CHAPITRE II

laflammations des os.

Je vais d'abord étudier l'ostéite proprement dite, c'est-à-dire l'inflammation du tissu osseux ; je consacrerai ensuite deux petits paragraphes à l'inflammation de la moelle et du périoste. Je sais que ces trois éléments du squelette sont inséparables dans leur manière de vivre et de souffrir : aussi presque toute la symptomatologie et l'étiologie seront exposées en parlant de Y ostéite; dans les paragraphes Périostite et Ostéomyélite, je n'aurai donc guère à signaler que des détails d'anatomie pathologique.

§ 1. — Ostéite.

On croyait naguère encore à la rareté de l'inflammation osseuse, ' qu'on expliquait par le peu de vitalité du système osseux. Mais des travaux récents ont prouvé qu'on admettait le peu de fréquence de l'ostéite parce qu'on ne savait pas la voir toutes les fois qu'elle existait. L'obscurité des symptômes de cette inflammation ne vient pas de leur manque d'expression; elle est due aux complications formées parles phlegmasies des parties environnantes dont les manifestations masquent quelquefois celles de l'ostéite. Aujourd'hui , loin d'accuser les pathologistes de ne pas voir assez souvent l'ostéite , on doit les prémunir contre une tendance contraire : ainsi quelques modernes comprennent dans l'ostéite la carie, la nécrose, ce qui est une exagération. Je ne veux pas dire que l'ostéite ne soit pour rien dans la carie et la nécrose, je pense, au contraire , qu'elle joue un très grand rôle dans la production de ces maladies ; mais je crois devoir faire remarquer qu'il y a autre chose d'assez importai»t dans ces deux dernières altéralions des os , pour qu'elles soient traitées à part.

MM. Nélaton et Gerdy ayant le mieux étudie l'anatoinie de l'ostéite, c'est d'après ces deux cliirurgiens que je vais l'exposer.

Anaiomie iiatliologuiMe. — On l'étudic avec fruit sur des os appartenant à des sujets qui succombent vers le quinzième jour après une amputation, ou iDien sur les extrémités des fragments d'une fracture compliquée de plaie et de suppuration. Je vais parler d'abord du tissu compacte. Quand ce tissu est enflammé, le périoste, moins adiiérent ([uc dans l'état normal , est facilement enlevé. Sur le point ainsi dénudé, la surface osseuse a conservé son poli, sa dureté ordinaires; mais elle présente de petites taches rosées ou d'un rouge terne.

OSTÉITE. 333 t'ii plus ou moins grand nombre. Ces taches, allongées clans la direction delà diapliyse, sont d'autant plus nombreuses qu'on les examine plus près du point où l'os a été scié (voyez fig. 53, a). Si l'on emporte avec un scalpel la lamelle de tissu compacte qui recouvre ces taches, on arrivera tout de suite dans une petite cavité parcourue par un vaisseau sanguin contenant du sang rouge ; ce vaisseau ne remplit pas complètement ce canalicule osseux; on y trouve en outre un liquide transparent , semblable au suc huileux des os. Ces taches peuvent se trouver à une distance variable de la surface des os ; quelques unes sont très superficielles, s'ouvrent à l'extérieur, et présentent à la surface de l'os un sillon dans lequel est contenu le vaisseau. Tantôt il suffit d'enlever avec le scalpel une lamelle extrêmement mince; tantôt il faut creuser plus ou moins profondément dans l'os pour découvrir le vaisseau. Si l'inflammation a eu une longue durée, une coupe transversale de la diaphyse offre une foule de pertuis arrondis : ce sont les orifices des canalicules vasculaires qui ont été divisés. La coupe de l'os, selon M. Gerdy, ressemble alors à celle du jonc. Pour bien constater cette disposition, il faut scier une tranche d'un os qui a subi une ostéite chronique. Voilà donc la vascularité de l'os augmentée par le fait de l'inflammation , comme cela arrive aux parties molles. Mais ce qu on n'observe pas dans les autres tissus, c'est l'absorption de l'élément anatomique qui entoure les vaisseaux ainsi dilatés.

L'ostéite peut se terminer par résolution, par suppuration, par carie et par la nécrose.

1" /{ésolufïon. - L'os, dont la vascularité était notablement augmentee, reprend peu à peu son aspect normal ; le tissu osseux est sécrété cde nouveau pour remplir les vides, et les canalicules dilatés repren- 'nent leurs dimensions normales, ainsi que les vaisseaux qui les parfcourent. Si l'on ne savait pas que cette augmentation de vascularité 'et la raréfaction qui en est la suite sont constantes lorsque le moignon »a suppure pendant un certain temps, l'examen de l'os ne pourrait >pas indiquer qu'il a présenté à l'extérieur un état pathologique.

(1) Porlion de fémur d'un ampute après vingt-cinq jours de l'opéralion. On LdanVi"' P^'^'f «••'chcs yasculaires sous-osscuses ; bbb, plusieurs pelils abcès

■ration Mf ^ rV.'^ '''^^"'^ ^" spongieux Icrmincc par suppu- "•alion. ( Dessin du a l'obligeance de M. Nélalon. ) • i h

11 serait impossible d'établir d'une manière précise le temps nécessaire pour que l'os enllammé retourne a l'état normal : cependant on peut avancer qu'il faut au jnoins plusieurs mois.

2° Suppuration. — Les taches vasculaires, dont il a déjà été question (ûg. 53, «)' s'agrandissent; elles gagnent peu à peu la surface de l'os, et cela par le fait de celte ainpiiationj vient, eniin, un moment où elles ne sont séparées du péiioste que par une lamelle excessivement fine qui bientôt est absorbée elle-même. Alors le tissu vasculaire qui remplissait la cavité canaliculaire vient faire saillie à la surface de l'os. C'est de cette manière que s'élèvent ces bourgeons vasculaires qui percent la dernière lamelle osseuse et viennent s'épanouir à l'extérieur : alors ces bourgeons se réunissent entre eux pour constituer une membrane granuleuse ou pyogénique, laquelle produit un pus plus ou moins abondant. Ces phénomènes de la suppuration osseuse peuvent être observés sur les os enllammés qui sont exposés a l'air. Quand la suppuration gagne la moelle, après avoir enlevé la lamelle, on trouve un creux qui conduit dans un des foyers de suppuration (lig. 55, bbb).

