CHAPITRE PREMIER

Ces lésions se rapportent aux plaies, au\ corps étrangers.

Plaies des nerfs.

Toute blessure d'une région est avec lésion d'un nerf plus ou moins volumineux, tellement les divisions de ce système organique sont nombreuses , répandues. Mais il s'agira surtout ici des plaies des nerfs d'un ordre un peu élevé.

A. Plaies par incision. —La division d'un nerf par instrument tranchant détermine les phénomènes que voici : écartement peu considérable des deux bouts, lequel augmente ou diminue par certains mouvements (comme les deux bouts d'un nerf s'écartent peu ou point, tandis que les autres tissus s'écartent quelquefois beaucoup , on a cru à une certaine élongation des nerfs divisés ) ; vive douleur, insensibilité de la portion de la peau ou paralysie des muscles animés par le nerf coupé. Les mêmes phénomènes physiologiques s'observent quand il y a section d'un nerf avec perte de substance; l'écartement des deux bouts est proportionné au lambeau enlevé. Après la division, si les bouts sont tenus rapprochés , il ne survient ordinairement aucun accident, et la réunion immédiate a lieu. Une perte de substance, une position défavorable-, isolent les deux bouts; alors se manifestent des phénomènes qui se rapportent à l'inflammation traumatique , tels que gonflement et vascularité des deux bouts du nerf divisé, surtout du supérieur condensation du tissu cellulaire ambiant, lequel remplit l'intervalle qui existe entre les deux bouts. Si l'écartement est peu considérable , il reste une petite cicatrice plus déprimée que les deux extrémités du nerf; si l'intervalle est plus grand, s'il va jusqu'à 5 lignes (12 millimètres) et au delà, la dépression est plus marquée ; tandis que le bout supérieur se termine en un gros renllemenl, l'augmentation de volume du bout opposé est à peine .sensible; tous deux sont plonges

dans le tissu cellulaii'e entlainmé et condensé. A la suile dos amputations , on peut étudier les phénomènes qui se passent sur le bout supérieur. L'indication thérapeutique consiste donc à rapprocher les deux bouts. (Voyez ce que j'ai dit de la réunion immédiate à l'article Plaies.)

.5. Plaies p\r piqûre. — La piqûre d'un nerf ou sa division incomplète produisent des effets quelquefois très différents. Toujours à l'instant il y a douleur vive sur les points où le nerf se distribue ; le plus souvent la guérison a promptement lieu , et aucun accident grave ne se manifeste , si toutefois le repos est observé , si le sujet ne s'expose à aucune cause de maladie , s'il n'est pas déjà malade, et si sa sensibilité n'est pas extrême. C'est dans ces dernières circonstances que la piqûre est suivie d'une douleur qui se prolonge bien plus longtemps; c'est alors aussi que peuvent se déclarer les convulsions et le tétanos. Des névralgies ont quelquefois été la conséquence d'une piqûre d'un nerf.

Ici on doit quelquefois compléter la section du nerf, prévenir par des calmants et des antiphlogistiques les accidents plus fréquents qu'à la suite de la simple division.

C. Plaies par rupture. — La distension et la déchirure des nerfs, les accidents graves qu'on leur attribue, sont aussi beaucoup plus rares qu'on ne pense. D'abord , pour qu'un nerf soit violemment distendu ou rompu , il faut qu'il y ait déchirure ou même arrachement des tissus qui l'entourent; pour ce qui est des accidents, il est prouvé par les faits assez nombreux d'arrachements de membres qu'ils ne sont pas bien graves, Béclard a fait des expériences qui confirment" cette opinion et étayent ces faits (1). Cependant les nerfs sont quelquefois déchirés pendant les luxations, par exemple, le nerf axillaire par la luxation en bas de l'humérus , le nerf médian par la luxation du coude avec issue de l^extrémité inférieure de l'humérus.

