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Zi98 MALADIES DES OS.

lièrementla production de la luxation, en plaçant au milieu de la clavicule un point d'appui qui la transforme en un levier du premier genre. M. Morel-Lavallce combat ce point de doctrine : il doute que ce jeu de levier produise cet effet ; son rôle ne pourrait être que le suivant : tout H l'heure la clavicule tournait sur sa tête; la résistance costale transporte le centre du mouvement à son milieu, et l'extrémité interne est obligée de faire autant de chemin en avant que l'externe en arrière, sans que la luxation soit facilitée. Puisque le point d'appui est au milieu, les deux bras du levier sont égaux, et la puissance ne pourrait être augmentée. Voici le mécanisme que propose M. Morel- Lavallée : la clavicule est toujours un levier du premier genre , mais dont le point d'appui se trouve être la partie postérieure de la facette du sternum ; la résistance réside aux ligaments antérieurs, et la puissance, dont le bras aurait la longueur de l'os, serait à l'extrémité scapulaire. La tête claviculaire, en s'inclinant, déchire le ligament antérieur, puis, obéissant à la violence extérieure et à l'action synergique des muscles qui du tronc convergent à l'épaule, elle brise ses autres liens et s'échappe en avant. Ainsi, loin de favoriser la luxation, comme le croyait Boyer, la rencontre de la première côte serait plutôt un obstacle à sa production, puisque, en déplaçant le point d'appui, elle raccourcirait énormément le bras delà puissance, et le levier ne représenterait plus que le diamètre d'une poulie de renvoi. N'est-il pas présumable que, si la clavicule venait à toucher la première côte , elle s'arrêterait contre cette borne, ou la briserait, ou s'y briserait elle-même?

La luxation en avant arrive par l'impulsion forcée de l'épaule en arrière. Les circonstances qui amènent cette impulsion sont le plus souvent une chute sur la face antérieure de l'épaule; une chute sur le coude écarté du corps (A. Cooper) ; d'autres fois, la pression brusque 6t inattendue de la bretelle d'une hotte pesante qui glisse de son support dans un moment de repos, comme chez le fort de la halle cite par Desault , ou qui tombe d'un lieu élevé avec celui qui en est charge, ainsi que Richerand l'a vu chez un maçon ; l'action de ramener fortement les épaules en arrière à l'aide des mains seules , comme quand on veut donner au corps une allure gracieuse, ou avec l'application simultanée du genou dans le dos. Dugès soutenait (1) que c est par l'impulsion de l'épaule en avant que s'opère ce déplacement ; maison a montré qu'il était dans l'erreur. n i

La luxation en avant est incomplète ou complote. Dans le premier degré la partie antérieure de la capsule est seule distendue (Bichat) , ou dé'chirée (A. Cooper); dans le second, tous les liS<;'»^'>l« «^"^ rompus, et la clavicule est passée en avant avec le hbro-cart.lage

(1) Journal hebdomadaire de médecine , 18.11.

LUXATIONS DK L'EXTRËMITÉ INTERNIÎ OU STEliNALE. /i99

^ A. Cooper). La portion interne du sterno-mastoïdien est refoulée en bas, et peut être quelquefois plus ou jnoins endommagée (Boyer, Richerand). Du reste , j'oserai dire que ces lésions paraissent avoir été plutôt conjecturées qu'observées.

Il semblerait que, suivant la direction de la foice qui agit sur l'extrémité externe de la clavicule, l'interne dût s'échapper directement en avant, d'autres fois en avant et en bas, ou en avant et en haut; mais c'est le déplacement en avant et en bas qui s'observe seul, et cela avec une tendance de l'os à croiser le sternum.

Voici pour les symptômes: Au moment de l'accident, le malade ressent une douleur vive, mais nullement durable, puisque le malade oublierait si elle n'était réveillée par les mouvements de l'épaule L attitude est celle de la fracture de la clavicule. La mobilité du bras sans être gravement altérée, est pourtant pénible et bornée, surtout 1 adduction combinée avec l'élévation. Voilà les symptômes communs aux deux degrés de la luxation ; voici leurs caractères propres :

Dans la luxation incomplète, on trouve au niveau de la fossette sternale une petite tumeur dure, à peu près indolente, sans changement de couleur a la peau, se continuant avec la clavicule, augmentant quand on repousse en arrière l'extrémité scapulaire de cet os , se réduisant par une manœuvre contraire , surtout si l'on y joint une traction : cette petite tumeur reparait dès qu'on abandonne les parties à elles-mêmes.

Dans la luxation complète, l'épaule est rétrécie et reculée , les creux sus et sous-claviculaires ont plus gagné de profondeur en dedans qu'ils' n en ont perdu en dehors ; le premier s'est élargi aux dépens du second. La clavicule est inclinée en dedans, et autour d'elle se rélléclnt souple ou tendu, le chef interne du sterno-mastoïdien, tandis que externe, dévié en avant et en dedans , est devenu plus saillant ' La c avrcule est portée au-devant du sternum , ou se termine par une umeur solide, qui est la tète de cet os; cette tumeur osseuse répond aux mouvements du scapulum de la même manière que dans la iSe P^cedente, mais dans de plus larges limi tes, et peut descend!, s "a ^ Uo. pouces au-dessous de la cavité articulaire. Enlin , à la place du lelrel incompre.ss.b e qui déborde cette cavité dans l'état sain . est une dépression ou un delaut de résistance.

