EXOSTOSES

et antécédents syphilitiques. Mais toutes les exostoses ne sont ni aussi superlîcielles, ni aussi promptes à se développer, ni aussi douloureuses, et la douleur n'a pas toujours le caractère sus-indiqué. Il est des exostoses internes du crâne , du bassin , du rachis, qui ne peuvent même être soupçonnées que quand les désordres qu'elles ont causés sont irréparables. La douleur, ou, pour mieux dire, les modifications de la sensibilité peuvent avoir deux sources: ou bien elles viennent de l'os lui-même, ou des parties environnantes. Ces phénomènes de sensibilité sont surtout remarquables quand l'exostose a une marche aiguë; alors les lames de l'os, le périoste, subissent un écartement trop prompt qui développe leur sensibilité; les parties environnantes sont dans le même cas. Aussi ce sont, en général, les exostoses dites celhdeuses, laminées, qui sont les plus douloureuses, tandis que les exostoses ébumées, celles dont le développement est lentement gradué, exercent des compressions par degrés si ménagés, que les parties s'y soumettent, pour ainsi dire, comme on se soumet à une habitude.

Les effets des exostoses dépendent des rapports qu'elles ont et qu'elles établissent. Elles peuvent être d'abord et rester extérieures; ou bien elles peuvent naître ou arriver dans une cavité, et par conséquent être internes. On comprend les différences qui doivent naître du siège de ces deux catégories d'exostoses. Les exostoses externes compriment, distendent, amincissent la peau; elles compriment, distendent des muscles, des tendons, au point d'étaler quelquefois, d'aplatir complètement le deltoïde, et de le faire ressembler au muscle occipito-frontal. Les nerfs, les veines, les artères subissant les mêmes compressions, on observe des douleurs à forme névralgique, des paralysies des membres, des veines oblitérées et variqueuses, des artères dont la circulation est interrompue (ce qui peut amener de graves inconvénients quand l'oblitération est voisine du tronc). A. Cooper parle d'une oblitération de l'artère sous -clavière opérée par une exostose de la sixième ou septième vertèbre cervicale, et qui suspendait les pulsations des artères du bras correspondant.

I^lais ce sont les exostoses internes, celles qui sont nées dans le crâne, dans le rachis, dans le bassin, à la face interne des côtes, dans les articulations; ce sont les exostoses qui ont cette origine, ou celles ' qui d abord extérieures, sont devenues ensuite internes, qui peuvent produire les plus graves accidents. Il n'est pas nécessaire que je

iipp(...santisse ici sur les dangers de la compression du système ner- \oux central par les exostoses. Ces clfets sont prévus et parfaitement expliques, quand l'exostose a d'abord été extérieure ou quand elle fst en même temps extérieure et intérieure, comme le montre la

ligure 68(1); mais quand elle n'est qu'interne, comme la figure G5, et que rien de syphilitique n'a antécédemment existé , on ne peut, en général, parvenir au diagnostic qu'en procédant par exclusion.

Fig. 68.

Dingiiostic. — Ainsi, les exostoses des grandes cavités qui ne sont qu'internes sont d'un diagnostic très difficile et quelquefois impossible. 11 n'en est pas de même de la connaissance des exostoses des articulations; car, pour peu qu'elles soient développées, elles déforment, déplacent les os qui composent la jointure ; d'ailleurs, ici, il est très rare que l'exostose ne soit pas en même temps interne et externe. Non seulement les exostoses, internes peuvent être d'un diagnostic obscur, mais elles peuvent encore obscurcir le diagnostic des maladies des cavités dans lesquelles elles pénètrent. Ainsi, M. Cloquet) a disséqué, à l'hôpital Saint-Louis, une femme qui avait une exostose [ interne du pubis; la tumeur, après avoir ulcéré la vessie, était à nu ! dans cet organe. Cette exostose aurait pu singulièrement obscurcir une maladie de vessie ; car le cathéter, heurtant contre cette exostose, aurait pu faire croire à un calcul.

