CHAPITRE III

La transformation calcaire est aussi rare aux veines qu'elle est fréquente aux artères. Cependant les parois de la veine cave inférieure ont offert de la matière calcaire à plusieurs observateurs, à Morgagni, à Baillie. L'ossification de la veine fémorale, constatée par Béclard, offrait ceci de remarquable, qu'elle était en contact avec l'artère lt\morale elle-même ossifiée. Macariney a trouvé, comme M. Andral, des dépôts calcaires dans les parois de la veine saphène. Ce dernier observateur dit que la veine saphène était variqueuse, considérablement épaissie, et que la concrétion très dure avait le volume d'une noisette :

c elait du phosphate de chaux. Faut-il attribuer les phlébolites à des portions de ce sel calcaire qui se seraient détachées des parois veineuses pour rester libres dans le canal vasculaire, ou pour s'y revêtir d'une couche de fibrine retenant encore plus ou moins de matière colorante? Quelquefois ces corps calcaires ne sont pas tout h fait libres, ils semblent avoir poussé en dedans la membrane interne qui leur forme un pédicule plus ou moins étroit. Ces corps particuliers qu'on trouve ainsi dans les veines ont beaucoup d'analogie avec ceux qu'on rencontre dans les articulations. On sait que la formation de ceux-ci est expliquée de plusieurs manières : pour les uns, c'est un débris de l'extrémité osseuse ou de la croûte qui la revêt; pour d'autres, c'est du sang qui s'est concrété et même pétrifié ; il en est qui accoi^dent une vie spéciale à ces corps. Une de ces théories ou toutes trois pourraient être admises pour expliquer la formation de certains corps appelés phlébolites et obsei'vés dans les veines dilatées de l'extrémité inférieure du rectum, de l'utérus, des ovaires, des testicules et dans quelques veines sous-cutanées des membres inférieurs.

On rencontre assez souvent des entozoaires dans les vaisseaux de certains animaux ; chez l'homme , c'est extrêmement rare, puisque M. Andral ne connaît qu'un seul cas où des entozoaires aient été observés : c'étaient des acéphalocystes qui remplissaient en très grand nombre les veines pulmonaires d'un individu mort à la Charité d'une affection organique du cœur. (Voyez la Clinique de M. Andral ) On a trouvé des dégénérescences graisseuses des parois des veines : ainsi M. Honoré a présenté à l'Académie de médecine une veine porte dans les parois de laquelle s'était développée une tumeur gi-aisseuse du volume d'une grosse noix ; elle faisait saillie dans la veine, en avait soulevé la tunique interne, et oblitérait en grande partie le vaisseau.

Le système veineux joue un grand rôle dans les productions morbides ; il pénètre, il entoure les tumeurs encéphaloïdes : c'est alors qu'il subit une hypertrophie remarquable, et qu'il naît, pour ainsi dire, dans le sein de ce produit nouveau ; peut-être en est-il lui-même l'organe producteur. Je ne connais pas de faits bien constatés de cancer ayant débuté dans les parois veineuses; mais consécutivement ou par extension, ces tuniques dégénèrent, elles subissent aussi une transformation analogue aux produits qu'elles contiennent. Ainsi dans des cas, rares à la vérité, où l'on a trouvé de la matière cancéreuse dans le sang, les parois ont pu présenter des altérations plus ou moins analogues. A-t-on trouvé de la matière tuberculeuse dans les 'parois, dans les cavités des veines? Certains foits sembleraient m'engager à répondre par l'aflirmative, mais je dois m'arréter ici. Il y a beaucoup à faire sur la pathologie des canaux veineux; il y a surtout h creuser la grande question agitée par M. Cruveilhier, savoir, la

part que prend cet élément organique dans les productions normales ou anormales.

Varices.

Ce que j'ai dit de l'hypertrophie et de l'atrophie des veines et le chapitre précédent forment une espèce d'introduction à ce que je vais exposer sur les varices. Le manque d'impulsion au sang veineux, la nécessité oii se trouvent les veines de se dilater par le reflux si fréquent de ce liquide, le peu de ressort des parois de ces vaisseaux sont des circonstances qui font prévoir que les dilatations des veines doivent être plus fréquentes que celles des artères. Pour quelques chirurgiens, toute dilatation permanente des veines avec accumulation de sang, est une varice. Comme pour l'anévrisme , on a dû alors confondre sous la même dénomination des états pathologiques différents.

