FRACTURES DO TIBIA. 3I

naîtra la mobilité des fragments. Enfin la crépitation pourra souvent être constatée.

La fracture simple du corps du tibia n'est pas grave ; traitée d'une manière convenable, elle guérit ordinairement sans difformité. Dans les cas moins beureux, il peut rester après la guérison une légèi'e saillie en avant du fragment supérieur, difformité qui ne gêne en^ucune manière les fonctions du membre.

La réduction de cette fracture est ordinairement facile : cependant il peut se faire qu'on ne puisse remédier que d'une manière incomplète au déplacement suivant l'épaisseur. Le traitement est le même que celui des fractures simples des deux os de la jambe.

J?. Fracture de l'extrémité supérieure du tibia. — La fracture de l'extrémité supérieure du tibia, ordinairement oblique, peut ne comprendre qu'une partie de l'épaisseur de l'os et tomber sur la surface -ulicuiaire ou bien détacher toute l'extrémité de l'os. Dans le premier cas le déplacement sera peu considérable et ne pourra avoir lieu que sui ' vant l'épaisseur; dans le second, si l'articulation péronéo-tibiale supé neure reste au fragment supérieur, il ne se fera pas d'autre déplace ment que ceux suivant l'épaisseur et suivant la direction ■ mais si la tracture commence du côté externe au-dessus de l'articulation péro' neo-tibiale , il pourra s'opérer un chevauchement plus ou moins étendu. Ces fractures résultent ordinairement d'une cause directe ot sont souvent compliquées d'une forte contusion qui donne lieu à' de graves accidents inflammatoires. La tète du tibia n'étant couverte que par une laible épaisseur de tissus, les divers déplacements seront fi clés a reconnaître, ce qui facilitera le diagnostic. Le voisina-e du genou, lu contusion inséparable de la violence qui produit cette frac ture, sont des circonstances qui rendent cette fracture plus o-r-n-p que celle du corps du tibia. ' ^'''^^

Le traitement variera suivant les circonstances. La fracture obliniu. qu. tombera sur la surface articulaire et ne détachera qu'u^pS^ épaisseur de la tète du tibia sera traitée comn.e je l'ai mdi ué our

Iraclure obli,|U(; d'un des cond.vies du fémur. Uans I cYtensioi, dit , une uclle suponoure. 0„ pressera lesfragn.enls l'un contre l'autr

•u m„ye„ d'une grande attelle en earton , , ui e„ brai:e7a ^s 1 «rc et lauiralc du genou , do lu partie inl'érieure de a' i^ ■l <lu^t,ers supeneur de la .,and.e; le ,.n l„n sera Ihé par une ban,te

line l.'acture qui ne pénétrera pas dans l'ai'tieulation et nui sera jand,,,. Si la (raclure avait une direction opposée, la denn-

Fig. 81.

tlexion SBvaiL préréi-ôo pour éluder VncÛon des puissaucci qui leiidraienl à entraîner le iVagmcnt supérieur en arrière. La gouttièr.Ml.carton modifiée de diverses manières, pourrait convenir a quelques uns de' ces cas. Les appareils contentils des fractures de la jambe sont applicables au plus grand nombre. L'extension permanente s'exercerait assez bien sur la planchette hyponarthccique fémoro-tibiale, dans les cas où le membre doit être placé en extension , ou sur le double plan incliné, si le membre devait être en demi-flexion.

Quel que soit l'appareil choisi, on devra imprimer de bonne heure des mouvements au genou, surtout quand la fracture pénétrera dans

l'articulation. ■ ■,■

/v'2 Fracture de l'extrémité inférieure du tibia. — L extrémité inférieure du tibia est quelquefois fracturée, le péroné restant intact; elle peut comprendre la totalité ou une partie de l'épaisseur de l'os, ne détacher que le malléole interne.

