CARIE VERTÉBRALE

ment la laillo est amoindrie; les membres restent les mêmes, ils paraissent plus longs; la taille est aussi déviée, ce qui donne au malade une tournure particulière. Si la carie occupe la région dorsale ou lombaire, le haut du corps est projeté en avant , les épaules agissent pour le soutenir et se portent en arrière ; la tête aussi est renversée dans ce sens, autrement la face regarderait le sol. Le malade évite d'ailleurs tout mouvement qui inclinerait le tronc en avant. Les grands mouvements, pendant la progression, se passent presque tous dans les genoux et sont presque entièrement exécutés par les jambes ; les bras sont pendants, ou bien les mains sont appuyées sur ies cuisses. Pour saisir un corps sur le parquet, le malade vient jusqu'à lui , fléchit les cuisses et les jambes, et le ramasse entre les pieds ou sur un côté. Il s'assied par le même mouvement; il se couche sur un côté et garde les inflexions décrites.

^ Une carie des vertèbres cervicales n'altère pas la taille ; mais la tête, n'étant pas suffisamment soutenue, s'incline sur un des côtés, et le malade la repose ordinairement sur un corps environnant. L'étui de la moelle ne peut être ainsi dévié sans souffrances de la part de ce prolongement de l'encéphale. Les effets de sa compression sont moins marqués quand la vertèbre cède avec lenteur. Cette compression ainsi lentement graduée peut aller très loin sans que les membres inférieurs en souffrent manifestement; il est même des faits qui prouvent que la moelle ayant été ainsi complètement interrompue, les membres abdominaux ont conservé leurs mouvements. Mais il en est autrement quand la carie ou des tubercules ayant peu à peu détruit le corps des vertèbres, celui-ci seulement soutenu par son écorce, cède enfin brusquement; alors apparaissent des symptômes de paralysie qui peuvent se porter non seulement sur les membres abdominaux , mais sur le rectum et la vessie. Cependant , encore ici ces accidents ne sont pas constants , comme Je prouvent des faits de tuberculisation vertébrale avec destruction de l'os.

2" Abcès.— Bms la carie du corps des vertèbres, la source du pus 8e trouve éloignée de la peau. Il y a déjà une certaine distance entre la cane du corps d'une vertèbre dorsale et la peau du dos; eh bien , par des dispositions anatomiques particulières, le pus est ordinairement porté encoi-e plus loin. Ce liquide prend pour conducteurs les nerfs qui sortent du tronc pour alimenter d'autres parties; il file dans leur gaine ; aussi c'estordinairementpar les échancruros principales du bassin qu'on voit passer le pus, et c'est au haut de la cuisse, aux fesses que se tonnent les foyers : on voit, en effet, les échancrures sciatiques, et surtout, les arcades crurales , donner le plus souvent passage à ce hquule. Selon la hauteur de la, carie, le pus peut suivre le trajet des vaissfaux et nerfs dorsaux, intercostaux, et venir former son foversnr

35)6 MALADIES DliS OS.

le côté du tliorax. ou au dos. Ces al)côs sont rares. On a vu le pus de la carie de deux vertèbres lombaires passer dans le côlon et être rendu

par les selles (1).

Au moment de leur apparition, les tumeurs sont sans changement de couleur à la peau, indolores, molles, fluctuantes. On peut quelquefois les réduire en partie, rarement en totalité; elles se reproduisent lentement, sans bruit, excepté dans ries cas très exceptionnels. La toux peut augmenter leur dureté, leur volume même, ce qui pourrait les faire confondre avec des hernies. Mais, quand il sera question de ces déplacements, les caractères différentiels seront exposés; ils ne permettront pas l'erreur.

La formation des abcès par congestion coïncide souvent avec une augmentation dans les symptômes de compression de la moelle épinière, lesquels diminuent ou cessent complètement quand le pus est évacué. Mais le fait même de l'ouverture de l'abcès donne lieu à une autre scène pathologique. Le pus s'altère, soit par le fait du contact de l'air, soit, comme le veut M. J. Cloquet, parce qu'il n'est plus soumis à la même pression. Quoi qu'il en soit, ce liquide prend des propriétés qui ont une influence fâcheuse et sur tout l'organisme, et sur la membrane qui tapisse l'abcès. De là des symptômes de résorption purulente ; de là une réaction déterminée par la poche qui constitue un nouvel appareil membraneux dont l'étendue est quelquefois considérable , et l'on sait quelle est la gravité des inflammations membraneuses qui s'étendent au loin ! , i -

Il est rare, dit M. Sanson, que le malade guérisse quand 1 abcès s'est ouvert spontanément, soit à cause des modifications du pus et l'inflammation de la poche, soit parce que l'ouverture spontanée de l'abcès suppose la maladie parvenue à son dernier terme. Cependant des guérisons après l'ouverture spontanée ne sont pas mipossibles, il

en existe des exemples.

Anatomie patLologiiiHe. - Faire l'anatomie pathologique de la carie vertébrale, ce serait répéter presque tout ce que j ai deja dit J'ajouterai cependant que c'est surtout ici qu'on voit la nature se Uvrer à des efforts inouïs pour soutenir la colonne qui fléchit; cest ici qu'on trouve ces productions osseuses , ces espèces de jetées qui vont de la vertèbre inférieure à celle qui est supérieure à la cane; ce qui ne décide pas toujours la guérison. Dans quelques cas de guerison on voit la vertèbre anciennement malade aftaissee, formant un bourrelet qui dépasse les vertèbres voisines. C'est dans ces cas qu on Istate que les conduits listuleux ont été réduits à coi^celluleux, ou bien on les trouve rempl.s d'une mat.ere semblable au gras de cadavre.

(1) Gazette médicale, 1832, p. SM.

t;ARlE VEllTÉBRALE. 357

l'roitosiic. — Tout, dans cette maladie, conspire contre le malheureux malade et le praticien : la structure de la vertèbre favorise singulièrement la naissance et les progrès de la carie, et sa situation profonde fait que le mal est tardivement accusé; enfui il n'y a pas possibilité de l'attaquer directement.

