FLEXIBILITÉ DES OS

plus en plus pénibles , douloureux , etc. Cette période peut durer d'un à trois ans , c'est-à-dire le temps que les os mettent à subir les déformations que j'ai déjà indiquées.

Fig. 59.

Jerison ;

La troisième période est la période de réparation ou de gué ,

c'est-à-dire celle pendant laquelle, avec la disparition des altérations de hi digestion, de la nutrition déjà signalées, on voit revenir peu à peu les forces et l'accroissement des organes qui les manilestcnt de la manière la plus ostensible. Ainsi les muscles reprennent leur volume , leur consistance, les os leur résistance; quelquefois même ces lev

icrs

acquièrent et plus de force et plus de dureté qu'avant la maladie ; ils sont évidemment le siège d'un mouvement hypertrophique. C'est dans cette période qu'on a vu disparaître des gonflements épiphysaires , des courbures des membres, des incurvations rachidiennes , et cela spontanément ; c'est-à-dire sans l'aide d'aucun moyen orthopédique. Voici une remarque que je soumets aux logiciens : On a attribué un grand rôle aux muscles dans les déformations osseuses ; ce seraient eux qui agiraient sur les deux extrémités d'un os pour le fléchir dans le sens des plus fortes masses musculaires. Or, comme celles-ci sont ordinairement dans le sens de la flexion, c'est dans ce sens que la concavité de la courbure a lieu , et la convexité se trouve dans le sens contraire, c'est-à-dire dans le sens où elle est toujours , mais ici avec exagération. Eh bien ! on a dit aussi.que le redressement des os est dû à l'action des muscles qui ont repris leur énergie détruite par le rachitisme : or , comme les principales masses musculaires agissent dans le sens de la courbure des os, je ne vois pas comment oeux-ci peuvent être redressés. Laissons donc la théorie, et notons le fait de redressement spontané, qui est réel. Mais cette troisième période n'est pas toujours marquée par le réveil de l'énergie musculaire et la puissance réparatrice des os; on voit quelquefois, au contraire, que la maigreur, la pâleur des malades vont en augmentant. La nutrition, les fonctions abdominales s'altèrent toujours plus, les enfants tombent dans un état de marasme, d'anasarque , et vont ainsi lentement au tombeau ; ou bien ils traînent longtemps une misérable existence, et quoique les os perdent leur flexibilité, ils ne se redressent nullement, quelquefois môme leurs difi'ormités augmentent, ou bien les os deviennent plus fragiles.

Variétés. — Le rachitisme présente plusieurs variétés : elles comprennent le. rachitisme congénial et les divers rachitismes partiels, celui de la colonne vertébrale, celui de la poitrine et les divers rachitismes qui portent spécialement sur les épiphyses et les diaphyses des os longs.

Le rachitisme congénial est remarquable par ses eflels sur les os lon"s et surtout sur ceux des extrémités inférieures. Le squelette a un aspect tout particulier; la diaphyse dans presque toute son étendue est affectée ; les épiphyses , à l'inverse du rachitisme ordinaire des enfants ne paraissent pas envahies. Dans le rachitisme congénial, les os ofi-rent suivant leur longueur, desespcces de rennemenlset d'étranglements superposés en forme d'anneaux plus ou moins i.Teguhers; tantôt ces os conservent leur rectitude naturelle , d'autres lois ils son brusquement incurvés et comme brisés dans leur longueur, ce qu. sans doute a pu faire croire à des fractures qm se seraient opérées dans le sein maternel. Ainsi, selon M. Gucrsant, le fœtus que jerepie-

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senlerni quand il sera question de la IVagililé des os, celui qui a été décrit par Chaussier (1), ne serait qu'un fœtus racliitique. « Les renflements, dit M. Guersant, sont formés par un tissu assez compacte au milieu duquel le canal médullaire semble interrompu, tant il est rétréci. C'est une espèce de noyau osseux plus ou moins solide à l'endroit des étranglements; au contraire, le tissu compacte est très mince et très fragile, le tissu aréolaire très Icàche et peu abondant. Ces deux altérations très différentes se succèdent brusquement les unes au-dessus des autres sans passage intermédiaire, de sorte que le même os présente à la fois , dans sa longueur , plusieurs points d'ossification très avancée et de petits cylindres dans lesquels le tissu de l'os est, au contraire , rétréci et frappé d'atrophie ou de consomption. On retrouve ainsi ' dans le même os, les deux modes de terminaison du rachitisme au troisième degré. Cette maladie, qui n'affecte ?iue la diaphyse des os longs, paraît donc assez différente du rachitisme des enfants, qui tommence, au contraire, par les épiphyses. Peut-être un jour, lorsqu'elle sera mieux connue, n'en fera-t-on pas une simple variété du rachitisme, mais une maladie distincte. Quant à présent, on ne peut encore prononcer sur ce sujet, tant que de nouvelles observations n'auront pas contribué à l'éclairer (2). «Une variété du rachitisme, c'est la déviation particulière et en même temps essentielle du rachis'. J'en parlerai quand il sera question des maladies de la colonne vertébrale. Quant aux autres rachitismes partiels, voici ceux qu'on a observés ■ 1" le boursouflement des épiphyses , surtout celui des os qui composent 1 articulation fémoro-tibiale , celui du poignet, et cela avec aplatissement de la poitrine et courbure du rachis ou sans ces complications- S" la déviation des genoux ; 3° la courbure dos deux jambes ou d'uriê seule.