Il y a quelquefois rupture des nerfs par les tractions forcées pratiquées dans le but de réduire une luxation : ainsi dans un cas, le muscle deltoïde qui n'était pas paralysé avant la réduction de la luxation de l'humérus, le devint après cette réduction. Selon M. Cruveilhier, cet accident a été observé sur le nerf radial après la réduction de la luxation scapulo-humérale. J'ai dit, en faisant Vanaiomie, que la rupture peut avoir lieu, non point dans la continuité des nerfs , mais à leur insertion à la moelle, où ils offrent moins de résistance. Cette espèce de rupture s'opère surtout quand la traction s'exerce, non pas sur un seul nerf, mais sur tous les nerfs d'un membre, sur le plexus brachial, par exemple. Flaubert a parlé d'un individu mort par suite d efforts immodérés de réduction dans un cas de luxation ancienne du

(1) Voyez Desrol, Affections locales dos nerfi, p. 2?{ cl .«niv.

bras, et chez lequel on trouva toutes les racines des nerfs qui concourent à la production du plexus brachial détachées de la moelle. Selon M. Cruveilliier, ce fait n'est point unique, des expériences faites sur le cadavre , expériences à l'aide desquelles on arrive au même résultat par des tractions violentes exercées sur le membre supérieur , ne permettent pas le moindre doute sur le mécanisme de cette rupture. Cependant le même auteur déclare que plusieurs tentatives faites par lui sur le cadavre n'ont amené aucun résultat de cette nature (1).

Une distension lentement progressive des nerfs ne dorme pas lieu à des accidents ; les faits d'exophthalmie chronique confirment cette opinion .

Un coup sur un nerf ou une forte pression déterminent des effets analogues , et qui se rapportent à la contusion ; mais quand celle-ci est opérée par percussion , il s'y mêle des phénomènes plus ou moins marqués de commotion. Les exemples de contusions, de plaies contuses et de commotions, sont surtout fournis par les nerfs qui sont apphqués sur les os et en même temps voisins de la peau : ainsi le nerf cubital au coude, le nerf radial au bras, le nerf péronier au-dessous delà tête du péroné. Il n'est peut-être personne qui n'ait éprouvé les effets d'une contusion plus ou moins forte du nerf cubital à la suite d'un coup sur l'épitrochlée. Ordinairement on sent une douleur qui retentit dans toutes les distributions du nerf, et il y a trouble passager de ses fonctions ; une forte contusion produit une insensibilité plus ou moins durable. Des observations et des expériences ont prouvé que certaines contusions portées jusqu'à la désorganisation du nerf n'ont pas toujours aboli ses fonctions. Mais une pareihe contusion peut être suivie des accidents les plus graves, de la mort même, si la cause agit sur des liêrfs d'une grande importance , par exemple le pneumo-gastrique. Quelquefois les effets de la contusion ne se bornent pas au nert attemt, ils s'étendent à d'autres qui communiquent avec lui. En résume, la contusion des nerfs, même un peu forte , n'est pas aussi grave qu on semble généralement l'admettre. Cependant on devra survedler cette lésion, et ne pas omettre les antiphlogistiques locaux et même généraux si le coup est fort et le sujet jeune, car on a vu après la contu- . sion et la commotion, des paralysies, des douleurs consécutives avec névrite, un renflement fusiforme, une espèce d'hypertrophie sur le

point contus. , , „ ., » -

Les nerfs sont très rarement coupés par les balles; ils sont, en gênerai, dénudés, quelques uns éraillés avec quelques filets arrachés. Les nerfs résistent aux balles à peu près de la même manière que les artères; s'ils paraissent plus souvent lésés qu'elles, cela t.ent a ce

(1) TrnUi (Vanalomie pathol. générale. Paris, ISW, I. I, p. Ui.

PLAIES DES NERFS. gg

que celles-ci peuvent être atteintes sans qu'on ait lieu de s'en doutertandis que pour les nerfs la plus petite lésion peut déterminer des douleurs, de la paralysie ou des convulsions.

