FRACTURES EN PARTICULIER

.1. Fracture des os du nez (os propres du nez et apophyses montantes des os sus-maxillaires).

Variétés. — Les fractures des os du nez peuvent être simples et présenter alors des directions et une étendue variables ; ainsi elles sont longitudinales, transversales ou obliques; elles sont bornées au squelette du nez, ou étendues jusqu'à la gouttière lacrymale et au canal nasal ; elles peuvent être composées, coraminutives, compliquées de contusion , de plaie extérieure , de déchirure de la membrane de Schneider. L'ébranlement du coup qui a produit la fractui-e peut se communiquer au cerveau, et le mouvement transmis par l'apophyse perpendiculaire de l'ethmoïde à la lame criblée lui fait quelquefois éprouver une solution de continuité : de là divers accidents cérébraux. Les fractures simples du nez sont sans déplacement. Dans les fractures composées ou comminutives , il y a enfoncement des fragments vers les cavités nasales.

Causes, syiii|>tônies et ilia^iioslic. — Ces fractures résultent toujours d'une cause directe.

Si la fracture est étendue jusqu'à la gouttière lacrymale, le côté interne de la base de l'orbite et des paupières sera ècchymosé, des larmes sanguinolentes s'écouleront par la fosse nasale correspondante, et reflueront quelquefois par les points lacrymaux. Le diagnostic est souvent difficile quand elles sont simples; il est sans difficulté quand elles sont comminutives : le nez est alors déformé par la dépression des fragments, lesquels sont mobiles, se déplacent facilement sous le doigt explorateur et font entendre une crépitation distincte.

Pronostic. — Les fractures simples du nez sont sans gravité : cependant si elles s'étendent jusqu'à la gouttière lacrymale ou au canal nasal, un cal trop volumineux pourra rétrécir ou oblitérer les voies lacrymales et déterminer consécutivement un épiphoraou même une fistule lacrymale. Les accidents cérébraux qui compliquent la iracture du nez sont quelquefois fort graves.

Traiienieiit. — Si la fracture est sans déplacement, le chirurgien n'a à s'occuper que de la contusion ; si les Iragments sont enlbn- «^«s, on les remet en place en les repoussant par les fosses nasales avec iiiK! pince à anneaux ou uik; sonde femme, tandis (pi'on opère avec

202 MALADIES UtS OS.

les doigts la coaptalioa. La réduction opérée, les Iragraents n'ont pas de tendance à se déplacer. Si cette tendance se manitestait, on soutiendrait les fragments au moyen de hourdonnets de charpie enfonces dans la partie supérieure des cavités nasales. Une inllammation violente ferait ajourner la réduction : cependant on la difiererait le mou.s possible car le travail de consolidation est rapide dans ces parties. La contusion, qui est constante avec ces fractures, cédera ordinairement à l'usage des répercussifs et des résolutifs. Si cependant une inflammation survient, on la combattra, suivant son intensité, par les applications émoUientes, les saignées générales et locales. On rapprochera, autant que possible, les lèvres d'une plaie qui communique avec cette fracture ; on enlèvera les esquilles primitives. La déchirure de la membrane interne du nez donne lieu à une eff usion de sang plus ou moins considérable par les fosses nasales. Cette complication ne présente aucune indication particulière. Quant aux accidents cérébraux, Us trouveront naturellement leur place à l'article Plaies du crâne.

B Fracture de l'os malaire et de l'apophyse zygomatique. — i.a situation superficielle de cette arcade osseuse l'expose aux violences

Cause,, et «.éea«is»»e. -Cette fracture résulte toujours d'une cause directe ; elle peut avoir lieu dans un seul point du pont osseux ou le détacher en totalité ou en partie. Dans le premier cas, les fiagments sont ordinairement enfoncés vers les fosses temporale et zygomatique, et quand la fracture a été produite par un coiys présentant | un bord angxileux . la dépression donne une idée de la orme de l in- ; strum'nt vulnérant. Si la voûte zygomatique a détacljee^^^^^^^^ partie elle peut être entraînée en bas par le masseter Quand 1 os ma £ e'sfbris'é par un corps à large surface, il est presque en totalité ; ordinairement il se déplace ^^«^'^ JJ^^/ ° ^^^^

exerïe une compression sur l'œil, dont es ^^^f "^^"f .TraS yse Sy«.i.tô.«e.. - La fracture de l'os malaire et de 1 apoph,^^^^^

