FRACTURES DES OS DE LA FACE

mâchoire. L'emploi d'un bandage, continué même longtemps, ne fait pas toujours éviter la fausse articulation : en septembre 1843, il a été présenté à la Société de chirurgie un malade avec une non-réunion I des fragments du corps de la mâchoire , et cependant il avait gardé i pendant cinq semaines l'appareil d'Houzelot. ' Dans les fractures compliquées de l'os sous-maxillaire, souvent des I portions plus ou moins considérables de cet os se nécrosent et s'exfo- I lient; on a vu le condyle sortir par l'ouverture d'un abcès. Du reste, i ces fractures guérissent plus facilement que les fractures compliquées i des extrémités.

i La réduction, assez facile à opérer, est souvent difficile à maintenir. ( Dans la fracture du bord alvéolaire, les doigts rendent leur niveau aux 1 fragments ; dans la fracture simple du corps de l'os, on réduit en appliquant l'arcade dentaire inférieure contre la supérieure. Une frac- I ture latérale et oblique, simple ou double, est réduite en attirant le j fragment antérieur en avant et en haut ; c'est pour ce cas que I .I.-L. Petit faisait une contre-extension avec les doigts introduits dans I la bouche et appliqués sur le bord antérieur de l'apophyse coronoïde. i On n'a pas ordinairement de réduction à faii-e pour la fracture des i branches, et toute tentative de réduction serait vaine quand i'apo- { physe coronoïde est détachée. Enfin, dans la fracture du col du coni dyle, on ne saurait agir sur le fragment supérieur, et comme il n'est i pas possible de tenir, au moyen des bandages, le fragment inférieur : porté en avant pendant tout le traitement, on doit se résigner à avoir un cal légèrement difforme. Pour les fractures de l'arcade alvéolaire, on assure les rapports des fragments avec des fils métalliques appliqués sur les dents. Quant aux fractures d'une branche , du col du condyle ou de l'apophyse coronoïde, il suffit de maintenir l'immobilité de la mâchoire au moyen d'une mentonnière.

Dans la fracture simple du corps de l'os, si les fragments ont peu de disposition à se déplacer, la simple mentonnière suffit encore; mais si la tendance au déplacement est considérable et dans les cas de fracture double et oblique, on emploiera l'appareil de Boyer. Cet appareil se compose de deux bâillons de liège, creusés sur leurs deux faces 'le gouttières destinées à recevoir les arcades dentaires, de deux compresses longuettes et d'une mentonnière ou fronde. Les bâillons sont placés de chaque côté, de manière à laisser entre eux , en avant , un ' space pour l'introduction du biberon ou du bec de la cuiller et pour l'écoulement de la salive. Les compresses longuettes sont j)lacées transversalement, l'une en avant, l'autre au-dessous du menton, dans lii direction des chefs de la montoimièrc. Celle-ci est disposée de manière à assujettir solidement la mâchoire. Le bandage sera surveillé H avec soin, et resserré aussi souvent qu'il sera nécessaire.

208 MALADIES HKS OS,

Cet appareil sulTil dans presque tous les cas. On ne se sert plus des attelles de cuir ou de carton mouillé d'A. Paré, de Duverney, d'Heister de Bottcher ; on n'emploie guère non plus les appareils, rationnels sans doute, mais compliqués et d'une utilité presque toujours contestable, de Ruteiiick, de Bush, d'Houzelot, appareils qui se composent d'une attelle sous-maxillaire en forme de fer à cheval, et d'une attelle dentaire, plaque d'argent recourbée comme l'arcade sur laquelle elle s'applique, attelles que l'on fait agir au moyen d'une vis de rappel qui tend à les rapprocher l'une de l'autre.

Le malade restera tout le temps nécessaire à la formation du cal sans exercer la mastication. Il devra garder le silence et tenir la mâchoire dans une immobilité complète jusqu'à ce que le cal ait acquis une certaine consistance, c'est-à-dire jusqu'au vingt- cinquième ou trentième jour. L'appareil sera déhnitivement enlevé du trente-cinquième au quarantième jour. Le malade ne reviendra que peu à peu et avec précaution à l'usage des aliments solides.

Les fractures compliquées de plaie et- les fractures comminutives de l'os sous-maxillaire, ordinairement produites par des coups de feu, nécessitent souvent des débridements propres à faciliter l'écoulement du pus. Dans les cas très compliqués, Dupuytren conseillait démettre la fracture à découvert par une incision étendue du bord libre de la lèvre inférieure à l'os hyoïde et la dissection des deux lambeaux de cette incision, d'extraire les esquilles et les corps étrangers, de réséquer, s'il le fallait, les bouts des deux grands fragments, et de rénnuenfin les bords de la plaie par la suture.

F Frvcture de la colonne veutébrale. — La situation des vertèbres qui les soustrait, dans plusieurs sens, à l'action des corps extérieurs le peu de longueur de chacun de ces os, la mobdité de la colonne'forméc par leur réunion, expliquent le peu de fréquence de cette fracture. Quand elle a lieu, on l'observe plus ordman-ement aux apophyses épineuses qu'aux lames , et aux apophyses transversos Gu'au corps des vertèbres.

Causes et «aécanisn.e. - Ces fractures sont ordmau«emenl 1 effet d'une cause directe, telle qu'une chute d'un lieu élevé sur le dos. l.chute ou l'application violente d'un corps lourd sur un point de la obnne vertébrale, un coup de feu. Cependant M. Uévedlon (de Maubeueel a vu une fracture complète de la cinquième vertèbre cervical.' nu'il attribue à l'action musculaire. C'était sur un nageur qui, plonieant dans la Sambrc à un endroit oîi la rivière avait peu de pro on- Seur! Z^i brusquement porté la tète en arrière pour éviter qu elle n. heurtât le fond (1)-

(1) Archives de médecine, l. XIII,

KRACTURES DK I..V COLONNE VERTÉrUiALK , MTC. 209

!î»yiiil>toniei!i e< «liagiiostic. La profondeur des vertèbres rend dil'ficile le diagnostic ; voici les signes à l'aide desquels on pourra ordinairement reconnaître les fractures. La fracture d'une apophyse épineuse est reconnue à la mobilité de la pièce détachée. Si une seule lame est fracturée, il n'y aura pas de mobilité; la fracture sera méconnue. Si les deux lames sont brisées, l'apophyse épineuse est mobile. Si la pièce détachée est enfoncée dans le canal vertébral, les parties qui reçoivent leurs nerfs de la portion de la moelle située au-dessous' de la lésion sont paralysées. Les apophyses transverses, protégées par une grande épaisseur de parties molles , sont rarement Iracturées. Si leur fracture n'est pas compliquée de plaie, le diagnostic en sera fort difficile.

La fracture complète de la colonne vertébrale se reconnaît aux signes suivants : Après l'accident, le malade ne peut plus se relever; il éprouve une douleur viv(i à l'endroit de la fracture , un engourdissement, une sensation de pesanteur ou une insensibilité complète et une paralysie des parties situées au-dessous de la fracture. La difformité consiste en une saillie brusque ou une dépression d'une apophyse épineuse. Les deux grandes pièces résultant de la fracture du rachis sont mobiles l'une sur l'autre ; une crépitation s'y fait sentir quand on presse sur la fracture, et plus distinctement encore, dans les mou- A'ements imprimés au tronc; quelquefois cependant un gonflement considérable masque la difformité, et la fracture peut être méconnue.

Accidents. — Les fractures des vertèbres sont ordinairement accompagnées de différentes lésions de la moelle épinière qui doivent iixer l'attention des praticiens plus encore que la fracture elle-même. Ces lésions sont la commotion, la compression, la déchirure, la contusion de cet organe et son inflammation. La commotion de la moelle coïncide souvent avec une fracture des vertèbres, mais elle est plus fréquemment encore l'effet d'un choc qui ne brise pas les os; elle a pour effet une paralysie complète ou incomplète des parties situées au-dessous de la lésion, paralysie qui survient immédiatement. La compression peut être produite par l'enfoncement de l'arc postérieur d'une vertèbre, par le déplacement qui s'opère entre les deux pièces du rachis dans la fracture complète , et par un épanchcment du sang qui se fait, soit entre la dure-mère rachidienne ou le canal osseux, soit à l'intérieur de la gaîne méningienne (A. Cooper) : dans ce dernier cas, elle peut exister sans fracture. Elle produit aussi une paralysie qui se déclare à l'instant, si la compression est produite par une esquille osseuse ou si elle résulte du déplacement des fragments du <îorp,s de la vertèbre; tandis qu'elle survient peu à peu et n'est quelquelois complète qu'après plusieurs heures, si elle est rolïol d'un épanchement.

210 MALADIKS DKs OS

La déchirure de la moehe coïncide ordinairement avec une fracluic ; si elle est complète , elle produit à l'instant une paralysie complète. Si elle n'est que partielle , elle produit un affaiblissement plus ou moins prononcé de la sensibilité ou du mouvement; ce qui est expliqué, par quelques physiologistes , par l'altération plus ou moins profonde des cordons postérieurs ou antérieurs de la moelle. Mais , outre ces effets immédiats , la déchirure de la moelle a des conséquences souvent plus ' fâcheuses encore: elle produit la myélite. Cette inflammation est aussi l'unique effet dangereux de la contusion de la moelle qui ne se révèle par aucun symptôme immédiat. La myélite produit aussi la paralysie ; mais ses effets n'apparaissent que le cinquième ou le sixième jour. Ils sont d'abord peu prononcés si l'inflammation affecte une moelle épinière complètement divisée. Quand l'organe n'est que contus ou superficiellement déchiré, la paralysie qui se montre à l'époque indiquée, ou qui devient alors complète s'il en existait auparavant quelques symptômes, ne peut laisser aucun doute sur la nature du mal ; l'inflammation se propage facilement suivant la longueur de la moelle; à mesure qu'elle remonte, on voit la paralysie remonter aussi. Si la lésion de la moelle a son siège à la région lombaire, elle paralyse les membres inférieurs , la vessie et le sphincter de l'anus. La paralysie de ces deux derniers organes donne lieu à la rétention des urines, plus tard à leur écoulement continuel et involontaire par regorgement, et à l'incontinence des matières fécales : dans ces cas, le pénis est ordinairement dafls un état de demi-érection. Si la lésion est à la région dorsale, la paralysie s'étend plus haut , le ventre se ballonne ; si elle affecte la région cervicale , aux symptômes précédents se joint une paralysie des extrémités supérieures, plus ou moins complète, suivant que la lésion a son siège plus ou moins haut; la respiration est difficde et toute diaphragmatique.

Pronostic — Telles sont les différentes lésions de la moelle rachidienne qui compliquent souvent les fractures de la colonne vertébrale • elles en constituent la gravité. La fracture d'une apophyse epineuse'ou transversale, ou d'une seule lame vertébrale, sans lésion de la moelle ou autre complication, est une maladie qui n'est pas très grave, la fracturede deux lames d'une vertèbre est presque toujours compliauée d'une compression de la moelle par l'arc vertébral entonce ; c est donc une malaclie fort grave. Enfin, on ne conçoit pas une fracture complète du rachis sans déchirure, ou contusion violente ou compression da la moelle : aussi est-ce un cas à peu près constamment mortel. Les effetTde la commotion simple se dissipent ordinairement d une Les eneib ^^^^^ compression :

aC AU conll J, la paralysie ■■ésuHan, ,V„ne .lech.n.r. c„m-

FKACTliriES DE lA COLONNE VK HTKBIt AI.E , ETC. 211

plt'tft de la moelle est incurahle. Une contusion légère penl ne pas donner lieu à l'inflammation; de là vient que ses effets sont à peine appréciables.

La myélite , quelle qu'en soit la cause , est une maladie fort dangereuse. Le danger est d'autant plus grand qu'elle affecte une partie plus supérieure de la moelle. Elle peut cependant se terminer par résolution ; mais souvent elle se propage de bas en haut, jusqu'à ce que, arrivée à la hauteur dg l'origine du nerf diaphragmatique , elle produise la mort par asphyxie. Un abcès dans l'épaisseur de la moelle peut se former à la suite de son inflammation. Cette dernière terminaison est encore à peu près inévitablement mortelle, car en détruisant l'or- ^^atiisation de la moelle, elle donne lieu à une paralysie incurable. Le plus souvent, les sujets qui ont eu la moelle épinière gravement lésée succombent à la myélite, et la mort arrive, chez eux, à des époques qui varient avec le siège de la lésion. Si celle-ci existe à la région lombaire , la mort a lieu après un mois ou six semaines; elle survient ordinairement du quinzième au vingtième si la lésion a son siège à la

■gion dorsale , du troisième au septième jour si la moelle est lésée à a région cervicale au-dessous de la ti'oisième vertèbre. Mais si la fracture est au-dessus de la troisième vertèbre, la mort est immédiate Quand la paralysie produite par la lésion de la moelle ne guérit pas si le malade échappe aux progrès de la myélite , il meurt de la gangrène .liu survient aux parties qui supportent le poids du corps.

Traitement. — Les fractures simples d'une apophyse épineuse -a transverse, ou d'une seule lame vertébrale, ne présentent presque |>as d'indication particulière. Quelquefois cependant il sera possible . e redmre une apophyse épineuse déplacée ; mais, dans ce cas on levra s occuper bien plus de l'inflammation qui menace la moelle ontusc que de la lésion des os. Dans les cas de fractures du corps des vertèbres, on ne devra pas ordinairement opérer la réduction car .n peut aggraver ainsi les lésions de la moelle; on se contenter de onner au malade une situation convenable; puis tous les moyens ^oront. diriges vers la moelle.

En général, on couche le malade sur le dos ; mais dans cette posi- 'on les parties lésées sont comprimées, et si l'on veut faire des appli- <"ons topiques sur la fracture, on est obligé d'imprimer au malade

s mouve.ncnts qui ne peuvent qu'être nuisibles. Sanson conseillait

" ^' ^'«'^ ^"e, dans celte position

cathetensme présentera plus de difficulté, mais le siège de la fracture

-"touserscS,"etc'"™ ^^^''«"^"^"t «'"P'^^y^»' ««"g«"^^^> «'«s

■.mllr'''V'°'' ^1"'^"^ ait seulement subi une "émotion, on devra avoir surlont en vue<le prévenir l'inflan.ninlion •

212 MAi.AlMRS DKS OS.

on usera rtoiic largement des anliphlogistiques, et l'on tiendra le malade dans une immobilité complète. Si la myélite n'est pas prévenue, on répétera les saignées générales , et l'on y joindra les saignées locales , abondantes et répétées. Si l'on parvient à dimirmer l'mtensite de la myélite parles évacuations sanguines, les topiques rubéfiants ou vésicants pourront en bâter la résolution. A cette période, les purgatifs pourront aussi agir efficacement. S'il n'y a que commotion , elle se dissipera d'elle-même ; mais, quand l'époque où l'on peut craindre les accidents inflammatoires sera passée, s'il existe encore de l'engourdisment, on pourra aussi recourir avec avantage aux vésicatoires appliqués sur le racbis. Dans les cas de compression de la moelle, la plupart des praticiens ne reconnaissent pas d'autres indications. Cependant Viauerie a proposé de trépaner la colonne vertébrale comme on trépane le crâne, pour relever des pièces d'os enfoncées ou donner issue à du sang épanché. Cline a pratiqué le premier celte opération : il enleva l'arc d'une vertèbre au moyen de deux petites couronnes de trépan appliquées sur les lames. Tyrrel et Barton ont aussi trépane le rachis- A. Cooper approuve cette opération : on devra donc la prendre en considération ; on notera toutefois que jusqu'à ce jour elle ne compte aucun succès. La rétention d'urine qui accompagne les différentes lésions delà moelle réclame le cathétérisme ; cette opération devra être répétée deux ou trois fois par jour. La constipation sera combattue par l'usage de légers laxatifs. On s'efforcera de préserver de la gangrène les parties qui supportent le poids du corps par e moven.des bourrelets. S'il se forme des escarres, on en facilitera la chute par des pansements convenables, et l'on traitera ensuite les plaies Enfin, si le malade ne succombe pas aux divers accidents que nous venons de passer en revue, et que cependant, après la consolidation de la fracture, la paralysie persiste, on la combattra par les cautères et les moxas appliqués sur les côtés de la fracture, les frictions irritantes, les fumigations aromatiques, les bains et les douches de Baréges, l'électricité. Quand toute crainte d'inflammation se sera dissipée on pourra soumettre le malade à l'usage de l'extrait de nois vomique et de la strychnine; mais on ne devra guère compter sur 1 action de tous ces moyens. La paralysie qui persiste jusqu a cette époque est wesaue toujours incurable.

G f1c.Js du s,vcauM. - La rareté de ces fractures s'cxphquo par l'épaisseur plus que par la structure spongieuse du sacrum ; c i. s'exnJique par la protection qu'il reçoit de la part des epmes d.aqu. postérieures qui font saillie sur les côtés de sa face cutanée. ^ tZZ>. et, mé.«»i«me. - Ces fractures sont produites par dechutls sur le siège, des coups sur le sacrum ; elles ont lieu orduiam'ment vers la partie moyenne on inférieure de l'os. Le fragment -nf.

FUACTUKES UU STEUiMAI. 213

rieur peut être poussé en avant par la cause t'racluranle ou attiré dans ce sens par l'action des muscles grands fessiers iscliio-coccygiens.

Symiitomvs. — La fracture du sacrum coïncide inévitablement avec une lésion plus ou moins grave des nerfs sacrés ; il y a paralysie (les extrémités inférieures de la vessie et du rectum. Cet intestin peut t'tre blessé par le fragment détaché. Le diagnostic de la fracture du sacrum est quelquefois difficile , surtout quand elle a son siège un peu haut. On peut reconnaître la mobilité du fragment inférieur, en pressant sur sa face antérieure avec un ou deux doigts portés dans le rectum pendant que l'autre main est appliquée sur sa face postérieure.

l'roiio^tic. — Ces fractures sont excessivement graves.

Trail émeut, — Pour les réduire, on peut quelquefois se servir avec avantage du doigt porté dans le rectum. Quant au traitement consécutif, il doit être résolutif et antiphlogistique. On applique sur la fracture des compresses résolutives qu'on fixe au moyen d'un bandage (le corps peu serré. Le malade est couché sur un des côtés ou sur le ventre ; les saignées générales et locales sont ordinairement indiquées; on entretient la liberté du ventre au moyen de doux laxatifs ; on sonde, s'il y a rétention d'urine.

H. Fkacture du coccyx. — Le coccyx, par sa mobilité, élude l'action des causes fracturantes. Chez les vieillards, ses différentes pièces ■-onl souvent soudées entre elles et avec le sacrum; alors la fracture est phis facile.

