébite adhésive. — Oblitératrice. — D'après M. Cruveilliier et d'autres auteurs, le premier effet de toute inflammation veineuse est la coagulation du sang dans une étendue en longueur proportionnée à la portion du tube vasculaire enflammée. Si, comme je le montrerai cette opinion est trop absolue, on ne peut contester, au moins, qu'elle n'exprime ce qu'on observe dans l'immense majorité des cas. Ainsi, quand on examine une veine enflammée, on trouve ordinairement son calibre rempli par un coagulum sanguin qui offre les caractères suivants : au début de l'inflammation, le caillot se rapproche beaucoup de ceux qui se forment spontanément dans les veines après la mort ; seulement il est plus sec, plus friable, moins élastique, plus adhérent aux parois du vaisseau ; il a les diamètres de la cavité naturelle de la veine; peu à peu il diminue d'épaisseur, devient grislllre, adhère de plus en plus aux parois veineuses, et linit par s'organiser et se contondre avec le vaisseau pour ne former avec lui qu'une sorte de cor-

Ci) Anatoin. jiath. du vorps rmmu'n, livraison iii-I'ol., II;;.

don celluleux ou cellulo-libreux. Quelquefois le caillot disparail peu à peu, soit qu'il se laisse entraîner molécule à molécule par le courant sanguin, soit qu'il subisse une absorption lente. Enfin, dans quelque» cas, il s'établit, se creuse, selon l'axe du vaisseau , un canal dans le caillot même, un second tube concentrique à la faveur duquel la circulation se rétablit.

Les parois vasculaires offrent des modifications qui sont en rapport avec les différents états du caillot ; ces parois sont d'abord rouges, épaissies, plus dures, moins souples et moins élastiques que dansl'état normal, et ces caractères sont d'autant plus prononcés que le caillot est lui-même plus avancé en organisation. Dans quelques cas rares, de , petites concrétions ossiformes se développent, soit dans les parois veineuses, soit, et plus souvent peut-être, dans le caillot.

Non oblitératrice. — Cette variété.ne diffère de la précédente qu'en ce que le caillot n'occupe qu'une portion du tube vasculaire; ce caillot, d'ailleurs, subit les transformations de celui qui oblitère le calibre tout entier, et il offre de plus cette particularité, que sa face libre est lisse, polie comme la séreuse veineuse, et qu'il semble bientôt recouvert par une fausse membrane qui se continue avec cette séreuse ellemême. Ce caillot diminue le calibre du vaisseau, mais n'interrompt pas la circulation. C'est ce qui arrive souvent après la saignée.

2° Phlébite suppurative. — Enkystée. — Cette phlébite constitue plutôt un degré qu'une forme de l'inflammation : aussi toutes les fois que celle-ci franchit certaines limites, voit-on la suppuration se manifester. Cette suppuration, suivant M. Cruveilhier et d'autres pathologistes, commence toujours au centre du caillot, circonstance remarquable qui a donné lieu à deux opinions touchant la formation du pus : la première, qui est celle de M. Cruveilhier, admet que le pus sécrété par les parois veineuses se rassemble au centre du caillot sous l'influence de l'attraction capillaire, par un véritable phénomène d'endosmose; l'autre opinion, soutenue par M. Tessier, admet que c'est le sang du caillot qui se transforme en pus. L'opinion de M. Cruveilhier, que j'ai combattue dans ma précédente édition, vient d'être confirmée par les recherches de M. Lebert, qui admet la sécrétion du pus parles parois veineuses et son passage dans le caillot, lequel est perméable à cette humeur (1). D'un autre côté, l'opinion de M. Tessier n'est pas admissible, d'après ce que j'ai cru avoir démontré dans le premier volume, en parlant de la pyogénie : en effet, les globules purulents ne peuvent pas être des globules sanguins dégénères.

Lorsque la phlébite est parvenue à la période suppurative, les parois des veines sont plus friables, et l'injection disparaît en g.ande

(1) Lcberl , Physiol. pathologique. Paris, 1845, V. I, inflammation des veines.

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partie des tuniques vasculaires, lesquelles deviennent d'un blanc mat; la gaîne celluleuse, au contraire, conserve son état d'injection ^et même s'engorge davantage. Ces modifications ne se produisent que dans la portion vasculaire correspondante aux points suppurésou au moins ramollis ; dans ceux où le caillot persiste à l'état plus ou moins rouge<àtre et solide, les tuniques restent telles que nous les avons décrites plus haut.

Les différentes dispositions qu'affectent les caillots qui circonscrivent le pus ont été décrites avec un grand soin, et cependant elles sont loin d'avoir l'importance qu'on leur accorde généralement; je me bornerai donc à les rappeler sommairement. Ainsi que je l'ai déjà dit, le pus peut se trouver entre les parois veineuses et le caillot ; celui-ci peut être détruit dans toute son épaisseur et le pus être de tout côté en rapport avec la séreuse vasculaire : mais la disposition la plus commune est celle dans laquelle le caillot forme une enveloppe ovalaire au pus ; lorsque l'ovale est très allongé , il se transforme en un cylindre pseudo-membraneux que certains auteurs regardent comme la couche extérieure du caillot, et d'autres comme une véritable exsudation pelliculaire. L'espace compris entre la limite supérieure (c'est-à-dire la plus rapprochée du cœur) du foyer purulent et le point où la circulation redevient libre est très variable ; il peut être rempli par un caillot adhérent de i à 6 centimètres d'épaisseur, de même qu'il peut n'avoir qu'un millimètre, et être occupé dans ce cas par une membrane placée de champ, par un véritable diaphragme fibrineux. Je dis fibrineux et non pseudo-membraneux, attendu qu'il ne me semble pas possible d'admettre que cette forme de fausse membrane puisse être le produit d'une sécrétion.

Non enkystée. — On désigne ainsi la phlébite dans laquelle le pus n'est plus séparé par aucun obstacle du torrent circulatoire. Selon M. Tessier, cette variété n'existerait pas : pour lui, à mesure que la suppuration détruit la portion de caillot qui sépare le foyer purulent de la circulation générale, la veine s'enflammant toujours au préalable sur les limites de ce caillot, a pour effet nécessaire de coaguler une nouvelle quantité de sang, lequel contracte des adhérences avec la veine, et constitue un nouveau moyen d'isolement, qui se renouvelle ainsi constamment jusqu'à ce que la suppuration et l'inflammation cessent de faire des progrès : alors, ou bien le pusse fait jour à l'extérieur, ou bien il est résorbé. Voici les objections qu'on peut opposer aux assertions de M. Tessier. L'observation a démontré maintes fois: 1° des collections purulentes en rapport immédiat avec le sang, M. Lebert l'a constaté ; 2" des caillots libres dans la veine et recouverts d'une couche do pus par leur partie supérieure (c'est ce que nous avons vu en 18/i3, chez un homme mort de phlébite à la suite d'une saignée) ;

3» enfin le caillot étant perméable au pus , celui-ci peut le traverser PQur aller se mêler au sang lui-même et marcher avec lui vers le cœur. Ces trois objections sont suffisantes pour combattre la théorie de M. Tessier sur l'infection purulente. On sait que ce médecin distingué pense que la phlébite n'est pas nécessaire pour infecter le sang; que la masse de celui-ci peut être infectée sans aucune lésion locale préalable.

Jusqu'à présent j'ai supposé l'inflammation veineuse déterminant toujours la coagulation du sang, et j'ai admis que la plupart des phénomènes dont j'ai parlé étaient consécutifs à la formation de ce caillot. C'est de cette manière, en effet, d'après M. Cruveilhier, que les choses se passeraient toujours. M. Blandin ne partage nullement celte manière de voir : « Les phlébites très intenses, dit-il, ne donnent pas lieu à la formation d'un caillot : quand celui-ci existe , il n'est pas primitif. » Dance pensait même qu'il en était ainsi dans toute espèce de phlébite. Ce dernier auteur se trompe évidemment; car si cela était, on observerait des symptômes d'infection pumlente dans toutes les phlébites, ce qui heureusement est loin d'être vrai. Quanta la réalité du fait dans quelques cas, il n'est gu^re possible d'en douter, si l'on songe que des observateurs tels que Hunter et Ribes disent avoir observé dans les veines tous les caractères de l'inflammation en l'absence de toute espèce de caillot.

Dans ce qui précède j'ai toujours eu en vue l'inflammation des vaisseaux d'un calibre appréciable à l'œil nu , et j'ai omis les questions qui se rattachent à la phlébite capillaire. On sait que Ribes et autres ont considéré certains érysipèles comme une inflammation du réseau veineux tégumentaire, et que M. Cruveilhier fait résider toute espèce d'inflammation dans une phlébite capillaire. J'ai déjà apprécié la valeur de cette dernière opinion à propos de l'inflammation en général, et de celle de Ribes en traitant de l'érysipèle.