Voila comment une ostéite du tissu compacte peut se terminer par suppuration. Mais pendant l'accomplissement de ces phénomènes, la partie médullaire de l'os, et surtout le périoste, sont irrités ou même enflammés.

Si l'ostéite dure un certain temps, c'est-à-dire si elle prend une forme chronique, on ne tarde pas à voir se former des dépôts osseux présentant une surface grenue au lieu de l'aspect fibreux du tissu osseux primitif; ces couches osseuses superposées, adhérentes à la surface de la diaphyse ^mcienne , sont disposées autour du point enflammé; des dépôts dans l'intérieur même de l'os ont lieu aussi, mais ils sont beaucoup plus rares, ordinairement moins épais, moins apparents. C'est la coïncidence des couches calcaires avec l'inflammation des portions osseuses ainsi revêtues qui a dù faire penser que les hyperosloses et les exostoses étaient des résultats de l'ostéite. Ces dépôts osseux doivent être considérés comme formant cette augmentation de volume de l'os malade qui ne serait pas due à une tuméfaction dépendant de la dissociation des lamelles qui composent l'os : c'est du mohis la l'opinion professée surtout par M. Nélaton. Selon lui, si le tissu osseux se raréfie, c'est par soustraction de sa substance osseuse; c'est l'absorption qui creuse des cellules dans le tissu compacte. Selon M. Gordy, les portions de ce tissu qui persistent con.servent leur dureté, leur aspect, en un mot, toutes leurs propriétés normales ; elles ne subissent point le ramollissement.

30 Carie et nécrose. — Ce sont deux terminaisons qui donneidnl lieu à des articles à part.

OSTÉITE. 335

Voilà, d'après M. Nélatoii, l'anatomie du tissu compacte enflammé. Le peu de lumière acquise sur cette partie de l'histoire de l'ostéite nous manque quant à ce qui concerne le tissu spongieux. En effet, dans ce tissu, il est plus difficile de suivre la marche des phénomènes inhérents à. l'inflammation, car les lamelles qui forment les aréoles ont un très petit vohune; puis la phlegmasie concomitante du tissu médullaire contenu dans ces aréoles masque pour ainsi dire les modifications de la trame osseuse. Nous ne pouvons donc ici procéder que par analogie. Or le tissu compacte et le tissu spongieux étant très analogues, et même identiques d'après ce que j'ai dit k VAnatomie, en tète de cette section, il est plus que probable que les modifications patliologiques ont les mêmes caractères.

Je vais continuer ce qui a trait à l'anatomie de l'ostéite pai- l'exposé succinct des opinions de M. Gerdy.

Les os enflammés sont gonflés ; mais taiitôt leur tissu éprouve une raréfaction qui en augmente considérablement la légèj-eté, ostéite raréfiante; tantôt il est plus compacte, ostéite condensante ; enfin, il est des cas où l'os devient le siège d'une véritable ulcération, ostéite ulcérante ou carie.

^ Dans l'ostéite raréfiante, la densité de l'os a diminué comme si on l'eût soufflé; son augmentation de volume semble dépendre de l'extension de ses éléments. L'os est ainsi plus léger et plus fragile ; mais, suivant M. Gerdy, il n'est jamais ramolli. Les sillons, les ouvertures et les canalicules vasculaires sont agrandis et probableïTient multipliés. Les orifices de la surface de l'os ont parfois doublé de laigeur. Dans le tissu compacte, les canalicules dilatés sillonnent l'extérieur de l'os, et le centre de la lame offre l'aspect canaliculaire ou réticulé de l'intérieur du canal médullaire. Au premier abord, dit M Gerdv on est tenté de croire que les parois du canal médullaire se sont entièrement métamorphosées en tissu canaliculaire, et se sont can fondues en une seule masse avec celui qui remplit la cavité intérieure de I os sous forme de tissu spongieux. Les canalicules du tissu spongieux sont dilatés dans la même proportion, ainsi que les vaisseaux qu ils contiennent.

■ L'ostéite condemante se caractérise par l'augmentation de la matière osseuse. Bien qu en général les sillons et les orifices de la surlace de U)S, amsi (|ue les canalicules situés dans son épaisseui-, se soient oiargis, en somme la pesanteur spécifique de ce môme os est augmentée, a moins que l'ostéite raréfiante, qui existe souvent avec

aans une proportion supérieure a son augmentation, la où siège l'osteite condensante.

f^e tissu compacte présente à la coupe l'aspect de la pierre sciée. Il

336 MALADIES JiES OS.

en est de même du tissu canaliculaive el réticulaire, quand la condensation porte sur eux. Les pavois du canal médullaire peuvent avoir tellement augmenté d'épaisseur, qu'il semble effacé en partie ou en totalité et rempli d'une substance pierreuse. On rencontre dans le tissu réticulaire des noyaux qui ressemblent à des pelotons de vermisseaux entortillés. Ces noyaux, formés au centre d'une substance compacte très dure, empiètent plus ou moins sur le canal médullaire, qu'ils peuvent oblitérer à leur niveau, quelquefois complètement.

Dans la première espèce d'ostéite, la raréfaction tenait à l'absorption ; dans la seconde, l'état anatomique de l'os dépend d'une sécrétion intérieure, suivant M. Gerdy, ou d'un défaut d'équilibre dans le mouvement nutritif, entre l'absorption et la reproduction de l'os, d'un excès dans sa formation. On ne distingue pas toujours de canalicules vasculaires dans le tissu condensé, ce qui indiquerait peut-être qu'il s'est fait là un dépôt de coucbes successives, à la manière du dépôt inorganique; à moins qu'on n'explique l'absence des canalicules par leur oblitération. Deux fragments d'os, l'un raréfié, l'autre condensé, traites comparativement par l'acide clilorhydrique , avaient perdu, le premier les sept dixièmes, et le second les deux tiers de leur poids.

