NÉVRALGIES FACIALES. J

alors les autres divisions de la branche ophtbahniqiiesont prises; c'est alors aussi qu'on voit la vue se troubler et même se perdre. Pendant l'accès, abaissement de la paupière, battement des artères, larmes acres coulant sur la joue ; l'œil rougit parfois ; il y a sécheresse de la fosse nasale correspondante.

Excision du nerf frontal. — Premier procédé (Velpeau). — Incision d'un pouce (2 centim. et demi) allant de l'apophyse orbitaire ulterne vers l'externe, à quelques millimètres au-dessus de l'arcade dont on suit la courbe. Aller jusqu'à l'os, couper le nerf, écarter les bords de la plaie, saisir le bout supérieur avec des pinces à disséquer, l'isoler et en retrancher Zi ou 6 lignes (10 ou 15 millim. ).

Second procédé. — Incision très peu au-dessus du sourcil ou sur luimême. Sans le secours d'un aide, tendre les deux lèvres de la plaie avec les doigts, exciser le nerf; on doit aussi faciliter la réunion et masquer la cicatrice.

Névralgie sous-orbitaire. Ce nom vient de la branche nerveuse qm est affectée; c'est celle qui est quelquefois causée par une carie dentaire, celle qui est confondue avec l'odontalgie, et dont les douleurs ont été assez cruelles pour déterminer au suicide un malade observé par M. Duval. Cette névralgie se déclare quelquefois peu à peu par des chatouillements, des fourmillements, ou par une congestion vers la lace, ou bien ce sont des douleurs épigastriques et de la suffocation qui préludent à cette névralgie ; mais, en général , elle débute brusquement. La douleur, partant du trou sous-orbitaire, s'élance vers la paupière inférieure, l'apophyse zygomatique, le nez, la lèvre supérieure, quelquefois jusqu'aux dents, au sinus maxillaire, au palais, a la base de la langue; il y a parfois fluxion vers la joue, mouvements spasmodiques, quelquefois salivation.

Exeieion du nerf sous-orliitaire.-On a imaginé deux procèdes; par le premier, on attaque d'abord la membrane muqueuse de la bouche; le second va de la peau à l'os maxillaire

l; Premier procédé .-^eyei' fortement la lèvre supérieure là où elle se joint a la gencive et où se trouve une rainure qu'on incise dans 1 étendue de 1« lignes (/i centim.); on rase l'os jusqu'à la partie supé. rieure de la fosse canine; le nerf se trouve dans la direction de la deuxième dent molaire, à 3 lignes ( 7 millim. ) sous le rebord orbitaire^ avec des ciseaux droits on excise le nerf. Ce procédé n'est pas très ré^guher, car on ne voit pas les principaux temps de l'opération.

"i." Second procédé. — Incision de la peau en suivant le sillon nasojugal, depuis l'aile du nez jusqu'à 1 pouce (2 centim. et demi) en aenors. Repousser de ce côté la veine faciale , en dedans l'élévateur

vn7r 1^ ' s^'"''^ P^rté en dehors ; alors appa-

le neri, qu il faut exciser dans la plus grande étendue possible

B. NÉVRALGIE MaXii.i.aihk.— C'ost cclle (lo la Imisièmo branchiî tlu nerf Irijumcau; elle pourrait être divisée en quatre variétés : une occupe le nerf dentaire inférieur et souvent son rameau mentonnier ; la seconde alïecte les rameaux que le maxillaire inférieur envoie derrière la mâchoire pour s'unir à la septième paire ; c'est alors que la douleur s'irradie en suivant les divisions du facial, ce qui a fait dire que le nerf de la septième paire pouvait aussi être le siège du tic douloureux : de là des opérations sm' cette branche qui n'ont eu aucun résultat avantageux (1); la troisième occupe le rameau auriculaire antérieur ; la douleur s'étend à la tempe et suit les divisions de l'artère temporale. Ces cas ont aussi été pris pour des névralgies des divisions de la septième paire.

Une névralgie beaucoup plus rare que les précédentes est celle du rameau lingual du maxillaire inférieur. Il est question dans la Bibliothèque germanique (t. V, p. 55) d'un cas où la douleur avait constamment son siège sur le côté gauche de la langue.

Excisioit dit nerf maxillaire inférieïir. — On la pratique au trou mentonnier ou avant l'entrée de ce nerf dans le canal dentaire.