Cimses. — La phlébite est très fréquente. Comme on le pense bien, elle doit se développer à la suite de presque toutes les plaies et de presque tous les accouchements ; car , dans tous les cas , des veines d'un certain calibre ont été lésées , et pour leur oblitération une inflammation est généralement nécessaire ; mais dans le plus grand nombre des cas, elle est seulement adhésive, et en quelque sorte physiologique ; ce n'est que lorsqu'elle dépasse certaines limites qu'elle devient réellement un état morbide. Les causes qui la provoquent alors sont prédisposantes ou occasionnelles. Parmi les premières, se trouvent certaines conditions atmosphériques, encore inconnues dans leur nature; selon M. Tessier, ces conditions seraient elles-mêmes produites par l'entassement : il est évident que l'entassement aggrave toutes les maladies, mais il n'agit ici que secondairement. Dans les salles de la Maternité de Paris, les épidémies de phlébite éclatent tout

aussi hum quand il y a peu do malaiies que lorsqu'il y en a beaucoup, et il est des époques où, en vUle, les femmes en couches, complètement isolées dans de vastes appartements , succombent absolument comme celles qui jiont dans les hôpitaux. Ceci, comme on le pense bien, ne peut en rien affaiblir les avantages que trouveront les blessés dans l'isolement, car l'entassement sera toujours une source de complications.

Il existe des prédispositions individuelles évidentes , mais parfaitement inconnues ; ce sont ces prédispositions qui font qu'un individu à peu près en parfaite santé est pris de phlébite mortelle à la suite d'une saignée de précaution. On parle dans plusieurs livres de la phlébite comme complication de la pourriture d'hôpital, je n'ai pu trouver les faits qui appuient une pareille assertion. Ce qui me donnerait à penser qu'elle n'est pas fondée, c'est que la pourriture d'hôpital est rarement mortelle (1) ; or, si la phlébite était une complication de la pourriture, l'issue de celle-ci serait plus souvent funeste.

Certaines dispositions anatomiques constituent une prédisposition assez importante. J'ai déjà fait remarquer qu'il y a des veines qui restent béantes après leur division, et une hypertrophie des tuniques peut donner aux parois des veines une solidité qui les place dans les mêmes conditions. Les veines, normalement ou accidentellement, à parois résistantes, sont plus exposées aux inflammations parce que leur membrane interne peut être plus facilement irritée. Pour le dire en passant il semble alors que la réunion immédiate, qui tend à comprimer les vaisseaux et à oblitérer leurs bouches béantes, doit être le meilleur mode de pansement pour les plaies qui résultent des grandes opérations. Peut-être est-ce à la condition que nous venons de signaler qu'il faut attribuer la grande fréquence de la phlébite à la résistance des parois des veines, des os du squelette remarquée par M. Cruveilhier.

Bien que les prédispositions générales ou individuelles à la phlébite soient manifestes, on peut dire que c'est une des maladies dans lesquelles elles ont le moins de puissance. Rien n'est plus rare qu'une phlébite suppurative spontanée ; presque toujours, au contraire, cette maladie se manifeste à la suite de lésions traumatiques graves, et principalement de lésions qui intéressent d'une manière spéciale les vaisseaux veineux. II me paraît très probable que l'état de malpropreté des instruments dont on se sert dans les opérations a une influence sur la production de la phlébite. J'ai connu un élève d'un grand hôpital qui n'avait aucun soin de ses lancettes ; j'ai constaté en '

(1) Voyez le Mémoire de Delpcch sur la pourriture d'hôpital, et l'arlicle ^lans le (omc T de ce livre, qui »rai(e do relie maladie. '

moins de six mois trois phlébites mortelles survenues après des saignées par lui pratiquées. On comprend, d'après cela, combien il est imprudent de saigner avec des lancettes qui servent pour vacciner, ainsi que le pratiquent quelques médecins. Les lésions traumatiques, qui ont déjà une action si fâcheuse sur les veines normales, sont plus dangereuses encore lorsqu'elles ont lieu sur des tissus enflammés; dans ces conditions, elles rencontrent souvent des phlébites adhésives qu'elles n'ont plus qu'à faire passer à l'état de suppuration ; elles n'ont plus besoin, pour ainsi dire, que de la moitié de l'intensité qui serait nécessaire dans des conditions opposées.

Symptômes. — Considérés dans la phlébite non compliquée, les symptômes sont toujours locaux: aussi s'observent-ils d'une manière plus facile et plus complète dans l'inflammation des veines superficielles, et spécialement dans celle qui suit la phlébotomie. Quelques heures après l'opération., un picotement se fait sentir sur la piqûre, ou bien il se déclare une vraie douleur. La petite plaie s'ouvre, ses bords s'épaississent, et il sort un sang altéré, deiasanie, enfin du pus. En même temps, la douleur s'étend le long du vaisseau, principalement du côté du cœur, beaucoup plus rapidement en sens inverse ; bientôt une ligne rouge qui suit exactement le trajet du vaisseau se dessine sur les téguments, accompagnée d'un empâtement dont le centre est formé par un cordon noueux plus dur que le reste des tissus ; ce cordon n'est autre que la veine plus volumineuse, plus dure par les matières qu'elle contient, par l'épaississement de ses parois. Si le vaisseau est profond, on n'aperçoit point de ligne rouge; l'empâtement seul peut être constaté ; presque toujom-s, dans ce cas, il y a œdème plus ou mohis considérable du membre ou des membres correspondants aux veines enflammées ; les autres vaisseaux du même ordre et placés superficiellement, sont dilatés. Tant que les lésions anatomiques sont bornées à ce que j'ai décrit sous le nom de phlébite adhésive, les symptômes précédents peuvent diminuer peu à peu, et la maladie se terminer par résolution; alors, ou les parois de la veine après la disparition du caillot se réunissent entre elles pour former un cordon plein, ou bien les parois restent écartées et le sang liquide prenant la place du sang coagulé, la circulation est complètement rétablie. Mais si, au contraire, la suppuration se manifeste, deux nouvelles séries de phénomènes peuvent apparaître. Dans l'une, plus heureuse mais plus rare, et qu'on ne voit guère que dans la phlébite suoerficièlle les parois de la veine se ramollissent, s'ulcèrent, puis se perforent dans un point, et il se forme, soit un abcès dans le tissu cellulaire circonvoisin, soit des fusées dans les gaines celluleuses ; quelquefois la peau contracte préalablement des adhérences médiates avec le vaisseau, s'ulcère ou se gangrène pendant que celui-ci se per-

PHLI'-BITE. 15

Ibre, et fournit ainsi une issue facile au pus. Ce mode de terminaison s'observe assez fréquemment dans les phlébites qui se déclarent sur les veines variqueuses, spécialement sur celles des femmes enceintes. Dans la seconde série, la suppuration détruit peu à peu les obstacles qui séparent le foyer purulent de la circulation ; le pus fait irruption dans le système vasculaire, et donne lieu à un empoisonnement qui a des symptômes parfaitement caractérisés et que je décrirai bientôt. Là phlébite non coagulante doit sans doute produire d'emblée les symptômes que je mentionne ici ; mais cette forme d'inflammation n'a encore été bien observée que sous le rapport anatomique.

Ilîasno8tic. — Le diagnostic de la phlébite n'est possible d'une manière certaine que lorsqu'elle existe sur des veines appréciables par le toucher. Le siège de la douleur, l'existence d'un cordon qui suit la direction d'une veine blessée établissent le diagnostic : un empâtement ayant la direction du vaisseau que l'on suppose malade, un léger œdème du membre, si c'est sur un membre que siège la maladie, suffisent pour établir de fortes présomptions, mais non la certitude ; elle est acquise si la veine est superficielle, si la rougeur se joint à ces symptômes. On ne pourrait guère confondre la phlébite qu'avec l'artérite ou la lymphile : dans l'artérite, il y a absence ou très grande diminution des battements artériels au-dessous du point enflammé ; dans la lymphite, les cordons sont moins volumineux que dans la phlébite, et il y a presque toujours inflammation des ganglions lymphatiques. Ces caractères différentiels, auxquels il sera facile d'en ajouter d'autres en se reportant aux maladies dont il est question, suffiront dans l'immense majorité des cas. (Voyez surtout l'article Lymphite de la section suivante.)

Pronostic. — On comprend d'après ce que je viens de dire des caractères très différents que peut affecter la phlébite , que rien n'est plus variable que le pronostic de cette maladie : tant qu'on a l'espoir que la suppuration n'aura pas lieu, le pronostic sera des plus favorables; il sera au contraire des plus graves, lorsque la suppuration sera à craindre et surtout constatée ; dans ce dernier cas, il sera d'autant plus grave que la veine sera située plus profondément, puisque l'on aura d'autant moins de chance de voir le pus se faire jour à l'extérieur.

