EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS

A. Méthode sous-cutanée. — On applique ici et depuis longtemps le principe de la méthode sous -cutanée. On a ouvert l'articulation comme le dit Delpech, par un détour, ainsi que Boyer a ouvert les abcès par congestion. C'est Desault qui a, le premier, tracé une voie aux corps étrangers articulaires de manière à empêcher le parallélisme entre l'incision interne ou articulaire et l'externe ou cutanée. Voici le procédé: Avant tout, on s'assurera de la présence du corps étranger ; jamais on ne devra opérer avant de l'avoir sous les doigts ; on tirera la peau en haut ou en bas, ou sur les côtés, de manière qu'après l'incision il n'y ait pas parallélisme entre la solution de continuité des téguments et celle de la synoviale ; le corps étranger sera ramené sur le point où la synoviale est très superficielle : c'est en dedans , pour le genou ; là le pouce et l'index le fixeront bien ; sur lui, on pratiquera, tout d'un trait, une incision assez longue et assez profonde pour que le corps sorte immédiatement sans que, pour son extraction, il soit nécessaire de tirailler ni la capsule ni la synoviale. Si le corps était pédiculé, on couperait avec des ciseaux, le plus profondément possible, le pédicule; si son issue n'avait pas lieu spontanément après l'incision , on le saisirait avec des pinces à disséquer qui se terminent par des crochets, comme les pinces de Museux. On doit se hâter de réunir le plus immédiatement possible ; on obligera le malade à un repos absolu. Qu'on se souvienne bien que les accidents, à la suite des plaies articulaires, n'éclatent quelquefois que le huitième jour; ainsi on ne saurait user de trop de prudence pendant tout ce temps.

Blandin m'a dit qu'un jour, dans la crainte de voir le corps étranger lui échapper pendant l'opération, il avait commencé par le fixer avec des épingles qui traversèrent la peau, et, comme là le corps étranger ne faisait pas souttrir, il le laissa (1). M. Bégin croit fortement que le pédicule du corps étranger communique l'inllammation à l'arculation ; quand donc il y a un pédicule, et que le corps élranger e.^t au dehors, il conseille de le laisser la, comme quelques chirurgiens le font quand après l'opération de la hernie une trop grande quantité d'épiploon est restée dehors. On voit poindre ici une application de la méthode en deux temps que M. Goyrand va réaliser.

B Métuode socs-cutanée en plusieurs temps. — M. Goyrand , combinant la méthode sous-cutanée de Desault avec les vues que j'ai émises sur les opérations en plusieurs temps, a créé le procédé que voici :

(1) Celle idée de Hlandin, qui se trouve exposée dans ma précédenle édition a élé reprise par un aulre chirurgien qui en a fail le point de dépari d un procède qu'il donne comme nouveau.

EXTRACTION DES CORPS ÉTRANGERS. /l47

Procédé de M. Goyrand. — Cet habile chirurgien l'exécute sur le genou de la manière suivante : Le corps étranger a été amené dans le cul-de-sac supérieur externe de la synoviale, où le chirurgien, placé à gauche du malade, l'a fixé, en le pressant de bas en haut avec le pouce et l'index gauche. La peau de la cuisse a été ensuite soulevée en un large pli transversal qu'on a confié à un aide; puis, prenant de la main droite un bistouri long, très étroit et terminé par une pointe aiguë, le chirurgien l'a plongé de haut en bas sous la base du pli cutané, et, dirigeant la pointe vers le corps étranger, a incisé sous la peau, parallèlement à l'axe du membre, tous les tissus qui recouvraient ce corps. Ces tissus incisés , la concrétion a fui sous les doigts qui la pressaient, et, sortant de l'articulation, a passé dans l'épaisseur de la cuisse. Le bistouri a été alors retiré; l'aide a laissé aller le pli de la peau, et la plaie de cette membrane est remontée à 8 centimètres au-dessus de l'incision de l'articulation. Le corps étranger a été refoulé à 6 ou 7 centimètres au-dessus de cette même articulation. Une mouche de diachylon a été appliquée sur la piqûre; des compresses épaisses ont été fixées, par une bande circulaire assez serrée, sur le point correspondant à l'incision sous-cutanée, dans le double but de comprimer cette incision et d'empêcher la rétrocession du corps étranger qui était au-dessus.

Quelques jours après cette opération, on a constaté l'existence, dans la même articulation, d'un second corps étranger aussi gros que le premier. On l'a délogé de la même manière, seize jours après le premier.

Ces deux opérations n'ont été suivies d'aucune espèce d'accident ; le malade s'est levé plusieurs fois le jour même de sa première opération. Le surlendemain de la seconde, il se promenait dans tout l'hôpital.

Les deux corps étrangers situés dans l'épaisseur de la cuisse n'occasionnaient pas la moindre gêne. Cependant, onze jours après la seconde opération, M. Goyrand enleva, par une simple boutonnière le corps étranger qui avait été délogé le dernier. L'autre fut laissé dans la cuisse. Le chirurgien provençal considère ce second temps de l'opération comme inutile, et se propose de laisser désormais les corps étrangers dans l'épaisseur du membre, où ils s'enkysteront (1). Je crois, pour mon compte, qu'il vaut mieux en débarrasser tout à fait le malade.

Le procédé de M. Goyrand pour l'incision sous-cutanée de l'hydarthrose est entièrement semblable à celui dont on vient de lire la des-

(1) Voyez , pour plu.s de détails. Annales de la chirurgie française et élran 9^re, 1841, 1. 1 , p. 63.

/lZl8 MALADIES DES OS.

criplion. Dans ces derniers cas, l'incision est pratiquée sur le cul-desac supérieur de la synoviale distendue, qu'on rend plus saillant par une pression exercée avec la main sur la face antérieure de l'articulation malade.

Nous fondons, avec M. Goyrand, les plus belles espérances sur ces deux procédés. En les mettant au jour, M. Goyrand a prouvé de nouveau que le talent ne reste pas stérile même loin des centres qui l'alimentent.

§ 3. — Entorses et diastasis.

L'entorse est un déplacement incomplet et momentané des articulations ; c'est une espèce de luxation qui se réduit immédiatement et spontanément. On peut se faii-e une idée de cette lésion physique des os par une expérience très simple sur le cadavre : on porte fortement l'avant-bras au delà des limites naturelles de son extension sur le bras ; on voit alors l'extrémité de l'humérus faire une saillie considérable au pli du coude ; on cesse l'effort, et l'on dissèque l'articulation ; on trouve alors des parties déchirées en avant, des parties écrasées en arrière comme à la suite d'une luxation, mais à des degrés moindres. Le diastasis est surtout le déplacement momentané de deux os longs articulés entre eux par des côtés correspondants de leurs extrémités : ainsi les extrémités inférieures des tibia et péroné. On a aussi appelé diastasis certains écartements des os du bassin et du crâne.

Causes. — Les articulations dont les mouvements sont très bornés ont des surfaces osseuses larges ou très multipliées, ce qui fait que rarement elles s'abandonnent d'une manière complète ; mais la rupture et la distension de leurs ligaments est fréquente , car ce sont ces organes qui supportent presque tous les efforts. Au contraire., autour des autres articulations, par exemple celles qu'on appelle orbiculaires, il y a toujours plus de muscles qui aident les ligaments à sup>porter les violences. Ainsi, pour rompre les ligaments d'une articulation orbiculaire , il faut un violent effort ; mais cette rupture une fois produite , il est rare que le déplacement ne soit pas complet et permanent , car ici les surfaces articulaires ne sont pas disposées pour se contenir mutuellement : une fois les liens de l'articulation rompus, qui pourra retenir la tête de l'humérus dans la cavité glénoïde, ou, pour mieux dire , sur la surface glénoïdale de l'omoplate ? Il en est autrement pour les articulations à charnières, quand des saillies osseuses correspondant à des échancrures iixent les surfaces articulaires. Ainsi la fréquence des luxations est en rapport direct avec l'étendue et la multiplicité des mouvements d'une articulation ; c'est le contraire

pour l'entorse.

La manière de formuler cette proposition pourrait lui donner un

EMOltllSES KT DlASÏASl». /j/jt).

sens trop absolu, puisqu'il en résulterait que les articulations qui n'ont pas de mouvement seraient le plus souvent affectées d'entorse. Ce qui est absolument vrai, c'est que les articulations ginglymoïdales sont plus souvent affectées d'entorse que les orbicul aires; il est même des ginglymes qui ne luxent jamais, du moins sans fracture : ainsi, selon quelques modernes, il n'y aurait jamais luxation du poignet, et la luxation du pied ne s'effectuerait qu'après une fracture d'un ou plusieurs os. i¥ais, par contre, l'entorse est très fréquente dans ces articulations et dans celles du tarse. Viennent ensuite les articulations des phalanges des doigts, et sui tout du pouce, celles des vertèbres, puis les articulations de la cuisse et de l'épaule. On a peut-être trop exagéré le peu de fréquence de l'entorse de ces deux dernières articulations : après une forte abduction de la cuisse dans ce mouvement qu'on appelle écart, on éprouve une vive douleur dans l'aine , qui est l'effet d'une espèce d'entorse. La même lésion arrive à l'épaule, quand le bras ayant été écarté du tronc, on le porte violemment en arrière.

Il y a dans le développement vicieux des articulations des prédispositions aux entorses. Ainsi, quand les extrémités articulaires ont été gonflées, dans les premiers temps de la vie, les ligaments ont souffert une distension qui les a rendus plus lâches; on remarque cette disposition aux articulations du pied : de là, en partie, les pieds plaU. Ce sont les rachitiques qui présentent ces gonflements articulaires; ainsi la même constitution qui rend les entorses plus fréquentes les rend plus graves, car c'est elle qui fait qu'à la suite d'une entorse surviennent les maladies chroniques des articulations appelées tumeurs Manches.

iiilitàiues. — Une douleur très aiguë se manifeste toujours au moment de l'accident ; alors l'articulation n'est pas gênée dans ses mouvements. On remarque quelquefois le contraire, car on meut plus facilement les extrémités articulaires; mais bientôt arrive de la roideur, les mouvements deviennent très difficiles, impossibles mêmee^ toujours très douloureux. C'est qu'il y a eu afflux de liquide ronflement inflammatoire, lequel est complet vingt-quatre heures après l'accident. Cette tuméfaction n'est pas seulement formée par des liquides qui sont appelés par l'irritation, mais aussi par le sang sorti des vaisseaux qui ont été rompus. De là des ecchymoses, des collections sangumes. Sanson fait remarquer une particularité de l'ecchymose qui survient à la suite des entorses des articulations ginglymoïdales. Elle ne se manifeste pas seulement du côté qui correspond aux ligai ments qui ont été tiraillés, mais aussi du côté opposé : ainsi, dans l'entor.se qui résulte d'une forte abduction du pied , ce sont les ligaments internes qui supportent les tractions et qui sont quelquefois rompus. Eh bien , outre l'ecchymose du côté de la malléole in

/j60 maladies des orf.

terne, on en trouve une au-dessous de la malléole externe, parce que, par le fait du renversement du pied, cette malléole va toucher le calcanéum, et les parties molles intermédiaires sont refoulées, confuses et même écrasées. Un auteur plus moderne que Sanson a si bien étudié ce phénomène , qu'il a fini par se persuader qu'il l'avait signalé le premier. C'est par un refoulement analogue qu'il se montre parfois une ecchymose sur la face dorsale du poignet après une chute sur la paume de la main , laquelle a distendu le ligament antérieur du poignet.

Diajeiiosiic. — ■ Quand l'entorse produite par tin coup porte sur une grande articulation comme le genou , on constate une crépitation particulière : c'est du sang répandu dans le tissu cellulaire lâche qui entoure l'articulation, et qui, par la pression, fait éprouver le bruit particulier d'une boule de neige qu'on voudrait écraser. Ajoutez aux signes indiqués, et surtout à la liberté des mouvements, l'absence de toute difformité immédiatement produite, de toute altération manifeste dans les rapports naturels de l'os, et vous aurez le diagnoslic de l'entorse; mais notez que ces caractères dislinctifs ne peuvent être bien constatés que peu de temps après l'accident; à mesure que lengorgement se développe, naissent l'obscurité et les embarras du diagnostic. Cependant il faut que ce gonflement soit considérable pour rendre impossible l'exploration des saillies osseuses, et il faudrait que la roideur fût bien forte pour empêcher les mouvements, comme le fait une luxation.

