PLAIES DES ARTICULATIONS. A

qu'une plaie pénétrante d'une articulation; ce qui prouve que l'étendue de la synoviale ennammée et la résistance des tissus environnants sont pour beaucoup dans les accidents, et qu'il y a, comme le pensait Bicliat, quelque chose dans l'arthrite traumatique qui ressemble au panaris : c'est une espèce d'intlammation avec étranglement. Cette circonstance prouve aussi qu'en évitant de tenir de l'air enfermé dans une cavité à demi close, on évite les accidents les plus graves.

Traitement. — L'inflammation de la synoviale étant une circonstance des plus graves , on devra tout faire pour l'éviter, Au lieu d'introduire dans la plaie des corps étrangers, il faut enlever ceux qui existent et réunir le plus immédiatement possible. Quand il y a plaie contuse, l'articulation pept contenir des fragments de cartilages ; il est à supposer qu'il y a alors fracture intra-articulaire , ce qui est une des plus graves complications, car les aspérités des fragments agiront coiitirmellement comme corps étrangers : d'ailleurs, un foyer de fracture ne peut guère exister sans inflammation, et cette inflammation, (lui peut êti'e bienfaisante plus ou moins loin de l'article, est ici très funeste, au moins pour les fonctions de la jointure. On a proposé la résection des bouts de l'os fracturé : cette opération, plus longue, plus douloureuse, plus difficile qu'une amputation, est, dans l'espèce, au moins aussi dangereuse qu'elle.

Il ne faut pas attendre que la synovite soit complètement déclarée pour la combattre; il ne faudrait pas non plus attendre la consta,tation complète de la pénétration de la plaiç. On se hâtera, au CQntraire, d'employer avec énergie les antiphlogistiques dès que |e moindre indice de synovite sera aperçu. Les saignées locales répétées, voilà le fond de la thérapeutique de ces plaies. On débutera par la phléboloraie si le sujet est vigoureux.

On pe devra pas se borner à ce moyen si les accidents persistent. M. Fleury père, assimilant la synovite traumatique à la pleurésie, la traite par les vésicatoires , qu'il répète plusieurs fois. La thèse citée contient des faits favorables à cette médication.- M. Fleury fils, auteur ■de ce travail, faisant mention des irrigations d'eau froide surtout préconisées par Josse, dit : « Mais comme il ne parle pas des cas où ce traitement a été inefficace, on ne peut rien en conclure (1). » Qui sait si Josse ne pourrait pas retourner cet argunjent contre M. Fleury?

Quoi qu'il en soit, je préfère le vésicatoire aux irrigations, car il peut très bien être combiné avec les émissions sanguines, qui doivent ■toujours le précéder; tandis qu'en adoptant les irrigations, il faut les faire dès le début et les continuer un très long temps, pendant lequel tout autre topique doit être exclu (2). Après ce temps, il est à craindre

(1) Thèse citée, p, -^O,

•i] La mcniioii ei l'approbation ilu vésicatoire svnl de 183V, ce qui n'vlnit

hkO MALADIES DES OS.

que riiiflammatiou soit excessive, qu'elle prenne un mauvais caractère, et que les viscères, surtout ceux de la poitrine, se prennent. MM. Gerdy, Roux , Velpeau , possèdent des observations qui confirment ce que j'avance ici.

On s'est demandé s'il fallait ou non ouvrir promptement les abcès des articulations, si l'on devait inciser largement ou pratiquer de petites incisions. Il est toujours bon de ne pas laisser séjourner le pus dans une articulation, surtout s'il provient d'une inflammation aiguë, de celle qui est trauraatique. Comme partout ailleurs, il vaut mieux multiplier les incisions et donner à chacune d'elles peu d'étendue que d'ouvrir largement l'articulation. Si l'on se décide pour l'amputation, il sera toujours plus avantageux de la pratiquer sur-le-champ que d'attendre l'établissement de l'inflammation. Plus je réfléchis aux avantages des incisions comme débridement dans les cas d'inflammations aiguës, plus je pratique ces débridements dans les cas d'orchite parenchymaleuse, plus je me sens porté à conseiller le débridement dans les cas d'arthrites graves.

§ 2. — Corps étrangers des ariiculations.

