FRACTURES DE LAVANT-BRAS

moyenne. Elle est presque toujours brisée en travers ; elle peut l'être obliquement. Cette fracture est simple, comminutive, compliquée de contusion, de plaie, d'épanchement de sang dans l'articulation. Elle résulte presque toujours d'une cause directe. Dans certains cas assez rares, elle est produite par la contraction du muscle triceps.

L'apopbyse de l'olécrâne, détachée du cubitus, est entraînée en haut par le triceps brachial. Ce déplacement est ordinairement peu étendu, parce que l'expansion fibreuse du triceps qui entoure l'apophyse n'est pas entièrement rompue ; il augmente par la flexion du coude.

La fracture de l'olécrâne ne se consolide pas comme celle des autres os; elle se répare ordinairement, comme l'apophyse coronoïde, par des liens fibreux, et devient ainsi une espèce d'os'sésamoïde. Le défaut de contact des fragments est la seule cause de l'absence d'un cal osseux, car A. Cooper a brisé cette, apophyse longitudinalement sur des chiens et a vu les deux fragments se réunir par un cal osseux. Si la fracture a son siège tout à fait à la base de l'apophyse, celle-ci peut être retenue en place par une bande fibreuse qui s'insère au bord mterne des apophyses olécràne et coronoïde, et par l'extrémité postérieure du ligament annulaire de l'articulation radio-cubitale supérieure, qui dans ce cas s'insère, aux deux fragments : alors la réunion se fait par un cal osseux.

Le diagnostic de cette fracture est ordinairement facile. Après une chute sur le coude (1) ou un coup porté sur cette partie, il y survient un gonflement et de la douleur. L'avant-bras est en demi-flexion; le malade ne peut l'étendre ; on reconnaît facilement par le toucher l'olécrâne détachée en totalité ou en partie. Le fragment détaché est mobile en tous sens ; il est situé plus haut que les condyles, quoique le coude soit fléchi. L'intervalle qui le sépare du cubitus présente une tumdaction molle due à l'épanchement sanguin et synovial qui s'est opéré dans l'articulation. Si l'on étend l'avant-bras, on met facilement les fragments en contact, et alors des mouvements transversaux imprimes a l'apophyse détachée détermineront la crépitation. Un gonflement considérable du coude peut obscurcir le diagnostic; alors, si la saillie de l'olécrâne en aiTière simulait une luxation du coude dans ce sens, on n'aurait qu'à impiimer à l'articulation quelques mouvements de flexion et d'extension ; ces mouvements seraient très faciles dans le cas de fracture de l'olécrâne, tandis que, dans le cas de luxation, l'avant-bras est fixé dans un élat de légère flexion : alors si le chn-urgien voulait le fléchir davantage ou l'étendre complètement ,

0) En se promenant sur le pont d'un bateau à vapeur, le duc de Nemours fît an faux pas, de là une chute sur le coude gauche qui détermina une fracture de olecrâne. Cet accident est arrivé après la prise de Constanlinc (1837).

MALAUIKS DES US.

il éprouverait une forte résistance et le malade de vives douleurs.

Cette fracture a peu de gravité quand elle est simple; si elle est compliquée d'une contusion violente, d'une plaie pénétrant dans l'articulation, il peut survenir des accidents inflammatoires ou nerveux fort (^raves. On a vu en pareil cas le tétanos se déclarer. Une fracture de l'olécrâne qui est compliquée peut nécessiter l'amputation du bras. Quoique la réunion des fragments ne soit pas immédiate, les mouvements sont conservés.

Les indications que présente cette fracture sont simples. On ne doit pas ordinairement compter sur un cal osseux ; le chirurgien doit rechercher alors une réparation par une substance ligamenteuse aussi courte que possible. D'un autre côté, il ne faut pas, dans ce but, exposer le malade à avoir au coude une ankylose ou une roideur lente à se dissiper. Une extension complète du coude est la position la plus favorable au rapprochement des fragments ; mais cette position est difficilement supportée et laisse de la roideur dans l'articulation. Par ces motifs, les uns mettent le membre dans une extension complète; d'autres préfèrent une légère flexion : parmi les premiers, je citerai Dupuytren et A. Cooper; parmi les autres. Camper, Desault, Earle, Boyer.

Les chirurgiens qui préfèrent l'extension ont employé divers moyens pour l'assurer et assujettir le fragment supérieur. Wardenburg met l'avant-bras en supination, applique le long de la partie postérieure du membre étendu deux bandes étroites qui vont de l'épaule à la main en passant sur les côtés de l'olécrâne, fixe ces bandes par quelques tours circulaires qui embrassent le membre immédiatement au-dessus ; de l'apophyse fracturée, renverse vers la main les chefs supérieurs | des bandes longitudinales, qui forment ainsi deux anses servant a tirer ■ en bas les tours circulaires et l'olécrâne fracturée : ces deux chefs sont fixés par un bandage roulé étendu de la main au coude. Le mécanisme des appareils de Bottcher et de Feyter est le même. Le premier se compose d'un bracelet qu'on place au-dessus du fragment supérieur et qu'on tire en bas au moven d'une courroie en forme d anse, nui prend son point d'appui entre le pouce et l'index; le coude est fixé dans l'extension au moyen d'une attelle antérieure. Dans l appareil de Feyter, la courroie qui sert à tirer en bas le bracelet se fixe a

un gant. , . j i •

Dupuytren et A. Cooper emploient le bandage unissant des plaies en travers, n'appliquent les compresses graduées qu'au-dessus de l olécrâne et assurent l'extension avec une attelle antérieure droite. (Voyez tom. I, pag. 130, la manière de construire un bandage unissant ) En parlant des fractures de la rotule. ,,e représenterai 1 appareil unissant d'A. Cooper.

l'KACTUHliS Dli LA MAIN. 2(i5

Parmi les pratioiens qui rejettent l'exteusioii, il en est qui placent le coude en demi-flexion, et d'autres (Desault, Boyer) qui le fléchissent à angle obtus. Boyer conseillait l'appareil suivant : un bandage roulé était appliqué de la main au coude et au-dessus de l'olécrâne; on plaçait là une compresse graduée, épaisse et allongée, dont les deux chefs étaient ramenés et croissés sur le pli du coude. Quelques jets de bande en 8 de chiftre, croisés en avant, étaient appliqués au-dessus de l'olécrcàne et autour de la partie supérieure de l'avant bras. On continuait enfin l'application du bandage roulé jusqu'à la partie supérieure du bras pour comprimer le triceps. Quelques praticiens ont ajouté à cet appareil une attelle antérieure coudée à angle obtus.

Si la fracture est compliquée d'un gonflement considérable, on aura recours d'abord aux antiphlogistiques ; on s'occupera plus tard de la réduction de la fracture, qui ne doit cependant être différée que le moins possible; et ici la question entre l'extension et la demiflexion ne peut plus être posée : c'est toujours cette dernière qu'il faut préférer.

Si l'on tenait à avoir un cal osseux, il faudrait laisser le membre en extension pendant soixante-dix ou quatre-vingts jours. Mais je suis loin de conseiller une pareille conduite ; elle aurait trop souvent pour résultat l'ankylose du coude. Quelle que soit la méthode de traitement adoptée, je pense qu'on doit se résigner à n'avoir qu'une union ligamenteuse des fragments; la force du membre n'en sera pas diminuée si l'écartement n'a pas plus de 27 millimètres. Pour prévenir une roideur trop lente à se dissiper, on se conformera au conseil de Boyer et d'A. Cooper, qui veulent que dès le vingt-cinquième ou trentième jour on commence à imprimer des mouvements au coude.

A\ Fractures de la main. -Elles affectent le carpe, le métacarpe ou les phalanges.

La fracture du carpe résulte toujours d'une cause directe, telle que la chute d'un corps lourd sur la main , un coup de feu : aussi est-elle toujours compliquée d'accidents souvent graves, comme une contusion violente des parties molles environnantes, une plaie, etc. Cette h-acture se reconnaît à la déformation des parties , à la crépitation. Quand le gonflement et les rapports des fragments empêchent d'apprecier ces signes, on aura égard à la douleur, qui sera très vive sur le point fracturé, à mesure qu'on pressera sur ce point. Quand il y a plaie, le diagnostic est nécessairement plus facile. Les accidents qui compliquent cette fracture en constituent la gravité et fournissent les principales indications. Si la fracture est simple, l'hnmobilité du membre suffira pour la guérison. On assurera cetle immobilité au moyen d'un appareil analogue à celui des fractures de l'avant-bras q" on fera descendre jus(iuc sur la main. Si la fracture est compliquée

de plaies et d'esquilles, on pratiquera des débi-idernents, on extraira les fragments détachés, f.e )nembre, placé sur des oreillers, sera entouré du bandage de Scultet. On se tiendra en garde contre les accidents inflammatoires.

La fracture du métacarpe n'est pas très fréquente, parce que ces os supportent ordinairement ensemble les chocs auxquels ifs sont soumis : le cinquième est plus souvent fracturé que les autres ; le premier se briserait plus souvent encore, s'il n'éludait par sa mobilité l'action des causes fracturantes.

Cette fracture résulte ordinairement d'une cause directe, quelquefois d'un coup de feu. On l'a observée à la suite d'une chute sur la main les doigts fermés ; alors les têtes des métacarpes font saillie, et comme c'est le métacarpien correspondant au médius dont la tête ressort le plus, c'est celui-là qui est le plus souvent fracturé. J'ai vu le troisième métacarpien se briser dans une chute sur l'extrémité des doigts étendus.

La fracture des os du métacarpe peut être simple ; elle est quelquefois compliquée d'accidents plus ou moins graves, affecte le plus souvent plusieurs de ces os, et peut cependant n'en intéresser qu'un ; le cinquième est celui qui est ordinairement fracturé seul.

Il ne s'opère pas de grands déplacements ; le seul qui se remarque ordinairement a lieu suivant la direction. Les muscles fléchisseurs, plus puissants que les extenseurs , entraînent en avant l'extrémité inférieure du fragment digital, et l'angle formé par les fragments fait une légère saillie à la face dorsale.

Pour la réduction de cette fracture, on exerce la contre-extension sur le poignet, et l'extension sur les doigts. L'appareil ordinaire se compose de compresses longuettes et de deux petites attelles appliquées en avant et en arrière sur toute la longueur de l'os métacarpien et du doigt ; on les fixe au moyen d'une bande dont les jets mierieurs comprennent les deux doigts voisins de celui qui correspond a 1 os métacarpien fracturé.

Cet appareil m'a paru remplir imparfaitement les indications. L extension complète des doigts place les muscles fléchisseurs dans un état de tension qui doit provoquer leur rétraction : aussi ai-je ordinairement vu cette fracture suivie de difformité. Voici comment j ai remédie aux inconvénients de l'appareil ordinaire : je ne fais pas descendre les attelles au delà de la première phalange; de cette manière, les deux dernières, restées libres, peuvent se fléchir. Je place un tampon assez épais en arrière sur la fracture, et un autre, en avant, sur la tete de l'os métacarpien fracturé et son articulation avec la première phalange. Les jets de bande inférieurs embrassent, avec la partie supe-

h'RACTUKES DK LA MAIN. ' 267

i-ieure du doigt répondant à la fracture, la première phalange des deux doigts voisins.

La guérison des fractures simples du métacarpe a lieu en vingt ou trente jours.

Les fractures compliquées nécessitent souvent des débrldements quand elles sont accompagnées d'un grand désordre ; l'amputation du poignet peut devenir indispensable.

Les fractures des phalanges des doigts, toujours directes, sont ordinairement compliquées de contusion, quelquefois de plaie et d'écrasement. C'est le fragment inférieur qui se déplace, suivant la direction de l'os dans le sens de la flexion. On reconnaît sans peine ces fractures à la mobilité des fragments, à la crépitation, à la difformité qui résulte de l'inclinaison en avant du fragment inférieur.

Si la fracture des phalanges est simple, elle n'a aucune gravité. Compliquée de plaies et d'esquilles, d'écrasement des parties molles et de l'os, elle peut déterminer des accidents inflammatoires ou nerveux, le tétanos, et nécessite quelquefois l'amputation partielle ou totale du doigt. Dans les cas d'écrasement, M. Blandin et Bérard préfèrent s'abstenir de toute amputation : 1° afin d'éviter les douleurs de cette opération ; 2° afin de conserver des parties des doigts qu'on serait obligé de sacrifier; 3° enfin, parce que ces opérations sont ordi- .nairement suivies d'accidents plus graves que ceux qui suivent ces Iractures compliquées dont la nature fait les principaux frais.

La réduction de cette fracture est facile. L'extension et la contreextension sont confiées à des aides ; une petite bande roulée est appliquée immédiatement sur le doigt; deux petites attelles en bois ou en carton sont appliquées, l'une en avant, l'autre en arrière et fixées par la même bande; enfin de nouveaux tours servent à fixer, sur les côtés du doigt fracturé, les deux doigts voisins qui servent d'attelles latérales.

.Quand la fracture est compliquée de plaies, je remplace la bande immédiate par une bandelette agglutinative, dont j'entoure le doigt en procédant également de bas en haut. On parvient à obtenir la guerison de fractures très compliquées des phalanges : aussi quand il s agit d une première ou d'une seconde phalange, doit-on ne se décider a l amputation immédiate que dans les cas bien graves. On est souvent parvenu à conserver des doigts ne tenant plus à la main que par ae minces lambeaux de peau. Comme je l'ai déjà dit, il est môme prouve aujourd'hui par plusieurs faits incontestables qu'un doigt onneremei.t détaché par une section nette peut se recoller à la main et contuiuer do vivre. La guérison d'une fracture simple d'une phalange enectueen vingt-cinq ou trente jours ; une fracture compliquée doit nécessairement être plus longtemps à se consolider.

H^. Fractures du corps du fémuu. — Le corps du fémur peut être Iracturé sur tous les points de sa longueur, mais plus souvent un peu au-dessus de sa partie moyenne, car c'est le point où l'os a le moins d'épaisseur et le plus de courbure. La fracture du corps du fémur a le plus souvent une direction oblique de haut en bas et d'arrière en avant, surtout chez l'adulte et si elle a lieu par contre-coup. Elle est ordinairement transversale chez les enfants ou quand elle est due à une cause directe.

Causes et iitécaiiisnie. — La solidité du fémur, l'obliquité des insertions des muscles, rendent impossible la fracture par la contraction de ces organes. Ce sont les chutes sur les pieds ou les genoux qui produisent le plus fréquemment ces fractures. La fracture directe ne peut être déterminée que par une cause puissante, telle que la chute d'un corps pesant ou le passage d'une roue sur le membre, un coup de feu, etc. : aussi celte fracture est-elle toujours compliquée d'une forte contusion, quelquefois d'une plaie.

Syinpfôiiies et «liagnostic. — Il y a toujours, dans la fracture du corps du fémur, des déplacements considérables, déplacements bien indiqués par Hippocrate. Chez les enfants, la direction ordinairement transversale de la fracture, le peu de puissance des muscles, font que quelquefois on n'observe que le déplacement suivant la direction du membre. L'extrémité inférieure du fragment inférieur est alors entraînée en arrière dans le sens de la courbure naturelle de l'os par les muscles demi-tendineux, demi-membraneux et biceps. Chez les adultes, il s'opère bientôt un déplacement suivant l'épaisseur et la longueur : alors le fragment inférieur est porté en arrière, et dès que les deux bouts de l'os ont perdu leurs rapports naturels, le fragment inférieur obéissant à l'action des muscles nombreux de la cuisse, remonte en arrière et en dedans du supérieur, lequel fait saillie en dehors et en avant. Dans les fractures obliques, le chevauchement est plus facile et a lieu sans être précédé par un autre déplacement. Dès que les fragments ont perdu leurs rapports, l'inférieur, entraine dans la rotation en dehors par le poids du pied, ne peut manquer de se déplacer suivant la circonférence. Si la fracture a son siège au tiers supérieur du corps de l'os, l'extrémité inférieure du fragment supérieur, entrahîée en avant par les muscles grand psoas, iliaque et pectiné fait saillie à la partie supérieure et antérieure de la cuisse.

Douleur fixe sur le point fracturé, impossibilité des mouvements spontanés, mobilité des fragments, crépitation, raccourcissement du membre, changement dans sa direction, saillie des fragments , voila les caractères généraux de la fracture du corps du temur.

l-ronostic. - C'est dans tous les cas une maladie grave, a cauw de la difficulté de maintenir les fragments dans des rapports parlaite-

l'KACTIinES DU KÉMlIlt. 2()9

ment exacts, surtout s'ils sont taillés obliquenienl. Los fractures do la partie supérieure du corps de l'os sont plus graves que celles de la partie moyenne. Celles qui résultent d'un coup de fou sont excessivement graves et nécessitent presque toujours l'amputation.

Traitement. — Les muscles de la cuisse sont si puissants qu'on concevra sans peine les difficultés qu'on éprouve pour réduire ou contenir ces fractures.

Ce qui a été dit aux généralités de l'extension et de la demi-flexion s'applique surtout aux fractures du fémur. Ces deux méthodes peuvent être employées pour réduire et maintenir. Pour maintenir elles sont employées seules ou avec des moyens de traction agissant continuellement et en sens inverse sur les deux fragments.

Pour la réduction, le malade est couché sur un lit bien horizontal et assez résistant. L'aide chargé de la contre-extension agit sur le bassm en pressant avec force des deux mains sur les épines iliaques antérieures. L'extension s'opère sur le pied par des tractions graduées et exercées d'abord suivant la direction du fragment inférieur puis suivant l'axe du membre. La coaptation se fait souvent d'elle-même ou le chirurgien l'opère par de légères pressions.

Des moyens contentifs qui ont été employés, je citerai d'abord la gouttière, qui, selon Hippocrate, « embrasserait en dessous le membre mterieur depuis l'ischion jusqu'au pied.» Ce qu'il faut savoir aussi,^ c est qu Hippocrate maintenait la coaptation par des écharpes qui entouraient et le membre et la gouttière, « comme des enfants sont emmaillottés dans leur lit (1). » Cette gouttière, ce moyen de coaptation continue, viennent encore d'être inventés de nos jours.

Je dois faire mention maintenant des attelles en gouttières unies

pardes courroies, deSchneider, de Théden, de Bruninghausen.Les praiciens français emploient les bandages à chefs et trois attelles • deux latérales, partent, l'une de la crête iliaque, l'autre de la tubérosité sciatique et s étendent toutes deux jusqu'au delà de la plante du pied • ^ roisieme est antérieure. Beaucoup de chirurgiens ne donnent à cette deimere que la longueur de la cuisse; d'autres la font aller jus-

ZlTu: ? drap-fanon égale la longueur des

Uelle latérales ; on fait à son angle supérieur interne un pli qui raccourcit son bord correspondant et le réduit à la longueur de ce cô'té. ue longs sachets de balle d'avoine sont interposés entre les attelles et 'e membre.

Pour ces fractures, il est souvent nécessaire d'employer des attelles 'mmédiates afln de déprimer le fragment supérieur qui tend h faire ■saillie en avant. Cette dernière indication, toujours difficile à remplir,'

(1) OEwres d' Hippocrate, Irarl. ,lo î.iUr^ t. HT.

l'est eiicoi-e plus quand la fracture est plus voisine du petit trochanter.

