VII. — Suspension DU cours du sang

L'opérateur puise une grande assurance dans la persuasion qu'il a d'éviter une hémorrhagie grave pendant l'opération : aussi doit-il donner le plus grand soin au choix des aides et des moyens employés pour suspendre le cours du sang. Cette opération, qui fait partie essentielle du manuel opératoire, est surtout nécessaire quand il s'agit d'amputer un membre , d'opérer un anévrisme par l'ancienne méthode , d'extirper une tumeur dans une région où les artères abondent. Si l'on ne suspend pas le cours du sang, l'hémorrhagie peut compromettre doublement le sort de l'opéré, en épuisant ses forces, en augmentant les difficultés de l'opération. Il faut donc arrêter le sang dans le tronc artériel dont les divisions arrosent la région qui va devenir le ihéMrc de l'action chirurgicale.

Il est des opérations qu'on ne peut pas simplifier par la suspension préalable du cours du sang : ce sont celles qu'on pratique dans la région sous-hyoïdienne, sus claviculaire, sur la poitrine, à l'abdomen, au périnée.lci, quand l'opérateur manque de sang-froid, la vie du malade est fortement compromise. Dans les autres opérations (lui permettent l'emploi des moyens hémostatiques préventifs, les aides peuvent être d'un grand secours h l'opérateur incomplet.

01>ÉRAT10NS EN GÉNÉUAL. Z|5

Le plias sûr moyen de suspendre la circulation, c'est sans nul doute la ligature de l'artère; mais elle constitue déjà une opération sanglante qui, en elle-même, présente quelquefois autant de difficultés, expose aux mêmes dangers que l'opération pour la sûreté de laquelle on voudrait la pratiquer. Cependant il est des cas où cette ligature doit être préférée: ainsi, pour certaines opérations très graves de la face, pour l'extirpation de quelques tumeurs dans la profondeur de la région parotidienne. Ici la compression de l'artère carotide primitive ne pourrait être ni assez sûre ni assez prolongée; elle ne serait donc pas une garantie suffisante contre l'hémorrhagie , pendant et après l'opération. Après l'opération, une foule de petites artères de cette région ne peuvent être liées, car elles ne donnent pas toutes à l'instant de leur division, et elles causent plus tard une hémorrhagie qui oblige le praticien à lever trop promptement le premier appareil , ce qui n'est jamais sans inconvénient.

On pratique quelquefois une ligature préalable dans certaines amputations. Ainsi, dans les premiers procédés de désarticulation de l'humérus, on commençait par une ligature de \?i principale artère du ^ membre supérieur. Ceux qui suivent le procédé de Larrey , pour la idésarticulation de la cuisse, lient d'abord la fémorale. J'ai vu M. Roux, ^se conformera ce précepte. Cependant on peut dire qu'aujourd'hui la rapidité dans l'exécution des désarticulations est devenue assez commune pour qu'on néglige presque toujours la ligature préalable. J'ai pratiqué la désarticulation de la cuisse, en commençant par un lam- *beau antérieur qui comprenait l'artère crurale. M. Velpeau, qui vou- •lut bien me servir d'aide, lia l'artère avec la rapidité que je mis à > achever le reste de l'opération.

La compression est un excellent moyen hémostatique préventif; c'est, du moins, le plus souvent applicable. En parlant des maladies I des artères, j'indiquerai tous les procédés de compression et les régions 'OÙ elle est le plus efficacement appliquée. Je puis dire, par anticipaition , que le meilleur compresseur, c'est le doigt d'un aide ; aussi le chirurgien doit-il choisir, pour la compression, celui de ses élèves qui -possède le plus de sang- froid et les connaissances anatomiques les 'plus positives. Une faut pas placer, comme on le fait quelquefois, cet iaide dans l'impossibilité de voir les temps de la manœuvre ; il faut, au contraire, qu'il les suive tous, pour constater si la partie de l'opération qui lui est confiée est bien exécutée. C'est ordinairement avec le pouce qu'on exerce la compression ; il est appliqué par sa facepalmaue sur la partie de l'artère qui a un point d'appui osseux, et par conséquent solide. L'axedu doigt doit être dirigé perpendiculairement »i 1 axe du vaisseau. Sur le dos de ce doigt, on appli([ue le pouce ou les autres doigts de la main opposée, et quelquefois les doigts

