CHAPITRE III

L'hypertrophie et l'atrophie des nerfs ne doivent pas m'occuper. Quelques mots seulement sur les dégénérescences des nerfs qui forment des tumeurs appelées névromes ei ganglions, quoique très mal à propos. En traitant des maladies du tissu cellulaire, j ai parlé de ces petites tumeurs douloureuses que Dupuyiren appelait tumeurs squirrheuses enkystées, et que l'on a confondues à tort avec les névromes.

M Andral dit, dans son Anatomie palhologique, que les produits accidentels solides qu'on trouve dans les nerfs consistent en des tumeurs de forme, de grandeur et de texture variables, où l'on a retrouve les

[\' Journal de médecine, i>aT SédiUoi, t. 1.

NÉVROMES, 123

caractères des diverses productions morbides dites encéphaloïde , tuberculeuse, squirrheuse, etc. Je ne sache pas, pour ma part, que la matière tuberculeuse ait été parfaitement observée : on n'en trouve aucun cas dans l'ouvrage de M. Andral même , ni dans l'ouvrage de M. Descot, qui contient cependant un très grand nombre de faits relatifs aux dégénérescences des nei-fs. De ces dégénérescences, les unes frappent le tissu cellulaire qui sépare les divers cordons et fibres qui composent le nerf; ce sont alors, dans le plus grand nombre des cas, des espèces de kystes qui écartent les fibres, les aplatissent, leur donnent la forme de très petits rubans : cette séparation des éléments d'un ( ordon nerveux le transforme en une espèce de plexus. Les kystes i-enlerment quelquefois une matière semblable à de la gelée ; ils sont alors ramassés et ne forment qu'une tumeur. Ainsi , kystes , tubercules , squirrhe, matière encéphaloïde, enfin toutes les lésions que j'ai appelées organiques et qui constituent des tumeurs, ont été appelées par les chu'urgiens névromes. Après cette courte explication , je les appellerai ainsi et les décrirai dans l'article qui va suivre.

Névromes.

Si l'on veut faire l'histoire du névrome , on verra naître des notions vagues chez Hippocrate (1) , chez Jean de Vigo; ces notions se caraclerisent a Ambroise Paré. Mais la véritable observation commence à l^lieselden , et MM. Descot et Aronsshon , dans leur thèse, réunissent tous les faits de la science.

Causes. — Les névromes ont été observés plus fréquemment chez la temme que chez l'homme. Sur dix-huit faits appartenant à Wuod [uatorze ont été offerts par des femmes , et c'étaient particulièremenl les névromes cutanés. On observe rarement cette tumeur chez les enants. Les violences extérieures ont souvent été notées dans l'étiologie le ces tumeurs : une piqûre , une contusion , des compressions fortes • mssi, comme on va le voir, observe-t-on plus fréquemment les né- ••omes sur les points du corps les plus exposés aux violences extéleures.

Si^ire. — Les nerfs des membres, et particulièrement les nerfs su- '•■rficiels, ceux qu'on appelle cutanés, sont le plus fréquemment le "'ge (les tumeurs dont il s'agit, et l'on en compte davantage aux mem- J'es supérieurs qu'aux membres inférieurs. M. Heirieche a rapporté, i='ns sa (lisserlation , l'histoire d'un malade allècté d'un névrome vo- '""'»eux, dans le nerf médian du vMé droit, et chez lequel il en

;i, OEuvres complhles, trad. par E. LiUré.

[2U MALADIES Dlis AKKla.

existait en même temps plusieurs sur le trajet des nerls intercostaux. 11 y a un fait analogue dans l'ouvrage d'OUivier : c'est une tumeur du volume d'un œuf de poule qui occupait la brandie antérieure de la première paire dorsale du côté gauche. M. Bérard aîné a vu un névrome du volume d'un pois dans le nerf diaphragraatique droit.

Un seul nerf peut offrir plusieurs névromes; ils ressemblent alors k des ganglions. Dupuytren , après l'ablation d'une petite tumeur de la jambe, vit qu'elle occupait le nerf tibial postérieur, lequel présentait une série de nodosités semblables à des grains de chapelet (1). Je vais bientôt faire part d'un fait qui prouverait que tous les nerfs principaux de la vie animale auraient été envahis par ces espèces de tumeurs.

Volume. — Le volume des névromes varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une tumeur de 5 à 6 pouces (13 à 16 centim.) de diamètre.

