VIII. — Suspension de l\ sensibilité

Ce serait certainement un immense service à rendre au malade que (le suspendre la sensibilité dans la région opérée, comme on suspend le cours du sang, car la douleur est souvent une des causes qui font redouter l'opération. D'ailleurs la douleur, quand elle est prolongée, t'ait éprouver à l'organisme une perte nerveuse qui équivaut à une perle de sang. On peut dire, en effet, qu'il y a des pertes nerveuses comme des pertes sanguines. Ce qui le prouve, ce sont ces grandes faiblesses , cet abattement profond , qui sont quelquefois la suite d'opérations longues , douloureuses , et qui cependant n'ont pas été remarquables par la perte de sang.

On a donc songé à employer d'abord , contre les douleurs , les mêmes moyens que je viens d'indiquer pour la suspension du cours du sang. Ainsi, dans les amputations, an lieu d'appliquer les compresseurs sur les troncs artériels, on les a appliqués sur les troncs nerveux , afin d'engourdir le membre et d'émousser complètement la sensibilité. James Moore se servit d'un compresseur qu'on pourrait comparer à celui de Dupuytren, à celui que je viens de représenter. Il appliqua une des deux pelotes à la partie antérieure de la cuisse pour agir sur le nerf crural, tandis que la seconde pelote correspondait à la partie postérieure de la cuisse , et agissait sur le nerf sciatique. Hunter i déclare que cette compression fut exercée avec succès, puisqu'il n'y eut aucune douleur ni pendant la division de la peau ni pendant la > section des nerfs qui traversent les muscles. Avec les divers compresi«seurs, et surtout avec le garrot, on agit, en même temps, sur les * vaisseaux et sur les nerfs. On peut certainement ainsi engourdir le imembre jusqu'à un certain degré ; mais suspendre complètement la «sensibilité , comme dans un cas de paralysie , c'est impossible.

Dans ces derniers temps, on en est revenu au magnétisme , et, comme toutes les fois que ce moyen est exbumé, il y a eu des dupes. Il a été question cependant d'une amputation du sein et de l'extraction ' d'une dent qui auraient été faites sans douleur ; mais il est très remar- I quable que ces faits soient restés isolés , et que les praticiens qui les ont produits ne les aient pas répétés, eux qui , par position, pouvaient si facilement le faire.

A. Ktiiéiusation. — On appelle éi/iérisadon, et le professeur J. Roux (de Toulon) a appelé ét/tôn'smf, l'état d'inscjisibilité dans lequel se

50 PROLÉUUMiîNES.

trouvent les sujets qui ont été soumis à l'action de l'étlier et même du chloroforme. Je vais parler à part de ces deux agents. Ckîpendant, comme leurs effets se ressemblent beaucoup, on trouvera dans la première partie , quand il s'agira de l'éther , des propositions , des détails qui se rapportent aussi au chloroforme ; seulement quand il s'agira de ce dernier, je marquerai surtout les différences. 11 faut donc qu'il soit bien entendu ici que je dirai indifféremment éthérisation ou éthérisme, pour indiquer l'action et de l'éther et du chloroforme, lesquels sont appelés aussi agents anesthé signes.

Voici les principaux points de l'histoire de la découverte de l'éthérisation. En octobre 18^16, un chimiste, Jackson (de Boston), annonce au dentiste Morton qu'il a, en son pouvoir, un moyen d'abolir la sensibilité. Morton utilise ce moyen, et arrache, pour la première fois, des dents sans douleur. Le dentiste et le chimiste font d'abord un secret de l'anesthésique qu'ils divulguent ensuite. MM. John Warren et Haywar emploient bientôt l'éther à l'hôpital de Massachusets, et endorment leurs opérés. La publicité s'empare de l'éthérisation qui parvient ainsi en Angleterre où Fergusson, Key, Guthrie, Liston, l'expérimentent avec succès. D'Angleterre la découverte passa rapidement en France par la presse, par des lettres particulières.

Liston m'écrivit àce sujet; mais comme je nesaispaslalangueanglaise,

je laissai dans mes cartons la lettre de mon célèbre correspondant; j'attendais un de nies élèves pour la faire traduire. Pendant ce temps, M. Malgaigne Ht part à l'Académie de la nouvelle découverte et des essais qu'il avait tentés. C'était le 12 janvier 1847. A compter de cette époque , l'éther fut expérimenté , et sur l'homme malade et sur l'homme sain, et sur les animaux. On rechercha ses effets thérapeutiques, ses effets physiologiques et sa manière d'agir, etc.

Au moment où l'éther était généralement adopté, vint le chloroforme, qui le détrôna. En effet, M. Simpson ayant expérimenté cette substance, on répéta ses expériences; elles prouvèrent que son action aneslhésique était plus prompte et plus complète. Cependant, malgré les succès du chloroforme, on n'a pas abandonné l'éther, et avec raison, selon moi. Je tlois donc enseigner ici la manière de l'administrer, dire quels sont ses effets; j'aurai ainsi déjà commencé l'histoire de l'éthérisation par le chloroforme que je compléterai plus tard.

Ktlier. — 1" Mode d'administration de l'éther. — C'est par inhalation (ju'il a été administré, c'est-à-dire qu'on a introduit dans les voies res|)iratoires les vapeurs d'éthcr miMéesàde l'air atmosphérique. L'absorption par les bronches étant rapide et abondante, la volatilité de l'éther pouvant lui permettre d'arriver facilement et sans danger dans ces nombreux conduits qui représentent une si large surface absorbante, V inhalation A été préférée à l'administration do l'éiheFpar

la bouche, dont l'action sur l'estomac eût été trop irritante, vu la dose nécessaire pour devenir anesthésique, et même à l'administration par îe rectum, quoique moins compromettante et d'un effet plus réel.

Pour faire arriver la vapeur aux bronches, on l'a tantôt introduite par le nez, tantôt par la bouche et d'autres fois par ces deux voies en même temps. Les appareils à éthérisation sont innombrables ; je ne les connais pas tous, et je me garderai même de décrire ici ceux qui sont parvenus à ma connaissance. Je vais donner seulement une idée de ceux de MM. Charrière etLûer, de celui de Mayor (de Lausanne), et je recommanderai le sac de M. J. Roux, parce qu'il est peu dispendieux, commode pour l'éther, commode pour le chloroforme.

Les appareils de MM. Lûer et Charrière consistent en un récipient ' de forme et de dimensions variables ; ils ont deux tubulures qui peuvent être ouvertes ou fermées par un robinet commun. Dans une des tubulures on verse l'éther qui va au récipient ; l'autre laisse passer un long tube flexible en caoutchouc qui se termine par un bout concave de forme et de dimensions à pouvoir être appliqué exactement sur la bou- I che. Ce tube a près de son extrémité libre deux soupapes, dont l'une s'ouvre au moment de l'inspiration pour laisser passer l'air et l'éther contenu dans le flacon avec des éponges, comme dans la figure 15, ou ■ sans éponges ; l'autre soupape s'ouvre au moment de l'expiration, et force l'air expiré à

.s'échapper au dehors, au lieu de rentrer dans le vase. Il y a de plus une pince particulière qui ferme les narines. La figure 15 représente un des premiers modèles de M. Charrière.

M. Mayor a imaginé un procédé qui a pris le nom de procf'dé du voile. On noue autour du cou du malade, deux angles d'un drap ou d'une serviette; un vase quelconque (tasse, assiette, cuvette) est placé et maintenu au-dessous du menton , comme un plat à barbe; on renverse de bas en haut la serviette de manière à recouvrir, en même temps, la tête et le vase qui contient l'éther. Cet api)areil permet au malade de causer avec le médecin qui peut juger ainsi des sensations qu'il éprouve dos progrès de l'éthcrisation. Mais le visage étant soustrait h la vue de l'opérateur, celui-ci ne peut apprécier ses diverses expressions , ce qui est un grand inconvénient. L'appareil de M. J. Roux n'a pas cet inconvénient. Le voici :

52 l'UOLÉUUMÈNES.

Mettant à profit l'idée de MM. Porta (de Pavie) et Herapatli (de Prague), le professeur de Toulon a proposé un sac assez semblable pour la forme à celui dont se servent les dames (fig. Ce sac est doublé

d'une vessie de porc. Il peut s'ouvrir et se fermer au moyen d'un cordon à coulisse. 11 a sur le milieu une ouverture grande comme une pièce d'un franc.

On met au fond des éponges ou des compresses imbibées d'étber. Le malade plonge le nez, la bouche et le menton dans la grande ouverture , et l'on serre la coulisse avec les petits cordons que l'on voit ici. La petite ouverture qui perce le corps du sac est d'abord ouverte , on la ferme avec une cheville ici représentée, au moment où le malade tolère l'éther et si l'on désire hâter son action. Quand je me sers du chloroforme, je laisse toujours la soupape ouverte.

Il est facile d'improviser un sac à éthérisation. Une compresse est pllée en deux; avec des épingles on ferme deux côtés de cette espèce de carré long; reste un côté ouvert: c'est celui par lequel le nez et la bouche plongeront dans ce sac au fond duquel on placera quelques petites éponges imbibées d'éther ou de chloroforme. Si l'on se sert de cette dernière substance , on fera bien d'emporter avec des ciseaux un disque du linge grand comme une pièce de vingt sous vers le milieu du sac : ce sera la soupape.

De ce sac ainsi improvisé à ce qu'on a appelé inhalateurs pcrméahles\\ny a qu'un pas. Ici on charge de vapeur anesthésique l'air que l'inspiration attire à travers le tissu de ces inhalateurs. L'application (io linges imbibés d'éther sur les ouvertures respiratoires a quelquefois été suffisante pour produire des phénomènes anesthésiques. En Angleterre et en France, on se contente parfois de placer sous le nez dos malades des éponges imbibées d'éther. Mais on perd ainsi une grande quantité de vapeur, et l'on produit très lentement le sommeil aneslhési(iue. Ce procédé prouve la ])Ossibilité d'elfectuer ce dernier résultat, sans démontrer qu'il convient d'y recourir, et sa grande simplicité alfaiblil les conditions nécessaires pour produire une éthérisation prompte, rt'gulière, sûre.

OPÉRATIONS EN GÉNÉUAL. 53

Oi) poiitra employer ce procédé, dans des cas cxtemporanés, (juaiid on est privé de toute espèce d'appareil ; il est applicable spécialement à l'administration du chloroforme, qui par son extrême activité doit n'être employé qu'en petite quantité.

Après avoir versé quelques grammes de cette substance dans une éponge excavée ou sur du coton accumulé dans un verre, ou simplement sur un mouchoir ou bien encore sur un morceau de linge roulé en cornet, il suffit de placer sous le nez du sujet le corps imprégné pour que l'inhalation des vapeurs qui s'en dégagent détermine en quelques instants l'anesthésie. M. Simpson a vanté et fait adopter à beaucoup de chirurgiens français le système des inhalations à l'air libre. J'ai toujours préféré et je préfère encore le sac de M. J . Roux ou celui que j'improvise.