Cinq rubans de fil sont employés à serrer l'appareil. Enfin on assure la rectitude du pied au moyen d'une bandelette disposée en étrier dont la partie moyenne correspond à la plante du pied, et les deux chefs croisés sur sa face dorsale sont fixés aux parties latérales inférieures de l'appareil.

Tel est l'appareil contentif simple employé quelquefois dans le traitement des fractures du corps du fémur. Il est suffisant, quand une fracture transversale existe chez un enfant ou un adulte dont le système musculaire est très faible. Pour les sujets en tiès bas âge, on se contente d'un appareil plus simple encore : quelques minces attelles de bois ou de carton épais vont du bassin au pied ou au genou, suivant qu'on veut tenir le membre en extension ou en demi-flexion ; on les fixe par un bandage roulé. Cet appareil est enveloppé d'un taffetas ciré. La gouttière en fil de fer, que je représenterai plus tard , est très applicable aux fractures de cuisse.

Malheureusement les cas de fractures de cuisse où l'appareil contentif seul est applicable sont les plus rares. Si l'on veut obtenir une bonne conformation, il faut agir sur les fragments non seulement de près, mais de loin, c'est-à-dire qu'il faut employer l'extension permanente .

Le nombre des moyens inventés pour remplir cette indication est prodigieux; il serait trop long d'en faire même l'énumération. La méthode des Arabes représente le mieux la pensée des chirurgiens : les lacs partaient du genou ou du pied des malades, et se fixaient au pied du lit, voilà l'extension ; une bande passant entre les cuisses portait par son plein sur la tubérosité sciatique, s'attachait à la tête du lit, c'était la contre-extension. J.-L. Petit, Heister, Duverney, n'ont pas fait autre chose. Desault et Vermandois, profitant de l'idée qui dirigea Galien dans l'exécution de son glossocome, commencèrent une ère 'nouvelle pour l'extension permanente. En traitant des fractures en général, j'ai décrit les appareils que ces praticiens ont proposés, lesquels ont servi de point de départ à une infinité de modifications plus ou moins heureuses.

Il a été reconnu que l'extension avec l'attelle de Desault se laisait trop obliquement; de là la modification de Boyer d(^à décrite, à laquelle on reproche trop de complication, et l'nnpossibdUé dans; laquelle se trouve un chirurgien de se procurer partout une pareille machine Rien de plus simple alors que d'ajouter à la grande attelle" de Desault une pièce transversale formant un angle droit avec l'extrc mité inférieure de cette attelle. Cette nouvelle pièce, en face de hj| plante du pied, reçoit les liens extensifs. A l'hôpital de Marseille, j a,

constaté la simplicité et l'efficacité de cet appareil, qui peut être construit en un instant par le premier ouvrier venu. Cette attelle réunit les avantages de celles de Desault et de Vermandois.

Des modifications peu importantes ont été apportées à l'appareil de Vermandois par Bell, Mayer et d'autres chirurgiens ; je ne m'arrêterai pas à les décrire. Je n'exposerai pas avec détail les appareils compliqués d'Agedorn, de Klein, de Dzondi, de Gibson, lesquels condamnent le membre sain avec le malade à l'immobilité et les soumettent tous deux à l'extension. Ces moyens n'ont été appliqués que par leur inventeur.

Quel que soit l'appareil employé, on doit en surveiller l'effet avec soin ; le resserrer ou le relâcher aussi souvent qu'il sera nécessaire Ce soin doit être de tous les jours ; cette condition est essentielle pour obtenir un beau résultat.

Tandis que, par la méthode précédente, on lutte contre les muscles qui tendent à faire chevauclier les fragments, la demi-flexion relâchant ces muscles, les réduit à l'inaction. Pott faisait coucher ses malades sur le côté de la fracture, la cuisse et la jambe en demiflexion, plaçait un coussin sous la cuisse, disposait la partie du lit sur laquelle reposait la jambe et le pied en plan légèrement ascendant • sous la cuisse, était une attelle en sapin, large et creusée en gouttière' qui s'élevait supérieurement jusqu'au-dessus du grand trochanter et se prolongeait en bas jusqu'au-dessous du genou. Il couvrait cette attelle de linge usé, ou d'étoupe, ou mieux la plaçait sous le coussin auquel il donnait peu d'épaisseur; le membre reposait ainsi sur cette attelle. La cuisse était enveloppée du bandage à chefs; une autre echsse placée sur sa face interne, que la position rendait supérieure s étendait de la racine de la cuisse au delà du genou.

Cette position, fort avantageuse sous certains rapports, soumettait la région trochantérienne à une pression dangereuse; et comme on ne pouvait jamais empêcher le malade de se renverser un peu sur le dos le fragment supérieur devait suivre ce mouvement, auquel l'inférieur ne pouvait participer; de là un déplacement suivant la circonférence qui portait en dehors la pointe du pied.

Aitken fléchissait la cuisse sur le bassin , en plaçant le malade dans une position demi-assise. La plupart des chirurgiens qui ont adopte la méthode de Pott, dans le traitement des fractures de la cuisse, ont couché leurs malades sur le dos etdisposé le lit du membre en double plan incliné; le plan ascendant supporte ainsi la cuisse, la jambe repose sur le plan descendant, et le jarret répond à l'angle résultant de la réunion des deux plans. Dans cette méthode la réduclon s opère assez facilement; les elfoi ts cxtei.sifs sont exercés suivant 'a direction de l'axe de la cuisse, sur la partie, supérieure de la jambe

il demi fléchie, soit par un aiiUi (lui ombrasse celle \vAV\\n avec les deux mains, soit pav le chirurgien, qui place alors un de ses avantbras sous le jarret et saisit le pied de l'autre main. Quant au double plan incliné, il a été construit de diverses manières : Bottcher faisait reposer le membre sur un coussin cunéiforme. Laurer a employé un appareU composé d'une gouttière ascendante pour la cuisse, et d'une planche descendante pour la janibe. L'appareil de Ch. Bell est composé de deux planches réunies à angle et formant un plan ascendant et un plan descendant. A. Cooper a donné aux deux planches une largeur d'un pied et demi, et les a articulées au moyen d'une charnière qui permet d'augmenter ou de diminuer à volonté l'ouverture de leur angle d'union, lequel est fixé au degré convenable par une crémaillère placée à l'extrémité inférieure du cadre qui sert de base à l'appareil. Ce praticien place parallèlement les deux membres à demi fléchis sur l'appared. J'ai employé cet appareil, avec le plus grand succès, sur une vieille femme.

Dupuytren, voyant que les appareils solides occasionnaient des douleurs, de l'inflammation, quelquefois de la gangrène au jarret, construisit le double plan incliné, avec des oreillers ordinaires, couverts d'une alèze.

Dans les fractures de la partie moyenne du fémur, on dispose l'appareil de manière à faire former à la cuisse un angle de li5 degrés avec l'axe du tronc. Quant à la flexion du genou, elle peut varier de ce même degré à l'angle droit.

Tels sont les principaux moyens qui ont été employés pour fixer le membre en demi-flexion. Dans la plupart des cas de fractures obliques, cette position ne suffit pas pour prévenir tout chevauchement : aussi a-t-on combiné l'extension continue avec la demi-flexion . Dans ce but, Amesbury, qui a adopté l'articulation à charnière et la crémaillère d'A. Cooper, mais qui a donné beaucoup moins de largeur a son appareil, sur lequel il ne place que le membre fracturé, a ajoute un mécanisme au moyen duquel le plan ascendant peut être allongé à volonté. Pour l'extension, on n'a qu'à donner à ce plan une longueur telle, que le jarret reposant sur l'angle d'union des deux plans obliques la fesse ne touche pas le lit. Dupuytren a rempli les mêmes indications, en élevant davantage l'angle formé par ses deux plans obliques. Dans son appareil, un drap plié en cravate, applique transversalement sur la partie inférieure de la jambe et attaché de chaque côté aux barres de la couchette, fixait le pied et résistait au poids du

bassin.

Smith plaçait Itî membre sur un appareil formé de deux gouttières articulées par une (charnière sous un angle dont le degré était réglé par un cordon allant d'une extrémilé à l'autre de l appared : .1 la.sful

FIIACTUKES DU tJîMUK. 'iV.i

l'extension continue au moyen d'un |)oids suspendu à un autre cordon t|ui, parlant du genou, était rélléchi par une poulie fixée à un sii|)|>()rl placé au pied du lit.

Sauter et Mayor ont aussi tait l'application de riiyponarlliécie suspendue, au traitement des fractures du corps du lémur. Mayor décrit trois appareils liyponarthéciques applicables à cette fracture. L'un de ces appareils est une planchette, allant de l'ischion au jarret, fixée en haut par une cravate, dont le chef interne passe sur l'aine, contourne le bassin au-dessous de la crête iliaque du côté de la fracture, passe sur le sacrum, sous la crête iliaque du côté sain, et vient .s'attacher avec l'autre chef qui remonte du bord externe de l'attelle en haut et en avant. L'anse qui suspend l'appared est fixée cà l'extrémité de la planchette qui répond au jarret.

Le second appareil est une longue planche qui va de la tubérosité sciatique au delà du talon, est fixée en haut comme la précédente, et suspendue par son extrémité inférieure. Le membre y est placé dans la position rectiligne; le pied est attaché à l'extrémité inférieure de la planche ou à une échelle fixée à celte extrémité. Le troisième, enfin, est composé de deux planchettes réunies au jarret par des charnières, dont l'une, fémorale, s'étend jusqu'cà la tubérosité sciatique et l'autre dépasse le talon. Cet appareil peut être suspendu par une seule anse lixée à l'extrémité inférieure de l'attelle fémorale ou à l'extrémité supérieure de la jambière, si l'on ne tient pas à limiter la flexion du genou. Dans le cas contraire, on place une autre anse suspensible à l'extrémité inférieure de l'attelle jambière. Mayor préfère ce dernier appareil dans les cas compliqués.

Le membre placé sur l'appareil hyponarthécique peut être soumis à l'extension permanente. Quand on se sert de la planchette fémorale simple, la jambe est fléchie, la planche est arc-boutée contre le jarret. En élevant son extrémité poplitée, on tend à allonger la cuisse. Si l'on emploie les deux planchettes articulées, l'extension se fait par l'élévation de l'angle poplité. Enfin , avec la longue planche sur laquelle le membre est placé en position rectiligne, l'extension se fait sur le pied, la contre-extension sur la tubérosité sciatique.

En traitant des fractures en général, j'ai fait connaître mon opinion sur la demi-llexion ; j'ai dit quelle préférence lui accordent les élèves deDupuytren, parmi lesquels on doit comprendre M. Goyrand. Pour lui, les avantages de cette méthode sont plus évidents dans les fractures du fémur que dans celles d'aucun autre os, à cause du nombre et de la puissance des muscles dont le fémur est entouré : aussi ce «hu-urgieti n'admet que comnie exceptions fort i-aros les cas où il convient de se servir de l'extension dans les fra(;tures du corps du '♦■mur. Ces ca» exc/^ptionnels sont : une ankylose du genou ou de

l'articulation ilio-fémorale, une blessure du jarret ou de la partie supérieue du mollet qui empêcherait ces parties de supporter une pression de la part de l'angle poplité ou de la partie supérieure de la portion jambière du double plan incliné: et même ces circonstances ne seraient-elles pas toujours pour M. Goyrand un motif de rejeter la demi -flexion:

Je ne saurais partager entièrement cette manière de voir. Selon moi, dans les fractures du corps du fémur, l'extension rectiligne est souvent pi'éférable à la demi-flexion ; elle doit être employée quand on a à traiter une fracture située au-dessous du tiers supérieur de la cuisse chez un sujet sain, patient et qui tient beaucoup à guérir sans claudication. On devra avoir recours à la méthode de Pott dans les cas où, l'appareil contentif simple étant insuffisant, l'extension permanente ne pourra être supportée. La demi-flexion devra encore être préférée pour les fractures du tiers supérieur du corps du fémur, à cause de la tendance qu'a le fragment supérieur à se porter en avant dans ce cas.

Le meilleur appareil à extension rectiligne est, comme je l'ai déjà dit, celui qui consiste eu deux attelles latérales ordinaires avec addition d'une grande attelle externe qui agit en haut comme celle de Desault, et dont l'extrémité inférieure est rencontrée à angle droit par une pièce transversale sur laquelle on fait l'extension.

Parmi les appareils destinés à fixer le membre en demi-flexion, quels sont ceux qui méritent la préférence? La demi-flexion serait insuffisante, dans la plupart des cas, si elle n'était combinée avec des tractions continues exercées sur la cuisse ; il faut donc choisir les appareils qui remplissent cette dernière condition. Le double plan incliné, construit avec des oreillers, se déforme trop facilement. Le coussin cunéiforme de Bottcher présenterait à un moindre degré le même inconvénient. Le double plan incliné, construit en planches, est préférable. Le degré de flexion ne devra pas être le même dans tous les cas : aussi est-il avantageux de se servir de la charnière et de la crémaillère, qui permettent de varier et de fixer les plans au degré convenable. Quand un seul membre est placé sur le double plan incliné, l'autre re-' posant sur le lit, le malade tend à s'incliner vers le membre sain, lequel dans ses mouvements entraîne le bassin ; de là résulte assez souvent un déplacement du fragment supérieur suivant la direction de l'os, et, après la formation du cal, on trouve la cuisse arquée en dedans. Ce déplacement est d'autant plus sensible que le corps du fémur est ti'acluré plus haut ; on l'évite en plaçant les deux membres parallèlement sur le double plan incliné. C'est dire ([ue je préfère l'appareil d'A. Cooper. Le plan ascendant du pupitre doit avoir une longueur telle que, les jarrets reposant sur l'angle supérieur, les fesses ne tou-

FRACTURES DO FÉMDR. 275

chent pas le lit. Le pupitre est couvert d'un long paillasson de balle d'avoine, un peu plus large que les planches, ayant au moins tMs travers de doigt d'épaisseur. Deux attelles latérales solides, dont l'externe doit s'étendre de la crête iliaque au genou, et l'interne du genou H la tubérosité sciatique, sont roulées dans les bords d'une serviette servant de fanon dont l'angle supérieur interne a été replié. Le bandage de Scultet et des compresses immédiates ont été d'avance disposés sur le fanon, qui lui-même est placé sur la partie du plan fémoral correspondant au membre fractuié. La réduction est opérée sur l'appareil ; le bandage arrosé d'eau fraîche est appliqué dans l'ordre indiqué aux généralités. S'il existe quelque saillie du fragment supérieur, on applique sur lui des compresses épaisses et une éclisse semblable à celles dont on se sert pour le membre supérieur; on fixe le tout par le bandage de Scultet. Les attelles latérales sont ensuite roulées dans les bords du fanon ; des remplissages sont interposés entre ces attelles et le membre ; une troisième attelle est placée sur la face antérieure de la cuisse : celle-ci s'étend du bassin au genou. Cet appareil contentif est serré par trois lacs. Enfin le pied est fixé, comme le faisait Dupuytren, au moyen d'un drap plié en cravate, dont le plein est appliqué sur la partie inférieure de la jambe et les deux extrémités attachées aux barres latérales de la couchette ; un autre drap appliqué par sa partie moyenne sur la planche ou sur le cadre qui sert de base à l'appareil, et attaché par ses extrémités aux barres latérales du lit, sert à assurer l'immobilité de l'appareil. Le membre sahi, resté libre, est placé sur le pupitre parallèlement au membre iracturé.

On découvre le membre tous les quatre ou cinq jours, jusqu'à ce que le gontlement, conséquence de toute fracture, se soit dissipé. Vers le vingtième jour, quand tout gontlement est dissipé, si l'on s'est bien assuré que les fragments sont dans des rapports convenables et n'ont plus de tendance à se déplacer, on peut appliquer le bandage amidonne ou dextrmé qu'on laisse en place jusqu'au cinquantième soixantième ou soixante-dixième jour, suivant Tage du sujet et là direction de la fracture.

Le traitement dirigé de cette manière fournira les résultats les plus satisfaisants. ^

La suspension ne peut guère être appliquée aux fractures du corps au îemur. Les mouvements de balancement auxquels est sans cesse soumis le membre suspendu doivent entretenir une mobilité des fragments Cet inconvénient de l'hyponarthécie suspendue doit être d'aulant^plus marqué que la fracture est située plus haut.

fnrl ■ , '"""'^S '/EXTRÉMITÉ mFKUIKUUE DU FÉMUR.— OlI appelle fVaC-

lures fje 1 extrémité inlérleuro du fômur celles qui existent immédia-

276 MALADIES JJES as.

lement au-dessus des coiulyles ; mais dans cette catégorie on comprend aussi les IVaclures des condyles qui peuvent ôtre détachés du coi-ps (hl'os, après ou avant leur complète évolution. Quand les eondyles ne sont encore (pi'à l'élut épiphysaire, il n'y a pas fracture, il n'y a <|ut' décollement, (u)mme le prouvent les laits observés par Kcicliel, l>er- Irandi et M. Conral de Narbonue cités par M. Hou.x de Brignollcs.

La fracLui'e qui a lieu au-dessus des eondyles est ordinairement très oblique déliant en bas et d'arrière en avant. Le clievaucliemeni doit donc être considérable; il l'est quelquefois assez pour que la pointe du fragment supérieur perce les muscles crural, droit antérieur cl la peau. Le fragment inférieur peut se renverser en arrière, entraîné dans ce sens par les muscles jumeaux et poplités. Les auteurs ont exagéré ce déplacement ; le grand adducteur et le biceps crural résistent à l'action des muscles poplités et jumeaux; quand le biseau des fragments est étendu, les portions interne et externe du triceps crural, insérées aux bords du fragment inférieur, s'opposent aussi à son renversement en arrière.

Si cette fracture est l'elfet d'un choc direct, elle peut avoir une direction transversale. Elle arrive parfois à la suite d'une chute sur les pieds, le membre étant étendu ; mais elle est bien plus souvent l'eflét d'une chute sur le genou.

La difformité très apparente de la fracture de l'extrémité inférieure (lu fémur rend son diagnostic facile. Raccourcissement considérable du membre, saillie de l'extrémité inférieure du fragment supérieur au-dessus de la rotule , mobilité des fragments, crépitation : c'est autant qu'il en faut pour reconnaître cette lésion.

Le voisinage du genou, la grande obliquité de la fracture, rendent le 'pronostic plus grave que celui de la fracture du corps du fémur. Bans les trois cas publiés par A. Cooper, on voit que les malades n'ont guéri qu'avec un raccourcissement considérable du membre ; une saillie, en avant, du fragment supérieur, qui déplaçait la rotule, la retenait en bas et empêchait qu'elle n'obéît à l'action du nmscle droit antérieur : de là, grande gène des mouvements du genou.