1" Au trou mentonnier. — Ce trou est ordinairement au-dessous de la rainure qui sépare l'alvéole de la dent canine de celle de la première molaire. La lèvre inférieure renversée, on incise à 2 ou 3 lignes (5 ou 6 millim.) de profondeur, sur le point où la muqueuse labiale se joint aux gencives; et au-dessous des dents indiquées on trouve le nerf, qu'on excise avec des ciseaux.

M. Bérard aîné décrit ainsi le procédé, qui a été exécuté par son

frère :

Il faut faire une incision longue d'un pouce et demi [U centira,), parallèle au bord inférieur de la mâchoire. Cette incision, qui doit aller jusqu'au périoste, doit passer au-dessous du trou mentonnier. Une seconde incision moins profonde est abaissée perpendiculairement sur la première. Les deux angles de peau qui limitent ces incisions en X renversé sont relevés, avec la précaution de ne pas porter l'instrument assez profondément pour couper le nerf ou plutôt le faisceau de nerfs qui sort du trou mentonnier. Cela fait, il est facile, en repoussant de bas en haut le tissu cellulaire qui couvre la mâchoire, d'arriver au paquet nerveux que l'on voit émerger du trou mentonnier, et qu'on isole à l'aide de la sonde cannelée. Pour exciser une portion de ce faisceau nerveux, il faut couper en premier la portion qui avoisine le trou mcnlonnier, afin d'éviter au malade la douleur d'une seconde division du nerf. On peut réunir la plaie par première intention.

(1) M. IJérard aine a dciruil celle erreur «Inn» le (orne Xlï du Diclionna re (le médecine, nouvelle édilion, arlicle \'\c.T..

NÉVlULtilliS l'ACIALES. 117

2" Avant son entrée dans le canal dentaire. — Je ne sais si celte opéra tion doit être tentée. Voici d'ailleurs le procédé attribué à M. Wareu : Incision s'étendant de l'échancrure sygmoïde au bord inférieur de la mâchoire ; découvrir la parotide, la disséquer, inciser quelques fibres du jnasséter, arriver à l'os, le trépaner au-dessous de l'échancrure sygmoïde et à égale distance des bords antérieur et postérieur de l'os, soulever le nerf avec une sonde, et en exciser presque un demi-pouce (15 millim.)!

Je ne conseillerai jamais un pareil procédé. J'ai déjà dit qu'il ne faut pas accorder une trop grande confiance à ces opérations ; car il est bien rare, si toutefois cela existe, que les affections des trois branches du nerf de la cinquième paire soient aussi bien circonscrites que dans les livres. On peut certainement assigner le point de départ des douleurs, leur foyer; mais déterminer leurs limites, cela est souvent impossible. Ainsi, d'un rameau de la branche sous-orbitaire, la douleur se glisse sur un rameau de la sus-orbitaire, et vice versa: c'est ce qui a obligé un chirurgien à faire l'excision de trois branches nerveuses. Voici comment M. Bérard aîné s'exprime sur ce fait: « M. Roux a fait cette opération à trois époques différentes sur un jeune homme de vingt-trois ans, d'abord au nerf mentonnier, puis sur le sous-orbitaire, et plus tard sur la portion dure de la septième paire ! Le calme qui succéda à la première opération ne dura que trois mois; quant au résultat des deux dernières opérations, il est inutile de le mentionner, car on n'eut pas même la certitude d'avoir coupé le nerf (1). Un peu plus loin, M. Bérard ajoute qu'un grand nombre d'insuccès doivent être moins attribués à la méthode qu'au chirurgien, qui a fait une opération incomplète.

Voici un passage de l'article de M. Bérard où l'on trouvera la description d'une névralgie peu connue et qui n'était pas classée encore : « Après avoir nié l'existence de la névralgie de la septième paire, je vais, comme je l'ai annoncé plus haut, essayer d'introduire dans le cadre nosologique une variété de tic douloureux qui n'a pas, que je sache, été mentionnée jusqu'ici. Les personnes qui ne sont pas étrangères aux études anatomiques savent que la branche postérieure de la deuxième paire de nerfs cervicaux s'étend, en arrière, jusqu'au sommet de la tête, et qu'elle remplit, par rapport aux téguments de cette partie de la tète, le rôle que jouent les blanches Irontales de la cinquième, relativemoit à la moitié antérieure dos (vnvcloppcs du crâne, c'est-à-dire qu'elle leur doime la sensibilité. Or j'ai eu l'occasion do reconnaître (jue cette branche, dont le volume est assez considérable, pouvait être le siège des douleurs névj-algiqucs. Ma première obscrvii-