ITlarclie, pronostic, terminaison. — Ce que je viens dei dire et l'étude analomique que j'ai déjà faite de l'exostose peuvent indiquer quelle sera la marche de cette espèce de tumeur et ce qu'elle peut devenir, si on l'abandonne à elle-même. 11 est évident que hi marche est essentiellement lenle, cl qu'à proprement parler l'exoslosd n'a aucune terminaison ; c'est-à-dire qu'une fois produite, elle pcul augmenter de volume, mais elle ne dhniuuera pas. Voilà la règle, ; Mais, par exception, on peut observer des exostoses dont la marche n 1 (|uelque chose d'évidemment aigu, et dont la terminaison peut être i très réelle, puisqu'il y a possibilité de résolution. Ainsi , j'ai vu naîtnî des exostoses au tibia pendant l'existence des chancres qui étaient U point de départ de l'infection vénérienne, et j'ai vu des exostoses dt) cette nature disparaître complètement. Mais, qu'on y prenne garde

(1) Coupe d'une voûle crAnienne. o, coronal; 6, occipital.

EXOSÏOSÈS. 399

il s'agit ici d'exosloses tout à fait spéciales, et plus particulièrement de périostoses. Cette marche rapide et cette terminaison favorable tout à tait exceptionnelle s'expliquent par la nature et le siège delà tumeur.

Le pronostic est surtout tracé par ce que j'ai dit du siège des exostoses, de leurs effets. Il est évident que les exostoses internes sont beaucoup plus graves que les externes, puisque les premières peuvent comprimer le cerveau, les poumons, les viscères abdominaux, et mettre ainsi obstacle aux fonctions les plus importantes de l'économie. Ainsi l'exostose, surtout cette exostose concentrique qui diminue l'étendue des cavités osseuses , celle-là n'est pas toujours très grave; elle peut même être salutaire, surtout quand elle est par hypertrophie et qu'elle se développe lentement et régulièrement : c'est, en effet , par une hypertrophie concentrique des os du crâne qu'on a expliqué la guérison spontanée des hydrocéphales. M. Andral neveu a tait sur ce sujet un travail qui a été inséré dans les derniers cahiers du Journal hebdoma.daire . Par ce surcroît de l'acte nutritif, les couches les plus concentriques des os du crâne augmentent d'épaisseur et occupent la place des couches de sérosité qui sont absorbées.

Les hypertrophies concentriques ne sont pas toujours aussi salutaires , car elles peuvent aussi diminuer les ouvertures , les canaux osseux, et déterminer ainsi une compression des vaisseaux et nerfs qui les parcourent. Je suis persuadé que la plupart des paralysies de la face sont produites par une compression due à une hypertrophie concentrique du conduit stylo-mastoïdien ; c'est alors le nerf de la septième paire qui est comprimé : je suis convaincu aussi qu'il est des paralysies générales qui sont dues à une hypertrophie concentrique des trous de conjugaison des vertèbres, laquelle hypertrophie détermnie une compression de tous les nerfs du rachis ; c'est par une hypertrophie concentrique que le trou déchiré postérieur de la base du crâne tend à s'oblitérer chez les vieillards. Selon moi, c'est là la cause de la fréquence, à cet âge, de l'apoplexie veineuse du côté gauchecar la veme jugulaire gauche est fortement compriméerDe plus longues considérations sur ce sujet seraient déplacées ici ; elles constitueraient un beau texte pour un travail sur les causes de la mort chez les Vieillards.

^ Dans cette partie du pronostic, je n'ai considéré l'exostose que Comme corps étrangers ; c'est en comprimant, c'est par son action tout à fait physique qu'elle nuit à l'organisme. Mais elle peut nuire autrement : il peut s'opérer dans le sein même de la tumeur un mouvement vital; enfin elle peut s'enflammer, suppurer, se mortifier, «evenir le siège d'une ostéite, d'une carie ou d'une nécrose. C'est quand ces phénomènes ont lieu qu'on dit que V exostose est suppurée. ^r, à cet état, elle peut réagir sur l'économie, causer un épuisement ;

hOQ MALADIES DES OS.

enfin elle peut être directement ou indirectement assez promptement nuisible pour qu'on dirige sur elle des moyens énergiques.

