TUBERCULES DES OS

pour des anévrismes osseux non compliqués de cancer , on compte trois guérisons, mais dont une temporaire seulement. Ces résultats sont assez satisfaisants pour engager les praticiens à lier la principale artère du membre avant de se résoudre à l'amputation.

Tubercules des os.

L'histoire des tubercules des os est presque toute dans celle de leur anatomie : aussi n'aurai-je que deux mots à dire sur la pathologie proprement dite. Décrits par Galien , Marc-Aurôle Séverin, Platner, les tubercules osseux sont restés oubliés pendant près d'un siècle! En 1816, Delpech reprend la question, et la considère comme neuve " quelques uns de ses élèves, Serres et Nicliet, poursuivent sur ce sujet les travaux de leur maître. Enfin, M. Nélaton , ajoutant ses recherches à celles de ses devanciers, s'attache à faire pour les tubercules des os ce que Laënnec avait fait pour ceux des poumons c'esta-dire à présenter le tableau de leur évolution. Il semblait avoir complété l'étude de la maladie, et, nonobstant quelques protestations ie tubercule osseux était généralement admis, quand M. Malespiné vmt essayer de le nier. Comme les adversaires, à peu près d'accord sur les faits, ne diffèrent que par l'interprétation qu'ils en donnent j exposerai la lésion matérielle avec détail. Tout en admettant les tubercules des os, je tiendrai compte des objections.

Causes. — Les causes des tubercules des os étant celles des tubercules en général, je ferai seulement remarquer ici leur fréquence dans 1 enfance et dans la première jeunesse. M. Nélaton les a rencontres de deux à trente-cinq ans.

S,^u,.tôme8 et diagnostic. - Les symptômes sont si analogues a ceux de la nécrose et de la carie, que l'on a souvent confondu et que 1 on peut encore confondre ces affections. Le diagnostic ne saurait guère s'établir d'une manière un peu précise que paf itppréciation de circonstances en quelque sorte éloignées, comme la prédiection de cette maladie pour l'enfance et pour certains os, tels que le vertèbres, le t.ssu spongieux ou l'extrémité des os longs, les os cour s Pour reconnaître nettement le tubercule, il faudrait qu'il en sortit des débris au dehors ; encore verra -t-on qu'on est loin de s'enlendre sur les caractères physiques propres à le faire distinguer.

icge. — Les tubercules se développent presque toujours dans le l'ssu spongieux des os ; ce tissu se présente sous deux formes • ou il est rouge vasculaire, c'est celui qui entre dans la composition des os «u tronc; ou bien il est adipeux, comme aux extrémités des os longs

Fig. 70.

comme dans les os courts des membres. Eh bien, c'est presque toujours dans le tissu spongieux rouge que se dépose la matière tuberculeuse- exemple, les vertèbres. Mais cette différence n'existe pas chez les enfants, car chez eux le tissu spongieux est partout rouge; à cet âge les tubercules s'observent donc également dans les os des membres et du tronc. Ils naissent, surtout ceux qui sont enkystés, dans le centre des os : c'est le contraire pour la carie. Pour les os longs, ils préfèrent souvent une des extrémités, l'inférieure pour le fémur, la supérieure pour le tibia, pour l'humérus; quant aux os de l'avantbras ce sont les extrémités cubitales. Les tubercules ont été constatés dans presque tous les os. Voici l'ordre de fréquence : 1° vertèbres; 2^ tibia fémur, humérus (chez les enfants); 3° phalanges, métatarsiens, métacarpiens; W sternum et côtes, os iliaques; 5» apophyse pétrée du temporal ; 6" os courts du tarse et du carpe.

Variétés.— Le tubercule des os se présente sous deux formes principales : il est enkysté ou infiltré. La première forme étant la plus nette, c'est par elle que je commencerai.