L'ostéite ulcérante, ou la carie, dit M. Gerdy (1), est tantôt superficielle, tantôt profonde, et présente toujours une suppuration plus ou moins abondante et une surface rugueuse, comme vermoulue. Ces rugosités résultent de l'augmentation morbide des sillons vasculaires et de la formation d'ouvertures irrégulières produites par la résorption du tissu osseux. Dans le voisinage de la carie existe d'ailleurs une ostéite raréfiante ou condensante, telle que nous l'avons précédemment décrite.

Enfin, à la surface ou dans la profondeur de cette ostéite, il se détacbe des parcelles osseuses sous la forme de granulations, d'aiguilles, de lames, de noyaux arrondis ou hérissés, toujours irréguliers dans leur contour. Ces esquilles sont des portions d'os enflammées, séparées des autres parties par une inflammation circonférentielle ulcérante qui les a frappées de mort, comme ces lambeaux de tissu cellulaire qu'on trouve mortifiés dans un phlegmon. Ces esquilles sont inégales, fragiles, avec tous les caractères de l'ostéite raréfiante, tandis que le séquestre détaché de la substance osseuse sans avoir été le siège d'inflammation conserve la texture normale de l'os. Du reste, on ne sait point encore d'une manière précise quelles modifications les esquilles éprouvent dans leur composition chimique , les expé-

(1) Je laisse ici ce qui a trait à la carie , pour ne pas scinder l'cxposilion des recherches de M. Gerdy.

j OSTÉITE. 337

riences sur ce point ayant élé conlnidictoiros ot jusqu'ici insuffisantes. L'ostéite, quelle qu'en soit la l'orme, s'éleudant aisément au périoste, j cette membrane sécrète divei's produits dont le plus remarcp^able est la matière osseuse qui constitue des tumeurs à la surface de l'os. Dans I un cas observé par le professeur Gerdy, au lieu du dépôt sur l'os, les j plaques osseuses adhéraient au périoste ; elles étaient séparées de l'os j par un liquide jaunâtre qui inonda les mains de l'opérateur au moment où le couteau arriva sur le fémur dans l'amputation de la cuisse. Mais le plus ordinairement elles sont en gouttes, en mamelons, etc.

Après la guérison, l'os qui a été atteint d'inflammation reste plus volumineux. Quand cette augmentation de volume est considérable, on lui donne le nom d'exostose. Il sera bientôt question, dans un article spécial, de l'exostose considérée sous toutes ses foi'mes.

La gangrène de l'os n'est pas seulement une conséquence de la suppuration ; l'inflammation à tous les degrés peut la produire, et il n'est peut-être pas une maladie des os qui , dans une de ses périodes, ne présente des phénomènes plus ou moins prononcés de nécrose. Un tissu dans lequel entre en si grande proportion un élément qui ne vit pas doit facilement. passer à la mortification. L'ulcération est aussi très fréquente, car les séquestres plus ou moins volumiiieux qui résultent de la nécrose doivent être éliminés. Les tubercules, les autres matières déposées dans le sein des os ont la même tendance, et c'est l'ulcération qui ouvre la voie d'élimination.

, Causes. — L'ostéite se développe surtout sous l'influence des causes locales: contusions, plaies, fractures, pression prolongée, contact d'un corps étranger, caustiques, etc. Un pois à cautère a pu enflammer l'humérus, une boule de papier introduite dans l'oreille a déterminé une inflammation de l'os pétreux; la scie qui froisse la moelle dans les amputations est une cause d'inflammation de cette partie de l'os.

On range encore parmi les causes locales de l'ostéite les inflammations plus ou moins anciennes des tissus qui ont de fortes connexions avec les os : ainsi les phlegmasies des synoviales et du périoste, celles des trousseaux fibreux qui lient les vertèbres. 11 est vrai que les anciens ont accordé trop d'influence au pus dans la production de l'ostéite ou de la carie ; mais il est reconnu aussi que les modernes qui ont tout à fait nié cette influence ont élé trop exclusifs. L'examen un peu attentif de (juelques faits aurait pu prévenir cette dernière exagération : ainsi, quand du pus s'est formé dans le médiastin et qu'il s'ouvre une issue et traverse le sternum, n'a-t-il pas suscité dans le tissu de cet os un travail morbide qu'on peut rapporter à l'inflammalien ulcérative ou à la carie? Ce (pii a trompé les anciens, c'est

qu'ils ont souvent attribué uu pus une carie, laquelle était en réalité la source de cette humeur; ils ont ainsi pris l'effet pour la cause : il est quelquefois arrivé le contraire aux modernes.

Les causes extérieures étant surtout puissantes dans la production de l'ostéite, on conçoit que les os les plus superficiellement placés seront plus souvent] affectés ; car, sur eux, portent plus directement les coups et les pressions prolongées : ainsi les os de la tète, ceux des pieds, la clavicule, le tibia : ce dernier est quelquefois carié par les progrès, en profondeur, d'un ulcère ancien de la jambe. Les extrémités des os longs sont plus souvent affectées d'ostéite ; d'abord parce qu'elles ont une vie active, et parce que la plupart sont plus superficielles que les diaphyses. Il en est autrement pour l'ostéite syphilitique, qui attaque plus souvent la diaphyse. C'est peut-être parce que ce n'est pas là une vraie ostéite.

Ce qu'il faut bien retenir , pour ne pas commettre de grossières erreurs dans le pronostic, ce sont les faits qui prouvent le retard que l'ostéite a mis à se manifester après l'action de la cause. Cette circonstance est surtout importante à connaître pour le traitement préventif quand il s'agit de percussion du tronc, de la tète : il peut se passer un long temps avant la manifestation de l'ostéite après laquelle les membranes cérébrales s'cnllamraent, et ce temps doit être connu pour que, par l'hygiène, on puisse prévenir, ou amoindrir l'orage. Dans le troisième volume de ma première édition, quand il a été question des plaies de tête, j'avais déjà fait ressortir ce qu'il y a d'important à connaître dans cette partie de l'étiologie de l'ostéite.