La tendance du fragment inférieur à se renverser en arrière est la circonstance qui a le plus fixé l'attention des chirurgiens dans le traitement de cette fracture : aussi les partisans de l'extension ont-ils recommandé d'appliquer un tampon dans le jarret pour s'opposer à ce déplacement; ceux qui ont adopté la demi-ilexion ont trouvé dans le relâchement des jnuscles jumeaux et poplités un argument de plus en faveur de leur méthode. Mais quoique les trois fractures dont A. Cooper rapporte l'histoire soient obliques de haut en bas et d'arrièi-e en avant, il n'est parlé, dans aucune de ces observations, do ce renversement en arrière ; dans les trois cas, on voit la difformité

l-KACTUUES DU FÉMUK. 277

résulter du chevauchement seul. Ce chevauchement est donc le déplacement qui doit surtout occuper le chirurgien.

En traitant cette fracture, on doit prévoir la roideur du genou; il serait fâcheux que l'ankylose le surprit en demi-flexion. Dans l'observation communiquée à A. Cooper par M. Welbank, on voit que la flexion du genou faisait saillir le fragment supérieur, tandis que l'extension rétablissait facilement l'aspect naturel des parties.

Dans la fracture transversale de l'extrémité inférieure du fémur et le décollement de l'épiphyse, le membre étant dans la position rectiligtie, le fragment inférieur est poussé fortement contre le supérieur; c'est là une condition avantageuse à la formation du cal qui n'existe pas dans la position demi-fléchie : aussi A. Cooper recommande-t-il pour ces fractures la position rectiligne du membre et l'extension permanente ; nouvelle preuve qu'il ne faut jamais être absolu en pratique.

Des circonstances particulières peuvent obliger le cliirurgien à employer la demi-flexion. Alors, si l'on prévoit qu'il pourra rester de la roideur dans le genou, on devra, avant le quarantième jour, commencer à agrandir l'ouverture de l'angle formé par les plans inclinés, et ramener peu à peu le membre à la position rectiligne. Dès qu'on apercevra que les résultats de la demi-flexion ne sont pas tels qu'on peut les désirer, on placera le membre en extension et on le soumettra à l'extension permanente s'il y a de la tendance au chevauchement. Si, dans cette attitude, le fragment inférieur tendait à se renverser en arrière, on le repousserait en avant, au moyen d'un tampon.

Un des condyles peut être seul détaché du fémur par une fracture oblique. Cette fracture résulte toujours d'une cause violente, agissant dn-ectement sur le genou; elle est facile à reconnaitre à la difformité de la partie, à la crépitation déterminée par les mouvements de l'articulation, par la pression exercée en différents sens sur l'extrémitcinférieure du fémur. Cette fracture, souvent compliquée d'une forte contusion, quelquefois d'une plaie, est grave, alors même qu'il n'v a que deux fragments. Ces diverses complications peuvent la rendre mortelle; elle est souvent suivie de difformité et d'une roideur du genou.

îci, A. Cooper conseille encore la position rectiligne du membre, parce que, dans cette attitude, le tibia presse, suivant la même direction, sur le condyle fracturé et sur celui qui est intact. On pourrait ajouter a ce motif la possibilité d'une ankylose du genou, surtout dans les cas de fracture compli(iuée. On a souvent à combattre des acci- ( enls uinammatoires avant d'appliquer un appareil contcntif. Celui <|ont A Cooper conseille l'usage se composa d'un bandage roulé annessus duquel on ])lace une pièce de carton épais, longue d'environ

16 pouces, assez large pour s'étendre à toute la partie postérieure du genou, et revenir de chaque côté jusqu'aux bords de la rotule. Ce carton, qu'on a préalablement imbibé d'eau tiède, est fixé par de nouveaux tours de bande. On peut joindre à ce moyen contentif, déjà très efficace, des attelles latérales en bois ou en fer -blanc. A. Gooper fait remarquer que ces attelles produisent souvent une pression douloureuse.

L'épipbyse inférieure du fémur se soude ordinairement avec le corps de l'os vers la vingtième année : ce n'est donc qu'avant cette époque que son décollement a lieu; il ne peut résulter que d'un choc violent et direct, ou d'une forte extension. Le déplacement suivant l'épaisseur, qui est le principal et le premier, étant produit par la cause fracturante, pourra avoir lieu dans toutes les directions, et son étendue sera en rapport avec l'intensité de la cause. Quand le déplacement suivant l'épaisseur sera complet, il pourra s'y joindre un chevauchement et un déplacement suivant la direction. C'est ainsi que dans le fait observé par M. Coni;al, et décrit par M. Roux, le membre fut raccourci et l'épipbyse renversée en arrière par l'action des muscles jumeaux et poplités, de manière à présenter la poulie articulaire en avant et en haut, et la surface d'ossification en arrière.

Cette lésion ne pourrait être confondue qu'avec une fracture transversale ayant son siège immédiatement au-dessus des condyles; mais le décollement de l'épipbyse n'a lieu que chez les jeunes sujets, et une extension violente sans choc peut le produire, ce qui ne pourrait donner lieu à la fracture. D'ailleurs, la fracture transversale sera rarement située précisément à l'union de l'épipbyse avec la diaphyse; rarement aussi elle sera tout à fait transversale et régulière. Au resta, l'erreur de diagnostic n'aurait aucun inconvénient , car le traitement est le même pour les deux lésions.

Le décollement de l'épipbyse inférieure du fémur sera toujours une aff'ection très grave. Dans le cas observé par M. Conral, l'amputation de la cuisse a seule pu sauver le malade.

Le traitement de cette affection est simple; la i-éductioii doit être opérée le plus tôt possible; la position rectUigne convient à la réduction et au traitement. Les rapports de l'épipbyse avec la diaphyse seront tels après la réduction, que la première ne pourra être entraînée en arrière par les muscles qui s'insèrent à sa partie postérieure, et la pression de bas en haut que la jambe exercera sur l'épipbyse dans la position rcctiligne favorise la formation du cal.

m Fractuiuî du fémur immédiatement au-dessus du petit tro- CHANTER - L'extrémité supérieure du fémur peut être fracturée immédiatement au-dessous du petit trochanter. Je rappellerai , en commençant ce qui a trait aux fracturer sur Qe

FlUCTUKKS DU FKMUB. 279

point du fémur, (jucn décrivant les fractures du corps de cet os, j'ai fait mention du déplacement en avant du fragment supérieur qui est dû à l'action des muscles grand psoas iliaque et pectiné. Ce dé-, placement, prononcé dans les fractures du tiers supérieur de l'os, le devient d'autant plus que la fracture a lieu plus haut.

Cette fracture, qui résulte ordinairement d'une c^use directe, se distingue de celle du corps du fémur par le point où on trouve la mobilité et par la saillie du fragment supérieur dans l'aine. Elle est plus grave que celle du milieu de la diaphyse, à cause du voisinage de l'articulation iléo-fémorale et surtout à cause du déplacement du fragment supérieur.

Le fragment supérieur est si court dans cette fracture qu'il est impossible d'avoir prise sur lui pour le remettre dans la direction de l'axe du membre; la compression qu'on pourrait exercer sur son extrémité saillante, au moyen des tampons et des attelles immédiates, serait très douloureuse et toujours sans effet. Dans la position recti-; ligne, l'extrémité supérieure du fragment inférieur ne saurait avoir de contact qu'avcQ la partie postérieure du fragment supérieur, et'la guérison ne pourrait, par conséquent, avoir lieu qu'avec un raccourcissement considérable. Si on voulait remédier au raccourcissement, par l'extension permanente, en redonnant au membre sa longueur naturelle , on détruirait le contact des fragments et on rendrait la formation du cal impossible. On ne peut remettre les fragments dans de bons rapports qu'en donnant à l'inférieur la direction qu'a prise le supérieur quand il s'est déplacé : il n'y a que la flexion de la cuisse à angle à peu près droit qui fournit ce résultat. Pour maintenir le membre à ce degré de flexion , A. Cooper élève fortement le genou sur le double plan incliné et dispose le lit de manière à faire former à l'axe du tronc avec l'horizon un angle de li5 degrés. Si l'on laisse le tronc dans le décubitus horizontal, on doit disposer le lit du membre de manière que le plan ascendant soit presque vertical, tandis que le plan destiné à la jambe sera réuni au premier à angle droit; il sera donc presque horizontal. L'appareil contentif des fractures du corps du fémur convient également à celle-ci. A. Cooper préfère à cet appareil une espèce de bracelet en cuir large et rembourré, qu'il fixe autour du membre avec des boucles et des courroies, et qu'il maintient en haut par une courroie qui fait le tour du bassin.

-Ê'^ Fracture du col du fémur.— La fracture du col du fémur peut avoir son siège en dedans ou en dehors de la capsule articulaire; de là les principales variétés suivantes :

Variétés. — L'insertion de .la capsule articulaire à la base du col sert à limiter les deux principales variétés : 1° inlra-capsulaires

(fig. ^lO) ; ce sont les fractures en dedans de cette insertion et en rapport avec la cavité articulaire; 2" cxtra-copsulaires (tig. h\) , celles qui sont en dehors de cette même insertion. Comme on le pense bien, il peut y avoir des fractures qui tiennent aux deux variétés : ainsi celle que je représente ici fig. h\, si elle avait été plus oblique, aurait pu être, en même temps, intra et extra-capsulaire.

Fig. 41.

La fracture extra-capsulaire peut être avec ou sans pénétration.

La figure h1 représente un très beau cas de pénétration ; le dessin a été pris sur une pièce qui m'a été confiée par mon collègue le docteur Robert. A. Cooper, dans la dernière édition de son ouwage, a aussi fait graver une pièce analogue.

La fracture intra-capsulaire est ordinairement perpendiculan-e a

Fig. 42.

Fig. 43.

l'axe du col. Les fractures intracapsulaires les plus fréquentes au Musée Dupuytren sont ti'ès près de la tête (fig. U). Quand le col est très friable , il peut être fracturé comminutivement et réduit en une multitude d'esquilles. Dupuytren a signalé une espèce de fracture qui consiste en un éci-asement de la tête du fémur. Dans la fracture intracapsulairc, le périoste, doublé d'une expansion de rju la capsule du col , est déchiré d'une mrnièrcplus on moitis complète. Enfin, chez les jeunes su-

FUAClUKES DU FÉMUK. 281

jets, la lète du fémur encore h l'état d'épipliyse peut être décollée.

Lii fracture extra-capsulaire , moins fréquente que l'aure variété, s'observe à la base du col ; sa direction et son siège précis présentent quelques variétés (1). Le col peut être détaché en totalité à sa base par une fracture oblique de haut en bas et de dehors en dedans. J'ai vu une fracture très oblique de la base du col détacher le petit trochanter, lequel faisait ainsi partie du fragment supérieur. Enfin un coup de feu peut briser et le col et la tête du fémur, ce qui constitue une fracture compliquée des plus fâcheuses. C'est un accident de ce genre qui m'a conduit à la triste nécessité de désarticuler la cuisse cà un jeune étudiant en médecine.

Iléplacements. — En se rappelant la disposition des muscles, on pourrait à priori indiquer les déplacements que subissent les fragments dans les fractures du col sans pénétration. A moins que le petit trochanter ne fasse partie du fragment supérieur, celui-ci n'éprouvera aucun déplacement. Dans le cas déjà mentionné, le petit trochanter faisait partie du fragment supérieur; l'extrémité inférieure de ce fragment, terminée en pointe et entraînée en avant par les muscles grand p.soas et iliaque, faisait saillie dans l'aine. Le fragment inférieur ou externe est sous l'influence de muscles nombreux et puissants, qui lui impriment des déplacements considérables et très importants à étudier : tels sont les muscles fessiers et tous les grands muscles qui, allant du bassin à la cuisse et à la jambe, ne peuvent manquer de l'entraîner en haut. De plus, le muscle grand fessier, les faisceaux postérieurs du moyen, tous les muscles de la région pelvi-trochantérienne opèrent le déplacement en arrière en lui imprimant un mouvement de rotation en dehors, favorisé par les adducteurs, le couturier, le pectine, les muscles grand psoas et iliaque, par le poids du pied et de tout le membre. Ce déplacement du fragment externe fait, qu'après la réunion, le col forme un angle saillant en avant, rentrant en arrière.

Dans la fracture intra-capsulaire, la capsule devra limiter l'étendue (lu déplacement, en haut, du fragment inférieur. Dans celle qui a lieu à la base du col, le fragment supérieur s'enfonce ordinairement dans le tissu réticulaire qui se trouve entre les deux Irochanters. Celte disposition, qui fut présentée, il y a quelques années, à l'Académie comme un cas rare par M. Hervez de Chégoin, est la plus ordinaire et presque constante. J'ai souligné, et pour cause, ces mots de ma première édition ; ils datent de 1839 ; ils indiquent que la règle dans ces espèces

^^(Ij Les fractures intra-capsiilaircs .sont évidomnicnl les plus fréquentes au "séc Dupuylren ; on a dit alors que cela provenait de ce que chirurgien rec lerchaii surtoutccs cas, vers lesquels ses éludes claionl dirigées. C'est une erreur : CCS pièces ont clé déposées par divers chirurgiens.

de fractures , c'est l'enfoncement d'un fragment dans l'autre. M. A. Robert, en 18/iû, est venu appuyer cette règle par de nouvelles et bonnes observations dans un travail lu à l'Académie de médecine (1). Pour bien comprendre ce genre de déplacement, il faut relire ce que j'ai écrit sur la pénétration dans les cas de fracture de l'extrémité inférieure du radius. Le col du fémur se trouve dans les conditions voulues pour que cette variété de fracture s'opère souvent : en effet, ce col forme un cône dont la base est en dehors et du côté du trochanter ; la structure de ce cône offre une densité décroissante du sommet à la base ; or, dans une chute sur le grand trochanter, la fracture ayant lieu près de la base et la cause continuant à agir, les deux fragments tendent à se rapprocher, mais avec violence ; alors la portion la plus grêle du cône, qui est la plus résistante, pénètre et s'emboîte dans la plus large, qui est la moins résistante.

La pénétration peut être à plusieurs degrés ; la figure UU représente un premier degré : a est une partie du col qui semble un coin arraché de l'excavation qu'on voit sur le trochanter de la pièce b. Ce trochanter est fracturé en plusieurs esquilles, lesquelles se verraient par la face postérieure de la pièce. C'est d'ailleurs le cas le plus ordinaire, c'est-

Fig. 44.

Fig. 4o.

à-dire la fracture avec éclats du trochanter, quand le col pénètre dans son épaisseur. La (igure U5 représente une pénétration complète : on voit, par cette coupe, que le col a complètement défoncé le trochanter ; ce col a tellement pénétré qu'il n'est séparé de la face externe de l'os que par une couche de substance compacte ; «c montrent des stalactictes formées autour de cette très ancienne fracture; d montre la couche compacte correspondant à la face interne de l'os ; en prolongeant en haut une ligne dans la direction de cette partie du corps de (1) Voyez le rapport de M. Gimelle, Bulletin d$ rAeadémie de médecine, Paris, 184», t. X, p. 322.

l'os, 011 pout juger du degré de pénétration. Ces deux figures ont été dessinées d'après nature et sur des pièces que je dois à l'obligeance de M. Robert.

Dans la fracture intra-capsulaire, on croit que les aspérités des fragments s'engrènent et se retiennent mutuellement, circonstance qui rendrait le déplacement peu considérable , quelquefois même tout à fait nul pendant quelque temps. C'est alors que les malades auraient marché pendant quelques heures, pendant plusieurs jours même après l'accident ; les fragments se déplaceraient ensuite , soit tout à coup dans un mouvement, soit plus tard, et probablement par l'usure des aspérités. Dans ma première édition, je disais : « Ces faits sont à revoir; » aujourd'hui il s'en est présenté d'autres, et en les examinant avec les idées qu'on doit se faire de la fracture avec pénétration, ils sont plus acceptables. Le fait qui m'a été communiqué par M. Goyrand est, selon moi, un cas de fracture avec pénétration : une femme de soixante-dix ans environ se laissa tomber d'une fenêtre basse, sur laquelle elle était montée, dans une cour pavée. Dans sa chute, elle porta sur le grand trochanter. Cette femme put se relever, rentrer dans sa maison et continuer ses affaires de ménage. Un quart d'heure après sa chute , elle ressentit tout à coup dans la hanche une douleur vive accompagnée d'une rotation du membre en dehors. Elle s'assit sur un banc devant lequel elle se trouvait, et ne put plus se relever. On la porta dans son lit. « Elle était évidemment atteinte, dit M. Goyrand, d'une fracture intra-capsulaire, qui lui a laissé la pointe du pied tournée en dehors et une forte claudication. » La circonstance du quart d'heure que cette femme a passé debout me prouve qu'il y avait eu d'abord pénétration. Les fractures intra-capsulaires, sans pénétration, peuvent aussi permettre la marche , mais bien moins de temps ; dans l'exploration, rien alors n'indique positivement la fracture; puis, tout d'un coup, la mobilité, la crépitation, le déplacement ordinaire se produisent , car la fracture a été. complétée par les manœuvres du diagnostic. Il a été présenté à la Société (le chirurgie une pièce pathologique qui prouve ce que j'avance ici. Pendant les premières manœuvres, le tissu fibreux qui sert de périoste au col était, en grande partie, intact et maintenait les fragments; ce tissu a fini par être déchiré, mais non complètement, puisqu'à l'autopsie il en restait une bande qui réunissait les deux fragments du col fémoral.

Dans un cas où le col du fémur était brisé immédiatement audessous de la tête, comme le prouva l'autopsie, M. Goyrand a vu la rotation du fragment inférieur en dedans. Voici comment il explique cette anomalie : le sommet du col avait glissé d'avant en arrière sur la tête et s'était porté derrière elle ; le col appuyait par sa face antérieure

sur la face exlcnie do la tête, et le troclianter était eu avant. Dans ce déplacement, le col du fémur, pressé entre la capsule et la tête contenue dans la cavité cotyloïde, était ainsi retenu dans cette situation, et peut-être les faisceaux antérieurs dès muscles moyen et petit fessier concouraient-ils à retenir le fémur dans la rotation en dedans : aussi le membre était-il fixe dans cette position. La rotation en dedans n'eut plus de tendance à se reproduire qufind le membre fut ramené à sa direction naturelle ; alors, au contraire, il se fit une rotation en dehors. Ce fait explique très bien la rotation en dedans signalée par quelques auteurs. Mais comment expliquer les cas qui se rapportent à celui observé par Sanson ? Le membre étant tourné en dedans, le fragment inférieur était très mobile sur le supérieur, et la rotation , quels que fussent les mouvements imprimés au membre, tendait toujours à se reproduire dans le même sens. Ceci serait, selon moi, une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, et non une fracture du col, comme cela a été démontré sur une pièce présentée à la Société de chirurgie. Dupuytren a cru pouvoir expliquer la rotation en dedans par la direction de la fracture. Il a dit : Si, la fracture ayant une direction oblique, le biseau du fragment supérieur se prolonge au-devant de l'inférieur, la rotation se fait en dehors ; si la fracture a une obliquité inverse, la rotation a lieu en dedans.