1» Tubercule enkysté. - Le tubercule enkyste des os offre deux périodes comme celui des autres organes; il est cru ou ramolli. A l'état de crudité, le tubercule des os est assez consistant, d'un gris jaunâtre demi-transparent; on a comparé sa coupe à celle d'un marron. Son volume varie depuis celui d'un pois à celui d'une noix. La figure 70 représente une coupe du fémur avec un tubercule a à l'état cru ; il était demitransparent (d'après une planche coloriée de M. Nelaton). Bien que la forme du tubercule enkyste n ail rien de fixe , il est le plus souvent sphérique et a surface régulière. D'autres fois, il est inégal et comm. anfractueux. 11 n'offre ni fibres ni vaisseaux, aucune trace d'organisation. Ramolli, le tubercule des ressemble assez à du mastic de vitrier. Cette ma 1 tière d'un gris jaunâtre se délaie dans l'eau san SKïfpM s'y dissoudre; une partie se dépose en grumeau 'pW&0f au fond du vase. Quelquefois elle offre la molless I^SiÇ.- d'une bouillie , ou se présente même sous l'asf d'un liquide puriforme.

Crus ou ramollis, les tubercules de ce volume sont renfermés da une Doche. Ce kyste, très peu prononcé dans certains cas, peut a quéi-rune grande consistance. Il est composé de hhunents blan Sbreux comme feutrés : sa surface interne est blanche inégale U,miu e - l'externe est rosée et d'autant plus vascula.re que lté u u^^^^^^^ est plus avancée; de petits vaisseaux lu. serv

TUBËllCULES DES OS. /jl9

de liens avec le tissu osseux; ces liens sont faciles à rompre. Le tubercule ne s'est pas logé dans l'os en écartant son tissu, les libres ne sont pas déplacées; mais celles qui étaient dans la direction de la caverne sont nettement coupées comme par la dent d'une lime ou d'un animal rongeur. Si le tubercule est né dans le centre de l'os, le kyste est partout entouré par le tissu osseux avec une injection vasculaire plus appréciable sur les os longs des adultes : s'il a été produit près d'une surface osseuse, ou s'il y a été porté par le phénomène de l'élimination, il se trouve en rapport avec le périoste ou avec un cartilage articulaire. Le périoste peut s'épaissir et même s'ossifier pour retarder ou empêcher la sortie de la matière tuberculeuse, ce qui, d'ailleurs, ne constitue pas un accident : mais le cartilage se rompt, la matière tuberculeuse passe dans l'articulation et produit promptement une arthrite très grave. La figure 71 représente un tubercule qui était en voie d'élimhiation après la perforation du cartilage «, le

Fig. 7i.

Fig. 72.

ligament qui lui correspondait, b, était déjà ulcéré. Il y a du tubercule sur les deux points a et b. Ce cas a été observé par M. Rufz. On voit quelquefois, dans la phtliisie, la même matière passer des poumons dans la plèvre, et donner lieu à une pleurite.

On remarquera que pour les poumons et les articulations, cet acci-i dent est déterminé par les tubercules!

distincts, peu nombreux, jamais par l'infiltration tuberculeuse.

2" Tubercule in filiré.—L'Mûlration tuberculeuse offre deux variétés : elle se compose de granulations grises, cicmi-lranxparen/es, ou elle est puriforme.

Les granulations grises analogues à celles du poumon sont beaucoup plus difficiles à découvrir. A l'autopsie, quand, après avoir enlevé le périoste, vous apercevez sur l'os quelque marbrure ou une légère bosselure, ernporiez avec la scie la couche la plus compacte; puis, à l'aide d'un fort scalpel , taillez sur l'os comme si vous vouliez h; sculpter. Ce procédé a réussi à M. Nélalon, lequel a pu constater des groupes de granulations perlées, « (lig. 72), d'une demi-ligne (1 millimètre) de diaraèlre, d'un blanc opalin : au milieu de ces granulations apparaît un point jaune, c'est un indice de leur translormation. Autour d(! chaque granulation est une petite <'<>que osseusf, qui ne peut être constatée ([n'en la perçant avec la

pointe d'une aiguille, tant elle est ténue; de petits vaisseaux traversent ces groupes; sur leurs confins l'os s'épaissit. La figure 72 est une coupe d'un fémur qui contenait un groupe remarquable de ces granulations (d'après un dessin de M. Nélaton).

Les granulations transparentes peuvent se comporter de deux manières diflFérentes : ou bien les cloisons qui les séparent disparaissent par absorption, et alors la réunion d'un groupe de granulations forme le tubercule enkysté ; ou bien l'infiltration demi-transparente passe à l'état d'infiltration puriforme.