Parmi les causes dites générales, on comprend les scrofules, le scorbut, la syphilis, le rhumatisme, la goutte, certaines métastases, toutes causes qui sont elles-mêmes de's maladies d'ailleurs favorables au développement de la carie. C'est même pendant l'existence de l'un de ces états que l'ostéite, au lieu de rester dans les limites d'une inflammation franche, se reproduit sur différents points et revêt les caractères qui seront assignés à la carie.

Symptômes. — Les symptômes de l'ostéite sont plus facilement reconnus quand elle attaque des os superficiels : alors, en effet, le développement des tissus malades donne lieu à une tumeur dont l'exploralio)i est plus facile. Le gonflement (ostéite raréfiante de Gerdy) envahit rarement tout l'os ; quelquefois il est borné à une partie de sa longueur mais aussi toute la circonférence peut être prise : c'est alors une périoslose. Il est plus fréquent de voir s'élever d'un pomt de la surface d'un os une tumeur plus ou moins circonscrite qui foil corps

avec lui : c'est une exoslose. , . , , i

L'extrême dureté des tumeurs formées par l ostéite et la lenteur de leur marche les font distinguer de la périostite. Un sentiment de pe-

OSTÉITE. 339

santeur, une douleur obtuse, précèdent et accompagnent ordinairement la tumeur de l'os. La douleur se manifeste surtout au moment où le membre éprouve ({uelque ébranlement, ce qui semble indiquer que l'élément médullaire participe à l'inilammation. D'ailleurs, en général, les douleurs ne deviennent fort vives que quand les tissus qui ont le plus de connexions avec l'os participent à la maladie ; c'est alors qu'il peut y avoir de la fièvre. La nature de la cause peut aussi imprmier à la douleur un caractère particulier : ainsi l'ostéite vénérienne détermine ordinairement des douleurs ostéocopes qui sont profondes, poignantes; elles partent du centre de l'os et s'exaspèrent la nuit.

Quand l'os est profondément caché, on ne peut bien apprécier la tuméfaction ; le diagnostic devient plus difficile. Alors on a recours

■ si on le peut, à la pesanteur extrême de la partie, à un gonflement . gênerai dont les limites sont mal déterminées, puis encore à la lenteur de la marche, qui seule ici peut faire distinguer l'ostéite de l'inflammation du périoste.

J'ai déjà dit qu'on a nié le gonflement du tissu spongieux des extrémités des os, ce qui est une exagération. Il est vrai que souvent

' on attribue aux extrémités articulaires des os une augmentation de volume qui n'est due qu'aux parties molles, ou à une ossification des couches les plus inhérentes à l'os; mais il est des cas bien con-

: States de dilatation des cellules osseuses ou de productions calcaires intérieures qui ont augmenté le volume des extrémités articulaires 4<u deja ditque, sous l'influence delà syphilis, l'ostéite s'emparait plus Irequemment de la diaphyse; le vice scrofuleux se porte plus

I épaisseur de 1 os. Je terai remarquer ici que souvent on a confondu

cette ostéite profonde avec l'affection tuberculeuse qui commence presque toujours par le centre des os. Au contraire, la gouTte e rbumat,sm. frappent d'abord la superficie ; car ce sont les ^yn Wa le

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Ccts : , " Fopnge ensuite à l'os , en commençant par les

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(orl nt T ' " ^'^'^ ""ît ««"S l'innuence du

u ut, proccdent encore de dehors en dedans; mais c'est la diaphyse u ^ t attacpiec. La marche de l'ostéite comparée à l'inflammation

ïctlnn ? tissus est très lente; mais relativement aux dillerentes afeciion du squelette, elle ne l'est pas. D'ailleurs elle peut existera ^tat latent pendant un temps assez considérable. Je répète encore

™ quand il s agit du pronostic des coups portés sur la tète.

' En faisant l'anatomic pathologique de l'ostéite , j'ai indiqué ses diverses terminaisons. 1, 1

J'ai déjà dit que quelques palliologistes conlondaient 1 ostéite avec la carie- le spina-ventosa, la fragilité des os, lui sont aussi attribués. Je le répèle, il est possible que quelquefois, souvent même, l'inflammation prenne une part dans la production de ces états morbides, mais à coup sûr elle n'en est pas le seul élément.

Traitement Le traitement de l'ostéite est rarement simple.

car il existe souvent une cause de la nature de celles qu'il faut combattre par une médication interne, telles que la syphilis, le scorbut, les scrofules, le rhumatisme, la goutte, etc. Quand un de ces vices existe il est rare qu'un traitement local amène une résolution complète de l'ostéite; on doit nécessairement en venir à modifier 1 organisme en entier. Cependant il ne faudrait pas abuser du traitement Général : ainsi, quand une ostéite syphilitique a produit une exostose, U est rationnel d'administrer un traitement général approprie a la cause vénérienne; mais il ne faudrait pas croire que la tumeur une fois formée n'est que sous l'hifluence de cette cause, car celle-c. peu être épuisée sans que l'exostose disparaisse : alors la ^^"^ à fait locale. Trop d'opiniâtreté dans le.traitement antisyphiliUque ne servirait alors qu'à altérer la constitution, à empêcher les bons effets d'un traitement local, et peut-être à déterminer la carie C est quand l'exostose se trouve réduite aux conditions d'une maladie locale que es opérations proposées pour la détruire ou l'enlever obtiennent du sucSs Comme ces opérations sont dangereuses, on ne devra les lenr que quand l'exostose occasionnera une grande gêne, ou quand elle sera compliquée de carie avec ulcération de la peau etc.

L tnxitement général sera quelquefois précédé des diverses apphcaUoi! locales, la plupart dirigées contre l'inflammation ou^ e^^^^^^^^ à combattre la douleur trop souvent assez violente pour commandei à elle seule une médication particuhère.