I«éi»a ration. — La fracture extra-capsulaire du col du fémur se consolide , comme toutes les autres , par un cal osseux, car ordinai- | rement elle est avec pénétration ; les fragments , serrés l'un contre | l'autre, sont dans les meilleures conditions pour la réparation osseuse. Mais en est-il ainsi delà fracture inlra-capsulaire ? A. Cooper n'a j jamais rencontré un exemple authentique de consolidation osseuse de cette fracture ; il ne conçoit la possibilité de cette consolidation que dans des circonstances extrêmement rares, c'est-à-dire dans les cas où, par suite de l'obliquité de la fracture ou de la conservatioa du périoste, il ne se ferait pas de déplacement. Dans les autres cas, il la croit impossible et explique la non-consolidation par le défaut de contact, le défaut de pression des fragments l'un contre l'autre, et l'insuffisance de la vie du fragment supérieur, lequel ne reçoit ses vaisseaux ' ' consolidation , - ^ „

dans sa texture un col du fémur qui se fracture (atrophie semle. imbibition huileuse), l'interposition entre les fragments de la synovie . et quelquefois d'esquilles qui agissent à la manière de corps étrangers, <MHin les mouvements prématurés imprimés aux h-agmenls, circonstance que Dupuytren paraît avoir regardée comme la prmcqoale cause de la non-consoiidation de ces fractures. Malgré toutes ces conditions défavorables, la consolidation osseuse des fractures mtra-capsulaires

itnsance de ta vie au iragmeui supL^ricm , .1.4"^. ..^ ...^ \aux que du ligament inler- articulaire. A ces causes de nonïlidation, on peut ajouter l'altération qu'a ordinairement subie

FU\CTÛUES DU FEMUU. '26^

.'st possible. Cette vérité a été mise hors fie doute par des faits, main- Iciiaiil assez iiouibroux, publiés par Amesbury, Vau IIoute, Slaiilcy, Hrulatour, etc. On peut voir dans le Musée Dnpuylroii ])liisieurs pièces patliologiques (pii ne permettent pas d(î doute; à cet. égard. Knlin M. Goyrand a vu, il y a quelques années, dans l'hôpital d'Aix, deux pièces très précieuses sous ce rapport, qui ont été soustraites depuis. L'une de ces pièces paraissait être un fémur de femme; le col t'iait un peu raccourci, plus horizontal que de coutume; un cal déliuilif parfait se voyait au milieu de sa longueur ; les deux fragmeuts se rencontraient en formant un angle obtus, saillant en avant; ils avaient la disposition que j'ai déjà notée. Voyez d'ailleurs la figure ^16, qui représente une coupe selon l'axe du fémur, et qui montre la réparation osseuse d'une fracture intra-capsulaire du col de cet os. On voit le bord inférieur de ce col se continueravec la couche comiiacle du corps, et avant la rencontre de cette bande blanche avec la tète, on aperçoit une traînée blanchâtre qui ser- l'iepente vers le sommet du trochanter : c'est encore ^j^gipi une partie de la cicatrice osseuse. Ahisi, en présence ^0 de cette figure ko, fidèlement dessinée d'après une pièce du Musée Dupuytren , les arguments des partisans de la non-réunion osseuse des fractures intracapsulaires deviennent oiseux. Mais le cal d'une fracture intra-capsulaire du col du fémur n'a pas ordinairement la régularité de celui que je viens de décrire. Souvent on voit autour des fragments des productions osseuses, accidentelles, solides, qui vont de l'un à l'autre et forment, des espèces d'attelles qui assurent leurs rapports. Enfin , dans tous les cas de consolidation osseuse de ces fractures, le col, plus ou moins raccourci, comme on le voit sur cette figure , se rapproche de la direction horizontale et par conséquent le membre est toujours plus court. '

MM. Kichelot et Chassaiguac (J). estiment que les cas de consolidation osseuse peuvent être à ceux de non-consolidation dans les proportions d'un à cinquante. Ordinairement il se forme entre les fragments une articulation contre nature , dont la disposition varie beaucoup. Dans tous les cas les fragments subissent une usure qui raccourcit beaucoup le col; l'un des fragments s'arrondit dans le point correspondant à l'autre. Le plus souvent c'est la tète qui se creuse de 'minore a former une espèce de calotte, recevant l'extrémité arrondie col. Ou a même vu la tète du fémur entièrement résorbée. D'aul'es lois elle prend une forme biconvexe, et l'extrémité du çpl se creuse Ihési Irr.M '^''^ A. Cooper, l'.„i., 18.37. m-8. el la

Fig. 47.

d'une cavité qui embrasse la convexité de la tète. La surface des fragments se recouvre d'une couche de substance compacte. Des faisceaux fibreux irréguliers se portent d'un fragment à l'autre, laissant entre eux des intervalles baignés d'une synovie ou d'une sanie sanguinolente. Dans ces cas, la capsule acquiert une densité insolite , s'incruste souvent dans quelques points de substance osseuse. La figure Zi7 est empruntée à A. Cûoper avec son explication : c'est une fracture du col du fémur , dont les fragments sont réunis en partie par des fibres ligamenteuses; le col est entièrement atrophié, de sorte que la tète et le corps de l'os peuvent se toucher; les surfaces en rapport sont devenues lisses par suite des mouvements. Le ligament capsulaire est excessivement épaissi : on voit une saillie formée par le petit trochanter sur laquelle peut appuyer la tète de l'os.

Quelquefois la nature dispose avec une sorte d'intelligence les stalactites de manière à les rendre propres a consolider l'articulation accidentelle. Téls sont les cas où des anneaux osseux, complets ou incomplets, provenant de la base du col ou des trochanters, forment un sourcil avancé à la partie supérieure de la cavité cotyloïde, invaginant pour ainsi dire la fausse articulation. Tel est encore ce cas communiqué par J. Powel à A. Cooper : il s'était formé au-dessus des trochanters un prolongement osseux, par lequel ces éminences appuyaient contre le rebord de la cavité cotyloïde, de telle manière qu'au p us léger changement de position, le poids du corps était supporte par les trochanters portant contre l'os innominé. De pareilles productions se forment dans la fracture extra-capsulaire, comme dans celle qui a son siège à l'intérieur de l'articulation : on a observé de ces productions entourant la fracture avec pénétration complète (voyez fig. ^5).

Ca..«e« et .»éca..iii^me. - Les causes de la fracture du col du fémur sont prédisposantes ou occasionnelles. L'âge avance est une cause prédisposante sans laquelle la fracture intra - capsulaire na presque jamais lieu. J'ai souvent entendu dire à Dupuytren qu d n cuvait jamais observé cette fracture chez des sujets âges de moins de cinquante ans. Sur deux cent vingt-cinq cas de fractures mtra-capsulaiies A. Cooper n'en a vu que deux chez des sujets qui n eUuent pas encoi; arrivés à leur cmquantième année. Cependant la tracttu^ intra-capsulaire est possible à l'âge adulte et même dans a jeuness . Ainsi M Langstati- a montré à A. Cooper une pièce pathologique, présentant un cas de fracture intra-capsulaire, et qui provenait d uu homme de trente-deux ans. M. Stanley a vu cette iracture chez un

jeune homme de dix-huit ans, à la suite d'une chute du haut d'une voiture sur hi hanche : ce jeune homme mourut à l'hôpital Saint- Barthélemy, trois mois après l'accident, et à l'autopsie on trouva les Cragments réunis par un cal osseux. Le duc de Bordeaux s'est fracturé le col du fémur dans la vigueur de l'âge : celte fracture était-elle intra-capsulaire ?

Tous les âges sont exposés aux fractures extra-capsulaires. Lsipénéfration, dans ces espèces de fractures, a lieu chez les vieillards qui sont robustes, dont le col du fémur, volumineux, n'a pas acquis la fragilité qui le dispose aux fractures intra-capsulaires ; car la fréquence des fractures intra-capsulaires dans la vieillesse s'explique par les changements qui s'opèrent dans, la structure du col du fémur à cette époque de la vie. On voit alors le tissu osseux subir une atrophie par suite de laquelle l'écorce compacte diminue d'épaisseur; le même amincissement a lieu dans les lamelles du tissu spongieux dont les cellules deviennent plus larges. La moelle prédomine alors dans cette portion d'os, qui en est comme imbibée. Cette altération entraîne quelquefois un tel ramollissement, que le poids seul du corps suflit pour aHa.sser le col du fémur. 11 se raccourcit donc sans avoir été tracture; il se rapproche de la direction horizontale. Cette atrophie senile du tissu osseux est plus marquée chez les vieilles femmes très grasses, circonstance qui, avec la saillie plus considérable ^lu grand rochanter, explique la plus grande fréquence de cette fracture chez les femmes.

Les causes déterminantes de la fracture du col du fémur sont les chutes sur le grand trochanter, sur les pieds ou sur les genoux Sur o7 cas empruntés par M. Robert à Sabatier, Desault et W. Smith " une seule fracture avait été causée par un faux pas ; toutes les autres étaient dues a une chute sur le grand trochanter. Ce sont surtout e fractures extra-capsulaires qui résultent de cette cause. Il faut un choc v-olent pour les produire. Celle, qui ont lieu dans la capsule c ez le vieillards sont quelquefois produites par une cause très légère Ains a Londres A. Cooper l'a vue souvent se produire chez d ndividu qm, marchant sur le bord d'un trottoir, le pied glisse sur le pavé C pendan les trottoirs de Londres n'ont que quelques pouces de hauteur. Ici ,1 est très possible que ce soit la chute consécutive au faux pas qui prodmse la fracture. Le même praticien parle d'une vieille '^^rnme c,ui étant a son comptoir, se retourna brusquement vers 1 P'-cé derrière elle; dans ce mouvement, une légère saillie

vu m 7 T '"'P'' P''"^"'^'^ ^^"'î" ^««portes aurait

288 MAI.ADIKS DKS OS.

Syiiigtioiuei^ et «liagiiosiic — Le diagnostic de celle IVactun- (;sL (luelqiK^l'ois fort obscur. Si les IVagmenls se sojil pénétrés de niajiière à no subir aucun autre déplaccmenl, il n'existe alors que des si'MKis rationnels fort équivoques. La vive douleur, le craquement stMilis par le malade au moment de la chute pourraient à peine faire soupçonner l'existence de la Cracture, si les fragmenls ont conservé des rapports assez intimes pour qu'api'ès la chute le sujet puisse se relever et marclier. Mais ce cas est fort rare. J'ai dit quelles sont les circonstances qui expliquent cette exception. Ordinairement le déplacement a lieu au moment de l'accident : d'ailleurs la fracture se reconnaît aux symptômes suivants :

1" Raccoiircissemenf.. — 11 est presque constant et varie de quelques iiones à 2 pouces (6 centimètres) dans les fractures inlra-capsulaires ve^centes; il peut aller jusqu'à /i pouces (12 centimètres) quand cette même fracture est ancienne, par suite de la distension de la capsule, comme l'a observé Langstaff. Dans la fracture exlra-capsulaire le raccourcissement est moindre que dans la première variété, surtout (luand il y a pénétration ; il est rarement de plus de 9 lignes (28 millimètres)", Pour apprécier le raccomxissement , on place le malade horizontalement sur le dos, on allonge parallèlement les deux membres inférieurs et on compare la hauteur des malléoles mternes et des deux rotules. Le malade s'incline ordinairement sur le côté de la tracturc ce qui a fait croire à un allongement quand le raccourcissement existait en réalité, mais était peu considérable. On évitera cette erreur en plaçant les deux épines iliaques h la même hauteur. L'extension rétablit facilement la longueur du membre fracturé ; mais le raccourcissement se reproduit dès qu'on cesse les tractions. Ce caractère a la plus grande importance dans le diagnostic. Pour avou' une idée du raccourcissement, il ne faudrait pas mesurer l'espace entre le grand trochanter et la crête iliaque; car celle-ci décrivant une courbe ascendante et le trochanter se portant en dehors et en arrière a mesure qu'il remonte, on conçoit que ce rapport peut singulièrement tromper.

2" notation. - Le membre, dans la rotation en dehors, est, comme ie l'ai déjà dit, couché sur son côté externe, la cuisse un peu ilechie sur le bassin et la jambe sur la cuisse, le pied et le genou renverses en dehors; le talon répond à l'intervalle qui sépare la malléole interne du tendon d'Achille du côté sain. La figure 50 montre le raccourcissement et la rotation du membre fracture, qui est ici le di-o. , . 1 , ,„i ..nn uMiont aux dcux variétés de la fracture du

,„o,n on impdn.a.'t au fagme,.t inférieu.- une rolalion en sens ,nve,-s.le lie qn- 1 a subie en se déplaçant. Quelquelo.s auss, celle res,sanoe provient des ,-appo,-ls .les fagmen.s. Dans certains cas, an lien

Fiff. 48.

rUAr.Tl^KKS 1)1. l'KMI 11. -iHi) s«i t'aiiv (liiiiscf .-^iMis, la roLalion du momlHv a lii/u eu di^daiis. (lotte anomalie a été observée par A. Paré, J.-L. Petit, Desault, Dupuytren, Sanson et M. Goyrand, etc.; il en a déjà été parlé. Selon M. Gerdy, la rotation en dehors, qui est l'effet de la fracture du col fémoral, diffère des contusions qui la simulent, en ce que, si l'on fixe le bassin, le pied peut être porté non seulement en deliors mais un peu en arrière, ce qui ne peut avoir lieu quand le col n'est pas fracturé.

?>" Aspect de In hanehe. — Le £;rand Irochanter est ordinairement moins saillant que de coutume (fig. /»8). Quand il y a pénétration avec fracture du trochanter, il y a tuméfaction formée par cette partie du fémur. J'ai déjà dit que cette éminénce se portant en arrière et la crête iliaque décrivant une courbe, le diagnostic n'a pas grand fond à faire sur les rapports du Irochanter avec cette crête , car il peut , en se portant en arrière et en s'élevant , se mettre en rapport avec la partie la plus élevée de la crête et ne pas paraître élevé lui même. Si l'on imprime au membre des mouvements de rotation, on verra le grand Irochanter décrire un arc de cercle d'autant plus étendu que la fracture aura son siège plus près de la tête de l'os , et tourner comme sur son axe dans la fracture extra-capsulaire quand elle ne sera pas pénétrante.

^1" Crépitation. — Facile à produire dans la fracture extra-capsulaire par des mouvements de rotation imprimés au membre, ce signe ne peut le plus souvent être produit dans la fracture intra-capsnlaiiv qu'après avoir rendu au membre sa longueur normale. La crépitation, qui n'était pas sensible sans ces tractions, le malade étant couché, le flevienl quelquefois si on le fait tenir debout sur le membre sain (fig. ^i8) : le poids du membre attire en bas le fragment inférieur ftl tend à le mettre en rapport avec le supérieur. C'est alors , selon M. Lionnet(deCorbeil), que l'exploration de la hanche au stéthoscope fait bien entendre la crépitation. Mais c'est surtout ici qu'il convient de recommander au jeune praticien la plus grande réserve , car en ™iltipliant les épreuves pour parvenir à obtenir ce signe, il peut très l>'«n rompre des liens fibreux précieux potu" la réparation, ou détruire

•2\){) MU.ADIES DKS (IS.

mù\mm\cjjénélra(ionlonl aussi Ta vuiablo. Il fanl bii-n qu'on saclic que quaticl il y a possibilité d'obtenir la crépitation, c'est dans les cas de Iractures extra-capsulaires : or alors il y a d'autres signes qui renclferit la crépitation presque superflue , tandis que dans les cas où elle sera surtout très nécessaire , c'eêi-à-dire dans les fractures intra-capsulaires, cette crépitation est oii ne peut plus difficile à obtenir. Convient-il alors de faire lever le malade, d'exercer des tractions sur son membre, et, comme je l'ai dit, d'appliquer le stéthoscope, etc.? Je pense qu'il vaut beaucoup mieux s'abstenir.

5" Contusion, ecchymose. — Une cause légère qui agit loin de la hanche suffit quelquefois pour produire la fracture intra-capsulaire : au.ssi cette fracture n'est-elle alors presque jamais compliquée de contusion. L'autre variété, au contraire , qui résulte d'un choc violent sur le grand trochanter, est toujours compliquée d'une ecchymose étendue , d'une contusion des parties molles qui environnent la fracture, quelquefois d'une inflammation de ces parties avec douleurs vives et réaction, circonstance qu'on ne rencontre pas ordinairement dans la fracture intra-capsulaire.

6° Douleur. — La douleur présente un caractère différent, selon la variété de la fracture. Pôur celle de l'intérieur de la capsule , la douleur , faible dans le repos, se fait sentir vivement vers l'insertion des ! muscles psoas et iliaque, et immédiatement au-dessous dans les mou- j vements de rotation imprimés au membre ou quand les malades essaient de se tenir debout. Pour la fracture extra- capsulaire, à ces douleurs s'en joignent de continues dans la hanche , à la partie supérieure de la cuisse ; le moindre mouvement les rend excessives. Ces douleurs sont plus superficielles , la pression sur le trochanter les augmente beaucoup.

7° Altération des fonctions. — Excepté certains cas de fracture avec pénétration, certains cas de fracture intra-capsulaire qui seraient sans ' déplacement, c'est-à-dire avec dentelures engrenées et conservation de l'enveloppe fibreuse du col, à ces exceptions près, le m.alade ne peut élever le membre en totalité. En général, dans les fractures extracapsulaires, les mouvements, soit spontanés, soit communiqués, sont très douloureux, tandis que, dans la fracture intra-capsulaire, on peut imprimer des mouvements de flexion et d'extension à l'articulation d.' la hanche sans exciter de trop vives douleurs. Si l'on ordonne au malade de relever le membre, il fléchit le genou et la cuisse, rapproche 1.' talon de la fesse; mais, pour remonter, le pied se traîne sur le ht et no l'abandonne jamais. Dans les fractures extra-capsul aires dont j'ai deja parlé si le malade voulait essayer de pareils mouvements, il serait tout île suite arrêté par la violence des douleurs. Il est des cas, au contraire, où les fonctions ne sont en rien altérées dans cette espèce de fracture ■

FKACTUKES DU KÉMUU. 291

puisque lo inaliule peut iniirclior; mais biejilùl il tombe, et alors les douleurs sont plus vives que clans les cas de fractures intrà-capsulaii'es,

Tels sont les signes des fractures du col du fémur. Elles ressemblent, par quelques uns de leurs symptômes, aux luxations et a la contusion de l'articulation de la hanche. Il faut donc établir ici un diagnostic différentiel.

Dans la luxation du fémur en haut et en dedans, il y a, comme dans la fracture, raccourcissement et rotation du membre en dehors ; mais il y a une saillie plus prononcée de la tète du fémur, puisqu'elle n'est plus cachée par la cavité glénoïde. La luxation en haut et en dehors et celle qui a lieu dans l'échancrure sciatiquese distingueront de la fracture du col du fémur avec rotation du pied en dedans par la saillie de la tête du fémur dans la fosse iliaque externe, ou derrière la cavité cotyloïde. Pour la luxation sur le trou ovalaire et pour celle qui a lieu directement en bas , il y a allongement du membre au lieu d'un raccourcissement. Enfin, dans les luxations, le membre a une position fixe et invariable, la réduction est difficile; mais, une fois opérée, le déplacement ne se reproduit plus. Dans la fracture, au contraire, on imprime facilement des mouvements au membre , la réduction est facile et le déplacement se reproduit dès qu'on cesse l'extension.