Le dio;;nostic de cette luxation est facile, et l'on comprend à peine qu on ait pu la confondre avec une exostose. On ne pourrait pas la prendre pour une fracture de l'extrémité sternale de la clavicule. En ou re des autres signes diflérentiels, il y en a un de décisif : c'est que «ans a luxation les deux clavicules ont la même longueur, tandis que J-^ns la Iracture le fragment externe est nécessairement plus court que la clavicule du côté sain. On ne s'en laissera point imposer non

5 0fl MALADIES DES OS.

plus par une mobililé excessive et une délbrmation de la jointure, symptômes d'un relâchement spontané des ligaments. On sait que cette lésion a été observée par M. Putégnat.

Le pronostic de cette luxation est très favorable. Abandonnée à ellemême, tout se réduit à une difformité, puisque les mouvements se rétablissent, et, convenablement traitée, elle peut disparaître sans laisser de trace.

Pour dégager l'os déplacé, on saisit de chaque main chaque extrémité du bras pour porter l'épaule en arrière et en dehors, et le coude sur la poitrine. On complète la réduction par une pression sur la tête de la clavicule. Aussitôt on ramène l'épaule en avant et le coude en arrière; donnant ainsi à la clavicule une direction opposée à celledont l'exagération a causé le déplacement, on diminue les chances de la reproduction. Ce dernier temps de la manœuvre remplit son objet; mais a-t-il toute l'importance que Boyer lui suppose ? N'est-il pas certain que si l'on maintenait la position qui a rétabli les rapports des surfaces articulaires, elles ne se sépareraient plus ? C'est ce qu'on fait avec le bandage dextriné. Il surprend et fixe les parties dans l'altitude de la réduction. Rien n'empêcherait d'ailleurs de suivre, dans son application, le conseil de Boyer ; car cet appareil se prête à tout. S'il fallait une action directe sur l'extrémité luxée, sous quelques circonvolutions obliques on engagerait une garniture renouvelée à mesure que besoin serait. Le compresseur mécanique de M.Mêlier et le brayer anglais peuvent remplir cette indication : on pose sur l'extrémité luxée la pelote antérieure de ce dernier bandage dont le ressort embrasse le côté sain sous l'aisselle ; la pelote postérieure vient porter surlerachis.

Le bandage dextriné, dont quelques circonvolutions passeraient obliquement sur la tête de la clavicule, atteindrait d'autant mieux le but qu'on maintiendrait la pression au même degré avec des garnitures renouvelées sous le bandage.

2» Luxation en haut. — Suivant Boyer « ce déplacement est impossible, parce qu'il exigerait une force énorme qui, agissant sur l'extrémité'externe de la clavicule, en ferait un levier du premier genre qui aurait sou point d'appui sur la première côte. >^ Celte opinion était presque, dans ces derniers temps, celle de tous les chirurgiens. Ainsi, dit iM Morel-Lavallée, dans le cas où la violence extérieure suffirait à amerjcr le contact des deux os, la luxation en serait facilitée ; elle n'arriverait même qu'à cotte condition ! Comme si l'humérus, le cubitus Ole pour leurs déplacements les plus fréquents, avaient besoin d'u'n point d'appui éloigné de leur tôle ; comme si ce n'était pas au contraire un obstacle souvent insurmontable. Par les raisons précednmmont exposées, ce chirurgien démontre que le voisinage de la

LUXATIONS DE L'jiXTRÉMlïÉ INTERNE OU STERNALE. 501

première côte serait une cause efficace, non de la luxation, mais de sa rareté.

Cette luxation ne peut avoir lieu que par un abaissement violent de l'épaule : or les circonstances oi^i ce mouvement acquiert une énergie suffisante sont très rares, et encore d'autres lésions préviennent-elles celles-ci. C'est là sans doute ce qui explique pourquoi on ne l'a encore rencontrée que deux fois. Cette luxation d'ailleurs est incomplète ou cotnplète.

Pour description de la luxation incomplète, nous ne saurions mieux faire que de donner le cas unique qui a été observé par M. le professeur Sédillot :