Terminaison e< lu-onostic. — L'entorse légère se dissipe facilement. Diminution progressive de la douleur, du gonflement, diffusion de l'ecchymose , qui change de couleur et disparaît. Alors les mouvements deviennent plus faciles et moins douloureux ; enfin ils se rétablissent complètement. Si c'est une articulation très serrée qui a souff'ert la violence , comme celle-ci a dû être considérable pour opérer les déchirures de l'appareil tibreux , des accidents peuvent avoir lieu. Ainsi la douleur peut être extrême et donner lieu à des phénomènes nerveux ; le gontlement deviendra plilegmoiieux , il persistera plus longtemps. Plus tard, ou bien l'articulation conservera une tendance manifeste à l'entorse , ou bien il surviendra une roideur opiniâtre • quelquefois même le sujet conservera pendant toute sa Vie une difficuité très grande dans les mouvements de l'articulation froissée. Un sujet qui n'est sous l'influence d'aucune diathèse , n'éprouve pas d'autres accidents. Cependant , dans les meilleures conditions possibles de santé s'il commet des imprudences, s'il fatigue trop tôt l'articulation malade, elle peut s'engorger pour très longtemps; les ligaments s'enflammeront , la synoviale aussi , et il pourra se déclarer une arthrite avec une suppuration , ce qui «si toujours extrêmement grave.

ENTORSES ET DIASTASIS. /45I

L'entorse difféi-era, quant au pronostic, selon qu'elle arrivera éur un sujet dans des dispositions maladives ou non ; elle différera sulm l'importance de l'articulation qui a été forcée, selon le degré de Violence et l'étendue du désordre qui s'ensuit, et surtout selon l'âge. Ainsi quand les ligaments n'ont été que tiraillés sur un sujet qui n'est pas scrofuleux , on peut diré que l'entorse est légère; elle est plus grave quand il y a rupture plus ou moins étendue des ligaments, et déchirure du tissu cellulaire environnant. Enfin la gravité augmente quand des tendons, des nerfs, des vaisseaux importants et même la peau ont subi une distension assez forte. Chez les vieillards l'entorse est surtout grave, parce qu'ils sont souvent rhumatisés, et parce que, les ligaments ayant une grande solidité et les os une grande friabilité, il y a arrachement de quelques saillies osseuses.

'rrftHea.eni. — Prévenir l'engorgement, le combattre quand il est survenu , voilà les deux principales indications. Les ligaments sont souvent déchirés, il faut donc favoriser leur réuTiion et surveiller l'arficulation qui peut rester faible. L'eau à une température très basse et très souvent renouvelée, telle est l'application la plus usitée et la plus mile pour prévenir l'engorgement (Ij. Elle doit être continuée pendant huit ou dix heures; autrement, au lieu d'empêcher l'afflux des liquides, on le favoriserait en provoquant une réaction prompte Une

nu.lad,ede poitrine, l'existencedes règles, rendentce moyen (langereux Quand les bains locaux à l'eau froide ne peuvent être adminisirés quand les irrigations à la même température ne sont pas applicables.'les cataplasmes avec la pulpe de pomme de terre crue ont mérité les plus grands éloges de M. Bonnet. Si déjà l'engorgement existe, ces moyens sont bien moins salutaires. A eux seuls ils n'achèvent pas toUiourii la résolution et d'ailleurs il se présente quelquefois des indications m ! ticuheres. Pour compléter le traitement, il faut avoir recours quelque^ m.s au.x apphcàtious résolutives : l'eau blanche est alors excelLte II Ifludra lairo quelquefois des applications fortement opiacées nue l'on rendra en même temps astrh.gentes. Selon Sanson Un milan^e de suie de cheminée, d'alun , d'opium, de blancs d'œuf batt^ Si ces rndicnlioiis. ' """1""

LesMignéra générales ol loc«lesdevro„l,,„elquefbis être employées

un r,,,,uhmo,, a l,e,,s très forls el très serrés supporte une grande d M ,„„,,. A.ns, dans cerlains effons il arrive des espèc es d'enlorses ae I, c„ onne vmeUrale, qui doivenl êlro Iraitées non seulen.eni par oe» a|,plieat,o„s de sangsues .mais par des ventouses scarinées.

Dans tous les cas , l'articulation doit être dans le repos et dans la position que j'indiquerai quand il sera question des tumeurs blanches en particulier.

La compi'ession peut être utile pour aider les autres moyens et compléter la cure. Elle est même employée par certains chirurgiens avant ces moyens et au fort de l'engorgement. Il est des praticiens qui craindraient dans ce cas d'augmenter l'irritation et de fatiguer l'articulation. M. Bonnet, prenant en sérieuse considération la pratique de certains rebouteurs et quelques observations insérées dans la Gazette médicale par M. Magne, conseille le massage.

§4. — Luxations.

La luxation est un déplacement permanent et plus ou moins complet des extrémités osseuses qui concourent à former une articulation ; Y entorse n'est qu'un déplacementmomentané, on pourrait dire que c'est une luxation incomplète qui s' est réduite immédiatement. Le mot dislocation conviendrait mieux peut-être que celui de luxation, car il vient de dislocare qui signifie mettre hors de sa place. Une altération profonde des os peut déformer et même effacer les cavités ou les saillies articulaires, relâcher ou détruire les ligaments : de là des luxations dites consécutives ou spontanées ; l'évolution d'une articulation a pu être entravée, les extrémités articulaires ne se sont pas rencontrées dans leurs rapports anormaux, ou bien ces rapports ont été changés dans le sein de la mère , ce sont alors des anomalies qui constituent les luxations congénitales dont j'ai déjà parlé. Il ne sera question dans cet article que des luxations par violences soudaines, caî les autres ne sont que le symptôme d'une lésion plus ou moins profonde du tissu osseux dont il sera question plus tard ou d'une anomalie dont il a déjà été question .

Causes. — A la rigueur, on conçoit que toute articulation peut se luxer, au moins incomplètement. Quellesquesoientl'étendue, la multiplicité et la variété des surfaces articulaires, quels que soient la force et le nombre des ligaments et des muscles, il pourra y avoir luxation si la violence est extrême. Ainsi les articulations à surlaces coutumes, comme celles des vertèbres et celles du bassin , peuvent subir des déplacements, mais avec fracture, ou bien avec des dilacérations telles dans les environs, que l'éloignement des surfaces articulaires n'est dans le plus grand nombre des cas, qu'un élément secondaire de la. lésion grave qui vient d'être produite. Les vraies luxations s'observent aux articulations à surfaces contiguës, et leur fréquence est en rapport avec l'étendue et la variété des mouvements de ces articulations. Ainsi, au tarse et au carpe, des os courts à surfaces planes étendues sont mainlenus par des liens forts et nombreux dont

quelques uns sont interarticulaires ; là, les mouvements étant obscurs, les luxations sont rares, et il faut une grande violence pour les produire. Viennent après, les articulations à mouvements plus étendus et plus nombreux : ce sont les ginglymes et les articulations orbiculaires. Les premières articulations sont des espèces de charnières ; les surfaces articulaires sont étendues, surtout dans un sens ; les luxations, principalement les luxations complètes , seront donc difficiles dans ce même sens : dans le sens opposé, les mouvements étant plus étendus et les surfaces articulaires l'étant moins , il y aura plus facilement luxation. Enfin les articulations orbiculaires sont le centre des mouvements les plus fréquents, les plus étendus, les plus variés. Exemple : l'articulation scapulo-humérale dont les luxations sont, à elles seules, plus fréquentes que celles de toutes les autres articulations prises ensemble. Ainsi la nature d'une articulation est une circonstance qui tient aux causes prédisposantes des luxations.

Dans cet ordre de causes on trouve encore certains états des ligaments et des muscles. 1" Pour ce qui est des ligaments, A. Cooper a observé une jeune fille qui voyait la rotule s'appliquer presque aplat sur le condyle externe du fémur, et cela dès que le muscle droit antérieur de la cuisse entrait en contraction. Cette fille avait été élevée, dès son bas âge, pour être danseuse; elle attribuait cette faiblesse des genoux à des exercices continus et prématurés (1). On sait avec quelle facilité certains individus se luxent et se remettent le pouce sur la premier métacarpien. Des hydropisies articulaires , des diastasis répétés, d'autres luxations peuvent produire une de ces prédispositions. 2° Les muscles étant aussi destinés à assujettir certaines arti-* cnlations, on conçoit que leur paralysie puisse prédisposer aux luxations. Pour avoir une idée du rôle que jouent ces agents de la locomotion dans les rapports normaux ou anormaux des surfaces articulaires, on n'a qu'à observer avec quelle facilité les luxations se produisent dans l'état d'ivresse, et avec quelle facilité on les réduit alors. L'affaiblissement causé par la syncope, par le vomissement produit le même effet, ainsi que les lésions d'organes avec prostration :' A. Cooper parle d'un homme qui avait une lésion du jéjunum et en même temps une luxation de la cuisse dontla réduction'fut très facile. Chose remarquable , la trop grande énergie de ces organes conduit quelquefois au même résultat , surtout si une grande puissance musculaire coïncide avec des articulations très faibles et très étroites. D'ailleurs les sujets ainsi conformés se livrant à des exercices violents sont souvent affectés de luxation. Cette circonstance fait que ces déplacements sont plus fréquents à lage adulte, et qu'on les observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. (1) OEwreê chnunjkalet de A. Cooper, p. 3,

hhU MALADIES DES OS.

L'action musculaire peut, à elle seule, produire une luxation , par exemple, celle de la mâchoire 'inférieure. La même action peut préparer ou achever une luxation, ou l'aire l'un et l'autre : ainsi , en élevant le bras et en l'éloignant du tronc, le deltoïde place la tête de l'humérus dans une position favorable à son déplacement; ^ilora, si une chute a lieu, et qu'elle porte sur le coude, cette partie devient le point fixe du levier représenté par l'humérus, l'extrémité supérieure est le point mobile, et elle est entraînée en bas et en dedans par le grand pectoral et le grand dorsal, lesquels achèvent ainsi la luxation préparée par le deltoïde. Je reviendrai sur cette explication. Je dirai, en attendant, que Boyer et son école ont exagéré le rôle des muscles dans la production des déplacements articulaires. On sait, en effet, que cette école admet des déplacements pri miti fs qui sont dus à la contraction musculaire et à une violence ; puis des déplacements consécutifs qui seraient dus seulement à la contraction musculaire : ce serait, par exemple, un second déplacement de la tète de l'humérus déjà déplacée par un accident.

Les causes les plus puissantes sont extérieures : ce sont des violences qui surmontent, brisent les résistances offertes par tout ce qui compose l'articulation , ligaments , tendons , muscles , et même les os. Ces violences sont de trois ordres : 1" les secousses, les tractions et torsions, qui tiraillent, décbivent les liens articulaires et écartent violemment les extrémités osseuses ; 2° les chocs qui pressent violemment, directement, une extrémité articulaire pendant que l'os est plus ou moins immobile; 3» les chutes dans lesquelles une extrémité osseuse est retenue par le sol, tandis que l'autre est poussée en sens contraire par le poids du corps augmenté par la vitesse de la chute.

Les luxations qui appartiennent surtout à la première catégorie de causes sont celles de la tête sur le rachis de l'extrémité supérieure du radius. Ici les déplacements ont lieu , en etïet, par torsion et traction.