Causes. — Les veines extérieures, c'est-à-dire les plus voisines de la peau, sont le plus souvent affectées de varices. Cependant on en trouve dans les veines les plus profondes, soit aux membres, soit dans les grandes cavités. Leur rareté dans les veines profondes doit tenir en partie à la compression, à l'espèce de soutien qu'elles trouvent dans les organes voisins. Les muscles par leurs contractions, les troncs artériels par leurs pulsations, doivent favoriser la circulation concentrique. Les veines sous-cutanées, manquant de ces agents accessoires de la circulation, doivent plutôt se laisser distendre par le sang qui les parcourt Ces effets se remarquent surtout quand le sang doit parcourir un long trajet , et dans un sens opposé à celui vers lequel son poids l'entraîne. Aussi les veines des membres inférieurs nous offrent-elles les exemples les plus fréquents de varices ; viennent ensuite les veines spermatiques ri les hemorrhoïdales; rarement on en trouve de bien développées aux membres supérieurs : ce qui le prouve, c'est qu'on compte encore les cas de ce genre, et il n'y a pas beaucoup de faits qui soient aussi complets que celui rapporté par J.-L. Petit.

Les hommes en sont plus souvent affectés que les femmes

Les varices se montrent plus fréquemment chez les personnes d'une tadle élevée et dans les professions où la position verticale est longtemps gardée. On a accusé tous les tempéraments de favoriser le dévoloppement des varices: le mélancolique, selon les anciens; puis le >'l'eux , puis le sanguin et le lymphatique. M. Bégin pense, au con- "<»'re, que ce derni.n- ((împérament en produit peu; car, selon lui ' "ez les lymphatiques, les veines des membres sont atrophiées de ma' |..ere a être rétrécies. Quant à l'âge , on dit généralement que ce sont >' .iiards qui en sont plus fréquemment affectés. Il serait plus exact que c'est à cet Age qu'on les remarque plus souvent, pa^co

là

qu'alors elles apparaissent avec des caractères plus prononcés, elles se généralisent davantage et causent beaucoup plusd'inlirnriités. Ici d'ailleurs il faut distinguer : ainsi, comme je le dirai plus tard, les varices des bourses sont beaucoup plus fréquentes chez les jeunes gens que chez les vieillards, puisque souvent l'âge fait disparaître ces varices; pour les hémorrhoïdes, il est évident qu'elles se forment le plus souvent de trente à cinquante ans, époque de la vie où une foule de causes peuvent contribuer à leur établissement. C'est vers les divisions des veines , et où existent des valvules , que se prononce surtout la dilatation variqueuse, parce que c'est sur ce point que le sang s'accumule. La valvule ne permet pas le reflux du sang vers les capillaires, du moins le reflux suffisant , quand il est arrêté du côté du cœur, et cependant ces valvules laissent passer le sang qui vient de ces mêmes capillaires ; de là deux causes d'engorgement. On conçoit que l'admission de ce liquide qui vient des capillaires doit avoir un terme , et qu'après la stagnation du sang, il doit y avoir stagnation de la lymphe, soit par le fait de l'obstruction des veines dont l'absorption est arrêtée , soit parce que des lymphatiques importants sont comprimés. De là l'œdème qui accompagne les varices, ce qui cependant n'a

pas toujours lieu.

Quand la compression vient de l'organisme, c'est dans le membre même qu'est la tumeur, ou plus ou moins près d'une cavité , ou dans une grande cavité. La varice n'aff"ecte quelquefois qu'une veine, ou même une petite partie de son étendue, et alors c'est toujours vers un embranchement, sur le point où, de profonde, la veine devient sous-cutanée, ou bien à l'endroit même où existe une valvule II est rare que la dilatation des veines superficielles soit égale; .cette uniforpiité est surtout observée dans les veines profondes, dans celles des grandes cavités , et là où il n'y a pas de valvules. Les varices peuvent être causées par des compressions longtemps continuées , par des pressions brusques, par des coups qui produisent des contusions , a la suite desquelles on voit apparaître les veines. Ainsi M. Vel peau, dans sa thèse sur la contusion, parle d'un portefaix qui reçut un coup de bâton sur la partie inférieure du tibia ; il y eut une forte contusion, à la suite de laquelle la veine saphène devint du volume du pouce, dans l'étendue de deux travers de doigt. , , . , . ^