On ne perdra pas de vue, dans l'emploi de ces moyens, que le issu osseux a des moLments organiques fort lents de^ la r^^^ réoéter les applications topiques et de persévérer. Ainsi les sangsue, erott appliquées en petit nombre sur la tumeur; mais on y r • :"ous'les deux, trois, quatre jours, pendant le premier mois nuis on éloignera davantage les applications. ^ Un modificateur peut perdre de son efficacité par une trop bngu^ et lioD constante application ; on fera bien alors de le suspendre pou mpkce par un succédané. Ainsi le mercure est quelquetois avai. le lempiacei pc sudorifuiues et surtout par l'iodure d.

ll.~;,|;,o.. c'est ,tans les dernières périodes qu'on a recou,s m

PÉRIOSTITE. 341

fondants en frictions, ou sous forme d'emplâtres : ainsi les frictions . mercurielles, l'emplâtre de Vigo ciim mercurio, le diachylon gommé, le diabotanum, etc. On a tenté les liniments ammoniacaux, les rubéfiants, les épispastiques, et même des fonticules près du mal ; mais la proximité de ces moyens irritants pourrait bien faire revivre une inflammation éteinte ou éveiller celle qui n'est qu'assoupie. On devra donc ici user de ménagement.

§ 2. — PériosHte.

C'est ce que j'appellerai quelquefois inflammation extra-osseu$c . Au degré le plus simple de la plilegmasie, le périoste est seulement injecté, sans épaississement sensible; le tissu cellulaire ambiant et l'os présentent la même injection ; alors le périoste est peu adhérent à l'os, et on l'en détache avec facilité : l'os du moignon d'un amputé mort peu de temps après l'opération offre ce phénomène. Plus tard , le périoste est d'un rouge plus marqué et épaissi : on dirait qu'il est infiltré d'une certaine quantité de liquide; il se détache encore facilement de l'os qu'il recouvre. Si la périostite passe à l'état chronique, la membrane est moins rouge, plus épaisse, plus dense, et adhère fortement à l'os.

Si l'inflammation extra-osseuse persiste , il naît des exubérances que je décrirai bientôt. Par la suppuration, le périoste est encore épaissi, fongueux et comme villeux à sa surface. Le pus, d'ailleurs, peut être versé par sa face extérieure et par sa face profonde. S'il y a un abcès voisin, la membrane s'épaissit d'abord et oppose pendant un certain temps une barrière au produit de la suppuration ; mais peu à peu elle s'enflamme elle-même, fait partie du foyer, suppure, et est détruite à la longue; en sorte que le pus arrive jusqu'à l'os. C'est souvent de cette manière que les abcès finissent par attaquer les os. Il s'opère quelque chose de semblable à la suite des ulcèi-es chroniques situés au-devant des os superficiels comme à la jambe : mais le plus souvent il y a hypertrophie, ossification du périoste et une espèce d'exostose aplatie sur le tibia, ce qui est prouvé par une pièce déposée par Dupuytren, aujourd'hui dans le musée qui porte le nom de ce chirurgien. D'autres fois le pus commence à se former entre l'os et le périoste; c'est alors la face externe de la membrane qui s'épaissit : mais il arrive encore que le liquide s'échappe à travers une éraillure du périoste et gagne le tissu cellulaire pour peu que l'inflammation marche avec intensité. « J'ai vu un exemple de ce genre chez un jeune garçon do quinze ans : il se développa spontanément un abcès profond à la région interne et à la partie inférieure de la cuisse; ce no fut ([u'au bout de plusieurs jours qu'on reconnut la fluctuation. L'abcès fut ouvert, mais le malade mourut peu de temps après. Le

périoste était décollé dans l'étendue de plusieurs pouces à la l'ace interne et postérieure du fémur ; il était boursouflé, éraillé en plusieurs points ; du pus existait entre, lui et l'os, qui était légèrement injecté et comme dépoli; on trouva une péricardite aiguë, et quelques renseignements portèrent à croire qu'il y avait eu intervention d'une cause rhumatismale. Dans un cas où le cautère actuel avait été appliqué avec beaucoup d'action autour des os de la face, le périoste s'enlevait facilement et largement à la surface de l'os jugal et d'une partie du maxillaire supérieur ; il n'était pas sensiblement épaissi ; sa couleur n'avait pas changé, l'os aussi avait à peu près soii aspect ordinaire et ne montrait pas d'injection ; une légère humidité lactescente était interposée entre l'os et la membrane (1).

Il y a la périostose nécrotique de Pearsons, qui n'est que la périostite avec gangrène : la membrane alors se détache sous forme de fibres et de lambeaux que l'on voit quelquefois assez longtemps à nu et décollés sur l'os, et qui finissent par être entraînés par la suppuration. Ce sont ces mortifications partielles qui permettent au pus, d'abord arrêté par la membrane épaissie, de se faire jour à travers de petites solutions de continuité. Si l'os en rapport avec le périoste malade est superficiel, si l'inflammation extra-osseuse a de l'intensité, il y a tuméfaction avec empâtement. D'abord dure et résistante, cette tumeur ne se ramollit que lentement; enfin vient la fluctuation, et alors plus de doute sur la formation d'un abcès. Pour des os profondément situés, le diagnostic est impossible à établir, c'est-à-dire qu'on ne peut distinguer l'inflammation osseuse, l'ostéite, de l'inflammation extra-osseuse.

Lorsque l'inflammation est très intense et se termine par suppuration, il survient un état général quelquefois inquiétant, même lorsque la maladie est circonscrite. Chez un des malades de Craraplon, il y eut fièvre violente, insomnie complète pendant plusieurs jours, et de très vives douleurs sur un point du tibia. Ce chirurgien fit une large et profonde incision sur la partie douloureuse et tuméfiée; il n'y eut aucune issue de pus, mais il y eut du soulagement pour le malade, et la plaie de l'incision guérit promptement.