Dans la seconde catégorie, un choc violenta lieu très près de l'articulation , presse violemment un des os qui la composent, lui imprime un mouvement énergique, tandis que l'autre reste mimobile. Sur le cadavre on peut produire des luxations do cette espèce : ainsi , en fixant la cuisse sur une table, et en faisant pendre la jambe, on peut, en agissant violemment sur l'extrémité supérieure du tibia , déterminer une luxation de ce dernier os. Les luxations produites par ce mécanisme sont dites directes. Ici les ligaments sont déchirés, les traces de l.i contusion se remai-quent sur le fragment du membre luxé; l,.s nuisclesont, pour ainsi dire, été surpris : ils n'ont rien fait ni pour prépan-r, ni pour achever, ni pour prévenir h luxation. Cepejidant ces luxaiions directes sont favorisées par un aHiiiblissemenl des musries, Ce sont d'ailleurs celles qui. se oùn^pli(|uenl le plus souvent d('

fracture; elles sont plus graves, mais heureusement beaucoup plus rares que les luxations de cause indirecte. Dans la luxation directe, il y a glissement d'une surface sur une autre, sans changement préalable de direction de l'une des surfaces : aussi ce sont les articulations qui ont au moins une surface plane ou presque plane qui sont le siège de ces luxations.

La violence s'exerce dans la troisième catégorie , sur l'extrémité opposée tà celle qui se luxe, d'où un mouvement exagéré qui fait <iue l'angle par lequel les surfaces et les leviers se rencorUrent tend à devenir toujours plus aigu : les liens articulaires se brisent, les surfaces osseuses s'abandonnent poui' peu que la force agissant sur le levier lui transmette d'impulsion. C'est là le mécanisme de la luxation indirecte. Ainsi l'axe de la tète de l'humérus doit tomber perpendiculairement sur le milieu de la surface glénoïdale pour que les rapports soient tout a fait favorables k la solidité de l'articulation : mais l'élévation du bras change ces rapports ; alors , au lieu de décrire un angle droit avec la surface glénoïdale, et au lieu de la toucher par le centre, l'axe de la tête de l'humérus forme un angle aigu avec celte surface. Plus le bras est relevé et plus cet angle devient aigu , plus son point d'incidence baisse, se rapproche de l'extrénnté inférieure et un peu anU'rieure delà cavité glénoïde; arrive même un instant où l'extrémité de l'axe de la tète n'est plus en rapport avec la surface osseuse, mais bien avec le ligament, lequel se déchire, et la luxation indirecte est produite.

\s*vUté» et iionienclatiire. — Les variétés sont étabhes par l'étendue des déplacements et par les nouveaux rapports des os déplacés. L'étendue des déplacements des surfaces articulaires n'est pas toujours la même ; les extrémités articulaires ne s'éloignent pas toujours au même degré, elles ne s'abandonnent pas toujouis d'une mantere complète. Il y a donc des luxations complète, et des luxations inco^Hijlefes. Les luxations incomplètes se remarquent surtout aux articulations a surlaces étendues; on peut même dire que là l'abandon comp et des surfaces articulaires est très rare : ainsi les luxations incomplètes doivcntêtre fréquentes au coude . au genou, tandis qu'elles sont rares aux arliculations orbiculaires. On peut voir, dans Boyer, que école de Desault niait les luxations incomplètes de ces dernières articul;,tiuns (Ij. On recoimaît ici l'influence d'IIi|)pocratf', ([ui professait l« UKMne opinion (2) exag.'rée comme celle qui voudrait faire admetlH! aujourd'hui que la luxation c jmplèLe do oertauts giiiL-lynips ftst impossible. ' '

Uans les luxations complètt's, le déplacement ne leste pas toujours

1) If'I'Had ca chirur.jioales, t. IV, p. 22.

?) Hipporruto, OKuvre; lr»<l»clion de I,iilré. PAri». |, jV,

Vifi MALADIES DES OS.

au degré et dans la direction établis par l'accident; c'est ce qui a fait admettre des déplacemenls prhniiifx et des dé placement s consécutifs dont j'ai déjà parlé. Au moment de l'accident, l'os luxé peut occuper une place que la contraction musculaire ou toute autre circonstance changerait : ainsi une luxation en bas pourrait devenir ensuite une luxation en haut. On peut observer ces déplacements consécutifs à la suite d'une luxation de la tète de l'humérus , laquelle peut remonter et devenir sous-claviculaire après s'être échappée par un des points antérieurs de la cavité glénoïde. J'ai dit que l'école de Boyer avait exagéré et la fréquence de ces déplacements, et le rôle de la contraction musculaire ; il est évident, si l'on tient compte des faits cliniques, que la tonicité musculaire, que les ligaments , que la position, que certains plans inclinés et d'autres circonstances devront être pris ici en considération , et que l'os déplacé reste ordinairement là où il a été porté par l'accident.

Le plan vers lequel l'os luxé se porte a fait établir les dénominations en bas, en haut, en dedans, en dehors, en avant, en arrière. Mais quel est l'os luxé? On a dit que c'était toujours celui sur lequel on doit faire l'extension pour réduire; mais dans les cas où il n'y a pas d'extension à exercer, qui déterminera le nom à donner à la luxation? Ce sera, dit-on, celui dont le déplacement rompt la continuité des lignes qui dessinent les contours naturels ; mais ce sont quelquefois les

deux os luxés (jui produisent ce résultat, comme dans la luxation du coude, celle du poignet. Je préfère fornniler ainsi le principe de cette pavtie'de la nomenclature des luxations : Vos ov les o, (ux'^s sont hs

Fig. 80.

plus éloignés du crime. Ce seront alors les rapports que l'os luxé éta blira avec les plans de l'os le plus voisin du crâne qui détermineront les noms des variétés de déplacement. Ainsi la luxation qui est représentée par la figure 78 est une luxation de l'avant-bras , car c'est la partie du membre supérieur la plus éloignée du crâne qui est luxée en arrière. La figure 79 représente une autre luxation ; la partie la plus éloignée du crâne déterminant le nom du déplacement, c'est donc une luxation de la cuisse en arrière et en haut. La figure SO, qui représente un sternum vu de profil , est un cas de luxation du corps de cet os sur la partie qu'on appelle la poignée. Cette règle s'applique même aux luxations des vertèbres.

On a établi aussi des luxations récentes, anciennes, des luxations simples ou composées. Ces épitliètes seront expliquées par ce qui va suivre.

K«a* fies parties (fui coiiiiiosent l'articiilalion ou qui «ont en rapiiort avec elle.— 1° Os.— Ce qu'on n'a pas assez dit, c'est que rarement une luxation par cause violente a lieu sans solution de continuité des os. Ces espèces de fractures sont par écrasement ou par arrachement, surtout chez les vieillards, qui ont les os fragiles et les ligaments très résistants. Ainsi, dans la luxation du pied en dehors, la malléole externe pourra être cassée par arrachement, tandis que dans la luxation en dedans elle le sera par écrasement. Ces solutions de continuité des os sont même, pour quelques auteurs, inséparables des luxations du pied. Rien de plus fréquent aussi que les fractures par les mômes mécanismes des apophyses styloïdes du cubitus, du raduis, de l'épicondyle , de l'épitrochlée , que les fractures des apophyses épineuses des vcrtè])res et même des tubérosités supérieures de l'humérus dans les luxations de la tête de cet os ; elles ont lieu alors par arrachement. Il y a aussi des fractures du rebord cotvloïdien dans certaines luxations de la cuisse, et (juand ces lésions osseuses sont très projioncées, elles constituent une complication et reproduisent le déplacement après qu'il a été réduit : ai.isi on a vu des fractur^-s du rebord de la cavité cotyloïde coïncider avec une luxation du fémur qui se reproduisait après qu'on l'avait réduite; il fallait pour empêcher cette reproduction fixer le membre inférieur dans un appareil à extension permanente.

L os déplacé contracte des rapports avec d'autres surfaces osseuses, ce qui cependant n'a pas toujours lieu , car, dans certaines luxations , os déplacé est enveloppé par des muscles; dans les luxations oi-di- Pniics, I os mis en mouvement ne s'arrête que quand il rencontre une

Fig. 81.

surface osseuse, une saillie qui quelquefois le retient, Vaca-oche fortement.

Dans les luxât Ums uncienvcs^ la tôle de l'os s'aplatit, se déforme, enfin s'accommode à la nouvelle surfiice contre laquelle il est appliqué ; à son tour, cette surface se creuse quelquefois pour recevoir l'os déplacé. Celte nouvelle cavité est surmontée d'un rebord parfois as.sez saillant, avec stalactites, pour embrasser presque toute la tête du fémur. Ainsi la figure 81 représente un os iliaque qui a trois cavités : la

plus voisine de l'épine iliaque logeait la tête du fémur dans une luxation en haut ; la cavité moyenne recevait le grand trochanter ; l'inférieure est la véritable cavité cotyloidc très déformée. Quand la cavité anormale enveloppe toute l'extrémité articulaire déplacée, ce n'est pas tout à fait aux dépens de l'épaisseur de l'os de réception que celte cavité a été formée ; on constate que des restes de ligaments enti aînés avec la tète de l'os et le tissu cellnlaire ambiant se soni pénétrés de sels calcaires, Cependant l'os de réception peut être creusé jusqu'à la perforation. Dans lous les cas, la tète de l'os ne joue pas dans celte nouvelle cavité comme dans la cavité naturelle; elle est retenue par des brides de nouvelle formation ; il peut bien y avoir sécrélioi\ d'une humeur, formation d'espèces de bourses muqueuses, mais il n'y a m le poli des cartilages, ni le gluant de la vraie synovie. Ces brides, le resserrement de l'appareil nouveau qui représente les anciens ligaments, voilà tout autant d'obstacles et do diflicultés qui se présenteront quand on voudra réduire les luxations anciennes.

2° Cartilages. — Ils sont souvent brisés par le frottement rude par le choc, ou bien Us sont détachés par une inflammation consécutive. Ils ne se renouvellent pas , mais la couche osseuse sous-jaoente se condense et subit une espèce d'éburnation .

3" Li(jaiiten(s, capsules. — Ils sont toujours rompus, excepté cependant quand, par des maladies antérieures, ils ont étéallougé^, relâchés, excepté dans quelques cas de luxations incomplètes et dans la plupart des luxations de la mâchoire. La rupture des ligaments s'opère dans I. sens (lu déplacement. H faut que cotte rupture soil cons.derable pou. (|ue la luxation soil complète. Les portions restantes des ligament, influent sur la directio.i de Tûs déplacé. Ces portions sont relftchces PU tendues par un épaississement , une rélvactmn parucuhere; ce^

larobqj'iijx iigami'nteux pfluvent avoir une influence sur les changement» de position qu'éprouve l'extrémité articulaire déjà déplacée. En général, la déchirure d'une capsule est assez large pour laisser sortir et entrer l'os déplacé. Cependant celle qui a laissé sortir une tète articulaire peut être trop étroite pour permettre son retour aux rapports naturels ; aussi a-t-on eu tort de combattre Desault, quand il a considéré cette circonstance comme un obstacle à la réduction. Il eût mieux valu montrer ce qu'avait d'exagéré sa proposition, quand il a prétendu que cet obstacle était fréquent.

Dans l'étude des lésions des ligaments après les luxations, il faut distinguer les hgaments larges, ceux qui forment des capsules plus ou moins complètes , des ligaments sous forme de trousseaux , de cordons. Los premiers se déchirent plus facilement et emporlent rarement des parcelles d'os; les autres résistent beaucoup plus, et entraînent souvent des saillies osseuses.

^i" Muscles et tendons. — Parmi les muscles en rapport avec l'artilacution, il y en a de relâchés et d'autres qui sont tendus ; il en est qui sont déchirés dans une étendue plus ou moins considérable; ordinairement c'est sur le point où le tendon va commencer que s'opère la rupture; quelquefois elle a lieu sur le point même de l'insertio)! osseuse : ainsi, dans les luxations de la tête de l'humérus, des dissections m ont mo.itré les muscles sus et sous-epineux qui s'étaient détaches au moment même de leur insertion à la grosse tuberosité. [.es solutions de continuité des muscles et t.;ndons peuvent avoir lieu par elongation, distension, ou bien par écrasement : ainsi, à la figure 7k, on voit le brachial antérieur près d'être écrasé entre la poulie de Hiumerus et les os de l'avant-bras. Ce n'est pas seulement dans le oyer du déplacement qu'on peut observer des ruptures musculaires et tendineuses: ainsi, comme l'a tait observer M. Bannei dans les elforts violents qui renversent la colonne vertébrale en arrière, il peut y avoir des ruptures des muscles abdominaux ft I" P-m). Quehiuofois la tète de l'os passe entre deux faisceaux mus- CiUairesou entre deux tendons qui l'étranglent; les tractions ne font alors (,ue resserrer la boutonnière. Les muscles et les tendons en rapport avec l'extrémité osseuse déplacée, et qui ont d'abord résisté, «aplatissent, s amincissent et concourent à former le nouvel appareil «'ganienteux. Les uns et les autres peuvent même s'ossilier. L. s muscles tournent (pielquefois au gras; ceux qui sont relâchés reviennent Wr eux-mêmes |)ar leur tonicité; persistant dans cet étal de rétrac tion, ^ » aevient ensuite très ililTicile et même impossible de les allonger.