.ygomatique est ordinairement fac^^^^^^^ '::7T^^^-

ment de la partie moyenne de 1 arcade ou si cette

née en bas par le masséter, la difformité ne ,f '^^^^^^^^^^

et au toucher; si l'os malaire est enfonce ^'«''^ ^ ^ '"^"^'^^^

du rebord de cette fosse et la crépitation trompent laiemeiit.

du leboia ae ce „,juction de cette fracture ne pourra avoir

irsni'TrrshnTle ent^^^^^^ d'une partie de l'arcade osseuse lieu s U y a un suii^ii, . .„,„ „M„iam-fois la féducliou au mojeu

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, w ,\ i.wnnius on et a 1 inflammation, ter sont relatives a la coniusiou oi- »

l'RACTURES DES OS DE LA FACE. 203

6'. Fracture de l'os maxillaire supérieur. — Elle a son siège à la voûte palatine, au bord alvéolaire ou sur tout autre point de l'os; elle est toujours accompagnée d'une contusion plus ou moins grave. Si elle est due à un coup de feu, le désordre local est ordinairement très considérable; elle peut être compliquée d'accidents cérébraux.

Causes et méea»i.<$aiie. — Cette fracture est le résultat d'une cause directe : cependant deux faits observés par MM. Richerand et i. Gloquet prouvent qu'elle a eu lieu, après une violente percussion du menton ou une double pression s'exerçant d'une part sur la base de la mâchoire inférieure , et de l'autre sur le crâne.

Sy nilitoiiies, tliag^iiostic et giroiioMtic. — On reconnaît cette fracture à la mobilité des fragments, facile à constater sur le bord alvéolaire et la voûte palatine ; elle n'est dangereuse que quand elle se complique d'accidents cérébraux. L'intensité des accidents inflammatoires auxquels elle donne lieu est proportionnée à la contusion ; il n'est pas rare que la coaptation reste imparfaite, ce qui fait qu'après la guérison la voix est altérée, nasillarde. Si la fracture s'est étendue aux voies lacrymales, il pourra en résulter un rétrécissement ou une oblitération du canal nasal; de là les conséquences déjà indiquées.

Traitement. — La réduction de celte fracture est ordinairement assez facile; on l'opérera avec les doigts; s'il le faut, on s'aidera d'un instrument solide porté dans les fosses nasales. vSi une partie du bord alvéolaire a été détachée, on assurera l'immobilité du fragment en liant ensemble, au moyen de tils métalliques, les dents implantées sur les extrémités du fragment avec les dents voisines de la portion fixe (Hippocrate). Si la fracture comprend une grande partie du bord alvéolaire, il sera nécessaire de tenir les deux arcades dentaires appliquées l'une contre l'autre au moyen d'un bandage en fronde. Le malade gardera le silence et ne prendra que des aliments liquides pendant un temps qui variera suivant le siège et la gravité de la fracture. On combattra les accidents inflammatoires et cérébraux avec toute l'énergie nécessaire.

B. Fracture de l'ensemble de la partie fixe du squelette de la FACE. — Les différentes pièces osseuses constituant le squelette de la partie supérieure de la face (nez, pommettes, mâchoire supérieure), sont unies entre elles de manière à ne pouvoir se luxer. Un choc portant sur l'ensemble de ces parties pourra briser, comme un seul os, cette portion du squelette. Il est impossible de faire actuellement une description générale d'une pareille fracture; mais je vais en donner •nie idée en exposant ici les principales circonstances d'un fait qui a été observé par M. Goyrand.