L'étiologie de la périostite est celle de l'ostéite, que j'ai déjà exposée. Parmi les causes locales, on notera ici plus particulièrement l'action des caustiques, les ulcères voisins, l'action des instruments employés pour les grandes opérations, tels que la scie. A. Bérard dit avoir observé un décollement du périoste dans une grande étendue et qui était dû à l'application du fer chaud pour arrêter une liémorrhagie. Quand la périostite est la suite d'une amputation, ce

(1) A. Bérard, Dictionnaire de médecine, nouvelle cdilion en 30 volumes.

OSTÉOMYÉLITE. ;5/|3

n'est pas toujours parce que la scie a agi sur celte meml>rano et l'a tlécliirée, comme je le dirai; elle peut être consécutive à l'inflammation de la membrane médullaire, qui elle surtout s'est enflammée primitivement à la suite de l'action de la scie; l'inflammation extraosseuse est alors l'effet de l'inflammation intra-ossense (ostéomyélite). L'ostéite, elle aussi, peut précéder la périostite, et même il est impossible de concevoir l'inflammation de l'os sans que le périoste y participe, surtout quand l'ostéite frappe la couche la plus superficielle de l'os, celle qui se confond pour ainsi dire avec son écorce, laquelle n'est autre que le périoste. Le vice qui s'adresse plus particulièrement au périoste, c'est le vice vénérien.

Au début de la maladie, on emploiera les antiplilogistiques locaux et généraux, si les forces du malade autorisent cette médication. M. Graves conseille les vésicatoires simples ou pansés avec l'onguent de Sabine, et cela sur le siège de la douleur même; on les combine avec des applications de sangsues. Le même praticien a employé avantageusement un emplâtre émétisé quand les vésicatoires n'avaient pas produit d'amélioration. Les bains locaux ou généraux seront très utiles; en même temps on pourra prescrire un traitement interne.

Le meilleur moyen pour arrêter la périostite aiguë et prévenir la suppuration est une incision profonde jusqu'au périoste. On sait que dans le panaris profond, quand les tissus fibreux, et en particulier le périoste, sont fortement enflammés, on voit tous les accidents cesser après un coup de bistouri donné hardiment, même avant la formation du pus. Crampton a proposé la même conduite dans toutes les formes aiguës de périostite superficielle , et il rapporte des observations à l'appui du précepte. M. Velpeau aussi, d'après M. Maisonneuvc, a retiré de grands avantages de ces incisions prématurées ; c'est maintenant un point de pratique qu'on ne saurait plus contester. Mais on conçoit que pour certaines périostitcs profondes, celles du fémur, par exemple, on hésite un peu, et qu'on attende trop peut-être que la fluctuation se soit montrée.

§ 3. — Osléomyélite.

C'est ainsi que M. Nélaton appeUe l'inflammation du tissu médullaire des os que j'appellerai quelquefois inflammation inlra-osscmc . Ce que je vais en dire s'appliquera surtout à l'inflammation de la moelle contenue dans le canal des os des membres.

Les auteurs du xvir et du xvni" siècle contiennent quelques observations qui se rapportent à l'ostéomyélite. Je possède un Cour?, du flémomtratenr royal de Sainf-Cosmc (J.-L. Petit); ce cours, assez mal l'édigé par un élève nommé Vianyj, contient des observations qui n'ont pas été imprimées. J'en transcris ici deux , auxquelles les non-

ZkU MALADIES DES OS.

Telles recherches sur les maladies des os et les abcès métastatiqucs donnent un véritable intérêt.

Premier fait. « Un homme âgé de trente ans reçoit à la partie antc- » rieure du tibia, à l'endroit où il n'est garni que de téguments, un )) coup où il ne paraît qu'une simple contusion, qui devient jaune et » annonçait la résolution. Environ le septième jour, il lui survient )) une prompte fièvre et des frissons irréguliers. Enfin il meurt. On » l'ouvre, et on lui trouve un abcès au foie. On crut que cet homme )) était ma'.éficié, parce qu'il devint jaune. Mais on ouvrit le tibia, et » l'on trouva un abcès dans les cellules de la moelle, qui avait été occa- » sionné par la commotion. »

Deuxième fait. «Au siège de Namur, un ingénieur reçut un coup de » balle à la partie inférieure de la jambe, qui fracassa l'os. On ne put » retirer la balle; il mourut, et l'on trouva une suppuration dans les » condylesdu tibia et un abcès au foie. Ainsi, ajoute le rédacteur, )) il arrive reflux dans les cellides des os où la matière ne peut avoir au- )) cune isme. » Il est probable que les poumons n'ont pas été examinés avec soin; car, quand il existe des abcès métastatiqucs dans le foie, il est rare (lue les poumons n'en contiennent pas. Cependant, après ces deux observations, J.-L. Petit fait remarquera ses élèves que les abcès du foie arrivent à la suite du reflux qui part des os, tandis qu'après les lésions des tissus fibreux, s'il y a reflux, il dépose plutôt le pus dans les poumons.

Ainsi voilà déjà la suppuration de la moelle parfaitement établie par des faits.

Selon M. Monod, la moelle est la seule partie de l'os qui puisse être le siège d'un véritable abcès; il est rare de ne trouver qu'un seul foyer dans le canal médullaire, les abcès y sont multiples. Quand toute la diaphyse est prise, il y a infdtration purulente. Avec cette suppuration il peut y avoir élimination d'une partie delà moelle; c'est ce qui est arrivé après des amputations dans la contmuité. La formation d'un séquestre est le moindre accident qui puisse survenuà la suite d'une suppuration de l'os.

C'est surtout depuis un travail important de M. Ueynaud que cette allèction des os longs est décrite par les auteurs (1). MM. Gcrdy, Bérard , Blandin , Nélaton , ont ajouté des faits à ceux de M. Reynaud. On peut dire maintenant qu'il n'est pas un iiraticien livré à l'observation dans les hôpitaux qui n'ait eu l'occasion d'observer l'ostéomyélite. M. Ueynaud, ayant vu mourir tous les amputés pendant deux ans à l'hôpital de la Charité, a pu fournir des notions précises, surtout relativement à l'anatomie pathologiciue. H résuite des rccher-

(1) Archives générales de médecine, 1831, 1. XXVI, y. 161.