Dclpech fait remarquer, avec raison, que dans Vetiologie des varices veineuses, on a trop accordé aux causes physiques qm entraven la circulation, engorgent les veines et les forcent a se dilater; U veut plus d'égard pour d'autres causes qui sont dans 1 ordre de celles qu on îippelle prédisposantes. S'il existe une diathèse anévrismaUque i existe aussi une diathèse variqueuse, c'est-à-dire un état de 1 arbre veineux qui le met dans les dispositions les plus favorables a 1 action

VAUiciis. 39

des causes déterminantes. Ces dernières causes sont ordinairement des compressions extérieures ou venant de l'organisme lui même; elles ne sont pas absolument nécessaires, car quand la diathèse est bien marquée, la varice peut se former sans qu'on puisse reconnaître l'influence d'une action compressive.

On a beaucoup discuté pour savoir si c'est un défaut ou un excès de vitalité des veines qui les dispose aux varices ; y a-t-il alors faiblesse ou non de leurs parois? Si l'àgè avancé des sujets qui en sont le plus souvent affectés est surtout favorable à la première bypothèse, l'autre s'appuie sur des faits qui prouvent que là où une inflammation s'est longtemps prolongée ou répétée , là où les excitations sont fréquentes, il se développe souvent aussi des veines variqueuses. C'est ce qu'on constate autour du col de la vessie, à l'estomac, et, d'une manière bien plus facile à constater, sur le glqbe oculaire après certaines opbthalmies : c'est, ce qu'on constate surtout aux bourses où quelquefois on voit apparaître le varicocèle immédiatement après l'orcbiteet plus souvent après des excitations fréquentes des organes génitaux. Le fait est que la varice peut dépendre d'une faiblesse ou d'une trop grande vitalité des veines, puisque l'atrophie et l'hypertrophie amènent parfois le même résultat. Et d'ailleurs est-ce à dire, parce qu'une veine jouit d'une plus grande vitalité, parce qu'elle a des parois plus robustes, que la circulation se fera, en elle, plus régulièrement? Non, certes; la régularité des fonctions dépend des justes proportions des éléments constitutifs d'un organe et de ses excitants.

Syi»|itoiiies. — Ce n'est pas toujours un canal droit ou plus ou moins oblique que présente la veine variqueuse; sa longueur augmentant avec sa largeur, elle change de direction, elle se replie en différents sens; elle serpente et simule quelquefois les circonvolutions intestinales. Quelques fibres longitudinales et quelques anneaux résistant à la dilatation, tandis que le reste de la veine s'y prête, rendent encore plus frappante l'analogie qu'on peut trouver entre le paquet du gros intestin et un paquet variqueux. C'est alors que les veines dilatées se ramassent et forment des tumeurs d'un aspect singulier dont le diagnostic a quelquefois embarrassé les praticiens : ainsi Boyer et M. A. Severin ont vu sur l'hypogasLre une tumeur formée par des veines variqueuses qui ressemblait, disent-ils, à une tête de Méduse. Les tumeurs variqueuses ou formées par les varices peuvent être produites par ces paquets de veines qui ressemblent à un tas de sangsues ou à un renllement sacciforme dont il va être question. J'ai disséqué des veines sur le bas- ventre, dont la dilatation était si considérable et la membrane externe si lisse, qu'il fallut quel([ue attention pour ne pas les confondre avec l'intestin grêle sorti du ventre par des points éraillésdc l'enceinte abdominale. Il y avait, dans ce cas, oblitération de la veine

l\Q MALADIES DES VEINES.