Structure. — Les névromes sont composés d'un tissu dense, fibreux, blanchâtre. Cooper disait: Albicant intiis, cartilagineœ duritiei sunt, renitentia. Si l'on- examine le névrome à une période un peu avancée , on lui trouve les caractères du squirrhe , et leur développement vient encore confirmer cette opinion. Ollivier (d'Angers) a pu constater par la dissection la nature squirrheuse d'une de ces tumeurs qui occupait le premier nerf intercostal (2). Baylc et I M. Cayol rapportent ces tumeurs aux productions encéphàloïdes. M. Morel-Lavallée a présenté à la Société de chirurgie (19 avril 1849) une tumeur grosse comme le poing, dont la coupe selon son grand axe offrait l'aspect d'un corps fibreux de l'utérus. Celte tumeur s'était développée dans le nerf médian, des divisions de ce nerf se voyaient sur les parois de la tumeur qui présentait là des rentlemenls. L'examen microscopique fait par M. Robin a montré que cette tumeur était formée par de la substance fibro-plastique et de la substance nerveuse. Il est remarquable que tout le système nerveux de la vie animale offrait des renflements de même nature que cette tumeur, mais bien moins volumineux. Plusieurs membres de la Société ont cite des faits qui se rapportent à cette répétition de la même lésion dans tout le système nerveux. 11 a même été fait mention d'un fait qui prouverait que les nerfs ganglionnaires pourraient être ainsi affectes. Telle n'est pas la nature de tous les névromes ; ceux d'un petit volume ont communément la consistance et la structure du cartilage. Comme ie l'ai déjà dit , le plus souvent leur grosseur n'augmente pas ; ils per-f sistent avec le même volume pendant plusieurs années sans subn- lai

(1) AiiJral, Analom e iialhohj quc, I. II, 1>. 888..

f'i) Tra lo do [a moclb ép n ere, t. I, p. ^02, obscr-. 37% W cdil ,

NÉVROME?. 425

)iioiiulre altération. Au lieu d'une masse à aspect cartilagineux ou squirrlieux , le névrome n'est quelquefois qu'un kyste fibreux qui renferme une concrétion calculeuse crétacée ou osséiforme, ou une liumeur plus ou moins ténue. Je vais transcrire ici les détails d'une observation qui me paraît remarquable. C'est un kyste observé et décrit par M. Bertrand , ancien élève de l'hospice des Ménages (1). La fumeur était située à la partie supérieure et interne du bras gauche ; elle avait le volume d'un gros œuf d'oie , lisse , arrondie , sans changement de couleur à la peau , rénitente , élastique , avec fluctuation Irès obscure. La peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l'aponévrose brachiale incisés suivant le diamètre longitudinal de la tumeur, un bistouri est plongé dans celle-ci , et il s'en élance un flot de sérosité sanguinolente mêlée à des caillots de sang. La première idée alors fut celle d'un anévrisme ; mais une dissection attentive montra que c'était un kyste développé dans l'épaisseur du nerf médian ; ayant complètement vidé le kyste du liquide qu'il contenait, la cavité fut remplie avec du coton de manière à lui rendre son volume ; le tout fut fixé sur une table avec des épingles enfoncées dans les bouts supérieur et intérieure du nerf. Le névrilème de l'un et de l'autre de ces bouts se continuait sans interruption sur le kyste, de manière à former une première tunique complète. Au-dessous se trouvait une couche de tissu cellulaire très mince ; puis venaient, en allant vers le centre du membre, (juatre cordons amincis et comme rubanés, de 2 millimètres de lar-^ geur, divergents et longeant toute l'étendue du kyste ; un autre faisceau nerveux un peu plus gros s'épanouissait en une membrane si ténue, qu'il fut impossible d'ensuivre les fibres. Enfin venait une membrane semblable à celle qui revêt l'intérieur de tous les kystes.

Ce kyste s'était donc formé dans le tissu cellulaire unissant les éléments nerveux qui constituaient le médian. En se développant il s'était porté vers les parties les moins résistantes , et par conséquent vers la peau , où il formait une tumeur lisse et arrondie; du côté de l'Iiumérus, il était un peu aplati; là aussi se trouvaient ' les cordons nerveux du nerf médian, enveloppés chacun de leur névrilème particulier. Ce kyste , comprenant ainsi le nerf, était situé en dedans et en arrière de l'artère et des veines brachiales. Il n'avait jamais fait éprouver la moindre douleur au vieillard qui en était porteur, puisqu'il jouissait de toute l'intégrité du sentiment et du mouvement, assez pour jouer du violon quelques jours même avant sa mort. Il n'avait ^"i l)ras qu'une tumeur qui ne le gênait pas, dont il n'avait jamais

parle et qu'on ne put constater qu'à l'examen de son cadavre, '(T/iPi^o > ifpe. ) ^

'1) Thèsfis ,}r ht Fùcuhê (le Paru, ^20,

La tumeur qui forme le névromc est parfois pédiculée , et dans certains cas elle occupe la substance nerveuse elle-même; c'est surtout alors que le nerf présente dans une partie de son étendue un renflement plus ou moins marqué.

Syini>toiiies et niarclic — Le développement du névrome est marqué par une sensibilité un peu plus vive que de coutume dans la région qu'il occupe, et de temps en temps le malade ressent passagèrement, soit des douleurs légères, soit un fourmillement ou un engourdissement dans les parties auxquelles se distribuent les dernières ramifications du nerf affecté. La peau de la région douloureuse conserve la couleur naturelle, et à mesure que le névrome s'accroît, la plus légère pression exercée sur le siège primitif de la douleur rend cette dernière de plus en plus aiguë. Elle est alors quelquefois intolérable ; on parle même d'accès épileptiques déterminés par les douleurs du névrome.