IxQ PROLÉGOMÈNES.

d'un autre aide, si l'opération se prolonge trop et si la fatigue de l'aide principal le met dans l'impossibilité de continuer efficacement la compression. Cependant si, comme je le dirai plus tard, on se persuade combien peu la compression doit être énergique pour interrompre le cours du sang dans un tronc artériel, on verra qu'elle peut être très longtemps exercée par un seul doigt et par le même individu, sans qu'il s'ensuive une trop grande fatigue. On peut aussi exercer la compression d'une manière avantageuse avec les quatre derniers doigts, disposés parallèlement à la direction de l'artère, comme pour explorer le pouls. La compression avec les doigts est, pour ainsi dire, intelligente , car elle peut être suspendue, reprise, selon les besoins de l'opération , et la rapidité des mouvements de l'aide peut suivre la rapidité des mouvements du malade. Par cette compression digitale, après une amputation, après avoir lié la principale artère , on peut faciliter la recherche des artères du second ordre qui restent enfouies dans les chairs, en les faisant donner. Pour cela, l'aide chargé de la compression la suspend pour y revenir, s'il y a encore plusieurs artères à lier dont le jet ou un petit moignon rouge formé par un caillot sanguin aura décelé la place. Quand le malade s'agite, le doigt, comme je l'ai dit, peut suivre ses mouvements sans abandonner l'artère. Dans certaines régions, et dans certaines circonstances, on est obligé d'abandonner ce précieux moyen de compression ; on a recours alors à d'autres compresseurs. Ainsi, pour le creux sus-claviculaire, on emploie quelquefois une pelote. Mais ici la main de l'aide est encore nécessaire : c'est seulement un corps intermédiaire. Cette compression est bien moins sûre que le doigt seul ; elle peut plus facilement être déplacée. Cette pelote a été aussi fixée au bout d'un manche à cachet; bientôt on la verra laire partie essentielle des compresseurs de Petit et de Dupuytren. La pelote seule ou ^ avec un manche n'est, en dernière analyse, qu'un ajoutage des doigts ; avec elle, la compression peut être suspendue, reprise comme tantôt ; mais elle a bien moins de précision, car la pelote ne suit pas les mouvements comme le doigt.

Quand on ne peut pas compter sur l'habileté d'un aide, à la campagne, par exemple, où quelquefois on a autour de soi que des personnes étrangères à l'art, on a recours aux compresseurs mécaniques. Il en est trois que je dois faire connaître ici. Et d'abord le garrot, qui est le plus ancien et l'on peut ajouter le plus sûr : je le représente ici appliqué sur le bras (tig. 12). On voit que c'est un fort cordon qui entoure deux fois le membre; il y a sur un point de la circonférence de celui ci une compresse épaisse ([ui forme coussinet; elle est appliquée sur le trajet de l'artère a; sur un point opposé e^t une autre compresse recouverte d'une plaque en corne qui peut être .mi cun-, en

carton, h. Le cordon passe donc deux fois sur les deux pièces de l'appareil; il est noué et peu serré. Entre le double cordon, on insinue un bâtonnet dans le sens de l'axe du membre, on l'incline sur un côté; enfin on le fait tourner eji moulinet, d'où une torsion des cordons, un rapprochement des deux compresses, enfin une constriction du membre dont la circulation est arrêtée. C'est certainement là un moyen d'une grande sûreté d'action et d'une acquisition encore plus facile ; aussi c'est celui qu'on devra employer quand on sera privé des ressources et des aides qu'on trouve généralement dans les grandes villes , et surtout dans les grands hôpitaux.