Traiteiiieut. — Ici la médecine opératoire est impuissante : on doit donc, dès que les symptômes du mal sont bien constatés, agir énergiquement, car déjà il a fait des ravages. Si un adulte éprouve depuis longtemps une douleur au racliis, qui, d'abord assez vague et étendue, s'est iixée sur un point; si un enfant, à l'âge où il doit marcher, ne le peut, ou si, après avoir marché, il devient impotent, s'il fait de fréquentes chutes, méfiez-vous de la carie vertébrale ; explorez le dos, et déjà peut-être vous rencontrerez une gibbosité plus ou moins prononcée.

C'est le cas de s'adresser à la cause ou au vice sous l'influence duquel la carie s'est développée. Détruire l'habitude funeste de la masturbation, combattre le vice arthritique et agir contre les scrofules, voilà les principales données du traitement. Le traitement local n'est pas sans efficacité. On devra appliquer les exutoires profonds sur la région malade. C'est Cameron et Jeffrye qui ont fait connaître ce moyen à Pott, lequel passe cependant pour l'avoir employé le premier. Lemeilleur exutoire, c'est le moxa; on en applique un grand sur chaque côté de l'apophyse épineuse qui est le siège de la douleur et de la gibbosité. Après la chute de l'escarre, on convertit la plaie en un large cautère, qui devra loger de deux jusqu'à quatre pois. Non seulement ces exutoires devront être entretenus pendant la durée du traitement, mais encore après la disparition de l'engorgement local. Il convient même, à la chute des escarres, d'appliquer successivement plusieurs petits moxas le long de la tige vertébrale ; on ne les fera pas suppurer : ce seront tout autant de eau/ères secs. Mais les moxas sont beaucoup trop douloureux, aussi préfère-t- on généralement aujourd'hui le caustique de Vienne, auquel j'ai vu produire des cures comme celles qu'on a observées après le moxa.

Les exutoires doivent quelquefois être précédés ou suivis par des saignées locales faites avec les sangsues ou les ventouses scarifiées; car, avec la carie, il n'est pas rare de trouver une ostéite et des inflammations dans les parties fibreuses environnantes ; la moelle épiuière et les méninges peuvent devenir le siège d'une phlegmasie qui réclame impérieusement ces saignées locales.

On a proposé des moyens mécaniques pour combattre l'ostéite et la cane. On conçoit l'action et jusqu'à un certain point l'eflicacité de l'orthopédie, dans certains ras de rachitisme et d'affections des tissus fibreux qui entourent ou supportent les vertèbres. Mais dans les cas

de carie, comme dans les alîeciioiis tuberculeuses des vertèbres, ce serait peut-être agir en sens opposé des efforts de l'organisme, et contrarier au lieu d'aider la nature. Que voit-on dans les cas les plus heureux, quand la cure s'est opérée spontanément ou à l'aide des moyens indiqués? On voit que la vertèbre malade a été affaissée, que son corps est enfoncé dans un angle rentrant, et que c'est parce que la tige s'est fortement inttécliie que les parois de la ^avité creusée par la carie ou les tubercules sont revenues sur elles-mêmes et ont contracté des adhérences mutuelles, ce qui a effacé la cavité. Si, par une force quelconque , vous luttez contre cette inflexion antérieure , si vous redressez la tige, vous agissez contre les principes de la saine chirurgie, qui veut qu'on efface toute cavité anormale. Il est vrai qu'on guérit alors avec une difformité ; mais combien de malades n'achèteraient-ils pas à ce prix une guérison si rare ! Bien plus, si l'inflexion antérieure est empêchée par l'ossification du ligament antérieur qui sert d'attelle, le rapprochement du kyste qui contenait les tubercules ou la sanie est plus diflicile, et il y a moins de chances de guérison.

Après le traitement de la carie et même pendant sa durée, on doit songer à l'abcès qui en est la conséquence. L'étendue de sa poche étant une circonstance fâcheuse, à cause des dangers d'une résorption purulente et d'une inflammation sur une large surface, Boyer ouvrait ces abcès au moment de leur apparition. La ponction était faite avec unbistouri enfoncé obliquementdans l'épaisseur des tissus, de manière à obtenir une ouverture qui permit l'issue du pus, en s'opposant à l'introduction de l'air (voyez, tome I, les divers procédés pour ouvrir les abcès). On ferme cette petite plaie, et l'on renouvelle la même opération quand le retour do la tumeur nécessite une nouvelle évacuation. Larrey perce l'abcès avec un trois-quarts rougi au feu ; ce procédé est applicable surtout quand il faut ouvru- un foyer très avancé avec amincissement de la peau. Les ponctions multipliées sont généralement préférables aux larges incisions recommandées par quelques chirurgiens.

J'ai dit que la poche purulente pouvait être le siège d une mllainmation grave. En effet, sa membrane interne, qui simule une muqueuse, peut être irritée par l'air ou plutôt par le pus altéré par le courant de l'air- de là une phlogose qui nécessite des saignées locales. Mais on emploiera ces moyens avec une sorte de discrétion, car un sujet affecte de carie et d'une ancienne et abondante suppuration supporte mal pertes de sang. H convient, au contraire, dans la grande majorité des cas de soutenir, de relever les forces du malade moins par les toniques empruntés à la matière médicale que par ceux indiqués par une bonne hygiène. Quand l'estomac le permet, et que la diarrhée n est pas abondante, les viandes rôties, les bouillons succulents, les vins lorts en

.NÉciiosii. ' 359

coiileiir produisent le meilleur cflet. Mais niallieureusement le malade s'en dégoûte bientôt ; ses organes en sont fatigués, et le marasme traîne lentement le malade au tombeau, ou bien des symptômes d'unerésorption purulente se manifestent : alors le terme fatal arrive plus tôt, et le malade meurt comme à la suite d'une phlébite. C'est dans ce cas qu'on observe quelquefois autour de l'os, dans l'os lui-même, des vaisseaux en suppuration, et dans les viscères des dépôts purulents.

Nécrose.

