NÉCHOSE DU MOIGNON DES AMPUTÉS

Il sera question de cette nécrose quand il sera traité des accidents des amputations; mais j'ai cru devoir commencer à la faire connaître ici parce qu'elle emprunte des lumières à l'histoire générale de la nécrose, et parce qu'elle offre des particularités qui lui méritent une place à part dans ce paragraphe.

Plus fréquente avant qu'on eût appris à ménager assez de chanpour bien recouvrir l'os scié, la nécrose du moignon s'observe encore assez souvent. Voici les circonstances qui la favorisent : 1" position superficielle d'un os , exemple le tibia , d'où le précepte de retrancher son angle saillant; 2' muscles peu ou point adhérents à l'os : amsi le fémur là où ses trois plans sont lâchement unis au triceps; ainsi la narlie inférieure de l'immérus ; 3 ' contractions convulsives ; h" amaigrissement extrême; 5« gangrène, pourriture d'hôpital; 6» décollement du périoste incomplètement divisé avant 1 emploi de la scie ! \ nuis a peut-être trop insisté sur cette dernière circonstance , qui ii a pas l'inlluence qu'on lui accorde généralement); 7- pansement sans

(0 ve la caria et de la nécrose ( Thèse de Vacjréaalion. ) Ln seconde parlic ,le ce iravail coiUient des recherches dont j'ai prohlé dans ce paragraphe.

.NÉcuust:. 373 méthode avec bourdon nets de cliai pic agissaii L sur la uiembràne liiedullaire; 8" innammatiou de cette moelle par cette catise ou par toute autre.

Quelquefois la nécrose du moignon a lieu sans qu'on ait constaté une de ces circonstances : alors on peut supposer que des causes internes ont agi. Quand elle a lieu , après des amputations pratiquées pour des fractures comminutives , il est à supposer qu'on n'a pas opéré assez haut, et que le trait de scie n'a pas porté au-dessus des limites de la contusion, limites d'ailleurs toujours très difficiles à poser.

L'os nécrosé s'élève ordinairement au-dessus des cliairsdu moignon, lesquelles se rendent sur lui plus ou moins obliquement ou perpendiculairement. Quelquefois l'os nécrosé estenseveli sous les parties molles qui se sont réunies complètement ou incomplètement : alors il est à supposer que la moelle a été ébranlée ou contuse, ou irritée de quelque manière, et l'os n'a été influencé que tard, quand déjà la cicatrisation du moignon s'était accomplie. On a , dans ce cas , un séquestre interne contenu dans le bout de l'os. Il peut arriver le contraire : alors la mem brane médullaire est saine jusqu'à l'extrémité de l'os, on voit la virole nécrosée surmonter ce bout saillant de l'os. Ordinairement la portion d'os qui tombe a la forme d'un cône dont le sommet est correspondant à la racine du membre ; l'os qui reste représente un cône rentrant. Il serait difficile d'apprécier l'étendue de la nécrose d'après ce qui reste à découvert ; on l'a vue s'étendi e jusqu'à la première articulation qui se trouve au-dessus du lieu amputé.

La marche et les divers phénomènes qui suivent cette nécrose sont analogues à ceux qui ont été décrits quand j'ai traité des autres nécroses. Quand elle est superficielle, et que la cicatrice du moignon ne s'est pas encore opérée, il n'y a nul accident, car la séparation et l'élimination sont faciles; mais après la réunion des parties molles et 'dans les cas de nécroses internes , il peut survenir de vives douleurs , une inflammation intense , un vaste abcès , enfin les accidents des nécroses invaginées. Ravaton et Louis citent des exemples de nécroses du moigon qui ont mis en danger les jours du malade. Léveillé a noté une pesanteur du moignon , accusée par le malade dans les cas où il y a nécrose cachée sous la cicatrice. L'époque de l'élimination des séquestres est très variable: rarement un mois, plus souvent deux , trois, ([uelquefois six mois après l'amputation. Il sort un ou plusieurs iragmcnts. Ceux qui sont superficiels tombent plus tôt et le séquestre est peu épais : c'est ce qu'on observe sur le tibia. Souvent c'est seulement la couche osseuse qui a supporté l'action delà scie.

Le traitement de cette nécro-se , comme les autres, consiste en moyens préventifs et curatifs. L'énuméralion des circonstances qui lavonsent le développement de cette nécrose ayant été donnée, je me

37Zl MALADIES DES OS.

bornerai à dire qu'il faut éviter de les l'aire naître , et les éloigner

quand elles existent.

On se gardera d'imiter Paré, qui applique le feu, lequel étend au lieu de limiter la nécrose, et éloigne l'époque de la chute du séquestre au lieu de la rapprocher. L'eau mercurielle (nitrate acide de mercure), employée par Allouel , étendit la nécrose par son action sur la moelle.

Ici se présente une question de haute thérapeutique chirurgicale : Faut-il toujours abandonner aux efforts de l'organisme l'élimination du séquestre , ou bien convient-il d'en opérer la résection ? L'affirmative est soutenue par Morand , Guérin le père , Thibaut, Veyret et par Sabatier, qui passe pour un praticien sage, et qui cependant a pratiqué cette opération. Mais pour pratiquer avec méthode, j'ajouterai avec conscience, cette opération , il faut connaître les limites du mal. Comment y parviendra-t-on? Si l'on voit ces limites, si le séquestre est ébranlé , la résection est inutile , l'élimination va s'opérer naturellement. Si l'on ne peut constater les hmiles, on ne pourra déterminer à quelle hauteur sera porté le trait de scie, on ne peut rester au-dessous de la mortification. L'action de la scie peut même l'étendre : alors on a encore une séparation et une élimination de séquestre à attendre. Notez bien que les opérations pratiquées sur les moignons sont dangereuses comme toutes celles qu'on appelle de complaisance. Notez bien aussi que souvent la saillie de l'os, la nécrose du bout, sont mdependantes des circonstances locales, du procédé opératon^e suivi, et qu'après la résection la mieux faite et le pansement le plus méthodique, vous pourrez avoir une nouvelle saillie de l'os, une nouvelle nécrose. M. Michon signale un cas où l'on doit tenter une opération pour favoriser l'élimination d'une nécrose du moignon. C est , dit-il , quand le séquestre, entouré dans sa partie supérieure par des végétations osseuses de nouvelle formation, ne peut, quoique libre de tout point , être extrait , même par des tractions faites avec autant de force que la prudence le permet. On doit alors, à l'imitation de A olpi , fendre les parties molles qui recouvrent l'os, et couper les végétations osseuses avec un fort bistouri, si elles sont encore spongieuses; si elles sont trop dures, ce sera avec une scie ou un osteolome

Il a été déjà question des caustiques employés dans le but de hâter la chute du séquestre. Nous avons vu Allouel étendre ainsi la nécrose , ce nui peut détruire la conicité du moignon. Scarpa et \olpi, profi- ,an des expériences de Troja , auraient provoqué la destruction de ht moelle dans une élendue snfUsante, pour «lu après la nécrose le moignon lut aplati, et ils réu.ssircnt. Delpech , voulant se débarrasse d'u.;; saillie d'un pouce et aemi de Thumchus ampute Ja rç^^^ d'un plumasseau de charpie trempé dans ' •-•'^^ -'''-"''l^^;'^' '^^^^ ,.t vingt-quatre heures après, l'os fut assez ramolli pour et., lac.le