Traitement. — Le traitement de la phlébite ne diffère guère de celui des autres phlcgmasies : cependant il convient peut-être moins de pratiquer la saignée générale chez un malade atteint de phlébite que chez celui qui est pris de toute autre inflammation. Les fa'Us n'ont pas encore suffisamment éclairé ce point de thérapeutique. J'appHque de très nombreuses sangsues sur le trajet du vaisseau malade; j'enveloppe le membre de topiques émollients et calmants, quand c'est un

^ MAI,.\T)li;s DI'.S VlilNES.

membre qui est malade. On a proposé contre la phlébite les onctions (1 onguent mercuriel sur le trajet du vaisseau malade; elles se pratiquent avec l'onguent napolitain, dont on étend une couche de un à deux millimètres sur la peau ; on renouvelle l'onction toutes les six huit ou dix heures. Lorsque ces onctions sont faites avec toutes les précautions nécessaires pour ne pas irriter les parties , elles ne peuvent qu'être utiles. Il est évident que les- moyens qui précèdent ont pour but de s'opposer à la suppuration , et c'est bien là aussi le point capital ; mais lorsque ce but si désirable n'a pu être atteint il ne reste plus qu'a s'efforcer d'empêcher la pénétration du pus dans la circulation générale : c'est ce que J.Hunter, Reil , Abernethy, etc., se sont propose en établissant la compression du vaisseau entre le cœur et le point enflammé. Cette conduite est assurément digne d'approbation ; mais il ne faut pas se dissimuler qu'elle est bien souvent inefficace II est des chimrgiens qui ont voulu la rendre plus sûre en coupant entièrement le vaisseau au lieu même où l'on conseillait d'établir la compression; malheureusement, la défaveur dans laquelle cette pratique est tombée dès son apparition prouve qu'elle n'a pas procuré des résultats bien avantageux. On devra donc se contenter de la simple compression , et l'on devra se hâter d'ouvrir largement l'abcès intraveineux aussitôt qu'on aura pu le constater et qu'il se trouvera à la portée du chirurgien. On a proposé aussi de cautériser soit avec le caustique, soit avec le fer chaud, la plaie d'où partent les veines en« flammées. MM. Bonnet , de Lyon et Sédiilot, qui ont suivi cette pratique, eurent pour but de faire naître ainsi une inflammation avec production de lymphe plastique dans l'espoir d'oblitérer les veines en rapport avec la plaie suppurante ou contenant déjà du pus.

Les autres moyens que l'on a dirigés contre la phlébite appartiennent à la thérapeutique de l'infection purulente, dont je vais m'occuper.

§ 1 . — Infection purulente.

On désigne ainsi une complication fréquente des plaies , des opérations, résultat de la phlébite suppurative et de la présence du pus dans le torrent circulatoire. En attendant que je justifie cette définition, je vais décrire les lésions qui constituent la maladie connue aussi sous les noms de fièvre purulente , de résorption , de diathèse purulentes , d'abcès métastatiques, de métastase purulente.

Anatoanie patliolo^ique. — J'étudierai d'abord les abcès et les collections purulentes ou séro-purulentes , puis l'état du sang. L'infection purulente est le plus souvent caractérisée anatomiquement par la présence dans divers organes de petits abcès, ordinairement assez nombreux . du volume d'uu grain de chènevis à celui

d'une noisette, rarement plus considérables; par des fusées purulentes dans le tissu cellulaire, ou bien par des épanclienients séro purulents dans les diverses séreuses et synoviales. Enfin on a constaté le pus dans le système vasculaire. Les abcès métastatiques, qui ont d'abord été si bien décrits par Dance , se forment très rapidement et suivent l'évolution que voici : une sorte d'ecchymose noirâtre apparaît dans un organe ; la portion du tissu occupée par cette ecchymose se ramollit, passe au gris, puis au jaune, de telle sorte que le pus remplace l'ecchymose tout entière et est circonscrit de tous côtés par un tissu sain , lequel paraît brusquement interrompu et comme enlevé par un emporte-pièce ; c'est surtout dans les abcès des muscles que cette particularité est évidente. Lorsque les abcès persistent pendant quelques jours, on les trouve environnés d'une membrane pyogénique. Quarante-huit heures, quelquefois moins, suffisent pour la formation de ces ahcès ; mais , dans des cas assez nombreux , leur entière évolution demande un temps beaucoup plus long. De tous les organes , le poumon est celui qui renferme le plus souvent les abcès métastatiques; ils occupent indifféremment toutes les parties de l'organe , peut-être plus souvent sa superficie que sa profondeur; il n'est pas rare de les voir saillir sous la plèvre d'une manière plus ou moins marquée. Quelques auteurs ont attribué, sans raisons suffisantes, à cette saillie les pleurésies qui compliquent quelquefois ces abcès. Après les poumons viennent, dans l'ordre de fréquence, le tissu cellulaire, la rate, le foie , les muscles , les reins (1) , et enfin , à peu près sur une même ligne , le cerveau et le cœur. Le poumon n'est pas seulement l'organe où ces abcès s'observent le plus souvent , mais aussi celui dans lequel ils sont le plus nombreux ; ils le sont tellement quelquefois qu'il serait impossible de les compter, ce qui n'arrive presque jamais dans les autres organes. On a remarqué que ceux du foie avaient une couleur jauneserin qui est loin d'être constante. Les os sont aussi quelquefois le siège d'abcès métastatiques; mais la difficulté des recherches anatomiques dans le tissu osseux a empêché jusqu'à présent d'établir la proportion -même approximative de ces abcès.

Pour le siège des abcès il faut d'abord établir cette grande division : i» ils sont situés extérieurement hors des viscères; 2" ou tout à fait dans les viscères; 3° ou en même temps dans les viscères et en dehors d'eux. Les expériences de MM. de Castelnau et Ducrest ont confirmé celt(! division importante au point de vue du pronostic surtout. Qui ne voit que des abcès hors des viscères peuvent être moins dangereux que

(I) On place ordinaircinenl les reins bien après le cerveau; inaii une observation aUcnlivc m'a dcinonlrc (luc c'est là une erreur, dépendant très probablement de ce que l'on n\i pas tait rentrer dans les abcè.^ mélaslalique.-» une foule d inlillrations purulentes des reins dues bien réellement à l'infection purulente

ceux qui atteignent ces organes (1)? Ces expériences étal)lissent très Ijien aussi qu'il peut y avoir des abcès dans les autres viscères, dans les membres, sans qu'il en existe dans les poumons : ainsi le sang altéré ou le pus a pu traverser tout un système capillaire sans produire dans ce système les effets habituels.

Les infiltrations purulentes occupent le plus souvent le tissu cellulaire des membres; il n'est pas très rare néanmoins de les observer dans celui du tronc, spécialement chez les femmes en couches, chez lesquelles elles occupent le tissu sous-cutané abdominal, ou, plus souvent encore, le tissu sous-péritonéal ; ces infiltrations s'observent aussi, assez souvent, entre le périoste et les os, même lorsque ces derniers n'ont pas été primitivement lésés; elles ont quelquefois une énorme étendue et occupent toute la longueur d'un membre. Le pus qui forme ses infiltrations est rarement du pus louable ; presque toujours c'est une sérosité purulente, quelquefois une sérosité seulement louche ou sanguinolente. Il n'en est pas de même des petits abcès enkystés, dans lesquels on trouve presque constamment un pus semblable au pus phlegmoneux. Les portions de tissu cellulaire infiltré sont tantôt à peu près normales, tantôt rouges, indurées et ramollies.

Presque toutes les cavités séreuses peuvent devenir le siège d'épanchements dans l'infection purulente. Ces collections sont le plus souvent séro-purulentes , quelquefois réellement purulentes , d'autres fois enfin séro-sanguinolentes. De même que les infiltrations et les petits abcès , elles se forment avec beaucoup de rapidité , et peuvent quelquefois disparaître brusquement et reparaître de même. Les séreuses qui les renferment sont, dans le plus grand nombre des cas , altérées à différents degrés ; elles sont boursouflées, friables, et offrent une rougeur qui varie du rose tendre au rouge le plus intense ; dans quelques cas, qui sont surtout ceux où l'épanchement est sanguinolent, il existe une couleur noirâtre et comme ecchymotique de la membrane et du tissu cellulaire sous-séreux. Enfin, dans des cas plus rares, les séreuses paraissent parfaitement normales ; c'est ce que l'on observe plus particulièrement dans celles des articulations et desgaîaes tendineuses.

Le système vasculaire a souvent été trouvé occupé en certains points par du pus , et c'est presque toujours exclusivement dans le système veineux qu'on l'a rencontré. Ce pus était tantôt libre, tantôt renfermé dans des caillots sanguins, tantôt dans le cœur, plus souvent dans les vaisseaux. Il est probable qu'alors même que nos investigations ne nous permettent pas de constater d'une manière positive le pus dans le système veineux, il y existe cependant mélangé au sang ;

(I) Mémoires de rÀcadém:e de médecine, I. XII, p. 79.

tl

malheureusement les procédés (1) chimiques ou microscopiques proposés jusqu'à ce jour pour l'y reconnaître n'ont conduit à aucun résultat positif. M. Piorry a observé que des granulations grisâtres, plus foncées au centre qu a la circonférence, se formaient dans l'épaisseur de la couenne qui se produit à la surface du caillot des saignées chez les individus atteints d'infection purulente , et ce médecin croit que ces granulations ne sont autre chose que du pus incomplètement formé. Cette opinion demande de nouvelles recherches pour être définitivement jugée.