On peut rencontrer dans les articulations à peu près tous les corps étrangers qui ont été observés dans les autres parties du corps. Ainsi, depuis l'instrument ou la partie de l'instrument qui a blessé la jointure ; depuis le fragment osseux ou cartilagineux qui a été détaché d'une extrémité articulaire, soit par violence, soit par la force éliminatrice; depuis le tubercule jusqu'à la concrétion fibrineuse ou celle qui est plus ou moins voisine du calcul, tous ou à peu près tous les corps étrangers ont été trouvés dans les articulations. Mais ceux qu'on étudie d'une manière particulière, et qui vont surtout m'occuper ici, sont des produits organiques vivants à texture le plus souvent cartilagineuse, plus ou moins osseuse.

Déjà Ambroise Paré avait enlevé en 1558, avec succès, un de ces corps de la grosseur d'une amande; en 1691 Pechlin, en 1726 Monro, en 1736 Senison, ont extrait sur le vivant ou trouvé sur h cadavre les mêmes corps. Depuis, les observations se sont extrêmement multipliées.

Anatoiiiie iintlioIosi<nie. — Ces corps sont variés; ils ne soni pas tous libres : il en est qui adhèrent à un point de l'articulation pai un pédoncule qui leur permet plus ou moins de mobilité. Les articulations ginglymoïdales en ofl"rent le plus fréquemment; c'est le genou

pas connu de M. Bonnet, autrement il aurait évité de recourir aux vélérinaire^ pour leur emprunter ce moyen. Selon le savant chirurgien de Lyon , « ne trouvant rien à cet égard dans les traites de pathologie , il a dû consulter les vétérinaires. » {Maladiu des articulations, t. I, p. 275.)

COUPS ÉTRANGERS DES ARIICULATIONS. [x[\i

qui est leur siège de prédilection : ordinairement uniques à cette jointure, ils sont multiples dans les autres. Hallerena trouvé une vingtaine dans une articulation temporo-maxillaire; M. Robert vingt dans le coude; M. Malgaigne soixante. Leur volume va depuis celui du grain d'orge jusqu'à celui d'une amande ordinaire. M. Velpeau dit en avoir vu extraire un qui n'était guère moins gros qu'un marron (1). On en trouve quelquefois dans plusieurs articulations. Les plus volumineux ont une forme aplatie ou allongée ; les plus petits sont arrondis ou hordéiforraes, quelquefois anguleux ou bosselés. La plupart ont une forme polie, onctueuse ; il est rare qu'ils aient une dureté pierreuse ; souvent il est facile de les écraser sous une pression peu forte ; le centre est ordinairement le point le plus résistant ; la dessiccation les réduit presque à rien. D'ailleurs, voici, d'après les recherches de M. Racle, des détails plus précis sur la structure de ces corps et sur les lésions des articulations qui les contiennent et les os qui forment ces articulations. Coupés en deux, on trouve extérieurement une couche plus ou moins épaisse, blanche, et un noyau jaune avec quelques points rouges ; de ce noyau partent des stries rouges qui se dirigent vers la périphérie. La croûte est cartilagineuse, et le noyau est osseux ; cette dernière substance est aréolaire, semblable au tissu spongieux ; les cellules semblent garnies d'une membrane médullaire, et l'on y voit distinctement des points sanguins ; enfin, les stries rouges qui rayonnent à partir du centre sont des vaisseaux. Il est de ces corps dont la surface extérieure est osseuse ; ils sont formés seulement alors du noyau que nous venons d'indiquer et dont la couche corticale a disparu.

Dans les articulations qui contiennent des corps cartilagineux, on remarque presque toujours un développement considérable des franges synoviales et des replis de la séreuse articulaire. On a trouvé une quantité plus ou moins considérable de synovie dans les articulations non opérées, et du pus dans celles d'où l'on avait extrait les corps étrangers.

Les cartilages d'encroûtement sont rayés dans le sens des mouvements des articulations; ces rayures existent sur les deux surfaces articulmres opposées, et les sillons des unes correspondent aux crêtes des autres, et réciproquement. Elles sont quelquefois assez profondes pour avoir détruit tout le cartilage, et elles sont alors fortement empreintes sur les os. On a vu les condyles du fémur et ceux du tibia entièrement prives de leurs cartilages, et des fibro-cartilages interarticulaires lortement usés d'avant en an-ière.

Le tissu celluleux ou spongieux des os a paru généralement plus

(1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes nouvelle édilion, (. IV.

Ut\2 MALADIES DES OS.

serré que dans l'état normal, et en même temps plus friable et rouge. De plus, les extrémités articulaires sont aplaties, et, sur les limites de la partie véritablement articulaire, la substance osseuse forme un rebord saillant dans tout le tour de l'articulation.