2" Dosage. — On a voulu doser l'agent anesthésique, ne mettre en rapport avec l'économie que la quantité exactement nécessaire pour produire l'insensibilité sans déterminer des accidents. Le problème était complexe : un de ses éléments pouvait être obtenu, il l'a été; l'autre étant insaisissable, le problème est resté problème. On comprend, en effet, qu'il est possible d'avoir la mesure de l'éther ou de la vapeur qu'on va employer, mais on ne peut avoir la mesure de la capacité pulmonaire. On dosera l'éther tant qu'on voudra, mais on ne jaugera jamais le vaisseau qui doit le recevoir; le pourrait-on, qu'il faudrait, pour arriver à un résultat pratique, avoir la mesure des forces absorbantes, connaître les dispositions du système nerveux à l'égard de l'agent anesthésique. Or comme tout cela est fort changé par l'âge, par le sexe , par la maladie; fort changé même chez le même individu et en très peu de temps , on a dû renoncer au dosage mathématique. Une indication plus sûre, du moment où il faut suspendre ou continuer l'opération , diminuer ou augmenter la dose de l'agent ; cette indication est plutôt dans une observation attentive du malade lui-même que dans ce qui peut se passer du côté de l'appareil. 11 est vrai que l'observation du malade est alors difficile, qu'il n'est pas toujours possible de reconnaître , de distinguer l'asphyxie commençante d'une éthérisation pénible; c'est même ce qui fait que l'éthérisation est loin de satisfaire tous les praticiens.

Je vais d'ailleurs transcrire l'opinion de M. Bouisson sur le dosage : « Au reste, dit ce professeur, s'il était des substances pour lesquelles l'introduction de quantités réglées dans l'organisme lut inutile , c'étaient assurément les vapeurs stupéfiantes. Leur mode d'administration diffère essentiellement de celui des médicaments ingérés dans les premières voies où ils doivent être absorbés en totalité. Dans le système des inhalations la vapeur ne fait que passer devant les surtaccs absorbantes. On peut cumuler , suspendre l'action du médicament ou êtal)lir des iiitermissions (uii modèrent sns pflWis Vn er>..»«

5^ PUOLÉGOMÈNES.

que le lil conducteur du praticien est l'observation mcrae des clïets produits qu'il maintient, accroît ou affaiblit à volonté. Cette considération est si bien fondée, que dans l'exercice de l'art elle domuie toutes les autres. Le chirurgien ne consulte pas son appared ou ses indicateurs pour savoir quelle dose d'éther il a donnée et reconnaître s'il faut s'arrêter. 11 consulte l'état du malade, juge à son aspect et aux épreuves qu'il lui fait subir si l'anesthésie est produite; et c'est aux signes qu'il recueille en ce moment qu'il reconnaît que son malade a absorbé la dose voulue.

» Le dosage mathématique compte aujourd'hui peu de partisans. Le robinet régulateur est le seul vestige adopté des moyens proposes. La plupart des indicateurs dont on a voulu surcharger les appareils sont infidèles ou inutiles, et l'on est si bien revenu aujourd'hui des espérances illusoires qu'avait fait naître l'idée de mesurer aux malades leur portion de vapeur pour chaque inspiration et pour 1 etlierisation complète, que bon nombre de praticiens se contentent des inhalateurs sacciformes ou perméables (1). »

3" Phénomènes de l'éthérisation. —Il y a d'abord un picotement, un mal à la gorge , de la toux provoquée par le contact irritant de l'ethcr sur le larynx, sur la glotte, laquelle est prise de spasme; angoisses, mouvements quelquefois violents ; efforts pour repousser l'appared ; accroissement de sécrétion salivaire et bronchique. Mais les voies respiratoires s'habituent peu à peu au contact de l'éther . On ne cédera donc pas aux efforts du malade, on l'engagera seulement à tousser a son aise et à respirer aussi naturellement que possible. Après deux ou trois minutes, la toux cesse, les inspirations ont lieu avec plus de lacilite , ot deviennent de plus eu plus profondes. Le malade commence alors i ressentir une espèce de bien-être qu'il exprime par des signes avec ses mains et ses yeux , ou bien la physionomie prend un air d'étonnement. Quelquefois on observe alors une grande excitation ; puis la vue s'obscurcit , les idées deviennent toujours plus confuses, et naissent des rêves le plus souvent agréables. La sensibilité devient de plus en plus obtuse ; enlhi, le malade n'a pas la conscience des piqûres et tiradlements de la peau qu'on lui fait subir pour savoir si l'éthérisation est

va nécessairement des variétés individuelles : ainsi il est dos suiets nui aux premières vapeurs d'éther , sont pris d'une irritation lollement forte des voies aériennes, qu'on est obligé d'interrompre les inhalations, et il fautselivrer à plusieurs tentatives avant qu'elles puissent être supporlces. Quelquefois môme on a dû renoncer à l'ctlieri-

(I) Trailé Ihéorùiuo cl relique de la méthode aneslhcsiquc l'aris, mu. 1 vol. i,..8 par M . Bouis-sin. C'csl l'ouvrage le plus complclsur celle unpor.anle mal.ere.

Ol'ÉlUTlONS EN GÉNÉRAL. 55

sation. D'autres sujets respirent l'éther presque comme l'air ordinaire. Chez la plupart des sujets , toutes les fonctions de relation se suspendent, tandis qu'il en est chez lesquels certaines sensations persistent , pendant que les autres sont abolies. Ainsi certains sujets cessent de voir ce qui se passe autour d'eux et entendent néanmoins ce qu'on dit ; seulement il leur est impossible d'articuler un seul mot, et ils ont la conscience de cette impossibilité; ils n'éprouvent aucune douleur pendant l'opération. Il en est qui, sans souffrir, perçoivent cependant certaines sensations correspondantes aux divers temps de l'opération : ainsi quelques opérés croient qu'on les gratte, à plusieurs reprises, avec le dos d'un canif.

Les différences les plus remarquables portent sur les mouvements involontaires qui précèdent le sommeil. Dans beaucoup de cas, ils sont provoqués seulement par les agacements , les douleurs des premières inspirations. Chez un grand nombre de sujets, une vive excitation est produite par la première influence de l'éther sur le système nerveux; chez d^autres, au contraire, cette excitation n'est presque point observable , tellement elle est modérée.

On a dû comparer' les phénomènes de l'éthérisation à ceux de l'ivresse alcoolique. Comme celle-ci, l'ivresse éthérée offre des résultats très variables suivant les sujets : elle est sombre, triste, taciturne, ou gaie et expansive. Comme il est des sujets réfractaires à l'action des alcooliques par tempérament ou par habitude, on en trouve aussi qui ne sont pas du tout influencés par l'éther, et chez lesquels il n'y a qu'un peu d'assoupissement ou une très légère excitation. A l'hôpital du Midi, où j'ai à traiter des sujets jeunes et ayant fait ample connaissance avec les alcooliques, j'ai rencontré des cas très réfractaires à l'éther.

Au bout de deux ou trois minutes de l'éloignement de l'éther, le réveil a lieu ; il est ordinairement d'une certaine gaieté. Certains malades es.saient d'abord de parler sans coordination ni de mots ni d'idées ; ils se livrent à des conversations bruyantes ; quelquefois on observe encore des mouvements désordonnés. Il est des sujets qui restent calmes avec disposition à la tristesse. Ici encore on observe la même variété de phénomènes qu'à la suite de l'ivresse elle-même. Enfin , après cinq ou dix minutes , les malades ont retrouvé leur entière coinmaissance, et sont tout à fait éveillés. Reste quelquefois un peu de céphalalgie pendant les premières heures qui suivent, quelquefois pendant toute la journée.

Les rêves érotiques ne soTit pas rares chez les jeunes gens soumis à l'éther; il n'en est pas de même des inhalations du chloroforme.

On peut, il la rigueur, indi([ucr p1usi(îurs périodes à la succession des phénomènes ([ue je viens d(; faire connaître. Il est évident que d'abord il y a un agacement , une excitation qui cesse pour faire place

à un état contraire. Ainsi il y a réellement deux périodes : une d'excitation et une d'insensibilité. Il est rare qu'on ne puisse pas les distinguer. M. Jobcrt en admet une troisième , qui serait la période de stupeur. Blandin en admettait quatre. Plus on admettra de périodes , moins on pourra les distinguer. De mes deux périodes , la première correspond au passage de l'éther dans les dernières divisions bronchiques, à son absorption par les surfaces pulmonaires et à son mélange au sang ; la deuxième correspond à l'action de l'éther sur les centres .nerveux dont les fonctions se trouvent profondément modifiées.

Des expériences sur les animaux instituées par MM. Flourens et Longet, il résulterait que les lobes cérébraux et le cervelet seraient d'abord influencés, puis la protubérance annulaire, ce qui amènerait la perte delà sensibilité. Mais une fois le bulbe rachidien éthérisé, les fonctions organiques indispensables à l'existence cessent, surtout la respiration, et la mort arrive. Ainsi, d'abord les fonctions de relation , puis celles qu'on a appelées organiques, sont suspendues. On a noté vingt, trente, quarante minutes d'éthérisation pour obtenir ce dernier résultat. Pour arriver à la période d'insensibilité il ne faut jamais moins de cinq, souvent dix ou douze minutes, et même plus. Si un aussi long temps est nécessaire, le sujet peut être considéré comme réfractaire ; les centres nerveux résistent trop. On devra alors se méfier de l'action de l'éther sur le sang, on devra craindre l'asphyxie. Si donc, après vingt-cinq minutes d'une éthérisation convenablement faite, l'insensibilité n'arrive pas, il est beaucoup plus prudent de renoncer à l'éthérisation que de la continuer.

L'asphyxie peut donc survenir dans certains cas , à une certaine période de l'éthérisation ; mais ce n'est en réalité, alors, qu'un accident, le plus souvent produit parla trop haute dose d'éther. Ainsi, dans les expériences sur les animaux vivants, on a bien constaté la couleur noire du sang artériel , mais seulement pendant des éthérisatïons prolongées, quand la mort allait arriver. De tout ce que j'ai observé, de tout ce que j'ai lu sur les cas malheureux, sur les expériences, il m'est resté comme enseignement pratique que ce qu'on doit le plus surveiller pendant l'action de l'éther, c'est la respiration. Dès que vous constaterez de ce côté un véritable trouble, arrêtez- vous.

k" Accidents. — Les véritables accidents à la suite des inhalations par l'éther sont extrêmement rares. On leur a cependant attribué cinq morts. Quoique ce chiflVc soit bien petit pour les innombrables inhalations qui ont été tentées, cependant il serait encore trop fort pour l'humanité, si les faits étaient tous auihentiques, c'est-à-dire si réellement ces cinq cas malheureux pouvaient tous être directement attribués à l'éther convenablement administré à des sujets dans de bonnes conditions. Eh bien , on en jugera par les simples indications

OrÉnATlONS KN (iÉNÉllAl,. 57

.(|U0 voici : 1° ampatation de cuisse sur un sujet de onze ans: il y a épuisement, délire, lipothymie, après l'inlialation ; 2° amputation ulu sein sur un liomme de cinquante-cinq ans: l'inlialation dure dix iminutes; mort au commencement de l'opération; 3' une femme de icinquante ans reste dans le refroidissement et la stupeur, et meurt ssept heures après l'opération ; et 5" malades morts au bout de ciniquante et quarante heures.