Les fractures de l'extrémité tarsienne du tibia sont ordinan-ement obliques de haut en bas, et tantôt de dehors en dedans, tantôt de dedans en dehors. Ces fractures ne détachent souvent qu'une partie de l'épaisseur de l'os et tombent alors sur la surface articulaire. Dans la fracture oblique en bas et en dedans , et comprenant toute l'épaisseur de l'os, l'extrémité supérieure du fragment inférieur s'incline vers le péroné et en avant; la malléole interne se porte en dedans et en arrière, la surface articulaire tarsienne du tibia s'incline dans le même sens : le pied est porté en dedans, il prend une direction oblique qui élève le talon et abaisse la pointe ; il tourne sur son axe de telle manière que sa face plantaire se dirige en dedans et son bord externe en bas. La malléole péronière fait alors une saillie anormale. Si la fracture est oblique en bas et en dehors, le déplacement du fragment inférieur n'aura heu que suivant la direction. A. Cooper décrit une fracture qui a détaché seulement la partie externe de l extrémité inférieure du tibia; la portion détachée restant alors unie au péroné , les deux os peuvent s'écarter, le pied s'élever entre les deux malléoles et subir ainsi une luxation en haut. Voyez la hgure 51 qui représente ce cas remarquable. Uni peut voir adhérente au fragment inférieur du péroné, la petite polir::;^ été arrachée du tibia. Quand -^./^ jjf : diée, elle ne subit ordinairement aucun déplacement, les tissus t.

KllACïURI'S DU PÈKONÉ. 321

breux qui s'y insèrent la reliennciit , aucun muscle ne peut la déplacer.

Les IVactures de l'extrémité inférieure du tibia ont lieu le plus souvent par contre-coup, après une chute sur les pieds. C'est toujours par ce mécanisme que se produit la variété décrite par A. Gooper, et dans laquelle la partie externe de l'extrémité inférieure du tibia étant seule détachée, le pied s'enfonce entre les deux malléoles. Les autres variétés peuvent résulter d'une cause directe.

Ordinairement le diagnostic de ces fractures n'est pas difficile à établir, quand il n'y a pas de gonflement : le plus léger déplacement a momdre mobilité des fragments, sont faciles à reconnaître. Dans la tracture oblique en bas et en dedans, avec déplacement un peu considérable, le déjettement du pied en dedans, la rotation qui a dirigé en dedans sa face plantaire, et la saillie de la malléole externe ne laisseront point de doute. Enfin l'erreur serait moins pardonnable dans la variété décrite par A. Cooper.

La fracture de l'extrémité inférieure du tibia est plus grave que celle du corps, à cause de la roideur, quelquefois assez lente à se dissiper, quelle laisse dans l'articulation libio-tarsiemie.

Le traitement sera souvent d'une grande simplicité. S'il n'y a pas de déplacement, il suffira d'assurer l'immobilité du membre • si le déplacement a lieu seulement suivant l'épaisseur, une fois réduit il na plus guère de tendance à se reproduire. Tous les appareils contentifs décrits à l'occasion des fractures des deux os de la iambe sont ICI applicables. Pour la fracture oblique en bas et en dedans avec

I a telle dont d fait usage dans le traitement des fractures de l'extré-

du membie, û 1 applique sur son côté péronier, avec une bande qui prend son pomt d'appui sur l'extrémité inférieure de l'attelle attire

Le Ent 'sn •'"•rrt" ^"^^^'^"-^ ramène à s"

P ace. Enfin, s il s agit de la variété décrite par A. Cooper, on doit

pa une compression exercée sur l'extrémité inférieure de's deux os L la jambe, s opposer a un nouvel écartement de ces os

le ibia Suivant Dupuytren, les fractures de l'extrémité infé-

dan l ' " ^'"^'^ ^■''''^^"^"••«s de la jambe

^ans les rapports de 1 à 3. La fréquence des fractures de cet os ne s explique pas par sa position superficielle qui l'exposerait à l'action les causes directes ; il faut donc que les causes indirectes aient ici de ru uen es occasions de s'exercer. C'est ce qui va être prouvé par ' étude du mécanism., de ces fractures. P ^'«iweH et ...ëe««i«„,e«. La fracture du péroné peut avoir

lieu à toutes ses hauteurs. Colle qui est inilépendante de la fracturedu tibia, celle par contre-coup a lieu plus souvent en haut et en bas. J'ai traité l'habile sculpteur Barye d'une fracture de l'exlréniité supérieure de cet os qui provenait d'un faux pas. Cependant c'est surtout à l'extrémité inférieure que cette fracture est d'une extrême fréquence. Le mécanisme de cette dernière fracture avait été connu par Potfr; mais Dupuytren est, sans contredit, celui qui l'a le mieux conçu. Si, dans une chute sur les extrémités inférieures ou dans la progression, le pied porte à faux, et se renverse en dedans ou en dehors, une simple entorse pourra être le résultat de cet accident ; mais si la violence est considérable, le péroné pourra être brisé, dans l'un et l'autre cas, à son extrémité inférieure ; il pourra être cassé par un troisième mécanisme que je ferai connaître.