Ce mot, dérivé du grec, a été introduit dans la science par Louis ; il signifie mortification : c'est la mort d'une partie du squelette. Pour Louis, il n'y a nécrose que quand toute l'épaisseur d'un os cylindrique est mortifiée ; pour Chopart, il faut que la partie morte soit remplacée par un nouvel os. Weidmann est plus large, il admet la nécrose dès qu'une partie du squelette qui a perdu la vie se sépare ou va bientôt se séparer ; peu importent les limites de la mort, peu importe que la réparation s'opère. Cette dernière définition, la moins incomplète, est généralement adoptée.

Causes. — Les causes de la nécrose sont presque les mêmes qui ont été indiquées pour la gangrène (volume I"). Ici elles agissent : 1° sur le périoste ; 2° sur la membrane médullaire ; 3" sur l'os lui-même ; W en même temps sur ces trois éléments. On sait que c'est surtout par le périoste et parla membrane médullaire que les vaisseaux arrivent à l'os lui-même ; aussi déjà avons-nous vu sa vitalité compromise môme dans les phlegmasies appeléespenWzYe, ostéomyélite. La soustraction ou l'accumulation du calorique ont des effets très sensibles ; l'action de l'air est aussi très marquée. Pour produire leur efîet, les causes n'ont pas besoin ici d'une grande énergie, ce qui s'explique par la structure du squelette dans laquelle entre pour beaucoup l'élément inorganique : ainsi, pour peu que, dans un os, la circulation soit arrêtée, ou qu'une irritation soit vive, il peuty avoir nécrose plusou moins profonde et l'infiltration tuberculeuse puriforme détermine nécessairement la nécrose des cellules qui contiennent cette matière. Au contraire, la mortification des parties molles implique souvent un trouble profond de l'innervation et de la circulation ; quelquefois même il est nécessaire qu'il s'y joigne une altération Immorale. Voyez combien la vie est tenace dans la peau, surtout celle de la tête et de la face. Comparez, sous ce rapport, les téguments aux diverses pièces du squelette. La moindre contusion d'un os, la commotion seule de sa moelle, peuvent produire la nécrose, puisqu'on l'a vue envahir le tibia après une simple chute sur les pieds.

Toutes les causes dites internes qui produisent la carie peuvent déterminer la nécrose. L'exposition en a été faite dans le précédent article.

On voit survenir la nécrose à tous les âges : il semblerait d'abord que la vieillesse devrait en être plus souvent affectée ; c'est cependant le contraire.

Tous les segments du squelette peuvent être mortifiés depuis le fémur jusqu'aux osselets de l'ouïe ; mais il est des os sur lesquels elle se montre plus fréquemment, et elle choisit même certaines parties de ces os. Ainsi on l'observe plus souvent sur les os plats et sur la substance compacte que sur la spongieuse.

Les os plats sont ordinairement composés de trois parties : ainsi ceux du crâne ont deux labiés^ une substance intermédiare , le diploé. Ces trois éléments de l'os peuvent être simultanément affectés de nécrose; ils le sont aussi séparément : le plus souvent alors c'est la table externe. Quand tous le sont, c'est par la table externe que la mortification a commencé , et c'est sur elle qu'elle s'étend le plus. Je sais que la nécrose de la substance intermédiaire aux deux tables a été niée ; mais le séquestre que Weidmann a vu entre les deux tables de l'os innominé répond victorieusement aux dénégations, de quelque part qu'elles viennent. D'après les i"echerches de Béclard , la fréquence de la nécrose des os des membres suivrait l'ordre que voici : tibia , fémur, humérus, os de l'avant-bras, clavicule, péroné, os du métatarse et du métacarpe. Dans Cette catégorie d'os , il est certain que la diaphyse est beaucoup plus souvent affectée que les extrémités; mais il ne faudrait pas, à l'exemple de Boyer, conclure de celte fréquence à l'absence de la nécrose des extrémités articulaires ; vous seriez démenti par des faits assez nombreux , car on a vu des nécroses : 1" de l'extrémité supérieure du tibia (Brodie) ; 2° de l'extrémité supérieure de l'humérus (Weidmann); 3° des deux tiers supérieurs du fémur (A. Cooper); ti" de l'extrémité inférieure du tibia (Béclard). Ce dernier auteur prétend même, dans son Anatoinie générale, que les nécroses de l'extrémité supérieure de l'humérus et des extrémités inférieures des os de l'avant-bras ne sont pas rares. Mais il a ajouté ici que l'extrémité articulaire ne se sépare jamais en entier; reste le plus ordinairement une lame sur laquelle est appliqué le cartilage , formant une espèce de calotte, qui doit coilfer le nouvel os.

J'ai répété précédemment avec les autours que la subst^f^nco spongieuse était moins souvent affectée de nécrose que le tissu compacte. Je ferai remarquer ici que cette opinion est née à une époque où la Qarie et la nécrose étaient très souvent confondues et avant les connaissances que nous possédons sur l'affection tuberculeuse que je décrirai bientôt. Depuis que le diagnostic différentiel de ces deux affections a

mieux été fait , depuis les récents travaux sur les tubercules des os , ou signale un plus grand nombre de cas de nécrose des os courts.

Kliiiiiiiatioii , réparation de l'os nécrosé. — Quand les causes de la nécrose ont agi , quand l'os est mortifié , il est devenu corps étranger; la nature doit travailler à son expulsion; après, et l'on peut dire, en même temps, elle s'occupe de réparer cette perte. On a l'habitude de désigner par ces termes éliminution et réparation le travail auquel se livre l'organisme, quand le squelette a été frappé de mort sur un point. On sait que les os sont tapissés par deux membranes, le périoste externe, le périoste interné (membrane médullaire); ces appareils nutritifs de l'os, ces membranes doivent jouer un grand rôle dans leur mortification et leur réparation. Aristote avait déjà dit que le sphacèle de l'os a lieu quand il est dépouillé de ses membranes (1).