Il est évident que la bonne moitié de ces morts ne peut absolument l'être attribuée à l'éther. Ainsi cet enfant de onze ans qui subit une samputation de cuisse a pu avoir eu le système nerveux assez ébranlé ipar le fait seul de cette grave opération pour être pris de délire, cde syncope, etc.; les malades qui ont succombé cinquante, quarrante lieures après l'inhalation étaient déjà bien éloignés de cette iinfluence pour attribuer à elle seule ces effets désastreux ; car je crois, avec M. Bouisson, que plus la mort s'éloigne du moment de l'éthérisalion moins on doit être porté à lui attribuer la catastrophe.

Je reviendrai sur les accidents de l'éthérisation en parlant du chloroforme, car c'est surtout cet agent anesthésique qui peut être plus directement accusé.

5° Précautions et contre-indications. — La première précaution consiste à éthériser le malade dans la position horizontale, quelle que soit l'opération à faire, car c'est la position qui écarte le mieux les chances e syncope; or la syncope, jointe à l'action anesthésique, pourrait ïamenerune véritable mort. L'asphyxie étant cà craindre, on ne fera pas espirer les vapeurs éthérées pures ; on donnera assez d'air pour que l'oxygénation du sang puisse toujours avoir lieu. L'inhalation devra :esser dès que le malade sera devenu insensible. S'il ne l'est point au ibout de vingt minutes, on n'insistera pas plus longtemps.

Los individus dont les voies aériennes sont sujettes aux inflammations pourraient à la rigueur être soumis à l'éthérisation ; mais chez eux on ne la prolongera pas: il vaut mieux s'arrêter, avant d'obtenir l'insensibilité, que de provoquer, en persistant, une bronchite intense, comme celle qui a été observée par M. Lach. C'est surtout quand on a à craindre l'asphyxie, ou qu'on soupçonne quelque lésion du côté des poumons, qu'il est préférable défaire l'inhalation qu'on a appelée intermittente.

On s'abstiendra de l'éthérisation quand il s'agira d'opérations à pra- »tiquer dans la bouche ou la gorge; car, sous son influence, le malade n'ayant pas la sensation de l'écoulement du sang dans le larynx et la trachée, et ne pouvant repousser ce liquide par de grandes expirations, l'asphyxie poinrait bien avoir lieu. M. Vcipeau fit l'excision des amygdales, pendant réthérisation ; le malade l'ut sur le poiut de succomber, parce qu'il ne put rejeter le sang qui tombait dans le larvnx.

58 l'UOLÉCOMKNES.

Avant le sommeil complet et au réveil, . il y a souvent une excitation qui est contraire aux opérations qui durent un certain temps et exigent une grande immobilité, celle de la hernie étranglée , par exemple. Il faut alors, si le chirurgien veut se servir de l'éther,qu'il ait à sa disposition un nombre d'aides suffisant pour retenir le malade. Pendant certaines opérations, pour l'hydrocèle, la lithotritie, le chirurgien peut être guidé , jusqu'à un certain point, par les sensations du malade ; l'éthérisation a donc été rejetée par beaucoup de chirurgiens en pareils cas. Je m'abstiens de l'éthérisation pour l'hydrocèle, parce qu'au fond ce n'est pas là une opération douloureuse, et, quant à la lithotritie, je crois qu'il est des cas de grande sensibilité de la vessie qui indiquent au contraire l'éthérisation.

On a éthérisé des enfants de trois, quatre, cinq, .six ans et au delà, sans inconvénient. M. Bruny cite un cas d'éthérisation chez un enfant de treize mois ; on a parlé d'autres enfants de sept mois ; M. Bouisson en a éthérisé un de six mois. Dans aucun de ces cas, il n'y a eu accident. Cependant à un âge si tendre, la vie est bien frêle pour la soumettre à une épreuve qui ébranle si profondément tous ses ressorts! Je crois que chez les jeunes enfants on fera bien de se servir de l'éther de préférence au chloroforme. Ce dernier agent est trop profondément et trop promptement perturbateur pour être risqué sur l'enfance, surtout avant deux ou trois ans. A cet âge d'ailleurs, l'éther agit souvent avec rapidité et amène souvent aussi le sommeil immédiat sans provoquer la période d'excitation. L'éther et le chloroforme ont d'ailleurs été employés dans des cas d'opérations graves chez les enfants, ainsi la taille. Dans les cas où l'indocilité du malade peut nuire au succès de l'opération , on sera plus porté à se servir de l'éthérisme: ainsi les cas d'opérations sur les yeux.

Les vieillards sont soumis à l'anesthésie sans inconvénient. Cependant à cette période de la vie, il y a souvent un affaiblissement, des maladies anciennes dont il faut tenir compte et qui peuvent même contre-indiquer l'éthérisation : ainsi une ancienne affection du cœur et des voies respiratoires avec une dyspnée habiluellc et accès d'asthme, etc. Pour le temps nécessaire à l'éthérisation, on croit avoir, remarqué que, contraircmcuit à ce qui se passe chez les enfants, chez les vieillards l'éthérisation s'opère avec plus de lenteur. Les résultats sont aussi plus accablants. Pendant la période d'éthérisation, il faut craindre les congestions vers le cerveau.

L'éther provoquant quelquefois des voinissements en dehors du travail de la digestion , on devra à pins forte raison s'abstenir d'éthériscr pendant que ce travail s'accomplit.

A dater du moment où la seconde période se prononce, on retire l'appareil et l'on permet au malade quelques inspirations à l'an- libre.

OPÉIUTIONS EN GÉNÉRAL. 59

On replace ensuite l'appareil, et les effets de l'éther se soutiennent , augmentent même sans inconvénient. II est des praticiens qui suivent toujours cette méthode.

On a proposé de faire des inhalations d'essai. On ne peut à la rigueur, par cette expérience préalable , que connaître si le sujet est plus ou moins facilement endormi; on peut juger, à la rigueur, de la perte de la sensibilité par des pincements de la peau ou autres épreuves ; mais, à la rigueur aussi, on ne peut juger de l'effet produit par les instruments, par le bistouri, les ligatures, etc. Pour moi, si je faisais des inhalations d'essai, je préparerais tout l'appareil nécessaire à l'opération, et si l'inhalation était facile, prompte, régulière, j'opérerais, surtout les enfants et les sujets pusillanimes ; si, au contraire , l'inhalation se présentait avec des caractères opposés , j'ajournerais l'opération, et peut-être renoncerais-je à l'éthérisme.

Cliloroforme (1). — On peut adopter, pour les exhalations du chloroforme, les mêmes appareils que j'ai fait connaître quand il a été question de l'éther. Seulement, comme la quantité voulue de chloroforme est bien inférieure à celle de l'éther, on a diminué de beaucoup les récipients, le volume des appareils. On a fait des espèces de masques qui se moulent sur la bouche, une partie du menton, une partie du nez ; ces masques contiennent des éponges imbibées de chloroforme et laissent un peu d'accès à l'air. M. Lûer en a confectionné un très commode et très portatif. M. Charrière a imité les sacs à éthérisation : il diminue leur capacité ; son petit appareil peut être replié et renfermé ainsi dans une boîte.

(1) Comme le chloroforme esl bien moins connu que l'élher, je vais exposer ses caractères physico-chimiques et son mode de prcparalion, d'après M. Sou beiran. Le chloroforme esl un liquide incolore, d'une odeur élhéréc très suave ; sa saveur est piquante, puis IVaiche et sucrée. Sa densité est de 1,49 ; il entrc'cn ébuililion à 60°, 8; mêlé avec de l'eau et distillé, il passe à la distillation à une température de 37°,3. Il s'ei.flamme très diiïicilemcnt, et brûle dans la flamme d'une bougie en la colorant en vert. La densité de sa vapeur est égale à 4,2.

11 est un peu solubic dans l'eau ; la dissolution a une saveur sucrée des plus agréables. Il est également très soluble dans l'alcool. Une dissolution alcoolique de potasse le détruit en le transformant en formiato de potasse.

On peut le distiller sur l'acide sulfuriquc, le potassium, la potasse et divers acides, sans qu'il soit sensiblement altéré. Sa vapeur, en traversant im tube lu candesccnt, se décompose en carbone, acide chlorhydriqne et un corps cristal lisé en longues aiguilles blanches. Exposé avec du chlore aux rayons directs du soleil, il se convertit en acide chlorhydrique et en chlorure de carbone.

Le chlororormc est un dissolvant très actif pour plusieurs corps, tels que les corps gras, le camphre, ce (pii permettra sans doute d'en faire d'utiles applications. On a proposé d'utiliser ses propriétés pour la conservation des matières animales .

Pour préparer le chlorolornic, on prend 10 kilogrammes de chlorure de

60 PROLÉGOMiîNliS.

Lii plupart lies praticiens imitent plus ou moins Simpson qui ne se servait pas d'appareil spécial ; ou bien, on verse tout simplement le chloroforme sur une éponge qu'on applique contre le nez et la bouche ; ou bien, comme je l'ai déjà dit, on plie en cornet un mouchoir, une compresse, qu'on imbibe du même liquide et qu'on applique de la même manière. Pour moi , je me sers absolument du même sac que j'ai adopté pour l'éthérisation, et que M. J. Roux a fait connaître. (Voy. fig. 16.)

Ce sac étanlassez grand et percé, à son milieu, d'une ouverture comme une pièce d'un franc, le chloroforme étant tout à fait au fond, le malade respire dans la cavité de cet apparei-1 la vapeur anesthésique mélangée d'une suffisante quantité d'air. Ce moyen est on ne peut plus commode. Ordinairement, quand j'ai à endormir un opéré, je me procure 8 grammes de chloroforme : j'en verse 6 grammes sur une double compresse coupée en croix de Malte ; je place ces compresses ainsi imbibées au fond du sac; j'approche peu à peu celui-ci de la bouche et du nez, que j'emprisonne bientôt, et l'éthérisation s'opère ^ rapidement et complètement. Il est rare que je me trouve dans la nécessité d'épuiser les 8 grammes de chloroforme.