1° Premier mécanisme. — Quand la plante du pied se renverse en dehors, la face externe du calcanéum agit de bas eu haut et de dedans en dehors sur la malléole péronière ; le péroné, retenu en haut par la téte du tibia, ne peut se déplacer et se brise ordinairement au-dessus de la malléole, parce que ce point est le moins résistant : c'est le col du péroné. Le pied se déjelant fortement en dehors, il se fait une rupture des ligaments internes de l'arlicalation tibio-tarsienne ou de la malléole libiale ; il faut même qu'une de ces ruptures ait lieu pour que le calcanéum agisse assez fortement de bas en haut pour briser le péroné. La figure .^2 représente une fracture du péroné par ce mécanisme : seulement la fracture est ici un peu élevée; sur le point où elle existe est un enfoncement produit par le déjettement des deux fragments vers le tibia; on voit que la malléole tibiale est arrachée. Le renversement en dehors du pied peut aller jusqu'à tourner en dedans la surface articulaire supérieure de l'îistragale, et mettre la face externe de cet os en rapport avec la surface articulaire tarsienne du tibia (luxation du pied en dedans.) Enfin, dans certains cas de fracture de l'extrémité inférieure du péroné, par une chute d'un lieu élevé, le poids du corps continuant d'agir après le renversement de la plante du pied en dehors, on voit l'extrémité inférieure du tibia percer les lé-uments Le pied, conservant avec la malléole externe ses rapports na'turels peut, sans changer de direction, remonter plus ou moins sur le côté externe de la jambe. M. Goyrand a vu deux cas pareils : chez une femme, le pied était resté sur le côté externe de la partie inférieure do la jambe, le talon relevé, la pointe basse, et 1 exlromilé inférieure du tibia dépassait en bas, de plus d un pouce, la plante du pied. Cette fennue intenta un procès à son chirurgien

Fig. 82.

FRACTURES DU PÉRONlî. 323

(voyez la figure 51 , qui représente un cas analogue observé par A. Cooper); les tribunaux eurent le bon esprit de la débouter de sa demande.

2° Deuxième mécanisme. — La plante du pied se renverse plus facilement en dedans qu'en dehors. Ce déplacement peut être porté assez loin sans inconvénients ; mais quand il devient extrême, le bord supérieur externe de l'astragale s'applique contre le côté interne de la base de la malléole péronière, pendant que les ligaments externes de l'articulation tirent en dedans son sommet. L'action des ligaments sur la malléole externe est alors très puissante, car elle est presque perpendiculaire à l'axe de cette éminence ; ajoutez la pression de dedans en dehors du bord anguleux de l'astragale sur la base de la malléole, et vous concevrez facilement la fracture du péroné au-dessus de cette malléole : le renversement du pied peut aller jusqu'à présenter la face supérieure de l'astragale en dehors et mettre sa face interne en rapport avec la surface articulaire du tibia.

3° Troisième mécanisme. — M. Maisonneuve prétend que, dans la déviation du pied en dedans ou en dehors, le péroné peut être rompu de la manière suivante: J'admets la déviation du pied en dehors ; ce pied est supposé une tige inllexible articulée avec la mortaise formée par les deux malléoles. Maintenant supposez l'astragale dans un mouvement de rotation autour d'un axe qui se confondrait avec celui de la jambe ; chaque extrémité de cet os décrit un axe en sens inverse : alors sa face interne presse en arrière sur la malléole du tibia, tandis que sa face externe agit en avant sur le bord antérieur de la malléole péronière au point d'opérer une fracture au-dessus d'elle, si l'effort est violent. Ainsi, quand A. Cooper se fractura le péroné, ce fut par une dioulsion, comme le dit M. Maisonneuve, car le pied de l'illustre chirurgien était enclave entre deux morceaux de glace. Quant à la fracture du péroné par déviation de la pointe du pied en dedans, les mouvements des diverses articulations du pied se combinent de manière à renverser le pied la pointe en dedans, et produire la fracture selon le deuxième mécanisme (1).

$^yiii|»iùiii«'S et (liag;iioi!iiic. — Quel que soit le mécanisme de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, le déplacement a toujours lieu dans le même sens : le pied, n'étant plus retenu à son côté externe, cède à l'action des muscles péroniers; en se déplaçant en dehors, il entraîne la malléole externe, et quand il a subi un premier déplacement dans ce sens, tous les muscles qui vont de la jambe au pied tendent à le lendre plus considérable. S'il y a rupture des

(1) Recherches sur la fracture du péroné [Archives de médecine, février et avril 1840).