Un homme de cinquante ans, occupé à cmonder des arbres de haute futaie, dans la journée du 17 décembre 18^3, lit une chuto

2Û/i MALADIES DKS OS.

d'une hauteur de 7 ou 8 mètres, au moment où il était fortement penché en avant, pour couper une branche; il tomba, la tête en avant, sur un sol dur et pierreux. Le côté droit de la face porta le premier sur le sol. Cet homme l'ut immédiatemejit transporté à l'hôpital, où l'on constata les désordres suivants: L'œil droit était déchiré et pendant sur la joue; l'arcade orbilaire de ce côté, brisée en cinq ou six fragments irréguliers, laissait la cavité orbitaire largement ouverte à sa partie supérieure. Les parties molles péri-orbilaires étaient le siège de fortes ecchymoses. Mais la lésion la plus remar- (juable était un déplacement en masse d'un grand fragment osseux, comprenant la pommette droite, tout l'os maxillaire supérieur de ce côté, et toute la partie de l'os maxillaire supérieur gauche située audessous de la base de l'orbite et de l'apophyse malaire correspondantes. Ce grand fragment, déplacé de droite à gauche par le choc, avait en outre subi un mouvement de rotation qui avait incliné la voûte palatine en avant et à gauche. La pommette droite, qui faisait partie du fragment, se trouvait à 2 centimètres plus bas que la gauche. La partie antérieure de l'arcade dentaire supérieure était fort en avant de l'arcade inférieure. De ce déplacement résultaient une forte dépression du côté droit de la face, un aplatissement du nez tel que le bord antérieur de l'échancrure nasale de l'os maxillaire supérieur était en contact avec la cloison. Le nez n'était pas dévié comme la mâchoire supérieure, parce que la fracture de l'os maxillaire supérieur gauche était au-dessous de l'échancrure nasale, et par conséquent des attaches gauches du nez. Ce déplacement donnait à la lace un aspect très bizarre. Voici quelle était la disposition de la fracture : L'arcade zygomatique droite était brisée vers sa partie moyenne; une autre fracture détachant l'angle supérieur de l'os malaire tombait, sans doute, sur la fente-sphéno-maxillaire ; l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur droit et l'os propre du nez du même cote étaient fracturés à leur partie moyenne ; enfin l'os maxillaire supe- ,-ieur gauche était brisé transversalement au-dessous de l'échancrure . nasale, de la base de l'orbite et de l'apophyse malaire. Les deux aponhvses ptérygoïdes et des portions verticales des os palatins étaient nécessairement aussi fracturées. La pommette et l'orbite gauche étaient

intacts. , ,

Ce «rand fragment était très mobile; nous le ramenâmes sans dith- .-ulté sur la ligne médiane , et il n'eut plus de tendance à se reporter a «auche , m^iis il resta encore porté en avant; et le dernier déplacement était tel, que la voûte palatine regardait en bas et en avant : que l'arcade dentaire supérieure dépassait en avant de 3 centimètres l'arcade inférieure; que la dernière molaire supérieure corresponda.t In ,>r.mièro gross.- molaire inlëneure, et ipio la rencontre de n >

FUACTUKES DES OS DK LA FACE. 205

ileuts einp».'fhait \o rapprochement des deux mâchoires en avant et l'occlusion de la bouche. Ce déplacement résultait autant de l'abaissement de la partie postérieure du fragment que de l'élévation de sa partie antérieure : aussi le voile du palais et la luette, situés plus bas qu'ils ne sont à l'état normal , étaient-ils en contact avec la base de

la langue

En pressant d'avant en arrière sur l'arcade alvéolaire supérieure , (le bas en haut sur la voûte palatine , nous faisions disparaître le déplacement , qui se reproduisait dès que nous cessions cette manœuvre. Vous réduisîmes aussi bien que nous le pûmes ; puis des bâillons de liège furent placés entre les arcades dentaires , et l'os maxillaire infél ieur fut fortement relevé au moyen d'une fronde. Cet appareil remplissait assez bien les indications.

Ce malade a guéri sans accidents. La rotation du fragment n'a pas été complètement corrigée; les arcades dentaires se rencontrent trop lut en arrière , et ne peuvent pas arriver au contact à leur partie antérieure; mais il n'en résulte que très -peu de gêne dans la mastication.

E. Fracture de l'os maxillaire inférieur. — Cette fracture serait plus fréquente, sans la résistance et la mobilité très grandes de cet os.