La fracture du coccyx est ordinairement l'effet d'un coup de pied nu d'une chute sur le siège. On la reconnaît aux douleurs occasionnées par les contractions des muscles fessiers, mais surtout à la mobilité du fragment inférieur, que l'on constate avec un doigt porté dans le rectum, les autres étant appliqués sur la face cutanée de l'os. Cette fracture, toujours accompagnée d'une assez forte contusion, peut se compliquer d'un abcès du tissu cellulaire environnant; elle peut donner lieu consécutivement à la carie ou à la nécrose du coccvx.

Pendant le traitement de cette fracture, l-e malade gardera le lit; on ne lui permettra ni de s'asseoir ni de se coucher sur le dos. On lV;ra dos applications résolutives sur la fracture. S'il survient des accidents inllammatoiros, on les combattra par un traitement antiphlogistique, dont l'énergie sera proportionnée à leur intensité.

/. Fkactures du stehnu.\i. — Les fractures du sternum no sont pas lies communes. Elles peuvent être simples ou comminutives. Les prcimères sont le plus souvent transversales. Ficker en a vu une longiludinale.

Caii^eN et iiiécaiiisiiie. — Ces fractures résultent presque loujours d'une cause directe : cependant David a vu les pièces supérieure et moyeinic de cet os se séparer chez un homme de vingt-huit

MALAUiJiS DKS OS.

ans, à la suite d'une chute d'un lieu élevé, et dans laquelle la partie laoyennc du dos porta sur une pièce saillante d'un échafaudage. 11 y avait peut-être, ici, luxation du sternum. (Voyez ce que je dis plus lard de ces déplacements.) Chaussier a observé cette môme lésion qui avait été produite par la seule action des muscles droits de l'abdomen et sterno-mastoidiens pendant le travail de l'accouchement.

Symiitôiues. — Quand la fracture du sternum est transversale ou oblique, il se fait ordinakement un déplacement suivant l'épaisseur de l'os ;' le fragment inférieur est poussé un peu en avant. Si la fracture est composée ou comminutive , les fragments sont souvent, enfoncés vers la cavité de la poitrine. La fracture directe ne peut être produite que par un choc violent; elle est toujours accompagnée d'une commotion des viscères thoraciques, quelquefois d'une contusion plus ou moins forte des viscères et du tissu cellulaire du médiastin, d'autres fois d'un épancbement de sang dans les plèvres ou d'une infdtration de ce liquide dans le médiastin. S'il y a des fragments enfoncés, ils produisent dans la poitrine des déchirures , des hemorrhagies et donnent lieu consécutivement à des iiiflammations graves des viscères thoraciques, à des abcès du médiastin, à la cane, a la nécrose du sternum. M. Sanson a vu le cœur largement déchire dans un cas de fracture du sternum avec enfoncement des fragments ; cet accident était dù au choc du timon d'une voiture. Le foie peut être lésé par l'enfoncement de l'appendice xiphoïde ossifie.

Pronostic. - La fracture du sternum , tout à fait simple , n est pas une maladie dangereuse ; mais on conçoit que les diverses complications que je viens d'énumérer doivent en faire toujours une aladie très gr ve, souvent mortelle. Enfin, une fracture du s ernum mal Induite pourri, si elle guérit, laisser après elle de la gene dans les fonctions des viscères thoraciques , une toux sèche, de 1 oppression, des palpitations, comme l'a vu J.-L. Petit.

Traitement. - Pour la fracture simple du sternum, le t alternent sera simple aussi., On couchera le malade sur dos le^;«"; sera un peu tléchi au moyen d'oreillers placés sous la ete et le basr On appliquera sur la fracture des compresses résolutives , qu on fixera avec ui^ bandage de corps assez serré pour que la respiration . fasse principalement par le diaphragme. Si le fragment inleneur e.t a La on ^e repoussera en arrière au moyen de compresses graduée, ï fa un dlnlL^^ considérable, d'autres manœuvres pourron

devenir "-^^ f ' .^.^^^^^^ sur les fragments et le.

t di;S Si ces moyer.s sont sans efibt, on pc^.a

tssU en faisant coucher le malade à la ren~ ~ rique saillant. Dans cette position , les muscles dioit. abdominaux

IIIACIURES OES LÛTES. 215

sterijo iiiastoïdieus exerceront sur les deux extrémités du sternum des tractions qui pourront dégager les fragments. Enfin, si ces moyens ne réussissent pas, on pourra avoir recours au tire- fond ou au levier ; Tapplicalion de ce dernier instrument devra quelquefois être précédée tle la trépanation. Il importe de réduire aussi exactement que possible. On s'etibrcera de prévenir, et l'on combattra les accidents inflam- , matoires par le traitement antiphlogistique. Si, plus tard, un abcès se ,1 formait dans le médiastin, un traitement approprié devrait être opposé y. à cet accident consécutif ; la trépanation pourrait encore devenir né- •\ ■■ cessaire.

1- J. Fractures des cotes. — Elles sont fréquentes. Les côtes moyennes ~ sont celles qui se fracturent le plus souvent; les supérieures sont pro- : tégées par l'omoplate et les muscles pectoraux; les inférieures éludent l'action fracturante par leur mobilité. Les fractures des côtes sont ; plus fréquentes pendant la vieillesse qu'à aucune autre époque de la ' vie. Selon J.-L. Petit, elles ont, le plus souvent, leur siège à la partie : moyenne des côtes. M. Malgaigne établit par des expériences et des faits qu'elles ont plus souvent lieu en avant, sont souvent obliques et fort inégales, souvent aussi incomplètes. Causes et mécanisme. — Elles résultent tantôt d'une cause f> directe, tantôt d'une pression sur les deux extrémités de l'arc osseux.

U' • La fracture directe , beaucoup plus fréquente , est aussi nommée : fracture en dedans, parce que la violence a poussé en dedans la partie de l'os frappée et dirigé les deux bouts des fragments vers la cavité thoracique. Celte fracture est quelquefois compliquée d'une déchirure de la plèvre et du poumon. Dans la fracture par contre-coup ou en dehors, cet accident n'a pas lieu.

Symptômes et diagnostic. — Les fractures des côtes sont le U plus oi'dinairement sans déplacement , car elles sont souvent incomplètes, et, quand elles sont complètes, les fragments s'engrènent par »des dentelures; les muscles intercostaux insérés aux deux bords des :> côtes maintiennent aussi les fragments en rapport. Cependant, quand 'le choc est violent et direct, les fragments peuvent rester enfoncés vers la cavité thoracique. Dans la fracture en dehors, les fragments > forment quelquefois sous la peau un angle saillant; enfin, si plusieurs

• côtes sont fracturées en même temps par un choc très violent, il peut ' se faire un grand déplacement : les fragments peuvent alors chevauicher, et s'enfoncer profondément dans la poitrine. C'est même à la t suite de ces gi-ands fracas du thorax qu'on a constaté, sur les côtes, des

modèles de toutes les variétés de fractures, complètes ou incomplètes, compli(juées à tous les degrés et dirigées dans tous les sens. I-ia fracture des côtes est souvent compli(iuéc d'une contusion du

• |)oiiinoii , d'un emphysème plus ou moins étendu; elle peut l'être

215 MÂLAUlKb DKS OS.

d'une lésion de l'artère intercostale. Des esquilles peuvent être enfoncées dans le poumon , dans le diaphragme, dans le foie. On observe surtout cette complication à la suite des coups de feu. Il est bien entendu que je parle ici des grands fracas de la poitrine.

Les signes de la fracture des côtes sont : Une douleur vive et fixe au côté, douleur qui devient insupportable si le malade respire fortement où quand il tousse; il sent alors un craquement dans le foyer de la fracture. Les doigts promenés sur les bords de la côte palpent quelquefois des inégalités. C'est dans la fracture directe qu'il peut exister sur le point du thorax qui en est le siège un emphysème bien distinct. Quand la fracture est complète, il y a une crépitation qu'on reconnaît en appliquant une main sur la fracture, pendant que de l'autre main on presse sur un autre point de la côte. On rend encore la crépitation sensible, en faisant respirer largement le malade. Enfin, s'il y a un -rand déplacement, le diagnostic ne présentera aucune difficulté. " Pronostic. — Une fracture de côte exempte de toute complication est une maladie sans gravité , surtout quand elle est incomplète, ce qui selon moi, doit être plus fréquent qu'on ne pense. Cependant, iusque' vers le quinzième jour, il existe une douleur assez vive qui augmente pendant les mouvements de la respiration. Que la -maladie soit traitée ou non, la guérison a lieu , le cal est solide au vmgt-cmquième ou trentième jour. Les fractures des côtes supérieures et intérieures sont souvent plus graves que celles des côtes moyennes, parce qu'il faut pour les produire une violence plus considérable, laquelle détermine mie contusion et une commotion des viscères thoraciques. Les fractures des dernières côtes sont quelquefois compliquées d une contusion du foie et de la rate. Une fracture en dedans est plus grave qu'une fracture en dehors , à cause de la lésion du poumon dont la première est accompagnée , car les fragments seront parfois enfonces et fixés dans ce parenchyme. Si la fracture est commmutive et compliquée de plaie, d'un épancliement de la plèvre, d'un emphyw étendu, s'il survient une pleurésie ou une pneumonie , la maladie

très grave. i

Traitement. — Le plus ordinairement, comme je l'ai dit , les fractures des côtes sont sans déplacement, parce qu'elles sont souvent incomplètes ; elles n'exigent, par conséquent, aucune réduction , et alors je ne conseille que le repos. S'U y a déplacen.ent les manœin u > diffèrent beaucoup de celles de la réduction des fractures d mei bres car on ne fait ici ni extension m contre-extension. Quand k> ?ragm nts forment un angle saillant en dehors, c'est P- psion directe qu'on opérera la réduction; s'ils ^^^'^^''^^^^ le déplacement n'est pas aussi facile à reconnaître : 1» educlio ccpemlant alors plus nécessaire que dans le cas précèdent, un V

FUACTUItES DKS CÙTKS. :J17

É aspérités des Iragmeiits ont une action fâcheuse. Il faut alors exercer t une forte pression sur les deux extrémités de la côte brisée comme ipour en augmenter sa courbure. C'est d'après ces principes que IM. Lionnet (de Corbeil) opère la réduction : pendant qu'il agit for- I tement sur une des faces de la poitrine , il ordonne au malade de faire une forte inspiration ; immédiatement après , le malade se dit soulagé; mais quand un seul fragment est enfoncé, par cette manœuvre, on n'obtient pas le résultat désiré. Le crochet semblable au ténaculum dont se sert M. Malgaigne est préférable ici aux autres moyens qui nécessitent une incision et avec lesquels on agit directen ment sur les fragments. Si la fracture est comminutive et compliquée de plaie , la manœuvre de la réduction diiîérera suivant les cas particuliers. On devra s'attacher à dégager de la cavité thoracique les fragments et les esquilles qui y ont été enfoncés. Il ne faudrait pas cepeni dant prolonger trop longtemps ni répéter trop souvent les manœuvres » nécessaires à la réduction des fractures des côtes, car on n'est jamais sûr de maîtriser les fragments, et, au lieu de les éloigner des viscères , on pourrait bien les en rapprocher. D'ailleurs ces manœuvres n'ont » jamais lieu sans augmenter l'irritation locale. S'il n'y a pas eu de déplacement , le traitement local consistera dans l'application de compresses résolutives sur la fracture et dans une compression circulaire exercée sur la poitrine au moyen d'un bandage de corps ou d'un quadriga qui aura pour effet de tenir les parois du thorax dans l'immobilité et de faire respirer le malade par le diaphragme. Il est à peine » nécessaire de dire que dans un cas d'asthme, de grossesse avancée, d'ascite, etc., le bandage dont on entourera la poitrine devra être seulement contentif. Si les fragments ont de la tendance à se porter en dedans, Boyer conseille d'appliquer sur les deux extrémités de la côte fracturée des compresses épaisses qui y sont fixées par le ban- 6 dage. S'il y a de la tendance uu déplacement en dehors, la compression ' circulaire suffira ; car, ainsi que le fait observer Sanson , en cherchant à effacer par une compression soutenue l'angle formé par les fragments , on s'exposerait à produire un déplacement en dedans bien plus fâcheux que celui auquel on aurait voulu remédier. Le malade gardera un repos absolu et un silence complet pendant les quinze premiers jours; l'appareil pouira être enlevé le trentième jour.

Le traitement g(''néral aura pour but de prévenir ou de combattre l'inflammation de la plèvre ou du poumon; il devra donc être anliphlogistique , et son énergie sera proportionnée à la gravité du cas et à l'état des forces du malade. Je recommande les applications de sangsues, mémo dans les cas où la h'sioii des viscères n'aura pas ét<'' ti-ès évidente. On ne saurait croire combien d(; maladies chroniques d*'s organes de la poitrine puisent leur origine dan.s des contusions

218 MALADlliS D\:S Ob.

mal traitées ou cuiiiijlétenient négligées; après plusieurs applications (le sangsues , il est rare que je ne termine pas le traitement par un large vésicatoire.

K. FiucTUUE DES CARTILAGES COSTAUX. — Elle n'a guère été observée qu'aux cartilages des quatre ou cinq côtes moyennes; elle est toujours en rave et présente une section nette : c'est toujours une cause directe qui la produit. Il y a, dans le service que je dirige par intéi ira à l'hôpital Necker, un homme qui a reçu un coup de pied de cheval sur la poitrine ; le cartilage de la cinquième côte gauche a été fracturé. Je n'ai employé aucun appareil , mais j'ai appliqué sur le coup une grande quantité de sangsues (octobre 1837).

Le déplacement est toujours peu considérable et se fait suivant l'épaisseur, puis suivant la longueur. Cette fracture se réduit très facilement ; mais la réduction est très difficile à contenir. La consolidation présente une particularité remarquable; les deux fragments ne se soudent point ensemble , mais il se forme une virole osseuse qui les embrasse tous les deux, et dans laquelle ils conservent leur état cartilagineux. Cette consolidation vicieuse n'a aucun inconvénient. Les seules indications que présente cette fracture sont d'empêcher, autant que possible , les mouvements des côtes , comme dans les fractures de ces os , et de prévenir les inflammations intérieures.

L. Fractures des os des îles.— Elles sont assez rares ; on le conçoit en considérant la solidité de ces os, leur situation profonde. Elles ne peuvent être produites que par une cause très puissante, telle qu'un coup violent, une forte pression, un coup de feu, un éboulement, une chute d'un lieu très élevé. Elles sont presque toujours directes. Elles diffèrent beaucoup entre elles, suivant qu'elles affectent les portions iliaque, ischiatique, pubienne, ou la cavité cotyloïde : nous allons les étudier dans différentes parties. • - u »

Variétés. -Les fractures de la portion iliaque du bassm résultent toujours d'une cause directe ; elles peuvent ne détacher que la crête de l'os ou l'épine antérieure supérieure , ou affecter cette portion de l os dans un autre point. On ne voit guère la crête iliaque se détacher que quand elle est encore à l'état d'épiphyse. La saillie que tonne lepme expose davantage cette portion de l'os à l'action des chocs extérieurs^ T PS fractures de la crête iliaque et celles de la partie moyenne de 1 ihon ; s" ordinairement'accompagnées d'un grand déplacement, car les muscles fessiers sont contre-balancés dans leur action par l'iliaque ; les puissants muscles qui s'insèrent aux deux bords de 1 ep p vS so nt bi n disposés pour résister à l'action des muscles larges de ab^^^^^^^^^^ Cependant sinson a vu un fragment ayant quatre doigts le Cl- et de hauteur , être entraîné dans l'épaisseur de la paroi abdominale jusqueprès de lapoitrine. Quand l'épine ihaque antérieure

t lUCTUUliS 1>JÎS US DES ILES. 219

t.'t supérieure est seule détachée, elle est enli-aînée eu avaut et eu bas par les muscles (Couturier et tenseur de l'aponévrose crurale.

Le diagnostic des fractures de l'ilion peut présenter des difficultés a cause de la situation profonde de l'os. Cependant, si l'on relâche les muscles en inclinant la poitrine du côté de la fracture et plaçant la cuisse dans la demi-flexion , on parviendra ordinau-ement à reconnaître la mobilité du fragment détache et à produire la crépitation par des pressions exercées sur la crête iliaque. Dupuytren avait remarqué que la fracture de l'ilion gauche donnait toujours lieu à une constipation très opiniâtre.

Les fractures du pubis peuvent affecter le corps de cet os, sa branche oblique, sa branche horizontale ou les deux en même temps, atteindre un seul ou les deux pubis. Ces fractures sont presque toujours directes. M. Goyrand a vu, à la suite d'une chute d'un lieu très élevé sur la tubérosité sciatique, la lame ischio-pubienne et la branche horizontale du pubis se briser par contre-coup , les surfaces de la symphyse sacro-iliaque du même côté se séparer en se brisant superficiellement, et l'os iliaque ainsi détaché être repoussé assez haut.

A. Cooper a rapporté deux observations du même genre. Un fragment tout à fait détaché du pubis doit être entraîné en bas , en avant et en dehors, parles muscles pectiné, premier et second adducteur et obturateur externe. Les deux pubis brisés en même temps dans leurs branches horizontales et obliques seraient entraînés en avant et en bas. Les fragments détachés des pubis peuvent comprimer et déchirer l'urètre, et donner lieu à une rétention d'urine, à la formation d'abcès urineux. Desault lit l'extraction d'une esquille du pubis (lui avait blessé l'urètre, le comprimait, et qui depuis plusieurs années produisait des accidents fort graves. Maret (de Dijon) enleva avec succès presque tout le pubis , qui , étant détaché et déplacé, comprimait l'urètre et le vagin.

La situation peu profonde du corps, de la branche horizontale du pubis et du bord interne de la lame ischio-pubienne, rendra assez facile le diaynostic d'une fracture qui aura entièrement détaché une portion du pubis. En mettant dans le relâchement les muscles qui s'y fixent, on pourra ordinairement reconnaître la mobilité du fragnient détaché et la crépitation.

Les fractures de la lubérosité sciatique sont rares ; la raison en est dans la solidité de cette éminence osseuse. Elles résultent toujours d'une cause directe et très puissante ; la tubérosité sciatique détachée est entraînée en bas par les muscles postérieurs de la cuisse. Le diagnostic de cette fracture ne doit jamais présenter de grandes difficultés.

os df;s iles peut être fracturé dans la nioilé rotuloUe. Sanson ut

A Cooper ont vu les trois pièces primitives de 1'(js des iles séparées ii leur ionction dans cette cavité. Le fond de cette cavité peut être détaché ou fracturé comminutivement. Enfin, A. Cooper, M. Gama (neveu], ont vu la tête du fémur s'enfoncer à travers cette fracture dans la cavité pelvienne. Ces fractures de la cavité cotyloïde résultent déchûtes

sur le grand trochanter.

La fracture de la cavité cotyloïde avec, enfoncement de la téte du fémur dans le bassin se distinguera d'une luxation du fémur, par la mobilité dont cet os continuera de jouir, et par la crépitation qui se fera sentir dans les mouvements imprimés au membre. Elle s'en distinguera encore par l'absence de la tumeur formée par la tête du fémur déplacée. C'est quelquefois le rebord de la cavité cotyloïde qui est fracturé : alors il peut y avoir luxation du fémur. Cette luxation, difficile à réduire, se reproduit facilement, et il y a alors crépitation. Dans le numéro du 25 mai 1850 de V Union médicale on trouve une observation qui confirme ce que j'avance.