D. Cicatrisation , réparation nerveuses. — J'examinerai ces pliénomènes après la section des nerfs sans perte de substance ou avec perte de substance. Les nerfs coupés en travers se réunissent; quand a reunion n'a pas lieu , cela dépend de l'écartement considérable des bouts, déterminé, soit par les mouvements de la partie, soit par une perte de substance. Après la division d'un nerf, il s'opère, dans les premiers jours , autour des bouts, <à leur surface et dans leur intervalle un suintement de matière organisable ;, le tissu, cellulaire environnant est pénètre de la même matière, et a perdu sa perméabilité. Dans cet état, les bouts du nerf sont simplement agglutinés entre eux et aux parties voismes; les fonctions sont encore suspendues comme elles 1 étaient immédiatement après la section. Les bouts du nerf sont gon^ tles, surtout le supérieur; le tissu cellulaire environnant et la matière organisable prennent plus de consistance, et deviennent très vasculaires. Les deux extrémités nerveuses sont alors réunies par une substance organisée vasculaire; mais il n'y a pas encore communication de 1 action nerveuse. Avec le temps, le tissu cellulaire environnant cesse d être compacte et vasculaire ; la substance intermédiaire plus ou moms longue, suivant le genre de blessure et les circonsiances concomitantes, diminue peu à peu de volume, de consistance et de rougeur, et prend l'apparence et la texture du nerf, texture constatée par 1 application, faite par Meyer , de l'acide nitrique à la cicatrice nerveuse , a partir des extrémités vers le milieu de leur intervalle La cicatrice remplit les fonctions d'autant plus exactement et d'autant plus vite, que l'écartement était nul entre les bouts comme dans le cas de .gature , ou peu considérable comme dans le cas de section simple ou d une très courte excision dans une partie peu mobile. Mais si l'écar' tement est considérable , la réunion est nulle, ou bien elle n'a lieu que par du tissu cellulaire qui n'acquiert pas, à une certaine distance de extrémité du nerl , la structure et les propriétés nerveuses. Sur le fait de la régénération nerveuse admise aussi par Haighton , Monro. Michaehs; sur ce fait. Breschet, Reid, Sœmmerring et M. Jobert émettent des doutes (1). Swan , Prévost, ont cependant confirmé les expériences de Meyer (2) .

On ne connaît pas encore très exactement le temps nécessaire portr le retablis-sement complot de la structure et des fonctions nerveuses ^ 1 a ete certainement exagéré par ceux qui ont avancé qu'il devait ôh'^

(1) Voyez l'ouvrage de M. Jobert, TAuid» sur le système nerveuûc n. 847

f2) Anmle» de» snienne» natiirellef, 1827,

de plusieurs années : on peut le porter à six semaines ou deux mois environ.

La division des nerfs pneumo-gastrique et trisplanclmique réunis, comme ils le sont dans le chien, produit constamment la mort, quand elle est pratiquée des deux côtés à la ibis. Cette expérience prouve que le rétablissement de l'innervation ne peut avoir lieu par les anastomoses nerveuses. Mais si, comme Haighton, on ne couped'abord qu'un nerf pneumo-gastrique, et le second six semaines après le premier, l'animal survivra , ce qui prouve que la cicatrisation transmet parfaitement l'action nerveuse. Mais on a prétendu que ce n'était pas par continuité de tissu. On a dit que l'action nerveuse, de même que l'action galvanique , pouvait s'établir à travers une substance autre que le tissu nerveux, comme un liquide ou du tissu cellulaire humecté ; on a avancé aussi que l'action nerveuse pouvait s'exercer à dislance, et franchir l'intervalle qui existait entre les bouts du nerf; comme je l'ai déjà dit, on a avancé aussi que le rétablissement des fonctions pouvait avoir lieu par des branches anastomotiques. Si c'était par l'un ou l'autre des deux premiers moyens que l'action nerveuse fût continuée, cette action ne devrait pas être un seul instant suspendue, et les animaux ne mourraient dans aucune des expériences par section des nerfs ; car entre les deux bouts du nerf il y a toujours un liquide ou un tissu quelconque qui est humide. Je viens de citer l'expérience d'Haighton, qui a coupé les deux nerfs pneumo-gastriques à des époques assez éloignées; l'animal a survécu. Eh bien, si Ion veut recouper, le même jour, dans l'endroit de leur réunion, les nerfs pneumogastriques cicatrisés après la section pratiquée antérieurement sur ces deux nerfs à un intervalle de temps convenable, l'animal, qui avait vécu jusqu'à ce moment, meurt dans l'espace d'un à deux jours : nouvelle preuve que le rétablissement de l'innervation avait eu heu par la cicatrice, et que les anastomoses n'y étaient pour rien. Il n'en est pas ainsi pour la circulation artérielle ; quand elle est rétabhe par les collatérales, peu importe la division du tronc là où il a été lie ou oblitéré d'une manière quelconque. Les anastomoses remplissent pour toujours ses fonctions, et la circulation est à jamais assurée.