Je vais suivre la marche de la nature dans l'exposition de ses procédés. Je suppose une partie d'un os privée du périoste ; sur le point dénudé souvent il y a mortification plus ou moins profonde, et une lame, une feuille plus ou moins épaisse de l'os se détache : c'est l'e^^-foliation sensible des auteurs. Quand c'est par des parcelles ténues, imperceptibles que Y ex foliation &'eii opérée, on dit qu'elle est insensible. Pour ceux qui admettaient que la dénudation d'un os entraînait fatalement sa mortification, il y avait beaucoup à' exfoliations insensibles. Cette exagération provenait de l'observation inattentivo de certains faits, des erreurs sur les fonctions du périoste et d'une connaissance imparfaite des travaux de Tenon. L'observation sur l'homme et les expériences sur les animaux vivants prouvent qu'on peut soulever un lambeau de chair, aller jusqu'à l'os de manière à produire sa dénudation , et qu'en réunissant immédiatement et promptement l'os ne meurt pas plus que les parties molles, et se rémiit à elles par première intention. Il est certain que dans ces cas il y a des molécules de l'os qui ontete déplacées par le développement des vaisseaux ; mais ces molécules ne sont pas des séquestres proprement dits; elles ne sont pas destinées a l'élimination ordinaire, elles sont résorbées. Voilà ce qu'il faut bien savoir, si Ion veut se faire une idée juste des phénomènes qui se passent après la dénudation d'un os. J'ai déjà parlé de l'efficacité du contact de l'air sur les os pour produire la nécrose ; les expériences de renon le prouvent. Il découvrit un os du crâne et le laissa exposé à lair; la lame superficielle noircie fut mortifiée et son élimination eut Jjeu le trentième jour.Uno autre fois, au lieu d'exposer à l'air l'os dénudé, H le couvrit d'un cataplasme émollient : l'os conserva une belle couleur-, If! dixième jour , il fut couvert d'une légère pellicule, et aucune

(^) Voyez les Commenlaircs à la chirurgie de liocrliaavr, l. V, p. 198.

362 MALADIKb DhH US.

cx-folintiou luî lui cuiislaloc. Ici il n'y a eu que résorpliou des inolocules osseuses de la couche superficielle. M. Cruveilhier a pratiqué suides lapins des expériences analogues; toutes prouvent que l'os privé de son périoste ne doit pas nécessairement mourir. Mais il faut craindre que les corps irritants viennent susciter une ostéite de nature à déterminer la nécrose. Ainsi on est amené, en pratique, à tout taire pour que l'os dénudé soit préservé de l'air, de tout corps irritant; on doit le recouvrir de topiques émollienls , et, quand il y a possibilité, d'un lambeau de chair, lequel est le meilleur des émollients. Au lieu d'une lame osseuse mince, c'est quelquefois une portion plus ou moins considérable de l'os qui doit se détacher; c'est alors un vrai séquestre, lequel est plus ou moins denté sur ses bords , plus ou moins inégal sur ses deux faces ; lequel contient tous les éléments de l'os vivant, mais il est d'une couleur plus grise que lui et évidemment plus léger.

Le mécanisme de la séparation d'une lame d'un os qui est mortifié a beaucoup occupé lespathologistes : c'était une production charnue qui la chassait (Hippocrate), ou bien les pulsations des vaisseaux sous-jacents (Van-Swiéten), ou leur expansion (Fabre), ou bien c'était le pus (B. Bell); Paré avait dit tout simplement : « Le vif chasse le mort. « La partie mortifiée est séparée de la partie vivante de l'os par le phénomène de l'inflammation ulcérative, et s'opère comme on le voit pour l'escarre qu'on produit quand on veut ouvrir un cautère avec la potasse; la continuité entre le mort et le vif se trouve peu à peu rompue par le fait du défaut de cohésion de la partie mortifiée ; il y a alors formation plus ou moins considérable de pus, et ce n'est bientôt que par ce liquide qu'elle tient à l'os vivant. Si l'on se rappelle ce que j'ai dit en commençant Vanalomie pathologique de l'osteite, on sait que cet acte pathologique produit un développement des canalicules, une raréfaction du tissu osseux, une augmentation de volume des vaisseaux, lesquels finissent par prendre la place du tissu osseux proprement dit. Là donc où ces vaisseaux se développent, la ou il en liait de nouveaux , la continuité osseuse est rompue : il y a separatwn sur ce point qui est intermédiaire à l'os vivant et à l'os mort; il s'épanche une lymphe organisable. On voit- que la séparation expliquée parla raréfaction du tissu osseux, lequel finit par céder aux v'iisseaux on voit que cette théorie toute récente n'est autre que la théorie de Fabre, qui expliquait cette séparation par Xexpamion des vaisseaux et ne s'éloigne pas beaucoup de celle de Yan-Swieteii , le- „uel faisait expulser l'os mortifié par les pulsations vascula.res. On pourrait même dire que nous ne sommes pas beaucoup éloigné d^Hipnocrate, et quand Paré a dit, avec son simple bon sens, que le vit chassait le mort, il a dit peut-être autant que nous et en moins de mots.

iSÉCKOSE. 363

La nrci oisc tiue je viens de supposer n'occupait pas toute l'épaisseur de l'os, et c'est sur la partie encore vivante de celui-ci que se sont développés les vaisseaux , puis les bourgeons charnus , et qu'a eu lieu la sécrétion d'une lymphe plastique dont l'organisation sera en harmonie avec l'os. Maintenant je vais supposer un os nécrosé dans toute son épaisseur, et dont la réparation sera due au périoste. A l'imitation de la plupart des auteurs , je choisis pour exemple une nécrose de toute l'épaisseur de l'omoplate.

1° Os plats. — Admettez une maladie ou une destruction du périoste de la face superficielle du scapulum et l'intégrité du périoste opposé. C'est celui-ci qui devient sensible , s'épaissit , se vascularise , est séparé de l'os nécrosé par une certaine quantité d'un liquide gélatineux , rougeàtre, lequel prend de jour en jour de la consistance, et est parsemé de points rouges. Cette espèce de gelée, se confondant avec le périoste, représente avec lui une masse de consistance cartilagineuse, laquelle se pénètre bientôt de sels calcaires : voilà l'os nouveau. Au fond d'un abcès qui a apparu au dos , on sent l'os ancien , rugueux , mobile. Il peut sortir ou être extrait en entier , moins les bords, qui sont restés pour servir de point de départ ou de soutien au nouvel os, lequel est comme encadré par eux.