Pronostic des fi.act... es des os des iles. - Les fractures des os des iles exemptes de toute complication ne seraient pas très ..raves • mais elles sont presque toujours compliquées d'une protonde contusion, de grandes eccbymoses, de plaies vastes et confuses de contusions et de déchirure des organes pelviens, de commotion de la moelle épinière ; d'où résultent de vastes infiltrations urmeuses, des inflammations suppuratives profondes, des paraplégies : aussi ces fractures sont-elles en général très fâcheuses.

i raitenient des lract,.res des os des .les - Le ti alternent de ces fractures diffère suivant le siège de la solution de continuité. La manœuvre de la réduction variera dans diaque s. Quand ou aura mis dans le relâchement les -^^^^^^^T,^^^^^ inents, la coaptation se fera sans trop de dithculte. Si la fiactme a détaché la crête iliaque ou une partie de l'ilion, mi mclmera la poi- U le sur e^^ô^^^ de il fracture pour éluder l'action des muscles larges Trabdomen; on placera la cuisse en flexion et e. — ou abduction, suivant que le fragment sera -^^'-"^^"^f ^^"^f^^^^^^^^ dehors et qu'on voudra relâcher les muscles iliaques ou tessiei Ou nd on aura ainsi placé dans le relâchement des muscles qui ont St ou qui entretiennent le déplacement, la réduction sera ordipioduitou q la manœuvre ordmaire ne rens.it

' /sU't e iliaque mUéneuvc et supérieure esl délacl.ee on relusam. bi iqiine iii 4 lenseur de l'aponévrose par la flexion

cherales muscles , ,„ul le l'ailen.enl une

,lelacu,sse.Lemalade 1 V a ^.^^1^^^^^^^^^^^^ .^^ „

Situation prf)pre a rolachei Icn muscit. »iu |

FlUCTURES DH l'oMOPI.ATI';. 2*21

iléplacemenl. La position qui convient ordinairement dans les Iraclures de l'ilion est le décubitus dorsal avec rapprochement et flexion des cuisses. On fixe le malade dans cette position, en attachant ensemble les genoux et plaçant sous les jarrets un coussin épais. Des compresses résolutives multipUées sont fixées sur la fracture au moyen d'un bandage de corps.

La même situation convient aux fractures du pubis , soit pour la réduction , soit pendant le traitement. Chez la femme, un doigt porté dans le vagin pourra aider beaucoup dans la réduction d'une fracture de la lame ischio-pubienne. Si un fragment détaché de cette lame i)lesse la vessie, l'urètre ou le vagin, et que la réduction n'en soit pas possible, à l'exemple de Maret et de Desault, on le mettra cà découvert par une incision et on l'extraira. L'appareil se composera encore de compresses résolutives ou d'un bandage de corps.

Si la fracture a détaché la tubérosité scia tique, le malade sera couché sur le côté sain, la cuisse du côté malade étendue, la jambe fléchie, et l'on contiendra le mieux possible le fragment ischiatique au moyen de compresses épaisses et d'un bandage en spica.

Dans les fractures de la cavité cotyloïde, il ne sera pas toujours possible d'opérer la réduction. Si le membre est entraîné dans la rotation en dedans ou en dehors, on remédiera sans peine à ce déplacement. Je ne pense pas qu'on puisse employer d'autres moyens contentifs que la position, et celle qui parait le plus convenable est la demiflexion sur le double plan incliné; on s'oppose ainsi à la rotation du membre et l'on met dans le relâchement les muscles qui peuvent entraîner en haut le fémur. Si avec la fracture du rebord de la cavité cotyloïde il y a eu luxation du fémur, il faudra, après l'avoir réduite, fixer le membre inférieur, dans la crainte d'une reproduction du déplacement.

Tel est le mode de réduction et de contention des différentes fractures de l'os des iles : quelle que soit la partie de cet os qui a été brisée, le malade devra observer un repos parfait jusqu'à la consolidation. S'il existe une infiltration d'urines, on s'efforcera d'en arrêter les progrès par de grandes incisions. Enfin, on devra s'attacher à prévenir et à combattre les accidents inflammatoires par un traitement antiphlogistique énergique. Je ferai ici une remarque qui s'appliquera à toutes les fractures des os du tronc : c'est qu'il n'y a rien de plus difficile que de donner et surtout de faire garder au malade telle ou telle position. Si l'on rencontre des difficultés dans la réduction et la contention des fractures des membres, elles seront bien autrement nom- •>reuses quand il s'agira d'agir sur des os lous ou presque tous en rapport avec des viscères.

Fractiirks DR i.'oMopi.ATK. - Ca>{ OS u'cst pas souvent fracluré;

Tl'l MAI.ADIKS DKS OS.

ce (jiii <>sl (lù il s:\ -TiUidc iiK.bllil»; el aux iiillscUis ('-pais qui Ut protègent; mais il n'est pas également protégé sur tous les points : ainsi l'acromion et l'angle inférieur étant superficiels, sont-ils les plus exposés aux fractures ; viennent ensuite l'épine et le corps de l'os, enfin l'apophyse coracoïde et le col.

Les fractures du corps de l'omoplate peuvent être longitudinales, transversales ou en éclats; elles résultent toujours d'une cause directe, et sont toujours accompagnées d'une contusion plus ou moins forte, quelquefois de plaies et d'esquilles. Dans ces fractures il y a très peu de déplacement : les larges muscles qui recouvrent les deux faces de l'os, s'insérant aux deux iVagments, ne permettent pas de grands changements dans leurs rapports. Quand l'angle inférieur est détaché du corps de l'os, les muscles grand dentelé, grand dorsal l'entraînent en avant et en dehors.

Le diagnostic de la fracture du corps de l'omoplate pourra présenter quelque difficulté, surtout si la solution de continuité est longitudinale. Cependant, à moins d'un gonflement considérable , on pourra , en général , mobiliser les fragments et déterminer ainsi la la crépitation. Les fractures transversales situées vers l'angle inférieur sont suivies d'un déplacement trop marqué pour permettre une erreur de diagnostic.

Les fractures simples du corps et de l'angle inférieur de l'omoplate ont peu de gravité, mais leurs diverses complications peuvent les rendre fort dangereuses.

La manœuvre de la réduction des fractures du corps de l'omoplate est très simple : elle consiste dans la coaptation. lUsuffit, ensuite, d'assurer l'immobilité du membre. On atteint ce but au moyen d'un appareil consistant en un coussin placé entre le bras et la poitrine, une écharpe et un bandage circulaire embrassant le tronc et le bras.

Si l'angle inférieur est détaché , le déplacement est beaucoup plus considérable : ne pouvant parvenir à retenir à sa place le fragment inférieur, on a cherché à ramener vers lui le fragment supérieur; pour cela, on a porté fort en avant le coude du côté malade, et pour l'y retenir , on a fixé la main sur l'épaule saine. Desault maintenait cette position avec un coussin cunéiforme, à base inférieure, placé entre le bras et le tronc et avec une longue bande; mais cet appareil, extrêmement gênant, n'atteignait le but que d'une manière très imparfaite. D'ailleurs la difformité que Desault voulait prévenir est tout à fait sans inconvénient : aussi fera-t-on bien de traiter ces fractures comme les autres fractures du corps de l'omoplate. Ce sont surtout les complications qui devront occuper le chirurgien ; on cherchera à les prévenir par un traitement antiphlogistique. ï>i la fracture est compliquée de plaies et d'esquilles, on pratiquera des debri-

KBACTIIIIKS nE l'omoi'lai'i; . ^21:') (lemf>iUs , 011 oiilèvern les portions d'os (hUachi-os. Si un iibcès lornie sous l'onioplate, on l'ouvriva. Souvent le pus se fera jour vers l'aisselle; dans certains cas, il pourrait être nécessaire de trépaner l'omoplate.

Les fractures de Vacromion sont les plus fréquentes ; elles peuvent occuper les différents points de la longueur de cette apophyse; elles sont ordinairement transversales ; celles qui ont leur siège vers la base sont quelquefois l'effet d'un contre-coup, les autres sont plutôt directes. Quand cette apophyse est brisée, l'omoplate est entraînée en bas par le poids du bras et l'action du deltoïde; il se fait ainsi un déplacement suivant l'épaisseur des fragments, ou une courbure de l'acromion clans le point fracturé. Les signes de cette fracture sont une inclinaison de la tête vers l'épaule, des inégalités appréciables à l'œil, au toucher, et consistant en une saillie du fragment antérieur et une dépression brusque du postérieur, ou une dépression de tout le moignon scapulaire , une crépitation qu'on reconnaît facilement , quand après avoir relevé le coude, on exerce une pression sur l'acromion. Cette fracture est, en général, beaucoup moins grave que celle du corps de l'os, parce que, produite par une cause bien plus légère, elle est bien moins souvent compliquée ; la réparation s'opère quelquefois par un cal osseux, mais plus souvent encore, suivant A. Cooper, par une articulation contre nature : c'est une légère difformité résulta'nt d'une coaptation imparfaite.

Le traitement de la fracture de l'acromion consiste à relever les Iragments à leur hauteur ordinaire , ce que l'on fait en agissant sur eux de bas en haut, au moyen de la tête de l'humérus repoussée dans œ sens, et à tenir le membre ainsi relevé dans une immobilité com- |)lete. Ces indications sont parfaitement remplies au moyen d'une longue bande dont quelques tours, passant sous le coude, le poussent en haut; les autres circulaires fixent le bras contre le tronc Chez les sujets dont la poitrine est étroite et les épaules larges, on applique '■ntre le bras et le tronc un coussin qui tient l'humérus dans une direction parallèle à l'axe du corps.

Astley Cooper reconnaît dans cette fracture deux indications - la premere consiste à relever les fragments et à les retenir à leur hauteur lormale; la seconde à éluder l'action du delloïde qui pourrait reproluire le déplacement. Ce praticien remplit celte dernière indication en ■loi^nant le coude du tronc et le portant en arrière; son appareil se ompaso : 1 ■ d'un coussin cunéiforme qu'il place entre le tronc et le "'»s la base tournée en bas ; 2" d'un(! courte échappe ; 3" d'une lonbande au moyen de laquelle il fixe le coude sur le coussin, à quell"ft distance du tronc. Beaucoup de praticiens appliquent à ces frac- '"•^s I appareil ordinaire de la fracture de la clavicule.

""l es fraclures de V épine i<- Vomoplale, loujouvs produites par un,- J^e dh-ec". sont assez faciles à rcconnaiu-e , vu a s.tuauon surnciel e de celte éminence osseuse. Le fragment détache de cette W V e est mobile, une douleur se fait sentu- à l'endro.t de la trac- X Sant les contractions du muscle deltoïde et les mouvements Vflévation du bras. Cette fracture est ordinairement accompagtree do ius de ontusions que celle de Tacromion ; elle présetjle donc plus de SvU La réduction en est assez facile : on assure les rapports les Cments au moyen de compresses graduées et d'attelles de ca ton flS au dessus el au-dessous de cette sadlie osseuse avec un bandage en 8 de chilîre dont les anneau, embrassent les deux épaules ; les ipts sp croisent derrière l'omoplate. .

' L-apoph,sec«-co», protégée par les saillies —J^J^ mr une assez grande épaisseur de parties molles, offrant d ad eurs ne , dc prS aIx violences extérieures , est rarement fracturée. Je ne

mu euCe il faut que la cause extérieure soit vole.de pour la p.o- Zi e Quand cette apophyse est détachée, les muscles pel.t peclora , McensrcoLo-bradiid tendent à l'entraîner en bas et en dedans. Marced4acementnesan,-ait être bien considérable, carie l,;agment est retenu par les ligaments coraeo-acromien eteoraco-clav.cn- Wrê Î-mô n d'un gonflement considérable, on reconna tra tacde-

dénlaoer l'aoophyse détachée. On placera donc 1 avant-bias en dem, S renlpprochant le membre du t™- .""as daae de corps, une bande qui embrassera le bras et le t onc assure Scettt posifon. 11 est l'en entendu qu'on cherchera a preventre. ô pombattre les accidents inflammatoires.

r «./de l'omoplate peut aussi être fracturé à sa base. On conço t autl sera e déplacement dans ee cas : le poids du membre et la lo, -- !ue , o -tion du biceps entraîneront en bas le Iragment gl<=no,d.en. ^ ce fragn,ent'auva perdu ses ^-'-^^ranX , ' IrÏ

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sfira à quelque distance du tronc. Cependant il est des signes diffërentiels indiqués par A. Cooper, qui rendront la méprise difficile. Dans la tracture, la réduction sera beaucoup plus facile que dans la luxation ; mais le déplacement se reproduira dès que le membre ne sera plus soutenu, ce qui n'a pas lieu dans la luxation. Si, après avoir opéré la réduction, on embrasse d'une main le moignon de l'épaule, et si l'on imprime au bras des mouvements de rotation, la crépitation sera facilement reconnue.

Cette fracture entraîne une roideur de l'articulation scapulo-huméraie lente à se dissiper; ne pouvant être produite que par un choc très violent, elle est, par cette raison, souvent compliquée d'une torte contusion qui doit en augmenter beaucoup la gravité.

Pour réduire cette fracture , on commencera par dégager le fragment glenoïdien du creux axillaire en agissant sur la partie supérieure du bras de dedans en dehors, pendant qu'on poussera le coude vers e tronc ; quand on l'aura dégagé, on repoussera le membre de bas en haut jusqu'à la hauteur convenable. On assurera les rapports des fragments au moyen d'un coussin axillaire, semblable à celui de la fracture de la clavicule; une écharpe courte et une longue bande fixeront le bras et le coude sur le côté du tronc. Cet appareil doit être laissé en place pendant dix ou douze semaines chez l'adulte, suivant A. Cooper,

N. Fractures DE la clavicule. -Causes et mécanisme -La

Situation superficielle de la clavicule, sa double courbure, son mécaii.sme, qui est celui d'un arc-boutant, expliquent assez la fréquence de ses fractures : elles peuvent résulter d'une action directe ou d'un contre-coup; dans ce dernier cas, la cause fracturante agit par une pression qui s'exerce sur les deux extrémités de l'os et tend à en augmenter les courbures; les fibres de la connexité de l'arc sont les premières a se rompre -: c'est là le mécanisme de cette fracture à la suite d une chute sur le moignon de l'épaule, d'une chute sur la main ^ur le coude, éloignés du tronc. Ces fractures par contre-coup, beau: coup plus fréquentes que les autres, sont obliques et ordinairement ue s a la partie moyenne de l'os. Celles qui résultent d'une percuson directe s observent sur tous les points de la longueur de h. claviule; e les sont transversales, et peuvent être comminutives. Dans les généralités, ,] ai parlé d'un cas de fracture incomplète de la clavi-

■ "•C M la chute qui donne lieu à la fracture par contre-coup est très " >r,ie, d e peut produire, après la brisure de l'os, un grand chevau-

ement des fragments. Il semble alors que leurs pointes devraient cerer la peau, les nerfs, les gros vaisseaux; mais il n'en est point

■ • i^cs fractures par contre-coup sont presque toujours simples-

au contraire qui résultent d'une cause directe sont toujours

compliquées de contusion, quelquefois de plaie, rarement d'une lésion grave du plexus brachial. , .

Variétés —Une différence importante à noter dans la fracture de la clavicule, c'est sa situation en dedans ou en dehors de la partie interne de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire. Dans le oreraier cas, il v a toujours déplacement ; dans le second , lestragments sont retenus en place par le ligament et par l'apophyse coracoïde S'il s'opère un léger déplacement, il a lieu suivant une partie de l'épaisseur de l'os, jamais suivant sa longueur; tous les mouvements du membre sont conservés. Quand la clavicule est brisée en dedans de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire, le poids du bras entraîne en bas le fragment acromial ou externe , qui cédant ensuite à l'action des muscles pectoraux grand dorsal et grand rond glisse sous le fragment interne ou sternal. Le bras , suspendu a l'extrémité externe du fragment acromial , entraine cette extrémité plus bas que le reste du fragment, et lui donne ainsi une direction oblique en bas et en dehors. Le fragment externe subit donc un triple déplacement : 1° suivant l'épaisseur, T suivant la longueur, 3 sui- |

vant la direction. , ^ , ...

Le déplacement selon l'épaisseur dans la fracture de 1 extrémité externe de la clavicule a été observé par M. Guéretin , dans un cas de fracture par contre-coup située vis-à-vis du bord interne de 1 apophyse coracoïde. Le fragment externe, soutenu par l'apophyse coracoide ne s'était pas déplacé; l'interne, entraîné en bas par ^-^^^^^If^^ pectoral et la partie antérieure du deltoïde , avait subi deplac^ ment de 2 lignes (5 millim. ) suivant l'épaisseur, et répondait par sa Tu" ce frac^^^^^^^ partie inférieure de la surface correspondante du ragment externe et au bord interne de l'apophyse coracoïde. Je rappelle ici les fractures comminutives , la fracture mcomplete, dont il a été question aux caMses. f.oMnrP<;de'

Sy«.ptôme« et .U«^«««tie. - Le diagnostic des f actu es d la clavicule est ordinairement facile. Après une chute sur le mo gnou de l'épaule, rarement sur le coude ou la main, après un coup ur Im cla icule, le bras reste immobile et pendant; ^ est dans la ro atio' en dedan . La téte et le tronc sont inclinés du côte de la ft-acture. Lo r^alade soutient son avant-bras avec la main du côté oppose. Il ne i rit: le bras , ni le porter en avant . ni si on lui commaiide ^^^^^^^^^J^

?i:t:::rxi^^"-.^^^^^

dant croire que les choses se passent toujours ainsi, il est eua D-uret Bichat avaient tVit une peinture un P^^^^^^ ?attitudedu malade. Bichat disait que, 1 arc-boutant lepiesenU. p

clavicule étant brisé , les malades ressemblaient aux animaux dépourvus de cet os qui ne pouvaient porter le membre antérieur sur la téte. Or on sait avec quelle facilité les chats portent la patte sur tous les points de leur tête. Maintenant on sait qu'il est des sujets qui , avec une fracture de la clavicule vers la partie moyenne, portent assez facilement la main à la téte, et l'on a reconnu que souvent , s'ils n'y parviennent pas , c'est plutôt la douleur qui les en empêche que le défaut de l'arc-boutant.