cave inférieure. Quelquefois une veine importante se dilate sous plusieurs points de son parcours, mais principalement sur un point; c'est le renflement variqueux, la tumeur sacciforme : ainsi la saphcne a sa naissance au haut de la cuisse , présente quelquefois, surtout chez les femmes, une dilatation globuleuse du volume d'un œuf. On trouve aussi ce renflement à la partie interne du genou : ainsi j'avais, fin 18^i6, dans mon service, un bûcheron qui portait au côté interne du genou droit une tumeur variqueuse qui était presque du volume du poing et qui n'était formée que par une dilatation de la partie correspondante delà saphène, laquelle, d'ailleurs, était dilatée plus ou moins dans toute son étendue. Cette grosse tumeur pouvait être diminuée de volume et même presque complètement réduite par la compression ; mais trois jours de séjour au lit la rendirent presque complètement solide, et par conséquent irréductible. Ce malade sortit d'abord de mon service ; il y rentra plus tard et je lui enlevai cette tumeur. Elle était solide, car c'était alors un amas très dense de fibrine décolorée. J'avais d'abord lié et même tordu la veine au-dessus et audessous de la tumeur en la plaçant, sur ces deux points , entre deux fils d'argent. Quand la veine fut coupée par les fils du côté de la cuisse et du côté de la jambe, je procédai à l'extirpation de la tumeur comme si c'était une loupe. L'opération fut très simple, ses suites aussi, et le malade put, peu de temps après, reprendre ses pénibles travaux.

En se dilatant beaucoup , les veines deviennent toujours plus superficielles , compriment la peau , qui passe au bleu violacé, parce que le réseau capillaire s'engorge. La peiiu finit par adhérer aux veines, par s'amincir et s'ulcérer avec elles; de là hémorrhagie.

Viai^nostic. — Les varices isolées , peu nombreuses , peu considérables et superficielles , ne sont pas difficiles à reconnaître; mais le diagnostic offre quelquefois des difficultés, quand la dilatation s'est étendue à toutes les ramifications d'une veine principale, quand celle d'un tronc principtil est considérable , et quand la tumeur est recouverte d'une peau dont la coloration n'est pas encore changée. Voici les caractères que cette tumeur présente le plus ordinairement : elle est mal circonscrite, inégale, noueuse, molle, compressible , surtout dans certaines positions de la partie , réductible en partie ou en totalité. Pendant cette espèce de taxis qui opère la rentrée d'une partie ou de la totalité du sang contenu dans la tumeur , on entend quelquefois, ou, pour mieux dire, on sent un frémissement produit par le liquide qui se déplace. Ce phénomène pourrait faire confondre la tumeur veineuse avec d'autres tumeurs réductibles si elle était située à l'aine. Mais quand je parlerai des tumeurs de celle région , j'indiquerai les moyens d'éviler l'erreur. Selon M. Bonnet, quand on percute

légèrement avec un doigt sur une veine variqueuse , on voit le sang refluer du tronc vers les ramuscules. Selon moi, la production de ce phénomène et sa constatation supposent une varice très facile à reconnaître sans ce moyen. La position suffit quelquefois pour diminuer le volume de la tumeur, ou la faire disparaître. La compression du côté des capillaires diminue son volume ; en comprimant du côté du cœur, on l'augmente. D'ailleurs le plus souvent la tumeur est entourée de veinules qui lui forment une espèce de cercle jîleuàtre Elle est ordinan-ement indolente, sans battements et sans aucune espèce de mouvement. La peau roule ordinairement sur la tumeur, quand elle n'est pas très ancienne; mais plus tard chaque bosselure est marquée par (les taches qui s'étendent toujours plus et finissent par se confondre • c est alors que la mobilité de la peau commence à cesser

Un bon moyen de diagnostic, c'est l'application de corps chauds qui tout ddater la tumeur variqueuse et non les autres tumeurs qui peuvent la simuler. Le froid produit un effet contraire : ce moyen est surtout très utile quand il faut distinguer le varicocèle de la hernie epiploïque adhérente.

Les parties affectées de varices sont ordinairement lourdes- -elles sont peu disposées au mouvement, le supportent mal et sont bientôt

atiguees et engourdies; elles augmentent de volume, leur consistance augmente aussi, mais leur température baisse. Les varices ne sont pas toujours indolentes. Elles sont quelquefois le siège de très vives douleurs, surtout chez les jeunes sujets. Ainsi le varicocèle est quelquefois très douloureux , et ce n'est pas toujours le varicocèle le plus prononcé qui est dans ce cas.