Traitement. — Le traitement de ces modifications de l'acte nutritif est très difficile; d'ailleurs souvent il serait inutile, inopportun. Ainsi , que peut-on opposer à l'hypertrophie concentrique d'un os ou d'un canal osseux? Quel moyen mettra-t-on en usage contre le développement anormal de tout un os long? L'amputation est-elle proposable? Il faudrait que le développement fût assez considérable pour gêner tous les mouvements, et qu'à force de grossir, l'os eût compromis les parties molles et déterminé des altérations tendant à épuiser le sujet. On peut, quand on a combattu le vice vénérien ou les autres vices qui ont fait naître une ostéite ou une périostite spéciale , agir directement sur les exosloses ; mais ici encore il ne faut se décider à une trépanation ou à une résection que lorsque les organes en rapport avec la tumeur osseuse seront fortement compromis, et quand l'exostose, par les inflammations et les suppurations dont elle est le point de départ, compromet tout l'organisme. Quant aux topiques, on les a anciennement tous essayés , depuis l'eau blanche , l'emplâtre de Vigo, jusqu'au vésicatoire souvent répété! On conçoit que ce dernier moyeu puisse être sérieusement mis en usage aujourd'hui même; mais proposer dans l'état actuel de la science, et proposer pour traiter l'exostose l'emplâtre de Vigo , et cela dans un ouvrage destiné aux élèves comme aux praticiens , c'est abuser les uns et méconnaître les autres.

La cautérisation par les divers caustiques ou le fer chauffé à blanc peut détruire des exostoses , mais non sans danger quand ces tumeurs sont un peu considérables. 11 vaut mieux réserver ce moyen pour compléter certaines opérations avec la scie.

Ce sont ordinairement des amputations, des résections qu'on pratique dans les cas d'exostose; or ces opérations seront décrites ailleurs. Je puis cependant ici exposer quelques préceptes qui s'appliquent plus particulièrement aux résections des exostoses.

Quand la tumeur s'insère à l'os par une espèce de col, on la cerne par deux incisions semi-elliptiques, on met à découvert le périoste de ce pédicule, et un trait de scie abat la tumeur. C'est la même incision qui devra être préférée si la tumeur est à large base et s'il y a altération des parties molles, lesquelles sont alors enlevées avec la tumeur osseuse. Mais, dans le plus grand nombre des cas, l'incision cruciale est préférable; elle fournit quatre lambeaux, dont la dissection méthodique agrandit le théâtre de l'opération et facilite le jeu des scies, lesquelles varieront selon l'exostose, sa forme, son développement, sa position. Ce sera tantôt une scie à lame fiexiblc, tantôt à lame étroite et droite montée sur un manche, ou à lame circulaire ; tantôt ce sera la scie à chaîne , se mouvant sur le bord d'une grande

lame et constituant rosléotomo de M, Heine de Wurtzbourg. Enftn, on peut être obligé d'avoir recours à la gouge , au ciseau ; il faudra alors fixer solidement la partie pour éviter les ébranlements, et ces instruments devront agir très obliquement pom- qu'ils coupent en sciant autant que possible.

La rugine et les tenailles peuvent être employées pour compléter l'opération. J'ai déjà dit que le feu pouvait être réclamé pour terminer l'opération.

Quand une tumeur est très volumineuse , on pourrait pour ainsi dire \a débiter; d'abord, on en ferait plusieurs parts qu'on attaquerait séparément ensuite ou en plusieurs séances. On voit ici se présenter une application du principe des opérations en plusieurs temps , que j'ai soutenu ailleurs. Pour les cas d'exostoses épipliysaires , on a proposé de confier le second temps à la nature; on couperait, dans le premier temps, le périoste de la tumeur, qu'on dénuderait autant que possible ; l'exostosese trouvant alors dans les conditions d'un séquestre, oiî confierait à la nature le soin de sa complète élimination. Quoique 'partisan des opérations en plusieurs temps, je pense qu'on doit cherclier ici à tout enlever dans le premier temps , s'il ne doit pas se prolonger au point de compromettre l'opération.