Le fragment sternal fait sous la peau une saillie brusque; l'externe est déprimé. Si la fracture a une direction oblique de haut en bas et de dedans en dehors/c'est l'extrémité interne du fragment acroraial qui soulève la peau , et la direction oblique de ce fragment est beaucoup plus prononcée. Le fragment externe est très mobile ; le fragment mterne est très peu mobile. Si , après avoir entraîné en dehors le fragment externe par le mécanisme qui sera indiqué plus tard , on l'élève a la hauteur de l'interne , et qu'on imprime ensuite aux deux fragments des mouvements en sens inverse ou qu'on presse sur la fracture il y a crépitation. '

La fracture incomplète présente des inégalités; la courbure de la clavicule est exagérée; il n'y a du reste ni mobilité ni crépitation.

Si la fracture a son siège en dehors des tubercules formant la limite interne de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire , il n'y a ni difformité, ni altération dans les fonctions du membre, ni changement dans les attitudes des malades; mais un examen direct et attentif fait reconnaître quelque mobilité dans les fragments et quelquefois de la crépitation.

ProiioMic. — Les fractures simples de la clavicule n'ont aucune gravité; abandonnées à elles-mêmes, elles guérissent avec une difformité qui n'apporte aucune gêne notable aux fonctions du membre rVailleurs, quelque soin qu'on apporte à la réduction de la fracture ot a l'application de l'appareil, reste presque toujours un peu de diflormité. Cependant je dois dire qu'à l'Hôtel-Dieu de Paris, du temps 'le Dupuytren, j'ai constaté deux cas de réunion sans difformité au- •^unc; J'ajoute que, quand la fracture a lieu à un âge encore tendre, la difïormité peut disparaître plus tard. Ainsi j'ai traité d'une frac- Uire un enfant de trois ans, et je me rappelle bien qu'il restait une 'l'Hormite à la vériU) légère : aujourd'hui, c'est-à-dire dix-huit ans <'pres I accident, il me serait impossible à moi-même de dire où était

( itlormite. Les complications de cette fracture peuvent en faire une inaladio fort grave.

'traitement. — La thérapeutique de la fracture de la clavicule ■'vait été mal comprise par les anciens. Ilippocrate avait cru qu'il •nuisait que l'épaule fût portée en dehors et en arrière. Dans ce but

il faisait coucher le malade sur un corps saillant; le dos seul portait, et non les épaules , qui étaient ainsi entraînées par leur poids en dehors et en arrière. Paul d'Égine ajouta à cette position une lorte pelote de laine, qu'il plaça sous l'aisselle. Guy de Chauliac chercha à remplir la même indication au moyen du bandage en 8 de chiffre, chaque anneau embrassant une épaule. Ce bandage fut généralement adopté • quelques praticiens y apportèrent des modifications qui ne le rendirent guère plus efficace. Ainsi J.-L. Petit plaçait sous sa partie postérieure une bande transversale, qu'il nouait par-dessus pour rapprocher les deux anneaux du 8 de chiffre. Brunninghausen , Evcrs Hofer A. Cooper, ont substitué au 8 de chiffre ordinaire un appareil composé d'un coussin carré, aux angles duquel se fixent des courroies rembourrées qui font le tour des épaules et les entraînent en arrière ; la croix de fer de Heister et le corset de Brasdor agissent de la même manière. Tous ces appareils peuvent corriger, en partie, le chevauchement, mais ils ne remédient pas au déplacement suivant l'épaisseur et suivant la direction. Galien , et quinze siècles plus tard B Bell avaient reconnu la nécessité d'élever le fragment externe a la hauteur de l'interne ; mais Desault, le premier, a bien saisi toutes les indications. Voici en quoi consiste son appareil :

Un coussin cunéiforme, composé avec du linge souple et use, est fixé sous l'aisselle au moyen d'une bande; la base de ce coussin est en haut Le chirurgien saisit le coude, le rapproche du tronc en le portant en avant. L'humérus est ainsi transformé en un levier du premier genre ; son extrémité supérieure, se portant en dehors, dégage le fragment citerne, qu'on élève ensuite à la hauteur de l interne en poussant le coude de bas en haut. La réduction s opère facdement . pour la maintenir, on se sert de deux longues bandes, dont une hoiizontale, embrassant le tronc et le bras, tient le coude rapproche de la poitrine, et l'autre, oblique, de l'épaule saine, au-dessous du coude du côté de la fracture, tient le bras, et par conséquent le fragmen texte ne, à la hauteur convenable. Desault compliquait beaucoup 1 apphcation de cette bande : 1° elle partait de l'aisselle saine, 2" passait sur l epau e du même côté, 3° allait derrière la poitrine, W sous le coude du cote de la fracture , 5° devant la poitrine ; 6° retournait sous 1 aisselle au premier point de départ, 7° passait derrière la partie supérieure de a Sn 8» sur l'épaule fracturée, 9» descendait perpendiculaireme sots le œude du côté de la fracture, en passant par-devant, etc. Ce comi lic2ns ne pouvaient que nuire à la solidité. Telle est cependant l aZ^^e^^^q^^^^^^^^^^^ souventappliqué La compression

nï^î exerce sur les seins et la poitrine est gênante et quelquefois n- IppoTtaW , et il est très sujet à se relâcher. Ses défauts, bien sen .s n'ont pu manquer de faire naître un grand nombre de modifications

plus OU moins importantes. Voici les principales, étudiées successivement dans les diverses pièces de l'appareil.

Le coussin axillaire fait avec du vieux linge blessait les parties qu'il comprimait; Boyer préféra donc le coton, quoiqu'un peu trop mou. Ou a ensuite remplacé ces pelotes par un sac imperméable plein d'air. La bande avec laquelle Desault fixait la pelote a paru à Boyer une complication inutile ; ce praticien l'a remplacée par deux rubans, qui naissent des côtés antérieur et postérieur de la base du coussin et vont se fixer sur l'épaule saine. Delpecli jugea les rubans de Boyer insuffisants et fixa son large et épais coussin cunéiforme au côté externe d'une ceinture en coutil, munie de bretelles. Ce qu'il y avait de plus vicieux dans l'appareil de Desault, c'étaient, sans doute, les bandes au moyen desquelles le coude était relevé et rapproché du tronc. Les premiers défauts de ces pièces d'appareil étaient leur complication et leur défiiut de solidité. On commença par simplifier la bande oblique en la faisant aller seulement de l'épaule saine sous le coude du côté do la fracture, toujours d'arrière en avant. Dupuytren employait l'appareil de Desault avec cette modification ; il se servait surtout d'un coussin très épais. Boyer remplaça les deux bandes par une ceinture piquée, un bracelet lacé et une écharpe. Le bracelet, placé au-dessus du coude, se fixait par quatre courroies à quatre boucles de la ceinture ; le coude était relevé au moyen d'une courte écharpe. Delpech relevait le coude et le rapprochait du tronc au moyen d'une pièce en peau de chamois rembourrée, présentant à sa partie moyenne un carré de 16 à 18 centimètres, un peu creusé en godet, et divisé, tant en avant qu'en arrière, en deux longs chefs parallèles, terminés par des courroies et des boucles. Le coude étant relevé, porté en avant et en dedans, est reçu dans la partie moyenne de cette fronde. Les deux chefs qui répondent au-dessus du coude sont amenés horizontale- 'îient, l'un par devant, l'autre par derrière, sur le côté opposé du tronc et bouclés ensemble dans ce point : ceux-là tiennent le coude l approché du tronc ; les deux autres qui répondent au-dessous du coude sont dirigés obliquement vers l'épaule saine, sur laquelle on les boucle. Le mécanisme de cet appareil ne diffère en rien de celui lo Desault; mais la fronde est inextensible, par conséquent beaucoup |>lus sûre dans .son action que les bandes.

M. Mayor (de Lausanne) a substitué aux bandes transversale et '>l>liquo de Desault le mouchoir en triangle. Suivant lui, le coussin •cunéiforme serait inutile; si on le juge nécessaire, on l'applique, on '■''duit la fracture, on ramène le coude vers le tronc et un peu en 'vant; l'avant-bras est en demi-llexion. Le mouchoir doit être assez

l'iiud pour que , plié diagonalement , sa base puisse faire le toui; du ' orps. On applique la base du triangle tournée en haut, à quelques

travers de doigt au-dessus du coude, et l'on noue le mouchoir en arrière. Les deux angles formant le sommet du triangle sont alors pendants au-devant de l'avant-bras et du tronc. Ces deux angles sont engagés entre le Ironc et l'avant-bras; on les allonge en y ajoutant d'es bouts de bande, et on les dirige, l'un sur l'épaule saine, l'autre sur l'épaule fracturée. On tire assez sur ces deux angles pour relever et soutenir le membre , et l'on fixe les bouts de bande qui les terminent à la partie postérieure de la base du triangle formé par le mouchoir. Avec le bout de celui qui passe sur la fracture, on fixe les compresses résolutives, qu'on peut, si on le juge convenable, graduer et disposer de manière à comprimer un des fragments.

M. Velpeau fait embrasser le moignon de l'épaule saine par la main du côté de la fracture ; le coude est en face de l'appendice xiplioïde ;

Fig. 26.

il fixe le membre dans cette position au moyen d'une longue ban.l^ dont quelques jets partent de l'aisselle du côté sain , croisent obl.qm ment la face postérieure de la poitrine , arrivent sur l épaule malac^ en passant sur la clavicule fracturée; la bande est ensuUe appliquée e n circulaire, recouvrant le membre et la poitrine, et ne laissant a de couvert que la main qui est sur l'épaule same et le mo.gnon 1> l'épaule fracturée. Une seconde bande de même longueur, imbib.

(le solution de dextrine, appliquée de la même façon paf-dessas Ta première, t'ait de ce bandage, dit M. Velpeau (1), une espèce de sac inamovible dans lequel le coude repose sans effort et sans pouvoir se porter ni en arrière, ni en dehors, ni en avant. Si l'on jugeait convenable d'exercer une compression sur un des deux fragments, on le ferait au moyen de compresses épaisses qu'on fixerait par les jets obliques des bandes. Avec cet appareil, M. Velpeau n'emploie pas de coussin axillaire. Le coude ainsi relevé correspond au-devant de la pointe du sternum, et l'épaule fracturée est refoulée en haut, en arrière et en dehors par l'action de l'humérus qui , prenant son point d'appui sur la poitrine, agit comme un levier du premier gem'e et par un mouvement de bascule (voy. figure 26, telle qu'elle est dans le livre de M. Velpeau). Ce chirurgien applique le même bandage pour les luxations de la clavicule, pour les autres fractures de l'épaule, et même pour les fractures du col de l'humérus.

M. Jacquey relève le coude et le rapproche du tronc au moyen d'un vaste godet triangulaire pratiqué à la face externe d'un bandage de corps; il donne à ce godet une forme et des dimensions telles qu'il puisse renfermer, depuis F aisselle jusqu'à la main, tout le membre supérieur fléchi à angle droit (2). M. Flamant relève le membre et le rapproche du tronc au moyen d'un sac qui embrasse le coude, et duquel partent deux bandes qui passent l'une devant, l'autre derrière, et sont dirigées obliquement sur l'épaule saine où elles se croisent ; puis reviennent se croiser de nouveau sous le coude , se reportent encore sur l'épaule , et font ainsi plusieurs tours obliques avant d'être fixées. Le coussin sous-axillaire t'ait partie essentielle de ces deux derniers appareils. Enfin je ne ferai qu'indiquer l'appareil de A.-L. Richter, dans lequel un bandage contentif immédiat, composé de remplissages simples et d'une attelle fixés par une bande, est combiné avec le 8 de chiffre de J.-L. Petit, la bande circulaire rapprochant le bras du tronc et l'écharpe; j'en ferai de même pour celui de Ch. Bell, qui est une combinaison du 8 de chiffre avec le coussin axillaire et l'écharpe disposée de manière à relever le coude et à le rapprocher du tronc.

Tels sont les principaux appareils qui ont été employés pour les fractures de la clavicule. Les plus rationnels sont ceux qui sont construits d'après les vues de Desault; mais, malgré toutes les modifications qui y ont étéapportées, ces appareils ont bien des inconvénients. Ceux qui sont faits avec des bandes sèches se relâchent promplement ; il faut donc les surveiller avec soin. Si l'on vise à une bonne conformation, si la poitrine du sujet peut le permettre, il faut eini)loyer un coussin très

(1) Médecine opératoire , Pîiris, 1839, 1. 1, p. 22».

(2) eaîe«e médtco/fi, 1836, p. 644. -

232 MALADllîS DES OS,

large et très épais, des bandes longues et fortes, et les resserrer souvent. Si elles sont remplacées par le cuir, l'appareil se dérange moins : mais je sais, par expérience, que celui de Delpech fait naître au coude et dans l'aisselle des excoriations qui le rendent insupportable à la plupart des malades. Le mouchoir en triangle de M. Mayor est assez solide, d'une application facile, bien supporté par les malades. Le bandage de M. Velpeau est gênant. Je suis convaincu que l'appareil qui remplit le mieux les indications est celui de Desault modifié par Dupuytren ; mais la facilité avec laquelle il se relâche est un grave inconvénient qu'on pourra faire disparaître en le collant avec l'ami^ don ou la dextrine.

On se rappelle sans doute qu'à l'opposé des auteurs, j'ai dit que le fragment interne n'était pas immobile : on peut donc agir sur lui par des compresses graduées, et en faisant incliner la tête du côté fracturé pour relâcher le sterno-mastoïdien qui peut élever ce fragment ; mais pour appliquer un pareil bandage, il faut avoir affaire à un malade qui, redoutant avant tout une difformité, se résigne à tout et sache

souffrir longtemps.

Somme toute, la fracture de la clavicule est presque toujours suivie de difformité; mais cette difformité n'a pas de grave inconvénient et n'entraîne aucune gêne dans les mouvements du membre ; c'est ce qui fait qu'on doit, dans le plus grand nombre des cas, préférer l'appareil le plus simple, le plus inoffensif, celui, par exemple, de M. Mayor. L'appareil de Desault, avec les modifications de Dupuytren et celles que je propose, ne peut être appliqué, je le répète, que sur les individus très endurants et fort désireux de guérir sans difformité.

Si la fracture a son siège en dehors du tubercule marquant la limite interne de l'insertion supérieure du ligament coraco-claviculaire , il suffira de tenir le membre immobile, relevé et rapproché du tronc au moyen d'une écharpe courte et d'une bande circulaire, ou mieux encore du mouchoir en triangle : le coussin axillaire est alors inutile. Dans le cas de déplacement en bas du fragment interne observé par M. Guéretin, on devrait aussi assurer l'immobilité du membre, relâcher le plus possible le muscle grand pectoral et la partie antérieure du deltoïde : on remplirait cette dernière indication en portant le coude en avant et en dedans. On pourra employer alors le même appareil que dans le cas précédent.

L'insuffisance de la plupart des appareils qu'on a employés dans la fracture de la clavicule, la gêne qu'ils occasionnent, le peu d'inconvénient qui résulte d'un cal difforme de la clavicule, ont porté quelques chirurgiens à renoncer à tout appareil. Ceux même qui ne partagent pas cette manière de voir ne peuvent s'empêcher de reconnaître que certaines circonstances, telles que l'état de grossesse avancée,

FKACTUUES DE L'UUMÉKUS. 233

l'asthme, etc. , s'opposent absolument à l'usage des appareils qui compriment la poitrine. Quand on ne croit pas devoir employer ces appareils, que peut-on faire pour prévenir une trop grande difformité? Pelletan traitait cette fracture par la seule position ; il tenait ses malades couchés, le bras soutenu par un oreiller présentant un plan oblique, sur lequel le coude était situé plus haut que l'épaule. Cette position prévenait le déplacement en bas du fragment externe. Larrey a adopté ce traitement.

0. Fractures du corps de l'humérus. — Le corps de l'humérus est plus souvent rompu vers sa partie moyenne , là où il offre une convexité.

Causes et mécanisme — C'est ordinairement une cause directe qui agit. M. Goyrand a vu cette fracture résulter de l'action musculaire dans un effort léger pour soulever un cabas de raisin ; le sujet était depuis longtemps tourmenté par des douleurs ostéocopes du bras : cette fracture donna lieu à des accidents consécutifs qui nécessitèrent l'amputation du bras dans l'article. Pendant que je dirigeais par mtérim le service chirurgical de l'hôpital Saint-Louis, j'ai traité un homme dont la santé était parfaite, exempt de toute diathèse et qui cependant se fractura l'humérus en lançant une pierre.

Symptômes. — Le déplacement varie selon la situation et la direction de la fracture; il se produit plus facilement si elle est oblique. Quand la fracture a son siège au-dessous de l'insertion deltoïdienne le brachial antérieur et le triceps, insérés aux deux fragments, s'opposent a un grand déplacement ; s'il s'en fait un, le fragment supérieur est entraîné en dehors et en avant par le deltoïde, l'inférieur en sens inverse par le triceps. Si la fracture a lieu au-dessus de l'insertion du de toide, le fragment inférieur est entraîné en dehors par ce muscle le fragment supérieur en dedans par les muscles grand pectoral grand l ond et grand dorsal : alors le déplacement a lieu surtout suivant l'épaisseur. Le fragment se déplace aussi suivant la direction et suivant la longueur quand le malade est couché; quand il est remis sur son séant ces deux derniers déplacements disparaissent, au moins en grande partie, par l'effet du poids du membre. On voit dans l'ouvrage 'le Liston une figure qui représente une fracture au-dessous du col < l"rurgical : cette fracture est avec pénétration. ^11 y a avec la fracture du corps de l'humérus une douleur fixe à ondroit ou elle a son siège, absence de mouvements volontaires, normitedu membre, mobilité du fragment inférieur, crépitation. '^•^ diagnostic est toujours facile.

«■«•onostie. — A l'état de simplicité, cette fracture n'est nullement grave.

■tement. — Le traitement est simple. Le malade est assis sur

une chaise ; le bandage roulé est d'abord appliqué de la base des doigts au coude. Si le sujet est d'une constitution lâche et disposé aux infil- / trations, on comprime les doigts avec le gantelet. L'aide chargé de la contre-extension , placé du côté sain, saisit des deux mams l'epaule du côté de la fracture : l'avant-bras est en demi-flexion; l'aide charge de l'extension saisit le membre par le coude et la partie supérieure de l'avant-bras, et commence par l'éloigner du tronc en le portant directement en dehors; le chirurgien est placé derrière le membre. Pendant les manœuvres de 'la réduction, un aide soutient la main et la bande roulée. La réduction opérée, le chirurgien contmuedebas en haut l'application du bandage roulé, dispose quelques jets en 8 de chiffre autour du coude, remonte sur le bras, fait trois ou quatre circulaires sur la fracture , et continue les doloires ascendantes jusqu a Tépaule. Ce bandage, qui est celui que décrit Boyer , ne doit pas être trop serré, surtout à la première application. Le-bandage roule appliqué, on remplit de charpie la fossette deltoïdienne, et l'on place sur les faces antérieure, postérieure et externe du bras, trois attelles légères en bois ou en fer-blanc; elles seront arrondies à leurs extrémités, un peu plus longues que le bras, excepté toutefois l'antérieure qm s arrête au pli du coude. Ces attelles sont séparées du membre par des compresses souples et assez épaisses. Quelques praticiens appliquent quatre attelles; mais la compression que l'interne exerce sur les vaisseaux et les nerfs principaux du membre peut avoir des inconvénients S'il reste un rouleau suffisant de la première bande, on s en sert pour fixer les attelles par des doloires descendantes ; sinon on applique une seconde bande. C'est par' cet appareil que j'ai gueri, sans aucune espèce de difformité, un jeune malade sur le bras duqueV ^"^^^."^^^^^^ voiture passa , laquelle produisit par conséquent J^'f ^^^"^ ''^^ avec forte contusion. Ce malade me fut confie par M. A. Latour , qm voulut bien m' assister dans les pansements.