Phénomènes produits par le chloroforme. — En faisant le tableau des phénomènes produits par l'éther, j'ai dû nécessairement peindre plus d'un trait appartenant au chloroforme. Dans toute éthérisation, en i effet, il y a d'abord une action locale sur la glotte et les bronches, qui

chaux du commerce à 90 degrés ou environ, on les délaye dans 60 kilogrammes d'eau ; on introduit le lait calcaire qui en résulte dans un alambic en cuivre qui ne doit être rempli qu'à moitié au plus ; on ajoute alors 3 kilogrammes d'alcool à 3^ degrés. On adapte le chapiteau et le serpentin, el, l'appareil étant bien luté. on porte un feu vif sous l'appareil. On peut même avec avantage, pour arriver \ plus tôt au moment où la réaction a lieu, délayer le chlorure de chau\ dans do l'eau déjà chauffée à 80 ou 60 degrés. Vers 80 degrés, il se produit une aciioti vive, qui .«oulève la masse et la ferait passer dans le récipient, si l'on n'avait pas le soin d'enlever le feu. C'est le moment critique de l'opération. On est averti de son approche par la chaleur qui se propage dans le col du chapiteau. Quand celui-ci s est fort échauffé, alors que les produits de la distillation ne se sont pas encore montrés, on retire le feu (sous ce rapport un feu de bois e.'l l)lus commode que tout autre). Quelques instants après, la distillation commence et marche avec rapidité ; (piand elle se ralentit, on remet un peu de feu pour la soutenir. Bientôt tout est termine ; on le reconnaît à ce que le liquide qui passe n'a plus la saveur sucrée du chloroforme. Le produit de la distillation se compose de deux couches. La plus inférieure est dcn.se et souvent jaunâtre : c'est un mélange de chloroforme, d'alcool el d'eau, souillé par un peu de chlore. La couche supérieure, parfois laiteuse, est une dissolution de chloroforme dans de l'eau alcoolisée; du jour au lendemain, elle lai.sse déposer une certaine quantité de ce produit. On sépare ensuite le chloroforme par décantation. Voye?. pour plus de détails le Journal de Pharmacie de 18*7.

agace, qui excite plus ou moins ces organes : c'est la période d'excitation; puis vient la période d'insensibilité, pendant laquelle tout rapport avec le monde extérieur cesse, car la vie animale semble anéantie ; la vie organique est ensuite menacée et peut môme être atteinte. L'asphyxie, la syncope sont alors à craindre , et ces deux accidents sont généralement mortels.

Mais il est des différences dans les deux éthérisations que je dois mentionner ici.

Le chloroforme, étant moins volatil, se conserve mieux ; son goût est moins désagréable au malade; cependant on en a vu qui l'ont trouvé très nauséeux et chez lesquels il a provoqué des vomissements.

L'inhalation par l'éther dure ordinairement quatre fois plus que par le chloroforme. Ainsi il y a économie de temps pour l'opérateur qui se sert du chloroforme, mais les chances de danger sont augmentées par sa très grande rapidité d'action. D'ailleurs le temps employé par les aides à éthériser peut être employé par l'opérateur à l'inspection de l'appareil, à la disposition des autres aides, quelquefois à l'application des moyens hémostatiques provisoires.

Les effets produits par le chloroforme sont d'abord d'une nature plus douce ; l'insensibilité arrive plus rapidement, elle est plus profonde , plus durable : mais les rêves sont plus fréquents sous l'éther; ils sont aussi plus gais , plus délicieux, et ils se gravent mieux dans la mémoire.

Le réveil après l'éther est plus expansif , plus reconnaissant , plus enthousiaste. Le réveil du chloroforme ressemble à celui d'une grande et lourde orgie. Le malade est quelquefois très abattu et morose. I En un mot , le chloroforme commence mieux que l'éther , mais il 1 ne finit pas aussi bien.

Si l'on veut constater la durée de l'éthérisation, on ne devra compter < qu'au moment où l'inhalation est suspendue. Alors on remarquera que l'action du chloroforme dure davantage ; elle ne va pas tou- 1 jours en s'affaiblissant à mesure que la vapeur est éloignée du malade ; quelquefois môme c'est le contraire. On voit tilors l'éthôrisme prendre, pour ainsi dire, un accroissement, un moment après l'éloignement du chloroforme, ce qui n'a pas lieu pour l'éther, dont les elfeLs commencent à s'affaiblir dès (pie sa vapeur n'est plus en rapport avec le malade.

On peut mieux prévoir les effets de l'éther. Le chloroforme est donc plus insidieux et ce qui le rend terrible , c'est la rapidité avec laquelle il généralise son action, avec laquelle il saisit (juclqucfois, chez certains sujets, la vie animale (m même temps que la vie organique. Ce qu'il y a de désolant, c'est qu'on ne peut, en aucune manière, savoir, d'avance, cpiels sont les sujets qui sont si malheureusement prédisposés.

Mais les expériences sur les animaux ont appris que la mort est surtout prompte quand il y a continuité d'inhalation , quand le chloroforme est très pur. Ceci doit nous apprendre à procéder par petites doses fractionnées, et à ne pas mettre le malade en rapport avec une atmosphère composée seulement dechloroforme.

Déjà, en parlant des inhalations d ether, j'ai fait mention des accidents qu'elles peuvent produire, en promettant, quand il serait question du chloroforme, de développer davantage cette partie de l'histoire de l'éthérisme.

Un coup d'œil général sur tous les accidents qui peuvent être imputés à l'anesthésie, soit par l'éther, soit par le chloroforme, me permet de les diviser, comme M. Bouisson, en deux catégories.

Dans la première se trouvent la toux, les vomissements, la congestion encéphalique, les phénomènes spasmodiques.

Dans la deuxième catégorie sont les accidents les plus graves, la syncope et l'asphyxie.

l'" catégorie. — La toux prend le caractère d'accident quand elle est très intense , très opiniâtre ; elle commande alors la suspension de l'inhalation.

Les vomissements sont plus fréquents chez les enfants, chez les femmes, surtout quand on éthérise pendant la plénitude de l'estomac. Ils sont quelquefois produits par les secousses de la toux. Ils ont été attribués aussi au goût nauséeux (pour quelques personnes) du chloroforme. On a observé les vomissements au moment où l'action locale de l'anesthésique se fait sentir sur les nerfs pneumo-gastriques ; ils ont eu lieu aussi après les autres effets des inhalations et après le réveil. C'est peut-être là le moins grave des accidents. Il est d'ailleurs passager ; il cesse après que l'estomac est vide. S'il persistait après l'optv ration, on pourrait le calmer par des boissons acidulées à la glace et prises en petite quantité.

Les accidents spasmodiques sont le plus souvent des exagérations des premiers effets des anesthésiques. Comme on voit d'abord la glotte se convulser, on observe quelquefois, du côté de la bouclie , de la mâchoire, des spasmes qui nuisent plus ou moins à la respiration. Les femmes hystériques déjà ou celles qui ne l'ont pas encore été et ([ui sont très nerveuses, ont souvent des attaques de nerfs très effrayantes pour les jeunes praticiens, mais qui, au fond, ne sont pas graves. Seulement elles contrarient l'inhalation et obligent quelquefois l'opérateur d'y renoncer. J'ai observé des accidents analogues chez un jeune homme très nerveux, très impressionnable, qui avait un pri'puce trop long, souvent irrité et avec pertes séminales déi)endantes de son tempérament et de l'état de son prépuce. Ce jeune homme demanda à se faire cxcistu- le l'rein et une petite portion du

prépuce. 11 voulut absolument être soumis au chloroforme. Il parut ■ d'abord insensible aux pincements de la peau ; mais, au premier coup de ciseau sur le prépuce, il fut pris de mouvements convulsifs qui me

I ih-ent arrêter l'inhalation, et avec d'autant plus de raison que j'opérais chez moi, car ce malade avait voulu laisser ses parents dans l'ignorance complète de la petite opération qu'il allait subir. Ce jeune homme n'avait nullement perdu connaissance.

L'épilepsie est bien autrement grave. Une écume blanchâtre apparaît à la bouche, ou bien les liquides sécrétés affluent à la gorge et gênent la respiration déjà troublée par l'attaque nerveuse elle-même. Cet accident est très rare heureusement, car il est mortel. Un des cas de mort cités par les journaux anglais peut lui être attribué.

2' catégorie. — Chaque accident nerveux dont je viens de donner une idée peut revêtir un caractère grave qu'il emprunte ordinaire-

^ ment à la syncope et k l'asphyxie dont je vais parler.

La syncope, cette défaillance nerveuse brusque qui entraîne la cessation des mouvements du cœur, est ici un accident des plus graves ;

^ car l'éther ou le chloroforme ayant rendu le malade insensible aux excitants qui raniment l'action nerveuse, le cœur peut rester trop longtemps en défaillance et alors la syncope c'est la mort. Le chlo-

■■ roforme, dont l'action est quelquefois si promptement profonde, peut tuer certains malades prédisposés aux syncopes dans la première pé-

^ riode de son action. Le cœur peut cesser de se mouvoir en môme

1^ temps que les autres muscles de l'économie perdent leur motilité. Il est évident pour moi, que dans la majorité des cas de morts si promptes, pendant l'inhalation du chloroforme, on a eu affaire à une

y défaillance du cœur qui n'a pu être ranimé, c'est-à-dire à une syncope prolongée.

Ce que je viens de dire indique assez la nullité de la thérapeutique dans les cas de syncope pendant l'anesthésie, car cet état lui-même •p enlève toute puissance aux excitants qui, dans les autres syncopes, ont lit' un efïét salutaire. Il faut donc que l'opérateur cherche à prévenir la lii syncope. J'ai déjà recommandé la position horizontale pendant les iii. iniialations. Avant d'opérer, pendant le manuel, après l'opération, on fi' devra appliquer rapidement les moyens hémostatiques, et d'une mafl' iiière assez sûre , pour que le sujet perde le moins de sang possible , iiit afin de ménager cette source de la vie quand les autres sont si niael- nifestement menacées. Si pendant l'iidialation on apercevait des injiî dices, des signes précurseurs de la syncope, comme le tremblement „t de la 1 vre inférieure, la pâleur de la peau, des sueurs froides partielles, non seulement alors, devra-t-on arrêter l'étliérisation, mais j,if même l'opération, si elle était commencée. Il faut, en pareille occurrence, ne s'occuper qu'à exciter, à réveiller la sensibilité: asper-

ak PROLÉGOMÈNES.

sien d'eau fraîche, inspirations ammoniacales et vinaigre concentré; vin chaud à l'intérieur; frictions rudes allant des extrémités au cœur; ligatures aux bras, aux cuisses, pour retenir, refouler le sang vers le centre circulatoire; enfin , position inclinée du corps de manière que la tête soit la partie la plus déclive. On fera bien surtout de s'informer, avant toute éthérisation , si le sujet a eu des syncopes , et , pour peu que dans sa vie on ait observé à plusieurs reprises des défaillances , on s'abstiendra de le soumettre à aucun anesthésique , surtout au chloroforme.