Suivant M. Nélaton, cette infiltration puriforme se distingue de la carie par l'hypertrophie interstitielle et par l'absence de vascularité, la carie se caractérisant par la raréfaction et la vascularisation du tissu osseux. Puis la carie attaque la superficie des os, des tubercules, leur centre. Quant à la nécrose, elle frappe de mort le tissu osseux sans le modifier, tandis que l'infiltration tuberculeuse puriforme lui imprime l'hypertrophie interstitielle.

Quoi qu'il en soit, la portion d'os qui est le siège de l'infiltration tuberculeuse puriforme est frappée de mort ; on n'y découvre aucun vaisseau, rien qui décèle la vie. Quelquefois l'hifiltration est limitée par un cercle d'élimination. Enfin le séquestre peut être entièrement séparé du reste de l'os. Il n'est pas rare non plus de trouver sur le môme os ici le séquestre tuberculeux tout formé, là l'infiltration purulente, et plus loin les granulations demi-transparentes, trois phases diverses de la même forme du tubercule des os. . . ,

Une période commune à la forme enkystée et à la forme infiltrée du tubercule des os, c'est celle d'élimination. Le kyste qui contien le tubercule ramolli, ou la cavité qui renferme le séquestre s agrandit de plus en plus en se rapprochant de la surface de 1 os, quifinit par etie atteinte et dépassée. Alors la poche se prolonge en cul de bouteille dans les parties molles. M. Nélaton compare le kyste amsi a une sangsue gorgée de sang, qui aurait la bouche appliquée à l'orifice osseux, et son autre extrémité gonflée, dans les parties molles. C'est l'abces par conoestion, dont la forme et le trajet sont modifiés suivant la région, ou d'autres circonstances souvent difficiles h prévoir dans tous les

'''pour nue la guérison ait lieu, il faut que la tubevculisation s'arrête et nue le kyste qui a creusé l'os disparaisse : deux choses qui arrivent n n rarement 1 serait difficile de dire comment s'opère la cessation Ti^^ matière du tubercule ; mais la disparition du kyste ou h caverne peut être décrite : on a vu sa membrane bourgeonner a

TUBERCULES DES OS. !i2\

encore plus promptenient, car il peut revenir sur lui-même. Je dirai plus tard comment s'efface la caverne creusée dans le corps d'une vertèbre. Nous ne reviendrons pas sur la forme enkystée, dont tous les points sont faciles à saisir ; mais il n'en est pas de même de l'intiltration, et nous la résumerons ainsi :

Cette infiltration est demi-transparente, ou bien puri forme, opaque. Voici les caractères de la première variété : taches d'une teinte grise, opaline, légèrement rosée, comme si de la matière encéphaloïde avait été déposée dans les cellules de l'os ; ligne tranchée entre cette coloration et celle de la trame osseuse qui n'a subi aucune espèce d'altération. Un jet d'eau ne chasse pas cette matière ; la loupe permet de voir quelques vaisseaux qui traversent ces taches et l'entourent quelquefois.

L'infiltration puriforme succède à la première variété. Point de vaisseaux, hypertrophie interstitielle du tissu osseux, c'est-à-dire sans changement du volume de l'os. La matière, d'abord assez ferme, d'un jaune pâle, puis complètement fluide, est alors entraînée par un jet d'eau. Notez bien l'absence de ces vaisseaux qui existaient dans la première variété d'infiltration quand le travail d'hypertrophie commençait, elle s'achève au moment où la première variété d'infiltration a passé à la deuxième. Maintenant ces vaisseaux ne sont plus, et l'os infiltré, ébumé, est mort : c'est un séquestre qui sera cerné, élimine par les divers procédés de l'organisme. Pour M. Nélaton, infiltration tuberculeuse, hypertrophie interstitielle, mort de l'os, sont des phénomènes essentiellement liés ensemble. C'est là une loi que cet auteur croit avoir trouvée. Déjà on avait noté l'éburnation des extrémités osseuses affectées de tumeurs blanches.

Terminons cet exposé par le tableau synoptique des deux formes du tubercule des os. M. Nélaton, à qui nous l'empruntons, y a placé les phénomènes dans l'ordre de leur succession.

Tubercules des os.

Tubercules enkystés. Infiltration tuberculeuse.

1» Granulations grises, demi-(ran-<pa- 1" Inliltratiou grise , demi-lranspa-

2" Tubercule opaque, enkysté. 2- Hypertrophie inlcrslilicllc du tissu q» 17 osseux.