Théden, Schneider, Brunninghausen, employaient des appareils composés de deux attelles plus ou moins larges, concaves, et rembourices et unies par des courroies et des boucles. Amesbury applique cin^ attelles dont trois sur les faces externe, interne et postérieure du bra u;e quatrième à la face postérieure de l'avant-bras , lequel fi^ en demi-flexion et en supination, et une cinquième compos^

~ r Ué supérieure de la portion bn.

S ""extrémité inférieure de l'antibi^chiale, et ^^-^^^^ un triangle rectangle. Cet appareil est fixe par des counmes. >o • bien des'complicarions sans utilité. Quel que so.t 1;PP--^ ^^^^^^^^ est suspendu par une écharpe qui soutient le coude sans le ^ele^c.

FRACTURES DE l'hUMÉRUS. 235

011 fixe aussi le bras contre le tronc avec quelques tours de bande appliqués sur l'écliarpe. Si quelque circonstance obligeait le malade à garder le lit, on placerait le bras en denrii-flexion sur un oreiller, on l'écarterait légèrement du tronc.

L'appareil doit être renouvelé chaque semaine jusque vers le vingtième jour, puis plus rarement, et remplacé du quarantième au quarante-cinquième jour par un bandage roulé. M. Velpeau se contente ici d'un bandage roulé qu'il solidifie avec la dextrine.

P. Fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus. — Syiulitoiiies.— Si cette partie de l'os est séparée tout entière du corps de l'os, soit par une fracture, soit par un décollement d'épiphyse, le triceps attire en arrière et en haut l'extrémité supérieure de l'avant-bras et le fragment inférieur. Celui-ci, en se déplaçant, subit une inclinaison qui porte en arrière son extrémité inférieure, tandis que la supérieure se rçnverse en avant, et fait avec le fragment supérieur un angle antérieur et saillant. A. Coopéra vu le fragment inférieur brisé lui-même verticalement ; M. Goyrand a aussi observé cette disposition. Les deux pièces résultant de la brisure du fragment inférieur peuvent être écartées. Cette fracture est toujours due à une cause directe. Comme celle du corps de l'os, elle est accompagnée d'une douleur fixe, de l'immobilité du membre; la crépitation y est quelquefois obscure.

Il y a donc, en avant, une saillie formée par la rencontre des deux fragments. L'apophyse olécrâne fait en arrière une saillie quelquefois considérable et est située plus haut qu'à l'ordinaire. L'avant-bras est légèrement fléchi. Si le fragment inférieur est brisé verticalement et ses deux pièces écartées, la largeur de l'extrémité inférieure de I humérus sera augmentée, l'épicondyle et l'épitrochlée seront plus saillants qu'a l'ordinaire. La difformité causée par la fracture de extrémité mférieure de l'humérus peut simuler une luxation de lavant-bras en arrière. A. Cooper et Dupuytren rapportent des exemples de celte méprise. On l'évitera cependant, si l'on a égard aux signes différentiels suivants :

Diagnostic différentiel de la fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus et de la luxation de l'avant-bras en arrière.

^^^clure. Luxation.

l" La fraclurc est due à une chute 1- La luxation est l'effet d'une chute sur le coude. i • ,.

•2, n I r ' I avanl-bras étant étendu.

son,P 2" Dans la luxation, l'apophyse olé-

WuZr ^« «'•^"«^ « Pc-du ses rapports normaux

"alu eTs"avcH"T''"' '"^ .ubérosi.és qui surmontent

"relsavcclolecrane. en dedans et en dehors les surlaces

articulaires inférieures de l'humérus.

3° Dans la fracture, quoique les 3° Dans la luxation, l'avant-bras,

fragments soient moins mobiles que si légèrement fléchi sur le bras, est fixe

la solution de continuité avait son dans ses rapports anormaux ; il fau-

siége vers le milieu de l'os, on peut drait agir avec force pour le fléchir

cependant imprimer à l'avant-bras des davantage ou l'étendre complètement ;

mouvements qui se communiquent au on n'y parviendrait qu'en déterminant

fragment inférieur, et pendant celte de vives douleurs, manœuvre la crépitation se fait ordinairement sentir.

4° Dans la fracture, la saillie anté- 4° Dans la luxation, la saillie antérieure formée par l'angle des deux rieure formée par l'extrémité inférieure bouts cassés est peu large ; elle est au- de l'humérus , est large ; elle est audessus du pli du coude. dessous du pli du coude.

5" Enfin , dans la fracture , la ré- 5° La réduction de la luxation exige

duction s'opère facilement ; mais le plus d'efforts ; mais , une fois opérée,

déplacement se reproduit, si l'on ne il n'y a plus de tendance au déplace-

s'y oppose par rapplicalion d'un ap- ment, à moins qu il n'existe une cora-

pareil solide. plicalion d'une fracture de la base de

l'apophyse cornnoïde du cubitus.

Pronostic— La fracture de l'extrémité inférieure de l'humérus est plus grave que celle du corps , à cause de la roideur qu'elle laisse dans le coude, roideur le plus souvent passagère, mais qui quelquefois va jusqu'à la fausse ankylose.

Traitement. — On a proposé, pourle traitement de cette fracture, de placer le coude en extension et d'appliquer autour du membre quatre attelles comprenant le bras et l'avant-bras. Il est vrai que cet appareil agit assez bien sur les deux fragments; mais quelquefois 1 extension continue du coude donne lieu à des douleurs intolérables, et si l'articulation s'ankylose, le membre étendu sera bien moms utile que s'il était en demi-flexion : aussi préfère-t-on généralement la position demi-flécliie. Desault, qui l'avait adoptée, entourait le membre d un bandage roulé, et appliquait sur les faces antérieure et postérieure deux fortes attelles de carton mouillé coudées et comprenant le bras et l'avant-bras, qu'il fixait par des doloires descendantes ; l avaiit-bras était soutenu par une écharpe. Boyer employait cet appareil. Dans un cas où la fracture était difficile à contenir, M. Goyrand a applique sui les longues attelles de carton deux attelles brachiales en bo^, do.u l'antérieure s'arrêtait au pli du coude et la postérieure jlescenda.t jusqu'au-dessous de l'olécrâne; la guérison a «^lf;;^^»^\Vr"do bois i'ormité. Henckel, Bottcher etLotler emploient deux «"f « «^^-^ coudées sur leurs bords et appliquées sur les régions late.alcs (lu

L'appareil de A. Cooper se compose d'une attelle Poslérieure coudée, comprenant le bras et l'avant-bras, et d'une attelle antencure qui s'arrête au coude.

FRACTURES DE l'HUMÉRUS. 237

Dupuytren plaçait le membre en demi-flexion sur un plan d'oreillers préalablement recouverts du bandage de Scultet, appliquait des compresses graduées un peu épaisses sur l'olécrânc et sur la partie antérieure de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, serrait les bandelettes, garnissait les foces antérieure et postérieure du bras de deux coussins dont il repliait l'extrémité inférieure, afin de la rendre plus épaisse sur l'olécràne et sur la partie antérieure de l'extrémité inférieure du fragment supérieur, soutenait chaque coussin par une attelle courte et solide et serrait assez fortement les liens. On conçoit facilement l'action de cet appareil; il poussait l'olécràne, par conséquent le fragment inférieur en avant et le fragment supérieur en arrière ; mais il avait l'inconvénient d'obliger le malade à garder le lit. Si les deux pièces résultant de la brisure du fragment inférieur sont écartées, à l'exemple de Desault, on ajoutera aux attelles antérieure et postérieure deux attelles latérales et droites.

Après la seconde semaine si le sujet est très jeune, après la troisième si c'est un adulte , on commencera à imprimer au coude des mouvements : malgré ce soin, les mouvements volontaires restent souvent gênés ou bornés après la guérison.

^ A. Cooper a décrit les fractures de la trochlée et de la petite tête de l'humérus. Voici en peu de mots ce qu'il en dit :

Q. Fracture de la trochlée. — La fracture de la trochlée (du conl vie interne) résulte d'une chute sur le coude ; elle est plus fréquente ivant la soudure des épiphyses que plus tard; on la reconnaît aux symptômes suivants :

Dans l'extension du coude, l'extrémité supérieure du cubitus, se déplaçant avec le fragment de l'humérus, fait en arrière une saillie qui pourrait taire croire à une luxation ; l'extrémité inférieure de l'humé- •us devient saillante en avant. Mais dans la flexion, le cubitus et la rochlee reprennent leur place, et la diff-ormité disparaît. Si avec les loigts appliqués sur l'extrémité inférieure de l'humérus on imprime lU coude des mouvements de flexion et d'extension, on sent la crépiation; souvent cette fracture se complique d'un gonflement considéiible qui rend le diagnostic très difficile.

Le traitement consiste à fléchir le coude à angle droit, à entourer ^ membre d'un bandage roulé et à le suspendre au moyen d'une ' Harpe. Après la seconde ou troisième semaine, on commence à im- ' Timer au coude quelques mouvements d'extension et de flexion. ^ ( Hactures de la petite tête de l'humérus et du condvle externe , i^a fracture de la petite tête de l'humérus, du condyle externe r.fM ni' ' J '? P^*'^*' ^^^^ ""c portion de l'humérus fractu-

P'"' chez les enfants que chez les adultes; elle est

-s. le résultat d'une chute sur le coude. Ses symptômes sont une

Fig. 27.

saillie anormale de la petite tête de l'humérus, une douleur fixe, augmentant par la pression et par les mouvements d'extension et de flexion du coude, une crépitation qui se tait sentir dans les mouvements de rotation imprimés au radius. Si le fragment détaché de l'humérus est volumineux, il se porte un peu en arrière, et le radius le suit dans son déplacement. Cette fracture est souvent compliquée aussi d'un gontlement considérable qui masque les principaux symptômes. Deux pièces anatomiques présentant cette fracture sont conservées à l'hôpital Saint-Thomas de Londres. Dans les deux cas, l'union des fra-ments est ligamenteuse ; il n'y a pas de cal solide. Il ne faudrait pas°en conclure que la consolidation osseuse n'a jamais lieu, car i\ est des faits qui s'opposent à une conclusion si absolue.

Pour le traitement, le coude est fléchi à angle droit ; on entoure le membre d'un bandage roulé, une attelle coudée est appliquée en arrière : on fait cette attelle en carton pour les enfants. Le membre est soutenu par une écharpe. On imprime de bonne heure des mouvements à l'articulation.

Si la fracture du corps ou de l'extrémité inférieure de l'humérus est comminutive ou compliquée d'une forte contusion ou de plaie , on place le membre en demi-flexion sur des oreillers disposés en plan ascendant de l'épaule à la main; on entoure le bras d'un appareil composé du bandage Scultet, de paillassons de balle d'avoine , d'attelles qu'on fixe au moyen de rubans de fil. Si la complication cesse avant la consolidation de la fracture, on pourra alors appliquer l'appareil ordinaire.

5. Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus. __ Variétés. — La fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus peut avoir lieu au-dessous des tubérosités de cet os (col chirurgical), sur ces tubérosités mêmes, ou au-dessus d'elles (tête ou col anatomique). La première de ces variétés est la plus fréquente (fig. 27, a: on voit ici un éclat qui constitue une espèce de fracture longitudinale). Dans la fracture du col chirurgical, le fragment supérieur , cédant à l'action des muscles sus et sous-épineux, subit un déplacement qui idirige son extrémité m-

^.hnr^ et en avant, tandis que l'inférieur est enlrauir féneure en ^ebc^-s «t en «y 4^ ^^^^

T Tei^L par - ^^^^^^ -nt de l'épaule au bras et

dorsal, et en haut p^i 10 ^^^^^^ ^^^^^^^^ puissances qu.

telrur^^du^ déplacement, qui est toujours peu con-

FRACTURES DE L'HaMÉRUS. 239

sidérable. Si l'os est brisé au niveau des tubérosités, les fragments retenus par les insertions tendineuses qui entourent la fracture ne sauraient se déplacer. Si la tète de l'humérus est détachée par une fracture ou un décollement d'épipliyse, le fragment inférieur peut être entraîné un peu en haut et en dehors par les muscles du deltoïde, sus et sousépineux ; mais dans ce cas, le déplacement est toujours très peu considérable. Enfin, si la tête de l'humérus est brisée en éclats, en étoile, comme disait Dupuytren , le déplacement consiste en un léger raccourcissement de l'axe de la tête et du col, un aplatissement de ces parties.

La fracture extra-capsulaire de l'extrémité supérieure de l'humérus se consolide comme toutes les autres; il doit en être de même de la fracture en éclats, dans laquelle tous les fragments se prolongent en dehors de l'articulation ; mais si la tête seule est entièrement détachée, je ne pense pas que la consolidation puisse avoir lieu par un cal ordinaire. Dans ce cas, il peut arriver qu'il naisse du fragment inférieur des prolongements stalactiformes qui embrassent la circonférence du fragment détaché ; mais on verra plus souvent le fragment supérieur se creuser en calotte et coiffer l'extrémité supérieure du fragment inférieur; une fausse articulation s'établit alors entre les deux fragments.

Il est même difficile de concevoir la vie de la tête de l'humérus quand cette partie est complètement séparée du reste de l'os ; cependant, avant tout, il faut se soumettre aux faits. M. Guéretin, dans la Presse médicale, fait mention de huit cas de décollement de cette épiphyse, et il y a eu cinq réunions; ces réunions seraient plus faciles il concevoir si la tête détachée faisait encore corps avec les tubérosités.

^ La tète, frappée de nécrose, peut agir sur l'articulation à la manière d'un corps étranger, et provoquer des accidents dont on prévoit la nature.

f 'ailles. — C'est presque toujours une cause directe qui détermine la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, d'où complication fréquente d'une forte contusion. Cependant une chute sur le coude ou sur la main éloignés du tronc peut la produire indirectement. M. Goyrand a vu une fracture du col cliirurgical due à la seule contraction des muscles dans l'action de lancer une boule. Des douleurs violentes et profondes se faisaient sentir dans le bras depuis six mois quand la fracture a eu lieu (1). Ce f.iit se rapproche beaucoup de celui que j'ai observé à Saint-Louis. Mais ici il y avait des signes qui indiquent une prédisposition ; ce qui n'existait pas chez mon malade.

^yiiiptoiuc» et ilitii^iiostic. — Si la fracture a son siège au

(1) Ce malade est mort plus tard d'un osléosarcome de l'humérus fracturé.

niveau des lubérosités, îi la têle ou au col analomique de riiumérus, il n'y aura pas de difformité; l'épaule conservera ses formes normales : seulement la douleur et l'impossibilité de mouvoir le bras feront soupçonner la fracture. Ces signes rationnels auront peu de valeur , car la contusion suffit pour les produire. Mais le doute disparaîtra si l'on parvient à percevoir distinctement la crépitation : on y parviendra en imprimant au bras des mouvements de rotation, tandis qu'une main embrassera le moignon de l'épaule. Cependant il faudra encore se rappeler qu'il est des luxations de l'humérus avec arrachement des i^etites tubérosités, circonstance qui peut donner lieu à la crépitation. Dans les cas de fracture en éclats, on pourra quelquefois rendre la crépitation évidente par des pressions exercées en divers sens sur la tète de l'humérus . Si la fracture a son siège au col chirurgical, il y aura une difformité très apparente , l'axe du bras sera oblique de haut en bas et de dedans en dehors; l'extrémité supérieure du fragment inférieur fera saillie dans l'aisselle ; le coude sera éloigné du tronc; une dépression marquée existera à deux ou trois doigts au dessous de l'acromion. Si l'on porte en dehors l'extrémité supérieure du fragment inférieur, et qu'on imprime au bras des mouvements de rotation, on sentira la crépitation.

Quelques-uns des signes que je viens d'indiquer comme appartenant à la fracture du col chirurgical de l'humérus sont communs a cette lésion et à la luxation de cet os : aussi les erreurs de diagnostic ne sont-elles pas rares. Il faut donc établir le diagnostic différentiel de ces deux lésions.

Diagnostic d.fférentiel de la fracture du col chirurgical de l'huméru» et de la luxation de la tête du même os.

Fracture.

Au-dessous du moignon.

IrrcguUère, ped élevée , peu volumineuse.

Tcu éloigne du tronc.

Facile, peu douloureux.

Elle est disséminée.

Facile ; mais reproduction du déplacement facile aussi.

Dépression de l'épaule.

Saillie dans Vaisselle.

Rapport du coude avec

le tronc.

Rapprochement du coxtde vers le tronc.

Longueur du membre.

Réduction.

Luxation.

Immédiatement au-deS' sous de l'acromion.

Plus élevée, plus é^ale, plus volumineuse.

Éloignemcnt marqué du Ironc.

Incomplet, très douloureux.

Elle est augmentée.

Diflicile -, mais le déplacement n'a pas de tendance à se reproduire.

••.■..io.li le -La IVaclure do Vcxlrémité supérieure de riiuméni cClo <.u co,-ps de cet os, . cause du vo.s.uagc

FUACTUItES DE l' UU.MliRL'S. 9/,l

lie rarticulatioli, de la violence du choc qui l'a produite, et de l'ini- |)()Ssibililo d'une réduction tout à fait exacte.

Ti-ai((-nit>nt. — Il n'y a pas de réduction à faire si la fracture a son siège à la tète de l'humérus ou sur les tubérosités; si elle (.ccupe le col chirurgical, une légère extension suffit pour amener le Iragment inférieur au niveau du supérieur, et la coaptation s'opère en pressant de dedans en dehors sur la partie supérieure du IVaguient inférieur. Mais la réduction est toujours imparfaite , parce f|ue le fragment supérieur est trop court pour que la main et l'appareil puissent avoir sur lui quelque action. Dans les cas où il n'y a |.as de réduction à maintenir, il suffit que le membre à demi fléchi so.t soutenu par une écliarpc et fixé sur le côté du tronc par quelques tours de bandes circulaires. On applique ensuite sur l'épaule les topiques convenables. Pour la fracture du col chirurgical on a imaginé un grand nombre d'appareils, la plupart fort imparfaits. Que pouvoit-on attendre du spica, du bandage roulé, de celui a dix-huit chefs, qu'employaient Heister, Duverney, J.-L Petit? L'appareil de Moscati, se composant de compresses ' hmguettes et d etoupe imbibées de blancs d'œufs battus dont on entourait la fracture, avec le soin d'assurer l'immobilité du membre jusqu'à ce que 1 etoupe fût sèche; celui de Ledran , consistant en une compresse longue et épaisse enduite d'un défensif composé de bol d'Arménie de vinaigre et de blancs d'œufs dont on entourait la fracture, d'un coussin de linge ayant un travers de doigt d'épaisseur qu'on plaçait entre le bras et le tronc, d'une longue bande qui lixait le bras contre le l'-onc. et d'une écharpe soutenant l'avant-bras et le coude, ces appareils n avaient pas plus d'efticacité.