Le corps des os qui forment la jointure est, en général, hypertrophié, plus lourd que de coutume, quelquefois courbé; sa surface est irrégulière et présente des végétations osseuses plus ou moins considérables.

Les systèmes fibreux et musculaire paraissent sous l'influence de la même cause qui frappe les os et les articulations. On a vu, au voisinage de la jointure ou dans des points éloignés, des ossifications des tendons et des ligaments, des noyaux osseux dans la partie fibreuse des muscles, des transformations cartilagineuses des plans fibreux par lesquels les muscles larges s'insèrent aux os.

On voit par ce que je viens de dire sur l'anatomie de ces corps étrangers, sur les altérations des articulations des tissus fibreux, des mus^ des, qu'il ne s'agit pas ici d'une affection tout à fait locale, ce qui n'est pas tout à fait favorable au traitement chirurgical.

SyiMjilùiiies. — La présence de ces corps dans unt- articulation donne lieu à des symptômes qui rendent leur diagnostic facile. Tant qu'ils restent dans un repli ou un cul-de-sac de l'articulation, rien ne les accuse; mais dès qu'ils s'interposent entre deux extrémités osseuses, éclate une douleur qu'on pourrait appeler syncopale. C'est ce qui arrive quand le malade fait un faux pas ou un mouvement brusque : à l'instant, il est arrêté par une douleur des plus vives, qui d'ailleurs ne dure que quelques minutes; une heure ou deux après, l'articulation reprend ses mouvements comme si de rien n'était. Cependant il est des cas où il reste toujours plus ou moins de sensibilité, c'est quand ces espèces d'accès se renouvellent souvent et à des intervalles très rapprochés : alors les malades ne peuvent plus marcher; ceci est rare, et c'est surtout quand la formation de ces corps est précédée ou suivie d'une arthrite plus ou moins prononcée. Ces éclairs de douleur revenant, en général, à des intervalles plus ou moins éloignés, à l'occasion d'un mouvement brusque, le rétablissement ordinaire et complet des mouvements de l'articulation après la cessation des douleurs indique assez la présence d'un corps étranger dans l'articulation. Cependant le diagnostic ne sera complet que quand on aura pu, pour ainsi dire, palper ces corps; c'est le plus souvent le malade qui les découvre. Au "•enou, ils se présentent ordinairement à la face interne; là ils sont presque sous-cutanés, on peut apprécier la petite tumeur à laquelle ils donnent lieu,

Cotte nialadionepouvrailêtre confondue qu'avec la luxation incoin-

CORPS ÉTUANGEKS DliS ARTICULATIONS. tik'6

plèle des cartilages semi-lunaires de l'articulation fémoro-tibialedont je parlerai.

Cette maladie n'est pas grave ; cependant ces corps ne sont pas toujours innocents. Outre les violentes douleurs qu'ils causent de temps en temps, on conçoit que leur présence peut amener une altération plus ou moins profonde de l'articulation, laquelle d'ailleurs n'est jamais complètement saine.

€nii.«ses, nature. — On les rencontre quelquefois avecriiydarthrose : alors on leur fait jouer un rôle dans la production de cette hydropisie. Qui sait si l'épanchement et les corps étrangers n'ont pas la même origine, si ce n'est pas une inflammation qui a produit tantôt de la sérosité, tantôt une lymphe organisable, laquelle a été le premier germe du corps étranger qui a été d'abord cartilagineux , puis osseux. Après une contusion du genou , il peut très bien se faire dans la synoviale une extravasation de sang qui se divise en sérosité formant 1 hydarthrose, et en fibrine, premier noyau de ces corps étrangers. On sait que la fibrine peut subir des transformations infinies : il n'est donc pas impossible que, dans l'articulation, elle prenne l'aspect et la consistance d'un cartilage libre. Celte manière d'expliquer la formation des corps étrangers me paraît une des plus satisfaisantes ; mais elle ne conviendrait pas dans tous les cas. Certains de ces corps ayant une consistance pierreuse, on conçoit qu'on ait comparé leur formation à celle des calculs vésicaux : ainsi, pour Paré, un corps étranger dans l'articulation était une pierre. On a pu croire aussi qu'ils n'étaient que des débris des cartilages d'encroûtement , car il est de ces corps qui ont presque tous les caractères de ces cartilages, et quelquefois leur présence a coïncidé avec des dénudations des extrémités osseuses. On a encore admis qu'ils étaient d'abord produits en doliors de l'articulation , qu'ils s'y engageaient par degrés en poussant la synoviale devant eux, de manière à s'en servir d'enveloppe et de pédicule : ce serait là une des premières périodes; le pédicule deviendrait toujours plus délié, il finirait par se rompre ; alors le corps étranger se trouverait tout à fait libre dans l'articulation. La figure 76 est la partie supérieure de l'articulation liuméro-cubilale disséquée par M. Robert, laquelle contenait vingt corps étrangers. Il y avait des corps étrangers libres, d'autres liés à la synoviale par un pédicule très délié. On en voit qui étaient contenus dans des loges fibreuses, à ouverture plus étroite que le fond, a est un corps éU'anycr, grandeur naturelle; il rcprésentp le corps iuHiérent r/, qui