Ce n'est donc, ni par l'interposition d'une substance simplement humide entre les deux bouts du nerf divisé, ni par l'action à distance du système nerveux, ni enfin par les anastomoses, ques'opère le rétablissement des fonctions nerveuses, mais bien par une véritable cicatrice nerveuse. On voit, en effet, les fondions, d'abord tout à fait detruites, se rétablir graduellement, et suivre, dans leur rétablissement, tous les progrès de la réunion organique.

loi

Corps étrangers des nerfs.

Ayant défini (tome I, page 3H) le corps étranger un corps venu de dehors et appliqué sur nos parties, etc., je comprendrai parmi les corps étrangers les ligatures des nerfs.

Les nerfs étant des parties peu volumineuses, il est rare que des corps étrangers soient introduits dans ces cordons : cependant l'ouvrage déjà cité de M. Descot en contient quelques exemples ; quand il sera question du tétanos, je parlerai de ce nœud de fouet qui resta fiché dans un nerf et donna lieu à ce terrible accident. Dans les faits cités par M. Descot, on voit aussi que des accidents très graves furent produits par des corps étrangers.

Quelquefois, par méprise ou volontairement, on lie des nerfs. 11 est bon de connaître ce qui se passe après cette ligature. Le nerf se trouve nécessairement rétréci sur le point lié , car il y a interruption de continuité de la substance nervale; mais le névrilème résiste et n'est pas divisé, quel que soit le degré de constriction. Il y a à l'instant vive douleur et interruption des fonctions du nerf, comme s'il avait été coupé. Galien avait déjà noté ce phénomène. Béclard a observé l'excrétion des matières fécales et des urines chez les animaux auxquels il liait des nerfs. Après avoir enlevé la ligature, on voit à la place un sillon qui s'efface au bout de quelques jours; le nerf augmente même de volume sur ce point, et ses fonctions se rétablissent. Si on laisse la ligature, elle ulcère le névrilème, produit ainsi une division complète du nerf; les deux bouts ressemblent à ceux que j'ai décrits en parlant des plaies par instmments tranchants. J'ai déjà dit à la fin de l'article précédent comment les fonctions et le tissu nerveux se rétablissent

La ligature d'un nerf volumineux ne produit pas ordinairement les convulsions, les spasmes et les autres accidents dont parlent les auteurs. Comme la section, la ligature d'un nerf important, par exemple le nerf pneumo gastrique, si elle est faite en même temps des deux côtes, donne lieu à des accidents promptement mortels. Dans la catégorie des nerfs dont les fonctions ne sont pas.aussi essentiellement vitales que celles de la huitième paire, il en est dont la ligature est plus dangereuse. Ce seraient, selon Richerand, les nerfs qui se portent seuls k certaines parties: ainsi, la ligature du nerf sc.iatiquo poplité interne, faite en môme temps que celle de l'artère du jarret, est suivie de ia paralysie des muscles de; la plante du pied et de la partie postérieure (le la jambe. La ligature simultanée de deux organes aussi importants 'jue le nerf et l'artère doit favoriser le dév('loi)pement d(!S accidents • S(3lon cerlamsauteur^:, la gangrèt.o devrait avoir lieu foutes Icsfoisque

^02 MALADIES DKS NEKfS.

l'artère et le nerf principal d'un membre ont été compris dans la ligature. 11 est des laits cités par Molinelli, par Richerand, qm, d accord avec les expériences de Béclard, infirment cette proposition : ainsi on a lié au bras l'artère, la veine et un nerf, le tout en même temps et cependant les fonctions se sont rétablies. Mais si dans les expériences, ou en pratiquant l'opération de l'anévrisme par incision, on fait éprouver une perte de substance assez considérable au même nerf, il reste une paralysie permanente ; ce qui prouve ce que j'ai déjà dit, que les anastomoses nerveuses ne sont pour rien dans le rétablissement de l'influx nerveux.