Supposez maintenant l'intégrité du périoste superficiel , de celui qui recouvre les fosses sus et sous-épineuses, et cela pendant l'existence d'une maladie du périoste profond; eh bien, c'est le périoste superficiel qui deviendra alors la base de l'os nouveau, c'est entre lui et celui qui est nécrosé que se développeront les vaisseaux et que sera déposée cette espèce de liquide qui se transforme en gelée , puis en cartilage, puis en os. Du côté des côtes aura lieu l'élimination. Ici les abcès qui se formeront seront d'abord difficiles à reconnaître, ils s'ouvriront à la circonférence de l'omoplate. L'os ancien sortira avec ses apophyses, moins les bords qui auront le même rôle qu'ils ont joué tantôt.

Autre procédé de réparation : Les deux périostes sont intacts, et cejiendant l'omoplate ne vit plus ; alors les deux périostes subissent également la transformation indiquée, les deux surfaces de l'os sont baignées par la lymphe organisable et le séquestre estenchAssé entre deux os nouveaux. Cette nécrose correspond à l'mi'aj^/n/e des os longs. Ainsi donc, au lieu d'une omoplate, il y en a pour ainsi dire trois l'os est comme trifolié. On conserve cà Alfort un exemple remarquable de cotte espèce de nécrose. Dans les premiers temps , ces trois os ou ces trois lames sont réunies par les bords ; mais plus tard l'os mortifié, celui qui est au milieu, s'en sépare, se divise en plusieurs segments qui sortent à la faveur de trous que présentent les os nouveaux : il sera tjientôt question de ces trous.

2" Os longs. — Ce qui vient d'ôlre dit facilitera l'étude de la nécrose des os longs. Ici encore il y a deux périostes : supposez que, par l'altération du périoste interne (membrane médullaire) , toute l'épaisseur et toute la circonférence de l'os soient nécrosées , c'est le périoste externe qui se séparera de l'os mortifié; il se gonflera, s'épaissira, sécrétera cette matière gélatiniforme dont il a déjà été question ; enfui c'est le périoste qui deviendra le nouvel os. Or, comme il entoure de toutes parts l'ancien , celui-ci se trouve emprisonné dans un étui : c'est le se^wes/re imaginé. Au premier abord, on ne conçoit pas qu'un os renfermé dans un cylindre creux et solide puisse sortir tout seul ; c'est cependant possible. Voici comment je l'explique. J'ai dit qu'entre le périoste et l'os ancien existait une humeur particulière ; celte humeur n'est pas toute organisable ; elle est mêlée à une certaine quantité de pus qui entraîne quelques parcelles de l'os ancien. On conçoit que les points du périoste en rapport avec cette humeur morbide seront contrariés dans leur nouvelle organisation , ils seront même ulcérés : or , comme l'os nécrosé est soumis à une espèce d'exfoliation permanente, les débris qui s'en détachent entretiennent les solutions de continuité du nouvel os, lesquelles représenteront de vraies fistules. Les figures 55 , 56 , 57 , 58 sont de beaux exemples de nécroses des os lo^ngs (1). On peut se faire une idée justede la formation des ouvertures du nouvel os, en observant ce qui se passe presque sous nos yeux à la suite de la réunion d'une plaie. Si tous les tissus sont enflammés au même degré , la réunion complète aura lieu ; la continuité se rétablira partout : mais s'il existe un point mortifié , si dans le fond de la plaie se trouve un corps étranger, une humeur irritante ou un produit de sécrétion, sur ce point la réunion n'aura pas lieu, la continuité ne se rétablira pas. Bien plus, si la peau dont l'adhésion se fait si promplement, si la peau s'est réunie, elle s'ulcérera , et vodà un conduit listuleux établi , conduit qui ne sera effacé qu'après l'éhnnnation complète de ce qu'il y avait d'irritant au fond de la plaie; et 1 ou conçoit que si elle est en communication avec un canal excréicur naturel , la iislule deviendra une prolongation , un ajoutage de ce canal.

Voilà la théorie de ces trous qu'on observe sur le nouvel os. Pourquoi, dans les explications qu'on en a données, n'a-t-on pas tenu compte de l'inlluence de l'humeur irritante en rapport avec le p(>-

i\) La firurc 5b, empruntée à M. Bourgery, est une nécrose de rhumérus. La nécrose aCfecle la partie moyenne de l'os ; il y a eu extraction du séquestre. On voit l'os nouveau encore incomplet, mince et fraGile.

La firure 86 est un superbe cas de nécrose du musée Dupuytren. La presque totalité de l'humérus est mortifiée. L'os nouveau est complètement solide On voit \c.'cloaques, ouvertures qui laissent apercevoir le «rand séquestre mobile , libre dans la cavité de l'os nouveau.

NÉCUOSE. 365

rioste? C'est que la part des liquides, soit en pathologie, soit en organogénésie, n'est pas assez large ; et cependant ils sont si influents dans le développement embryonnaire !

Fig. 55.

Fiîî. 5G

Fig 57.

Fig. 68.

Les trous du nouvel os, appelés cloaques (voy. fig, 56), sont quelquefois très larges ; il en est même qui représentent des gouttières • moins grands , ils sont plus nombreux , surtout quand c'est un os très Ion" : sur un seul, Troja a vu huit cloaques; M. Bérard douze; M. Ribes dit qu'on en a observé qui allaient s'ouvrir dans une articulation d'un os régénéré: sur la figure 56 on en voit quatre très prononcés. Les cloaques ressemblent quelquefois aux conduits nourriciers ; ils tra-

I.a figure 87 est une nécrose de loulc la diaphyse du tibia ; on voit l'os nou* Veau encore très incomplet.

La figure 58 est une nécrose de la partie inférieure du fémilr. Cet os est ici représenté coupé en trois portions i a, est le fragment supérieur : on voit à sa partie inférieure un grand trou fait avec des couronnes de Ircpan ; n, est le fragment inférieur : on constate que le séquestre est engagé du côté des condylesc, est une tranche de l'os qui montre la texture arcolaire de l'os nouveau, (Hourgery.)

versent obliquement l'épaisseur de l'os nouveau et renferment les vaisseaux principaux, ou bien ils les percent perpendiculairenienl. Ces ouvertures sont rondes , ovales ou allongées sous forme de canal. En sciant l'os, on voit que les cloaques sont plus évasés en dedans.