L'asphyxie peut survenir pendant toutes les périodes des inhalations ; mais elle est plus naturellement liée aux dernières périodes de l'éthérisme , quand celui-ci , après avoir paralysé la vie animale, va atteindre la vie organique.

Les causes de l'asphyxie sont pour ainsi dire inhérentes à l'éthérisation. Il faut noter surtout le peu d'air respirable dans les poumons envahis par la vapeur d'éther ou de chloroforme ; la torpeur des nerfs pneumo-gastriques, la suppression de l'innervation, en général , qui paralyse les organes actifs de la respiration ; enfin, d'autres circonstances, comme les spasmes de la glotte, l'oubh, delà part de l'opérateur, de renouveler l'air expiré , etc.

Ici encore on cherchera à prévenir ; car s'il n'est pas aussi impossible de traiter l'asphyxie que de guérir la syncope anesthésique, il faut convenir que les difficultés sont énormes. Comme la position horizontale peut prévenir la syncope , les inhalations graduées intermittentes peuvent mettre le malade à l'abri de l'asphyxie. On fera donc respirer d'abord la vapeur anesthésique mêlée à une grande quantité d'air ; puis la quantité de vapeur augmentera graduellement. Quand l'insensibilité commencera , on retirera l'appareil pour que ■la respiration se fasse en plein air, et bientôt on reviendra à la vapeur.

11 n'est pas toujours facile de reconnaître l'asphyxie qui vient compliquer l'état anesthésique : un trouble marqué de la respiration , la couleur noire du sang la décèlent parfois. Si c'est au commencement de l'inhalation, il y a une apparence de congestion vers la tète qui peut aussi vous avertir; mais si l'inhalation est avancée, l'asphyxie peut commencer sans qu'on s'en doute, et tout d'un coup elle apparaît dans son état le plus grave. Il y a des inégalités du pouls, une faiblesse prononcée, des bruits sourds et incomplets du côté du cœur. C'est alors qu'on peut supposer une stagnation du sang dans les cavités du cœur lequel se laisse distondre sans pouvoir revenir sur lui-même.

Malgré les précautions les mieux prises, l'asphyxie peut avoir lieu. Divers moyens seront mis en usage sans retard ; ils ont pour but de rétablir : 1- la respiration, 2" la circulation, 3" l'action nerveuse ou la chaleur animale. (Classilîcation de M. Bouisson )

1" Le premier moyen , c'est l'action de l'air frais. M. Blanchet s'est livré à des expériences directes sur les animaux pour déterminer l'influence du gaz oxygène : il a trouvé que cet agent combat avec efficacité les accidents produits par le chloroforme. L'oxygène agit non seulement en rétablissant l'hématose, mais la partie du gaz qui circule en nature avec le sang neutralise l'action hyposthénisante du gaz anesthésique. M. Plouviez (de Lille) a préconisé l'insufflation d'air ou d'oxygène dans les poumons , qu'il considère comme un moyen infaillible, ce qui est une exagération. On administrera l'air au moyen du soufflet ordinaire introduit dans la bouche ou adapté au tube laryngien ; on soufflera aussi directement dans la bouche. On imprimera des saccades alternatives aux parois de la poitrine, pour imiter le jeu des organes respiratoires, pour favoriser le retour de la fonction.

2° Les moyens qui agissent sur la circulation ont surtout pour objet de dégager le cœur du sang qui le distend , et de favoriser le retrait de ses parois qui sont comme paralysées. La saignée se présente ici en première ligne. Mais, dans l'état de débilité nerveuse du sujet asphyxié et anesthésié tout à la fois, ce moyen peut être dangereux. On ne doit pas en abuser , et quand on pratique une opération , on devra se métier de la dangereuse facilité avec laquelle on peut faire perdre du sang au malade par la plaie. L'indication de la saignée sera donc subordonnée à l'état général du sujet.

Des frictions sèches et rudes seront faites sur la région précordiale; des ventouses sèches pourront aussi y être appliquées. Ajoutez l'influence locale de la chaleur; si le cas est réellement très grave, on portera le cautère incandescent sur la même région. En même temps on fera la succussion du thorax, on imprimera des mouvements cadencés aux bras.

3° Parmi les excitants de l'action nerveuse, le galvanisme doit être distingué comme l'agent qui en représente le mieux les effets. wSi l'on juge convenable d'employer les pôles d'une pile ou d'un appareil électro-magnétique, ils seront disposés sur divers points du corps de manière à établir des courants dans divers sens, et particulièrement dans le but de réveiller la contraction des muscles du thorax, du diaphragme en particulier. L'électro-puncture pourra servir plus activement l'intention de l'homme de l'art que la simple application des boules de cuivre sur la peau. M. Christison conseille de mettre un des pôles de la pile dans l'intérieur des narines.

Les autres stimulants de l action nerveuse sont les aspersions d'eau fraîche, l'ammoniaque, le vinaigre, le chlore, dont la vapeur peut s'étendre jusque sur la surface respiratoire. Des essences ont été portées en frictions sur les gencives; on a employé le chatouillement de la muqueuse bucco-pharyngiennc avec les barbes d'une plume: il

PttOLÉtlOMÈNES.

vaut mieux uu pinceau trempé dans de l'ammoniaque. Si l'état du malade le permet et qu'il puisse avaler, ou administrera une potion avec l'acétate d'ammoniaque, le vin chaud, une forte infusion de café , le tout par petites cuillerées. Les lavements de fumée de tabac, qu'on a vantés dans le traitement de l'asphyxie ordinaire, conviendraient aussi pour remédier à l'asphyxie anesthésique. On ne négligera pas les frictions sèches avec des substances spiritueuses, la flagellation, l'application des ventouses , y compris les grandes ventouses de Junod, si on les a à sa disposition.

« Nous ne verrions , dit M. Bouisson , que des avantages à faire quelques raies de feu à la nuque, c'est-à-dire le plus près possible du point de jonction des diverses parties de l'axe cérébro-spinal.

» Ce serait aussi le cas, en suivant les inspirations théoriques qui résultent de la connaissance du pouvoir réflexe de la moelle, de tenter l'emploi des médicaments qui stimulent cet organe, La morphine et surtout la strychnine sont les substances qui excitent au plus haut degré les mouvements appelés réflexes, puisque avec la strychnine, en particulier, on peut produire une sorte de tétanos artificiel. La morphine a été conseillée par M. Barrati comme moyen de combattre les accidents produits par l'éther. M. Longet est très explicite sur ce point, et déclare être parvenu à constater un véritable antagonisme entre l'action de l'éther et celle des opiacés ou de la strychnine.

» Un fait assez curieux, dit-il, et qui ne s'est révélé à mon observation qu'aprèsbien des tâtonnements, c'est qu'on arrive, chez les animaux rais en expérience, à amoindrir ou même à neutraliser les fâcheux effets de l'éther sur la proprité excitomotrice de la moelle par la strychnine, et des opiacés par l'éther. L'action de ce dernier médicament paraît être bien réelle contre les effets de la strychnine. M. le docteur Chanrion (de Grenoble) nous a communiqué qu'il avait réussi à enrayer complètement les phénomènes de roideur musculaire chez un chien empoisonné par la noix vomique, en lui faisant administrer un lavement d'éther. En partant du fait de l'antagonisme des deux substances, il serait donc rationnel d'essayer la strychnine pour combattre les phénomènes d'intoxication éthérique ou chloroformique , et l'asphyxie cpii les complique. Nous avons entrepris sur ce point quelques recherches expérimentales sur des animaux qui trouvent naturellement leur place en ce chapitre (1). »

.l'ai donné une certaine étendue à ce qui concerne les accidents du chloroforme pour bien avertir le jeune praticien, pour le rendre très circonspect dans son emploi. H n'oubli(!ra jamais ces paroles d.' M. Flourens: « La chloroforme esta la fois un agent merimlleux vA

.\) Houissoii , pages 377 cl suivaiilcs.

temble. y)!)' ixhord le merveilleux s'est offert à la pratique cliirurgicale; car sous deux inspirations de chloroforme, on a vu l'être le plus sensible n'avoir aucune conscience du fer qui labourait ses organes, et croire, au réveil, qu'on n'avait pas encore commencé l'opération quand elle était déjà achevée! La douleur chirurgicale pouvant être supprimée par le chirurgien, quel bienfait pour le malade, quel triomphe pour notre art ! Mais bientôt le terrible ne s'est que trop réalisé ; on a vu qu'en supprimant la douleur on pouvait supprimer la vie. D'abord on doute en France des faits qui établissent cette redoutable vérité, car ils venaient de l'étranger ; puis on prétend que la mort est trop éloignée du chloroforme pour l'en accuser : on l'attribue à une autre cause, à différentes affections de poitrine, etc. , et l'on continue à user du chloroforme avec sécurité. Mais bientôt la mort est si immédiate et si instantanée, que la sécurité cesse; le doute fait place à la crainte, aune espèce de terreur pour quelques praticiens : en effet, le chloroforme a été, pour ainsi dire, pris en flagrant délit. Voici le premier fait, qui a produit en Fr^ance la plus douloureuse impression. J'en citerai d'analogues pour que le lecteur juge les pièces en main.

En octobre 18^i8, M. Gorré, ancien interne des hôpitaux de Paris, praticien à Boulogne-sur-Mer, a recueilli une observation qui constate un des cas les plus malheureux, et dont voici le résumé :

Anna Stork, demoiselle de trente ans, est délicate et un peu chlorotique ; elle portait à la partie externe de la cuisse un abcès provoqué par un corps étranger. M. Gorré voulut ouvrir l'abcès et retirer le corps étranger. La malade est soumise aux inhalations de chloroforme; on se sert d'un mouchoir sur lequel on verse quinze cà vingt gouttes de ce liquide parfaitement pur; la compresse n'était pas hermétiquement appliquée sur les narines, elle put laisser passer de l'air avec le chloroforme. Après trois minutes d'inhalation, la malade pousse un cri , s'agite , et tombe anéantie ; l'abcès est ouvert , et on retire le corps étranger. On s'aperçoit alors que la malade est pâle et sans juouvement ; le pouls ne bat plus, les mouvements respiratoires sont suspendus; on acquiert enfin la triste certitude qu'Anna est morte. L'autopsie montre les poumons ecchymosés dans une grande étendue et emphysémateux dans quelques points; il y avait une mousse sanguine dans la veine cave inférieure, et des bulles gazeuses dans plusieurs veines, et en particulier dans les sinus de la dure-mère, M. Robert, peu de temps après, fit part à l'Académie d'une mort qui fut aussi attribuée au chloroforme. Mais on remarquera que c'était un blessé de juin 1848, auquel on avait à pratiquer la désarticulation de la cuisse. 11 était épuisé par les soulfrances physiques et morales, et avait perdu une certaine quantité de sang. Le chloroforme avait été respiré au moyen d'un appareil dont le pavillon

68 PROLÉGOMÈNKS.

était appliqué sur la bouche pendant qu'un aide fermait les narines avec ses doigts. Au bout de quatre ou cinq minutes le sommeil lut complet, le lambeau antérieur fut taillé. Le malade se réveillant alors, M. Robert fit faire une nouvelle inhalation qu'il fit cesser au bout d'un quart de minute, parce que la respiration devenait stertoreuse. On fut frappé bientôt de la pâleur du visage, de la décoloration des lèvres ; le pouls avait cessé de battre, et la désarticulation n'était pas achevée. Après trois quarts d'heure de soins multipliés, la mort n'était plus douteuse. Cette mort peut s'expliquer par le chloroforme; elle peut surtout être attribuée à l'opération qui fut longue et terrible.