La varice peut être le siège d'un mouvement, d'un frôlement. Ainsi au haut de la cuisse , l'application de la main peut constater ce phénomène produit par le choc de l'artère crurale sur la saphène ou de 1 aorte sur la veine cave; alors le mouvement est transmis par le -haques. Les efforts d'expiration, la toux peuvent imprimer uifl vement de dilatation à la veine variqueuse, lequel s observe à cuisse

n Tui^rf ^ 1 partie inférieure de la jambe : ainsi j'ai trait

ux hmhf ' "T d« variqueuses

..ux jambes, qui étaient le siège d'une espèce de pulsation quand le malade toussait Ceci doit être noté pour le diagnostic différentiel entre la varice et I anevrisme.

iTlarclie. — Les varices se forment ordinairement avec une cx- ••eme lenteur, et c'est peu à peu qu'elles apparaissent ; cependant on en 0 quelquefois débuter, pour ainsi dire, tout d'un coup, et faire en

r^ u^'.l.^'-^u ^'-«'s ^ois, sans

"'"sc appréciable autre que la fatigue du service, a eu le membre ab~

Il2 MALADIES DKS VEINES.

domii)al gauclie envahi par des varices prononcées, surtout au mollet ct.cà la région poplitée. J'ai déjà parlé de ces varices qui sont pour ainsi dii-e aiguës, en mentionnant les faits relatifs aux varicocèles qui succèdent si brusquement à certaines orchites.

Pronostic — Pour le pronostic, il y a loin des varices qui dépendent d'une compression extérieure et dont la cause peut être enlevée, aux varices qui tiennent à un état général. Quand la compi-ession est déterminée par l'organisme, il y a bien plus de gravité ; le danger dépend ici, non pas de la varice, mais de la lésion dont elle n'est qu'un symptôme. Quand je traiterai des varices des bourses, j'aurai soin de montrer la différence qui existe entre elles et celles des autres parties du corps, surtout celles qui tiennent à un état général et qui atteignent de grosses veines. Ce qui constitue une énorme différence entre le varicocèle et les autres veines, c'est qu'il peut être opéré avec succès, et l'on peut dire maintenant, sans danger dans la plupart des cas, tandis que c'est tout l'opposé pour les autres veines.

L'hémorrhagie est souvent un accident des veines, surtout quand elles se répèlent trop et qu'elles sont abondantes, car alors elles épuisent. Les hémorrhagies même considérables qui effrayent tant les malades ne sont pas généralement dangereuses quand elles ne se répètent pas; elles sont d'ailleurs faciles à arrêter. Mais peu fréquentes et plus modérées, elles peuvent être salutaires et juger quelques maladies. Les varices , même sans flux, doivent quelquefois être respectées : ainsi, unp dame était prise d'asthme toutes les fois qu'elle comprimait ses jambes variqueuses pour paraître à la cour (Chaussier). Une cuisinière voyait paraître des varices aux jambes toutes les fois qu'elle était grosse ; elle avortait par la compression de ces varices. A. Bérard dit qu'un de ses malades, très pléthorique, devait tou après avoir été guéri par lui de ses varices à l'aide de la cautérisation.

Les veines variqueuses s'enflamment quelquefois, c'est la un accident grave ; heureusement l'inflammation est plus souvent extérieure, il en résulte des abcès nombreux qui s'ouvrent à l'extérieur.

Presque tous les moyens chirurgicaux employés contre les varices sont applicables aux ulcères variqueux ; ils seront donc exposes a la fin du paragraphe suivant.

Le sang contenu dans les veines variqueuses subit souvent des changements notables. J. Hunternous a appris qu'une légère modification dans le mouvement de ce liquide a une influence marquée sur ses qualités. L'état variqueux est un élat de ralentissement de la circulation veineuse ; quelquefois même il y a stagnation , repos corn i)^e du sang. Privé d'une condition essentielle pour que ses elemuits restent dans leurs rapports naturels, ce liquide subit les changoiu..i s qui en amènent de nouveaux dans la veine. Quelquelois le serura tst

VAIUCES. Zi3

absorbé, la fibrino reste, elle s'organise; le vaisseau revient sur luiniêmo, s'applique sur l'élément du sang qui est resté, au([uel il adhère ; le contenu et le contenant ne font qu'un, et le canal est transformé en cordon. C'est là un mode de guérison des varices; il suppose l'intégrité du contenu et du contenant.

§ '1. — Fistules et ulcères variqueux (1).