Je ne saurais mieux terminer l'anatomie des abcès métastatiques qu'en donnant un très court résumé des expériences de M. Lebert sur l'injection du pus dans le sang.

1" Un effet des plus remarquables est la disparition des globules de pus une fois dans le torrent circulatoire. 2" Viciation du sang : ses deux principaux éléments, la fibrine, les globules, perdent leurs qualités physiologiques. Les globules vont depuis la plus légère déformation ou décoloration, depuis l'aspect poisseux, jusqu'à leur disparition. La fibrine diminue de quantité, le sang ne se coagule presque plus et quand i\ est retenu dans le cœur, il prend la forme d'une gelée molle d'un brun rougeâtre. 3" Tendance aux hémorrhagies capillaires aux suffusions sanguines. 4" L'infection (intoxication purulente) a trois périodes : a sécrétion du pus par la paroi interne de la veine ; b mélange du pus avec le sang : le malade peut mourir pendant cette période, c'est-à-dire avant d'avoir offert, c, ladiathèse pyogénique tendant aux mflammations suppuratives dans divers organes (2).

Symptômes. — L'infection purulente s'annonce par un frisson qui est, sinon constant, au moins excesivement fréquent; il est vac^ue et léger ou, au contraire, extrêmement intense, de manière à simulei^un accès de fièvre intermittente ; sa durée est de quelques minutes à une heure, et môme davantage; à ce frisson succède une chaleur vive et bientôt une sueur plus ou moins abondante. Ces derniers phénomènes durent ordinairement fort longtemps, lorsqu'ils ne sont pas interrompus par de nouveaux frissons, ce qui arrive fréquemment. Ces frissons se répètent, en effet, plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, pendant deux , trois, et même quatre jours; ils n'ont ordinairement rien de régulier dans leur retour ;^uelques auteurs cependant assurent les avoir vus se reproduire périodiquement; mais je n'ai jamais rien observé de pareil. On conçoit d'ailleurs difficilement qu'il en soit ainsi; car, d'après les recherches de MiM. de Casteinau et Durest, chaque frisson correspondrait au passage dans la circulation

(2) Lcbcrl, Pl.y,i„lor,;e palholo!,U,uo. l'.-,ris, 1848, I. I, „. 311.

20 MALADIKS DES VKINKS.

(l'une certaine quanlilé de pus , et l'on ne voit aucune raison pour que le passage du pus soit périodique. Aussitôt après le premier frisson, si le malade est affecté d'une plaie quelconque, celle-ci change d'aspect, et de rose qu'elle était, devient blafarde; si une suppuration louable la baignait, cette suppuration se suspend ou diminue beaucoup, la surface traumatique devient sèche et répand une odeur fétide; si la plaie est en voie de cicatrisation ou fraîchement cicatrisée , ses lèvres se séparent , deviennent flasques et flottantes. L'altération de l'habitude extérieure accompagne le début de ces phénomènes et prend de jour en jour plus de gravité : les traits se grippent ou prennent une expression de prostration extrême; la peau revêt une teinte d'un jaune blafard , semblable à une teinte ictérique très pâle; il en^est de même des conjonctives ; quelquefois des sudamina plus ou moins nombreux couvrent la surface du tronc. Un sentiment d'anxiété inexprimable se manifeste; quelques vomissements ont lieu quelquefois au début et persistent rarement pendant plusieurs jours; le malade est plongé dans une sorte de demi-somnolence , interrompue par des rêvasseries qui ne vont presque jamais jusqu'au délire violent, et que l'on fait presque toujours cesser en rappelant le malade à lui-même; on voit alors qu'il répond avec intelligence aux questions qu'on lui adresse. Le pouls est toujours fréquent et ordinairement petit; ce dernier caractère peut cependant manquer au début , et ne se manifester qu'un ou plusieurs jours plus tard ; il persiste alors jusqu'cà la terminaison de la maladie.

Les premiers jours de l'affection se passent ordinairement sans qué le malade accuse aucune douleur ; quelquefois cependant il existe des douleurs vagues et profondes. Plus tard, lorsque les collections purulentes se forment, il se manifeste ordinairement, bien que l'on ait affirmé le contraire, des douleurs correspondant au lieu où le pus se produit. Ces douleurs sont, à la vérité, peu prononcées quand les viscères sont le siège de la suppuration ; mais elles sont quelquefois intenses, au point d'absorber entièrement toute l'attention des malades, si le tissu cellulaire, les séreuses, et surtout les synoviales articulaires, sont affectés. Quand les collections purulentes se forment près de la peau, on voit quelquefois celle-ci rougir rapidement, s'ulcérer et se perforer pour donner issue à un pus le plus souvent de bonne nature ou légèrement séreux, mais presque jamais fétide, ainsi que l'ont avancé quelques auteurs. Le plus souvent ces collections purulentes persistent jusqu'à la terminaison de la maladie ; dans quelques cas assez rares, elles disparaissent spontanément en vingt-quatre heures.

Les organes respiratoires ne présentent aucun phénomène dans les premiers jours de la maladie; après ces premiers jours, les malades éprouvent quelquefois ime légère toux sèche et fréquente, et un peu

rULÉBiTJi. 21 d'oppression. Jusqu'à présent les phénomènes d'auscultation et de percussion ont été à peu près nuls, excepté dans les cas où il y avait des épancbements pleurétiques. Mais a-t-on cherché à pratiquer ces deux moyens d'exploration avec tout le soin nécessaire? l'a-t-on même pu? c'est ce dont il est permis de douter. Le tube digestif est plus souvent troublé dans ses fonctions que le poumon : outre la couleur de la langue, qui devient grisâtre dans les premiers jours, souvent sèche, brune, fuligineuse plus tard, on remarque assez fréquemment une . diarrhée qui peut être d'une fétidité extrême. Je parlerai d'un malade qui rendait du pus par les selles. Les organes génito-urinaires n'offrent rien de particulier. M. P. Bérard a appelé l'attention sur une odeur désagréable que répandent les malades atteints d'infection purulente.

IHai'clte et teriiiiiiaisons. — Les symptômes que j'ai énumérés acquièrent de jour en jour une intensité plus grande, et au bout d'un temps qui varie entre quatre et douze jours, à partir du premier frisson, se terminent par la mort du malade : c'est là la règle générale ; mais dans un assez bon nombre de cas, on voit, après deux ou trois frissons, le faciès reprendre une expression meilleure, les forces revenir un peu, le pouls se développer. A la promptitude, à la franchise apparente avec laquelle cette amélioration se montre, le jeune praticien se laisse toujours gagner par l'espoir d'une terminaison favorable; ce n'est pourtant jamais ou presque jamais qu'un vain espoir. Bientôt de nouveaux frissons apparaissent,, suivis de toute la série des mêmes symptômes, et l'issue fatale a lieu. Il n'est pas rare de voir ces alternatives d'amélioration et de recrudescence se répéter jusqu'à trois ou quatre fois dans le cours de la maladie, et tromper à chaque fois le chirurgien. Cependant, dans quelques cas fort rares , l'amélioration sesoutient, et après une longue suite de rechutes graves ou légères, après une longue convalescence, le malade revient à la santé. Je possède une magnifique observation d'une terminaison aussi heureuse dans un cas des plus graves.

Dini^noBtic. — L'infection purulente ne se développant presque jamais qu'à la suite d'une phlébite appréciable, ou d'une grande lésion Iraumatique, ou d'un accouchement, l'absence de ces antécédents devra déjà éloigner toute idée d'infection, à moins que les symptômes de celle-ci ne soient extrêmement tranchés : ce n'est donc qu'avec une maladie qui se développe à la suite des circonstances que je viens d'énumérer que l'infection peut être confondue: 1° Parmi ces maladies se trouve, en pîemière ligne, la fièvre typhoïde. Au début, celte affection se distinguera de l'infection purnlonle par l'absence du Irisson initial, par l'existence de bourdonnements, de lintenienis d'oreilles, d'ôpistaxis, du gargouillement iléo-cœcal; plus tard, les

taches roses lenticulaires, le ballonnement du ventre, etc., ne permettent plus aucune confusion. 2" Une fièvre intermittente peut, à son début, simuler l'infection ; mais elle s'en distingue promptement par la régularité de ses stades, et surtout parle retour à un état à peu près complet de santé après que l'accès fébrile est terminé. 3" Les inflammations aiguës, et particulièrement celles du thorax, se distinguent en ce que le frisson ne se répète pas, en ce qu'une douleur plus ou moins vive constitue le phénomène initial de la maladie, ce qui est le contraire dans l'infection, et enfin il y a des symptônies locaux plus ou moins caractéristiques de ces maladies. De plus, dans toutes les maladies qui précèdent, la peau ne prend pas la teinte jaunâtre qu'elle offre dans 1 infection, et quand il existe des plaies en suppuration, celles-ci ne changent pas brusquement et aussi complètement de caractère.