32/l MALADIES DES OS.

ligamonls internes de l'articulation ou arrachement du sommet de la malléole interne, le pied, entraîné par les muscles postérieurs do la jambe, pourra se luxer en arrière, en même temps qu'il sera entraîné en dehors.

Dans la fracture des trois quarts supérieurs du péroné, le déplacement est à peu près nul : cette lésion pourrait le plus souvent être négligée sans inconvénient.

La fracture du péroné pourra être méconnue, si elle a son siège audessus du quart niférieur de l'os. Souvent alors la connaissance de la cause, la douleur fixe et persistante, le gonflement particulier des fractures, tous signes présomptifs, seront les seuls à faire soupçonner la fracture. Point de déplacement marqué, par conséquent point de difformité, et ordinairement point de crépitation. Quand, au contraire, la fracture existe au quart inférieur de l'os, un examen attentif laissera rarement du doute sur son existence. Yoici ces caractères : le pied a subi une espèce de torsion qui tend à diriger en dehors sa face plantaire, et en dedans sa face dorsale ; le bord externe est dirigé en haut, l'interne en bas : saillie anormale de la malléole interne, dépression au-dessus de la malléole externe. Dupuytren appelait cette dépression, le coup de hache. (Voyez la figure 52, qui montre les deux fragments déjetés vers le tibia.) La difformité, quelquefois peu marquée au moment de l'accident, se prononce davantage si l'on ne fait rien pour s'y opposer ; elle devient extrême si le malade marche avant que le cal ait acquis assez de solidité. Dans ce dernier cas, quelquefois le pied - se renverse fortement en dehors, le malade marche sur son bord interne, la malléole tibiale distend fortement la peau. Le renversement du pied peut même devenir assez considérable pour que, dans la station, la malléole interne touche le sol. Quand le pied n'est pas retenu par les ligaments internes, il se luxe en arrière, le talon s'allonge alors et remonte, la partie antérieure du pied est raccourcie, sa pointe abaissée et déviée en dehors. Cette difformité seule suffirait pour établir le diagnostic. D'autres signes rendent la lésion encore plus évidente. La difformité devient plus marquée si, la jambe étant fixée, on porte le pied plus en dehors. Cette manœuvre excite de vives douleurs, qu'on fait cesser en ramenant le pied en dedans ; par ce mouvement, on fait disparaître sans peine la difformité, qui se reproduit dès que le pied est abandonné. Si l'on imprime des mouvements en sens opposé, on voit le fragment inférieur suivre ces mouvements. En général, avec de l'attention, la crépitation peut être reconnue.

Voilà les traits caractéristiques de cette fracture avec déplacement considérable. Mais il n'en est pas toujours ainsi. Assez souvent le déplacement est presque nul ; le gonflement du cou-de-pied masque

FRACTURES DU PÉRONli. 325

le peu de saillie anormale de la malléole interne. Cependant il reste encore un bon moyen de reconnaître la fracture : exercez sur les deux malléoles une pression qui les pousse l'une vers l'autre; or, comme, avec la fracture, la malléole externe est toujours un peu déviée en dehors, la pression la repousse en dedans; de là un mouvement qui ne serait pas appréciable à l'œil sur la malléole, mais qui est sensible dans le pied, lequel est repoussé en masse de dehors en dedans. A la vérité, ce signe serait commun à la fracture et au diastasis de l'articulatiorl péronéo-tibiale inférieure (si toutefois ce dernier déplacement est possible). 3Iais, pour distinguer ces deux lésions, au lieu de presser sur la malléole externe elle-même, portez les doigts un peu plus haut, sur la portion sous-cutanée du péroné. S'il s'agit d'un diastasis, la pression exercée sur le péroné aura sur le pied la même action que si elle agissait sur la malléole, tandis que dans le cas de fracture de l'extrémité inférieure du péroné, la pression sera sans effet si la fracture a son siège vers la base de la malléole, et produira un plus grand écartement des malléoles, un renversement plus considérable du pied en dehors, si la fracture a son siège au-dessus du point de contact des deux os de la jambe.

Pronostic. —La fracture simple du péroné est sans gravité ; quand elle a son siège au-dessus du quart inférieur de l'os, elle guérit toujours sans difformité ; quand elle est située à la base de la malléole ou peu au-dessus, si elle est traitée d'une manière convenable elle n'aura pas non plus de suite fâcheuse; mais si elle est méconnue ou mal traitée, elle laissera après elle une difformité qui rendra la marche mal assurée et douloureuse.