D'après ce qui vient d'être exposé, on conçoit l'élimination des parcelles des fragments de l'os ancien. Mais comment expliquer la sortie spontanée d'un séquestre long et volumineux? Voici ce qui a lieu, selon moi : L'os nouveau restant quelque temps plus ou nooins mou, plus ou moins flexible, les muscles qui s'y insèrent, dans certains mouvements, peuvent lui faire subir des incurvations^., des inflexions, auxquelles l'os ancien n'obéit pas, car il est inflexible; il arrive alors que celui-ci présente une de ses extrémités à un des grands cloaques de l'os nouveau. Une fois cet engagement opéré, la nature se livre à des eff"orls inouïs pour compléter l'élimination : suppuration abondante, ramollissement de l'os nouveau, agrandissement du cloaque ; on est ensuite étonné de voir sortir un énorme séquestre , puisqu'il comprend quelquefois une grande partie delà diaphyse d'un os long. L'os nouveau reste toujours plus ou moins courbe.

Au lieu de toute l'épaisseur d'un os long, supposez que la moitié est mortifiée: ce seront les lames les plus concentriques, les plus voisines de la moelle , laquelle est détruite ou malade. EU bien ! les lames les plus excentriques , les plus voisines du périoste se ramolliront,, s'in-. jecteront, subiront enfin le travail nécessaire à l'élimination du séquestre. 11 est des auteurs qui prétendent même que toujours il en est ainsi et que le nouvel os n'est qu'un développement des couclies les plus superficielles de l'os primitif. La diminution du volume de los nouveau , les inégalités dont il est parsemé ont fait naître cette opinion. Il est des auteurs qui, au contraire, nient cette nécrose de la moitié de l'épaisseur; selon eux, la diminution de volume, les inégalités sont dues au contact du pus et à l'action des vaisseaux ; 1 os aurait subi une absorption et même une corrosion. La présence sur l'os ancien des saillies destinées aux insertions musculaires, et les expériences sur les animaux vivants ne permettent pas de soutenud'une manière absolue ni l'une ni l'autre de ces opinions.

Après une destruction du périoste dans toute la circonférence d'un os long et celui-ci étant entièrement nécrosé, peut-il être remplace aux fraisde la moelle? Troja croit l'avoir prouvé par des expériences : alors au lieu d'emprisonner l'os ancien , l'os nouveau est lui-même séaue'stré- l'étui est formé par la partie morte. Mais comment l'os nouveau 'se développera-t-il ? fera-t-il éclater l'os entier? celui-ci subira-t-il des pertes spontanées ou déterminées par les humeurs qui le baignent? comment auront lieu les insertions tendmeuses ou musculaires sur un os nouveau, le système fibreux ."u .'tant

séparé par l'étui formé par l'os mort? Ces objections, présentées par Sanson , sont de nature à provoquer une révision des faits sur lesquels on s'appuie pour admettre cette dernière forme de la nécrose des os longs.

3" Os courts. — Les os courts se mortifient et sont remplacés par des procédés analogues à ceux que je viens de faire connaître. Ainsi une lame plus ou moins épaisse du calcanéum peut être éliminée : si l'os est entièrement nécrosé, les tissus fibreux qui entourent son périoste se gonflent, se séparent de l'os et subissent les modifications indiquées. L'os ancien est d'abord séquestré; il sort ensuite par fragments plus ou moins volumineux. Quelquefois c'est le centre de l'os qui se mortifie; les couches les plus excentriques subissent les modifications déjà décrites, et forment une coque dans laquelle le noyau nécrosé se meut et demeure plus ou moins longtemps; il est enfin éliminé.

Voici comment est un os nouveau. Il a un périoste qui est celui de l'ancien os, ou bien un périoste de nouvelle formation, selon qu'il y a eu ou non destruction de cette enveloppe fibreuse primitive. Il y a dans l'os nouveau une membrane qui reçoit beaucoup de vaisseaux, lesquels, déchirés par les efforts d'extraction d'un séquestre, ont donné lieu une fois à une héraorrhagie morlelle.

On s'est demandé si la moelle se régénérait : oui, mais elle n'a pas cette régularité, cette perfection d'une moelle primitive ; avec le temps, elle se régularise. Un os long d'une nouvelle formation ressemble d'abord, dans son intérieur, à la clavicule, qui, comme on le sait, n'est pas creusée comme les autres os longs; puis survient une cavité, ou plusieurs, placées au-dessus les unes des autres ou sur les côtés; elles sont séparées par des cloisons osseuses. L'os nouveau paraît très léger; il est extrêmement poreux : on observe sur sa surface une infinité de petits trous qui donnent passage à des vaisseaux. (Voyez la figure 56.) Plus tard, son tissu se resserre, et l'os devient plus compacte. Mais jamais, ou du moins rarement, sa surface n'est parfaitement égale : restent des fissures qui séparent de petites verrues des espèces d'apophyses ou des prolongements stalacliformes. L'os nouveau est toujours plus volumineux et plus long que celui qu'il remplace: M. Cloquct, cité dans \eCompmdium, l'a parfaitement constaté.

J'ai dit que l'os nouveau conservait quelque temps de la flexibilité; cependant on a vu des malades marcher pendant toutes les périodes de la nécrose d'un os du membre inférieur; c'est ce qui est arrivé pour le tibia : mais alors le péroné supportait une partie du poids du corps transmis à la jambe.

^>Mii|itoiiies. — Je viens de tracer un tableau succinct de l'anatomie de la nécrose, voici comment elle est accusée sur le vivant. Il ooit nécessairement apparaître des symptômes inflammatoires; car.