Le névrome qui n'est pas très ancien peut rester stationnaire ; quelquefois il augmente de volume avec assez de rapidité. C'est alors que le malade éprouve des souffrances véritablement atroces; le moindre contact exaspère encore ces douleurs, lesquelles se propagent toujours selon le trajet des branches de terminaison du nerf malade , et cela avec la rapidité d'un choc électrique. Elles suivent d'ailleurs la même direction quand elles naissent sans cause provocatrice extérieure. Ces caractères tranchés se présentent surtout dans les cas où le névrome a son siège dans un nerf cutané. C'est alors surtout que l'intensité de la douleur est en rapport avec l'augmentation de volume de la tumeur. Les douleurs, d'ailleurs, ne sont pas continues; il y a des accès réguliers ou irréguliers ; leur durée varie de quelques minutes à plusieurs heures. Leur retour est d'autant plus fréquent et leur intensité d'autant plus marquée, que le névrome est plus ancien. Le plus souvent la douleur éclate sans provocation aucune ; quelquefois c'est après une pression exercée sur la tumeur; elle paraît avoir été déterminée par une transition brusque de température.

On cite partout un caractère signalé par M. Aronsshon, comme donnant de la précision au diagnostic : c'est qu'on peut palper et presser impunément la tumeur, quelle que soit la douleur habituelle qu'elle cause, quand on exerce d'abord une compression convenable au-dessus d'elle et sur le nerf qui est affecté du côté de sa racine. Mais précisément les cas où l'on peut exercer une compression convenable sont très exceptionnels; car quel est le nerf qu'il faut spécialement comprimer quand la tumeur est, comme on dit, cutanée? Je ne prétends certes pas négliger ce moyen de diagnostic; seulement je préviens le lecteur des difficultés de son application. L'analyse des symptômes que je viens d'exposer conduira au diagnostic. Il est bien

NÉVUOMES. 427

entendu que je ne décris ici que le iiévrome extorieur, chirurgical; caicelui qui est profond dans les cavités splanchniques est beaucoup plus difficile à connaître.

Proiiosiie. — Dans quelques cas très exceptionnels, on a vu le névrome disparaître graduellement, et, avec lui, tous les accidents auxquels il donnait lieu. Il est aussi arrivé qu'une inflammation phlegmoneuse a détruit la tumeur et amené uneguérison définitive (1). Mais le plus souvent le névrome persiste, et ses conséquences varient suivant son siège et sa nature. Ce que je viens dédire sur la possibilité de sa disparition spontanée prouve que le névrome n'est ni toujours un squirrhe ni toujours un encéphaloïde. On considère comme peu grave le névrome consécutif à une piqûre ou à une contusion. Le pronostic est d'autant plus làclieux que l'altération est plus ancienne et qu'elle atteint un nerf plus volumineux. La tumeur peut entraîner la mort quand elle est de nature cancéreuse. Une extirpation d'un névrome cancéreux envahissant un nerf des membres fut suivie du développement d'une tumeur semblable dans le cerveau, et le malade succomba (2).

Traiteiuent. — Si le névrome se développe sous l'influence trauraatique, on aura recours aux sangsues, à des topiques émollients sur la région malade. Ces antiphlogisliques paraissent avoir été suivis de succès quand ils ont été appliqués au début de l'affection (Jos. Frank). iMais on sait que le névrome se développe quelquefois avec lenteur, sans cause appréciable, et alors sa formation est déjà ancienne quand on constate la véritable cause des douleurs dont se plaignait le malade. Un traitement antiphlogistique, employé, même avec persévérance, quand l'évolution de la tumeur est avancée, sera le plus souvent sans résultat, car alors la dégénérescence existe. On est dans ce cas obligé d'invoquer la médecine opératoire et de procéder à l'ex tirpation.

C'est ici que iM. Aronsshon recommande d'inciser profondément en travers, au-dessus de la tumeur nue : en procédant ainsi, on coupe d abord le tronc du nerf auquel adhère le névrome, et l'on épargne au malade de violentes douleurs pendant le reste de l'opération Mais ie l epelerai ici ce que j'ai déjà dit de la compression du nerf comme moyen de diagnostic : l'efficacité de ce procédé dépend surtout du ^lege que le névrome occupe et des rapports du nerf affecté.

Il est des cas où l'extirpation du névrome ne suffit pas : c'est quand H tumeur a produit des altérations profondes dans les parties qui avoisment, comme dans le cas rapporté par M. Wardrop (3), ou que

(1) Aronsslion, Tlièse citée, p. 2!).

(2) Aronsshon, /oc. cit., p, 30.

(3) 06,. on fon;,us hemal., Edinburgh, 1809, in-8, chap. III, § „, obs. 18.

le nerf dans lequel elle l'é^ide est le principal tronc nerveux du membre (1). Alors l'amputalion est le seul moyen rationnel; mais c'est aussi un moyen qui réussit alors très rarement.