Desault saisit mieux les indications : selon lui, on n'a pas d'action sur e fragment supérieur il faut donc porter vers lui, autant que possible le agmen in erieur ; c'est ce que fit ce chirurgien avec un coussin qj'il plaça entre le bras et la poitrine , coussin dont il variait la forme e

1 épaisseur suivant la forme de la poitrine, et auquel il donnait tantô un. épaisseur égale dans toute sa hauteur, tantôt une épaisseur plus . aride a sa partie supérieure ou à sa partie inférieure. oLiult enlou-

2 ^ membre d un bandage roulé, appliquait autour du bras quatre I -s, dont trois, 1 antérieure, l'externe et la postérieure, remon-

.tnt au-dessus du moignon de l'épaule, plaçait le coussin entre le a et la poitrine, et fixait le membre contre le tronc au moyen de r nia.ros d une bande; dont qu«,lques tours soutenaient le coude. Cet ■ l'.'ml, adopte par Royer, est encore généralement employé, .l'ai dit

2^2 MALADIES DES OS. j

A Cooper entoure le bras depuis le coude jusqu'à l'épaule avec u^i-yj. bandage roulé . applique sur les faces interne et externe du membre ^ deux attelles fixées avec une autre bande, place un coussm entre la noitrine et le bras, et soutient mollement l'avant-bras au moyen d une écharpe. Cet appareil est moins solide , et n'a pas d'autre action que

celui de Desault. .

Il est évident qu'on n'obtiendra d'aucun de ces appareds une conformation tout à fait exacte, car aucun n'agit sur le fragment supérieur ; mais la légère difformité qui suit cette fracture n apporte aucune gêne aux fonctions du membre.

L'appareil doit être laissé en place pendant quararUe-cniq ou cin-

ciuante jours. ,^

Pour certaines fractures compliquées de l'extrémité supérieure de l'humérus, on a réséqué la tête de cet os avec succès.

7' Fracture de l'avant-bras. - Variétés. - Assez Irequente. elle a le plus souvent son siège vers la partie moyenne de cette traction d me nb'e, quelquefois vers sa partie inférieure, rarement dans son nu rtsupé leur où le squelette est protégé par des masses charnues Ssses Les deux os sont tantôt cassés à la même hauteur tantôt ades hauteurs différentes ; ils sont quelquefois fracturés incomplètement ; e ne puis concevoir autrement les courbures qu'on observe dans c membre chez les jeunes sujets à la suite d'un choc violent J ai t ai e memore cne^ j c . q^i, à la suite d'une chute

en 18^17 une ouvreuse de l Upeia ton agee, qui, a s r la main se fractura les deux os de l'avant-bras a la limite du lei

salo , simple, composée , comminut.ve ou •-^^; ^;^^^^^:Z Bérard (1837). n.ns la fracture de l'avant-

postérieurs. Le liagmeiil supe''""' ™ - , g. n se M,

U g,„gl,me angulaire ^^^^Z^^^f^^ -éme ,e se„ll un déplaeement ^''^^^^^^^^ „„ el.oc qui produit la IVactu.v

r:t-ar™;3X;:rii .épen. ,i,.\. p.eu,i..o »... ,.i

FRACTURES DE l'aVANT-BRAS. 243

s'opère tantôt dans le sens de l'extension, tantôt dans celui de la flexion ; s'il résulte de la seconde, il a toujours lieu dans le sens de la flexion, parce que les muscles fléchisseurs sont plus puissants que les extenseurs. Enfin il peut se faire un chevauchement qui ne saurait être considérable, car le ligament interosseux et les muscles qui s'insèrent en même temps aux fragments supérieurs et inférieurs en limitent l'étendue.

La fracture de l'avant-bras est facile à reconnaître, surtout celle de la partie moyenne ; alors le membre sera ordinairement courbé en avant ou en arrière, déprimé sur ses bords et arrondi au point fracturé. Crépitation facilement perçue, mobilité des fragments, mouvements de pronation et de supination difficiles, presque nuls et très douloureux. Si la fracture a son siège à la partie supérieure ou inférieure du membre, le diagnostic sera moins facile. Dans le dernier cas, SI le radius est cassé en travers à peu de distance du poignet, il pourra s'opérer un déplacement suivant l'épaisseur, qu'un praticien peu attentif prendra pour une luxation du poignet.

Pronostic — La fracture de l'avant-bras à l'état de simplicité n'est pas grave. Cependant si elle n'était pas traitée convenablement l'espace interosseux resterait rétréci. On dit même que les fragments du radius se souderaient avec ceux du cubitus ; l'espace interosseux serait amsi eff-acé et les mouvements de pronation et de supination perdus. M. Goyrand a eu l'occasion de voir plusieurs fois des avantbras bien diff-ormes par suite de fractures qui n'avaient pas été traitées convenablement; dans aucun cas, il n'a pu constater cette soudure des Iragmentsdu radius avec ceux du cubitus; d'ailleurs il est difficile de concevoir cette soudure, à moins qu'on ne suppose une fracture compliquée dans laquelle les chairs interosseuses auraient été dilacérées et détruites,

Tr«i«e...e«t.-Pour réduire cette fracture, on éloigne le membre du tronc; on met l'avant-bras en demi-flexion, la face dorsale tournée en haut. L'aide chargé de la contre-extension saisit le bras au-dessus du coude. L'extension se fait par des tractions exercées sur la main Si la raclure a son siège vers la partie inférieure du membre, on combine extension avec une inclinaison de la main vers le bord cubital Le chirurgien, placé en dehors du membre, repousse de ses deux mams les chairs dorsales et palmaires dans l'espace interosseux • '1 éloigne ainsi les fragments du centre de cet espace. Cette manœuvré ^ut it ordinairement pour rendre au membre sa conformation nor- 'n^ile; s il existe quelque déplacement suivant l'épaisseur, on y remé- 'lietaciloment. j 'ciue

'-'appareil doit maintenir la rectitude du moinbi'e et retenir dans espace interosseux les chairs dorsales et palmaires qui y ont été

replacées par la réduction ; cette dernière indication est remplie au moyen de compresses graduées, qu'on applique en avant et en arrière vis-à-vis l'espace interosseux et auxquelles on donne assez d'épaisseur pour que, ajoutées au diamètre dorso-palmaire, elles le fassent prédominer sur le radio-cubital; de cette manière , le premier supporte toute l'action du bandage. Pouteau employait , au lieu de compresses graduées , des cylindres de linge ou d'éloupe, ayant au moms un pouce (3 centimètres) de diamètre. On maintient la rectitude du membre au moven de deux attelles en bois ou en fer-blanc, planes ou légèrement creusées en gouttière, ayant un peu moins de largeur que le tiers inférieur de l'avant-bras. Les compresses graduées et les attelles doivent s'étendre du coude au poignet. Les plis les plus larges des compresses doivent avoir plus de largeur que les attelles. La réduction opérée on applique les compresses graduées immédiatement sur e membre, les attelles par-dessus ; le tout est fixé par un bandage roule dont quelques tours passent sur la main. On conçoit qu'ici le bandage roulé appliqué avant les autres pièces d'appared , tendrait à pousser tous les fragments vers l'espace interosseux , et produirait par conséquent un effet contraire à celui qu'on désire. Boyer appliquait d abord les compresses graduées, les fixait au moyen d'un bandage roule, mettait par-dessus les attelles qu'il fixait avec la même bande par des doloires descendantes : c'était compliquer inutilement l'appareil.

Le membre est placé en demi-flexion et en demi-pronation ; i est soutenu par une écharpe pendant le jour, et couché sur un oreiUer a plan ascendant pendant la nuit. On renouvelle 1 appareil de huit en huit jours, jusqu'au trente-cinquième ou quarantième jour, époque où le cal est ordinairement solide.

Si la fracture est compliquée de plaie ou d'un gonflement considérable, le membre est placé sur un oredler et entoure du bandage de Scultet ou sur la planchette à suspension. t-, H,,

U. FUACTURE DE LA P^TIE SUPÉRIEURE DU RADIUS. - La tiacture OU

tiers supérieur du radius est la moins fréquente de toutes celles de ce os • elle est moins fréquente que celle de la partie moyenne , et surtout que celle de l'extrén'té inférieure . puisque celle-ci est une des frac^tnres uu'on rencontre le plus souvent. .

guleux d'une marche d'escalier ; l'os était bnse a ^«J^^ .^^^^^^^^^^^ . do son cpiart snpériour. 11 existait un déplacement assez. consulnabU

l'UACTURES DE l'aVAN T-UK AS . 2^5

l'extrémité iiiténeure du fragment supérieur était eatraiuée ou avant et un peu en dehors par l'action des muscles biceps et petit supinateur ; l'extrémité supérieure du fragment inférieur était entraînée vers le cubitus par les muscles pronateurs. Il résultait de ce déplacement une dillormité que je reconnus facilement, parce que la malade me fut présentée peu d'instants après sa chute et avant le gonflement.

Si la fracture avait son siège au col du radius , au-dessus de la tubérosité bicipitale , ou si la tête du radius , encore à l'étal d'épiphysc , était décollée , le fragment supériear ne subirait aucun déplacement,' l'inférieur serait entraîné en avant par le biceps, et vers le cubitus parles pronateurs. Le gonflement qui surviendrait presque inévitablement dans cette fracture, toujours produite par un choc direct très violent, rendrait le diagnostic difficile. Dans le cas cité, la saillie du fragment supérieur en avant était très sensible quand le membre était en extension; les mouvements de rotation imprimés à la main n'étaient pas communiqués à la téte du radius; ils déterminaient une crépitation bien distincte quand le membre était en demi-flexion. Dans la fracture du col, il y aura un changement dans la direction de l'axe du radius comme dans la luxation de cet os en avant, mais la tête du radius sera à sa place ; elle ne participera point aux mouvements de rotation miprimés à la main ; enfin la crépitation pourra être sentie dans les mouvements de pronation et de supination imprimés à la main , i'avant-bras étant en demi-flexion.

Cette fracture n'est pas sans gravité , à cause de la contusion dont ^elle est ordinairement compliquée. Elle laissera dans le coude une • roideur souvent lente à se dissiper.

Je ne conçois pas d'appareil plus convenable, pour cette fracture que celui de la fracture de l'avant-bras. Les compresses graduées et des attelles rejetteront en dehors le fragment inférieur qui tend à se ^porter vers le cubitus; la demi-flexion de l'avant-bras, en relâchant le biceps, remédiera bien plus sûrement qu'aucune pièce d'appareil au déplacement en avant du fragment supérieur, si la fracture a sou «lege au-dessous de la tubérosité bicipitale, et de l'inférieur si l'os est wisé a son col.

V. FlUCTUItE DE LA PARTIE MOYENNE DU RADIUS. — V.tk»Htm et m^-

«aiii^iite. - La fracture de la partie moyenne du radius est presque toujours le résultat d'une cause directe. Celte proposition eût ■paru erronée il y a dix ans, car Boyer disait encore que les frac- »tures par contre-coup, du radius avaient le plus souvent leur siège ^> ers la partie moyenne de l'os; mais des faits nombreux et bien ob- ^erves ont entièrement changé l'état de la science sur ce point, et ujourd hui on cite, comme cas rares, les fractures, par contre-coup ►^e la partie moyenne du radius. M. Guéretin en a vu un exemple '

2ù6 MALADIES DES OS.

Syiiiiitômes et tliagiiostic. — Cette fracture est ordinairement transversale ; le déplacement est simple ; les deux fragments se portent vers le cubitus. Le déplacement du fragment inférieur dans ce sens entraîne un changement dans la direction de l'articulation du poignet , qui , ordinairement oblique de haut en bas et de dedans en dehors, se rapproche alors de la direction horizontale. Cette déviation du poignet, d'autant plus marquée que la fracture a son siège plus bas, donne lieu à une saillie anormale de l'extrémité inférieure du cubitus.

Le diagnostic de cette fracture est facile : douleur fixe , dépression et défaut de résistance à l'endroit de la fracture , étendue du diamètre transversal du membre diminuée , celle du diamètre dorso-palmaire augmentée. Le poignet est dévié en dehors; l'extrémité inférieure du cubitus est plus saillante qu'à l'ordinaire; les mouvements de pronation et de supination sont gênés. Imprimez à la main ces mouvements, appliquez le pouce sur la tête du radius, vous constatez qu'il ne s'opère point de rotation sur cette tête, et vous déterminez la crépitation.

Pfoiiojstic e< traitement. — La fracture simple de la partie moyenne du radius a très peu de gravité. La réduction s'opère comme celle de la fracture des deux os de l'avant-bras. L'appareil est le

même. - j e t

X. Fracture de l'extrémité inférieure du radius. — Les tractures de l'extrémité inférieure du radius sont souvent méconnues. Pouteau, après lui Desault, disaient, avec raison, qu'on les avait souvent prises pour des entorses, pour des luxations incomplètes du poignet ou pour des diastases. Cline, A. Cooper, Dupuytren, ont bien observé cette fracture. Dupuytren la décrivit mieux que ses prédécesseurs; il douta de la possibilité des luxations du poignet, et pensa qu on avait pris pour des luxations certaines fractures de l'extrémité inférieure du radius. M. Goyrand a publié en 1832 (1) et en 1836 (2) deux mémoires qui ont attiré sur ce sujet toute l'attention des chirurgiens. MM. Malgaigne, Diday, Voillemier et d'autres, se sont occupes, après M. Goyrand, de cette fracture.

Variétés et mécanisme. - Suivant M. Goyrand, cette fracture est ordinairement oblique de haut en bas et d'arrière en avant ffig 28) (3) , quelquefois cependant elle a une direction opposée. Le degré d'obliquité de l'espèce la plus commune varie beaucoup; on observe de ces fractures qui sont presque transversales. Le frag-

(1) Gazette médicale.

,,i,.ide i; ..iTe qui m'a é.éen.oyéc par M. Go,ra„d. c u,d„„c la d.rcCon de la fracture.

FRACTURES DE l'aVANÏ-BRâS. 2U1

ment inférieur est quelquefois divisé verticalement. L'extrémité inférieure du radius peut être brisée en un grand nombre de petits fragments et comme écrasée : Dupuytren avait observé cette variété que je représenterai bientôt. Les fractures de l'extrémité inférieure du radius sont le plus souvent situées en dehors de l'articulation : cependant dans la fracture composée , dans la fracture en étoile, la surface articulaire est divisée.

Quand la fracture est oblique de haut en bas et d'arrière eu avant, dit le chirurgien d'Aix, les fragments se déplacent de la manière suivante : l'inférieur (fig. 30, a) est poussé par le choc qui produit la fracture et entraîné par l'action musculaire en haut et en arrière, c'est-à-dire vers la face dorsale et l'extrémité Fig. 28. humérale de l'avant-bras. Mais ce fragment inférieur, fixé par son côté interne à l'extrémité inférieure du cubitus, au moyen du fibro-cartilage du poignet, ne peut remonter en totalité ; il se déplace en décrivant un arc de cercle dont le fibro-cartilage représente le rayon ; sa partie supérieure se porte vers l'espace interosseux, sa partie externe s'élève, ce qui fait que la surface articulaire du radius , qui dans l'état ordinaire, est un peu inclinée en dedans et en avant, regarde directement en bas et quelquefois même un peu en arrière et en dehors. Quant au fragment supérieur (fig. 30, b), il se porte vers l'espace interosseux. Le déplacement du fragment inférieur en arrière masque dans ce sens la saillie de l'extrémité inférieure du cubitus, laquelle devient au contraire saillante en avant. Dans la difformité qui résulte d'une ancienne fracture, celte saillie antérieure de la tête du cubitus est très prononcée quand la main est en supination. Du déplacement qui vient d'être décrit, résulte une dépression du bord radial de l'avant-bras à quelques lignes au-dessus du poignet, une diminution dans la largeur de l'avant-bras et de l'espace interosseux au point correspondant à cette dépression ; il y a aussi un changement de direction de la surface articulaire carpiennedu radius, qui sera tournée directement en bas et même un peu en dehors et en arrière; enfin, une saillie de l'extrémité inférieure du cubitus en avant et en dedans.

Plus la fracture est oblique, plus le chevauchement est considérable; (luand elle se rapproche de la direction transversale, le déplacomont suivant l'épaisseur est celui qui peut être porté le plus loin, cl après ^ décollement de l'épiphyse, c'est ce seul déplacement qui existe. Uans ces deux cas, il est produit par le choc qui occasiomic la IVactiire. C'est la fracture presque transversale et le décollemenl de l'épil'byse qiii p»!uvent le- mieux simuler mic luxation du poignet.

Lalracture dirigée de haut en bas et d'avant en arrière est toujours

2i[|8 MALADIES DES OS.

très oblique; elle détache ordinairement toute l'épaisseur de l'extrémité du radius: M. Goyrand l'a cependant vue n'en détacher qu'une partie; le quart postérieur de la surlace articulaire était resté sur le fragment supérieur. Dans cette variété, le fragment inférieur remonte devant le supérieur, sa surface articulaire s'incline en avant, devient horizontale ou même un peu oblique en dehors. Le fragment supérieur est un peu repoussé en arrière , le déplacement des deux fragments vers l'espace interosseux se fait comme dans la première variété. Si la partie postérieure de la surface articulaire du radius reste sur le fragment supérieur, elle subit une espèce de luxation sur la face dorsale du carpe.

Dans l'écrasement, les fragments se déplacent encore vers l'espace interosseux , la surface articulaire carpienne du fragment inférieur devient horizontale ou s'incline un peu en dehors.

Le carpe ne peut manquer de suivre la surface articulaire du radius. Ainsi il doit se faire un changement dans la direction de l'axe du poignet. Celui-ci, qui est ordinairement oblique en dedans, devient parallèle à l'axe de l'avant-bras, ou même s'incline en dehors; de là la saillie interne de l'extrémité mférieure du cubitus déjà signalée par J,-L. Petit et Boyer, qui la croyaient une suite de la luxation du poignet et l'expliquaient par le gonflement des parties molles; mais la main , retenue par le hgament interne du poignet et par ses muscles adducteurs, s'incline en dedans. Si , dans la fracture, le ligament interne a été rompu ou l'apophyse styloïde du cubitus arrachée , l'axe de la main devient parallèle à celui de l'avant-bras , ou même se dévie en dehors.