'Xi Dxl.oma'ire de mcdccirie, iiouv. cdil., I. XII, p. im.

tion a été faite sur un jeune homme qui succx)mba à une maladie des vertèbres cervicales après avoir éprouvé des douleurs intolérablesdans la partie postérieure de la tête. La direction de ces élancements douloureux ayant fixé mon attention, je disséquai la branche postérieure de la deuxième paire cervicale, et je rencontrai vers son origine une tuméfaction gangliforme rougeâtrequi, bien évidemment, avait été la cause des douleurs que le malade avait éprouvées. J'ai été consulté, il y a plus d'un an, pour un malade qui était tourmenté par un tic douloureux opiniâtre, siégeant dans la partie que j'ai indiquée. Ces faits une fois constatés, je n'ai pas eu de peine à en rencontrer d'analogues parmi ceux qui ont été publiés sous le nom de tic douloureux. Je lis, dans le travail de Halliday (1), qu'un capitaine éprouvait à toute la partie gauche de la tête des tiraillements douloureux qui partaient de l'occiput, un peu au-dessous de la nuque, entre elle et l'apophyse mastoïde. Ce point douloureux avait présenté, dans les premiers temps de la maladie, un gonflement pâteux très léger, qui bientôt avait entièrement disparu. Cette observation est donnée sous le nom délie douloureux de la septième paire. Dans un cas rapporté par Leidig, et où la maladie prit en dernier lieu le caractère de la névralgie sus-orbitaire, on lit que la douleur commençait à l'occiput, et s'étendait de là peu à peu vers les parties antérieures du crâne, jusqu'à ce qu'elle occupât tout le front. Elle était si violente, que le malade, incapable de toute occupation, était forcé à chaque paroxysme, de se mettre au lit et d'y rester dans une parfaite immobilité (2). Une observation publiée dans \esArcliives générales de médecine, 2" sér., t. VI, est, à mes yeux, un exemple de névralgie frontale. En voilà assez pour faire admettre l'existence du tic douloureux dans la branche postérieure de la deuxième paire cervicale. Je suis bien près d'y rapporter la névralgie mastoïdienne décrite par Paletta, à moins qu'on ne veuille en placer le siège dans le rameau mastoïdien du plexus cervical [i).

C. Névralgie de la portion dure de la septième paire. — Quoique partageant l'opinion de M. Bérard, qui explique par une erreur de diagnostic les névralgies attribuées à ce nerf, je vais cependant décrire les procédés qui ont été imaginés pour l'exciser.

Premier procédé. — Il consiste à exciser la branche temporofaciale au moment où elle croise le col du condyle de la mâchoire et au-devant du lobule de l'oreille.

(1) Considérations pratiques sur les névralgies de la face. Paris, 1832. C'est la monosraphic la plus complète sur la matière. - Voyez aussi l'ouvrage de M. Vallcix, Traité des névralgies on affections douloureuses des nerfs. l'aris . 184-1, p. 1 à 225.

(2) Halliday, p. 86.

Loc, c':t.

NÉVttALGIE FÉMORO-POI'LITÉE. 119

lucisiou partant de l'arcade zygomatique, qui se termine sur le bord postéi'ieur de la mâchoire, au-dessus de son angle; elle est un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière. Avant de parvenir au nerf, on divise la peau, la couche cellulaire graisseuse, une lame aponévrotique , un prolongement de la glande parotide; le cordon nerveux arrive enfin ; il n'est séparé de l'os que par une petite quantité de tissu cellulaire. C'est là qu'on en fait l'excision.

Second proeédc. — M. Velpeau veut qu'on excise ce nerf à sa sortie du crâne. Pour cela, il faut pratiquer l'incision derrière l'oreille et devant l'apophyse raastoïde et le bord antérieur du sterno-mastoïdien. Elle aura un pouce et demi {k centimètres) d'étendue et 6 à 10 lignes (15 à 25 millimètres) de profondeur. La peau et la glande parotide sont fortement tirées en avant. On rencontrera le nerf à une distance presque égale de l'articulation de la mâchoire et du sommet de l'apophyse mastoïde.

D. Névralgie fémoro-poplitée. — Elle est vulgairement connue sous le nom de sciatique. C'est la plus commune de celles qu'on observe aux membres ; on peut même la considérer comme la plus fréquente de toutes les névralgies. M. Jolly (1) prétend que les femmes y sont plus exposées, et que les phénomènes qui se passent dans le bassin pour la parturition sont pour beaucoup dans cette fréquence. Le même auteur fait remarquer en même temps que dans ce cas on a pu confondre de vraies névrites avec la névralgie sciatique. Selon MM. Roche et Sanson, on l'observe principalement chez les individus d'un âge mûr , et surtout chez ceux qui sont sujets aux phlegmasies musculaires et articulaires, comme les anciens militaires, les individus exposés à coucher de temps en temps sur la terre froide et humide.