Quand le racliitisme se borne à ces effets, c'est une preuve que la •cause n a pas été intense, qu'elle ne s'est pas généralisée, ou qu'elle a ete arrêtée dans ses premiers effets par un traitement convenable ou line bonne hygiène. 'uieuu

Je ne dirai rien de particulier du diagnostic ici , car le rachitisme peut e re ooscur qu a la première période ; alors , en effet , on peut fc confondre avec des maladies médicales, des lésions du côté du ventre nu cote de la poitrine, pour la connaissance desquelles je renvoie au l-vre de M. Bouillaud (3). Lechirurgien, d'ailleurs, n'est appelé qu'à la ^"condo période, quand il y a déformation; alors le rachitisme ne l'">t ctrc confondu qu'avec l'ostéomalacie. Or ce que j'ai dit en

(1) nmielln de l'École de médecine , i8i3, n" t. I, p. 301.

3 TrnrTr ^» volumes, nouv. édit., l. II, p. ui8 et suiv

W rra,te élémentaire de nosograpine médicale. Paris 1846

commençant cet article et ce que je dirai en traitant de cette dernière maladie sera suffisant pour qu'aucun doute ne reste dans l'esprit

du praticien. , j i .

Aiia«oinie païUoIogiiiue. — Voici un court exposé de la texture des os rachitiques , suivant qu'on les observe pendant la période d'incubation , la période de déformation , la période de résolution.

l" Dans la première période , il s'opère un épancheraent d'une humeur sanguinolente dans les cellules du tissu spongieux , dans le canal médullaire , entre le périoste et l'os, entre les lamelles concentriques de la diaphyse , entre les épipliyses et les diaphyses , entre les noyaux épiphysaires et leurs cellules, dans les os courts et les os plats comme les os longs , en un mot, dans toutes les parties et entre tous les éléments du squelette où se distribuent les radicules des vaisseaux nourriciers. Cette humeur, que j'appellerai suc raclntique en s'interposant aux éléments de l'os, dédouble ses lames , ses fibres, augmente le volume des os, qui paraissent boursouflés.

2" Dans la deuxième période, celle de déformation , le suc rachitique , qui continue à se déposer dans tous les interstices du tissu osseux, tend à s'organiser; il passe graduellement de la forme cellulovasculaire à la forme cellulo-spongieuse. Ce suc est surtout abondant entre le périoste et l'os , entre la membrane médullaire et le canal, entre le périoste et la table externe des os plats, et entre les lanies de ces dernières. Ce nouvel élément de l'os et l'os lui-même sont très ductiles. Le squelette est quelquefois réduit à l'état spongieux; la diaphyse a le même aspect , la même organisation que l'épiphyse. La pièce que je représente ici (fig. 60), et qui est une coupe d'un tibia déformé, offre cet état spongieux d'une manière très remarquable.

3° Dans la troisième période, celle de réparation ou de résolution , les produits du suc rachitique tendent à se confondre avec le tissu osseux , qui recou- vre sa dureté première. L'addition de cet élément

nouveau donne à l'os une très grande épaisseur et surtout une trèa l h r r ce qui est surtout remarquable sur certaines parties grande ai geui, ce qu ^^^^^^^^^^^ prononcée.

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la l'orme est rétablie, et l'on voit les gonflements, les courbures disparaître; il faut pour cela que le rachitisme ne soit ni trop exagéré ni trop ancien, et que l'enfant se trouve dans des conditions hygiéniques très favorables.

Il arrive quelquefois qu'aucune réparation n'a lieu; les lames du tissu osseux, trop écartées par un suc rachitique qui ne s'organise pas, CCS lames très minces ne donnent pas une grande solidité à l'os; alors , après cette dernière période , l'os , au lieu de rester plus solide' plus résistant, est, au contraire, beaucoup plus fragile : ainsi le rachitisme, par rapport aux fractures, peut être considéré de deux manières différentes , car il peut les rendre fréquentes ou en diminuer le nombre.