Traitement. — Les indications diffèrent selon que la fracture a son siège dans un point des trois quarts supérieurs du péroné ou dans son quart inférieur. Dans le premier cas, le chirurgien n'a qu'à assurer l'immobilité du membre : tous les appareils contentifs qui on't (-■te appliqués aux fractures de la jambe conviennent ici Mais pour la fracture de l'extrémité inférieure de l'os, il se présente des' indications particulières et d'une grande importance. On a toujours à combattre la tendance du pied à se laisser entraîner en dehors par les muscles peromers; quelquefois on a à s'opposer au déplacement du pied en arrière. Pott traitait les fractures du péroné comme celles des deux os de la jambe : le membre étant couché sur le côté externe, •e plan sur lequel il reposait s'opposait au renversement du pied en Çleliors; la position demi tléchie relâchait les muscles jumeaux et jambier grêle, et diminuait ainsi la tendance au déplacement du pied en arrière. A. Cooper a adopté la méthode de Pott : seulement son attelle externe (inférieure) descend jusqu'au pied et est coudée inléneurement comme celle de Shar]), pour s'accommoder à la forme de

celto dernière section du membre. Boyer appliquait au traitement des fractures de l'extrémité inférieure du péroné l'appareil des fractures de la jambe avec les modifications suivantes : il ne faisait descendre l'attelle et le paillasson internes que jusqu'à la hauteur de la malléole tibiale tandis que du côté externe ces pièces d'appareil allaient au delà de la plante du pied; il donnait au remplissage externe correspondant au côté du pied une épaisseur considérable, afin de'repousser fortement le pied en dedans. Cet appareil ne remédiait, comme on voit, qu'au renversement en dehors du pied et de la malléole externe.

Voici la pratique de Dupuytren : Pour opérer la réduction , il plaçait le malade horizontalement sur le dos , faisait relever la cuisse presque verticalement, et fléchir la jambe à angle à peu près droit. L'aide auquel il confiait la contre^extension embrassait des deux maiiis la partie inférieure de la cuisse ; l'extension était exercée par un autre aide qui, saisissant la partie antérieure du pied de sa face dorsale à sa face plantaire avec une de ses mains, le talon d'un côté à l'autre avec l'autre main, en opposant les quatre derniers doigts au pouce, tirait d'abord sur le pied directement en bas, puis le portait fortement en dedans. Le chirurgien facilitait l'adduction du pied en pressant de dedans en dehors sur la partie inférieure de la jambe. Pour maintenir la réduction , Dupuytren appliquait sur la face interne de la jambe un paillasson de balle d'avoine épais . qui s'étendait de la partie supérieure de la jambe à la malléole interne et qu'il repliait en bas, afin de donner à son extrémité inférieure une épaisseur de plusieurs pouces; par-dessus le paillasson, une attelle qui dépassait de 3 à ù pouces (8 à 9 centimètres) la plante du pied, fixée en haut, ainsi que le coussin, avec une bande en circulaires et doloires, qui s'étendait de la partie supérieure à la partie moyenne de la jambe. Une seconde bande servait à tenir le pied rapproché de la partie inférieure de l'attelle, c'est-à-dire dans une adduction qui inclinait sa face plantaire en dedans et son bord externe en bas Le chef de cette bande était d'abord fixé par quelques circulaires à l'attelle ; on faisait ensuite passer la bande sous la plante du nied sur son bord externe, sur le cou-de-pied, sur l'attelle au-dessus du talon, sur le cou-de-pied, sur l'attelle, sous la plante du piod. On continuait ainsi jusqu'à ce que la bande fût épuisée, en décrivant une esDèce de 8 de chilfre dont les anneaux embrassaient la partie mfer eure de la jambe, au-dessus du talon, la partie antérieure du pied, et dont les jets étaient croisés sur l'attelle. Le membre, en demiflexion était ensuite couché sur son côte externe.

M Matnneuve propose d'abord un bandage roulé dex.r.ne; avant sa dessiccation , on applique l'attelle de Dupuytren qm donne 1^^^ tien convenable au pied ; quand on juge que la solidification des

FKACTUKES DU l'ÉUUiNÈ. 327

bandes dextriiiées est opérée, on enlève l'appareil de Dupuytren , elle pied conserve la direction que ce dernier appareil lui a imprimée.