M. Malgaigne a rassemblé tous les cas dans lesquels la mort avait été attribuée au chloroforme; il a ajouté les quatre faits suivants.

Anna Greener, âgée de quinze ans, inspire du chloroforme pendant trois ou quatre minutes , au bout desquelles on voit apparaître la pâleur du visage, une écume à la bouche, la résolution des membres, enfin la mort presque instantanée. L'autopsie montra un engorgement noir très prononcé des poumons, les cavités du cœur distendues par un sang noir et liquide.

Arthur Walker, âgé de dix -neuf ans, droguiste, respirait souvent du chloroforme pour son plaisir. Il s'endort un jour sur le mouchoir sur lequel il avait répandu environ 20 grammes de chloroforme, et ne se réveille plus. Ici on ne sait pas le temps qu'a duré l'inhalation ; l'observation est défavorable au chloroforme , mais non à son administration méthodique.

Martha Simmons, âgée de trente-cinq ans, ne fut soumise à l'inspiration du chloroforme que pendant dix minutes pour l'avuLsion d'une dent ; la mort fut instantanée. L'autopsie a montré une congestion sanguine des poumons, des bulles d'air dans les sinus du crâne. Ici la malade était dans la position assise , ce qu'il faut éviter.

Walter Badger, âgé de vingt-trois ans, respire le chloroforme pendant quelques minutes pour l'avulsion d'une dent; la mort est encore instantanée. Le malade était encore assis.

M. Malgaigne pratiqua la désarticulation de l'épaule pour une blessure par armes à feu ; le blessé fut soumis au chloroforme et mourut presque aussitôt après l'opération , pendant que le chirurgien était à la recherche de la balle perdue dans les parois de la poitrine. C'est encore ici un malade qui a longtemps souffert et qui a supporté une longue et grave opération.

On peut dire du malade de M. Malgaigne, comme de celui de M. Kobert, qu'il aurait pu mourir sans le chloroforme. Il faut mettre de côté l'observation de ce jeune homme qui s'endormit sur le chloroforme, et en respira aussi une quantité certainement trop grande;

OPÉllÂTIONS EN GÉNÉRAL. 69

il faut aussi éliminer 1^ cas de Waller Badger comme étant trop peu détaillé, et par conséquent trop incertain. Restent donc trois îaits dans lesquels le chloroforme peut être regardé comme ayant causé la mort. 11 est évident qu'Anna Stork, Anna Greener et Martha Siramons, ont été tuées par le chloroforme.

Le 17 mars 1849, la Gazette des hôpitaux publie un autre cas de mort dont l'observation avait été traduite d'un journal anglais. Le malade n'avait respiré que quelques minutes 30 grammes de chloroforme versés à deux reprises sur un mouchoir.

L'Union médicale (fév. 1849) pubha aussi une observation de i M. Barrier, chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Lyon. C'était un sujet de dixsept ans, d'un tempérament lymphatique et cependant d'une assez bonne constitution. On devait lai amputer le doigt médius de la main droite pour une carie. Il respira du chloroforme très pur, par le moyen d'une compresse à tissu clair qui laissait un passage facile à l'air atmosphérique. Six à huit grammes de cette substance furent seulement versés; après cinq minutes d'inhalation, le malade manifeste une légère agitation, puis tout à coup il relève brusquement le tronc et agite ses membres. On le saisit et on le remet en position. On constate alors que le pouls ne bat plus, la face est profondément altérée, le cœur ne donne plus aucun bruit ; la respiration s'affaiblit, et en une demi-minute le malade meurt. L'autopsie a montré que le cœur était d'un volume naturel ; il était affaissé, vide d'air et de sang. Les poumons, revenus sur eux-mêmes, avaient une teinte ardoisée ; il n'y avait pas d'emphysème.

Excepté les deux derniers faits, les autres étaient connus de I M. Malgaigne quand il fit un rapport à l'Académie de médecine (1) sur l'observation de M. Gorré. M. Malgaigne voulut ou protéger M. Gorré (car une question de responsabilité avait été agitée à l'occasion de la mort de son opérée), ou bien il désira protéger le chloroforme fort compromis par cet accident ; co qu'il y a déplus certain, c'est que M. Malgaigne se trompa, car il chercha partout ailleurs, excepté où elle était, la cause de la mort d'Anna. Je n'ai jamais pu comprendre, pour mon compte, qu'une mort immédiatement produite après l'administration d'un agent qu'on a appelé avec toute sorte de raisons terrible, d'un agent éminemment toxique, que cette mort piit être ' attribuée à une autre cause, surtout quand on ne peut palper complètement cette autre cause et lui reconnaître le rapport le plus direct avec l'accident produit, enfin quand on est oblige de l'imaginer.

Je me dispense donc dépasser en revue, d'apprécier toutes les théo-

(1) Voyez ce rapport cl la discussion à laquelle il a donne lieu [liitllclin de l'Académie de médecine, t. XIV, p. 203 ctsuiv.)

70 PHOLÉGOMÈNIÎS.

ries qu'on a eté^ obligé de faire pour échapper à l'évidence, et je termine par celte réflexion :

11 est beau, il est humain de supprimer la douleur, et avant la décou verte récente des anesthésiques, j'ai, dans les éditions précédentes, indiqué les services immenses qu'on rendrait à la médecine opératoire si l'on pouvait répandre l'insensibilité sur le théâtre de l'opération. Mais si ce bienfait était au prix de la vie ; si aux dangers que l'opéré court par la lésion qu'il porte , par l'opération elle-même , il fallait encore ajouter un autre danger, celui de l'anesthésique, on comprend qu'il y aurait grandement à réfléchir avant de l'employer. Ainsi donc, ce que je viens de dire, ce que j'ai déjà dit, depuis qu'il est question du chloroforme, doit nécessairement avertir le chirurgien de n'en faire usage que le plus rarement possible, qu'avec les plus grandes précautions, et justifierait, en partie, ceux qui ont proposé son abandon et un retour vers l'éther. Pour mon compte, je n'ai jamais partagé l'en-^ thousiasme qui s'est immédiatement emparé de presque tous les chi* rurgiens dès les premiers effets des anesthésiques. J'ai même émis l'opinion que la douleur n'était pas supprimée par ces agents, que son souvenir seul était effacé, et cette opinion , je ne l'ai pas complètement abandonnée. Cependant j'éthérise des opérés, mais à leur de* mande, mais après des instances, et dès que dans l'éthérisation apparaît quelque chose d'anormal, je m'arrête, et toujours je procède par doses modérées et intermittentes. J'ai toujours vu tant d'obscurité dans cette question, je suis tellement persuadé qu'il s'opérera un re^ virement à cet endroit de la pratique chirurgicale, que prié d'écrire une brochure sur l'éthérisation , j'ai hésité d'abord et j'ai refusé ensuite. Ici, il m'était impossible de reculer, je devais mon opinion aux | élèves, aux jeunes praticiens ; je l'ai dite franchement. ï

§ 2. — Pendant l'opération. i

Si toutes les opérations étaient pratiquées sur des parties saines , | l'état normal étant connu , on pourrait poser des principes qui s'ap-î r pliqueraient cà toutes les manœuvres , et qui ne nécessiteraient que des ; modifications tenant aux localités, modifications d'ailleurs quel ana- , tomie pourrait prévoir. Mais il n'en est pas toujours ainsi. 11 y a môme une infinité de cas où l'opérateur est jeté dans l'imprévu par des anomalies, par des eflcls pathologiques qui ont changé la forme , renversé les rapports des parties, altéré leur consistance , leur couleur : aussi certains auteurs , arrivés au point embarrassant où je me trouve, se contentent-ils de faire des commentaires plus ou moins savants et ! ingénieux sur le cito , tuto et jucunde. Quant à moi, tout on ayant ' égard à l'adage célèbre, je citerai surtout des exemples pour appuyer i

OPÉRATIONS EN GÉNÉUAL. 71

Jespréceptesque j'ai à donner sur la manœuvre opératoire, en général.

Le sang-froid est de toute nécessité ; le chirurgien qui en manque perd presque toute sa valeur; il ne reconnaît plus les tissus qu'd divise, confond les temps de l'opération, et ne l'achève jamais bien. Le san- qui inonde les tissus est la circonstance qui trouble le plus l operateur. Ce sang peut provenir des artères qui n'ont pas pu être compn • mées ou qui ne le sont pas suffisamment, ou bien il coule des grosses veines Quand les artères sont petites , des aides appliquent un doigt sur leur ouverture, et les compriment jusqu'à la fin de l'opération : c'est ce qui arrive souvent dans l'ablation d'un sein. Il est souvent préférable de jeter une serre fine sur chaque artère qui donne. Les doigts des aides restés libres peuvent alors être utilisés, au lieu d'embarrasser l'opérateur. Ainsi, dans certahies extirpations de tumeurs tortement enracinées, ainsi dans l'opération de la hernie, le terme de paredles opérations ne pouvant jamais être apprécié d'avance, d'une mamere complète, on agira comme si elles devaient avoir une longue durée ; on pincera, on liera les deux bouts des artères divisées. Quelquefois ôn découvre une artère avant sa division; alors on jette sur elle deux ligatures dans l'intervalle desquelles on coupe le vaisseau. Dans les amputations , il faut quelquefois lier les artères avant la section des os : ceci arrive quand la compression n'a pu être exactement faite.