(luoiqiie l'intlammalion ne préside pas toujours à la niorlilicatioii proprement dite, elle est au moins présente à la séparation du séquestre et à son élimination : ainsi douleur, tumeur, rougeur, suppui-ation, etc. D'ailleurs les phénomènes sont modifiés selon l'espèce d'os et le point nécrosé. 1° Dans la nécrose superficielle, avec maladie du périoste, il y a douleur plus ou moins aiguë sur un point d'un os ; après ou avant cette douleur, formation d'une tumeur à large base mal circonscrite, et, comme on le dit, plate, pâteuse, avec fluctuation longtemps douteuse. D'abord, état naturel de la peau ; plus tard, elle rougit et elle est d'un rouge violacé; elle s'amincit, s'ulcère: sortie d'une petite quantité de pus, quelquefois d'escarres, de bourbillons. Puis cessation ou diminution de la douleur; les bords de l'ulcération n'adhèrent pas au fond; élévation de bourgeons qui la réduisent quelquefois à un pertuis fistuleux. L'os nécrosé, d'un blanc sale, conserve cette nuance sur les points recouverts de chair; il brunit, noircit même sur les points exposés à l'air; il est inégal, raboteux; percuté avec un stylet ou une sonde, il rend un son clair; sa chute met à découvert les bourgeons charnus sous-jacents, lesquels deviennent la base de la cicatrice. Un os dénudé offre les mêmes phénomènes, moins l'abcès.

2" L'intégrité primitive du périoste augmente la gravité des symptômes ; car il est h supposer que la nécrose est plus étendue. Pour les os plats, il doit y avoir une notable différence, selon que la mort de l'os arrive avec ou sans altération d'un des deux périostes ou avec intégrité des deux. En parlant de la nécrose de l'omoplate, j'ai indiqué la différence du siège de l'abcès; je dois ajouter ici qu'il y a toujours une réaction générale.

3" La nécrose invaginée d'un os long est quelquefois d'un diagnostic obscur dans les commencements, surtout si l'os est recouvert de beaucoup de parties molles. La douleur est parfois violente et profonde en même temps : si elle correspond à un os long, elle peut prendre les caractères de la cause qui produit la nécrose ; ainsi elle pourra s'exaspérer la nuit : il y a fièvre et exacerbation. On constate après l'existence d'uné tumeur mal circonscrite, dont l'origine ne peut être attribuée ni au tissu cellulaire, ni à la peau, ni même aux muscles. La sensibilité baisse h mesure que la tumeur s'élève. Il se fait des collections multiples de pus ; lorsqu'elles s'ouvrent, le liquide qui s'en échappe n'est pas en rapport avec le volume de ces tumeurs, lesquelles ne s'affaissent pas par l'issue de cette humeur.

Quelquefois , après des symptômes violents de réaction locale et générale , apparaît sur un membre une tumeur dont la marche inllammaloire semble franche ; elle se termine par suppuration ; le pus une fois évacué, elle disparaît, et l'on croit avoir guéri un phleg-

NÉCROSE. 3g9

mon ordinairo. Mais, plus tard, sur le môme point, s'élève la même tumeur, qui marche et se termine de la même manière, ou bien l'ouverture reste fîstuleuse. Quelquefois c'est alors seulement qu'on songe à une maladie de l'os et qu'on se livre aux investigations nécessaires pour constater la nécrose. Il est probable qu'ici il s'agit moins d'une nécrose invaginéeque d'une mortitication plus ou moins superficielle de l'os.

J'ai dit le bruit que faisait entendre le séquestre ; quand il est invaginé, on peut le mettre en mouvement. S'il est volumineux, il peut correspondre à plusieurs points listuleux, à plusieurs doaques ; alors on croit quelquefois à l'existence de plusieurs séquestres, parce qu'on le touche sur plusieurs points, quand un seul existe réellement Après la séparation du séquestre, la nature procède à son élimination D'un petit volume et entouré de tissus à absorption puissante, il peut être résorbé en totalité ou en partie. Son 'expulsion se fait souvent sans accidenis ; quelquefois, au contraire, elle est suivie ou précédée par des accidents mortels. ^ t

La nécrose surtout a été confondue avec d'autres maladies du système osseux. Il est certain que les anciens ont commis cette erreur qui les a conduits à mutiler inutilement des malades. L'anatomiè pathologique nous ayant éclairés sur la nature de ce mal et sur les ressources de l'organisme, nous sommes plus réservés aujourd'hui

Le peu de gravité des symptômes inflammatoires doit taire supposer une nécrose superficielle. Le doigt et les instruments qui le remplacent peuvent nous indiquer si le séquestre est détaché. Rien localement ne peut nous assigner la nature de la cause ; on doit donc avoir recours aux commémoratifs.

Miagnosiic. ~ Comme c'est avec la carie que la nécrose peut être le plus souvent confondue, je vais établir le diagnostic différentiel de ces deux affections.

Préférence de la nécrose pour le tissu compacte, préférence de la cane pour le^tissu spongieux , ce qui cependant n'est pas absolu Dans la cane, le siège des phénomènes vitaux est dans l'os lui- môme s Ils se prononcent dans les environs, c'est une extension ou une transformation de la carie. Dans la nécrose, tout acte de vitalité a disparu de la partie atteinte ; l'os conserve l'arrangement de ses fibres et presque toutes ses propriétés physiques, et c'est dans les environs que se passe 1 action réellement morbide. La sensil)ililé de la portion d'os qui vit encore, le sang qui le baigne, l'insensibilité et la sécheresse de los nécrose, sont des preuves qu'on peut quehiuclbis acquérir sur le vi\ an t.

Gonflement plus largedans la nécrose, parce que c'estsur lepérioste que les mouvements organiques .s'étendent plus facilement; gonfle- "• 2/j