Quand la Fracture était compliquée de luxation en arrière, Dupuytren appliquait le paillasson et l'attelle à la face postérieure du membre. Le paillasson , étendu du jarret au delà du talon, était replié à son extrémité inférieure sous la saillie postérieure du calcanéum ; l'attelle appliquée sur ce paillasson allait du jarret au delà du talon ; l'extrémité supérieure de cet appareil était fixée par une bande ; une seconde bande embrassant la partie inférieure de la jambe et la partie correspondante de l'appareil était destinée à repousser la jambe en arrrière et le talon en avant. Cet appareil était aidé de la position demi-flécbie. On conçoit toute la puissance qui se rattache à la méthode hyponartliécique. Quand le pied était dévié en même temps en dehors et en arrière, il suffisait ordinairement, pour remédier à tout déplacement, d'appliquer celui des deux appareils qui remédiait au déplacement prédominant. Enfin les deux appareils pouvaient être combinés de manière à remplir la double indication.

Le plâtre coulé peut très bien s'appliquer au traitement de la fracture de l'extrémité inférieure du péroné. Enfin, Sauter et Mayor ont fait à cette fracture l'application de l'byponarthécie suspendue.

Ces différents appareils remédient tous d'une manière plus ou moins complète au déplacement. Cependant la résistance du lit ou de l'extrémité inférieure de l'attelleexterne, seul moyen qui s'oppose à la déviation du pied en dehors dans les appareils de Pott et d'A. Cooper, serait peut-être souvent insuffisante. La position demi-fléchieest loin aussi de suffire toujours pour remédier au déplacement du pied en arrière. Dans les cas où le pied est seulement déjeté en dehors, l'appareil de Boyer remplit exactement la seule indication qui se présente ; mais celui do Dupuytren, au moins aussi efficace, a sur le précédent l'avantage d'être plus simple , moins embarrassant , de permettre le degré de flexion du genou qu'on juge convenable. Quand la tendance au déplacement du pied en arrière est telle que la demi-flexion devient impuissante, l'hyponarthécie simple, comme l'employait Dupuytren, ou suspendue, assure les rapports exacts des parties. Enfin le plâtre coulé peut s'appliquer à tous les cas.

^ Les graves désordres dont est quelquefois compliquée la fracture de l'extrémité inférieure du péroné, tels que plaies pénétrant dans l'articulation tibio-tarsienne, avec luxation plus ou moins complète du pied, issue de l'extrémité inférieure du tibia, n'ont pas la même gravité que les désordres analogues existant à l'articulation du genou dans les cas de fractures de la rotule des condyles du fémur ou de la tête du tibia. Le praticien doit aussi être prévenu qu'il peut exister dans cette fracture une grande difi'ormité sans de très graves lésions

b28 MAL/VDIES DES OS,

(les parties molles. On voit dans lo li-aitc d'A. Cooper sur lea luxations et les fractures des articulations, un grand nombre de cas do fractures de l'extrémité inférieure du péront';, compliquées de ces graves désordres, qui se sont terminées par une guérisou complète. Ce n'est donc que dans les cas do désordres extrêmes qu'on devra recourir à l'amputation. Dans les autres cas, la réduction sera faite le plus tôt possible. Il pourra être nécessaire de réséquer l'extrémité du tibia ; alors on rapprochera aussi exactement que possible les bords de la plaie. Si l'on pouvait en obtenir l'occlusion immédiate, on serait débarrassé d'une complication toujours fâcheuse. A. Cooper est dans l'habitude de couvrir la plaie d'un gâteau de charpie imbibé du sang du malade. Ce plumasseau se sèche, se durcit et on ne le renouvelle plus, à moins qu'il ne survienne de la suppuration. Dans ces cas de fractures compliquées, un appareil exerçant une compression un peu forte serait difficilement supporté. L'appareil de Pott ou d'A. Cooper me semble convenir à la plupart de ces cas graves ; il laisse à découvert la plaie ordinairement située au côté interne de l'articulation, et peut très bien être appliqué de manière à n'exercer aucune compression dangereuse.

M'K FiucTURES DU PIED. — Elles sont rares et presque toujours pro duites par une cause directe et violente. En général, elles s'étendent à plusieurs os , sont le plus souvent comminutives , compliquées de fortes contusions ou de plaie, accidents qui ont plus de gravité que la fracture elle-même. Le calcanéum est exposé à des fractures particulières qui doivent être décrites à part ; quant à celles des autres os du pied, elles n'exigent pas d'appareils spéciaux : le repos elles ablutions froides ou les fomentations résolutives les guérissent en quarante ou quarante-cinq jours, quand elles ne sont pas compliquées de plaie ou de forte contusion, ce qui est rare. Ces complications exigent un traitement antiphlogistique puissant, quelquefois des débridements, etc.

iVî. Fractores du CALCANiîUM. — On n'a pas souvent occasion d'observer CCS fractures. Le calcanéum peut être brisé par une cause directe, telle qu'un coup do feu, par une roue de voiture, une chute sur le talon (1); mais cette fracture est bien plus souvent produite par la contraction violente des muscles du mollet dans une chute sur la pointe du pied, celui-ci étant fortement étendu, ainsi que la jambe et la cuisse. Elle peut aussi avoir lieu par l'effort produit pour s'élever sur la pointe des pieds ou se détacher du sol en sautant.