Les différentes altérations anatomiques des os rachitiques, pendant les trois périodes de la maladie, ont fait supposer que la composition chimique du tissu osseux devait être considérablement modifiée : c'est, en effet, ce que semblaient confirmer les analyses qui ont été faites! Suivant John Hunter, le docteur Bostocli a trouvé que le phosphate calcaire, qui, dans l'état normal, constitue, selon lui, le tiers du poids total des os , n'en forme que le cinquième chez certains rachitiques. M. Becquerel, qui, à l'invitation de M. Guersant, a tenté quel- ; ques essais d'analyse sur la composition chimique des os rachitiques a obtenu des résultats très variables et très différents, non seulement entre plusieurs individus, mais encore sur le même sujet, suivant les os des différentes régions. Un enfant de deux ans et demi , mort de pneumonie au commencement du troisième degré de rachitisme , lui a présenté, pour 1,000 parties des os du crâne, 352 d'eau, 357 de matière organique et 291 de matière saline, ce qui fait à peu près pour les sels terreux le tiers du poids total, tandis que le fémur du squelette a fourni, pour la même quantité d'os, Ulk de matière organique' 528 d'eau et 58 seulement de sel calcaire , ce qui ne ferait que le dix' huitième du poids total de l'os pour les sels calcaires. Sur un enfant de trois ans, mort également de pneumonie, la différence était encore plus grande entre les os du crâne , le tibia et le sternum • les os du crâne contenaient environ, un quart de matière calcaire le 'tibia le trentième seulement, et le sternum un cinquantième. On voit dit M Guersant , après ce simple exposé, combien la quantité de matière calcaire des os est variable sur le môme individu , suivant tel os de telle région , et suivant la différente densité de ces os. Au reste, pour que les analyses des os des rachitiques pussent donner des résultats «mportanls, il faudrait pouvoir comparer la composition chimique aesos des différentes régions du squelette dans chacune des périodes tlu rachitisme, et ensuite faire comparativement l'analyse du système osseux chez des individus parfaitement sains. Or il est facile de pré-

voii- (l'avance combien ce travail immense exigerait de temps et d'expériences multipliées (!)•

Traitenteift. — Le rachitisme guérit souvent par les seuls efforts de l'organisme, à mesure que la constitution se fortifie; le redressement des os s'opère avec d'autant plus de promptitude et plus complètement que la santé des enfants est plus belle. Les praticiens doivent se proposer pour but de ranimer toutes les fonctions vitales qui sont affaiblies et de favoriser le développement physique. Mais si le rachitisme est compliqué de quelque maladie aiguë ou chronique, il faut d'abord combattre ces maladies afin de ramener le rachitisme à son état de simplicité. C'est alors qu'on peut recourir tout de suite à l'emploi des toniques et des excitants, qui sont presque toujours nécessaires dans cette maladie, depuis la première jusqu'à la dernière période, à moins toutefois que quelque maladie intercurrente n'oblige à en suspendre l'usage : aussi, tant que l'état des organes de la digestion le permet, il faut insister presque constamment sur les amers, tels que la gentiane, le quinquina, le lichen d'Islande et tous les moyens que la médecine et l'hygiène enseignent, et qui constituent la médication, le régime toniques.

Au commencement de ce siècle, Boyer, Richerand, A. Cooper, rejetaient les machines du traitement du rachitisme. Delpech est un de ceux qui ont le plus contribué à combattre ces autorités, et depuis lui surtout l'application des machines à la curation des difformités a pris une telle extension, qu'elle forme maintenant une partie très importante de l'orthopédie. Voici l'opinion de M. Guersant sur ce point : Lorsque les os longs, et en particulier ceux des bras et des extrémités inférieures , ne présentent qu'une seule courbure peu considérable , ils se redressent presque toujours spontanément , à mesure que la constitution se fortifie et que le système musculaire se développe ; car c'est la puissance musculaire qui ramène les os à leur rectitude naturelle. Lors donc que les courbures sont légères, les machines sont inutiles. J'ai vu un grand nombre d'enfants guérir complètement sans l'application d'aucun moyen mécanique. Leurs membres inférieurs, qui sont toujours les plus déformés, avaient repris leur rectitude naturelle et les formes normales les mieux dessinées. Lorsque les courbures des os longs sont considérables, il est quelquefois nécessaire d'activer l'action musculaire par des moyens mécaniques qui tendent à redresser les os. .l'emploie souvent dans ce cas un appareil très simple : c'est une longue demi-gouttière formée par une feuille de carton très fort, mais cependant très (lexible, et assez longue pour qu'on puisse y placer l'extrémité entière. Je n'ap-

(1) Dictionnaire en 30 voIume.s, nouvelle édition.