5" Vaisseauj; et nerfs.— U luxation est im|X)ssible sans la ruptmv cl ecrasernenl d'une certaine quantité de vaisseaux el de nerfs. La solUHoii (le cunliiMiilé n lien par élongaiimi d'un cMo et par écrasem^lH

^60 • M A LA Dits DKS OS.

(lu côté opposé , comme je l'ai montré pour les muscles. La fréquence des ruptures vasculaires d'un ordre inférieur est prouvée par la fréquence des ecchymoses, même dans les déplacements momentanés; tandis que la rareté des véritables héraorrhagies et des anévrisraes prouve la rareté des lésions des vaisseaux d'un ordre élevé qui sont cependant en rapport intime avec les articulations souvent luxées. Ces organes éludent les déchirures par leur forme cylindrique , qui leur permet un certain roulement , et par leur étendue en longueur, leur élasticité, circonstances qui permettent une véritable élongation. 11 en est de même des nerfs principaux. Quelquefois la lésion du tronc artériel n'est accusée que par la cessation des pulsations des branches qui en partent : c'est ce qui a lieu quelquefois après une luxation du coude ; la cessation seule des pulsations des artères radiale et cubitale indiquera alors la lésion de l'artère brachiale. Dans ce cas , il doit n'y avoir que rupture des membranes les plus internes , puis formation d'un caillot qui oblitère l'artère. Les efforts d'extension trop violents , trop longtemps continués , peuvent donner lieu à ces lésions. M. Flaubert cite des cas de déchirure de nerfs et d'artères , par des extensions trop fortes, trop longtemps continuées. A. Cooper et d'autres chirurgiens ont observé les mêmes accidents.

6° Téguments. — Les téguments peuvent subir une solution de contmuité, après une distension extrême, au moment de l'accident ou après l'établissement d'une inflammation ulcérative sur le point où ils sont le plus comprimés par les saillies osseuses. C'est là un accident qui fait rentrer la luxation dans la catégorie des solutions de continuité les plus graves ; alors, outre toutes les causes d'aggravation qui viennent des diverses ruptures qui ont lieu, il y a encore la présence de l'air qui va changer le caractère de la réaction vitale. Je reviendrai sur cette circonstance en parlant des complications.

Kcimration. — Si les extrémités osseuses déplacées sont réduites, c'est-à-dire remises dans leurs rapports naturels, la réparation s'opère assez promptement et par le même mécanisme que j'ai fait connaître quand il a été question de la confusion (tome I"). Cependant lepraticien se rappellera que, dans la moindre luxation, il y a presque toujours des ruptures ligamenteuses ; que le plus souvent des tendons, des muscles ont été dilacérés, et même des portions d'os arrachées, écrasées. La réparation de pareils désordres, même à l'abii du contact de l'air, même en l'absence d'une vive inflammation , cette opération ' s'opérant dans les meilleures conditions possibles, exige néanmoins un certain temps pendant lequel le chinn-gien surveillera le malade, lui commandera le repos de l arliculation, et dira plus tard l'étendue et la direction des mouvements qui pourront lui être permis. Si l'os n'a pas été rédijit, il so fait aussi une réparation, c'est-à-du'e

LUXATIONS. /l6l

qu'il s'établit une Causse articulation. En parlant tantôt des njodilications que subissent les os dans les luxations, j'ai suffisamment lait connaître la pseudo-articulation.

Symptômes. — Au moment de l'accident, certains malades disent avoir eu le sentiment d'une déchirure, tous accusent une vive douleur. La douleur peut varier selon l'individu, l'espèce de luxation, l'étendue des désordres, les organes déchirés, la manière d'agir de la cause. Les luxations des ginglymes sont plus douloureuses que celles des articulations orbiculaires, et quand la cause a agi directement, la douleur articulaire peut s'augmenter de la douleur produite par' la lésion des téguments. Mais occupons-nous surtout des caractères physiques objectifs.

Ils sont constitués par des changements dans la forme, la longueuj-, la direction , les mouvements du membre.

Forme. — Les altérations de la forme des parties sont facilement saisies par le chirurgien qui a des notions de l'anatomie extérieure ; il apprécie parfaitement les défauts d'harmonie et la moindre altération dans la pureté des contours d'une articulation. Les reliefs, les enfoncements naturels n'ont plus les mêmes rapports; de nouvelles saillies surgissent là où s'est porté l'os déplacé, vm creux se remarque ou peut être produit là où était ce même os. Ainsi, supprimez la tête de l'humérus à l'épaule, ce qu'on appelle le moignon, cette saillie arrondie n'est plus, reste une crête, une saillie mince formée par l'acroraion. Ces changements dans la forme d'une partie se rapportent surtout à une luxation , quand ils s'opèrent immédiatement et par l'accident. Quand ils ont eu lieu plus ou moins de temps après on peut confondre ce caractère avec celui de l'cntoise qui est dû ici à un gonflement des parties molles. Les altérations ne se bornent pas au membre luxé : on voit dans les luxations de l'épaule un abaissement de cette région ; d en est de même pour la hanche. Par ce mouvement le malade relâche les muscles et se soulage. Il y a en même temos' et nécessan-ement, une inflexioii de la colonne vertébrale oui chaLê I attitude générale. ^ ^

JJ^ongueur -L^ longueur du membre est tantôt augmentée, tantôt diminuée. Les diverses inclinaisons de l'os le plus voisin du tronc les changements de direction de celui qui en est le plus éloigné, rendent quelquefois difficile l'appréciation de la longueur du membre luxe; ces circonstances et la manière de mesurer sont des causes d'erreurs, et il n'est point rare de voir un chirurgien trouver un raccourci.sscment là où un autre a trouvé un allongement.

3" Direction. — La direction d'un os doit nécessairement changer- 'l est toujours plus oblique; lu direction dos muscles, leur longueur changent aussi. Ainsi, voyoz 1» ligt.rc 78, (|ui représente une luxation

(lu coude : le triceps, qui était parallèle à l'iiumérus, forme un angle avec lui, et il est raccourci; la figure 79 représente une luxation du léiiiur, voyez l'obliquité de cet os.

h° Mobilité. — Rour la mobililé, on constate deux choses tout â fait opposées : quelquefois elle est beaucoup plus marquée, surtout au moment de l'accident, et c'est ce qui arrive à certaines luxaiioné du coude sur les côtés avec grandes ddacérations ; quelquefois, au contraire, la mobilité est impossible, au moins pour le malade : c'est ce qui ai'rive quand l'os déplacé a rencontré un ofe de i'éceptionj Surtout (juaud cet 09 présente sur ce point un enfoncement. Cependant les mouvements communiqués, quoique douloureux, Sont toujours possibles danscertaines limites, surtout si on les opère dans le sens opposé à la luxation.

l»ia;K"osiie. — Les luxations peuvent être confondues avec dés entorses, dés contusions, des fractures Voisines deà articulations ou dans les articulations même, avec des décollements épipliysaires. Au moment de l'accident^ avant toute manœuvre, ces méprises seraient presque impossibles ; mais plus tard, quand il est survenu un gonllement considérable, l'obscurité du diagnostic augmente, et l'erreur est plus excusable. Il y a des signes négatifs qui aideront le praticien. Ainsi, dans la contusion .et l'entorse, il n'y a ni raccourcissement, ni changement de direction, ni défaut de rapport des saillies osseuses, puisque le squelette n'e.,t pas dérangé ; quelque considérable que soit le goidlement, il est presque toujours possible de trouver la place de ces saillies, et les tumeurs dues à ce gonflement ne sont pas immédiatement produites comme celles qui sont le résultat du déplacement des os. Quant aux fractures, les caractères distinctifs ne pourront être fournis que quand il s'agira des luxations en particulier. Mais je puis dire tout d'abord que la mensuration du membre est ici d'un grand secours : ou il est plus court, ou il est plus long, ou il n'a pas Varié. Eh bien, dans tous ces cas on ti beau changer lu situation du membre, lu diirérence de longueur persiste toujours, si o "est une fracture ; au contraire, dans la luxation, le membre est plus court ou plus lOlig selon la position qu'on lui donne. J'ajoute que quand il y a fracture près d'une articulation, la déformation est toujDUrs ii une certaine distance de cette articulation , et les saillies des os qui composent celle* ci conservent leurs rapports naturels.

Pour que le diagnostic soit complet, on aura égard à la manière dont l'accident est arrivé et au reste du commémoratif ; on devra surtout bien examiner le point du corps qui a porté le premier. L'Age éclaire quelquefois le praticien : ainsi, avant l'âge adulte, la tôle d'un par exemple celle du fémur, se décolle plutôt qu'elle ne sort de sa cavité ; on constate alors les signes de la fracture, il y a une espèce

LUXATIONS. Zi63

de crépitation; plus tard elle disparaît, alors l'erreur est plus facile. Chez les vieillards la fracture du col de cet os est plus fréquente que sa luxation. On comprend d'ailleurs que des données plus détaillées sur le diagnostic ne peuvent être exposées que quand il s'agira des luxations en particulier.

Proaosfif. — Le pronostic des luxations n'est pas, au fond, très grave, c'est-à-dire que la vie n'est pas essentiellement compromise par une pareille lésion. Je ne répéterais pas une vérité aussi triviale, si aujourd'hui des tentatives de tout genre, et la plupart dangereuses, n'étaient faites pour réduire les luxations réputées irréductibles. Dans tous les cas, on aura égard aux complications dont je parlerai plus tard. Ces complications changent tout à fait le pronostic, carelles placent la luxation dans un tout autre ordre de lésions. Quant aux déplacements ordinaires, les luxations des gingiymes sont plus graves que celles des enarthroses, parce qu'elles sont ordinairement dues à un effort plus violent, et quand la réduction n'est pas opérée à temps, les articulations nouvelles ne permettent que très peu et même aucuil mouvement. Par compensation, elles se réduisent plus facilement que celles des enarthroses, parce qu'elles sont entourées de moins de muscles qui luttent souvent contre les moyens de réduction. Les ar- Ihrodies n'ayant que des mouvemenis bornés, il en résulte qu'il faut souvent des causes violentes pour produire leur luxation , que leurs déplacements ne sont pas étendus, et que la perte de leurs mouvements n'est pas la conséquence rigoureuse du non-rétablissement des rapports naturels des os. Ainsi, après la luxation des os du carpe ^ du tarse de l'extrémité externe de la clavicule, une réduction imparfaite ou nulle ne contrarie quelquefois en rien les Usages des fractions des membres auxquelles ces os appartiennent. Toutes choses égales d'ailleurs, plus une luxation est récente, moins elle est grave, parce qu'elle est plus facilement réduite. Les luxations des gingiymes sont plutôt que celles des enarthroses. D'ailleurs, après le traitement j'étudierai à part les complications qui aggravent le pronostic et peuvent apporter les modifications à ce même traitement. ^ l-|-nit«.iieiit. - Les luxations doivent être réduites, et cette ré- * amion se compose, comme celle des fractures, de trois temps ou trois I manœuvres qui, ici encore, ont été appelées ea;/e»seo«, co7,tre-ea;tension, ^^^apfofion. Comme pour les fractures, il est des luxations qui peuvent •^e réduites par la seule coaptation opérée à l'aide des mains Ainsi mppocrate fait mention de ces individus qui se luxent très facilement épaule, et qui peuvent avec la main du côté opposé relever la tête de 1 humérus en agissant sur elle dans l'aisselle (1)» Ce qui 6st très vrai,

(t) OEuvre$ eomplètt$, irad. de Lillr^, t. IV.

c'esl (pie des cliirui'giens ont plus d'une fois réduit des luxations eu poussant une extrémité osseuse contre l'autre sans extension ni contreextension. Mais dans le plus grand nombre des cas, ces deux manœuvres et la coaptation sont nécessaires.

