PLAIES DES ARTICULATIONS

ticieii. D'autres abcès sont, au contraire, précédés par des symptômes manifestes du phlegmon. Il est remarquable que la plupart de ces abcès ont lieu à la partie moyenne du membre et sont sans communication avec ceux de l'articulation , excepté quand la capsule très distendue finit par éprouver une solution de continuité. Ordinairement formé dans le tissu cellulaire sous-cutané , le pus est quelquefois produit dans les interstices musculaires ; il fuse alors avec une grande facilité. Le pus de ces divers abcès a une grande tendance à s'amasser en clapiers ; il en séjourne toujours une grande partie, quelles que soient les issues artificielles ou naturelles ouvertes au liquide.

La gangrène peut être produite par une plaie d'articulation : MM. Larrey, Velpeau et Fleury père en ont observé des exemples. Le tétanos peut aussi faire périr le blessé en trente-six ou quarante-huit heures, et c'est ordinairement à la suite des plaies des petites articulations, comme celles des phalanges.

La phlébite, autre cause de mort, survient ordinairement le huitième ou le quinzième jour; elle est précédée, suivie et terminée comme celle que j'ai décrite en parlant des maladies des veines (tome I").

Les accidents sont bien plus à craindre quand existent une blessure des artères, des veines ou des nerfs principaux, une fracture, la séparation des épiphyses, et quand existent des corps étrangers.

Les plaies pénétrantes des articulations ne se terminent pas toujours par la mort. Si d'abord on réunit immédiatement, et si le repos est obsen-é, l'inflammation peut ne pas éclater, ou bien, après son apparition, un traitement méthodique peut la faire disparaître. On verra alors la douleur s'apaiser, la fièvre s'éteindre, le liquide séro-purulent se changer en pus de bonne nature, lequel diminue tous les jours de quantité; les fongosités s'affaissent , il naît des bourgeons charnus qui deviennent la base d'une bonne cicatrisation : cependant l'articulation conserve pendant quelque temps delà roideur.

niagnomiie — Quand ces plaies sont larges, le diagnostic est facdement établi; en écartant leurs bords, on voit les cartilages; le moindre mouvement fait sortir de la synovie. Mais si la solution de contumité est étroite, si elle est oblique, sinueuse, s'il n'y a pas parallélisme entre la plaie de la peau et celle de la capsule, il y a alors doute, et, dans ce doute, il faut réunir et se prémunir contre les accidents.

L'issue d'une certaine quantité de synovie est certainement un signe fort précieux, mais il ne faudrait pas le considérer comme pathognomonique; car, d'une part, la synovie peut sortir après l'ouverture d'une gaîno tendineuse, l'articulation restant intacte, et, d'un autre côté, cette humeur peut être dénaturée au point qu'on ne la reconnaîtra plus, et cela quand il s'est passé ([uelquc temps après la blossun

rc

/l38 MALADlliS Dliïî OS.

en effet, vingt-quatre heures suffisent, dans un ctis de grande blessure, pour que l'intlammation rende la synovie méconnaissable. Le diagnostic sera encore plus difficile à établir quand il s'agira d'une articulation profondément située, enveloppée de beaucoup de partie,moUes.

■ Après la mort, les lésions observées dans l'articulation sont celles de l'arthrite aiguë; il en sera question plus tard.

Pronot^tic. — Le pronostic des plaies pénétrantes des articulations est fâcheux, personne ne le conteste. Ledran et Bell pensent qu'une articulation ouverte qui suppure doit toujours causer la mort, ce qui est exagéré : seulement, à cette période, il est rare que l'articulation guérisse complètement, c'est-à-dire qu'elle rentre dans l'exercice complet et parfait de ses fonctions, surtout si, avec la synoviale . les ligaments sont enflammés ; restera alors une ankylose.

Les exemples de guérison de ces plaies qui ont été d'abord réunies et qui n'ont pas suppuré sont rares. Les plaies des grandes articulations sont plus graves que celles des petites; celles des membres inférieurs le sont plus que celles des membres supérieurs. L'écoulement facile de l'humeur morbide est une circonstance favorable : aussi une plaie en suppuration est-elle, toutes choses égales d'ailleurs, moins grave si elle occupe un point déclive de l'articulation , si son trajet est direct, si elle a une certaine étendue. L'âge a aussi une influence sur la terminaison : ainsi le système fibreux étant plus mou et plus extensible chez les enfants que chez les adultes et les vieillards, on doit moins redouter chez eux les accidents. Une grande irritabilité, l'état pléthorique, sont des circonstances aggravantes.

Si l'on a été d'accord sur la gravité de ces plaies, il n'en a pas été de même de l'explication de cette gravité. Pour A. Paré (1), elle provient de la lésion des aponévroses et des tendons ; Brasdor l'attribue à la dépravation des humeurs. M. Bonnet, de Lyon «2), a rajeuni cette idée : l'air introduit dans l'articulation produit la décomposition du sang, (lu pus, avec d'autant plus de facilité que les articulations sont des cavités anfractueuses différemment configurées, selon les mouvements du membre, mouvements qui peuvent déterminer une espèce d'aspiration de l'air. David attribue la gravité de ces plaies au pus des parties tendineuses qui altère la synovie et les cartilages articulaires. Le plus grand nombre des chirurgiens accusent Tinlroduction de l'air. Les uns le considèrent comme un agent inflammatoire, les autrea connue un agent putride (Brasdor, Bonnet). Ce cpi'il y a de vrai, c'est (lu'une désarticulation, toutes choses égales d'ailleurs, est moins gravn

(1) OEuores romplèles. l'aiis, 1840, l. II, |>. 117. •>1 des iiicila^ os des (trtiaiia(iQns, lyvon , IS^o, I. 1,