ment plus concentré dans la carie, parce qu'elle tend surtout à s'étendre en profondeur. Le ramollissement qui marclieavec la ciu ie s'étend au loin et se perd insensiblement dans les parties saines ; il existe partout des cellules pleines de fluide rougeâtre. Le ramollissement de la nécrose est représenté par la couche des bourgeons charnus qui forment les limites des parties mortes ; ces bourgeons sont analogues à ceux qu'on voit s'élever sur les plaies en suppuration, ils sont vermeils; ceux qui naissent d'un os carié sont plutôt des fongosités, lesquelles sont molles, grisâtres, blafardes. Le pus de la nécrose se rapproche encore de celui d'une plaie en bonne suppuration ; celui de la carie est mal lié, floconneux, fétide, noircissant par le contact de l'air, colorant les pièces d'appareil. Les portions d'os qui se détachent dans la nécrose ont un certain volume et avec une disposition normale des fibres constitutives. A la suite de la carie, ce sont des parcelles extrêmement friables : c'est souvent une poussière mêlée à lasanie. Enfm, il résulterait des expériences de Sanson et Pouget, que dans la carie l'élément organique de l'os a disparu, tandis que dans la nécrose il est seulement privé de vie ; mais je sais qu'on a contesté les conclusions de ces expériences. Quand on a constaté la nécrose, il faudrait encore connaître ses limites, l'étendue du séquestre, s'il est unique ou multiple. L'exploration par le stylet aura ici un grand avantage. Pour savoir s'd existe des séquestres, il faut, comme Dupuytren et Sanson, se servir de deux stylets : l'un est introduit par un cloaque, l'autre par un autre cloaque ; le premier presse sur le séquestre, tend à lui imprimer un mouvement que le second stylet perçoit s'il n'y a qu'un séquestre, et qu'il ne perçoit pas s'il y en a plusieurs.

Pronostic. — Il n'est pas essentiellement fâcheux ; car, autour de l'os qui meurt, s'allume un foyer de réaction souvent réparatrice. D'ailleurs il est des circonstances qui pourront faire de la nécrose une maladie très légère, ouquisont de nature à l'aggraver singulièrement. Ainsi on peut présager une guérison sûre quand la nécrose est superficielle et peu étendue. On sera très réservé, et même on pourra craindre une issue funeste quand la nécrose sera profonde et étendue comme celle du fémur , car la violence des douleurs et de l'inflammation, la stagnation, la résorption du pus, sa trop grande abondance, pourront faire périr le malade ou nécessiter des opérations, la plupart très dangereuses. On comprend que la nécrose d'un os qui fait partie d'une grande cavité, comme la fracture de cet os, emprunlc au voisinage des viscères une gravité extrême.

'rraiteincnt. — H ne peut pas y avoir un traitement de la portion d'os nécrosée, car la thérapeutique est impuissante là où la vie n'est plus. Mais on a cherché à prévenir la nécrose, à la limiter cl à

l'avoriser les efforts de l'organisme qui tendent à éliminer le séquestre et à combler le vide qu'il laisse.

Los moyens préventifs généraux seront dirigés contre les causes dites internes.

Dans une opération, ori dénudera le moins possible les os, si l'on y est contraint; s'ils sont mis à nu par accident, on devra s'efforcer de les recouvrir avec des tissus vivants, ou bien avec des topiques émollients. On éloignera les substances acres, irritantes. Quand du sang, du pus, seront sous le périoste, on devra se bâter d'évacuer ces humeurs.

L'inflammation qui préside à la séparation et à l'élimination da séquestre devra être contenue dans certaines bornes. Cependant on n'abusera pas des émissions sanguines , car le travail de l'élimination étant long et pénible, on fera bien de ménager les forces du malade.

Dans la nécrose superficielle, il n'y a, le plus souvent, qu'à ouvrir les abcès quand il s'en forme. On est réellement étonné de voir, surtout chez les anciens, la profusion des moyens proposés pour obtenir, d'une manière plus ou moins hâtive, un résultat que la nature produit d'une manière si sûre. Cautériser, ruginer, exciser l'os malade, c'est souvent étendre la mortification au lieu de hâter la chute du séquestre.

li en est autrement dans les cas de nécrose invaginée.: les obstacles qui s'opposent à la sortie du séquestre doivent quelquefois être levés par le chirurgien, car le séjour prolongé de ce corps étranger, s'il est volumineux, peut donner lieu à des accidents mortels. Les anciens recouraient alors à l'amputation ; aujourd'hui on ne se résout à ce moyen que dans des cas très exceptionnels. Généralement on pratique sur l'os nouveau une voie pour l'élimination de l'ancien; et même cette opération pouvant être suivie d'une hémorrhagie très grave, d'une inflammation violente, d'une phlébite, on ne devra y recourir que quand l'indication est formelle. On s'en abstiendra si la suppuration décroît journellement, si le stylet indique que le séquestre peut s'amoindrir par l'absorption à laquelle il est livré, si les trous ou cloaques sont nombreux et larges, si le séquestre n'est pas encore parfaitement libre, si le nouvel os n'a pas encore assez de solidité, si la nécrose s'étend jusqu'à une articulation , laquelle contient du pus. Ce dernier cas indique et nécessite une résection ou une amputation.

Pour la trépanation de l'os nouveau, il est quelques principes que je dois poser ici. Attaquer l'os où existent déjà des ouvertures ; préférer les plus grandes, celles qui correspondent à une extrémité du séquestre, surtout l'inférieure; éviter les nerfs et vaisseaux principaux ;

lilire éprouver lo moins do perte possible au nouvel os. On doit se conU'uler quehpiel'ois do couper quelques ponts qui séparent les cloac|ues; on appliquera lo trépan avec le plus de ménagenaent possible, c'est-à-dire en évitant de trop comprimer sur l'os nouveau.

M. iMichon rejette d'une manière absolue le temps de l'opération qui consiste à diviser le séquestre pour en faciliter l'extraction (1). J'irai moins loin que ce chirurgien dans la proscription de ce moyen. Le principe qui veut qu'on fasse éprouver le moins possible de perle à l'os nouveau, principe admis par M. Michon, implique presque l'approbation des moyens qui divisent le séquestre. En effet, il est des cas où son volume nécessiterait une très large perte de substance de l'os nouveau; c'est pour un de ces cas que Dupuytren lit construire à M. Charrière un instrument semblable à la pince à trois brandies des lithotriteurs. Une fois le séquestre saisi, la fraise centrale agissait sur lui et le divisait. Je sais que l'action de cet instrument, mal dirigé, peut ébranler l'os nouveau, le contondre, etc.; mais ce sont des inconvénients que l'habileté de l'opérateur peut faire disparaître. Et d'ailleurs pourquoi craindrait-on, dan^ un os nouveau, un instrument qu'on ne craint pas dans, la vessie?

Pour la division de l'os nouveau, on pourra souvent remplacer le trépan par les divers osléotomes qui ont été inventés dans ces derniers temps.