Il n'est pas toujours facile de distinguer la contusion de la hanche de la fracture intra-capsulaire. En effet, avec une simple contusion, il peut y avoir : impossibilité d'élever le membre en totalité, apparence de raccourcissement par l'inclinaison du bassin du côté sain et parce (lue l'extension du membre reste incomplète, enfin rotation et déjetlement du membre en dehors, car le membre, légèrement fléchi et abandonné à son poids, s'incline inévitablement dans ce sens. Cette analogie de symptômes a induit plus d'une fois les praticiens en erreur. M. Goyrand a cru voir une erreur de ce genre dans une observation recueillie à la clinique de M. Velpeau, et insérée dans la Gazette des hôpitaux, tome IX , pages 150 et 259. Il s'agit d'une femme de soixantequatre ans, traitée d'une fracture intra-capsulaire du coi du fémur par la méthode d'A. Cooper, qui consiste à faire marcher les malades le plus tôt possible. Cette malade sortit de l'hôpital après un mois de traitement, parfaitement guérie Qi sans claudication!

S'il ya un grand iiilérètà établir un diagnostic précis, il faudra placer le bassin de telle manière que les deux épines iliaques supérieures soient sur la même ligne horizontale, allonger le membre malade parallèlement au membre sain , iivec le soin de faire porter le jarret sur le lit, Rl comparer ensuite la longueur des deux membres. On examinera si le gi'and trochanter conserve ses rapports naturels avec la crête iliaque, et surtout on comparera le point de cette crête auquel correspond le som-

■iW-i M.U.AIMKs DKS (tS.

met (lu Irocliûiilcr |,i(Hii' voir s'il m esl uièiiic de rauliX' coU'. Eiilin dans les cas douleuK , il faudra oliorclier à produire la crépilatioii : dans ce but, on pourra, à l'exemple de Sanson , saisir d'une main la cuisse malade près du genou, la fléchir en la relevant perpendiculairement sur le bassin. Dans cette position, tous les muscles sont relâchés ; on imprimera alors à la cuisse des mouvements de rotation ; on pourra ensuite la tirer et la pousser alternativement dans le sens de son axe; enfin, saisissant le grand troclianter, on lui imprimera des mouvements répétés en avant et en arrière. Si toutes ces recherches ne font pas reconnaître la crépitation, si les secousses imprimées au grand trochanter se communiquent au bassin, il y a tout lieu de croire qu'il n'existe pas de fracture. On conçoit que si les fragments étaient unis par une engrenure profonde , ces manœuvres ne détermineraient pas la crépitation ; mais, comme le dit Sanson, dans ces cas, il y aurait ordinairement raccourcissement du col du fémur et dépression du grand trochanter. Je répète que toutes ces recherches peuvent être nuisibles au malade.

Il ne suffit pas de distinguer la fracture du col du fémur des autres lésions de la hanche qui ont de l'analogie avec elle ; comme les deux variétés de cette fracture ont des suites diverses et exigent un traitement différent, il est très important de bien les distinguer entre elles. Je crois avoir déjà fait une exposition assez fidèle de leurs différences pour qu'on puisse arriver à ce diagnostic différentiel. Cependant, comme les répétitions quand il s'agit de diagnostic sont plus pardonnables, je vais tracer ces différences dans un tableau dressé d'après les travaux importants d'A. Cooper. Je mettrai en regard les diverses nuances que présente chaque symptôme dans les deux variétés de la fracture.

Diagnostic différentiel des deux principales espèce.s de fractures

du cal du fémur.

Fracture dons la capsule.

Age.

1° Presque loujoiir.s dans nii âge très avancé, et très rarement avant la cinqnanlième année.

2° Plus fréquente chez la femme.

3° Souvent produite par une cause légère.

/<" Raccourcisseuienl de 1 à Racr.onrcisse- '2 pouces pouvant aller roiiséculivement jusqu'il ^ pouces ( LauRStaff).

3" Klle ne devient sensible C rritiladoii.

Seœe.

rn/(se,

ccoiirci nient.

Fracture hors de la capsule.

\" Klle a lieu h tout âge.

2" Également chez les deii»

sexes.

'^" Résulte toujours d'tu»

choc violent.

\" Uarcourcisscnicnt de fi à 0 lijîues, rarement de 1 pouce.

a" Klle est produite par la

FRACTUUES DU FEM

qu aprcs a\oir rendu au membre sa longueur naturelle.

6" Dans la rotation iuipri- Mouvements mée au membre , le grand Iro- communiqués. chanter décrit un arc de cercle moins étendu que dans l'état normal , et d'autant moins grand que la fracture est située plus près de la base du col.

7° Légère dans le repos, elle Douleur.

se fait sentir vivement vers le petit Irochanler et au-dessous dans les mouvements de rotalion communiqués. La douleur n'est pas telle qu'on ne puisse imprimer au membre des mouvements variés, et que le malade ne puisse lui-même mouvoir un peu sou membre.

8° Pas d'ecchymose ni de contusion extérieure.

Uii. 293

rotation sans extension préalable.

()" La rotation imprimée au membre ne détermine au Irochanter qu'uue rotation sur son axe.

7" Elle est très vive au-dessous du petit trochanter, dans toute la hanche et la partie supérieure de la cuisse ; douleur augmentant par la moindre pression , rendant tout mouvement volontaire impossible, tout mouvement communiqué insupportable.

8» Contusion et ecchymose considérables.

M. Rodet, qui ii écrit une thèse sur lu fi-acture du fémur, après bleu des reclierches, des expériences, est arrivé à cette conclusion quant au diaf^nostic : Dans toute fracture produite par une chute sur le grand trochanter, le siège de la lésion est en dehors de la capsule; dans toute fracture produite par une chute sur les pieds ou par l'action musculaire, la lésion est intra-capsulaire. Cette conclusion n'était pas difficile à trouver ; elle était très lisiblement écrite dans l'étiologie qu(i j'ai établie de cette fracture. (Voyez première édition.) Pour compléter le tableau qu'on vient de voir, j'y joindrai les caractères que M. Robert assigne aux fractures avec pénétration, et qui sont ainsi résumés par M. Gimelle : 1" raccourcissement du membre peu considérable ; 2° déviation presque constante, mais souvent peu marquée, diî membre en dehors ; 3° douleur constante, beaucoup plus intense et plus extérieure ; W ecchymose à la partie externe de la hanche ; 5" tuméfaction en rapport avec le grand trochanter, quand avec la pénétration il y a fracture du grand trochanter ; tuméfaction due aux parties molles quand cette éminence n'est pas fracturée ; 6° possibilité de marcher quand la pénétration est sans fracture du grand tro(;haiiter ; 7° possibilité d'élever le membn; en tolaliU'î due à la même cause ; 8» résistance du membre aux efforts d'extension.

Complications. — Les fractures du col du fémur sont quelquefois complif[uées ; celles qui ont leur siège dans l'intérieur de la • Hpsule peuvent être comminutivcs, comme je l'ui déjà dit, mais elN's >oiit rarmicnl cumplifinécs (i'inic foi ir coiifusioii cl d'acridenl.s intlmii

29/l MALADIES DKS OS.

raatoires graves. Ces dernières complications sont au contraire ti-ès fréquentes et souvent accompagnées d'une fièvre traumatique violente, dans les fractures extra-capsulaires.

Pronostie. — D'après ce qui vient d'être dit, il spra facile d'établir le pronostic des fractures du col du fémur.

Jamais on n'obtiendra une guérison tout à fait exempte de raccourcissement dans la fracture extra-capsulaire. Mais ce raccourcissement sera plus considérable à la suite de la fracture intra-capsulaire, alors même que les fragments se sont trouvés dans les conditions indiquées plus haut, et considérées comme indispensables à la formation d'un véritable cal osseux, ce qui est très rare. Dans ces cas même, la guérison n'a jamais lieu sans un raccourcissement marqué du col, et un changement dans sa direction , qui le rapproche de la direction horizontale et lui fait décrire l'angle saillant, en avant, dont j'ai parlé plusieurs fois. Ainsi la claudication inévitable à la suite de la fracture du col du fémur sera plus considérable après la fracture intra-capsulaire qu'après l'autre variété. D'après ce que j'ai dit des rapports des fragments dans la fracture par pénétration , on comprend que la réparation sera alors plus rapide , et qu'à la rigueur les malades pourraient marcher le cinquantième jour.

Mais le danger qu'entraînent ces deux espèces de fractures est-il le même? Je répète que la fracture intra-capsulaire ne se complique pas ordinairement d'inflammation vive et de fièvre traumatique, et que les fractures extra-capsulaires, au contraire, présentaient en général ces complications. C'est quand les accidents inflammatoires compliquent ces fractures , que tout mouvement est impossible pendant un temps souvent fort long. L'inflammation et la fièvre traumatique qui compliquent les fractures extra-capsulaires seront dangereuses et souvent mortelles chez les vieillards. La position horizontale à laquelle on les obligerait pendant plusieurs mois, dans les fractures extra-capsulaires, serait une autre source de dangers. En supposaut semblables les circonstances d'âge et de constitution du sujet, les fractures extracapsulaires seront bien plus dangereuses que celles dont le siège est dans la capsule articulaire. Mais, si l'on supprime les accidents qui menacent la vie, et si l'on place le pronostic à un autre point de vue, on devra considérer la fracture extra-capsulaire comme moins grave, car elle est ordinairement avec pénétration, c'est-à-dire avec des Iragments dans des conditions plus favorables à une réparation osseuse

complète. . p . i

Traitement. - La plupart des chirurgiens ont confondu les .leux variétés de la fracture du col du fémur, et ont cru qu'il y avait .lans l'une et l'autre les mêmes indications à remplir. Suivant eux, il fallait, rouuuc dans toute autre fracture, remettre les Iragmcnts en

l'KAClUKIiS DU FKMUK. 295

rapport , et les y maintenir dans une immobilité complète pendant tout le temps nécessaire à la formation du cal. Ici encore les uns ont voulu résister, par la force, aux muscles qui tendaient à reproduire le déplacement ; les autres ont cherché à annuler l'action de ces organes en les mettant dans le relâchement. Delà l'application, au traitement des fractures du col du fémur, des extensions répétées chaque jour, de l'extension permanente, de la demi-flexion simple ou combinée avec les tractions continues. Les appareils qui se rattachent à ces méthodes ont été appliqués aux fractures du corps du fémur ; je les ai décrits en parlant de ces lésions. Certains chirurgiens, frappés de quelques indications particulières, ont imaginé des appareils dans lesquels ces indications sont remplies d'une manière plus où moins exacte. Tels sont les appareils de Brunninghausen, d'A. Cooper et de M. Guyot.

Le premier de ces chirurgiens paraît avoir cherché, avant tout, à remédier à la rotation du membre en dehors. Dans ce but, il plaçait le membre dans la rotation en dedans, l'allongeait parallèlement au membre sain, liait ensemble les deux genoux et les deux pieds, appliquait entî-n sur le côté externe de la cuisse fracturée une attelle en cuir, qui s'étendait de la crête iliaqub au genou, était fixée supérieurement autour du bassin par une ceinture, et retenue en bas par la bande qui entourait les genoux.

L'appareil dont A. Cooper conseille l'usage dans la fracture extracapsulaire diffère peu du précédent. Ce praticien donne aussi au membre une direction rectiligne, attache les deux pieds ensemble et entoure le bassin d'une large ceinture en cuir bouclée, qui, comprenant le grand trochanter, presse les deux fragments l'un contre l'autre. Enfin M. Guyot a vu une analogie entre cette fracture et celles de la clavicule : le grand trochanter est déprimé, il est plus rapproché de la tête du fémur que dans l'état normal, après la guérison le col du fémur est toujours raccourci ; il faut donc remédier à ce déplacement, suivant la longueur du col, par des moyens analogues à ceux employés pour remédier au chevauchement des fragments de la clavicule. L'appareil de M. Guyot se compose d'un coussin très épais placé entre les racines des deux cuisses, et qui a pour effet, les deux genoux étant rapprochés, de repousser en dehors l'extrémité supérieure du fi-agment inférieur. Ce chirurgien rend au membre sa longueur normale, réduit le déplacement suivant la circonférence, place son (îoussin, et attache avec une bande les deux genoux ensemble. M. Guyot est, comme on voit, en opposition avec A. Cooper; car tandis que ce dernier pousse le fragment inférieur de dehors en dedans pour le presser contre le fragment supérieur, M. Guyot agit '>"i' lui on sens cotitrairc. Mais si l'analogie (|uc ce chirurgien (rouvc

entre la fractuie du col du lemuv et celle de la clavicule u ([uelque exactitude pour la fracture intra-capsulaive, avant que les fragments se soient usés et raccourcis, elle est très inexacte pour la fracture extru-capsulaire, dans laquelle la dépression du grand trochanter tient ordinairement à un écrasement du tissu osseux avec enfoncement de la base du col entre les deux troclianters. Il est évident que, ([uand cette disposition existe, si l'on dégage le col du tissu réticulairc dans lequel il est enfoncé, on détruit le contact des fragments, qui est unecondition indispensable à la formation du cal. A. Cooper se résigne d'avance à laisser subsister la dilformité résultant du raccourcissement du col, à laquelle il ne croit pas qu'on puisse remédier, et la pression (lue ce praticien établit entre les deux fragments met ceux-ci dans les conditions les plus favorables à la consolidation de la fracture (1).

La suspension a été aussi appliquée au traitement des fractures du col du fémur. Celte inétkode se présente ici suus Vaspect. le plus brillant, dit Mayor. La planchette fémorale et la fémoro-tibiale articulée, que j'ai décrites à l'occasion des fractures du corps du fémur, sont également applicables à celles du col : mais il y a deux autres appareds liyponarthéciques qui ne s'appliquent qu'à celte dernière : ces appareils sont la planchette tibiale et la selle poplitée (2). La première est une planchette qui s'étend du jarret au delà du talon, à laquelle on donne une direction oblique de haut en bas, et que l'on suspend par ses deux extrémités; on iléchit le genou et l'on augmente l'extension continue à volonté en élevant l'extrémité supérieure de la planchette. La selle poplitée est composée de deux arçons, dont l'un soutient la partie inférieure de la cuisse, et l'autre la partie supérieure de la jambe, et qui sont disposés de manière à pouvoir être rapprochés ou éloignés à volonté. Cette selle doit être bien rembourrée; en élevant cet appareil sur lequel repose le jarret, ou exerce des tractions sur la cuisse. La selle peut être remplacée par un petit matelas piqué bien épais. Si le corps ne résistait pas assez aux tractions exercées sur le membre par les appareils hyponarthéciques, on pourrait, dit Mayor, attacher le corps au lit. Les motifs qui font rejeter l'hyponarthécie dans le traitement des fractures du corps du fémur nous la font considérer comme essentiellement vicieuse et tout à fait inapplicable dans les fractures du col.

Tels sont les différents appareils qui ont été employés pour le traitement des fractures du col du fémur. Maintenant, pour arriver à des préceptes pratiques utiles, il convient d'étudier à partie traitement des deux variétés de la fracture du col du fémur.

(1) Je suis obligé de noter que la remarque laile sur la nécessité de ne pas dégager le col du tissu réticulairc appartient à ma première édition.

(•i) Je crois utile de (aire rcrnaniucr <)uo je me sei,-* du lan(;ai;e de Mavor.

IlUCrUUliS DU l'ÉAlUll. 297 Fiiis(iue la IVactiire iiitra-capsulaire ne se réunit presque jamais par un cal osseux, que d'ailleurs l'union ligamenteuse est aussi avantageuse que l'union osseuse ; puisque ce mode de guérison n'est pas contrarié par les mouvements, pourquoi soumettre les malades à une extension permanente, douloureuse, dangereuse, et toujours inefficace? pourquoi leur faire garder le lit pendant plusieurs mois? A. Cooper a adopté dans le traitement de cette fracture une métliode entièrement inusitée avant lui. Ce praticien retient ses malades au lit et dans la position horizontale, le membre en demi-flexion sur un double plan incliné, et la cuisse soumise à une extension continue pendajit dix ou quinze jours, pour combattre l'inflammation. Passé ce temps, il permet au malade de se lever, le fait asseoir d'abord sur une chaise élevée, pour éviter une trop forte flexion de la cuisse, lui pemiet de marcher avec des béquilles, en appuyant d'abord très légèrement sur le pied. La marche devient de moins en moins pénible. Dès qu'on le peut, on remplace les béquilles par un simple bâton; plus tard le malade marche sans aucun appui. Après la guérison, on corrige le raccourcissement du membre au moyen d'un soulier à talon élevé.

Ce mode de traitement, le seul rationnel, si l'on admet les idées d'A. Cooper sur le mode de guérison des fractures intra-capsulaires, a dù être rejeté par ceux qui croyaient que ces fractures devaient se consolider comme les autres : aussi Dupuytren retenait-il ses malades pendant trois ou quatre mois sur un double plan incliné. Sanson a adopté sur ce point les idées de son maître. M. Velpeau, au contraire, se conforme aux préceptes d'A. Cooper; ils sont suivis par M. Goyrand avec de tels avantages, qu'il a pris la résolution de ne tenter d'obteinr un cal osseux que dans les cas très rares où il rencontrera chez un jeune sujet, soit la fracture intra-capsulaire, soit le décollement de l'épiphyse. Mais en admettant que dans les fractures intra-capsulaires, le plus souvent la réunion s'opère par des liens fibreux (et il faut l'admettre), on devra se rappeler que la difformité, les difficultés de la marche seront en raison directe de l'étendue de ces liens. On devra donc viser à ce que ces liens soient le plus courts possible, et, pour cela, il ne faudrait pas trop tôt laisser marcher le malade. Ainsi, quand la santé générale pourra le permettre, on fera bien, même pour les fractures intra-capsulaires, de conseiller l'immobilité.

Si l'on tentait la consolidation osseuse, il faudrait tenir le malade sur le double plan incliné, pendant trois ou quatre mois pour l'adulte , pendant soixante-dix ou quatre-vingts jours pour un sujet plus jeune. Dans celte fracture, il y aurait, je crois, avantage à placer les deux "lembressur le liu-gc appareil d'A. Coop.M'; car, (juand un seul est sur U' plan inclina , h- biissin prend -(invrnt mic dirrclion oblit|H(' (pii vbl

298 MALADIES UliS US.

sans inconvénient dans les fractures du corps du fémur, mais qui pourrait nuire à la régularité de la coaptation dans la fracture du col ; il faudrait aussi exercer une pression soutenue sur le grand trochanter, soit avec la ceinture d'A. Gooper, soit avec une attelle qui irait de la crête iliaque au genou, fixée en haut par une ceinture, en bas par une bande ou un bracelet en cuir. Il est inutile de dire que si l'on avait des doutes sur le siège de la fracture, à l'intérieur ou au dehors de la capsule, on devrait se comporter comme si l'on avait la certitude que la fracture est extra-capsulaire.