L'extension est pratiquée avec les mains, avec des lacs, avec des machines , des moufles. Je ne parlerai d'abord que des deux premiers moyens. Je dirai un mot des machines quand il sera question de la réduction des luxations anciennes.

Les mains peuvent souvent suffire pour l'extension. Ainsi j'ai plus d'une fois réduit des luxations de l'humérus en me contentant d'une extension exercée par les mains d'un de mes élèves. Il est des cas même où l'extension ne peut être exercée par d'autres moyens : ainsi pour la luxation de la mâchoire.

Dès qu'il faut augmenter d'une manière sensible les forces, multiplier les aides, on se trouve dans la nécessité d'étendre les surfaces sur lesquelles ces forces doivent être appliquées. Les /«es deviennent alors indispensables. Ces lacs sont, pour ainsi dire, des ajoutages des membres qu'on fait avec des serviettes, des nappes, des draps phésen cravate de manière à leur donner la forme de bandes épaisses qui ont de auatre à six travers de doigt de largeur, et de 1 à 2 mètres de long. On aoulique le plein de cette bande sur mi point du membre luxe, on conduit les chefs sur le point opposé : par exemple de la face dorsale du ûoienet ils sont conduits sur la face palmaire ; là on les croise pour les ramener en arrière ; arrivés sur les côtés du membre, les bouts sont confiés à un aide, et le chirurgien fixe le tout avec une bande qu. décrit à plusieurs reprises un 8 de chiffre sur la région qui doit et.-e le siése des efforts extensifs. Les deux extrémités du lacs sont dirigées de haut en bas et des deux côtés du membre dans la direction de 1 axe de celui-ci ; de cette manière les deux forces qu'elles représentent continuent, prolongent plus ou moins loin ce même axe Quand la luxation a lieu à la racine du membre , par exemple à la hanche il y a hscussion pour savoir si le lacs sera appliqué à l'extrémité inférieure l la cuisse ou à l'extrémité inférieure du membre. Les Anglais d aumndhui qui, avec Duverney et J -L. Petit, préfèrent le premier point, étendent qu'en agissant sur le pied, nous perdons beaucoup de foi^jes 1 nt la nrincipale quantité s'épuise dans le genou fortement tiraille. I . Français qui maintenant agissent la plupart sur le point le plus Plolné du membre, répondent que les liens extensifs appliqués sur la n pmière fraction du membre compriment, irritent des muscles en vàrort avec l'articulation, qu'il vaut mieux fatiguer par des tracuons

pnues de loin ; ils ajoutent qu'en employant tout le membre a 1 exvenue de loi ^ S ^^^^^^^^^ . ^^^.^^ ^^^^ ^^^^^^^^^ ^^^^^^^f

S^^r'^J^ndlLenf démontré, c'est que. pour ,'épaule. quand

les moyens extensifs sont appliqués au poignet, leur puissance se communique très bien à l'os déplacé, el que toujours on peut préférer cette région , excepté , par exemple, quand le chirurgien veut à lui seul opérer toute la manœuvre. Pour la luxation de la cuisse, si l'extension doit être faite dans la position rectiligne du membre, il est évident que l'application des lacs sur l'articulation ti bio-tarsienne est préférable ; si, au contraire, c'est pendant une llexion plus ou moins prononcée de la cuisse sur le bassin que la réduction doit être opérée, il sera préférable et beaucoup plus facile d'appliquer les lacs sur l'extrémité inférieure du fémur. D'ailleurs ce point de pratique sera traité de nouveau, et plus convenablement, quand il sera question des luxations de la cuisse. On verra alors qu'il est des chirurgiens qui ont appliqué les forces extensives en même temps, et sur la cuisse, et au bas de la jambe.

Dans tous les cas, la contre-extension sera toujours perpendiculairement à la direction de la surface articulaire de l'os auquel elle correspond. On peut lui faire prendre un point d'appui sur un corps fixe, ce qui vaut toujours mieux que de la confier à des aides quand il s'agit de. luxations importantes. Pour cela , des serviettes ou des draps pliés en cravate entourent le membre ou le tronc ; on passe leurs chefs autour d'un barreau ou dans un anneau très fort et scellé dans le mur.

Le chirurgien est ordinairement au côté externe du membre et visà-vis l'articulation déplacée. Il donne lé signal de la manœuvre : alors les aides commencent à tirer le membre suivant la nouvelle direction de l'os, ou bien en le portant du côté opposé à la luxation ; les tractions sont toujours modérées d'abord et sans secousses ; peu à peu la force est augmentée. Dès que l'os se dégage, qu'il se mobilise , il est ramené, sans que les tractions cessent, au niveau delà surface qu'il avait abandonnée; le chirurgien, qui a suivi et dirigé ces mouvements, pousse l'une vers l'autre les surfaces articulaires : c'est la réduction ou la coaplalmi. Quelquefois elle s'opèi'e spontanément, c'est-à-dire que les muscles, ramenés à la direction normale, ramènent aussi l'os à sa place , ce qui est ordinairement annoncé par un bruit particulier, par une cessation instantanée de la douleur, par le retour de l'articulation a sa forme et à ses fonctions normales. Ceci ne doit s'entendre que des luxations récentes; car, après la réduction des luxations anciennes, le bruit n'a pas lieu , et il est rare que les mouvements soient aussitôt rétablis. Il faut dire aussi que, plus d'une fois, sans qu'on puisse l'expliquer, le membre reste, après la réduction, un peu plus long, même dans le cas de luxation récente. On observe surtout cette particularité après la réduction de la lèle du f('mur. Los parties abandonnées à elles-mêmes n'ont ordinaircmciil plus de tendance à se déplacer (\o

parle des luxations récentes) ; cependant il ne faut pas les abandonner, elles doivent être condamnées à un repos assez long.

Quelquefois on ne tait ni extension ni contre-extension, et l'on réduit en se servant de l'os luxé comme d'un levier. Ainsi l'humérus peut être réduit par ce procédé : le genou de l'opérateur sert de poiiit d'appui ; une main près le coude représente la puissance ; la résistance, c'est la tète qui remonte vers la cavité glénoïde pendant que l'extrémité opposée de l'os est abaissée. C'est le mécanisme de presque

tous les anciens procédés pour la réduction des luxations de l'humérus. ( Voyez figure 82 , d'après A. Cooper.)

On doit se rappeler qu'il y a eu des déchirures, des ruptures musculaires, souvent des arrachements osseux, et qu'une consolidation est nécessaire. On devra donc appliquer un bandage qui sera modifié selon l'articulation et selon le déplacement. Le but est surtout d'empêcher les mouvements dans le sens de la luxation .

Au moins un mois, quelquefois six semaines , sont nécessaires pour une consolidation complète.

Des mouvements étendus avant cette époque pourraient reproduire la luxation , ce qui est un antécédent fâcheux, car c'est une raison pour qu'il se crée une habitude de déplacement.

Jusqu'à fitielle éiioijiie des luxations peitt-oii tenter de l'édnire? — Cette question, posée depuis longtemps, est aujourd'hui agitée plus que jamais. L'époque précise sera toujours extraordinairement difficile à déterminer , car le temps nécessaire à la formation d'une nouvelle articulation variesingulièrement pour chaque réf^ion ; les éléments qui composent cette articulation varient aussi de nalure,' dénombre et de force. 11 existe encore une diff'érence de temps pour là déformation ou reiïacement de l'ancienne cavité.

Il y a deux choses principales à exécuter pour la réduction : l"iaire abandonner à l'extrémité osseuse la nouvelle place qu'(!llc occupe, quelquetbis la nouvelle cavité qu elle s'est formée, détruire les nouveaux liens ; 2» la replacer dans ses rapports primitifs. Eh bien, souvent il y a difficulté, danger de remplir la première cmuhtion ; quel-

LUXATIONS. 4é7

quefois môme il y a impossibilité ; puis, si par la violence ou par des débridements sous-cutanés, on réussit à déloger l'os, on n'a pas la certitude de le maintenir dans l'ancienne cavité, qui n'est peut-être plus accessible ; car l'os qui en est sorti a, pour ainsi dire, perdu droit de domicile. Je sais bien que des recherches récentes ont prouvé que ces cavités ne s'effaçaient pas aussi promptement qu'on le croyait autrefois ; mais toujours est-il qu'elles se déforment plus ou moins, et il n'estpas nécessaire que cette déformation soit considérable pour rendre les cavités inaccessibles à l'os qui les a abandonnées , et surtout pour empêcher une réduction complète. Un obstacle des plus puissants existe dans les muscles. Leur contraction violente lutte contre la réduction des luxations récentes, et leur rétraction permanente constitue une cause d'irréductibilité pour les luxations anciennes. En effet, par le lait du raccourcissement du membre, il est des muscles qui, longtemps rétractes, deviennent plus courts; leurs fibres, revenant continuellement sur elles-mêmes, sont pour ainsi dire racornies ; il en est qui se transforment en un tissu fibreux inextensible. Je sais bien que les sections souscutanees se représentent ici avec leurs partisans; mais il faut alors les étendre ou les multiplier, au point qu'après la réduction d'un membre on peut le trouver incapable de mouvements réguliers. Les vaisseaux' les neris eux-mêmes sont fixés dans de nouveaux rapports qu'il est quelquefois dangereux de détruire. Il y a amaigrissement du membre car presque tous les tissus tendent à devenir fibreux. La nutrition de l'os doit être plus ou moins entravée : de là un commencement d'atrophie qui doit augmenter sa fragilité. Au moment où ces lignes sont tracées mai-s 1 838), il y a à l'hôpital de la Cliarité un malade chez lequel on a tait des tentatives avec des moufles pour réduire une luxation ancienne de ia cuisse : pendant la rcductioji, la cuisse a été fracturée à son tiers inférieur ; il s'est déclaré ensuite une maladie du côté du bassin .qui menace les jours de ce malade. C'est dans le service de M Vel peau que ce fait s'est passé. Ce profes.seur avait permis à un chirurg.en qui s occupe avec zèle des luxations d'employer son procédé vni " " ^I"'g-.-e\ui-mêine, je rde:

es ehin. " "^'"'''T'' ^' '"''^'^ P^^^^ P^-"dents encore

chirurgiens qui n ont pas la même expérience que ce praticien , et

ce n '^PP-'^^'^V'' '''^'"'^''^ ^^Ses que A. Cooper a écrites à

l-L :f • " P'"'' ^■'«'^ "^ois après une luxation de ' épaule et huit semaines pour celles de la hanche peuvent être fixés comme époque au delà de laquelle il serait imprudent de faire des tenamesde réduction, à moins que ce ne soit chez des sujets dont la libre ;x reniement lâche ou avancés en âge. Il est vrai que les luxations

mii. !i i'"'\P" ^'''^ ^ *'P°^i"« beaucoup plus tardive •

"«'S, dans la plupart des cas, la réduction a eu des suites fâcheuses

que je viens de signaler. Plusieurs chirurgiens, ajoute A. Cooper, pourront trouver que j'ai restreint dans des limites trop étroites le laps de temps après lequel on ne doit plus faire de tentatives de réduction. Je sais que des luxations ont été réduites après quatre et même six mois ; j'en ai vu moi-même des exemples. (On verra que pour la cuisse ce terme a été de beaucoup dépassé.) Mais j'ai observé que toujours, (îxcepté chez les sujets amaigris, âgés et à la fd^re molle, les accidents déterminés par l'extension ont plus que compensé les avantages de la l'éduction : aussi , chez les sujets robustes et musculeux , quand la luxation est ancienne, je suis loin de recommander les tentatives de réduction ; car alors le membre n'est pas plus utile qu'il ne l'eût été en restant dans sa position anormale (1). »

Cette dernière réflexion est des plus justes, car il ne faut pas oublier que le membre luxé peut encore servir avec le plus grand avantage. Après une luxation de la cuisse on marche avec des béquilles, puis avec deux bâtons, puis avec un seul qu'on peut enfin quitter. Il est vrai qu'il y a claudication, que la fatigue se fait plus tôt sentir; mais enfin le membre n'est pas perdu. On cite un individu qui pouvait se faire la barbe avec un bras anciennement luxé.