Wature de la maladie. — On doit diviser en deux catégories les auteurs qui ont cherché à se rendre compte des causes de l'infection purulente et des abcès multiples qui en forment le principal caractère anatomique. Dans la première, je placerai ceux qui croient ces causes inconnues ; dans la seconde, ceux qui attribuent la maladie à l'introduction du pus dans le torrent de la circulation, à un véritable empoisonnement purulent. Dans la première classe, on trouve d'abord les partisans de la sympathie et des tubercules, qui méritent à peine une mention bien qu'aujourd'hui encore ils aient des représentants dans certain grand hôpital de. Paris, et après vient la doctrine de la fevre purulente, habilement défendue par M. Tessier, doctrnie qui a, selon moi, pour base deux erreurs que voici : 1° H est impossible, selon M Tessier, que le pus passe jamais dans le sang, parce qu il est toujours séquestré, enkysté par des caillots ; 2° le sang se transforme en pus. Cette doctrine suppose que, sous l'influence d'une cause inconnue, les liquides et les solides de l'économie acquièrent la faculté de se transformer en pus. Or les faits établissent que le pus peut, dans la phlébite, se mélanger au sang ; et d'une autre part, toutes les observations récentes, d'accord avec l'analogie physiologique, démontrent que le sang ne peut se transformer directement en pus.

Parmi ceux qui admettent le passage du pus dans le sang, les uns croient que le pus est pris à la surface des plaies suppurantes ei de-

■ ni nl,/dans la trame des tissus : ce sont les pailisans de la m tas se parmi lesquels il faut placer M. Velpeau (l), Maréchal, S 10 s ;' les autres disent que le pus est sécrété dans 1 intérieur

nu-;;ne dû système vasculaire , qu'il se mêle au sang., et devient

(1) Mais M. Vcipcau ne nie pas que le pusne puisse être produit dans la veine mêrnc par une inflammation delà membrane inlcrne.

la cause d'une njultitudede petites inflanimatious (jui se terminent par suppuration. Blandin est partisan de cette opinion, et M. H. Bérard l'a également soutenue. Avant de discuter ces deux opinions, je rappelle que le pus peut être divisé d'abord en deux parties ; comme lé sang, on y trouve: 1" la liqueur (partie soluble), 2" et les globules (partie insoluble). C'est celle-ci qui se combine au sang et lui transmet des qualités qui le rendent très apte à produire des abcès dans diverses parties du corps, ou pour mieux dire , à donner lieu à des foyers d'inflammation suppurative. Voyons d'abord les arguments que font valoir les partisans de la métastase , c'est-à-dire de ceux qui pensent que le pus est seulement mêlé au sang et non combiné : 1° Diminution et même suppression de la suppuration de la plaie. — On peut objecter que le premier frisson se manifeste bien avant que la suppuration tarisse, et que la suppression de la suppuration n'appartient pas plus à l'infection purulente qu'à toutes les affections graves qui peuvent survenir comme complication d'une plaie. Ainsi j'ai opéré du varicocèle un sujet qui fut pris d'une fièVre typhoïde grave pendant laquelle il y eut sécheresse de la plaie, et il n'y a pas eu résorption purulente. 1° Identité du pus de là plaie et de celui des abcès. — Cet argument repose sur une simple assertion ; bien mieux, le pus des épanchements qui s'opèrent dans les séreuses, par exemple, ne ressemble nullement à celui de la plaie. M. Lebert n'a jamais pu trouver cette identité; même en prenant le pus- sécrété par la veine et en le comparant avec celui des abcès métastatiques ; il a trouvé toujours les globules de ceux-ci déformés, plus petits et nullement semblables aux globules du pus de la plaie. Mais en admettant même que le pus fût réellement identique partout, quelle induction sérieuse en pourrait-on tirer relativement à son origine? 3° Absence de phénomènes inflammatoires locaux autour des abcès métastatiques. — Ce troisième argument peut encore être réfuté, car j'ai dit que les collections purulentes superficielles s'accompagnaient assez souvent de rougeur, et toujours d'une douleur légère ou intense ; si cette douleur n'est pas dans tous les cas aussi vive que dans les inflammations franches, on s'en rend facilement compte en songeant à l'état général grave dans lequel se trouve le malade : qui ne sait que les plus nombreuses ulcérations intestinales de la fièvre typhoïde n'occasionnent souvent aucune douleur? En outre, l'examéii' attentif des cadavres a suffisamment démontré que la formation des abcès était précédée d'une injection sanguine. Si l'absence des phénomènes inflammatoires se remarque quelquefois, c'est peut-être dans eertanis cas d'épancliements synoviaux. Mais l'existence de ces derniers est plu i,H coiifraire que favorable à la théorie de là métastase. k" nai)iditc (lu la formation de ces abcès. — Cet argument n'a pas la

'2k MALAIMLS DES VKliNKS.

valeur (lu'oii a voulu lui accorder; car ou voitdes inllauimatioiis locales extérieures produire du pus en vingt-quatre et môme douze heures, et d'un auti-e côté il est des malades atteints d'une infection purulente très grave, qui, morts plus de quarante-huit heures après le début de la maladie, n'ont présenté à l'autopsie que les ecchymoses qui précèdent les abcès. M. Lebert même a vu périr des malades avec tous les symptômes de l'intoxication de la phlébite avec suppuration ; il les a vus mourir avant la formation des abcès. 5" Les organes les plus riches en vaisseaux sont plus souvent le siège de ces abcès, parce que la quantité de pus qui arrive à un organe est proportionnelle àla quantité de sang qui le traverse. — On pourrait répondre à cet argument que si les abcès métastatiques sont plus fréquents dans les organes vasculaires, c'est parce que ces organes sont plus irrités par une plus grande quantité de pus. Pour faire une semblable réponse, il faudrait que l'argument reposât sur la vérité ; or, si l'on ne considère que le poumon, on peut dire que l'organe le plus vasculaire est le plus souvent le siège des abcès. Mais la rate n'est-elle pas plus vasculaire que le tissu cellulaire, et néanmoins les abcès n'y sont-ils pas moins fréquents ? Mais le cerveau n'est-il pas plus vasculaire que les séreuses et les synoviales, et les épanchemenls purulents n'y sont-ils t^as moins fréquents ? et ainsi de suite.

Voilà, en passant sous silence les faits qui démontrent la présence du pus dans le torrent circulatoire, à quoi se réduisent (moins un que je produirai bientôt) les arguments des partisans de la métastase. On voit quelle est la valeur de ces arguments, et cependant remarquez qu'en les avançant , leurs auteurs négligent de tenir compte d'une foule d'arguments contraires dont je ne rappellerai que les principaux.

Le premier, c'est que, pour comprendre le transport du pus de la plaie dans le système circulatoire , il faut nécessairement admettre que ce pus est absorbé en nature; or j'ai déjà démontré, je pense, que l'absorption du pus louable est un fait extrêmement rare, et que, quand elle a lieu , elle n'est suivie d'aucun phénomène morbide. Il est vrai que les partisans de la métastase attribuent l'absorption , ou mieux la résorption , à des veines restées béantes. Mais on se rappellera que les symptômes d'infection purulente ne se manifestent ordinairement qu'au bout de huit ou dix jours après les opérations. Est-ce que pendant tout ce temps les veines pourront rester béantes sans qu'il s'écoule de sang? Évidemment, à cette époque, les veines sont obturées par des caillots solidement fixés, et si ces caillots' sont ramollis, ce ne peut être que par la suppuration ; or, s'ils sont suppurés, il est bien inutile que les veines aillent chercher ailleurs ce qu'elles renferment dans leur propi-c cavité Cet argument fiil-il

l'IlLKHlTi;. 25

unique, me semblerait suttisant pour autoriser le rejet de la théorie de la métastase, et cependant de combien d'autres presque aussi puissants ne peut-il pas ôtre entouré ! Ainsi les partisans de la métastase attribuent les abcès au dépôt du pus , et dans beaucoup de cas la quantité des épanchements purulents est hors de toute proportion avec la quantité de pus que sécrétait la plaie ; les partisans de la métastase croient à la résorption du pus , et quelquefois une large plaie produisant une suppuration abondante se sèche , tous les symptômes de l'infection purulente se manifestent, et l'on ne trouve d'abcès nulle part; les partisans âe la métastase attribuent l'infection purulente à la résorption du pus des plaies, et quelquefois il n'y a pas de plaie, ou il n'y a qu'une simple piqûre qui précède la raaladie,comme après certaines saignées. Enfin il est incontestable que l'infection purulente choisit de préférence , parmi les malades , ceux qui ont subi des opérations sur le système veineux. Il est vrai que l'on a objecté, et c'est là l'argument que j'avais omis à dessein , que dans quelques cas on avait cherché en vain des traces de phlébite; il faut le dire, cet argument est le seul sérieux que l'on ait adressé à la doctrine de la phlébite; mais lorsqu'on sait combien est difficile souvent la recherche des altérations anatomiques, laquelle des deux explications est préférable , ou d'admettre qu'une lésion aura échappé aux investigations du chirui-gien , ou bien que la résorption se sera accomplie ; pour moi , qui ai fait valoir des arguments péremptoires contre cette dernière supposition , le choix ne saurait être douteux.