La fracture extra-capsulaire se consolide , ai-je dit , par un cal osseux. Le traitement de cette fracture doit donc avoir pour but de rétablir aussi exactement que possible les rapports normaux des fragments , de les tenir dans ces rapports et dans une immobilité complète, pendant tout le temps nécessaire à la formation du cal. Les déplacements de cette fracture sont le raccourcissement et la rotation en dehors. Avec la disposition ordinaire des fragments de cette fracture, le raccourcissement ne va guère au delà de quelques lignes; on ne saurait y remédier sans déloger le col de la cavité qu'il s'est creusée dans le tissu réticulaire du fragment inférieur, et diminuer ainsi l'exactitude du contact des fragments : aussi, quand on reconnaît au peu de mobilité, au peu d'étendue du raccourcissement, que les fragments présentent cette disposition, ce qu'il y a de mieux à faire est, je crois, de renoncer à rendre au membre sa longueur normale, qu'il ne pourrait jamais conserver, et de s'opposer seulement à la rotation. Cette indication est bien remplie par les appareils de Brunninghausen et d'A. Cooper. Quand on se décide à laisser le membre dans la position rectiligne, pendant le traitement, ces appareils seront adoptés. Mais si les fragments n'étaient pas engrenés, comme ils le sont ordinairement (1), s'ils restaient immobiles l'un sur l'autre, le raccourcissement pourrait être porté très loin ; dans ce cas, il faudrait y remédier. La réduction s'opérerait par des extensions dirigées comme dans les fractures du corps du fémur. Faut-il rappeler et condamner de nouveau les extensions répétées chaque jour, ou même toutes les douze heures, de Foubert? , .

J'ai dit ailleurs que l'immobilité absolue des fragments était une condition indispensable à la formation du cal ; il faudrait, dans ce cas, avoir recours aux moyens employés dans les cas de fractures du corps de l'os. Le membre est bien soumis à une espèce d'extension contume

(1) Je me vois obligé encore de répéter que tout ce qui a trait à la fracture par pénétration était écrit dans ma première édition ; car on pourrait croire qije ic ne fais que copier ce qui a été écrit bien plus tard en France Par de "f honorables collègues qui n'avait probablement pas connaissance de cette parlfe *lc mon livre.

l'HACTUKliS DU l'liMUll. 299'

dans les appareils de Bruiminghausen et d'A. Cooper; mais ce moyeu ('\tensif est très infidèle, car l'inclinaison latérale du bassin peut reproduire un raccourcissement considérable, les pieds et les genoux l estant exactement assemblés. L'appareil extensif auquel je donnerais la préférence serait celui que j'ai désigné comme me paraissant le

j plus avantageux dans le traitement de la fracture du corps du fémur. La fractm'e extra-capsulaire du col du fémur nécessite un long trai-

I tement : cependant, dans la variété la plus commune, celle dans la-

■ quelle le fragment supérieur est enfoncé dans le tissu réticulaire de ' l'inférieur, on n'aura point à craindre de déplacement consécutif. Dans

■ ce cas, après le soixante-dixième jour, on pourra permettre au malade i (le quitter le lit. Mais si cette engrenure des fragments n'existe pas, si ! l'on a dû remédier à un déplacement considérable suivant la longueur t du membre, le cal aura besoin de bien plus de solidité pour résister s Hu poids du corps. Alors le malade ne devra jamais se lever avant la J tin du troisième mois.

Autre variété de la fraeture du eol du fémur. — La i fracture du fémur dans l'épaisseur du grand truchanter divise ordir nairement l'os obliquement de la face externe du grand trochanter 1 à la partie inférieure de la base du col. C'est donc encore ici une f' fracture du col. Elle a été observée avec soin et décrite par A. Cooper.

Dans cette fracture, le fragment supérieur ne subit presque aucun (' déplacement ; il n'en est pas de même de l'inférieur. Celui-ci peut ne se déplacer ni en avant ni en an-ière : alors il ne se fera qu'un léger r chevauchement suivi d'un raccourcissement très peu considérable. I Dans certains cas, les muscles pelvi-trochantériens ou des faisceaux " mférieurs des moyen ou petit fessiers resteront seuls attachés an fragment inférieur, leurs antagonistes tenant au supérieur : alors le Iragment inférieur subira un déplacement plus ou moins étendu en arrière ou en avant. Suivant A. Cooper, MM. Chassaignac et Richelot, le fragment inférieur peut, en se déplaçant en avant, être entraîné dans la rotation en dedans parle fascia Inta et les faisceaux des mus - ' les moyen et petit fessiers. Si, la fracture ayant son siège au-dessous de l'insertion des muscles rotateurs, le fragment inférieur, obéissant k l'action du grand fessier, se déplace fortement enarrière,41 est bientôt ^ entraîné en haut, et il se fait un grand déplacement suivant la loni gueur du membre. Cette fracture se consolide comme toutes les autres et laisse souvent après elle un cal exubérant.

Elle peut avoir lieu à tout âge; elle résulte toujours d'une cause ' directe, ordinairement d'une chute sur le côté. Les syniptômes varient ^ suivant le sens et l'étendue du déplacement. Quand le fragment inférieur ne subit pas un grand déplacement en avant ou en arrière, le l'accourcissement est peu considérable, (iuel<pi»;fois tout à l'ait nul; il

est, au cuiiLiairc, très {^raud quand le déplaceuieut suivant l'épaisseur est complet. Lu rotation du membre en dehors est ordinairement plus prononcée que dans les deux variétés de l'raclures du col. On cojicevra, d'après ce que j'ai dit plus haut , la possibilité de la rotation en dedans. Quand il y a une forte déviation du fragment inférieur, la crépitation est difficile à produire et quelquefois tout à fait nulle. Les moindres mouvements que le malade exécute dans son lit lui occasionnent de vives douleurs; le malade ne peut s'asseoir, et les mouvements qu'il fait pour prendre cette position lui font éprouver des douleurs excessives; le pied est engourdi. On conçoit enfin les diverses déformations que les déplacements du fragment inférieur occasionneront dans la hanche. Cette fracture se distinguera de celle qui est bornée au col du fémur, aux inégalités de la face externe du grand trochanter, aux saillies distinctes que formeront les deux fragments quand le dé- j placement sera considérable, enfin à l'immobilité du fragment supé- j rieur dans la rotation imprimée au membre.

Pour la réduction , le membre sera placé dans l'attitude rectiligne. S'il était en demi-flexion, le fragment supérieur ne suivrait pas l'inférieur dans cette direction , et l'extrémité supérieure de celui-ci viendrait se mettre en rapport avec la partie antérieure du premier. Dans bien des cas, la réduction sera obtenue par une extension légère combinée avec une rotation en dedans; d'autres fois il faudra faire une forte extension. Les manœuvres de la coaptation ne sauraient être décrites.

Le même motif qui fait que la demi-fiexion ne convient pas dans les manœuvres de la réduction doit la faire rejeter pendant tout le traitement. A. Cooper tient ses malades dans l'attitude rectiligne. L'appareil variera suivant l'espèce de déplacement. On devra se tenir en gardecontre la tendance au déplacement du fragment inférieur en arrière . que l'action du grand fessier et le poids du membre tendent à produire. Il faut que les fragments soient comprimés en dehors, que l'appareil s'oppose d'une manièpe sûre à la rotation du membre ; enfin , dan.^ certains cas, l'extension permanente sera nécessaire.

A. Cooper, qui a parfaitement saisi ces indications, les a rempliejf de la manière suivante : Dans un cas, un coussin long de 16 centimètres ayant 8 centimètres de largeur et autant d'épaisseur, a été placu derrière la partie supérieure du fragment inférieur de manière à repousser ce fragment d'arrière en avant, et fixé là par une ceuituro bouclée entourant le bassin, et à laquelle on a donné beaucoup plu» de lar'-eur dans le point correspondant au coussm. L'action de ceiU^ pièce fut aidée par un autre coussin très épais de 22 centimètres carresi» .",n forme de coin, qu'on plaça sous la partie supérieure de la cuisse ^ après ,|u.- I.- I.andi.uc rnt clé lixé. Dans un aulro cas, ou du re^lc l<|

rUACillHKS l'KMI.Ii. .TOI tV.iginciit in lé rieur sV-lail liéplaix- en avaiil , le praticien anglais plaça srulement un Iraversin sous la lianciie. Pour prévenir la rotation , j A. Cooper a, dans un cas, emboîté le pied entre trois planches rembourrées , dont l'une, plantaire, était fixée au pied du lit, et les deux 1 autres, latérales, répondaient aux côtés du pied. Un autre coussin fut I placé sous l'autre pied, qui prenait aussi un point d'appui contre la I planche du pied du lit. De cette manière le corps ne pouvait glisser vers le pied du lit. Chez un autre malade, A. Cooper a cherché à pré- ^ venir la rotation et le raccourcissement en liant ensemble les deux pieds et les deux genoux.

Les appareils employés par A. Cooper seraient, je crois, quelquefois insuffisants. Voici comment on pourra parvenir à assurer d'une manière i plus solide les rapports des fragments. L'appareil contentif qu'on emploie dans la fracture du corps du fémur qu'on traite par la position rrectiligne conviendra parfaitement aux fractures dont nous nous ocfcupons. Si le fragment inférieur tend à se déplacer en arrière, on combattra cette tendance par le coussin d'A. Cooper, qu'on appliqquera par-dessus les compresses immédiates, et qu'on fixera par le b bandage à chefs. L'extrémité inférieure de l'attelle externe et la bandelette disposée en étrier s'opposeront à la rotation. L'extrémité «supérieure de l'attelle externe, appliquée contre le bassin par une p ceinture, comprimera en dehors les fragments. Si l'extension permanente est nécessaire, on la fera comme pour la fracture du corps Jde l'os.

Cet appareil sera laissé en place pendant soixante jours ; le malade ne devra pas quitter le lit avant la fin du troisième mois.

F^. Fractures du grand trochanter. — Dans les fractures du grand trochanter proprement dites, cette apophyse est détachée du fémur. Cette fracture résulte toujours d'une cause directe. Si l'on se rappelle la disposition des muscles nombreux qui s'insèrent au grand trochanter, on concevra que, suivant la direction de la fracture, le déplacement du fragment détaché pourra se faire en dilférents sens ou être tout à fait nul. Si le grand trochanter est détaché à sa base et dans une direction oblique en bas et en dehors, le muscle vaste externe, •ixé par son extrémité supérieure à l'apophyse détachée, résistera à l'action des muscles qui tendent à l'entraîner en haut : il n'y aura l'i>s de déplacement. Une fracture qui ne détachera qu'une ])arlie "l'i grand trochanter sera aussi sans déplacement si ses doux extrémités répondent à l'insertion des tendons restés intacts. Si le grand T'ochanter est détaché horizontalement au-dessus de l'insertion de la l'ortion externe du triceps, (tt n'est pas retenu à sa place par les inser-

|''f>ns (les faisceaux antérieurs des muscles moyen et petit fes.siers et des tendons des muscles de la région pelvi-trochantérienne, il sera

eiilniîiu'; on liauL pni' les muscles moyeu cl petit Icsbiers, cl un peu eu arrière par les muscles de la région pelvi-trochanlérienne, dont l'action ue. sera que faiblement contre-balancée par les faisceaux, antérieurs des moyen et petit fessiers.

Le diagnostic de cette fracture sera facile quand il y aura déplacement. On la reconnaîtra alors à la mobilité de l'apophyse détachée quand on pressera sur elle, à sa situation anormale, à son immobilité dans les mouvements de rotation imprimés au membre , à la crépitation, qui pourra devenir sensible quand on aura ramené le grand trochanter à sa place. L'absence du déplacement fit méconnaître à Key mie de ces fractures. A. Cooper a publié les détails de ce fait.

Cette fracture ne sera nullement dangereuse par elle-même , mais elle pourra être grave par la contusion violente qui la compliquera quelquefois.

Si la fracture est sans déplacement, il n'y a pas de réduction à faire. Dans les cas contraires, on opérera la réduction en plaçant le membre dans l'abduction et la rotation en dehors, et en repoussant l'apophyse en bas et en avant. Desault maintenait la réduction en fixant au moyen d'un bandage en spica des compresses épaisses au-dessus et en arrière du grand trochanter.. Le membre doit rester, pendant toute la durée du traitement, dans l'abduction et la rotation en dehors. Les accidents qui pourront compliquer cette IVacture nécessiteront souvent un traitement antiphlogistique énergique.

^2. Fractures de la rotule. — Ces fractures sont ordinairement transversales ; elles ont quelquefois une direction oblique et peuvent aussi être longitudinales. La rotule est quelquefois brisée en trois ou quatre fragments ou en esquilles plus nombreuses. Cette fracture peut être simple ou compliquée d'une forte contusion, d'une plaie pénétrante de l'articulation du genou.

Causes e< niëcanisiite. — La fracture de la rotule dépend d'un coup ou d'une chute sur le genou ou est produite par l'action nmsculaire, et, comiueon ledit, par arrachement . Les fractures longitudinales, composées et comminutives, ont toujours lieu par le premier mécanisme. Les fractures transversales et obliques peuvent bien résulter (l une violence appliquée sur la rotule ; mais elles sont bien plus souvent produites par la contraction des muscles extenseurs de la jambe. Cette dernière cause a souvent été raéconime, parce que la fracturet transversale entraînant une llexion brusque du membre , il y a ini-' médialement chute sur le genou, et cet accident , qui n est qu'uni etiet de la fracture, est pris pour sa cause. Quand le corps est sur 1» ! point de se renverser on arrière, les muscles antérieurs font un efforlJ

l'UACTi uKs i)K i.\ uorrH.ii.

brusque et viulonl pour prévenir la chute; dans ce nionienl, lu rotule répond à une partie de la troclilée du fémur qui n'est pas exactement accommodée à sa forme ; sa surface postérieui'e ne porte pas sur l'extrémité du fémur par toute sa hauteur ; de plus, cet os est violemment tiraillé entre le ligament rotulien et les extenseurs de la jambe ; ceux-ci forment avec lui un angle presque droit ; de là une action considérable sur la rotule , qui se casse; ses fibres antérieures sont les premières à céder. Quand l'os résiste, il se fait quelquefois une rupture du ligament rotulien ou du tendon du muscle droit antérieur de la cuisse. La solution de continuité, soit qu'elle porte sur la rotule, sur son ligament ou sur le tendon extenseur, est immédiatement suivie d'une flexion brusque du genou, qui, connne je l'ai dit, entraîne la chute sur cette partie. Tel est le mécanisme ordinaire de la fracture de la rotule produite par l'action musculaire; il a été bien apprécié par J.-L. Petit. Les contractions musculaires brisent aussi quelquefois la rotule en travers, le membre étant dans l'extension ; mais il faut pour cela une grande énergie de la part des muscles. On a vu la fracture se produire de cette manière pendant des convulsions : ainsi Desault parle d'un malade qui, après l'opération de la taille à l'Hôtel- Dieu de Paris, fut pris de convulsions pendant lesquelles les deux rotules furent rompues. L'action de lancer un coup de pied peut aussi produire celte fracture : ainsi le soldat qui voulut donner un si grand coup de pied à son sergent. On a vu des danseurs se fracturer cet os en se détachant du sol pour exécuter un entrechat.

Les fractures produites par l'action musculaire sont ordinairement simples; celles qui résultent d'une violence directe sont souvent compliquées d'une forte contusion, d'un grand épanchement de synovie sanguinolente dans l'articulation du genou, quelquefois de plaie.

Syinptùnies et diagnostic. — Dans les fractures transversales, obliques, composées ou comminutives, le muscle droit antérieur tend à entraîner en haut le fragment auquel il s'insère. Le déplacement qui résulte de l'action de ce muscle n'est que de quelques millimètres, quand la couche fibreuse prérotulienne est conservée au moins en grande partie; il peut être de plusieurs centimètres si cette couche est complètement ronqiue ; il est évident que ce déplacement du fragment supeîrieur sera beaucoup augmenté par la flexion du genou. Dans les fractures longitudinales, la flexion du genou délerinine aussi un léger déplacement des fragments, connne l'avait remarqué Delamotle; il est dû aux tractions sur les deux bords latéraux de la rotule, tractions opérées par les parties fibreuses qui s'y mserent. La chute sur le genou, qui a lieu soit comme cause, soit comme dl'et de la fracture de la rotule, un certain degré d'irritation

MAl.ADIKS DKS (tS.

ilKh'iliihlc il l:t snit(> «h; cc\ nrruU-M, (Ic-hM'iniiiclil toiiic.iirs, thiiis l iii li cuhilion (lu genou, un épaiiclioinenl, considéniblc de synovie sangui nolente, qui vient faire tumeur à la partie antérieure de l'articulation. En considérant la laxité du tissu cellulaire prérotulien, on peut prévoir qu'il s'y formera une large ecchymose.

La fracture de la rotule est ordinairement facile à reconnaître. Après une chute sur le genou, le malade peut se relever seul ; mais s'il tenle de se tenir debout, ou s'il veut marcher en avant, il retombe. S'il marche à reculons en traînant le pied, il ne fait [)asde nouvelle chute. L'écartement des fragments est ordinairement évident; il angnienlo par la flexion du genou, diminue par l'extension de cette articulation combinée avec la flexion de la cuisse, et disparaît tout à fait si l'on pousse en bas le fragment supérieur. Si l'écartement des fragments est considérable, il existe entre eux nu intervalle à travers lequel les doigts plongent dans l'articulation aussi loin que peut le permettre la peau. Suivant Boyer, on peut rapprocher assez exactement les fragments pour que la crépitation devienne sensible quand on leur imprime ensuite des mouvements latéraux en sens inverse. A. Cooper assure que le rapprochement des fragments ne peut jamais être assez exact pour que la crépitation soit sentie : ce qu'il y a de vrai, c'est qu'il est rare de pouvoir produire la crépitation. La douleur est supportable; bientôt la partie antérieure de l'articulation se tuméfie, la douleur augmente; alors surviennent de l'inflammation au genou et un état fébrile prononcé. Le diagnostic sera moins facile quand le genou sera tuméfié, surtout dans les cas où les liens fdjreux prérotuliens étant conservés en grande partie , les fragments seront peu écartés, et quand la fracture sera longitudinale.

Réparation. — Les fractures de la rotule peuvent se réunir par un cal osseux, malgré ce qu'en avaient dit les anciens et l'Académie de chirurgie elle-même. Lallemanl, chirurgien de la Salpêtrière, avait vu ce mode de consolidation dans une fracture transversale; A. Cooper a fait la même observation sur un individu qui avait été traité par Chopart; M. Fielding de H.ull a observé un cas semblable. Mais ce cal osseux sera rarement obtenu, parce qu'il sera très rarement possible d'établir entre les fragments un contact exact, condition indispensable à la formation d'un cal osseux. Ce mode de guérison est plus fréquent dans les fractures longitudinales.