Si le choc qui a produit la fracture a été assez violent pour rompre le fibro-cartilage du poignet et le ligament antérieur de l'articulation radio-cubitale inférieure, le fragment inférieur, repoussé plus haut , perd ses connexions avec la tête du cubitus qui se trouve ainsi quelquefois en rapport avec le côté antérieur interne ou postérieur du carpe. Alors il y a un raccourcissement notable du radius. Ce cas a été observe par M. Diday, qui a décrit à tort, suivant M. Goyrand, ce déplacement de totalisé du fragment inférieur comme le plus ordinaire. Dans ces cas, on peut réduire la fracture; mais les ligaments ne se réunissent pas , et , après la consolidation , il reste dans l'articulation radio-cubitale inférieure une mobilité insolite qui permet des glissements étendus entre les deux os. M. Goyrand a môme vu un sujet chez lequel par suite de cet accident, l'articulation radio-cubitale était tellement lâche , que ce malade ne pouvait porter la main en supination sans qu'il se fit une luxation en arrière de l'extrémité inférieure du radius , laquelle se réduisait d'elle-même par la pronation.

Ce que ie viens de dire .sur la fracture de l'extrémité inférieure du

l'UACTURES DE L'aVANT-BKAS. 2/l9

liulius est extrait (lu premier mémoire que M. (Joyrand publia eu 1832. Le travail du chirurgien provençal fut reproduit presque textuellement dans la première édition des Leçons orales de Dupuytren (t. IV, 1836), comme une leçon de l'illustre chirurgien de l'Hôtel- Dicu. Le grand nom de Dupuytren devait servir de sauf-conduit à ces idées : aussi ont-elles été admises sans contestation pendant dix ans. Mais , en 1842 , M. Voillemier publia , dans les Arehioes de médecine, un mémoire qui opéra une espèce de révolution à l'endroit des fractures de l'extrémité inférieure du radius.

Avant d'exposer le mécanisme de ces fractures d'après M. Voillemier, il faut se rappeler que le radius est très cellulenx à son extrémité inférieure, tandis que son corps est compacte. La figure 29 représente la partie du radius (1) , qui est un tube à parois solides , puis la partie «lui semble dilatée aux dépens du tube et dont les parois sont très minces ; on voit même en an-ière la substance compacte réduite presque à rien. On conçoit déjà, en présence de cette figure , que si une force est appliquée sur chaque extrémité de cette colonne, le fût, qui est de marbre, entrera dans la base, qui est d'argile. Qu'on me passe la comparaison.

AL Voillemier a constaté, par des coupes pratiquées avec la scie sur des radius fracturés depuis un temps variable, les dispositiojis suivantes : 1» Dans certains cas assez rares , le fragment supérieur H pénétre d'emblée dans l'inférieur, où il est descendu de plusieurs milhmètres; les deux fragments sont ainsi restés enclavés. Si le choc est plus violent, le fragment supérieur, continuant à s'enfoncer dans l'inférieur, qui est retenu par le carpe, le fait éclater en plusieui-s pièces. L'apophyse styloïde est alors détachée, et la surfico articulaire écrasée (voyez fig. 30, 31 et 32) (2). 2" Quand la main

Fiff. 31.

Fi(r. 32.,

(0 Explication de la fi:,uro 29.- ,.,1,.. „. i,,, postérieur; 6, !,,,„lo„r

"oenaant un peu pins ba.s qu'en arrière.

(2) ExplicaUcn des figures 30, 31 et 32. - Fi,. 30. - a, fragment supérieur

porte obliquement sur le sol, ce qui est le plus ordinaire, il s'opère une pénétration réciproque des deux fragments. Le fragment inférieur est renversé en arrière , et tandis que la paroi postérieure du fragment supérieur pénètre dans le fragment carpien, sa paroi antérieure chevauche sur ce même fragment. Le bord externe du fragment supérieur pénètre dans le fragment inférieur suivant une ligne verticale, qui, si elle était prolongée, détacherait l'apophyse slyloïde, tandis que son bord interne recouvre le fragment carpien. Ce second mode de pénétration, qui est ici représenté par la figure 33 empruntée comme les autres au travail de M. Voillemier, est fréquent (1). Le renversement en arrière que subit le fragment inférieur, et qui fait que le bord postérieur de ce fragment est situé plus haut que le bord antérieur de l'extrémité inférieure du fragment ^ supérieur, en aurait imposé aux praticiens qui se sont bor- 'Snés aux observations cliniques, et leur aurait fait croire que la fracture était oblique : cette erreur aurait été confirmée par l'examen sans coupe de la pièce pathologique , parce que le périoste, qui passe d'un fragment sur l'autre, s'incruste par sa face adhérente d'une substance osseuse qui forme au-dessus du fragment inférieur une saillie trompeuse. Dans la fracture avec renversement en avant du fragment carpien, la pénétration réciproque existe encore, mais en sens inverse de la fracture précédente, dit M. Voillemier Je représente ici un exemple remarquable de pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, avec renversement de ce dernier en arrière. Si l'on a bien examiné la figure 29, q m représente le radius à l'état sain , on sera convaincu , toujours d'après M. Voil-

dégagé de la cavité dans laquelle il élail, enclavé; 6, cavité dans laqueUele frag- „,ent était pénétré à 8 millimètres de profondeur; c, fracture de lapophyse styloïde ; d, surface articulaire horizontale.

Fie 31.- C'est Pexlrémité inférieure du même radius vue par sa lace carti agineuse. a, tête du cubitus; 6, division indiquant la fracture par écrasement de l'extrémité inférieure du radius : ces divisions comprennent lou e 1 épaisseur du fragment inférieur; c, fragment appartenant à l'apophyse styIo.de du

'"'Fir'32.- Même radius, les fragments élanldans les rapports établis par l'accident L'os est vu par sa face postérieure, a, apophyse slylo.de du rad.us laquelle es fracturée; 6, bord saillant formé par le fragment .nfer.eur qu. déborde ; r su ace ar, eu aire qui é.ait oblique et qui est devenue horizontale.

M S l'/on de la figure 33.- a, face antérieure de l'os ; 6, face pos er.cure ; c a ufeTr nsversale formée par le bord du fragment supérieur descendant près rr t cul2 ; d, saillie postérieure formée par Je ^^^'^1^^'^'^^ elle est sur un plan plus élevé que la saillie antérieure; o, crête radiale, f, sur face articulaire; g, apophyse styloïde.

FRACTURES DE l'aVANT-BRAS. 251

lemier , de la fréquence de ce mode de déplacement ; car c'est en arrière que l'extrémité inférieure du radius offre les conditions les plus lavorables à la pénétration. Les figures 35, 36 et 37 représentent des cas de renversement du fragment inférieur en arrière; maintenant voici un renversement du fragment inférieur en avant (fig. 38 et 39) (1).

Fig. 34.

Fig. 33.

Fig. 36.

Fig. 37.

On voit combien M. Voillemier diffère ici de M. Goyrand. Suivant ce dernier chirurgien, le déplacement des fragments se ferait par un glissement des fragments , un chevauchement semblable à celui qui a lieu dans les autres fractures sans pénétration ; tandis que, d'après M. Voillemier, il y aurait pénétration réciproque ou pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, déplacement qui ne peut résulter que de la continuation de l'action de la cause fracturante après que la solution de continuité est produite, et auquel l'action musculaire

(1) Explication des figures 34, 35, 36 et 37.

Fig. 34 et 3S.— Radius vu par sa face antérieure, a, bords de la fracture présentant un léger écartement (on voit qu'en arrière, au contraire, il y a chevauchement, fig. 33) ; b, base de l'apophyse styloïde détachée du corps de l'os: sur l'os frais elle ne tenait que par quelques liens fibreux ; c, corps de l'os un peu incliné vers le cubitus ; d, saillie de l'.ipophyse styloïde au-dessus de laquelle devait exister une dépression des lécumenls.

Fig. 3(5. - Repré.senle un renversement du fragment carpien en avant. On voit ,c. une traînée blanche qui semble prolonger jusqu'à la surface articulaire la partie antérieure du tube osseux représenté par le corps du radius, a, paroi compacte moins épais.se qu'au niveau de la leUre d, là où la fracture a eu lieu ; b, point d'union de la ligne compacte avec la paroi antérieure de l'os ; c, ligne compacte ayant éprouvé un commencement de résorption ; d, angle droit exislanl à la ba.sederapophy.se styloïde, là où a eu lieu l'enfoncement.

Fig. 37. - a, paroi compacte présentant moins d'épaisseur que plus bas; ; ligne compacte allant se continuer avec la paroi po.stérieure de l'os; c, épaississcmenl de la lame compacte antérieure; d, ligne compacte ayant subi un commencement de résorption ; e, épaississement de la ligne compacte poslé- "eure ; f, renversement considérable de la surface articulaire.

252 MALADIES DKS OS.

est entièrement étrangère. La pénétration n'exclut pas l'obliquité de la fracture. M. Goyrand assure que dans la plupart des pièces patliologiques qu'il possède et qui présentent cette pénétration, il a constaté que la brisure avait une direction oblique, que le radius était fracturé bien plus haut en arrière qu'en avant. Le déplacement par glissement existe donc comme celui par pénétration.

Ainsi l'extrémité inférieure du radius se fracture transversalement, obliquement. Les fragments se déplacent par pénétration ou par glissement. Dans le premier cas, le déplacement résulte uniquement de la continuation de la cause fracturante après la production de la fracture; dans le second, l'action musculaire concourt au.ssi à le produire.

Soit que les fragments se déplacent par glissement, soit qu'ils se déplacent par pénétration, les changements de direction de la surface articulaire du radius, les changements de rapport de cette surface et de l'articulation du poignet avec l'extrémité inférieure du cubitus, sont les mêmes. Ils ont été décrits par M. Goyrand avec une parfaite exactitude : c'est d'après ce chirurgien que je les ai exposés.

La fracture de l'extrémité inférieure du radius est très fréquente ; suivant M. Goyrand, elle formerait à peu près le tiers du nombre total des fractures. Sa fréquence s'explique par la structure toute spongieuse de l'extrémité carpienne du radius, qui n'est recouverte que d'une lame compacte excessivement mince et fragile (voyez iig. 29). La direction oblique de la fracture, le renversement en arrière du fragment inférieur, le changement de direction de la surface articulaire du radius, qui devient horizontale et peut même s'incliner en dehors après la fracture, tandis que dans l'état normal elle est sensiblement inclinée en dedans, s'expliquent par la saillie des rebords postérieur et externe de la surface articulaire, et par la direction oblique suivant laquelle la main rencontre ordinairement le sol dans la chute qui produit la IVacture.

Cause». — Cette fracture résulte presque toujours d'une chute sur la main. Cependant M. Voillemier a constaté sur le cadavre et par l'observation clinique qu'elle peut se produire par arrachement dans la llexion ou l'extension forcée du poignet. Pour qu'une cause dn-ecte i.roduisc la fracture de l'extrémité inférieure du radius, il faut qu'elle soit d'une grande violence : ainsi un coup de feu ; mais alors les accidents qui la compliquent doivent fixer seuls l'attention du praticien. La chute sur la face palmaire de la main donne lieu a la fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant, ou à la fracture transversale ou presque transversale avec renversement du fragment inférieur en arrière et pénétration réciproque des fragments. La iracture oblique en sens opposé et le renversement en avant du fragment

Fig. 38.

FKACTURES DE l'aVANT-BRAS. 253

carpien paraitraieiit, suivant M. Goyrand, résulter d'une chute sur la lace dorsale.

S^-niptoiiies et «lin^iiostie. — Les symptômes de celle fracture méritent une attention particulière. Au moment de l'accident, le malade éprouve un craquement au poignet; bientôt survient le gontlement caractéristique des fractures; on peut reconnaître un changement .sensible dans la forzne de la partie inférieure de l'avant-bras, qui là est devenu presque cylindrique. Douleurs à l'extrémité inférieure du radius augmentant par la pression et non par les mouvements du poignet. Dam la fracture oblique de haut en bas et d'arrière en avant et celle avec renversement en arrière du fragment inférieur et pénétration réciproque des fragments, déviation du poignet en arrière et en dehors, dépression sur la face dorsale du membre, à 15, 20, 25 millimètres audessus du poignet ; large saillie à la face palmaire , formée par le rebord du fragment supérieur et les tendons fléchisseurs soulevés; saillie de la tête du cubitus en avant, prononcée dans la supination; inclinaison de la main en avant d'autant plus marquée que celle du poignet en arrière est plus forte. La figure 38 représente le poignet vu deprofd; la saillie de la face antérieure est très visible , celle de la face dorsale aussi. Celle figure et la suivante sont d'après un dessin de M. Richet, dessin pris sur nature : c'était un cas de fracture transversale avec légère pénétration. Selon M. Richet, c'est là la déformation en dos de fourchette.

M. Velpeau, dans ses leçons cliniques, a beaucoup insisté sur les déformations du poignet à la suite des fractures de l'extrémité inférieure du radius. A l'état normal, une seule ligne droite passe sur la main, sur le poignet, sur l'avant-bras. Mais dès qu'il y a fracture de l'extrémité inférieure du radius, il y a déviation du poignet, et cette ligne est brisée; alors au lieu de voir l'axe de la main se confondre avec l'axe du poignet, de l'avant-bras, on voit ces axes s'éloigner les uns des autres. Si on les réunit par une ligne qui aille d'une brisure à l'autre, on a la figure tracée sur le milieu de la ligure 39, ce q'ui (Constitue le Z dont parle si souvent M. Velpeau (1).

(1) Qu'on regarde la Hj^ure 39 cl celle ri-dcssus, on trouvera sur le.s faces, .sur les colés, )iiie espèce de zigzaR (|ui prouve que le carpe esl porlé eu arrière

Fig. 39.

Pour la fracture oblique de haut en bas et d'avant en arrière, ou avec renversement en avant du fragment inférieur, le poignet est incliné en avant et la main en arrière.

Dans la fracture en étoile, le poignet est incliné principalement en

dehors. Dans tous les cas , on observe : 1" dépression sur le bord radial du membre, à quelques lignes au-dessus de l'articulation; 2° saillie anormale et brusque de l'apophyse styloïde du cubitus (la figure 'à'è représente bien ces caractères) ; S° douleur au-dessous de cette apophyse due au tiraillement du ligament interne du poignet; k° main dans l'adduction , à moins qu'il n'y ait rupture du hgament interne du poignet ou de l'apophyse styloïde du cubitus. Dans ce dernier cas, la main se dévie avec le poignet. Avant le gonflement ou après sa disparition , on reconnaît les inégalités des fragments.

J'ai dit que s'il existait une fracture presque transversale ou un décollement de l'épiphyse , elle pourrait être prise pour une luxation : mais , comme l'ont fait observer Desault, Boyer, MM. Malgaigne et Goyrand, dans la luxation, l'apophyse styloïde du radius continue au corps de l'os perdrait ses rapports naturels avec le carpe; dans la fracture ou le décollement de son épiphyse, au contraire, l'apophyse styloïde conserve ses rapports naturels avec le carpe, et n'est plus sur la ligne de l'axe du radius. Pour ceux qui auront examme les deux dernières figures et celles qui, plus tard, représenteront les luxations du poignet , la méprise sera impossible. La crépitation est souvent difficile à percevoir ; il doit en être toujours ainsi quand les Iragments sont déplacés par pénétration. Dans la fnK;ture en éclats, on produit la crépitation par la simple pression avec les doigts.

Un signe donné comme constant dans les fractures du radius, le défaut de rotation de la tête de cet os dans les mouvements de pronation et de supination imprimés à la raahi, ne saurait exister dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius, où les deux fragments se correspondent par des surfaces si larges et si étroitement

.vec une pelilc portion du radius (frasment inférieur), où il fait saillie, tandis qu'en avant, sur le point qui correspond au carpe, il y a une dépression.

FRACTURES DE l'aVANT-BRAS. 255

appliquées l'une contre l'autre. Mais il est trois signes à peu près constants de cette fracture qui devront suffire dans tous les cas pour en établir le diagnostic. Les voici : 1" le changement de direction de l'axe du poignet et de la main ; 2° la douleur ayant son siège non dans l'articulation du poignet, mais à l'extrémité inférieure du radius rt augmentant par la pression ; 3" la saillie insolite de l'extrémité inférieure du cubitus.

Pronostic. — Cette fracture a toujours plus de gravité que celle de la partie moyenne de l'os, à cause de la roideur qu'elle laisse dans l'articulation du poignet, roideur qui se dissipe très lentement, surtout chez les vieillards. Cependant j'ai vu un malade âgé, traité par M. Velpeau, qui avait le poignet parfaitement libre. M. Habenech, le célèbre chef d'orchestre de l'Académie royale de musique, a été traité par moi d'une fracture avec écrasement du radius droit : il se sert de son archet comme si son poignet n'avait jamais été malade. Si cette fracture n'est pas traitée, elle laisse après elle une dilformité qui est très bien représentée dans une des planches que M. Goyrand a jointes au mémoire qu'il a publié en 1836, dans le Journal hebdomadaire. Cette difformité diminue très peu la force du membre, l'étendue et la régularité de ses mouvements. Si les ligaments de l'articulation radiocubitale sont rompus, il restera dans cette articulation une mobilité msohte. Si on laisse trop longtemps l'appareil, et qu'on néglige d'imprimer aux articulations de.s mouvements passifs, il pourra se faire des fausses ankyloses au poignet ou aux articulations des doigts. Enfin M. Goyrand a vu cette fracture devenir une cause de rétraction permanente des doigts.

Traiieiiieiu. — Pour réduire cette fracture, on combine les tractions oxtensives avec une forte inclitiaison de la main vers le bord cubital du membre. M. Bonnet (de Lyon) préfère la flexion de la main en avant cumbmée avec l'extension. Les pressions sur les chairs qui occupent, en avant et en an-ière, l'espace interosseux n'ont pas la même importance que dans la fracture du corps du radius. La coaptation se tait surtout en poussant les deux fragments l'un vers l'autre en sens inverse de leur déplacement suivant l'épaisseur.

1)0 nombreux appareils ont été imaginés pour la fracture de l'exrem.t.; inférieure du radius. Cline et A. Cooper, frappés surtout de la eruiance du poignet à s'incliner en dehors, laissaient pendre la main hors de l'echarpe, afin que, attirée par sou poids dans l'adduction, elle entraînât en bas le fragment inférieur. Dupuytren voulut remplir la même indication au moyen de son attelle cubitale, lame de fer droite f ans sa partie supérieure, courbe intérieurement, et munie de têtes ' e clous saillantes sur sa concavité. Il appliquait cett(! attelle pardessus l'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras, fixant an

256 MALADIES DKS OS.

moyen d'une bande la partie supérieure ou droite sur le bord cubital du membre, avec le soin d'interposer un épais coussin de linge entre l'extrémité inférieure de l'avant-bras et la partie correspondante de l'attelle- il renversait ensuite la main en dedans, et l'attacbait ii la partie courbe de cette attelle de Ter, qui la retenait dans une forte adduction.