OSTÉOMYÉLITE. 3^l5

elles de ce médecin que la moelle de l'os dont la section était récente présente d'abord une couleur rouge plus foncée que dans l'état normal, avec augmentation de densité. L'os de l'amputé qui a survécu plus longtemps otfre une membrane médullaire d'une couleur plus foncée; le rouge tire sur le brun. Bientôt on découvre quelques gouttes de pus, lequel est d'abord disséminé , puis sous forme de foyer. C'est alors un véritable abcès qui a détruit le tissu médullaire dans une étendue plus ou moins considérable (voyez fig. 53 : bbb indiquent des foyers de suppuration ; c indique une infiltration purulente; mais comme c'est surtout la coloration qui ferait ressortir cet état du pus, sous ce rapport cette partie de la figure est d'un intérêt secondaire). Selon M. Reynaud, l'inflammation aurait produit une véritable gangrène de la moelle, laquelle répandait une odeur tout à fait caractéristique. Le bout de l'os scié présente quelquefois des bourgeons charnus, un véritable tissu pyogénique, sous forme de bouchon, sortant du canal médullaire et se confondant avec la membrane granuleuse qui recouvre la surface traumatique produite par l'amputation.

L'affection de la membrane interne de l'os coïncide avec un décollement de la membrane externe du périoste, décollement qui correspond, en général, exactement à l'étendue du foyer purulent intérieur. Comme on le pense bien, la portion osseuse intermédiaire à ces deux membranes malades est profondément modifiée dans sa circulation , puisqu'elle est privée des vaisseaux que lui fournissait l'organe médullaire et de ceux qui lui venaient du périoste. Cette portion d'os ne tarde donc pas à se nécroser, si le malade résiste assez longtemps. S'il y a inflammation réelle de l'os, et si l'affection dure quelque temps, il s'opère dans le voisinage de la partie nécrosée des dépôts osseux de nouvelle formation. M. Gerdy pense que dans les cas où il n'y a pas division de l'os, comme dans les amputés dont parle M. Reynaud , la moelle enflammée, emprisonnée dans le tube osseux , dilate pour ainsi dire celui-ci, qui prend un volume considérable.

Quant à ce qui se passe sur le vivant, quant à la symplomatologio, elle est très peu connue. Voici ce qu'avance M. Reynaud sons une forme un peu dubitative : 1° empâtement général du membre, sans rougeur extérieure et sans traces d'inflammation dans la continuité des parties molles qui constituent le moignon ; 2" issue par la pression d'une quantité de pus très liquide, mais quantité au delà de ce que l'étendue de la plaie pourrait faire supposer ; 3° douleurs vives et protondes qui se font sentir après le premier pansement ; lx° état général spécial, avec coloration jaune de la peau du memliro amputé et de tout le corps; odeur aigrelette de l'haleine, fièvre irilense.

Il est évident que la plupart de ces symptômes peuvent s'observer

àUb MALAIJIKS DES US.

tians le (jas d'inllammatioii simple du moignon. A ces signes, dit M. Nélalon, il faut en joindi"(! un qui est le plus certain de tous, c'est l'issue de la moelle qui vient l'aire une saillie à l'extrémité de l'os amputé. Ce sont là les caractères attribués à l'ostéomyélite, qui est un accident des amputations. Quand cette inflammation éclate dans d'autres circonstances, les malades auraient accusé une douleur fixe, avec léger empâtement sur le point qui est le siège de l'inflammation intra-osseuse.

La marche de l'ostéomyélite est considérée comme assez rapide.

M. Reynaud attribue beaucoup à l'action de la scie l'inflammation de la membrane médullaire du fémur survenue après les amputations de la cuisse qu'il a observées ; il y aurait alors une dilacération de la moelle très favorable à l'établissement de l'inflammation intra-osseuse. Les lésions qui. pénétreront ainsi dans l'intérieur de l'os agiront d'une manière analogue : ainsi les fractures compliquées de plaies, les contusions violentes, la présence de corps étrangers introduits dans le canal médullaire, enfin toutes les dilacérations, toutes les irritations mécaniques de la moelle.

L'ostéomyélite, selon quelques chirurgiens, pourrait aussi se développer spontanément. M. Nélaton croit qu'alors on aura souvent pris pour des abcès des tubercules ramollis contenus dans le canal de l'os.

Quant au traitement, c'est celui de l'ostéite et de la périostite ; mais dans l'inflammation extra-osseuse, l'opération , c'est-àrdire l'action directe sur la membrane enflammée, est plus souvent applicable. Si l'on soupçonnait l'existence d'un abcès enfermé dans le canal médullaire, l'emploi d'une couronne de trépan serait indiqué. Mais, ici, il n'y a pas seulement, comme pour la périostite, à pratiquer une incision qui peut souvent passer pour une opération simple; ce sont des tissus à écarter, à disséquer, une scie qui agira sur un os et dans des cas de diagnostic obscur. On se rappellera surtout ici que l'action de la scie a été considérée comme cause de l'ostéomyélite.

Carie.

.l'ai dit que, pour plusieurs pathologistes, la carie, c'était l'ostéite ; pour d'autres, c'est la suppuration des os ou leur ulcération (Galien); il en est qui la considèrent comme une forme de la gangrène des os. M. -A. Severin avait déjii exprimé cette opinion (1), et l'on se rappelle les analogies que j'ai trouvées entre la gangrène et l'ulcération (t. 1). D'ailleurs la carie existe avec la nécrose, et cela est très fréquent ; elle existe avec le spina-ventosa, avec toutes les dégénérescences du sque-

(1) Commentaire de ckirur^'e, de lîocrliaavc. Taris, 47C9, ». N , p. IfiO.