Je me bornerai à ces considérations qui me paraissent démontrer suffisamment le mécanisme d'après lequel se produit l'infection purulente ; en donner d'autres serait étendre inutilement un article qui serait déjà trop long , si l'importance du sujet n'était pas aussi capitale. J'ajouterai un mot sur la question de savoir si la.lymphite suppurative peut ou non , comme la phlébite, donner lieu à l'infection purulente. Les recherches nécessaires pour résoudre d'une manière satisfaisante une semblable question sont si difficiles, que l'on se rend aisément compte de leur insuffisance actuelle : ceux qui veulent nier que la suppuration des lymphatiques puisse produire l'infection ont toujours la ressource d'invocjuer quelques veines échappées à l'examen anatomique; mais, tout en reconnaissant la valeur de ce raisonnement, je crois que si dans un certain nombre de cas longuement, rigoureusement étudiés, on ne trouvait que des lymphatiques en suppuration , il faudrait se laisser convaincre en laveur de la lymphite; c'est à ce résultat que semble ôtre arrivé M. Ducrest dans les laborieuses recherches qu'il a faites à l'hospice de la Maternité.

On ne s'est pas borné à coiishiter la présence du pus dans le sang , on a encore cherché à expliquer sa manière d'agir. M. Crnveilliier*

-l^ MALADIES UIÎS VlilNIiS.

après avoir injecté du mercure clans les veines d'un chien , et avoir vu que les globules mercuriels s'étaient arrêtés dans les poumons, où ils étaient devenus le centre d'un petit abcès , crut avoir démontré la manière d'agir du pus, et admit que le globule purulent était un corps étranger qui, s'arrêtant dans les capdl aires, parce qu'il était trop gros pour les diamètres de ces vaisseaux , provoquait une petite inflammation locale, et par suite un abcès. Il peut y avoir, il y a même selon moi quelque chose de vrai dans cette opinion , mais il ne faudrait pas l'accepter au pied de la lettre : il est évident d'abord qu'elle manque de justesse en ce qui concerne les épanchements des cavités séreuses, où l'on ne peut admettre l'explication proposée; mais de plus, en avançant, d'après quelques expériences incomplètes faites avec le mercure, que tous les corps étrangers agissaient comme le pus, M. Cruveilhier est sorti de la vérité. Les expériences de M. Leuret, celles de Gaspard, celles plus récentes et plus directes que MM. de Gasteinau et Ducrest (1) ont entreprises, montrent que l'introduction dans le sang de corps étrangers autres que le pus, non seulement ne produisent pas anatomiquement les mêmes lésions que le pus luimême, mais encore que les symptômes morbides qu'ils déterminent sont tout à fait différents de ceux de l'infection purulente. Les deux derniers auteurs ont cru pouvoir établir cette proposition d'après leurs expériences sur les chiens : certaines substances introduites dans le système veineux, et qui ne peuvent pas être éliminées entièrement par les évacuations naturelles, déterminent des abcès multiples gui ne se ressemblent point dans f immense majorité des cas et qui diffèrent suivant le genre de substances introduites. Ainsi le pus n'agirait pas, ainsi que le prétend M. Cruveilhier, comme un simple corps étranger qui déterminerait un foyer d'inflammation suppurative. On ne saurait douter en conséquence que le pus , outre son action comme corps étranger, n'agisse d'une manière spéciale, et ce mode d'action consiste surtout à imprimer à l'économie une disposition très prononcée à la suppuration. Chercher maintenant le mécanisme intime de ce mode d'action , c'est sortir des limites dans lesquelles l'esprit humain doit se renfermer.

'rB*ai«eiiient. — La terminaison presque constamment fatale de l'infection purulente ne prouve que trop combien peu on doit avoir (le confiance dans la thérapeutique. Beaucoup de moyens, pris surtout parmi les toniques et les antiseptiques, ont été essayés et abandonnés tour à tour. Ch. Dumas, de Montpellier, a publié sur l'emploi du quinquina dans la fièvre rémittente des amputas (infection purulente) im mémoire (jui tendrait à prouver l'utilité de ce moyen ; mais les tentatives faites à Paris sont loin d'avoir répondu à l'attente qu'on

(1) Mémoires de l'Académie de médecine, (. XIL Paris, 1846, p. \ et suiv.

avait pu concevoir. Après les ioniques et les antiseptiques, sont venus les vomitifs et les purgatifs qui ont ramené les idées vers les anciennes pratiques, lesquelles, pour le dire en passant, ne méritaient pas la proscription dont on les a frappées dans ces derniers temps. Ce qui viendrait à l'appui des modifications qui agissent en augmentant les sécrétions gaslro-intestinales, c'est ce fait général de pathologie qui nous indique que les maladies par infection portent principalement leur action sur le tube intestinal. Les expériences faites sur les animaux vivants soiit favorables au même principe et de nature à faire naître des espérances : ainsi, après l'injection de substance putride dans les veines, s'il survient des selles abondantes et très fétides, les animaux ne périssent pas ; pour l'infection purulente en particulier, les recherches de MM. de Caslelnau et Ducrestont conduit aux mêmes observations ou au moins à des observations analogues. Ainsi nonseulement ces expérirrientateurs ont vu que les animaux qui avaient des déjections alvines abondantes, ou qui urinaient abondamment, se relevaient plus prpmptement que les autres, mais encore ils ont pu constater d'une manière directe que le mercure qu'on injectait dans

i les veines était expulsé en nature par les selles. Enfin le fait de guérison que j'ai observé dans mon service a eu lieu également pendant des déjections abondantes et fétides. Ce fait doit ranimer le zèle du thérapeutiste, et l'engager à de nouvelles tentatives. 11 faut bien que

T l'on sache: 1" que mon malade, après une saignée, eut une phlébite bien caractérisée, puis tous les symptômes généraux de la résorption purulente; 2° il apparut sur divers points du corps des abcès qui fu-

t rent ouverts; 3° deux articulations ont suppuré, une d'elles est restée ankylosée (1).

(1) Je reproduis ici, avec tous ses détails, ce fait, parce que je ne le vois pas même mentionné dans des travaux importants sur la phlébite ou rinfection purulente. On verra qu'il est unique dans la science, c'est-à-dire qu'on ne trouvera nullement un fait de guérison de phlébite incontestable avec abcès méla-

• statiques bien constatés. Selon moi , les faits de guérison d'infection purulente, l publiés naguère, sont des faits nullement rares, et que nos devanciers appelaient » accidents traumatiques graves, fièvres traumatiques graves, fièvres plus fré- V quentes sous certaine* constitutions médicales, et qu'ils guérissaient assez sou-

* vent. Quand il y avait abcès «'ouvrant à l'extérieur, et guérison finale, on ti disait que c'était là une crise salutaire. Les faits de mes confrères pourront li donc être considérés comme des fièvres graves, compliquant les plaies, par un ' cerlaui nombre de médecins ; d'autres pourront les interpréter autrement. Tout ' dépendra de la doctrine en laveur. Mais, si leurs observations avaient mis

en même temps hors de doute la phléi)ilc cl l'abcès loin de la phlébite, il n'aurait i)u y avoir deux interprétations sur les faits ayant ces caractères. Or, " P^"""" ceux qu'on a i)ubliés, les uns sont avec phlébite problématique, les autres I avec abcès contestables, c'est-à-dire que dans les deux cas ou n'a pu établir la réalité de cette double lésion par des caractères physiques. On a été oblige d'in-

2b MALAOIKS DIÎS VKINES.

Il est logique d'empêcher le poison d'arriver dans le sang avant de chercher à le neutraliser : aussi recommanderai-je d'abord de combattre la phlébite par tous les moyens que j'ai indiqués quand il a été

voqucr pour l'une ou l'autre lésion les caractères physiùlogiques. On verra, dans l'observation suivante, que ni la phlébite, ni les abcès ne peuvent être mis en doute, car les deux lésions ont pu êire constatées physiquement.