Le point de départ de la douleur est l'échancrure sciatique; elle s'élance de là sur le nerf de ce nom , occupe la partie postérieure de la cuisse jusqu'au jarret; elle attaque un des nerfs poplités ou les deux. L'accès débute ordinairement le soir ou la nuit après un changement de temps ou un mouvement de colère; il est souvent précédé de frisson. Puis la douleur éclate ; elle est déchirante, et provoque quelquefois des mouvements convulsifs du membre.

La douleur n'a pas toujours ce caractère; elle consiste quelquefois en un engourdissement douloureux ou en un fourmillement qui va jusqu'au mollet et à la plante du pied; c'est ordinairement là l'état chronique. Ces sensations pénibles peuvent être transformées en violentes douleurs par la fatigue ou des mouvements trop brusques. La persisUmce de cette névralgie amène l'amaigrissement, la faiblesse du membre, un tremblement continuel, enfin une vraie paralysie. Les

D ct onnanc de médecine el de chirurgie pratiques, t. XII, p. 19,

àà

120 MALADIES UKS MOIU'S.

phénomènes géiiciaux sont les mêmes que pour les autres névralgies; mais comme celle-ci attaque quelquefois des sujets très robustes , il peut s'opérer une réaction qu'on doit modérer par les antiphlogistiques. Il est indiqué dans certains cas de répéter les saignées, soit locales, soit générales.

C'est ici que le vésicatoire trouve son application la plus fréquente. C'est vis-à-vis de la grande écliancrure sciatique, sous la tête du péroné et sur les malléoles qu'on devra l'appliquer ; le moxa et le cautère sont aussi placés sur le premier point indiqué.

flxcisioii ilti nerf sciatique. — Procédé de M. Malagodi. — Le malade est couché sur le ventre; incision de 2 pouces (5 centimètres) commençant à quatre travers de doigt au-dessus du jarret , et se dirigeant en haut en suivant le milieu du membre. La peau et l'aponévrose incisées , on est dans l'intervalle des muscles fléchisseurs ; les séparer avec les doigts et le manche du scalpel. Le nerf est à découvert ; l'éloigner des vaisseaux , passer l'index au-dessous de lui , faire fléchir la jambe pour amener plus facilement le nerf à l'extérieur; on en excise environ 18 lignes {U centimètres).

Après l'opération pratiquée par M. Malagodi, la guérison fut prompte, c'est-à-dire que la douleur disparut. Il y eut paralysie delà jambe et du pied. Il restait cependant de la pesanteur , du founuillement et une sensibilité obtuse à la face interne de la jambe (1).

Névrite.

Cet article est pour ainsi dire le complément de celui qui précède. En efi'et , en traitant de la névrite , je compléterai nécessairement le diagnostic différentiel de la névralgie.

Causes. — La névrite est beaucoup plus rare que la névralgie (2)^ les deux peuvent d'ailleurs se développer sous les mêmes influences : ainsi le froid humide, la suppression d'une liémorrhagie, une piqûre, une contusion d'un nerf, donnent également lieu à une névrite ou à une névralgie. Mais celle-ci est plus souvent produite par des affections morales. L'abus de certains stimulants, comme le café, et le premier ordre de causes, appartiennent surtout à la névrite. Ce sont les hommes robustes et sanguins qui sont alîectés de celle inflammation , tandis que les femmes sont plus exposées aux névralgies. Quand la névrite était moins connue, tous les hommes qui en étaient affectés étaient considérés comme ayant des névralgies; de là une plus forte proportion pour ce sexe quand on faisait les relevés des névralgiques. C'est ainsi

(1) Pour toutes les opérations , voyez l'ouvrage de -M. Jobcrl (de Lainbalir), Études sur le système nerveux, l'aris, 183S.

NÉ vu 11 Ji. 121

que Toui'ot a pu avancer que les lioranies élaictit plus sujets aux névralgies que les femmes.