La fixité et la sûreté du garrot viennent de ce qu'il agit avec énergie, non seulement sur deux points du membre, mais plus ou moins sur toute la circonférence. Les avantages de l'action circulaire impliquent des inconvénients; ainsi le garrot ne peut être appliqué que sur un espace assez étendu ; il ne sert donc pas à la racine des membres. On conçoit, ensuite, qu'un lien circulaire, pour agir sur les artères profondes , doit porter très loin la constriction ; de là un obstacle à la rétraction des I muscles pendant les amputations, et quand l'opération a une certaine durée, la contusion de la peau, rtdu tissu cellulaire et même des muscles. Cependant, si l'on a de très bomies raisons d'éviter toute perte de sang, si l'amputation doit être foite dans le voisinage du pied et de la main, le garrot pouvant eêtrc appliqué loin du théâtre de l'opération, par exemple à la cuisse, au bras, il y aura un avantage à l'employer.

C'est pour éviter les inconvénients du garrot que U.'L. Petit imagina le tourniquet, que je représserite ici avec la jnodification de M. Charrière (fig. 13), On voit qu'il est composé de deux petiotes. La supérieure est d'abord appli(iuée sur le trajet de l'artère, l'inférieure sur le point opposé du membre. Ces deux pelotes sont réunies par un ruban de laine qui complète le cercK;. Ce ruban passe sous la pelote inférieure, remonte sur un côté de la

Fig. 13.

plaque de métal qui domine la pelote supérieure ; il traverse cette plaque de haut en bas pour aller gagner la pelote supérieure, la traverser aussi, et remonter vers l'autre côté de la plaque de métal, qu'd traverse alors de bas en haut. Enfm, à ce bout du ruban est une boucle dans laquelle passe l'autre bout, et qui les fixe tous deux. Une vis de rappel traverse la plaque de métal , et va arc-bouter contre la pelote supérieure. En faisant marcher cette vis, on fait remonter la plaque de métal , on l'éloigné ainsi de la pelote correspondante. Il faut donc que le ruban occupe tout ce nouvel espace, d où une action sur les deux pelotes , qui tendent à se rapprocher et compriment, par conséquent, le corps intermédiaire, c'est-à-dire le membre, et cela sur les points qui correspondent aux deux pelotes.

Cet instrument est d'une application facile. La compression qu'il exerce étant limitée à un point du membre, la circulation vemeuse peut encore avoir lieu, et les muscles se rétractent au besom; mais le tourniquet est plus facilement déplacé que le garrot, dans les cas d'amputation ; on ne peut pas l'improviser quand on se trouve loin de son arsenal et d'un mécanicien, ce qui peut être lait pour le

''^Le compresseur de Dupuytren n'a pas de ruban , il n'entoure pas tout le membre; c'est un arc, c'est-à-dire deux tiers d'un cercle en

métal (fig. IZi). Une extrémité est l'""6- l"*- percée par une vis qui porte une

pelote, laquelle est poussée vers le membre ; l'autre extrémité est munie d'un simple coussinet. Il y a au milieu de l'arc une brisure ; là est une disposition qui fait qu'une moitié entre dans l'autre, ce qui met l'arc en rapport avec le membre sur lequel on veut agir. On voit donc qu'il y a une partie de la circonférence du membre qui n'est pas entourée par cet instrument, ce qui permet son emploi sur des points où les autres compresseurs seraient inapplicables. Mais cet instrument est très lourd , assez difficile à entretenir ; on le rencontre encore moins facilement que celui de Petit qui est dans toutes les boîtes à amputation, de sorte qu'il est peu usité. Cependant Dupuytren le louait beaucoup, et l'utihsa.t dans les cas où il voulait traiter d'abord un anévnsme par la corn •

OPKK.VTIONS EN GKNKBAL. ^49

pression d'une artère, sur un point plus ou moins éloigné tle la tumeur. D'ailleurs ce compresseur peut être appliqué dans des cas où celui de Petit ne pourrait l'être : ainsi pour la compression de l'artère du pli de l'aine.