Causes. — Comme on le pense bien, l'étiologie des ulcères vari-. queux doit se rapporter à celle des varices ; c'est aux jambes qu'on observe le plus d'ulcères primitivement variqueux, c'est-à-dire de ceux dont la cause première est dans cette maladie des veines. On y voit souvent aussi d'autres ulcérations ou d'autres solutions de continuité compliquées de l'état variqueux.

Quelquefois du sang s'est coagulé dans une veine et dans une assez grande étendue; mais le cordon fibrineux n'adhère pas à la veine : sur un point de ses parois s'opère une solution de continuité; de là la fibrine peut être extraite sous la forme d'un ver : c'est ce cordon qu'on a quelquefois confondu avec le dragonneau. Cette fibrine extraite laisse la veine vide; mais bientôt le vaisseau sécrète une sérosité trouble, et, selon la localité , il peut constituer une fistule : ainsi, chose remarquable, et qui, je crois, n'a pas été notée par les observateurs, un trajet fistuleux peut êtfe formé par une veine. C'est, selqn moi, ce qui arrive dans certains cas de fistules anales attribuées à des hémorrhoïdes.

Quand les caillots sont dénaturés, ils deviennent corps étrangers, et provoquent une inflammation ulcérative de la veine, qui s'en débarrasse ; mais la solution de continuité établie pour l'expulsion du caillot, au lieu de se former, s'agrandit souvent ; de là une des causes de l'ulcère variqueux. L'ulcère variqueux a une autre origine : c'est autour de la veine qu'a commencé la solution de continuité, ou bien c'est un autre ulcère qui prend le caractère variqueux ; quelquefois même c'est une plaie. On conçoit que des tissus environnant des veines dans lesquelles la circulation est très ralentie, où il y a compression des lymphatiques, afïiiiblissement de la vitalité, imbibition de sérosité ; on comprend que de pareils tissus se trouvent dans les conditions les plus favorables à la formation d'une ulcération ou à l'entretien des solutions de continuité dont ils auront été frappés.

diympfômcs». — On reconnaît un ulcère variqueux à la lividité de son fond, au caractère séreux et sanguinolent de la matière qu'il fournit, à l'engorgement pâteux, à la couleur brune des parties qui

0) Voyez ce que j'ai dit, dans le premier volume, de rnlcéralioii cn(;éiiéral,cl des ulcères.

l'entourent et aux veines variqueuses qui se dessinent plus ou moins dans les environs. L'inflammation qui les complique quelquefois, et les callosités qui se forment quand ils deviennent anciens, peuvent modifier les caractères indiqués; mais, dans le premier cas, le repos et les émollients, pour le second le repos et la compression , ramènent bientôt les caractères primitifs de l'ulcère variqueux.

Pronostic. — Ce pronostic se lie nécessairement à celui des varices. Un vaste ulcère variqueux pourrait, par une trop abondante suppuration, compromettre les jom-s du malade en l'affaiblissant, surtout s'il s'y joignait de temps à autre des hémorrhagies. Mais le pronostic d'un ulcère variqueux dont l'étendue n'est pas aussi considérable n'a pas autant de gravité; quelquefois même il coïncide avec un état parfait de santé, ce qui le fait respecter par des chirurgiens prudents. En parlant des veines, j'ai dit déjà qu'elles pouvaient être le siège d'un écoulement de sang salutaire, et que les varices elles-mêmes éloignaient certains états pathologiques.

Dans tous les cas, la marche, la terminaison de ces ulcères sont subordonnées à l'état particulier des veines ; en combattant les varices, on doit donc agir sur eux.

Moyens palliatifs et opérations pour la cure radicale des varices et des ulcères variqueux.

Le traitement des varices et des ulcères variqueux doit être divisé en palliatif et curatif. Il est des praticiens qui, convaincus de l'incurabilité des affections qui nous occupent et des dangers de la chirurgie appliquée à la cure des varices, se bornent à employer des moyens qui constituent le traitement palliatif. D'autres, plus hardis, entreprennent des opérations, la plupart dangereuses, pour obtenir une cure radicale. Là est une question de thérapeutique chirurgicale des plus importantes, celle de savoir si , pour une infirmité , on doit tenter une opération chirurgicale qui peut compromettre les jours du malade. Cette question est très complexe ; elle a déjà été traitée , en grande partie, dans les Prolégomènes. (Voyez tome L) Elle ne pourra l'être complètement que quand j'aurai exposé la pathologie et la médecine opératoire du varicocèle.