Syniptôiiieis. — La douleur de la névrite est continue; elle naît peu à peu, et augmente graduellement en suivant un nerf; elle a un caractère uniforme , tandis que celle de la névralgie part comme un éclair et change de nature : c'est un élancement , un pincement , un trait de feu ; enfin notre langue n'est pas assez riche pour exprimer toutes les nuances de la douleur produite par cette espèce de névrose. La douleur de la névrite augmente par la pression, tandis que celle de la névralgie n'est pas exaspérée ; au contraire, elle est quelquefois calmée. Dans la névrite , il y a chaleur, rougeur, tuméfaction dans la région occupée par le nerf, surtout s'il est superficiel ; alors on peut même apprécier son augmentation de volume. M. Martinet dit avoir constaté deux fois l'augmentation de volume du nerf cubital; il égalait (toujours d'après l'auteur) le volume du petit doigt (1). Il y a dans la névrite un mouvement fébrile comme pour la plupart des phlegmasies.

Malgré tout cela, on peut encore confondre la névrite avec la névralgie, surtout quand elles sont peu tranchées, peu intenses, ou à leur début. On sait qu'en général il est toujours difficile de bien distinguer une névrose d'une inflammation; tous les jours on les confond, principalement quand il s'agit d'affections viscérales. La névrite chronique, perdant les caractères inflammatoires, en revêt encore qui appartiennent à la névralgie ; de là une nouvelle source d'erreurs : on remarque cela pour l'inflammation du nerf sciatique , qui , à l'état chronique, simule si bien une névralgie du même nerf, que, sans le soin le plus scrupuleux pour s'enquérir des antécédents et pour bien apprécier les symptômes qui existent, on se tromperait. Il faut re^ marquer ici que c'est le nerf sciatique qui a surtout été considéré comme le siège le plus fréquent de la névralgie et de la névrite La confusion qu'on a pu faire de ces deux affections est certainement pour quelque chose dans la fréquence qu'on attribue aux névralgies de ce nerf; il est probable que beaucoup de névrites ont été mises sur le compte des sciatiques. Après le nerf sciatique, le nerf médian est le plus souvent enflammé.

Anatoniie I»a*l»oIosi«,H.c.-C'estsurtoutaprèslanévritequ'on

a pu constater des lésions anatomiques bien caractérisées. MM. Van-de- Keere(2), Martinet (3), Gendrin (/.) Béclard et Descot (5) ; tous ces auteurs ont observé des caractères anatomiques de l'inflammation des

(IJ Voyez, à Vanalomie des nerfs, l'cxplicalion de la rarc(c de la névrilo. [-) Journal universel des sciences médicales, I, XXV.

Itcvue méd cale, }mn i82i.

('0 Histoire unafnm que des inflammations.

(3; IJ sscriat rn sur h s affect ons locales des nerfs. Paris, mii : in S.

nerfs. On a constaté des injections très marquées du névrilème par plaques rondes ou diffuses, la pulpe nerveuse d'un gris sale et ayant perdu son élasticité; quelquefois, au milieu de cette pulpe déliquescente, des grains durs, rénitents et fibro-celluleux. D'autres fois on a trouvé le nerf gonflé, rouge, ramolli, présentant des renflements mollasses, pultacés, laissant suinter une sérosité sanguinolente; c'est avec cette altération que le névrilème a été trouvé granulé, lamelleux, opaque, injecté (Vande-Keere). Reil a trouvé la substance nerveuse jaune ; Béclard, après l'inflammation traumatique des nerfs , a vu constamment au bout de quelques jours, autour de la blessure, ces cordons tuméfiés, rouges, couleur de fleur de pêcher à peu près et très vasculaires. Dans un cas de cécité qui s'était développé d'une manière successive, M. Gallereux a trouvé, à l'autopsie, le nerf optique, « dans presque la moitié de son étendue, comme tombé en suppuration et réduit aune matière liquide d'un blanc sale (1). »

Traitement. — Le traitement de la névrite doit être plus rationnel et plus souvent heureux que celui de la névralgie ; il est naturellement antiphlogistique : ainsi , quand c'est un gros cordon nerveux qui est enflammé, et surtout chez un sujet robuste, on fera bien de débuter par la saignée générale; puis viendront les saignées locales, qu'il faudra répéter, tantôt par le moyen des sangsues, tantôt par les ventouses scarifiées. Les bains, les fomentations, les cataplasmes émollients, les liniments anodins sont indiqués. Quand la névrite devient chronique, les révulsifs doivent avoir la préférence; on emploiera les mêmes qui ont été conseillés pour la névralgie : ainsi, surtout pour l'inflammation ancienne du nerf sciatique , on fera bien d'appliquer plusieurs vésicatoires, et d'en venir même au moxa et au cautère.