Comme A. Cooper, j'ai vu des cas de réductions très anciennes; j'ai assisté aux expériences de Dupuytren à ce sujet. Cependant je crois qu'on ferait bien de revoir avec une scrupuleuse attention et une sévère analyse toutes les observations qui contiennent ces faits. On devra bien examiner s'il y avait réellement luxation , dans quel sens felle était, etc. J'ai de grands doutes à cet égard, je ne puis m'empêcher de les manifester ici.

Le désir de réduire les luxations anciennes et la plupart de celles qui étaient réputées irréductibles devait nous conduire à un retour vers les machines, lesquelles étaient déjà familières à la chirurgie grecque. Celle qu'Hippocrate généralisait était une machine à treuil ; cette machine lui permettait de porter l'extension et la contre-exten sion fort loin , et, comme il ledit lui-même, de graduer à volonté (2) Voici une de ces machines (fig. 83) : elle est appliquée à la réductio d'une luxation de la caisse. Les moyens mécaniques de la clnrur oie antique arrivèrent par A. Paré, Heister, etc., jusqu'à VAcadémi r/e chirurgie, jusqu'à Desault, qui les condamnèrent. On peu voir dans Boyer l'éloignement que cette école avait pour ce moyens Mais en Angleterre on ne partagea pas toutes nos prévention contre les machines, car on voit A. Cooper les prôner et les utilis" souvent. De nos jours, M. le professeur SédiUot a tenté une réliabdi

(1) OEuvrcs chirurgicales de A. Cooper, Iraduclion de Chassaignac cl Ki

clielol. . I • . ■ . IV

(2) OEuvres iVIUppocrale, tiaduilcs par ï.iUre, t. IN , p.

talion des moufles (1) pour mettre la puissance en rapport avec la résistance, et, comme Hippocrate, pour graduer à volonté cette puissance. Afin d'éviter les inconvénients de ce qu'on a appelé force aveugle , M. Sédillot a adapté aux moufles un dynamomètre qui peut être remplacé par une romaine à cadran. Selon ce chirurgien, il peut ainsi rendre l'extension permanente et à un même degré, puis augmenter, diminuer peu à peu, et enfin mesurer la force, et cela sans secousses.

Fig. 83 (2).

On a objecté que cette extension ne pouvait pas varier selon les périodes de la réduction. M. Sédillot répond que l'extension doit toujours se faire selon une ligne droite, qu'elle ne doit pas varier dans sa direction, les changements dans le sens des forces appartenant à la coaptation. D'ailleurs, selon M. Sédillot, il est plus facile de varier la direction de l'extension avec des moufles qu'avec des aides. Le professeur de Strasbourg dit expressément qu'il ne conseille les moufles que dans les cas de réduction difficile, lorsqu'il faut employer beaucoup de force. Quant à moi, je crois que les reproches adressés aux moufles ne sont pas tous justes ; je pense qu'entre des mains prudentes et avec le dynamomètre, elles seront moins dangereuses; mais, comme avec elles,les chirurgiens possèdent une puissance à laquelle rien, pour ainsi dire, ne pourra résister, il en est qui se livreront à des entreprises hardies, dangereuses pour le malade, et qui peuvent compromettre notre art. Je sais bien qu'avec ces idées de méfiance, qu'on dira exagérées, on pourrait aller jusqu'à conseiller le désarmement de la chirurgie, car, avec un bistouri, un chirurgien imprudent peut fiiirebeaucoup plusde mal qu'avec des moufles. Mais en ne forçantpas les conséquences, on verraqu'il n'est pas toujours prudent d'introduire dans la pratique delà chirurgie des

(1) Annales de la cliirurrjle, t. H, p. 2 cl 129.

(2) A , planchcllc suffisammciil longue mise sou.s le membre luxé; IJ, (lavcrsc de bois placée entre le.s .supports; CC,su|)porls; D, membre luxe ciendu et passé par-dessus la traverse ; KE , extension cl contre-extension

/l70 MALADIES DES OS.

machines qui peuvent être Ivès dangereuses, et (jui, pour tout résultat, ne guérissent qu'une dilïorniilé. J(i sais qu'un grand nombre d'aides mal dirigés peuvent produire des tractions très violentes, et avec des secousses dangereuses. Il n'y a pas longtemps même qu'un malade est mort sous les tractions opérées par des aides, et cet exemple en trouvera d'analogues dans la science. De tels excès sont blâmables , caria violence, en chirurgie, est condamnable, qu'elle vienne des moufles ou directement des mains du chirurgien. Mais mettez des moufles à la disposition des chirurgiens qui ont commis ces excès, et vous verrez ce qui arrivera. Même en des mains prudentes et habiles les moufles ont causé des accidents mortels, et cela tout récemment. Quand j'en serai aux luxations du coude, j'enregistrerai des aveux très précieux venant de M. Velpeau, qui confesse loyalement avoir abusé de ces moyens, et cela de concert avec le chirurgien qui savait le mieux les manier. Amsi, selon moi, ce n'est pas pour obtenir une plus grande puissance qu'on doit avoir recours aux moufles, car de vigoureux aides attachés à de forts lacs peuvent opérer les plus énergiques, les plus violentes tractions ; les moufles doivent surtout être employées pour obtenir une extension toujours égale pendant un temps assez prolongé pour obliger les résistances à céder, et trop prolongé pour que les tractions par les aides se soutiennent au même degré : c'est là d'ailleurs l'intention de M. Sédillot. Mais encore ici craignez l'abus; car une force comme 30 et qui continue peut causer des accidents bien plus graves qu'une force peu prolongée et qui sera comme 60.

Au lieu de lutter directement contre la puissance musculaire, il faut quelquefois l'éluder ou chercher à l'attaiblir : pour cela, on a conseillé l'ivresse, l'opium, le massage, les bains, l'émétique à doses nauséeuses ; le chloroforme est bien plus puissant encore; enfin les saignées. Ces trois derniers moyens sont les plus efficaces. Dupuytren est celui qui , en chirurgie , a fait le meilleur usage de V apostrophe ; il interpellait vivement, et coup sur coup, le malade, détournait ainsi son attention, et profitait de cet instant pour réduire, ce qui était alors plus facile.

Dans ces derniers temps, oîi a insisté sur la nécessité de mettre dans le relâchement les muscles qui entourent l'articulation. M. Malgaigne a cherché à établir les avantages de ce principe; il y joint, comme Mothe, la nécessité de relâcher aussi la portion de ligament qui n'a pu être déchirée. Ainsi, dans la luxation de l'humérus en avant et en bas , on relèvera le bras pour relâcher en même temps le deltoïde, les muscles qui s'insèrent à la grosse tubérosité de l'humérus et le.res'lede la capsule articulaire. Il est certain qu'en relâchant les muscles on placera les extrémités articulaires- dans les conditions des deux boutsd'un osfracluré, lesquels se réduisentplus l\^cilemcnt quand les musclesqui les entourent sont relâchés. Mais, autour d'une articu-

LUXATIONS. un

latioii, il Y a des muscles qui ont des directions différentes et qui sont illégalement tendus : or, en relâchant les uns, on tend les autres, et !e résultat n'est pas toujours aussi satisfaisant qu'on a pu le supposer. Le principal, alors, c'est de placer dans le relàcliement les muscles qui ont le plus de puissance.

€oiiiplicatiuus tlt^s luxations. — En exposant l'état des parties qui composent l'articulation luxée ou qui sont en rapport avec elle. j'ai décrit des lésions qui presque toutes paraissent graves. Cependant il n'en est pas ainsi dans le plus grand nombre de cas, car une luxation habilement réduite en temps opportun et l'articulation surveillée quelque temps après, cette lésion peut être considérée comme simple. Mais les mêmes désordres peuvent être exagérés, ou h'xën il peut s'en opérer d'autres qui constitueront des complications classées sous les chefs suivants :

1° Contusion, inflammation intenses. — Il est évident que la luxation ne peut exister sans un certain degré de contusion avec plus ou moins d'épancliement sanguin, queUpiefois un certain degré d'inflammation. Mais la contusion, comme je l'ai prouvé (t. sect. 2), a divers degrés ; or ici elle peut aller jusqu'à l'attrition , non seulement des parties molles, mais jusqu'à l'écrasement des os; on voit alors la suppuration s'emparer avec une rapidité extrême des articulations contuses à ce degré. Ainsi, à la suite d'une luxation du fémur en haut et en dehors, dont la réduction fut facile, le malade mourut en quatre jours. L'autopsie démontra une rupture du ligament rond, une déchirure complète de la capsule et une grande quantité de pus épanchée dans les parties environnantes (1). A. Cooper parle d'un malade qui avait une luxation du fémur dont la réduction fut faite avec toutes les apparences de succès ; mais en peu de jours, dit Cooper, il se forma autour de la cuisse un vaste abcès qui emporta le malade (trad. de MM. Chassaignac et Richelot, page 2). L'inllammation, au degré qui constitue une complication, n'éclate pas immédiatement ; elle a lieu ordinairement quelques jours après l'accident.

La contusion extrême et l'inllammation sont plus fréquentes quand la cause a agi directement sur l'articulation. Ainsi, si pendant que la cuisse fixée et la jambe portent à faux, un éboulcment de terre, un coup, ont porté sur la partie supérieure du tibia, il y aura luxation, et ce déplacement sera avec une contusion extrême qui amènera, dans le plus grand nombre des cas, une inflammation au degré complicatif. Si cette inflammation a lieu, tout le contour articulaire est gonllé, douloureux, chaud et tendu ; la résistance des parties n'est pas celle delà tluxion qui survient dans presque toute lésion physique des os ; il y a

(1) Miniily of ihe physical Sociely. (luy's hospital, 12 novembre 1791.

réellement rénitonce. Les muscles qui se trouvent clans le foyer inflammatoire, ceux même qui appartiennent aux parties les plus voisines de l'articulation luxée, ces muscles sont dans un état de rétractililé convulsive. On comprend tout de suite que quand la contusion et l'inflammation sont portées à ce degré, le chirurgien doit être très modéré dans les manœuvres de réduction. Quoiqu'il soit vrai que la contusion et l'inflammation sont moins graves quand les parties ont été rétablies dans leurs rapports naturels, il n'en est pas moins établi que des manœuvres souvent répétées et un peu violentes peuvent encore aggraver les effets de la contusion et de l'inflammation : aussi, dans les cas où une luxation est avec fortes contusions, dilacérations étendues, devrait-on s'empresser de rétablir , autant que possiljle , les rapports naturels, afin de ne plus y revenir quand l'inflammation se sera manifestée. Mais si le chirurgien n'est appelé qu'après la complication inflammatoire, il devra, je le répète, être très modéré dans ses manœuvres. Il vaut beaucoup mieux appliquer alors les moyens antiphlogisliques les plus énergiques, et parmi eux je compte les réfrigérants, les irrigations continues. Mais on trouvera souvent une contreindication à ces derniers moyens, car précisément les cas de contusion et d'inflammation les plus graves,- à la suite d'une luxation, portent surtout sur les articulations les plus voisines du tronc : ainsi les deux cas que j'ai cités tantôt, et qui sont deux cas de mort, sont précisément des accidents du côté de l'articulation coxo-féraorale, là où les réfrigérants, les irrigations continues ne sont pas sans danger à cause du voisinage de l'abdomen; aussi, devra-t-on ici recourir surtout aux émissions sanguines. Après une ou deux saignées, suivant la force, la jeunesse de l'individu, on devra faire de nombreuses applications de sangsues.