Varij'lé«. — L'cxamcn de ces causes établit deux variétés : 1" la

(I) Ces trois ordres de causes sont ainsi indiquées dans la première édition. Je crois devoir noter celte circonslancc.

FRACTURES DU l'IED, 329

fracture par arrachement; 2" la fracture par écrasement. Ces fractures sont donc produites par l'action musculaii-e et par causes externes directes; et celles-ci ont toujours le même effet, car elles produisent toujours un écrasement.

l" Fracture par arrachement. — Cette fracture a son siège entre l'articulation calcanéo-astragalienne et l'extrémité postérieure du calcanéum ; elle est à peu près perpendiculaire à l'axe de cet os. Le fragment postérieur seul se déplace; il est entraîné en haut par les muscles qui forment le tendon d'Achille. On prévoit que ce déplacement ne saurait être très étendu ; car l'aponévrose plantaire, les muscles petit fléchisseur, commun des orteils, abducteur du gros orteil, abducteur du petit, et souvent le puissant ligament calcanéo-cuboïdien plantaire, s'insèrent au fragment postérieur : aussi ce fragment subit-il plutôt une inclinaison en haut qu'un déplacement suivant l'épaisseur ; quelquefois même il ne s'opère aucun déplacement.

Cette fracture guérit dans l'espace de trente ou quarante jours. Beaucoup d'auteurs pensent que la réparation n'a pas lieu par un cal osseux, mais par une substance fibreuse intermédiaire. Je ne connais aucun fait propre <à éclairer ce point d'anatomie pathologique • mais la promptitude et la solidité de la guérison me porteraient à penser avec Sanson, qu'elle a lieu par un cal osseux, et que ce n'est que par son analogie avec les fractures de la rotule et de l'olécrâne que les auteurs ont été amenés à penser que la cicatrisation du calcanéum devait se faire par des liens fibreux.

Cette fracture est ainsi caractérisée : au moment d'une chute sur les pieds ou d'une violente contraction des muscles du mollet le malade sent au talon un craquement distinct et tombe; une douleur vive se fait sentir au talon ; le malade ne peut se relever, ni marcher m mouvoir le pied. Le talon est un peu moins saillant et plus élevé que de coutume. Si le déplacement du fragment postérieur a quelque étendue, le fragment antérieiu- fait à la plante du pied une saillie distmcte. On peut imprimer au fragment postérieur'des mouvements latéraux pendant lesquels la crépitation sera quelquefois perçue. Cette fracture à l'état de simplicité n'est pas grave Il est facile de réduire. Quand le genou est fléchi et le pied fortement étendu, on remet sans peine le fragment postérieur à sa place; mais 11 est difficile de l'y fixer. Pour y réussir, on devra nécessairement niaintenir le membre dans la position où on l'a placé pouiopérer la réduction; une compression soutenue exercée sur les muscles du mollet, qui seuls produisent le déplacement, est très propre à en clinnnuer l'action. Enfin, on a dû chercher à prévenir la reproduc- ^'<>n du déplacement, en agissant de haut en bas sur le fragment

Les deux premières de ces indications se présentent, avec la même importance, dans la rupture du tendon d'Acliille, lésion beaucouj) plus fréquente que la fracture du calcanéum : aussi la plupart des appareils inventés pour le traitement de la rupture du tendon d'Achille ont-ils été appliqués avec ou sans modification à celui de la fracture du calcanéum : tels sont, la pantoufle si connue de J.-L. Petit, celle que Callisen a combinée avec l'attelle antérieure de Monro, et un bandage qu'il a cru propre à retenir en bas le fragment postérieur, lequel se compose d'une compresse longuette épaisse, appliquée transversalement au-dessus du fragment postériem', et lixée dans ce point par un bandage en 8 de chiffre, espèce de kiastre dont un anneau passe audessus du talon et l'autre sous la plante du pied ; enfin l'appareil de Desault.