Les fragments de la rotule se réunissent donc ordinairement i^ar l'intermédiaire de liens fibreux. Voici, d'après les travaux d'A. Cooper, comment s'opère cette réunion. Il ne se fait dans les fragments qu'un travail d'ossification très peu actif; l'inférieur conserve en avant .son aspect normal et devient seulement uji peu lisse; le supérieur se couvre d'une légère couche calcaire; le travail est donc un peu plus actil

FKACTUUES DK LA HUTULK. ;5()r)

(lans celui-ci que dans le premier. La surt'aco posléi'ieuK; des deux IVa^nuinls conserve son as[)ect iialurel. Il se l'ait enire les bords de la déchirure de la couclic libreuse préroLulienue, un épancluînienL san- {^uin qui, en quelques jours, est résorl)é et remplacé par une lymphe plastique, laquelle s'insinue entre les fragments et s'unit à eux fortement. Des vaisseaux de nouvelle formation organisent la lymphe épanchée qui se change en tissu fibreux. Quelquefois cette substance fibreuse est disposée en faisceaux séparés par des lacunes. Oii a vu ce mocîe de consolidation représenté par la figure kl , empruntée à A. Cooper; mais il s'agissait de la consolidation de la fracture du col du fémur. Si les fragments sont suffisamment rapprochés pendant le temps nécessaire à l'organisation complète du tissu fibreux, ce tissu sera foriiK' des faisceaux courts, épais, rapprochés et très solides. Si, pendant ce travail, les fragments sont séparés par un large intervalle, ces faisceaux, plus longs et moins serrés, seront aussi beaucoup moins solides. Si, avant la complète organisation de ces liens fibreux , on imprime des mouvements de flexion au genou sans tenir les deux fragments rapprochés, les faisceaux fibreux encore peu résistants se rompent ou s'allongent et perdent leur solidité. Quand, après la guérison, les fragments sont bien rapprochés ou séparés seulement par un intervalle de quelques lignes, les fonctions du membre ne sont nullement gênées. Quand , au contraire, il reste entre eux un intervalle de plusieurs pouces (6 centimètres), l'action des muscles extenseurs est presque anéantie, le genou fléchit involontairement, et on ne peut rendre la progression possible qu'au moyen d'une genouillère. Cependant il est des cas où avec un pareil écartement la marche est à peine gênée.

Le rapprochement même ou contact des fragments n'est pas la condition indispensable de leur réunion ; ainsi M. Chassaignac a fait part à la Société de chirurgie d'un cas de fracture ancienne de la rotule fracture transversale ; le fragment inférieur représentait un condyle reçu dans une cavité creusée sur le supérieur ; les deux fragments étaient donc emboîtés et ne s'étaient pas réunis. La pièce appartenait à une •femme qui portait depuis longtemps cette fracture et qui mourut du choléra.

Pronostic. — La fracture simple de la rotule ne compromet jamais l'existence du malade : cependant elle n'est pas sans gravité , à cause de la roideur qu'elle peut laisser dans le genou et des lésions fonctionnelles qu'elle entraîne à sa suite quand les fragments sont réunis par des faisceaux fibreux trop longs. Un traitement convenable prévient ces suites fâcheuses. La fracture longitudinale est , toutes choses égales, moins fàcheu.sc que la fracture transversale. Les diverses complications dont la fracture de la rotule; est suivie peuvent on faire une maladie très grave. Les fractures (•(»nii)li(|uées de plaie péné-

Iranle, celles qui résultent d'un coup de feu sont extrêmement dan-

gereuses.

Fig. 49.

Traiteiiieiit. — Le traitement de la fracture de la rotule consiste dans la position et les appareils.

La seule position qui convienne à la fracture transversale est celle qui relâche le plus possible les muscles extenseurs de la jambe. On atteint ce but par la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe.

Pour cela on place le membre sur un plan ascendant ; la partie la plus élevée répond au talon; elle est à 1 pied 1/2 ou 2 pieds (50 à 60 centimètres) au-dessus du niveau du lit. Cet appui peut être construit avec des oreillers. Dupuytren se servait quelquefois d'une chaise renversée; le membre était étendu sur la face postérieure de cette chaise, la partie supérieure du dossier était engagée sous la fesse. Les praticiens français ont coutume de placer le tronc horizontalement. Lagenbeck obtenait la flexion de la cuisse et l'extension de la jambe en donnant au tronc une direction verticale, tandis que le membre reposait sur le plan horizontal du lit. Enfin A. Cooper combine la position verticale, ou au moins oblique du tronc, avec l'élévation du talon sur le plan ascendant. Sabatier, pour éviter au malade les douleurs au jarret causées par l'extension complète de la jambe combinée avec la flexion de la cuisse , conseillait de faire coucher le malade sur le côté correspondant à la fracture, la cuisse^ fortement fléchie sur le bassin, et la* jambe légèrement fléchie sur la cuisse.

Je conseille un seul plan oblique ascendant sur lequel reposera la oouttièreen fd de fer que l'on garnira avec de la ouate (fig. U9); car le plari de coussin sur lequel on appuie le membre se laisse trop facilement déprimer, et cette gouttière est bien préférable al attelle que quelques praticiens appliquaient sur la face postérieure de tout

Z^tLle fracture de la rotule, il survient un gonflement douloureux qu'il faut combattre avant l'application de 1 appared. L énergie du traitement antiphlogistique sera proportionnée a la violence de

FlUCTDRES DE LA ROTULE. 307

riijflaramation. C'est au sixième ou huitième jour que le gonflement cesse.

L'indication principale de la fracture transversale est très évidente : aussi a-t-elle été saisie par tous les chirurgiens, et le mécanisme de tous les appareils est le même. Il y a une indication qui a été remplie par les uns, négUgée par les autres, c'est la compression des musctes extenseurs de la jambe exercée dans le but de paralyser leur action. Tous les praticiens ont reconnu la nécessité d'agir de haut en bas sur le fragment supérieur pour le pousser vers l'mlérieur, tandis qu'ils retenaient celui-ci de manière à l'empêcher de descendre. Le kiastre, Ift bandage unissant des plaies en travers, les appareils de Boyer, de B. Bell, d'A. Cooper, de Mayor, etc., tous tendent à remplir cette double indication.

Le kiastre se fait avec une bande de 7 cà 8 aunes de long, roulée à un seul ou à deux globes, dont les jets croisés en X dans le jarret décrivent un 8 de chiffre, dont un anneau passe au-dessous du fragment inférieur et l'autre sur une compresse épaisse ou une plaque de carton placée au-dessus du fragment supérieur. Ce bandage n'est plus employé.

Le bandage unissant des plaies en travers est peut-être l'appareil le plus usité. Dupuytren l'employait toujours; il a été décrit et représenté dans le tome 1".

Desault fixait les compresses longuettes sus et sous-rotuliennes au moyen du kiastre, qu'il construisait avec une bande étroite, roulée à deux globes; il appliquait sur ces bandes le bandage unissant des plaies en travers, et assurait l'extension du genou au moyen d'une longue attelle appliquée à la face postérieure du membre, dont elle était séparée par un paillasson de balles d'avoine.

Langenbeck n'a eu en vue que d'éluder l'action des muscles extenseurs de la jambe ; il y parvient par la position du membre et la compression uniforme de la cuisse. 11 applique un bandage roulé ascendant autour du pied et de la jambe, un autre disposé en doloires descendants sur la cuisse; les deux bandes, marchant en sens opposé, se rencontrent aux fragments.

A. Cooper applique d'abord un bandage roulé du pied au genou, rapproche les fragments, place longituclinalement sur les côtés de la rotule deux rubans de hl ou deux bandes, applique par-dessus ces Fubans longitudinaux plusieurs tours de bande, formant un aimeau au-dessous du fragment inférieur, et un autre au-dessus du supérieur; I atUiche ensuite ensemble sur les circulaires sus et sous-rotuliens les deux chefs de chaque ruban de hl ou bande latérale. De cette ma- Jnere, les anneaux formés par la bande au-dessus et au-dessous du genou sont rapprochés et entrahient lesdrux rnignicnls qui se joignent.

30S • JIALADIES L)F.S OS.

La ligure 52 ropréseiiLe ce bandage; on voit qu'une solution de conlinuitc est simulée sur le point con-espondant à la rotule.

Le même praticien possède un autre appareil , ([ui consisle en un hracelel en cuii' bouclé au-dessus du fragment supérieur, et de la partie

antérieure duquel part une lanière disposée en anse inférieurement qui passe sous la plante du pied et tire en bas le bracelet, lequel entraîne le fragment supérieur. Avec cet appareil, Asile v Cooper applique aussi le bandage roulé sur le pied et la jambe; il place dans tous les cas le membre sur une longue attelle concave bien matelassée, et fixée par des liens embrassani avec elle la jambe et la cuisse.

Ce dernier appareil a beaucoup d'analogie avec celui de B. Bell , qui était formé de deux jarretières de cuir solide, bouclées, l'une audessus, l'autre au-dessous du genou; on les rapprochait à volonté au moyen de lanières longitudinales qui, fixées à la partie antérieure du bord supérieur de la jarretière inférieure , passaient sur les côtés de la rotule et s'engageaient dans des boucles fixées à la partie antérieure de la jarretière supérieure. Une autre lanière fixée à l'extrémité digitale d'une pantoufle solidement attachée au pied venait se boucler sur la partie antérieure moyenne de la jarretière sus-rotulienne, et concourait avec les deux autres lanières longitudinales à attirer en bas la jarretière supérieure, et avec elle, le fragment supérieur.

L'appareil de Boyer consiste en une attelle disposée en gouttière, dont la profondeur loge les deux tiers de l'épaisseur du membre, et la longueur va de la partie moyenne de la cuisse au-dessous du mollet; elle est plus large k sa partie supérieure qu'intérieurement, bien garnie de bourre de laine ou de peau de mouton, munie, vers le milieu de ses bords, de clous à tête ronde, séparés les uns des autres par des intervalles de 5 ou 6 lignes (12 à 15 mUlim.); enfin deux courroies d'un pouce de largeur, couvertes en peau de chamois et rembourrées comme la ceinture des brayers à leur tiers moyen, et percées à leurs deux autres tiers de trous multipliés. (On peut très bien remplacer la gouttière de Boyer par celle que j'ai représentée.) Le membre est place dans la gouttière de manière que le jarret réponde à sa partie moyenne • les vides sont remplis d'étoupe ou do bourre ; les courroies appliquées par leur plein, la supérieure au-dessus du fragment supt.

rieur

l'inférieure au-dessous <le rinférienr : elles se croisent par

l'UACiUlUiS JJli LA UOTIILE. ;jOy

leurs cxticiuilés, et vont s'accrocher iiux clous de la gouttière. Lu rotule reste ainsi à découvert dans l'espace elliptique circonscrit par les deux lanières. Le membre est lixé dans la gouttière au moyen d'une bande ou de quatre ou cinq lacs.

Selon M. Malgaigne, dans ces divers appareils, la courroie ou le bracelet supérieur enfonce le tendon rotulien dans le creux sus-rotulien ; ce tendon entraîne l'e-vtrémité correspondante du fragment supérieur, qui bascule de manière à diriger sa surface cassée en avant; la courroie inférieure enfonce le ligament inférieur et le sommet de la rotule dans le creux que laissent entre eux le fémur et le tibia ; il en résulte que les deux surfaces cassées forment deux plans inclinés, qui, réunis, représentent un angle ouvert en avant. M. Malgaigne a donc proposé une double érigne dont une griffe accrocherait le tendon rotulien au-dessus du bord supérieur de l'os, l'autre griffe en ferait autant pour le bord inférieur; les deux griffes tiennent chacune à une plaque d'acier dont l'une joue sur l'autre pour rapprocher les érignes et peuvent être fixées par une vis de pression. M. Malgaigne a obtenu des réunions osseuses par ce moyen. Mais par les bandages décrits on en a obtenu aussi. Ainsi j'ai constaté une parfaite réunion obtenue par Blandin à l'aide de l'appareil amidonné, et M. Michon en a montré une à la Société de chirurgie. Je pense, du reste, que l'angle qui serait formé en avant par les-deux fragments osseux (angle que je n'ai jamais constaté) pourrait être détruit par une compression sur la face antérieure de la rotule.

Enfin, on a fait l'application de l'hyponarthécie aux fractures de la rotule. Mayor décrit son appareil sous le nom de fémoro-tibial : il est simple ou articulé ; le premier n'est autre que la longue attelle que j'ai décrite à l'occasion des fractures de la cuisse ; le second est brisé et articulé par des charnières vers le genou ; les deux planchettes sont laissées sur la même ligne ; l'extrémité inférieure do l'appareil est fortement élevée par l'anse de corde qui la suspend. Deuv cravates «)bliques fixées aux bords de la planche rapprochent les fragments. Dès qu'on croira pouvoir le faire sans danger, on imprimera à l'articulation des deux pièces de l'appareil des mouvements de flexion qui se communiqueront au genou. Ces mouvements devront être exécutés iivoc précaution. Tandis que d'une main le chirurgien soulèvera lariiculation des planchettes, de l'autre il rapprochera les-deux fragiiieiUs de la rotule.

Somme toute, ce qu'il y a de plus important dans le traitement do I'' inclure transversale de la rotule, c'est une Ibileflexion delà cuisse

l'extonsion complète de la jambe. Dans la position conseillée par ^abatier (le malade étant couché sur h; cAté, le genou placé par le chiruriîien dans une position légèremcnl lléchie), des mouvcnicnls

involontaires exécutés pendant le sommeil pourraient augmenter la flexion du genou et produire ainsi un plus grand écartement des fragments. La flexion du genou sera peu à craindre, si le membre appuie par sa face postérieure, et deviendra impossible si l'on applique une alteHe postérieure. La position verticale ou oblique du tronc, conseillée par Langenbeck et A. Gooper, est incommode; il vaut mieux obtenir une forte flexion de la cuisse en élevant davantage le plan incliné sur lequel repose le membre, et placer sur ce plan incliné la gouttière que j'ai fait représenter, et dans laquelle on fixe le membre. Quant aux moyens employés pour engourdir les muscles et pour rapprocher les fragments, je ne pense pas que les premiers soient très utiles. Une forte flexion de la cuisse mettant les muscles extenseurs de la jambe dans un relâchement complet, ces organes n'auront plus de tendance à se contracter : leur compression deviendra donc inutile.

Mais il est nécessaire de rapprocher les fragments le plus possible ; or je crois que le bandage unissant des plaies en travers ne remplira cette indication que d'une manière incomplète. Il y aurait plus à compter sur l'appareil de A. Cooper, que j'ai fait représenter, sur le bracelet en cuir, tiré en bas par le mécanisme adopté par B. Bell et A Cooper, en y joignant la gouttière en fil de fer (pag. 206) : seulement il ne faut pas agir avec trop de force par les bracelets. Il faut bien savoir que quand,par la position, les muscles sontbien relâches, la moindre force rapproche les fragments.

. Le traitement des fractures longitudinales est beaucoup plus 'éimple ; ici le repos et la position suffiraient le plus souvent. Le genou doit être en extension ; la flexion de la cuisse est inutile dans ce cas, le membre peut être placé sur un plan horizontal.

Les fractures longitudinales, étant toujours produites par une cause directe, sont souvent compliquées d'une forte contusion et d une inflammation intense qu'il faudra combattre avant tout. A. Looper emploie un appareil assez compliqué : c'est un bandage roule appliqué autour du pied et de la jambe, une genouillère lacée, deux coussinets latéraux sur les côtés de la rotule, et une courroie embrassant IP genou ; sa partie moyenne est appliquée sur la partie postérieure de l'articulation ; elle se boucle en avant au-dessus et au-dessous de la, rotule En- agissant sur les bords latéraux de la rotule par rintemed'aire'des coussinets, on presse les deux fragments 1 un contre autre., Si les deux extrémités de la fracture répondent aux insertions du liga^ men rotulien et du tendon du muscle droit antérieur de la cuisse, le^ "ntf n'au^^ aucune tendance à se déplacer, et tout appareij

contentif sera à peu près inutile. y . , a. ninir. néné-+

J'ai dit que les fractures de la rotule, compliquées de plaie pene

KRACTURKS Dli LA JAMBE. 311

trante dans rarticulatioii rlu genou, sont toujours très graves ; s'il existe une forte contusion, une large ouverture à l'articulation chez un sujet irritable, il sera souvent nécessaire de prati(iuer sur-le-champ l'amputation de la cuisse.

Dans les circonstances moins défavorables, on tentera la conservation du membre. 11 faudra alors réunir la plaie immédiatement. A. CoOper conseille d'en rapprocher les bords par la suture. Si ce rapprochement n'était pas parfaitement exact, l'écoulement de la synovie s'opposerait à la cicatrisation. Dans ce cas, A. Gooper recommande bien de ne jamais faire usage des fomentations ni des cataplasmes, qui, selon lui, empêchent l'adhésion par première intention !

Dans toute fracture de la rotule, on doit imprimer le plus tôt possible des mouvements passifs au genou. A. Gooper conseille d'enlever l'appareil, après cinq semaines, chez les adultes, après six semaines, chez les vieillards , et dès que la substance fibreuse qui réunit les fragments sera assez résistante, d'imprimer au genou des mouvements chaque jour plus étendus, jusqu'à la flexion complète. Boyer laissait pendant deux mois le membre dans l'attitude rectiligne ; mais cette pratique donnait lieu à la fausse ankylose du genou.

Au reste, si, après la guérison de la fracture, les mouvements de flexion étaient perdus, à moins qu'il ne se fût écoulé un temps très long depuis l'accident, on ne devrait pas renoncer à l'espoir de rendre au genou sa liberté. A. Gooper a réussi, par des mouvements communiqués, à rendre l'usage des jambes à une femme qui avaiteu, huit mois avant, les deux rotules fracturées, et dont les deux genoux étaient restés privés de toute mobilité. En pareil cas, on imprime à l'articulation un mouvement de flexion ; on ordonne au malade de l'étendre lui-même de nouveau. L'extension que le malade peut effectuer est d'abord très bornée; mais, par des essais répétés, on parvient graduellement à rendre à l'articulation toute sa mobilité.

/A Fractures de la jambe.— On appelle fracture de la jambe celle (|ui comprend les deux os de cette partie du membre inférieur.

Variétés. — La fracture des deux os de la jambe est des plus . fréquentes. Gette fracture a le plus souvent son siège à l'union de son tiers inférieur avec le tiers moyen. Les deux os sont rompus à la même hauteur ou à des hauteurs différentes. Ici encore la fracture transversale est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes. La fracture oblique, ordinairement sur le tibia, est dirigée de haut en bas et de dehors en dedans (Voyez fig. 11, t. II). La jambe peut être fracturée dans plusieurs points. Les os peuvent brisés en esquilles, avec complications d'une forte contusion et solution de continuité des parties molles produite, soit par les fragments, soit par la cause frac-

3l"i MAI.AUlliS DES OS.

timiiiU! ; tout ('('lu arrive à la jambe aussi souvent et mémo plus souvent qu'ailleurs.