2° Gangrène. — J'ai déjà dit plusieursfois queles os, en sedéplaçant, déchiraient des tissus et en écrasaient d'autres : ce sont ceux-là qui sont surtout mortifiés. Ainsi, dans la plupart des luxations du pied avec ouverture de l'article, on peut constater d'abord que des ligaments, des tendons, du tissu cellulaire, la peau elle-même, sont privés de la vie parles compressions énergiques des froissements qu'ils ont éprouvés de la part des extrémités osseuses. Ces tissus sont primitivement désorganisés, c'est-à-dire avant l'établissement de l'inflammation; mais quelquefois la mortification ne s'établit ou n'apparaît qu'après deux, trois jours c'est-à-dire après le développement de l'inflammation. On voit quelquefois alors la peau , qui paraissait tout à faitsaine, se ternir, prendre une couleur noirâtre, enfin se mortifier dans une étendue plus ou moins considérable. Si la luxation a été réduite, si la mortification n'atteint avec la peau que le tissu cellulaire sous-jacent, quelques faisceaux musculaires ou quelques tendons, si enfin les ligaments principaux échappent à la gangrè-.c et qu'elle ne pénètre pas dans

LUXATIONS. Zl73

rarliculatioii, on peut encore opérer une guérison par des soins bien dirigés. Mais si la gangrène est intra-articulaire, l'accident est des plus graves, car c'est presque toujours un cas d'amputation, laquelle serait faite alors dans des circonstances extrêmement fâcheuses.

3° Fractures. — J'ai déjà fait entendre que la luxation est très fréquemment avec solution de continuité des os; il est même des luxations qui, selon certains chirurgiens, ne peuvent exister sans fractures : ainsi celles du poignet, celles du pied. Mais il faut distinguer parmi ces solutions de continuité celles qui sont par arrachementet qui correspondent à des ruptures ligamenteuses, de celles qui sont produites tout autrement. Ainsi , que dans une luxation du pied le sommet d'une malléole soit arraché; que dans une luxation de l'humérus une couche plus ou moins épaisse des tubérosités soit emportée , il n'y a pas là une redoutable complication. On pourrait même dire que, pour certaines articulations, cette circonstance peut être favorable : en effet, quand la cause traumatique agit sur le pied , si une malléole cède d'abord , la luxation se produit plus tôt, les ligaments comme les tendons souffrent moins, et il y a moins de causes d'inflammation. La fracture peut donc précéder la luxation, ou elle a eu lieu en même temps. Ainsi , les fractures des saillies osseuses qui terminent les os peuvent ne pas être graves; elles facilitent la luxation et même la réduction ; mais, par cela même, elles peuvent être une cause de reproduction du déplacement. Par exemple , si, dans une luxation de l'avant-bras, l'apophyse coronoïdeest brisée, il s'opère une variété de luxation dont la réduction n'est pas durable.

Quand la fracture est plus étendue, quand il y a solution de continuité d'un os au-dessus ou au-dessous des surfaces articulaires, et qu'elle pénètre en même temps dans l'articulation, le cas est plus grave, car alors la cause a été directe; il existe nécessairement , avec les fractures , de fortes contusions , ou bien , si la cause a été indirecte, elle a été d'une violence extrême, et alors la luxation a précédé la fracture. Il y a une fracture complicative qui peut avoir lieu même longtemps après la luxation : c'est celle qui est produite par les moyens employés pour la réduction d'une luxation ancienne , ainsi que cela a eu lieu à la Charité , comme je l'ai déjà dil. Quand la fracture n'est que par arrachementet très bornée , les moyens de contention sont les mêmes que pour la luxation , tandis que, plus éloignée de l'articulation , la fracture met obstacle aux moyens propres à réduire le déplacement. En ottèt, si l'os est cassé au-dessous de l'articulation luxée, l'extension est inoflicace ; si c'est au-dessus, la contreextension est impossible. On a proposé d'appliquer un appareil à fracture très serré, soit avec des attelles, soit avec les matières solidifiantes, et d'agir alors sur ces appareils comme si la fracture n'existait pas.

Mais je douterai toujours de la réussite de pareils moyens dans la plu part des cas, surtout pour certaines articmlations. Ainsi je ne sais si l'on pourrait citer un casLien authentique de réduction d'une luxation de la tète du fémur, (juand cet os a été fracturé un peu haut, et cela quels que soient l'appareil , le bandage appliqués pour rendre la continuité au fémur. Il est plus prudent, quand la fracture est un peu éloignée de l'articulation, et quand il faut une certaine force pour réduire la luxation, il est plus prudent alors d'attendre la consolidation de la fracture. On peut objecter que le temps voulu pour la formation d'un cal solide sera suffisant pour rendre la luxation irréductible ou bien très difficile à réduire, ce qui est vrai. D'ailleurs, qu'on le veuille ou " non, il est des cas de fracture avec luxation qui nous placent dans l'impossibilité de réduire cette dernière. 11 est évident qu'on est ici dans un cercle vicieux, et que le meilleur moyen d'en sortir ne serait pas celui qui consisterait à multiplier les manœuvres au moment où l'inflammation pourrait venir apporter une troisième complication alors très compromettante pour la vie.

k" Ruptures des artères et des nerfs. — J'ai déjà dit ({ue cet accident était rare, et j'en ai donné les raisons. Cependant il peut arriver, et j'en citerai plus tard des exemples ; comme pour les fractures, celle complication peut être déterminée, non seulement par la violence qui luxe les os, mais par les manœuvres qui tendent à rétablir leurs rapports naturels. Il y a alors plaie, ou bien la peau n'est pas divisée : dans le premier cas, on doit tout faire pour trouver l'artère blessée, la lier ou la tordre , ce qui est facile en général quand le sang jaillit ; immédiatement après l'emploi du moyen hémostatique, on procède à la réduction de la solution de continuité. Ce fut la conduite d'A. Cooper dans un cas de luxation du pied avec ouverture de l'artère tibiale antérieure. Il n'y en a pas d'autre à tenir quand il n'y a pas d'inflammation et que les recherches pour atteindre l'artère ne sont ni très difficiles ni très prolongées. Dans le cas contraire , mieux vaudrait réduire d'abord la luxation , pour songer ensuite à la ligature de l'artère par la méthode indirecte , dite d'Anel. Cette méthode sera surtout préférée quand il n'y aura pas division de la peau, que la rupture des parties ' sera profonde, surtout quand la lésion artérielle sera voisine de l'articulation luxée. En etfet, la plaie nécessitée par l'opération placerait tout de suite la luxation dans les circonstances défavorables de celles (jue je vais examiner bientôt. Les ruptures des nerfs sont encore i)lns rares que celles des artères; quand elles ont lieu par des traclions violentes ou trop longtemps prolongées pour réduire, ces arrachemenls, ces ruptures s'observent à la racine des cordons nerveux, à leur insertion à la moelle épinière.

5° Ouverture de la cavité articulaire. — C'est \k la vraie luxation

LUXATIONS liN l'AUTICULlliR. ^175

foinpliquée, selon A. Cooper. Cet accident est très l'are a la hanche, à l'épaule , où A. Cooper ne l'a rencontré que deux fois ; on l'observe beaucoup plus souvent au poignet, au pied, au coude, au genou, où déjà il est assez rare.

il est important, pour se faire une juste idée de cet accident , de le représenter à deux états : 1" ouverture de l'articulation avec issue d'un ou plusieurs os; 2" ouverture de l'articulation avec issue d'un ou plusieurs os , lésion de ces os eux-mêmes , puis lésions vasculaires , nerveuses, contusions, etc., etc.

Il est certain que le premier genre d'accident est déjà une complication fort grave , puisqu'il s'agit d'une plaie d'articulation avec pénétration de l'air dans sa cavité. On a donc à redouter les suites de ces solutions de continuité que j'ai fait connaître dans un paragraphe précédent; de plus, on a toujours plus ou moins de contusion, ce qui peut ne pas exister dans le traumatisme déjà étudié des articulations. Cependant ici la contusion est rarement extrême; elle est la suite d'une pression osseuse, parce que la cause a agi loin de l'articulation luxée. Toujours est-il que ce premier genre d'accident nécessite la réduction des os déplacés ou exposés à l'air et la thérapeutique active des plaies articulaires. Un débridement peut être nécessité par l'étranglement d'une tète osseuse , ce qui est exceptionnel. Ce qui est encore plus exceptionnel, c'est la nécessité delà résection de cette tête.

Mais il n'en est pas de même dans le second genre d'accident; car, comme je viens de le dire, des os peuvent être brisés, des artères rompues , des nerfs déchirés , des tissus contus au degré extrême. C'est ce second genre d'accident qui fournit un certain nombre de cas d'amputation. En effet, outre le contact de l'air qui vient ici irriter la synoviale, altérer le sang épanché, on a de plus les fragments osseux qui multiplient les causes d'inflammation ; puis les tissus mortifiés jouent le même rôle, enfin les ruptures nerveuses et vasculaires , qui sont de nouvelles causes de gangrène ajoutées à celles produites par la violence des contusions. Ces contusions, en effet, sont extrêmes, car alors la luxation est souvent de cause directe ; elle est produite par le coup d'un corps très lourd ou l'éboulement d'un terrain. Il y a deux craintes à avoir alors si l'on n'ampute pas : d'abord une réaction à laquelle le sujet résistera rarement , ou bien une difformité qui rendra le meml)re blessé inutile et même gênant.

LUXATIONS EN PABTICULIEU.

le déplacement désigné sous le nom d'écartement des sutures est une espèce de luxation des os du crâne; mais comme il est dù aux mômes causes cpie les fractures, qu'il détermine les mêmes accidents, qu'il présente les mômes signes et qu'il conduit aux mêmes indications

hUi MALADIES DES OS.

thérapeutiques, il sera plus rationnel de parler de ce déplacement quand il sera question des fractures du crâne.

A. Luxations du maxillahie inférieur. — Les erreurs qui régnent sur le mécanisme des luxations de la mâchoire tenant, en partie, au peu de soin qu'on a mis dans l'étude des rapports de cet os avec le temporal et le maxillaire supérieur , je vais entrer dans quelques détails sur cette anatomie.

Aiiatoiuie.

L'os maxillaire inférieur, en s'arlicuiant avec le temporal, forme iiii angle Irès variable suivant les âges. Chez les enfants dont les branches de la mâchoire forment avec le corps de cet os un angle li és ouvert, le maxillaire rencontre le temporal sous un angle très aigu en avant. A mesure que les sujets avancent en âge, les dénis se développent , et cet angle s'ouvre. Chez les vieillards qui n'ont plus de dents, on retrouve la disposition du jeune âge que je viens de signaler.

Devant l'articulation temporo - maxillaire , on voit l'excavalion lemporozygomatique là où se loge l'apophyse coronoïde quand la i)ouche est fermée. Cetle excavation est entre deux éminences : une postérieure, qui est le tubercule de l'apopliyse transvei'se de l'arcade zygomatique ; une antérieure, correspondant à l'articulation du maxillaire supérieur avec le malaire, nemarquez à la réunion de ces deux os un tubercule assez saillant, limité en dedans par une dépression arrondie, et quelquefois en dehors par une petite fossette allongée à peu près ovalaire; selon M. Nélalon , on peut appeler ce lubcrcule tubercule malaire. Il n'est pas constant ; car, chez certains sujets, au lieu du tubercule, ou trouve une surface légèrement arrondie, presque plane, c'est même quelquefois une véritable écliancrure. Un centimètre à peu près éloigne le bord antérieur de l'apophyse coronoïde du tubercule malaire.

Pour'bien faire comprendre les luxations de la mâchoire, il faut se faire une idée juste de l'apophyse coronoïde. Selon M. Chassaignac, elle a une longueur très variable chez les divers sujets; son'bec peut être plus ou moins rejeté en arrière ou en avant. Tantôt elle s'élève presque verticalement, ou bien elle s'incline fortement en arrière; son sommet se rapproche alors de l'arcade zygomatique. Ces dispositions sont importantes au point de vue des luxations, telles qu'elles ont été décrites dans ces derniers temps.