3' Excavation osseuse, perte de sub- 3° lofillralion puriforme. slancc de ce tissu.

-î' Evacuation de la cavité lubercu- 4- Nécrose de la partie infiltrée, leuse.

8° Hyperirophic du ky.ste, son oblité- So Séquestration , corps étranger, ration , guérison.

Tels sont les caractères anatomiques attribués au tubercule des os ,

/,22 MAI-ADIUS DIÎS OS.

surtout par M. Nélaton. M. Malespine admet ces lésions matérielles, mais il les interprète autrement. Pour lui, le tubercule enkysté i»'est que la dernière période de la nécrose ; l'infdtration tuberculeuse demitransparente ou puriforme serait une iiifdtration de pus. Suivant ce médecin , la matière enkystée prise pour du tubercule n'est autre que le résidu terreux d'un séquestre dont les éléments organiques ont disparu. La portion d'os frappée de mort et renfermée dans l'os vivant diminuerait ainsi peu à peu jusqu'à ce qu'elle fût réduite à la substance saline , laquelle serait le plus souvent mêlée à des parcelles osseuses et formerait quelquefois une petite masse homogène. M. Malespine cite à l'appui de ces idées des séquestres qu'il a trouvés an calcanéum , dont le petit volume était tout à fait disproportionné, vu la grandeur de la cavité qui le conleiinit. Restreintes à certains cas, ces vues peuvent être justes, car M. Flourens a démontré (1) qu'un fragment de côte de lapin introduit dans le canal médullaire du tibia d'un animal vivant avait en très peu de temps notablement diminué de poids et de volume. Mais le tubercule cru, tel que nous l'avons représenté, celui que M. Malespine n'a jamais rencontré dans les os, a été réellement observé, et il est impossible de confondre ce corps, dont la coupe ressemble à celle d'un marron , avec le résidu terreux d'une nécrose. Or, une fois l'existence du tubercule cru établie, son ramollissement et son élimination en découlent nécessairement. En dernière analyse : 1" l'existence du tubercule des os est incontestable, et, à l'état de crudité, ce tubercule est facile à reconnaître; 2" il me semble que le résidu terreux des séquestres peut quelquefois en imposer pour de la matière tuberculeuse ramollie. Surcepomt, la science réclame de nouvelles recherches. Quant à l'mfiltratio.i tuberculeuse puriforme, est-il bien clair qu'elle ne soit autre chos. qu'une infdtration du pus? Pour moi, j'ai vu des pièces entre le^ mains de M. Nélaton qui établissent l'état puriforme de la tuberculisation ou un état autre qu'une inflammation suppura tive; car autoui de cette infiltration nulle trace de développement vasculaire decanalicules, comme on le constate quand il y a intlammation suppurativc ou quand une inflammation quelconque a existé.

Pronostic. — Le pronostic de cette affection ne peut mieux s. comparer qu'à celui de la carie. Le tubercule enkysté, excepté dan le voisinage d'une articulation , est moins grave que l'infiltration tu berculeuse, parce que, dans ce dernier cas, le mal est généralemei plus étendu et que la présence et l'élimination des séciuestres oflrei plus de dangers que la matière tuberculeuse, laquelle est plus aist ment jetée m deliors, Dans les deu,^ formes de l'affection , le vu

CANCER DES OS. h2S

que laisse l'élimination se comble par l'hypertrophie du kyste et sa transformation fibreuse , par des productions osseuses nouvelles , et par le rapprochement mécanique des parois de la cavité osseuse , quand l'os cède et s'incurve , comme à la celonne vertébrale. Quoi qu'il en soit, le pronostic est ordinairement grave. Lorsque les tubercules des os n'entraînent pas la mort, le plus souvent ils causent des difformités et nécessitent des mutilations.

Traitement. — La première indication à remplir consiste à combattre la cause générale des tubercules , à relever la constitution par un régime analeptique et une bonne hygiène.