Ces appareils sont vicieux : la pantoufle de Petit et la bandelette longitudinale du bandage de Desault doivent repousser en haut le fragment postérieur; le kiastre de Callisen, en déprimant le tendon d'Achille, doit augmenter l'inclinaison de ce fragment. Aussi Boyer a-t-il conseillé de n'employer qu'une simple attelle un peu courbée au point correspondant au cou-de-pied : on la place au-devant du raembi e, sur un paillasson de balle d'avoine, et on la fixe au moyen de deux bandes, par son extrémité inférieure, an pied, et, par la supérieure, au haut de la jambe. Cet appareil ne diffère en rien, dans son mécanisme, de celui dont Monro se servit lui-même, dans un cas de rupture du tendon d'Achille; il n'a d'autre effet que d'assurer l'extension du pied.

Ne pourrait-on pas, tout en évitant les inconvénients signalés dans les autres appareils, remplir les autres indications qui se présentent dans cette fracture? Si au lieu de fixer seulement, comme le conseillait Boyer, l'extrémité supérieure de l'atlelle à la partie supérieure de la jambe, par quelques tours de bande, on prolongeait les circulaires et les doloires jusqu'au-dessous du mollet, les muscles dont on veut éluder l'action dans cette fracture seraient comprimés. Enfin , on pourrait, comme le dit Samson, empêcher la dépression du tendon d'Achille par le kiastre de Callisen, en appliquant derrière les malléoles des compresses graduées qui dépasseraient en arrière ce tendon et le garantiraient de l'action du bandage.

2" Fracture par écrasement. — J'ai indiqué cette fractiu'c dans ma première édition, et elle était décrite avec les autres fractures du pied par les auteurs. Elle est ordinairement produite, comme je l'ai déjà dit de trois manières : par un coup de feu, par le passage d'une roue de voiture et par une chute sur le talon. C'est là la cause mdiquee dans les faits publiés par M. Voillemier et par M. Malgaigne, lequel a inséré un travail sur cette fracture dans le Journal de chirurgie.

M. Hiiguiei' l'a observée à la suite d'une chute d'un corps très lourd sur l'os. Les écrasements par un coup de feu, par une roue de voiture, .«ont avec des dilacérations, des désordres qui nécessitent une thérapeutique exceptionnelle. Les fractures par une chute sur le talon I .sont plus simples, quoique avec écrasement; elles doivent être ici I exposées en quelques mots. Dans une chute sur le talon, le calcanéum \ est brusquement pressé entre le sol et le poids du corps ; car cet os I est formé de tissus spongieux et revêtu à l'extérieur par une lame 1 mince de tissu compacte, il ne peut offrir une grande résistance, et il i subit un véritable écrasement. Cette fracture est quelquefois avec pénétration du fragment supérieur dans l'inférieur, d"u moins les faits rapportés par M. Malgaigne semblent l'établir.

Voici la symptomatologie de la fracture du calcanéum par écrasement : Douleur vive au talon, ou simple engourdissement du pied. La douleur empêche le malade de se relever après sa chute; s'il se relève, il lui est impossible de marcher. Il y a une déviation du pied en dehors, qui simule la fracture du péroné dite par divulsion, gonflement vers le cou-de-pied, sur les deux côtés du pied, sous les malléoles et une partie de la plante du pied ; au talon et vers le tendon d'Achille, il n'y a rien de semblable. Ce gonflement, joint à l'absence de crépitation, rend le diagnostic très difficile. Les malléoles abaissées offrent une saillie très prononcée. Élargissement du talon et afïiiissement de la voîite plantaire ; ces deux derniers signes, que Dupuytren avait notés, seraient, selon M. Nélaton, les seuls vraiment caractéristiques de cette fracture; malheureusement ils sont souvent masqués par le gonflement.

M. Malgaigne conseille de s'abstenir de toute réduction des fragments; car on ne connaît ni leur forme, ni leur nombre, ni leur direction. Il faut avant tout calmer l'inflammation. On exercera autour du pied une compression modérée; ou se servira de compresses placées en dehors, en dedans, sur le dos et sur la plante du pied, qui seront fixées par un bandage roidé, lequel remontera jusqu'au milieu (lo la jambe; on élèvera eu.suite le pied sur un paillasson; il sera soutenu par un coussin placé à sou côté externe, qu'on arrosera d'eaii blanrh... peux attelles latérales ou le bandage dextriné dont j'ai déjà parlé pourront être employés contre la déviation du pied.

MALADIES DKS OS.