Dezé (Pierre), âgé de vingt-huit ans, est charretier. Cet homme, assez robuste, a un tempérament qui se rapprocherait du lymphatico-sanguin des classiques. Dezé n'a jamais eu de maladie grave ; cependant il a jadis reçu un coup sur la poitrine qui a nécessité des ventouses, dont les traces sont visibles ; car leur application ayant été faite sans soin , la peau a été brûlée assez profondément. Le 16 décembre 1844, Dezé entra à l'hôpital du Midi; il fui placé dans mon service pour être traité d'un chancre induré du prépuce avec bubon indolent. Le 17 du même mois, on saigna ce malade ; ce fut la veine médiane céphalique du bras droit qu'on ouvrit. Le 18, la petite plaie de la saignée n'est pas fermée, il y a en Ire ses lèvres une humeur séreuse trouble ; le malade accuse déjà une douleur au pli du bras. (Cataplasme émoUient.) Le 19, deux jours après la saignée, les douleurs sont plus vives, du pus sort en petite quantité par la piqûre de la lancette; au dessus et au-dessous d'elle, c'est-à-dire à la partie inférieure du bras et supérieure de l'avant-bras , est un empâtement avec des traînées rouges dans la direction des veines de ces deux parties du membre supérieur. Le matm , il y a eu un léger frisson. (30 sangsues sur le bras le long du bord interne du biceps; deux potages.) Le 20, le frisson a été violent, la douleur est plus ferle, la tuméfaction est plus considérable au bras qu'à l'avant-bras, elle monte vers l'aisselle ; la tension est très-marquée, la rougeur n'est prononcée que vers le bord interne, où, par le palper, on constate un gros cordon très consistant. (20 sangsues sont encore appliquées le long du bord interne du biceps.) Fièvre vive, continue, avec frissons de longue durée au début de chaque redoublement. Céphalalgie intense. Le délire a lieu le 21 ; il est d'abord tranquille et passager, il devient ensuite furieux et continuel ; ralléralion des traits de la face est prononcée ; la peau est jaunâtre, sèche et chaude, langue aride; fuligineuse; respiration anxieuse. (Sulfate de quinine, 1 déci^^ramme.) Le 22, le délire devient tranquille, et l'on peut rappeler le malade à ses sens; il se plaint de douleurs vives sur divers points de la poitrine ; l'accablement est tel, que je n'ose percuter ni soulever le malade pour ausculter convenablement la poitrine. Je pratique plusieurs incisions: 1" au pli du bras, 2° sur le bord interne du biceps : elles donnent issue à une sérosité blanchâtre mêlée à du sang, mais il ne sort point de pus proprement dit. (I décigrammc de sulfate de quinine tous les jours ; vin, bouillon.) Le délire léger, la lièvre continuent avec exacerbalion à des heures différentes de la journée. Tels sont les phénomènes les plus remarquables jusqu'au 1" janvier. Le malade a pris une bouteille d'eau de Sedlilz tous les deux jours, et tous les jours un bouillon , du vin et 1 décicramme de sulfate de quinine. Le 1" janvier 1843, le malade présente l'étal suivant: Anaiblissement général, maigreur très notable, peau presque ictcrique, sèche, brûlante ; fièvre vive, pouls onduleux, à 100 pulsations ; respiration diflicile, beaucoup de toui, cvpecloralion abondante de crachats nullement tenaces, et formés par du pus presque en nature. I/aifaiblissenienl considérable du malade ne permet pas encore de cons'aier par l'auscul alion l'é'al de la poitrine ; 'angue rugueuse,

rULÉUITË. 29 question de celle inllammalion. J'ai déjà fail mon lion alors de la eaulérisation, qu'on devra aussi employer pour peu qu'une plaie révèle un mauvais caractère. J'ai déjà dit dans cet ouvrage qu'il m'était

sèche, rouge à la pointe et sur les bords j constipalion sans ballonnemenl du ventre ; un peu d'incohérence dans les idées. Quand le malade se plaint, c'est de l'épaule gauche, laquelle est roide et tuméfiée. Abcès à la région supéroantérieure de l'avanl-bras ; il fournit une petite quantité de pus ; les incisions qui ont déjà été pratiquées tendent à se cicatriser, mais il reste encore un empâtement très profond du bras. Les mouvements spontanés de l'épaule gauche sont impossibles, les mouvements communiques provoquent d'atroces douleurs. A peine un léger changement de coloration de la peau de cette région. ( Eau de SedUtz , une bouteille ; on continue toujours le sulfate de quinine et le vin ; on ajoute des potages.) Le 2, même élat général ; le malade a eu hier au soir des frissons suivis de fièvre avec sueurs abondantes. Ces sueurs sont d'une fétidité qui rappelle complètement l'odeur du pus altéré. Petit abcès à l'aisselle du côté de la saignée ; il est ouvert et il fournit une légère quantité de pus. Le 3, la fièvre a duré toute la journée ; le malade est très affaibli , il est couvert d'une sueur très félidc : expectoration purulente analogue à celle d'une caverne pul- I monaire. Constipation. (Nouvelle bouteille d'eau de Sediilz.) Le 4, moins de I fièvre dans la journée, quelques frissons vers le soir, pouls développé, évacua- > lions diarrhéiques et d'une fétidité à incommoder tous les malades d'une vaste s salle. Ces selles, comme les sueurs, ont une odeur de pus altéré. Toux ; même « expectoration purulente. Le 5, même état ; les plaies marchent vers la guérisou ; \ l'empâtement du membre supérieur droit est notablement moindre ; l'articula- V lion de l'épaule gauche est toujours très douloureuse et tuméfiée, il n'est plus 1 possible de lui imprimer le moindre mouvement. C'est toujours cette région qui

I est le point de départ des souffrances. Le 6, nouveaux frissons qui durent plus i de deux heures, et sont suivis d'une fièvre vive ; sueur abondante toujours très

fétide; le pouls est très fréquent, mais il a beaucoup perdu de sa force. La con-

II slipation s'est reproduite. Les 7 et 8, même éla(. Le 9, pas de frissons ; moiteur i de la peau , offrant toujours la même fétidité ; pouls assez fréquent, mais faible ; k loux, expectoration complètement purulente, un peu moins de constipation,' I quelques vomissements. Le 10, la fièvre persiste avec redoublement le soir et I frissons. Le 11, même élat. Le 12, fièvre vive, sueur très abondante et très 1" fétide; toux, expectoration purulente, constipation. Le 13, persistance de la i fièvre; la douleur de l'articulation scapulo-humérale gauche est très vive; immobilité de cette articulation. Le 14, même élat. Le 15, le malade se plaint d'une

} grande gêne à la racine du membre abdominal droit; on découvre à la région litrochantérienneune tumeur fluctuante qui comprend en largeur tout l'intervalle l^ui existe entre le grand trochanter à la tubérosilé de l'ischion, et offre 13 ccnïtimètres de hauteur. La peau est un peu amincie, sans rougeur, ni chaleur, ni I douleur. Le malade, souffrant beaucoup de l'épaule gauche, n'avait jamais mani- I feslé la moindre douleur du côté de cette vaste collection purulente, laquelle, c ouverte par une petite incision , fournit un litre de pus un peu plus séreux que e le pus dit louable. Les mouvements de la cuisse sont devenus impossibles, et l'on 'sent dans l'aine, au niveau de rarliculation coxo-fénioralc, une tuméfaclion rires notable, qui fait penser à la possibilité d'une coniiniinicalion du foyer •ipurulenl avec l'articulation. Le Ki, moins de lièvre, moins de sueur ; pas de

agréable de voir que mes idées sur les opérations en plusieurs sont implicitemeiU adoptées par des confrères assez haut placés dans la science pour me laire supposer que si , dans cette occasion , ils n'ont pas cité

frissons ; conslipalioii. La suppuralion peu considérable de l'abcès de la région Irochanlérienne n'est pas en rapport avec sou étendue. ( Vin, bouiliou, potage, quinine.) Le 17, peu de fièvre, pas de sueur, expecloiatiou moins abondante, toux inoins fréquente, un peu de diarrhée d'une très grande fétidité; l'abcès trochantérien n'a pas suppuré davantage.