En même temps on surveille l'affection locale , et l'on traite par des antiphlogistiques les accidents inflammatoires qui peuvent se déclarer, pour maintenir le travail d'élimination dans des limites régulières. Ensuite on s'applique à faciliter cette élimination en ouvrant des issues favorables à l'humeur purulente qui en est la conséquence, ainsi qu'aux débris osseux ou tuberculeux qui y baignent. Enfin , si la nature est impuissante à opérer la "guérison et que la vie soit en danger, on se résout à l'amputation , ou à une résection lorsque le siège du mal comporte cette ressource extrême.

Cancer des os.

C'est la lésion organique qu'on a appelée ostéosarcome. S'il était possible de faire l'anatomie de l'ostéosarcorae à son début , peut-être trouverait-on que le périoste ou la membrane médullaire est toujours le siège primitif de cette dégénérescence. Quand c'est le périoste, A. Cooper appelle la tumeur exostose périostale fonr/ueuse ; il désigne sous le nom d'cxoslose médullaire fongueuse la dégénérescence de la membrane médullaire. M. Cruveilhier, qui accorde une si grande importance aux veines dans la production des lésions organiques, fait remarquer que ces vaisseaux sont extrêmement nombreux dans les membranes qui revêtent l'os en dedans et en dehors, et pour lui ce serait dans ces veines que s'opérerait d'abord la transformation maligne appelée ostéosarcome.

nn le pliiM souvent afTecfés. — L'os des iles est considéré comme le plus fréquemment affecté d'ostéosarcome : le point de départ est ordinairement vers la cavité cotyloïde ; puis viennent les os de la face, du crâne , les extrémités des os longs,

V«rié<és. — L'onréphaUnde entre presque tonjours rlnns la composition de rosléûsarcome, lo squirrho très rarement, et quand locanpcr colloïde oxisile. il est ir|(Mé ii rencéphaloïdc. Los os, d'ailloui's, «^uhi

h2ll MALADIBS DKS OS.

peut-être les organes clans lesquels le cancer revêt les formes les plus variées. Ainsi, depuis l'encéphaloïde le mieux caractérisé jusqu'à la substance gélatiniforme et la tumeur presque fibreuse ; depuis la tumeur la mieux circonscrite jusqu'à l'infiltration la plus diffuse, toutes ces natures, toutes ces formes de cancer se remarquent dans les os ; et ici plus qu'ailleurs il est difficile de distinguer une tumeur maligne de celle qui ne l'est pas.

Lesquirrhe de l'os présente deux sous-variétés. La première se présente sous forme de masses d'un blanc grisâtre homogène ; la coupe

est unie, avec suintement d'un liquide blanchâtre par la pression (suc cancéreux de M. Cruveilhier) : c'est le cancer par masses disséminées des os. Tantôt primitif, tantôt consécutif, ce cancer vient dans ce dernier cas après celui de la mamelle. Selon M. Cruveilhier, les tumeurs de la figure 73 ne seraient différentes des tumeurs fibreuses que par le suc cancéreux. Cette figure représente un fémur avec fracture audessous des trochanters, contenant des masses d'apparence fibreuse irrégulièrement disséminées dans le canal médullaire et le tissu spongieux de l'os. On voit l'os usé, corrodé par une tumeur volumineuse qui l'avait réduit sur un point à la couche la plus externe, ce qui a fait que le moindre mouvement a causé la fracture en question. Une des tumeurs est contenue dans l'épaisseur du grand trochanter, une autre dans l'épaisseur du col fémoral. Au-dessous des trochanters, la tumeur a été enlevée pour montrer la cavité dans laquelle elle était logée, ainsi que la fracture. Il y avait des tumeurs semblables dans d'autres parties du corps (1).

La seconde variété qui a été décrite par quelques auteurs offre des lobes de divers volumes contenus dans des kystes fibreux résistants, mais incomplets. Ces lobes sont translucides ; leur résistance , leur élasticité, ont fait donner à cette variété le nom de dégénérescence cartilagineuse des os. Celte matière peut s'organiser. Il est probable qu'il s'agit ici de tumeurs comme celles qu'on trouve dans le maxillaire inférieur et qui ne sont pas cancéreuses.

(1) Voyez dans le bel ouvrage de M. Cruveilhier {At^alomie pathologique du corps humain) robservation de la vingtième livraison , observation inliluléc : Cancer de la mamelle gauche. - Rupture spontanée des deux fémurs. - Cancer par masses dans le foie, les os, le tissu cellulaire, sous-pleural et sous-pénlonéal, etc.