M. Goyrand, qui avait compris le déplacement des fragments autrement qu'on ne l'avait conçu avant lui, comprit autrement aussi le mode de contention de ces fractures. Suivant le cbirurgien d'Aix, il se faisait dans ces fractures un triple déplacement : 1° un déplacement suivant l'épais-seur, le fragment inférieur se portant ordinairement en arrière, très rarement en avant; 2° un déplacement suivant la longueur, ou clievauchement ; 3" enfin, un déplacement vers l'espace interosseux : les deux fragments se déplaçaient dans ce sens. Le premier de ces déplacements fut celui auquel M. Goyrand chercha surtout à remédier. Suivant lui, les trois déplacements ne pouvaient se faire l'un sans l'autre, et si, après la réduction, on s'opposait efficacement au retour du déplacement suivant l'épaisseur, qui était celui auquel on pouvait remédier le plus facilement, on n'aurait plus à craindre ni le chevauchement ni le déplacement vers l'espace interosseux. Eu conséquence de ces vues nouvelles, M. Goyrand fit subir aux appareils des corrections qui, pour la plupart, ont été généralement adoptées.

Ce chirurgien comprit que l'appareil ordinaire des fractures de l'avant-bras prolongé jusqu'à la main, comme l'employait Dupuytren, no pouvait en aucune façon remédier au déplacement suivant l'épaisseur; au contraire, la compresse graduée et l'attelle antérieure devaient, en agissant sur le talon de la main, repousser la main en arrière, et avec elle le fragment inférieur. Il reconnut que les compresses graduées ne pouvaient avoir d'action que sur la partie de l'avaïit-bras où l'espace interosseux est large et répond à l'axe du membre : aussi recommanda4-il de ne faire descendre les compresses interosseuses que jusqu'à 3 centimètres au-dessus de l'articulation du poignet. Au-dessous de ce point, les compresses antérieure et postérieure ne correspondent plus à l'espace inlerosseux, mais bien aux surfaces antérieure et postérieure de l'extrémité inférieure du radius. M. Goyrand se sert de ces compresses pour agir sur les deux fragments en sens inverse du déplacement suivant l'épaisseur. Le plus souvent le fi-agment inférieur tend à se porter en arrière; ce clnruroicn le repousse en avant au moyen d'un coussin carré épais qui fait suite intérieurement à la compresse graduée postérieure; pour aguavec plus de force, il fait descendre ce coussin et l'attelle qui le recouvre sur la face dorsale du métacarpe. Kn avant, les snrtaces du

FRACTliUES 1)K 1, AVANT-BIUS. 25T

squelette sur lesquelles on doit agir présentent une disposition dont on n'avait jamais tenu compte. L'extrémité inférieure du radius, plane d'un côté à l'autre, présente de haut en bas, dans une hauteur de 20 ou 25 millimètres, une courbe qui porte la partie inférieure de cette surface à 5 ou 6 millimètres en avant de sa partie supérieure. Au-dessous de cette concavité, l'os présente une saillie horizontale de 2 ou 3 millimètres de hauteur, et par-dessous se trouvent, sur le même plan, l'articulation radio-carpienne et la partie supérieure de la face antérieure du carpe. De la partie moyenne de la face antérieure du carpe s'élèvent brusquement deux saillies formées par l'os pisiforme et l'apophyse du scaphoïde. Dans l'état frais, le creux que présente le radius au-dessus du poignet est effacé par les parties molles, et la face antérieure du poignet se trouve sur le même plan que la face palmaire de l'avant-bras. M. Goyrand avait d'abord placé entre lextrémité inférieure de l'attelle palmaire et le membre un coussinet quadrilatère d'une épaisseur uniforme, mais moindre que celle de la compresse graduée à laquelle il faisait suite(l). M.Malgaigne pensaque ce coussinet pourrait contrarier l'action du coussinet postérieur, et repousser le fragment carpien en amère, et conseilla de le supprimer. Le chirurgien d'Aix, ayant reconnu la justesse des observations de M. Malgaigne, a corrigé cette pièce de son appareil, en donnant à la moitié supérieure du coussinet la forme d'un coin, dont le sommet, tourné en bas , fournit un prolongement d'épaisseur uniforme qui •sépare l'attelle de l'articulation du poignet et de la partie supérieure du carpe, et se replie enfin en avant pour venir s'interposer entre l'extrémité inférieure de l'attelle et la saillie du talon de la main (2). Cette coupe en biseau de la partie inférieure des remplissages antérieurs a été imitée par MM. Huguier et Velpeau.

M. Goyrand avait eu l'idée de faire à l'extrémité inférieure de l'attelle palmaire une coupe oblique, réduisant à 70 degrés l'ouverture d'un de ses angles et donnant 110 degrés à l'autre. L'angle aigu était tourné vers le bord radial du membre, l'angle obtus vers son bord cubital. Cette extrémité de l'attelle, appliquée au-dessus du talon de la main, devait fixer celle-ci dans l'adduction. Mais ce praticien a renoncé à cette" modification.

M. Diday chercha à i-emplir cette dernière indication en coudant l'attelle dorsale sur son bord cubital vis-à-vis le poignet. Ce chirurgien fait descendre l'attelle dorsale jusqu'au milieu de la hauteur du métacarpe, tandis que son attelle palmaii-e s'arrête à un demi-pouce au-dessus du poignet. Il repousse le fragment inférieur

(1) Gazette médicale.

(2) Voy. fig. 6 de la planche lu du niémoircdc M. Cioyrnntl, Journal hebdomadaire^ 1830. I. 1.

en avant au moyen d'un tampon épais appliqué sur sa face dorsale.

M. Velpeau laisse le plus souvent ses malades sans appareil. Suivant ce professeur , un mois ou six semaines suffisent au rétablissement des fonctions du membre quand celui-ci a été laissé libre, tandis que la compression exercée par les appareils laisse le membre dans un état de roideur et d'engourdissement qui persiste souvent pendant cinq ou six mois. Mais dans les cas où il croit l'appareil nécessaire, le chirurgien de la Charité fait usage de celui de J.-L. Petit, qu'il modifie de cette manière : il fait descendre la compresse graduée postérieure Jusqu'à la racine du métacarpe, termine sa compresse antérieure, en coin, vers le talon de la main, remplace les attelles de bois par des attelles de carton qu'il mouille, avant de les appliquer, et imbibe la bande extérieure de dextrine.

Presque tous les chirurgiens qui ont cru au chevauchement des fragments ont incliné la main vers le bord cubital dans l'intention d'attirer en bas le fragment inférieur : c'était là une espèce d'extension permanente. MM. Diday et Godin ont cherché à construire pour cette fracture des appareils à extension permanente directe; mais la réalisation de cette idée présentait des difficultés que ces chirurgiens n'ont pas pu surmonter.

M. Huguier, plus heureux , a imaginé un appareil extensif fort ingénieux. Ce chirurgien applique d'abord le gantelet, et fixe sous les doloires de ce bandage quatre lacs, dont deux en avant et deux en arrière. Ces lacs, rabattus vers les doigts, servent pour l'extension. Des compresses sont appliquées sur les deux faces de l'avant-bras ; l'antérieure est terminée en biseau au niveau du talon de la main . Les deux attelles s'étendent au delà de la main, et sont munies à leur extrémité inférieure de tenons auxquels se fixent les lacs extensifs ; des crans sont pratiqués sur leurs deux bords, afin qu'elles soient mieux fixées par la bande- Chez les sujets à membres grêles chez lesquels l'avant-bras n'est pas conique, les attelles, cédant à l'action des lacs extensifs, pourraient glisser de bas en haut. Dans ces cas-là, M. Huguier fait la contre-extension de la manière suivante : il donne plus de longueur aux attelles et aux compresses graduées, qu'il fait remonter jusqu'au coude, replie la compresse graduée antérieure entre l'extrémité supérieure de l'attelle palmaire et la face antérieure du bras et applique sur la face postérieure du bras une attelle de bois qui dépasse le coude, et fournit ainsi un point d'appui fixe à l'extrémité supérieure de l'attelle antibrachiale postérieure. M. Velpeau a aussi imaginé une attelle extensive pour la fracture de l'extrémité inférieure du radius; mais je ne crois pas que ce chirurgien attache à son appareil une grande importance, lui qui est d'avis qu'il est plus avantageux de ne pas appliquer d'appareil.

FRACTURES DE L'aVANT-BRAS. 259

M. Voillemier ne croit pas au chevauchement ; le renversement du tragment mterieur est, suivant lui, le seul déplacement auquel on doive remédier. Il ne se fait pas de déplacement vers l'espace interosseux aii-U , car 1 espace mterosseux ne descend pas jusqu'à l'endroit de là racture : aussi le traitement de ce chirurgien est-il bien simple M Voillemier recommande beaucoup de réserve dans les manœuvres de la réduction, qui pour lui consistent à agir directement sur les deux fragments pendant que le membre est soumis à des tractions modérées rejette comme inutiles les compresses graduées interosseuses qu'il rem ' place par de simples compresses longuettes, fait descendre l'attelle .iorsale jusqu a la racme des doigts, replie plusieurs fois l'extrémité ini^'-neave de la compresse postérieure , afin qu'elle forme sur la face postérieure du fragment inférieur un coussinet propre à repousser ce ragment en avant. L'attelle antérieure s'arrête au-dessus de la fric ure. Si e renversement du fragment inférieur avait lieu en avant appareil serait disposé en sens inverse; le coussinet serait appliqué sur la face antérieure du fragment inférieur ; l'attelle postérieure s'ar reterait au-dessus de la fracture.

Enfin M. Nélaton , qui a adopté en grande partie les idées de M. Voillemier, a renonce, pour la plupart des cas , aux manœuvres de la réduction, et replace graduellement les fragments dans leurs raoports normaux, en les poussant l'un vers l'autre au moyen d'un aopareil dont voici la description. Deux ou trois compresses graduées |;ont appliquées transversalement sur la face dorsale du carpe et du ^•agment inférieur ; d'autres compresses graduées, appliquées lon^^itudinalement sur la face antérieure de l'avant-bras, sor t repliées àlèur extrémité intérieure, de manière à former un bord épais placl à 1 cen Umetœ au-dessus de la saillie antérieure du fragmLt supérieur IpI" deux attelles appliquées par-dessus ces compressas so i Sé e ^ar'u^ b nde roulée. Lesattelles étant placées sur les deux faces du memb" I telle dorsale ne touche l^-^.^t-bras que supérieurement en ba^ elle appuie sur les compresses graduées qui recouvrent le f;a.men v! TT:;;?, "T^^''^^^'"^"^ d« - compresses I Ti^te

mais comme ces compresses ne descendent pas jusqu'à la main i -.te encore un vide eut. cette attelle et l'Ltrin^l^ 'J^ZX 1 avant-bras. On c-,omprend l'action de (.et appareil : les deux attelles

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f en. Dans 1ns cas do renversement en avant du fragment inférie.n-,

M. Nélaton applique ces appartîils (mi sens inverse, c'esl-à-dii-e de manière qu'il existe un vide entre l'attelle dorsale et le fragment inférieur du radius, etc.

M. Bonnet (de Lyon) , considérant la flexion de la main en avant comme excellente pour la réduction de cette fracture, conseille, pour maintenir cette réduction , de construire l'appareil de manière que la face antériem-e du poignet , l'union de l'avant-bras et de la main fassent une concavité de 3 ou centimètres de hauteur. Cette voûte est remplie par un coussinet.

Tels sont les différents traitements qu'on a opposés à la fracture de l'extrémité inférieure du radius : examinons-les sous le point de vue pratique. D'abord, je ne saurais partager la manière de voir de M .Voillemier sur les inconvénients des manœuvres propres à opérer une réduction complète, ni adopter la réduction graduelle et par l'action de l'appareil conseillé par M. Nélaton. Ainsi, dans ce cas, mon traitement sera plus actif que quand il s'agira de la fracture du col du fémur avec pénétration. Que la fracture soit oblique ou transversale, que le déplacement ait lieu par chevauchement ou par pénétration, il faut, par une extension suffisante , ramener en bas le fragment inférieur , désenclaver les fi-agments , s'ils sont enclavés , et faire ensuite une coaptation exacte ; quand les fragments ont été dégagés et mis en rapport par leur enveloppe compacte, les vacuoles qui existent entre eux , et qui résultent de la destruction partielle et de l'affaissement du tissu spongieux, se remplissent de sang, de lymphe plastique et plus tard de suc osseux, et ces vides ne sauraient contrarier la formation du cal.

L'espace interosseux se prolonge en bas jusqu'à l'articulation radio-cubitale, et la fracture est ordinairement située au-dessus de cette articulation. Il résulte, du reste, clairement de la description que donne M. Voillemier de la pénétration réciproque , que le fragment supérieur chevauche sur le bord interne du fragment hiférieur , et se rapproche par conséquent du cubitus. Ce déplacement résulte d'abord, il est vrai, du choc qui donne lieu à la fracture; mais l'action musculaire le reproduit après la réduction , et il est évident que les compresses interosseuses concourront à maintenir la réduction en s'opposant au déplacement du fragment supérieur vers le cubitus. Il faut donc conserver ces pièces d'appareil qui, du reste, ne peuvent avoir le moindre inconvénient; mais la pièce 'la plus importante des différents appareils que je viens de décrire est sans contredit, le coussinet qu'on applique sur le fragment inférieur, pour agir sur lui en sens contraire du déplacement suivant l'épaisseur. Tons les chirurgiens qui ont écrit sur œlle frac-

FRACTURES DE l'AVANï-BHAS. 261

turc depuis 1832 , époque à laquelle parut le premier mémoire de M. Goyrand (1), sont d'accord sur ce point.

Quand il ne s'agit que de maintenir une réduction bien faite, je ne conçois pas d'appareil meilleur que celui de M. Goyrand. Son coussmet antérieur , disposé en coin , ne saurait , comme on l'a craint , repousser en arrière le fragment inférieur, qui est bien contenu par le coussinet dorsal. Si l'on a cà corriger, par l'action de l'appareil , un cal difforme et mou, on doit donner plus d'épaisseur au coussinet qui répond à la saillie du fragment inférieur , et supprimer l'autre coussmet, à la place duquel se trouve alors un vide. L'appareil de M. Voillemier convient alors ; celui de M. Nélaton sera peut-être encore plus efficace. Dans le cas de fracture oblique avec chevauchement, l'attelle cubitale de Dupuytren et l'appareil à extension permanent de M. Huguier trouveraient leur application. Ces appareils pourront encore prévenir un affaissement trop considérable de l'extrémité du radius écrasée, dans la fracture en étoile.

Dans le décollement de l'épiphyse, dont M. Goyrand a publié un exemple remarquable, l'appareil sera beaucoup plus simple. Ici, il n'y aura aucune tendance au déplacement vers l'espace interosseux puisque l'extrémité inférieure de la diaphyse du radius a toute k largeur de l'épiphyse, et que la surface par laquelle le radius s'articule en bas avec le cubitus est taillée sur la diaphyse comme sur 1 epiphyse. On n'aura dans ce cas à se tenir en garde que contre le déplacement suivant l'épaisseur, auquel on remédiera très bien au moyen de deux petites attelles appliquées sur les deux-faces de l'extremité inférieure du radius, et dont l'antérieure s'arrêtera au-dessus du talon de la main.

Il importe, dans la fracture du radius près le poignet de ne pas laisser trop longtemps l'appareil, et d'imprimer de très bonne heure des mouvements au poignet et aux doigts. Si l'on néglige ces manœuvres, les articulations de ces parties conserveront longtemps de la roideur. A. Cooper conseille de ne laisser l'appareil que vingt a v.ngt-cmq jouij chez les jeunes sujets, et trente jours chez les adultes. Suivant M. Diday, vingt-trois jours suffiront toujours. C'est en renouvelant .souvent l'appareil , en imprimant de bonne heure des inouyements au poignet de M. Habenech, que j'ai pu rendre toute liberté a cette articulation. Mon ami le doctein- Sibille , qui a bien voulu smvre avec moi le traitement de cette fracture, et M. Magendie qui a daigne m'aider de ses conseils, ont pu constater cette cure.

^- tRACTURE DU CORPS DU CUBITUS. — Les fracturcs du corps du uDitus sont beaucoup moins fréquentes que celle du radius; elles

(1) Gazelle médicale.

peuvent avoir leur siège dans tous les points de la longueur de l'os, mais plus souvent à sa partie inférieure, qui est plus mince et souscutanée. Cette fracture est presque toujours directe, c'est un coup de bâton, un coup de pied de cheval, une morsure d'un gros animal. Il doit y avoir alors une plaie plus ou moins étendue. Cependant on a vu cette fracture avoir lieu par contre-coup vers l'extrémité inférieure de l'os, dans une chute sur la main, celle-ci étant dans une forte adduction. Enfin, M. Hamilton Labatt a vu une fracture du cubitus produite par l'action musculaire dans l'action de tordre du linge mouillé. Le sujet de cette observation est une jeune iille de dix-huit ans saine et bien portante.

Le fragment inférieur seul se déplace : il est entraîné vers le radius par le muscle carré pronaleur ; le mode d'articulation du fragment supérieur avec l'humérus ne lui permet aucun déplacement.

Cette fracture se reconnaît facilement en promenant les doigts sur la face interne et le bord postérieur du cubitus, à la saillie brusque formée par le fragment supérieur, à la dépression de l'inférieure, à leur mobilité, à la crépitation.

La manœuvre de la réduction diffère de celle de la fracture du radius, en ce que dans l'extension on incline la main vers le bord radial. L'appareil est le même que pour la fracture de l'avant-bras. Quand la fracture n'est pas bien réduite, si elle est mal contenue, on a k craindre la soudure de l'extrémité supérieure du fragment inférieur sur le point correspondant du radius. Mais il paraîtrait, d'après une pièce présentée à la Société de chirurgie par M. Chassaignac, qu'il faut un long temps pour que ce cal défectueux se produise.

Les fractures de Vapophijse coronoïde sont rares. A. Cooper en a rencontré deux cas : un sur le vivant, un autre sur le cadavre. Dans ce dernier cas, la fracture était ancienne, et les fragments s'étaient réunis par une substance ligamenteuse. Le praticien de Londres pense que la réunion doit toujours s'opérer de cette manière. Dans le cas que A. Cooper a observé sur le vivant, la fracture était due à une chute sur la main. Dans cette fracture, l'olécrâne forme en arrière, quand l'avant-bras est étendu, une saillie résultant du déplacement du cubitus dans ce sens ; cette saillie disparaît par la flexion du coude.

Le chirurgien dtjit avoir en vue d'obtenir une réunion par une substance fibreuse aussi courte que possible. Dans ce but, A. Cooper conseille de tenir le coude fléchi et dans un repos parfait, pendant

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Z Fractures de l'olécrâne .—Les fractures de Volécrâne sont rares. En voyant la situation superficielle de cette apophyse, on croirait à une plus grande fréquence de ses fractures. La solution de conlmuite peut avoir lieu au sommet, à la base de l'apophyse et a sa partie