Quant au cito, tuto etjucunde des anciens, voici ce que j'en dirai : De ces trois préceptes, le second est préférable, car, avant tout, il faut agir avec sûreté. C'est à tort que certains chirurgiens se font un grand mérite d'une espèce de prestidigitation qui d'ailleurs n'a rien de bien rare aujourd'hui. Cependant ce talent n'est pas à dédaigner; il est même des cas où la rapidité est nécessaire, car la douleur prolongée peut tuer, comme une perte de sang trop considérable. Pour éviter ces deux accidents , il faut se hâter. Ainsi, dans certaines grandes désarticulations, comme celle du genou , de la cuisse , il est bon de ne pas perdre de temps. Dans l'opération de la cataracte par abaissement, il y aura un grand avantage à agir rapidement, h laisser le moins de temps possible l'aiguille dans le globe oculaire. Enlin , il èst des opérations où la lenteur est pour ainsi dire commandée : ainsi la ligature des troncs artériels pour le traitement des anévrismes; ainsi l'opération de la hernie : ici l'opérateur devra, pour ainsi dire , effeuiller les tissus qui recouvrent l'organe hernié ; jamais de grandes et profondes incisions; toujours, au contraire, de légères entamures ; le bistouri agira en dcdolant, surtout après lu division de la peau. Comme, dans celte opération, ou va presque toujours k la découverte, il faut procéder avec les plus grands ménagements. Qui oserait, aujourd'hui , suivre le conseil du secrétaire de rancicnnc Académie

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de chirurgie , qui voulait que dans l'opération de la hernie étranglée , du premier coup, on pénétrât dans le sac herniaire?

Ainsi il est des opérations dans l'exécution desquelles on doit nécessairement apporter une certaine rapidité ; car , trop longtemps prolongées, elles pourraient faire périr le malade par la douleur, et même par l'hémorrhagie , quels que soient les moyens préventifs employés pour empêcher le sang de couler avec abondance : j'ai cité l'amputation de la cuisse dans l'article , j'ajoute la résection du fémur dans la même région. Les procédés et les moyens qui tendent à hâter la fin de pareilles opérations doivent être choisis. On verra, quand je ferai l'histoire des résections , et surtout des résections de la partie supérieure du fémur, tout le temps qu'on peut gagner en employant, comme je l'ai conseillé le prejnier, le tire-fond pour saisir les parties osseuses à réséquer.

Il est des opérations dans lesquelles la rapidité, le czVo, si on l'aime mieux, n'est pas conseillé pour éviter des accidents promptement mortels, mais pour éviter des suites qui compromettent les résultats au point de vue fonctionnel : ainsi , pour l'opération de la cataracte , que j'ai déjà citée, il est certain que les chances d'inflammation consécutive, toutes choses égales d'ailleurs, seront en raison directe du temps que l'aiguille séjournera dans l'œil. Or, celle inflammation n'est certainement pas un accident mortel ; mais c'est une circonstance très fâcheuse qui compromettra l'opération. En 'effet, cette inflammation troublera les milieux de l'œil et empêchera la vision de s'effectuer tout comme la cataracte: ainsi l'on remplacera une opacité par une autre opacité. Remarquez bien que je ne conseille pas ici la rapidité aux dépens de la sûreté ; car il serait très fâcheux que, par trop de précipitation, on n'accomplît pas tous les temps de l'opération, qu'on ne divisât pas converiablement la capsule, qu'on ne fît pas un abaissement complet du cristallin , ou qu'on blessât des parties qu'il faut respecter comme l'iris. Alors on aurait bientôt un épanchement de sang, ce qui entraverait l'opération et empêcherait qu'elle ne fût complète.

En commençant ces généralités, et même avant, j'ai dit combien l'imprévu élait fréquent, toutes les fois qu'on opérait dans une région où l'état pathologique peut avoir tout modifié, forme, rapports,' structure. Je sais bien que les lumières du diagnostic sont aujourd'hui plus que jamais répandues; mais on peut encore commcltre des erreurs, et il faut savoir se prémunir contre elles : ainsi un diagnostic qui aura pu vous indiquer le plan d'une opération exécutée avec lenteur, avec la précision exigée pour que les résultats soient parfaits, ce diagnostic peut être reconnu faux au premier temps de l'opération, et vous voilà obligé de la terminer le plus promptement possible quand vous comptiez l'exécuter lentement. Un exemple fera comprendre et

apprécier cette difficulté opératoire J'avais à opérer un homme, porteur, depuis longtemps, d'une très grosse tumeur qui, née sur la portion'dure du palais, était parvenue à occuper toute la bouche et une partie du pharynx. Je voulus, avant d'entreprendre une pareille opération, m'étayer de l'avis de mes collègues de la Société de chirurgie; ils déclarèrent que j'avais affaire à une tumeur fibreuse. Je résolus donc de l'extirper, en ménageant une partie de la muqueuse qui lui servait de première enveloppe. Je me proposais même de pratiquer quelques points de suture, afin de réunir immédiatement la plaie , et d'éviter toute suppuration, toute dénudation de la voûte palatine. J'avais préparé tous les instruments nécessaires à l'exécution de ce plan. Mais une arrière-pensée me fit mettre au feu quatre cautères. Cette précaution n'était pas du tout inutile; car, au premier coup de bistouri , un flot de sang très rouge jaillit sur moi, et me prouva que j'avais affaire à une tout autre tumeur qu'à une tumeur fibreuse , et qu'il fallait abandonner le premier projet pour employer le plus expé' ditif. Alors, avec le bistouri, puis avec les doigts, je coupai, je déchirai cette tumeur, très friable, à travers l'hémorrhagie la plus abondante, et, en grande hâte, je cautérisai, à plusieurs reprises, toute la voûte palatine. Je me rendis maître du sang, mais non sans peine. Aujourd'hui, six ans après cette opération, rien n'a récidivé.

La rapidité, d'ailleurs, ne doit pas être égale dans tous les temps d'une opération. En général, on peut dire que les premiers temps d'une opération doivent être plus rapidement exécutés que les derniers : en effet, le premier temps consiste presque toujours à diviser la peau. Voyez ce qui a lieu pour les amputations, pour la ligature des artères, pour l'opération de la hernie, pour l'opération de la taille. Ce temps doit être et peut être très rapide. En effet, la peau est la parlie la plus sensible, on l'attaque avec hardiesse, et toujours sans aucune espèce de danger immédiat. La première incision sera donc, autant que possible, opérée d'un seul trait : ainsi, dans les amputations, ou rejettera la partie du procédé de Desault qui veut qu'on coupe la peau en deux fois et à plus forte raison le conseil de Larrey, qui, au lieu de faire, d'un coup, une incision complètement circulaire, pratiquait quatre incisions représentant quatre segments de cercle. Pour les ligatures, mieux vaut pratiquer, du premier coup, une première et grande incision que de s'exposer à l'agrandir. Pour la hernie, il faut faire une exception : mieux vaut souvent ici pratiquer des incisions moyennes à la peau que d'en faire une seule grande. C'est quand on va dans la profondeur de nos tissus que l'action doit .se ralentir, aiin (|iic la rapidité fasse place à la précision: ainsi, pour les ligatures, le temps qui consiste à isoler l'artère, celui par lequel on passe le fil, pour l'exécution de ces temps, on ne saurait trop mcllre de lenteur.

Il en est de même de l'opération de la hernie. Les temps qui consistent à isoler l'organe hernie, à passer entre lui et la partie qui étrangle l'instrument, le bistouri boutonné, ces temps sont d'une délicatesse, d'une difficulté qui ne comportent pas la précipitation, quelle que soit l'habileté de l'opérateur. Dans l'opération de la taille, les premiers temps peuvent être très rapides : ainsi, dans la taiWe périné aie, il est inutile de diviser couche par couche les parties qui séparent le cathéter de la peau. Mais le débridement du col vésical, les incisions de la prostate, et surtout l'extraction du calcul, présentent quelquefois des difficultés qui exigent une lenteur sans laquelle la précision est impossible. C'est le dernier temps qui doit avoir une certaine durée, surtout si le débridement du col n'est pas suffisant. Ainsi, si l'on revoit l'histoire du temps de Collot, quand on pratiquait ce qu'on appelle encore le grand appareil, lequel consistait en une si petite incision ; si l'on pénètre dans les détails de la taille de Lecat, celle qui a eu tant de. succès, on verra que toute l'habileté consistait en une extrême lenteur dans le temps nécessaire à la dilatation du col vésical. En effet, les tissus se laissant distendre, on évitait les déchirures dangereuses par l'extrême lenteur et la douceur qu'on employait dans ce dernier temps de l'opération.

Il est très peu d'opérations dont le temps terminal doive être plus rapide que les autres. On peut citer cependant l'opération de la fistule à l'anus. Ici le premier temps, qui consiste à parcourir avec le conducteur le trajet fistuleux à travers son orifice interne , ce temps nécessite une certaine lenteur, surtout si, du premier coup, on ne préfère pas perforer l'intestin au lieu de rechercher la perforation existante. Mais le dernier temps qui consiste à couper le pont de chair, ce temps doit être exécuté très rapidement. Le dernier temps de l'amputation du sein doit être , et peut être plus rapide que les autres : en effet, le tissu cellulaire qui fait adhérer la glande aux parois de la poitrine étant très lâche , on peut le diviser à grands traits , lesquels peuvent rapidement abattre la tumeur, si on Vempnignc en tirant un peu dans le sens opposé aux coups de bistouri. Cette rapidité abrège les douleurs, et fait qu'on peut saisir immédiatement les artères thoraciques pendant qu'elles donnent abondamment. Mais la manœuvre changera si , le mal étant profond , des adhérences anormales se sont produites, si surtout le cancer a gagné ime partie dos parois thoraci(pies : alors, nécessairement, le praticien marchera lentement dans la recherche et la distinction du bon et du mauvais.

Quand j'ai parlé des avantages d'une certaine rapidité dans l'exécution , j'ai toujours penché pour la sûreté qui est réellement la (|URlité la pius désirable chez un opérateur. Il l'obtiendra surtout par des connaissances anatomiques positives. C'est alors qu'il portera avec

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une audace éclairée, et sans indécision, le fer sur l'homme vivant, car il aura son point de départ, ses repères; les parties devenant, pour ainsi dire , transparentes , il saura celles qu'il faut attaquer, «elles qu'il convient de ménager. De tout temps l'anatomie a été considérée comme le guide qui donne le plus d'assurance aux chirurgiens. Déjà au xui» siècle on trouve l'anatomie et la médecine opératoire réunies par règlements. Ceux de Frédéric 11 voulaient que les chirurgiens proprement dits , c'est-à-dire les opérateurs , fussent surtout perfectionnés dans l'anatomie du corps humain , sans laquelle on ne saurait faire seulement une opération (1). Ainsi la principale source où un jeune chirurgien doit puiser l'assurance est parfaitement indiquée à une époque déjà fort reculée.