Pour maintenir les os, il y a une cap.sule fibreuse assez lâche, un ligament latéral externe; un ménisque biconcave sépare les deux surfaces arliculau-cs, et une membrane synoviale facilite les glissements de la face supérieure du ménisque sur le condyle du temporal; une autre fait glis.ser le condyle de la mâchoire inférieuresur la lace inférieure du ménisque. On a parlé de quatre ligaments pour l'articulation temporo maxillaire; le ligament latéral externe seul mérite rallcntion du chirurgii-n : il s'insère supérieurement au tubercule de l'aponliv.se transverse de l'arcade zygomatique cl va .se porter au col du condyle. Oblique en bas et en arrière , quand le condyle est contenu dans la cavité glénoïdc il devient vertical quand le même condyle est situé directcmenl aiidessoiis de' l'apophyse transversc ; son obliquité est dirigée en avant et en bas si le condyle vient .se placer en avant de celte apophyse. Les muscles qui enlouron t ■ otte articulation sonl les massélor, plérygoïdiens interne cl externe, cl cro-

laphyle.

LUXATIONS DES OS DE LA FACE. Ull

Cniifiies et iiié«anisitie. — Les luxations de la mâchoire sont le plus souvent dues à l'action musculaire et n'ont lieu qu'en avant par l'abaissement forcé du menton. Pour le déplacement en arrière, il faudrait que le menton s'élevât beaucoup; or il en est empêché par l'arcade dentaire supérieure qui arrête l'inférieure. Pour la production des luxations latérales, il faudrait qu'un condyle parcourût en dedans la même étendue que l'autre condyle aurait à parcourir en dehors : or le déplacement en dedans est empêché par la saillie de l'apophyse épineuse du sphénoïde. Cependant, comme cette apophyse est quelquefois à une certaine distance de la cavité qui loge le condyle, on conçoit un déplacement latéral incomplet. M. Robert a lu à la Société de chirurgie de Paris une observation de luxation de la mâchoire tout à fait latérale , c'est-à-dire que le condyle était immédiatement sous la peau ; il était dans la fosse temporale , au-dessus de l'arcade zygomatique : mais ce déplacement, qui était à gauche, avait été produit par une roue de voiture qui , ayant passé sur le côté droit delà face, avait d'abord fracturé le côté droit du corps de la mâchoire, et poussé le fragment gauche pour luxer le condyle correspondant. Cependant on peut dire que la luxation de la mâchoire n'est, dans le plus grand nombre des cas, que dans un sens, et encore n'est-ce pas à tous les âges qu'elle a lieu. Ainsi, dans les premiers temps de la vie, cette luxation ne s'observe pas , car la direction des branches delà mâchoire étant presque parallèle à celle de son corps , il en résultequc les mouvements d'abaissement se passent autour d'un axe fictif qui traverserait les condyles : or , pour faire sortir ceux-ci de la cavité articulaire, il faudrait un abaissement du menton qui donnerait au maxillaire une direction verticale , ce qui est impossible. Chez l'adulte , surtout chez le vieillard, les branches et le corps du maxillaire tendent à former un angle droit; les mouvements s'opèrent alors autour d'un axe qui traverserait à peu près la partie moyenne des branches. De celle manière, en s'abaissant, le mentoii doit nécessairement se porter en arrière, et l'arc de cercle qu'il décrit pour se porter dans ce sens, le condyle le répète, en sens inverse, pour se diriger en avant. Alors c'est la partie postérieure du condyle qui est en rapport avec la racine transverse de l'apophyse zygomatique : or cette partie du condyle présente une surface inclinée d'avant en arrière, qui favorise singulièrement son glissement; cette branche transverse est franchie, et la luxation est produite. Mais, dans ces derniers temps, MM. Malgaigne et Nelaton ont fait remarquer que la nouvelle position prise par le condyle ne constituait pas la luxation , puisque l'on pouvait porter aussi loin en avant cette extrémité articulaire sans luxation de la mâchoire. L'accroc/iement a. lieu entre le bec, ou sommet de l'apophvse coronoïde et l'angle infcrievu' antérieur de l'os rnalaire. là où en liii-

''^^ MALADIES DKS OS,

sant ranalomio , j'ai dit qu'il ,>xistait assez souvent une petite fossetio De sorte que ce n'est pas le condyle qui doit surtout fixer ici T'itten * lion, mais le bec coracoïdieii. I)(\jà Monro l'ancien et S. Cooner '.voim.! noté cette particularité. ^' '"'"'"i

Ce sont les muscles abaisseurs de la mâchoire qui agissent d'abord • des qu ds ont changé les rapports du rnasséter et du ptérvL^oïdien in ' terne avec la branche du maxillaire, il est possible que les fibres pô erieures de ces derniers muscles agissent dans un sens Aivorable Via luxauon. Alors en même temps que ces puissances relèvent l'angle .naxdla.re pour ian-e basculer l'os, le ptérygoïdien externe favorise o déplacement en tn-ant en avant le col du condyle

La luxation se produit aussi par un autre mécanisme. Dans une chute, e menton peut porter sur un plan incliné qui l'abaisse fortemen ; d devient le pomt fixe et le condyle le point mobile. C'est alors que les muscles élévateurs que je viens de nommer agissent et portent violemment le condyle sous l'apophyse transverse, qui est bientôt tranciiie. Il parait que le ptérygoïdien externe n'agit pas dans ce second mécanisme.

La luxation des deux condyles par la seule action musculaire est des plus snnples; il paraît même qu'elle se tait sans déchirures des hens articulaires, ce qui est dû à la mobilité du fibro-cartilage interarticula.re , à la laxité de la capsule qui n'est pas entièrement fibreuse : d ny a de résistant que le hgament externe, on sait qu'il est oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; le condyle, en se déplaçant, l'entraîne, le rend vertical, puis oblique en sens opposé. Il se prête donc au déplacement sans se rompre.

C'est ordinairement pendant le bâillement ou le vomissement qu'on voit cette luxation se produire. Durant l'épidémie du choléra de Paris 1832), j'ai observé deux luxations de mâchoire produites par les eflorts du vomissement.

Une luxation qui a lieu par l'action musculaire doit souvent se reproduire, ce qui mdique encore une grande laxité naturelle dans les moyens d'union. Quelquefois ce relâchement est porté au point que le momdre bâillement démet la mâchoire ; elle est alors facilement remise. C'est dans ces cas que tous les procédés de réduction ont réussi , principalement le coup de poing appliqué contre le menton de bas en haut.

La luxation d'un seul condyle n'est ni aussi fréquente, ni aussi simple, ni aussi facile à réduire. C'est encore par un abaissement considérable du menton que ce déplacement a lieu. Voici comment Rôyer, explique le mécanisme; de celte luxation : « Un des condyles cxéculc dans la cavité glénoïde et sous l'apophyse transverse une sorte de rotation ou de conversion, en vertu de laquelle son extrémité interne est

LUXATIONS DES OS DE L\ FACli. ^179

portée en devant, tandis que le condyle opposé se place au-devant de l'apophyse transverse , de son côté , en se dirigeant un peu en dedans. Dans ce mouvement , le condyle luxé s'éloigne davantage du tubercule auquel s'insère le ligament latéral externe, qui doit être fortMient distendu ou même rompu. »

!!t?nB|»toiiie!s. — L'écartement forcé et permanent des maxillaires produit par la luxation de la mandibule donne à la physionomie un caractère particulier; il y a un écoulement involontaire de la salive, une ditlîculté de l'articulation des sons , l'impossibilité de la mastication et de la prononciation des syllabes dans lesquelles entrent des consonnes labiales. Il y a un écartement considérable en avant des deux rangées dentaires. Quelquefois, cependant, il est difficile d'introduire le pouce entre les deux rangées des dents. L'arcade dentaire inférieure est ordinairement sur un plan plus antérieur, de manière que si les deux maxillaires pouvaient être complètement rapprochés , les dents incisives inférieures se porteraient devant les supérieures; le même défaut de rapport se continue jusqu'au.\ dernières molaires. L'écartement des maxillaires nécessite l'écartement des lèvres ; delà les phénomènes déjà indiqués. Le déplacement de la mandibule est encore caractérisé par une dépression au-devant du conduit auditif (c'est le côté externe de la cavité glénoïde du temporal , là où était une saillie formée par le côté externe du condyle), par l'aplatissement des joues ei des tempes dus à l'allongement des masséters et temporaux, par la saillie très prononcée de l'apophyse coronoïde que l'on sent à travers les joues, et mieux en introduisant le doigt dans la bouche, où d'ailleurs on peut la toucher par un abaissement ordinaire de la mâchoire. Ces derniers caractères ne se manifestent que d'un côté quand un seul condyle est luxé; le menton est incliné du côté opposé à celui de la luxation; les dents ont nécessairement suivi ce déplacement: les malades balbutient, mais enfin l'articulation des sons est encore possible. C'est, pour le dire en passant, la luxation d'un seul condyle qui a donné lieu aux erreurs de diagnostic dont il est (piestion dans tous les livres. Ainsi , on a cru à une apoplexie à des contractions spasmodiques des muscles qui s'insèrent à l'os hyoïde. Il huit une grande inattention ou une inexpérience extraordinaire pour tomber d.uis de pareilles méprises.

l'i-ouostic — Si l'on ne réduit pas cette luxation , hi mâchoire ne reste pas toujours inébranlable dans cette position anormale; tous les symptômes ne persistent pas toujours, du moins au même degré. Il est vrai que les arcades dentaires ne parviennent jamais à se mettre en contact : aussi la mastication csti)resque toujours impossible; mais les'lèvres se rapprochent, empêchent la salive de s'écouler, quelquelois même le malade est pai-venu à avaler sans difficulté : cependant

dans le plus grand nomln-o des cas , il ne peut opérer que la déglutition des aliments liquides et des boissons, et cela en renversant la tête en arrière. Ravaton parle d'un jeune soldat qui deux ans après la luxation d'un des condyles, qui n'avait pu être réduite, mâchait et parlait, quoique avec difficulté; ce qui est bien plus étonnant que dans le cas de luxation des deux condyles (Boyer). i

Traitemciit. — Voici les deux indications à remplir pour réduire 1 cette luxation : 1° abaisser les condyles au-dessous de la racine trans- ' verse de l'apophyse zygomatique ; 2" les porter en arrière pour qu'ils rentrent dans la cavité glénoïde. Le malade est assis, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide , lequel croise ses mains sur le front. Le chirurgien a enveloppé ses deux pouces avec du linge; il applique leur face palmaire sur les dernières dents molaires inférieures ; les autres doigts embrassent la mâchoire jusqu'au menton: alors, avec . les pouces, il presse avec force et directement de haut en bas pour abaisser la totalité de la mcàchoire sans l'incliner. Dès qu'une mobilité des branches annonce que les condyles sont dégagés, on exécute le second temps , qui consiste à les reporter en arrière. Pour cela , en même temps que les pouces pressent sur lesjiiolaires et sur la base des apophyses coronoïdes , les autres doigts relèvent légèrement le menton. La contraction des élévateurs de la mâchoire achève la réduction , et quelquefois cette action est assez prompte et forte pour surprendre et faire mordre les pouces du chirurgien : aussi recommande- t-on partout de porter bientôt ces doigts entre les joues et les arcades dentaires. Cette crainte exagérée peut compromettre le succès, car la réduction ne s'achèvera pas si la compression des pouces est arrêtée avant que. les condyles soient passés au-dessous et un peu en arrière de la racinel transverse de l'apophyse zygomatique. En retirant trop tard les pouces, on tomberait dans un autre inconvénient, car leur présence pourrait \ s'opposer au rapprochement, par conséquent au retour des condyles | dans leur cavité. Quand un seul côté est luxé , on n'exerce la compression avec le pouce que sur ce côté. Le condyle déplacé ayant été porté en haut, en avant et en dedans, on devra, après l'avoir abaissé, le porter en même temps en arrière et en dehors. L'oubli de ce précepte est la cause des difficultés qu'on éprouve pour la réduction des déplacements d'un seul condyle ; c'est aussi parce qu'on manœuvre souvent comme s'il s'agissait d'une double luxation. j

Au lieu de porter l'eftbrt principal sur les dernières molaires, on l'appliquait autrefois sur le menton , sur le point où il est le moins nécessaire et où il a le moins d'efficacité. Ainsi la pratique du coup de poing sous le menton est basée sur ce faux principe. Le procédé dont parle Jean de Vigo est moins absurde. On plaçait deux coins de bois entre les dents molaires ; une fronde passée sous le menton étaii