Fig. 76.

est réduit. Tous ces corps étrangers sont bosselés et complètement osseux. La figure 77 représente un corps étranger moitié osseux, moitié cartilagineux : il a été donné par Richerand au professeur Cruveilhier.

a est le côté convexe, qui est cartilagineux; b est Fig. 77. ^6 côté concave , qui est osseux.

Il n'y a pas de raison pour rejeter aucune des explications données sur la formation des corps étrangers. Ainsi, dans la synovie, on peut trouver les éléments d'une concrétion pierreuse , et il ne répugnera à personne d'admettre que des débris de cartilages peuvent former ces corps. Je viens d'opérer à l'hôpital Necker un malade qui avait une plaie contuse du genou ; je ne savais pas d'abord si elle était pénétrante ; j'en fus persuadé par l'issue de plusieurs fragments des cartilages d'incrustation ; je fus obligé de pratiquer l'amputation de la cuisse. Eh bien , si j'avais pu conserver le membre, ne conçoit-on pas la possibilité du séjour, dans l'articulation, de quelques uns de ces fragments cartilagineux ? et consécutivement n'auraient-ils pas pu jouer le rôle de corps étrangers? Des débris d'os pourraient aussi séjourner dans l'articulation à la suite d'ime fracture des extrémités articulaires qui se serait terminée favorablement. Je sais que, dans le plus grand nombre des cas, ces débris, soit cartilagineux, soit osseux, donnent lieu à une inflammation ou éliminative ou mortelle : ainsi, presque toujours ou ils sont rejetés, ou bien le malade périt ; mais il n'est pas moins vrai qu'ils pourraient aussi être tolérés. Il est moins rare de voir des débris osseux et surtout cartilagineux dans les articulations à la suite des lésions organiques. Pourquoi des tubercules, d'abord formés dans les extrémités articulaires des os, puis portés dans l'articulation, ne pourraient-ils pas devenir aussi le noyau de ces corps particuliers ? Si l'inflammation que la matière tuberculeuse suscite venait à s'éteindre, et s'il n'existait pas déjà des désordres incompatibles avec la vie, on concevrait cette origine des corps étrangers. Malheureusement pour ma théorie, et surtout pour le malade, ces désordres existent presque toujours. Je le répète, aucune des explications données ne doit être rejetée, car toutes ont ou de bonnes raisons ou quelques faits en leur faveur. Mais quelle est la meilleure, c'est-àdire quelle est celle qui s'applique au plus grand nombre de faits? C'est, selon moi, celle qui explique par le sang ou la lymphe plastique la formation de ces corps. Le fait est que dans le plus grand nombre dos cas le corps étranger est d'abord en dehors de l'articulation, et qu'il marche vers la cavité en s'euveloppant de la synoviale, comme un polype qui végète vers une cavité s'enveloppe de la nuiqueuse (pii la revêt. Comme le polype, le corps articulaire se forme

COMPRESSION. liU5

aussi un pédicule de la membrane à laquelle il a emprunté une enveloppe, et ce pédicule, qui s'amincit toujours plus, finit par se rompre; le corps étranger est alors tout à lait libre. Il est indubitable que c'est là l'origine et la marche de certains corps articulaires. Quand c'est un caillot sanguin qui est le premier noyau, il joue ici le rôle qu'on observe dans l'abdomen quand il s'organise dans le péritoine et s'insère à cette séreuse.

Traitement. — Je renvoie au traitement de l'arthrite les détails de la thérapeutique médicale à faire dans les cas de corps étrangers.

Opérations motivées par les corps étrangers dans les articulations.

Selon M. Lisfranc , il faut se garder d'opérer au moment oii les malades arrivent dans les hôpitaux, car, par la marche, par la fatigue, ils peuvent être sous le coup d'une inflammation articulaire plus ou moins intense, inflammation qu'il faut faire taire avant d'opérer (1).