Un diagnostic d'une grande précision ajoute à l'assurance que donne l'anatomie. Ici ressortent les avantages de l'anatomie pathologique et des études cliniques. Il est certain que le chirurgien qui sait d'avance qu'une tumeur contient une partie de l'intestin ou de l'épiploon, ou du sang, ou du pus, ou une matière solide, pourra procéder avec plus de sang-froid que s'il est dans l'ignorance complète du contenu de la tumeur. Un homme peut, avec les connaissances anatomiques les plus étendues, avec les études cliniques les plus sérieuses, et même après des exercices répétés sur le cadavre, il peut ne pas être immisericors, comme l'a dit Celse , il peut ne pas être homme de résolution , d'action ; il manquera de cette espèce d'intrépidité dans l'âme qui donne à la main cette fermeté qui l'empêche de trembler, quels que soient les difficultés et l'imprévu d'une opération. Il faut savoir qu'après les opérateurs qui tremblent toujours, viennent des demi-opérateurs , dont le fer marche résolûment tant que tout se passe comme ils avaient pu le prévoir : mais, en présence de l'imprévu, ils deviennent insuffisants. En général, quand on manque de sangfroid et de présence d'esprit, et surtout quand on en a fait une expérience malheureuse, on doit renoncer à un art qui met si souvent la vie d'un semblable entre vos mains.

Les commentateurs ont été fort embarrassés quand ils sont arrivés au jucunde; ils n'ont peut-être pas songé qu'il était placé là pour compléter la phrase , dans une intention littéraire plutôt que dans un but chirurgical. Veut on dire que l'opérateur doit avoir des manières agréables, qu'il doit parler avec douceur à l'opéré, qu'il doit lui faire entrevoir une prompte guérison ? Le moyen d'être le plus agréable au malade , c'est d'abréger ses douleurs : or, dans le premier précepte, et dans ce que j'en ai dit , se trouve la marche à suivre pour atteindre un but si désirable.

(1) Voyez OEuvrcs complotes d'A. Parc, nouvelle cdiliou, par M. Malgaiguc. Paris, 1840, t. I, Inlrodaclion , page xxx.

§ 3. — Après l'opération.

Après avoir arrêté le sang et tait le pansement selon les principes que je développerai bientôt, on transporte le malade dans son lit, on le place de manière à préserver la région opérée d'une compression trop forte et à lui épargner de la fatigue. Il faut , pour cela , prendre en considération les observations du malade sur la position qu'on lui a donnée. Quelques gouttes d'un vin généreux peuvent lui être permises , s'il a perdu beaucoup de sang et s'il est faible. On se gardera d'aller plus loin; car en lui administrant de trop forts excitants , on pourrait, au lieu de lui donner des forces, épuiser celles qui lui restent. Rien ne relève mieux les forces que des paroles affectueuses , une espérance de guérison bien présentée par le chirurgien , la satisfaction d'avoir éloigné "le danger de la maladie et de n'avoir plus à souffrir les douleurs de l'opération. Un sommeil réparateur vient ensuite rétablir tout à fait le calme. Chez les sujets nerveux, irritables, on provoque ce sommeil, on appelle ce calme par quelques cuillerées d'une potion composée avec six onces d'infusion de fleurs de tilleul, une douzaine de gouttes de laudanum, autant d'éther sulfurique.

Après les grandes opérations, on voit quelques malades saisis d'un froid vif, de mouvements nerveux et d'une espèce de concentration des mouvements organiques. On doit alors administrer une infusion aromatique bien chaude : par exemple , du thé : en même temps on fera des frictions sèches sur tout le corps, et surtout à la région précordiale ; on placera ensuite le malade dans les conditions hygiéniques les plus favorables à son état. L'influence de l'air surtout devra être prise en grande considération : il devra être fréquemment renouvelé. L'isolement est considéré comme une des premières conditions de succès ; en effet, quelle différence pour un opéré entre le séjour d'une salle encombrée de malades et l'habitation d'une chambre particulière ! La grande mortalité qui pèse sur les malheureux opérés dans les hôpitaux peut, en partie, être attribuée au défaut d'isolement. Cette vérité est aujourd'hui mise hors de doute. Il faut espérer qu'un jour elle sera mise à profit dans les hôpitaux.

En parlant des plaies, il sera question du régime des blessés. Je dirai cependant, par anticipation, qu'il ne devra pas être sévère ; c'està-dire qu'on permettra, quelques heures après l'opération, un bouillon , lequel sera répété dans la journée, s'il a bien été supporté. Le lendemain ou le surlendemain, on en viendra aux potages, et on permcltra quelques doigts d'un vin vieux. Cependant on n'oubliera pas que la plaie va être un centre d'action et un foyer d'inflammation, que celle-ci peut être très vive. Il faudra donc procéder avec ména-

gement dans l'administration des premiers aliments, et observer avec soin l'effet qu'ils produisent avant d'augmenter leur quantité.

Accidents des opérations.

Je n'examinerai ici que les accidents primitifs le plus souvent observés, et je n'insisterai que sur les plus importants par leur fréquence ou leur gravité.

CaiiMes. — Les accidents qui compliquent une opération dépendent de causes nombreuses. Tantôt ils ont leur source dans l'ignorance, l'impéritie ou la distraction de l'opérateur : ainsi, pourne pas parler des accidents qui découlent d'une faute de diagnostic, le chirurgien blesse une grosse veine ou une artère dont il ne connaissait pas' les rapports; sa main malhabile, dont il ne sait pas gouverner les mouvements, ouvre l'intestin pendant le débridement d'une hernie ; ou bien, sous l'influence d'une étrange préoccupation, il enlève, dans une autoplastie, le lambeau même qu'il taillait pour corriger la difformité, comme cela est arrivé à un Allemand et même à un Français.

Les accidents peuvent tenir à l'instrument : ce sera un bistouri ou un couteau dont le tranchant est en mauvais état. Si l'instrument coupe mal, la douleur qu'il détermine peut s'élever au degré d'un véritable accident ; en déchirant les tissus, au lieu de les diviser net lement, il les dispose à l'inflammation. Une sonde de gomme élastique peut tomber dans la vessie ; un litholabe peut s'y briser et ajouter ainsi à la gravité de la maladie la présence d'un corps étranger dont l'extraction sera souvent laborieuse.

Il arrive aussi que l'opéré a sa part dans les accidents dont il a à soufTrir : ainsi, au moment où le litholabe, fixé au lit de M. Heurteloup, avait saisi la pierre, le calculeux fit un mouvement de retrait qui engagea l'instrument tout chargé dans le col vésical et dans le commencement de l'urètre. Bien que les parties eussent été violemment distendues, cette imprudence ne coûta au malade qu'une incontinence d'urine de quelques jours (1)

On comprend aussi que le tempérament nerveux , la disposition hémorrhagique , etc., du sujet favorisent le développement des accidents, comme les spasmes, les convulsions , les pertes de sang abondantes et répétées, etc.

Le siège de l'opération peut favoriser des accidents quelquefois inévitables. Le grand nombre de vaisseaux et do nerfs qui traversent la région expose à des lésions qu'on prévoit. Dans l'ablation des tu-

(1) Leroy d'ÉiiolIc», Tl.èsc de Laporle.

meurs de la région parotidieniie, ces accidents donnent souvent plus d'embarras au chirurgien que l'opération même : c'est au point que, pour les éviter, on a proposé et pratiqué , ainsi que je l'ai dit, la ligature de la carotide primitive comme préliminaire indispensable de l'extirpation de la tumeur. Le voisinage d'une cavité importante expose à la perforation presque toujours dangereuse de ses parois; la poitrine, le ventre, une articulation, peuvent être ainsi ouverts.

La trop longue durée de l'opération amène, dans quelques cas, l'épuisement nerveux ou sanguin du malade. Une rapidité trop grande n'est pas non plus sans péril. J'ai déjà dit qu'il y avait un avantage à ne pas laisser longtemps l'instrument dans l'œil quand on faisait l'opération de la cataracte; mais il faut qu'on sache que l'œil a été plusieurs fois vidé dans l'extraction trop prétentieusement hâtive de la cataracte. Les efforts qu'exigent certaines opérations peuvent, s'ils deviennent excessifs , occasionner des ruptures de muscles, d'artères, de nerfs, et même des fractures. Tous ces accidents se sont rencontrés dans des tentatives de réduction dirigées contre des luxations anciennes. M. Flaubert rapporte (1) des exemples des lésions que j© viens d'indiquer dans les parties molles, et M. Malgaigne a fracturé le fémur en essayant de réduire une luxation de la hanche (2).

§ 1. — Caractères des accidents.

Si l'on considère la nature des accidents , on voit qu'ils résultent : 1» de lésions matérielles d'organes; 2' de troubles nerveux.

Les lésions d'organes se rapportent surtout à des solutions de continuité, à des obstructions.

Les solutions de continuité consistent en ponctions , incisions , déchirures, arrachements ou ruptures.

Les accidents qui compliquent ces solutions de continuité varient comme le tissu sur lequel elles portent : pour les nerfs, ce sont des paralysies; pour les vaisseaux, des héniorrhagies ; pour les tissus ligamenteux et osseux, des altérations de mouvements; pour les cavités séreuses , des inflammations, et quelquefois la gêne ou l'abolition mécanique du viscère qu'elles renferment. Le poumon s'affaisse par la pénétration de l'air dans la poitrine. Pour les cavités muqueuses, l'épanchement des liquides, de la bile, de l'urine, etc., dans les parties environnantes donne lieu à des inflammations graves. Un lavement simple, poussé maladroitement, a pu passer, par une perforation du rectum, dans le tissu cellulaire du bassin ; il a produit des fusées purulentes dans le péritoine et déterminé la mort.

(1) néperioire d'anatomie et de physioloyic. Paris, 1827, 1. 111, p. 33 cl suiv.

(2) Gazette des hôpitaux.

Pour ce qui est des obstructions , on voit, pendant une opération pratiquée dans la bouche ou dans les fosses nasales , pendant la trachéotomie, le sang tomber trop souvent dans les voies aériennes, et déterminer la suffocation. Tout le monde connaît le cas de ce malade qui , pendant une bronchotomie, ne dut la vie qu'à la présence d'esprit du chirurgien. M. Roux aspira, avec la bouche, le sang qui obstruait les voies respiratoires. Un polype pharyngien se détachant brusquement est quelquefois venu oblitérer l'orifice supérieur du larynx. Une amygdale, à moitié réséquée, se renversa sur la même ouverture et produisait la suffocation , quand Moscati enleva promptement le lambeau par une excision complète (1). Dans plusieurs cas d'amputation de la mâchoire inférieure, on a vu la langue, que les muscles ne retenaient plus en avant , se porter en arrière , et appliquer sa base sur l'ouverture du larynx. Quant aux troubles nerveux, il va surtout en être question dans les deux premiers. paragraphes.

Après l'exposition de ces faits , qui prouveront combien les accidents peuvent être fréquents, je vais examiner en particulier ceux qui sont instantanés , et qu'il importe le plus de prévenir ou de faire disparaître. Ces accidents sont la syncope, les convulsions, l'héraorrhagie, et l'entrée de l'air dans les veines.