Causes et lïiécanîssïie. — La fracture rie la jambe résuitt; d'une violence directe ou d'une chute sur les pieds. On ne conçoit pas que les deux os puissent être brisés par l'action musculaire. Un corps lourd tombant sur le membre, la pression produite par une roue de voiture, brisent le membre à l'endroit qui supporte la violence ; les deux os sont alors cassés à la même hauteur , et la fracture est ordinairement transversale , souvent comminutive , compliquée d'une forte contusion, d'une plaie, etc. Si un coup violent casse le tibia seul, l'individu étant debout, le péroné se brise souvent par un autre mécanisme : chargé seul du poids du corps, il ne peut le soutenir, et cède tantôt sur un point, tantôt sur un autre. Dans une chute sur les pieds, le tibia, pressé entre le poids du corps et le tarse, cède ordinairement vers sa partie moyenne ou un peu au-dessous, dans une direction oblique de haut en bas et de dehors en dedans; le péroné se casse ensuite plus haut ou plus bas, dans le point le plus faible, comme pour le cas précédent. M. Maisonneuve explique ainsi la fracture des os de la jambe par une déviation violente de la pointe du pied en dehors : si alors la malléole externe et les ligaments tibio-péroniens résistent, le tibia, obligé de supporter tout l'effort, cède à sa partie moyenne, et .la rupture s'opère comme celle d'un morceau de bois qu'on tordrait. Si l'effort n'est pas épuisé , la même torsion et la même fracture ont lieu au péroné. Les expériences sur le cadavre et l'observation clinique prouvent que ce sont souvent les vieillards qui offrent des fractures d'après ce mécanisme; car, après cinquante ans, les ligaments sont plus résistants et les os plus fragiles, deux conditions favorables à la production des fractures d'après ce mécanisme (1).

Dans la fracture transversale de la jambe, le déplacement n'a ordinairement lieu que suivant l'épaisseur et la direction. C'est le fragment inférieur qui se porte en arrière , et quitte la ligne naturelle de la jambe; le supérieur ne bouge pas, il fait une saillie au-dessous de laquelle il y a interruption brusque de la crête du tibia. Le déplacement suivant la direction résulte de l'action des muscles postérieurs (le la jambe, principalement de ceux qui concourent à la formation du tendon d'Achille. Quand la fracture est au tiers inférieur de la jambe le fragment inférieur cédant à l'action des muscles péromers qui n'ont pas d'antagonistes, est entraîné en dehors en môme temps (lu'cn arrière. Dans les cas de fracture oblique, il y a de plus chevau-

(1) Recherches sur la fracture du péroné, par M. Maisonncuvc. {Archives de médecine, série, 18'<0, t. VII, p. 16», '«SS )

KUACTUKliS Dli LA JAMlSli. 313

clièiiieut lies IVaguieuts : l'inférieui' glisse derrière le supérieur, lequel soulève les téguments par une pointe aiguë. Si ce fragment était mis en mouvement comme l'autre, il percerait bien plus souvent la peau. Ce dernier déplacement est produit par la cause fracturante et l'action , musculaire. Cette dernière cause ne porte jamais loin le déplacement suivant la longueur; son action est em[)ècliée par le ligament interosseux et la plupart des muscles de la jambe qui s'insèrent aux deux fragments. Mais dans les fractures, par contre-coup, le poids du corps peut, après la production de la fracture, porter très loin le chevaucliemenl. C'est alors que le fragment supérieur soulève fortement la peau et la perfore; on l'a même vu percer des vêtements épais et s'implanter dans le sol. Ces graves désordres ne sont pas très rares; A. Paré a éprouvé cet accident.

Quand la fracture a son siège vers l'extrémité inférieure du membre, le déplacement du pied et du fragment inférieur en arrière et en dehors est quelquefois très considérable ; si les deux malléoles sont seules détachées, le pied se luxe en arrière.

Quand la fracture a son siège vers la partie supérieure de la jambe, elle est ordinairement directe et transversale (voy. fig. H, p. 211) : alors le déplacement, peu étendu, est suivant l'épaisseur, Cependant cette fracture peut aussi avoir une direction oblique. Si c'est de haut * en bas et d'arrière en avant ou de dehors en dedans, le fragment supérieur, cédant à l'action des extenseurs de la jambe , sera entraîné en avant, et on ne pourra remédier à ce déplacement que par l'extension du genou. Si la fracture est oblique de haut en bas et d'avant en arrière, le fragment supérieur, entraîné en arrière par les muscles biceps demi -tendineux , demi-membraneux , couturier droit interne et poplité, subira un déplacement bien plus étendu pendant l'extension du genou.

Quand le chevauchement est considérable dans la fracture de la jambe, le fragment inférieur devient très mobile, et, cédant au poids du pied, se déplace suivant la circonférence.

SyinpiÔHies et diagnostic. - Le diagnostic de la fracture des deux os da la jambe est facile : raccourcissement du membre, saillie en avant du fragment supérieur, mobilité de l'inférieur, crépi-

ÏHt lation toujours facile à reconnaîU-e , changement de direction du fragment inférieur, qui .se dévie avec le pied en arrière et en d(;liors. Cette déviation, dans les cas où la fracture a son siège près de l'articulation tibio-tarsionnc, produit une di (form if é caractéristique, consistant en une forte saillie du fragment supérieur en avant, une dépression au-dessus de la malléole externe, une saillie plus considéra- «j'eci une élévation du talon, un abaissement d(î la partie antérieure du pied qui parait raccourcie, une-rohition du pied sur son axe, qui

31 /l MALADIES uns OS.

incline sa face plantaire en dehors, son bord externe en haut, son Iwrd interne en bas. Voilà des signes qui ne sauraient laisser le chirurgien dans le doute.

Pifoiiosiic. — Cette fracture est beaucoup moins grave que celle \ de la cuisse, parce qu'elle affecte un membre moins charnu , plus éloigné des grandes cavités, et dont l'inflammation est moins sympathique ; cette fracture est moins grave surtout parce que la réduction est bien plus facile à maintenir. Ainsi, traitée d'une manière convenable, la fracture simple et transversale de la jambe guérit sans difformité ni claudication.

Traiteni«>iit. — Pour réduire la fracture de la jambe, on fait coucher le malade sur le dos. Ici encore on opère sur le membre étendu ou à demi fléchi. Dans la première de ces positions, l'aide chargé de la contre-extension saisit de ses deux mains le membre audessous du genou ; dans la seconde, la cuisse est fléchie presque à angle droit; on donne à la jambe une direction horizontale; l'aide chargé de la contre -ex tention embrasse de ses deux mains la partie inférieure de la cuisse; l'extension est toujours exercée sur le pied. Quand il n'y a qu'un déplacement suivant la direction, il suffit de rendre au membre sa direction naturelle. Si le fragment inférieur du tibia est déplacé suivant l'épaisseur de l'os, une légère extension permet de faire glisser les fragments de manière à les remettre dans leurs rap- [ ports naturels. S'il y a chevauchement, il n'est jamais bien considérable dans une fracture simple : aussi la réduit-on facilement ; mais il n'est pas toujours facile de prévenir la reproduction du déplacement. Si la fracture a son siège au tiers inférieur de la jambe , l'aide chargé de l'extension porte le pied en dedans, et le chirurgien remédie facilement à la déviation en dehors et en arrière du fragment inférieur eu pressant sur la saillie de l'angle formé en avant et en dedans par les fragments du tibia. On reconnaît que la réduction est parfaite quand il n'y a plus d'inégalité sur la crête du tibia, à l'indroit de la fracture, quand le membre a repris sa longueur naturelle , sa rectitude, et que le gros orteil est sur la ligne du bord interne de la rotule. ■ T 1- Les fractures de la jambe sont en général faciles a contenu'. Le lit du membre est un simple oreiller formant un plan légèrement ascendant du genou au pied, si l'on veut placer le membre dans l'attitude rectiligne. Si l'on adopte la demi-flexion, on place le membre sur un; plan horizontal construit avec des oreillers qu'on élève au-tlessus du, lit Le lit de la jambe doit être assez élevé pour que, celle-ci reposanti dans une position horizontale, l'articulation du genou soit en domiflexion. Pott faisait coucher ses malades sur le côté comme pour lesj fractures de la cuisse, plaçait les, articulations de la hanche et du ge

FlUCTUUES DE LA JAMBE. 315

iiou en deini-ticxion , la jambe sur un plan légèrement ascendant du genou au pied. .l'ai vu plusieurs fois Dupuytren imiter Pott.

L'appareil contentifse compose de compresses immédiates du bandage à chefs qui s'étend du pied à la partie supérieure de la jambe, de deux attelles latérales qui vont du genou au delà du pied et qui sont roulées dans les bords du fanon. Dés paillassons de balles d'avoine sont placés entre les attelles et le membre. On a soin de leur donner la forme des vides qu'ils doivent remplir; un troisième paillasson est appliqué sur la face antérieure du membre. Quelques chirurgiens placent sur ce paillasson une troisième attelle allant du genou au cou-de-pied ; l'appareil est fixé par trois rubans de fil noués sur le bord supérieur de l'attelle externe ou sur l'attelle antérieure. La bandelette en étrier tient la pointe du pied relevée. On n'emploie guère aujourd'hui le coussin appelé talonnière, car il occasionne des douleurs , des excoriations êt même la gangrène au talon.

Pott appliquait aux fractures de la jambe un appareil à peu près semblable à celui dont il se servait pour les fractures de la cuisse ; ses attelles externe et interne que la position du membre rendait supérieure et inférieure, s'étendaient du genou au-dessous des malléoles; le pied était soutenu par un coussin.

Sharp prolongea davantage, inférieurement, les attelles, les couda et les façonna de manière à en accommoder la forme à celle des malléoles et des bords du pied. Les attelles de Sharp sont maintenant employées concurremment avec le décubitus latéral par les praticiens anglais (1).

Les fractures de la jambe sont celles dans lesquelles l'appareil inamovible s'applique avec le plus d'avantage. Voyez sa description aux généralités sur les fractures.

Si l'on adopte l'hyponarthécie , la planchette s'étendra du jarret au delà du talon. La cravate inférieure emboîtera, par son plein, le talon, passera au-dessous des malléoles; ses chefs, croisés sur le coude-pied et unis par un nœud simple sous le pied, seront attachés à la planchette, de manière à exercer une traction directe ou oblique, suivant le sens dans lequel a lieu le déplacement. La cravate supérioin-e, ap|>li(|uée au-dessous de la rotule, servira seulement à fixer la jambe sur Tappai-eil, quafid on n'aura pas à remédier à un déplacement latéral suivant la direction. Elle sera fixée du même côté que la cravate du pied, si celle-ci est oblique. Enfin le lacs moyen seraaussi circulaire ou oblique, suivant les indications.

L(i membre, enveloppé de plâtre, peut être suspendu, aussi bien que sur lu pliinchelte hyponarthécique.

(^] A. Coopcr, Luxation du pied, et fracture de Cextrèmité inférieure du péroné.

316 MALADIES IJliS US.

Les fractures de la jambe peuvent être gravement compluiuiîcs. Dans celles qui sont très obliciues, il existe quelquefois une tendance au chevauchement qui, bien que moins prononcée que dans les fractures obliques de la cuisse, nécessite l'emploi de moyens particuliers. Les partisans de l'extension ont fait au traitement des fractures de la jambe l'application des divers appareils extensifs déjà décrits. Ceux qui ont adopté la demi-flexion ont cru trouver dans lè relâchement musculaire un moyen de détruire cette tendance (Pott, Dupuytren) ; d'autres ont placé le membre sur le double plan incliné, comptant sur le poids du fragment inférieur et du pied pour résister aux muscles qui entraînaient en haut le fragment inférieur (1). On conçoit que si le poids du fragment inférieur et du pied est insuffisant, il pourra être aidé d'une extension exercée au moyen d'un lacs embrassant la partie inférieure de la jambe. Le pied est fixé, d'autre part, à l'exlrémilé inférieure du plan descendant de l'appareil. Enfin les tractions directes exercées par la cravate inférieure sur le pied et le fragment inférieur dans l'appareil hyponarthécique constituent un moyen extensif efficace. C'est dans les fractures de la jambe, avec coupe très oblique du fragment supérieur et saillie de la pointe de ce fragment, que M. Malgaigne emploie un poinçon mû par une vis; ce poinçon, implanté sur le fragment qui fait saillie, le forcerait à se porter vers l'autre. Mais, dans la plupart des cas, cette saillie du fragment supérieur est due à un déplacement du fragment inférieur porté en haut et en arrière ; ce qui le prouve, c'est que quand les tractions de ce dernier réussissent, la saillie disparaît : or, l'action sur le fragment supérieur serait en pure perte, si l'inférieur n'était pas replacé. C'est pour cette fracture qu'on coupe le tendon d'Achille, afin de n'avoir pas à lutter contre les plus forts muscles de la jambe.

La fracture de la jambe est celle qui est le plus souvent compliquée de plaie. Quand le fragment supérieur sort à travers la déchirure des téguments, il est souvent nécessaire de pratiquer des débrideraents pour pouvoir réduire. Enfin, quand la pointe du bec de flûte de ce fragment est très allongée, dépouillée de son périoste, et, quand on ne peut pas opérer une réduction exacte et maintenir cette réduction, il est (luelquefois nécessaire d'opérer la résection de l'extrémité de ce

ragment.

Ici la position du membre est loin d'avoir l'importance que je lui ai reconnue dans le traitement des fractures de la cuisse. En cfl'et, les jumeaux, le jambicr grêle et le poplité sont les seuls muscles de la jambe (pic la flexion du genou mette dans le relâchement; le popiilé est ordinairement inséré au fragment supérieur qu'il tendrait à porter

(IJ A. Coopcr, Fraclurc de Vexlrémité stipéricurc du tibia.

l'RACTURIÎS DK LA JAMBK. ' 317

en arrière, aidé dans sou action par les muscles biceps demi- tendineux, demi-membraneux, droit interne et couturier. Mais, comme !e Iragment supérieur est ordinairement très long, le plan sur lequel le membre repose, le biseau du fragment inférieur du tibia, ordinairement taillé aux dépens de la partie antérieure, résistent efficacement aux muscles qui tendent à entraîner le fragment supérieur dans le sens de la tîexion. Si la fracture située à la partie supérieure de la jambe divisait le tibia obliquement de haut en bas et d'avant en arrière, lé Iragment supérieur, très court, ne saurait trouver un obstacle su'ffisantà sou renversement en arrière dans la résistance du plan surlequel reposerait le membre ; le seul moyen de conserver les rapports normaux des fragments serait, dans ce cas, la position demi-fléchie, qui a pour effet de mettre dans un état de relâchement les muscles qui opèrent le déplacement. Quand la fracture située à la partie supérieure de la jambe est oblique de haut en bas et d'arrière en avant, le fragment supérieur du tibia est entraîné en avant par l'action des extenseurs de la jambe, et le déplacement alors se prononce bien davantage dans la flexion du genou; la position rectiligne du membre (îst la seule qui convienne pour cette variété. Dans certains cas de fracture des deux malléoles, avec luxation du pied en arrière, ce dernier déplacement tend sans cesse à se reproduire ; on conçoit alors que la position demi-fléchie, employée seule, doit avoir peu d'efficacité, car es muscles qui entraînent le pied en arrière sont les péroniers, lejambier postérieur, les fléchisseurs commun et propre du gros orteil , le soleaire et enfin les jumeaux et le jambier grêle. Eh bien, ces derniers dont la puissance ne représente peut-être pas un sixième de celle des autres, sont les seuls que la demi-flexion relâche. Dans ce cas l'hyponarthecie est avantageuse. La cravate moyenne doit être appliquée circulau-ement, de manière à agir d'avant en arrière sur l'extrémité inférieure du fragment supérieur; le pied est repoussé d'arrière en avant parla planchette. Ce traitement convient également par le même motif à beaucoup de cas de fractures, ayant l^ur siège au quart inférieur de la jambe. - ■

S'il fau t soumettre la jambe à une extension permanente, l'appareil fiyponarthecique convient encore. On pourrait aussi se servir du flouble plan incliné solide, en comptant sur le poids du membre pour opérer 1 extension ; si ce moyen était insuffisant, on exercerait l'exœnsion au moyen d'un lacs. Enfin ou appliquerait l'extension continue, dans le cas où la direction oblique de haut en bas et d'arrière ^ ayant d une fracture située à la partie supérieure de la jambe exige- .1'''"^''^" rectiligne; on peut mettre en usage l'appareil extensif l»^J ai préfère, quand il a été question des fractures du fémur oila des cas qui nécessitent un Iraitement i)nrficulier ; (punit aux

autres fractures de la jambe, on peut les traiter avec succès par tous les moyens que j'ai décrits. Dans les cas simples, le traitement le plus usité consiste à entourer le membre de l'appareil contentil' ordinaire, et à placer la jambQ légèrement lléchie sur un coussin élevé seulement de quelques pouces au-dessus du plan du lit. On a quelquefois a combattre la tendance du fragment inférieur a se porter en dehors. Ou y parvient en donnant plus d'épaisseur aux remplissages entre l'attelle externe , le côté correspondant du pied et la partie inférieure de la jambe. Si le fragment supérieur du tibia tend a se porter en avant, et si l'on redoute le poinçon delM. Malgaigne, on applique des compresses graduées et de petites attelles immédiates sur les côtés de la crête de cet os ; mais je répète que le meilleur moyen de faire disparaître cette saillie , c'est de ramener vers elle le fragment inférieur.

C'est pour les fractures de la jambe que le plâtre coulé, l'hyponartliécie l'appareil de M. Seutin, trouvent leurs plus fréquentes et plus avantageuses applications. Voyez ce que j'en ai dit aux généralités.

Du quarantième au cinquantième jour, le cal a ordman-ement acquis assez de consistance pour qu'on puisse lever l'appareil ; mais le malade ne pourra se servir cowplétement de son membre que trois mois après

l'accident. i i • »

P Fractures du coups du tibia. — La fracture du corps du tibia est oblique ou transversale : dans les deux cas, les fragments ne subisseni jamais un grand déplacement; s'ils sedéplacent, c'est smvant l épaisseur ou la direction, jamais suivant la longueur ni la circonlerence. Le déplacement suivant l'épaisseur est ordinairement peu considérable- c'est le plus souvent le fragment supérieur qui tait saillie en avant; le déplacement suivant la direction résulte de la déviation e arrière du fragment inférieur qui est entraîné dans ce sens par e muscles postérieurs de la jambe; ce déplacement imprime a la jamo une courbure à convexité antérieure.

La fracture du corps du tibia est le plus souvent due a mie ca directe: alors elle est ordinairement transversale; elle est, au cou traire toujours oblique quand elle résulte d'une chute sur les pieds Le diagnostic de la fracture du corps du tibia peut donc, dan. cer taines circonstances, présenter des difliculiés; car le malade peut s e^ver après l'accident, quelquefois même il marche et le perone s^ ropotl poidsdu corps. Cescirconstances, jointesa uneconlormatio

wlu dans les cas de fractures sans déplacement, peuvent donne i;uam;etreurdediag..ostic.Pourreconnaître.ali.^ tibia le chirurgien examinera bien la direction de la cielo k 1 o., a XuSes doigts. Cetteexploration iéra -onnaïU-e le momd.

déplacement levé, on im)

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