Variétés. — Elle peut affecter son corps, une de ses branches, un condyle , une apophyse coronoïde. Le corps de l'os est quelquefois cassé dans toute son épaisseur; d'autres fois le bord alvéolaire seul est ilétaché. La fracture complète du corps de l'os n'a pas lieu ordinairement au niveau même de la symphyse, mais sur les côtés; quelquefois la partie moyenne de ce corps est détachée par une double fracture. La I raclure complète du corps de l'os peut être verticale ou oblique. Quand le bord alvéolaire est seul détaché, en partie, le fragment retenu par la gencive ne subit pas ordinairement un grand déplacement. Dans la fracture complète du corps de l'os, le déplacement est d'autant plus considérable que la fracture est plus éloignée de la symphyse. Dansco cas, le menton est entraîné en bas par les muscles sus-hyoïdiens la branche de l'os reste à sa place : cependant le muscle masséter, grand ptérygoidien et surtout le temporal, tendent à entraîner un peu en avant et en haut son extrémité inférieure. Si la fracture est double oblique, de haut en bas et d'avant en arrière, du bord alvéolaire à la l»ase de la mâchoire, le déplacement du fragment mentonnier penl tre très c/)nsidérable; ce fragment, en même temps qu'il est abaissé, • st un peu entraîné en arrière. Si la fracture allecte une branche de I os, les fragments sont maintenus en rapport par les muscles mas- Mîter et grand ptérygoïdien , et il y a peu de déplacement; si elle a son >iége au col d'un condyle , celui-ci est entraîné en avant et en dedans i>ar le petit ptérygoïdien. Si l'apophyscs coronoïde est détachée de la branniic, dip est entraînée en haut par le muscle temporal.

206 MALADIES nES OS.

Causes et mécanisme. — La fracture du corps de l'os sousmaxillaire peut être produite de deux manières : 1" La violence tendant à effacer la courbe décrite par l'os , la solution de contumite doit commencer par les fibres de la face linguale ; les cas de fractures produites par ce mécanisme ne sont pas rares chez les boxeurs anglais. 2" Elle résulte d'une double pression agissant sur les deux côtés de Vos et tendant à en augmenter la courbure; ordinairement simple, cette fracture doit commencer par des fibres de la convexité de l'os. 3" Les fractures du bord alvéolaire, de la branche, du condyle et de l'apopbyse coronoïde , sont toujours le résultat d'une cause directe.

Symptômes et «ïias««stic. - Les fractures de la mâchoire inférieure sont ordinairement assez faciles à reconnaître : le défaut de niveau de l'arcade dentaire et de la base de l'os, la mobihte d une partie du bord alvéolaire, sont des signes infaillibles des fractures du corps de l'os ou du bord alvéolaire. Le condyle étant sous-cutane, son déplacement est facilement reconnu ; l'apophyse coronoïde étant recouverte seulement du côté de la bouche par la membrane muqueuse, ses déplacements sont aussi faciles à constater ; enfin les douleurs que les mouvements de la mâchoire déterminent constamment dans la branche de cet os font soupçonner la fracture de cette partie : la mobilité du fragment supérieur , la crépitation , ne permettront

ProM^tic. - La fracture simple de l'os sous-maxillaire n'ent..aîne aucun danger, ne donne ordinairement lieu Si elle est accompagnée d'une forte contusion, il surviendia de la L L déchiiure du nerf dentaire inférieur donne heu a de vtptômes particuliers : J.-L. Petit pnrle de douleurs très vives de rvutionsSeslèvreset même générales, d'un bn— d ore^^ de l'inflammation des yeux, d'une salivation ««"^ f V ^^^^^^^ pouvant être l'effet de la déchirure et des tiraillements du «^^^ n'a iamais vu d'autres effets de la lésion de ce nerf que la pa.alysie triangulaires et carrés des ^^^^^'^^^ .

double du corps de l'os peut être suivie d'une difformité gênante. XvLtemlt. - On arrivera difficilement à une coaptation b^en ] Tu fracture du col des condvles ; mais un léger degré d me- "ih du a au a eu d'inconvénients dans cette partie. La fracture gahte du cal ^^"^'^ susceptible de réunion par un cal

de l'apophyse co onm^^ «--"^-''^

^ il sera su^samment suppléé par le mas-

ri:^^:l t ~ longtemps dans l'immobilité, les h-ag- Si 1 os n a pas . ^ne fausse articulation ; l'expérience