CARIE. 347 lotie : aussi, pour les anciens, presque toutes les lésions organiques des os étaient-elles considérées comme des caries.

Causes. — Toutes les partiesdu squelette peuvent être afîéctéesde carie. Lobstein cite un fait qui appuie cette proposition : tous les os du même squelette en furent attaqués. Sans doute les violences , les causes extérieures peuvent avoir leur part dans la carie ; mais il est douteux qu'elle puisse se développer sans la participation de certaines prédispositions ou de certains états pathologiques, comme la syphilis, les scrofules, la goutte, le rhumatisme, le scorbut. La syphilis produit plus souvent la nécrose, et quand elle cause une carie, il est rare que la nécrose ne participe pas à l'affection : c'est le cas de quelques oxostoses dites suppurées. Les caries dont on accuse la vérole sont attribuées par quelques chirurgiens au mercure employé pour combattre ce virus : Lobstein parle d'une pièce pathologique qui montre du mercure revivifié dans les petits sinus, les érosions d'un crâne carié! Mais remarquez bien que presque toujours le mal qu'on attribue au mercure est celui qu'il n'a pas pu guérir. Le vice scrofuleux produit des caries qui non seulement se combinent avec la nécrose, mais encore avec l'affection tuberculeuse. Cependant il n'en est pas toujours ainsi, car la carie scrofuleuse peut exister sans tubercules, comme ceux-ci peuvent être déposés dans les os sans qu'il y ait carie.' La carie scrofuleuse est très fréquente chez les enfants ; heureusement les dangers de cette fréquence sont compensés par les chances de guérison que promet l'âge adulte. La carie qui se lie à la goutte et au rhumatisme n'arrive, au contraire, qu'après l'âge adulte; elle suppose une altération profonde des tissus fibreux, elle laisse peu d'espoir d'une guérison spontanée. Des individus d'une mauvaise constitution, comme les scorbutiques , les scrofuleux très affaiblis, voient certains ulcères , des engelures, être compliqués de carie.

Une cause dont on fait mention toutes les foisqu'il s'agit de carie surtout de la carie vertébrale, c'est la masturbation. On a fait remar- ' quer avec raison, que la carie est bien rare, comparée au nombre • « individus qui se livrent ou se sont livrés à cette funeste habitude. i D ailleurs ces prétendues caries des vertèbres sont presque toujours ' des affections tuberculeuses des os.

Sy mptômes. — Le tableau de la carie offre, comme on va le vvoir, beaucoup de traits de l'ostéite. C'est d'abord une tumeur peu volumineuse, dure, mal circonscrite, qui s'élève sur un os; la coloration do la peau ne change pas dans cette première période ; une doueur la précède, elle est quelquefois très vive la nuit, si la cause est Vénérienne. Les progrès de la tumeur sont lents ; les parties molles entrent plus tai-d dans sa composition ; elle perd de sa dureté sur un PO"it ou apparaîtront les caractères d'une collection de liquide, les-

quels seront plus ou moins faciles à constater, selon le degré de profondeur de l'os malade. La peau rougit, s'ulcère, et il s'écoule un pus sanieux, floconneux, d'une odeur fade, repoussante comme celle des cliairs en macération, ou du lard rance. On dit partout que c'est Delpech qui a indiqué ce caractère, tandis que c'est Boerhaavc (1). C'est même cette odeur qui a fait penser depuis bien longtemps que l'altération de la graisse de l'os est pour quelque chose dans la carie. L'ichor brunit à l'air; l'ouverture de la peau devient fistuleuse, elle est déprimée, ou bien les bourgeons qui l'entourent la font paraître saillante ; ces bourgeons, au moindre contact, laissent suinter un sang noir qu'il faut distinguer de celui qui s'échappe de l'os lui-même, car celui-ci a quelquefois une couleur artérielle. Un trajet fisluleux s'organise, il varie selon la profondeur de l'os et la nature des tissus qui le séparent de la peau. Quand le stylet peut parvenir jusqu'à la carie, quels que soient les ménagements du chirurgien, il s'écoule du sang ; ce stylet pénètre dans le tissu de l'os et semble le briser en une multitude de petits fragments qui produisent une sensation de cmquement, rapportée par l'instrument explorateur. Il n'est pas toujours possible d'obtenir ce signe, surtout quand l'os est profondément situé : alors on a égard à une douleur fixe dans la région affectée. Mais c'est là un signe rationnel qui trompe souvent, ce qui fait qu'il arrive au praticien de ne soupçonner certaines caries, par exemple celles de la colonne vertébrale, que quand déjà elles ont donné lieu à une collection purulente. Celle-ci forme, plus ou moins loin de l'os malade, une tumeur qui est fluctuante presque à son apparition ; le pus qui s'en écoule est fétide, et dans une proportion qui n'est pas en rapport avec le volume de la tumeur. Suivent les symptômes dits colliquatifs.

L'organisme peut à lui seul faire tous les frais de la guérison ; c'est ce qui a quelquefois lieu à l'époque de la puberté. L'os alors se déterge sans exfoliation sensible ; le pus devient peu à peu louable, la coUiquation cesse, les forces renaissent, les ouvertures fisluleusesse dépriment; sur la peau, restent des cicatrices blanchâtres, souvent adhérentes à l'os, qui paraît n'avoir souiîcrt aucune perte de substance • il a quelquefois sur le point primitivement malade un peu plus de volume; parfois aussi il est déprimé, car les cellules ddatecs sont revenues sur elles-mêmes, elles ont même été effacées : alors le tissu réticulaire devient compacte, il s'opère une espèce d'eburnat.on.

11 arrive aussi que la portion cariée est entièrement mortdiee ; d sc| forme un ou plusieurs séquestres ; une inflammation franche heureu-| sèment née dans les environs en opère l'élimination; c'est la lermH) naison par nécrose : ceci a surtout lieu dans les cas de caries vencj

(t) Voyez les Commentaires de Van-Swiélen. Paris, 1769, t. V, i>. 239.