A partir du 18, la lièvre baisse considérablement, la sueur cesse, l'expectoralion devient de moins en moins purulente ; elle est presque nulle le 25 janvier, mais la constipalion fait place à une diarrhée d'une grande fétidité^ qui rappelle exactement l'odeur du pus. Le 25, on découvre uu nouvel abcès du volume d!un œuf de pigeon à la partie antérieure et tout à fait inférieure du sternum. Cet abcès ouvert, il s'écoule un pus identique à celui de i'abcés Irochanlérieu, et le stylet porté par l'ouverture permet de recoanaitre une dénudation des cartilages costaux correspondants. La suppuration de l'abcès trochautéi icu est si peu abondante, que les pièces de l'appareil sont à peine moudlées. L'articulation scapulo-humérale gauche est toujours gonflée et très douloureuse : c'est de là que partent les souilrances et probablement la réaction qui existent encore. Le 1*"^ février, état général plus satisfaisant. La diarrhée a cessé, le malade a un peu d'appétit, pas de hèvre, pas de sueur, pas de toux ni d'expectoialiou purulente; faiblesse, maigreur extrêmes; les accidents locaux ne sont pas mudiiiés, le travail de cicatrisation des deux foyers ouverts est nul, la suppuration de l'abcès sternal est considérable ; le décollement de i'abcés trochantérien est très étendu, il dépasse dans presque toutes les directions la longueur de la sonde cannelée; des incisions multiples sont pratiquées; méuie élai de I'abcés sternal et de l'épaule gauche; la diarrhée est revenue aussi abondante, mais un peu moins fétide, elle dure du 8 au 13 février ; peu de lièvre d'ailleurs. IJans la dernière quinzaine de février, le malade reprend peu à peu quelques forces, l'appétit devient meilleur malgré les alternatives de coustipauon et de diarrhée, la lièvre baisse toujours; les sueurs, l'expectoration purulente ont disparu, mais l'amaigrissement est considérable. Les parois de l'abcès trochantérien commencent à adhérer ; celui de la partie antérieure du sternum reste listuleux, et la' pénétration de presque tout le stylet de nos trousses permet de croire à la possibilité d'une communication de cet abcès avec le tissu cellulaire du mcdiastin ; l'élat général est salislaisant. L'abcès trochantérien est réduit, le 1" mars, aux plaies qui résultent des débridements pratiqués, et qui marchent vers la cicalrisaliun ; le recollement est presque complet. L'écoulement de l'abcès sternal est moindre, mais les souffrances de l'épaule gauche deviennent encore plus vives : celle articulation offre un gonflement notable avec Ilucluaiion qu ou produit en pressant avec une main placée au-dessous de l'extrémité externe «le la clavicule en avant, et en arrière avec l'autre main au-dessous de l'acromion ; un peu de rougeur de la peau, peu de chaleur. Le 4 mars, une ponction sousculanée est pratiquée avec la lame d'un bistouri très étroit dans l'articulation do l'épaule, en pénétrant par la partie postérieure à o oenlimétres au-dessous de l'acromion; il sort une petite qtianlilé de pus mal lié, séreux, avec quelques grumeaux très pelits. Le bistouri heurte contre des surfaces osseuses, rugueuses, et paraissant dénudées de leurs cartilages. Le 9 mars le malade commence

mon nom, c'est qu'en réalilé leur inspiration personnelle seule leur a indiqué de déterminer sur le théâtre de l'opération une plilegmasie condensante avec production de lymphe plastique et tout ce qui em-

prendre un peu de force; pas d'accidents généraux. L'arlicuialion de l'épaule continue à être le siège de douleurs très vhes. Le 15 mars, les plaies du sternum et de la région Irochantérienne sont cicatrisées, I.e 16, une petite quantité de pus s'écoule par la plaie pratiquée à l'épaule gauche; la partie supérieure du bras se tumélie; uti abcès profond, en rapport avec l'humérus, est ouvert à la partie interne du bras, à l'union de son tiers supérieur avec les deux tiers intérieurs ; un autre abcès apparaît en arriére et à la même hauteur : je l'ouvre aussi. Ces opérations opèrent un dégageme it de l'épaule et calment les souffrances du malade; mais son amaigrissement est considérable, et les selles se répètent jusqu'à sept fois par jour ; l'avanl-bras du côté saigné est couvert de veines variqueuses ; enfin les derniers abcès se font jour au voisinage de la clavicule gauche. Pendant tout le mois d'avril, les plaies péri claviculaires fournissent du pus, la diarrhée continue et l'amaigrissement est marqué. Au commencement du m'ois de mai 1845, la cicatrisation de toutes les plaies est opérée, moins celle du bras gauche ; mais le 24 du même mois, la diarrhée cesse tout à fait, les forces reviennent, l'amaigrissement est moindre, enfin le malade parvient peu à peu à une espèce d'embonpoint qu'on peut constater aujourd'hui, mais il a conservé une partie de la teinte jaune de la peau. Pendant cette série d'accidents, le chancre et le bubon n'ont reçu aucun soin particulier, et néanmoins ils ont dis- I paru. Cependant, dès le 1" mai, j'ai administré deux pilules par jour, qui con- I tenaient chacune un cinquième de grain (l centigramme) de perchlorurc de I mercure et d'opium ; il est même à noter que c'est pendant la première quinzaine . de l'administration de ces pilules que la diarrhée a considérablement diminue l pour cesser complètement le 24 mai. Aujourd'hui, 16 juillet 1845, cent pilules »' ont été prises. Le malade est complètement guéri.

Réflexions. — l" La phlébite est incontestable, sa cause est connue; on a pu, !• pour ainsi dire, la suivre de l'œil dans son action, et je crois que rien ne manqué : a la symptomalologie de celte inflammation : voilà pour l'affection locale. 2' Quant à l'nifection purulente, à la maladie générale, je la crois aussi incontestable que la phlébite. En ellet, les abcès multiples se sont fait jour dans des régions éloignées de la blessure de la veine: il y a eu un abcès intra-articulaire qui ne peut être nié ; une collection de même nature s'est ouverte devant la poitrine et M.r 1 d'autres parties du corps ; les frissons répétés qui précédaient des accès fébriles iirrcgu lers, la teinte de la peau : voilà des symptômes qui, joints à ceux que je viens d'exposer, complètent le tableau de la maladie qui tue si souvent nos opères. 3" Reste la question de savoir si les abcès avaient envahi les viscères. Ici je «rappellci ai les crachats de pus, les selles purulentes prolongées, opiniâtres, et je «me demanderai si l'abcès, en rapport avec le sternum, celui que le stylet cxi)lo- ■irateur a trouvé si profond, je me demanderai si cet abcès n'avait aucun rapport «rec les organes contenus dans la poitrine. Ceux qui voudront conjecturer encore sur ce lait imi)ortanl feront sans doute intervenir le chancre induré, cl roudront peut-être que l'infection vénérienne ait alfaibli l'infcciion purulente. 'Vlon projet aujourd'hui n'est pas d'entrer dans les hypothèses qui peuvent naître le ce iail; je voulais .seulement établir celui-ci dans toute .sa sincérité, dans tous es détails. '

:)2 MALADIES DKS VEINES.

pôclie les humeurs de s'infdtrer, de passer dans le sang C'est la même inspiration qui m'avait porté à engager les praticiens à préférer au bistouri les caustiques , qui produisent une escarre au-dessous de laquelle est une solution de continuité avec bourgeons charnus, et une espèce de barrière contre la pénétration du pus. Ces solutions de continuité par le caustique sont, en effet, moins souvent suivies d'érysipèle , d'étranglements , de suppuration de mauvaise nature et d'infection pm-ulente.

Ainsi la cautérisation est un excellent moyen préventif. On doit s'en servir de préférence au bistouri dans certaines opérations, et quand une plaie prend un mauvais caractère , on doit la cautériser. Il faut encore cautériser quand déjà des symptômes d'empoisonnement se sont manifestés, car ce n'est pas par une seule ondée, par une seule dose de pus que le malade est empoisonné. On devra donc aller à la source du poison, à la plaie en suppuration, à la veine enflammée enfin, pour cautériser. Mais pourra-ton toujours atteindre la veine, les veines qui portent, qui recèlent le pus? On le peut quelquefois, dans certaines plaies régulières, comme celles qui résultent d'une amputation, et encore la phlébite, alors, peut avoir assez marché vers le cœur pour rendre la cautérisation impuissante; on le peut bien moins quand il s'agit d'une solution de continuité considérable, anfractueuse, comme celle qui résulte d'une fracture compliquée avec division de la peau. Alors ce sera peut-être une veine profonde du membre qui contiendra le pus; le caustique , pour aller jusqu'à elle, devra agir sur toute la surface Iraumatique, et dans ce cas à quels désordres expose-t-on le malade !

Hypertrophie et atrophie des veines.

Comme pour les artères, des lésions de nutrition peuvent modifier l'épaisseur des parois des veines, leur calibre, leur longueur, leur direction. L'atrophie ou l'hypertrophie portent sur chacune des mem- Lranes qui composent le vaisseau ou n'envahissent qu'une d'elles, et l'un et l'autre de ces états peut exister simultanément sur le même sujet et même sur la même veine. Les effets les plus remarquables ont lieu dans la membrane moyenne et l'externe; leur atrophie réduit quekiuefois les parois veineuses à une ténuité extrême; de là des craintes pour ces ruptures qui ont été observées dans les vemes caves supérieures, dans la veine porte, dans les veines spléniques, jugulaires, sous-clavières, et dans les veines des membres.

L'hyporlrophie de la membrane moyenne donne des aspects différents aux veines, selon le degré de l'hypertrophie : Teffet le plus remarquable, c'est l'exagéralion de celle membrane sur des