« Un sous-officier de vétérans (Mendez) entra au Val-de-Grâce, le 25 octobre 1835. Ce malade, retournant la veille à son quartier,' était tombé dans une fosse d'une trentaine de pieds de profondeur] dont on extrayait la terre glaiseuse avec laquelle on lute les poêles ; l'épaule droite porta la première. Cependant ce militaire se releva immédiatement; il ne souffrait pas, mais le moindre mouvement de la tète ou du bras droit faisait entendre un craquement assez manifeste et causait de la douleur. L'épaule droite présentait des traces de contusion ; elle était légèrement déprimée, et l'angle supérieur et externe de l'omoplate était porté en bas, en avant, et de deux à trois lignes en dedans, pendant que son angle inférieur, plus rapproché du rachis, soulevait les téguments. On découvrit, entre l'attache sternale et l'attache claviculaire du muscle sterno-mastoïdien, une saillie osseuse formée par l'extrémité sternale de la clavicule gauche. Le faisceau interne du muscle sterno-mastoïdien était tendu, et le faisceau externe relâché ; la tête était inclinée du côté malade. Après l'application d'un bandage contentif, la douleur disparut, et les mouvements purent recouvrer leur liberté ; mais la clavicule resta plus élevée que l'autre de trois à quatre lignes, et située sur un plan un peu antérieur (I) / Dans le seul cas de luxation complète qui se trouve dans la science esles.ons résultant d'u.ie chute sur le moignon de l'épaule présentent les caractères suivants : L'extrémité interne de la clavicule est placée et appuie sur le bord supérieur du sternum ; le doigt, promené de droite a gauche sur ce bord, vient heurter contre une saillie dont la hauteur est mesurée par l'épaisseur de l'extrémité interne de la cla^ vicule (2). En taisant fléchir assez fortement la tête du malade sur la poitnne et déprimant la peau dans l'espace en forme de a situé entre es tendons des muscles sterno-mastoïdiens, on sent une surface lisse tnangulau-o, qui regarde à droite, et dont la position est perpendicu-

(1) D'.clionna'-rcdcs éludes médicales pratiques. '2) La léiioii est du côlc Ranch?.

laire au boi-d supérieur du sternum, avec lequel cette surface forme un angle droit. Le tendon du sterno-mastoïdien gauche est projeté en ayant par l'extrémité interne de la clavicule, sur laquelle il s'aplatit en formant une courbure légère; la concavité de cette courbure embrasse, de bas en haut, le tiers antérieur de la circonférence de l'extrémité claviculaire. En arrière la clavicule se trouve cernée parle sterno -hyoïdien, d'où il résulte que l'extrémité interne de l'os luxé est logée dans une anse formée, en avant, par le tendon du sterno-mastoïdien , en bas par le bord supérieur du sternum, et en arrière par le sterno-liyoïdien. L'ouverture de cette anse regarde en haut.

Au-dessous du tiers interne de la clavicule, existe une dépression très évidente, que l'on augmente considérablement en exerçant sur la peau une pression modérée. L'enfoncement ainsi obtenu permet de constater ses limites formées supérieurement par la clavicule, inférieurement par la première côte , en dedans par la facette du sternum.

M. Baraduc obtint , dit-il , une guérison complète et sans difformité à l'aide d'un bandage composé de circonvolutions embrassant le coude et la clavicule, et d'une anse embrassant le tronc du côté sain et se rendant en arrière et en avant aux circonvolutions verticales. Cette anse était destinée à resserrer la partie principale du bandage à mesure qu'il se relâchait (1). Le bandage dextriné nous semble préférable ; nous ajouterons qu'il sera bien difficile d'éviter une difformité plus ou moins apparente.

3° Luxation en arrière. — Parmi les auteurs les plus recommandables, les uns, avec J.-L. Petit, admettent cette luxation, mais ils paraissent en avoir tracé le tableau plutôt d'imagination que d apreà nature; les autres , comme Desault, Boyer , A. Cooper et Sanson se fondent sur les dispositions anatomiques et le manque de faits pathologiques, sinon pour la rejeter entièrement, du moins pour en démontrer l'extrême difficulté. Plusieurs auteurs la ment absolument. Aujourd'hui le nombre des exemples de celte luxation est assez considérable pour qu'on ait pu en faire une histoire complète. Le premier cas appartient cà Duverney ; il ne le rencontra qu'à l'autopsie et ne le rappelle qu'en deux mots. Depuis que le second a été publie par M Pcllieux, en 183^ (2) , deux l'ont été par des chirurgiens anglais, ouatre par M. Morel-Lavalléc; le dernier venu à notre connaissance, est consigné dans la thèse inaugurale de M. Baraduc. Nous ne parlons pas de la luxation symptomatique rapportée par A. Cooper ; elle entre dans une autre catégorie de lésions • a.

Les classiques qui m'ont précédé ne disent presciue nen de ce de-

(1) IJaradtic, /oc. cU.

;-2) Bevna médicale.

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placement; par cette considération , et en raison de l'importance du sujet, j'en traiterai avec les développements nécessaires.

Les hommes seuls ont offert de véritables exemples de cette luxation. Elle a lieu le plus souvent indirectement ^ par une forte impulsion de l'épaule en avant, oubien lorsque le bras est brusquement tiré en avant par des secousses vigoureuses , tandis que le tronc est retenu en arrière. A cette impulsion de l'épaule, souvent, sinon toujours, il s'en ajoute une en dedans et quelquefois une en haut. Exceptionnellement, cette luxation peut avoir lieu par une pression violente qui agit directement d'avant en arrière sur l'extrémité sternale de la clavicule.

Au moment de l'accident, douleur extrême à la base du cou, avec syncope ou menace de syncope. Ces deux symptômes , qui , selon M.Morel-Lavallée, n'ont jamais manqué, n'ont pas été notés par M. Pellieux, ni par M. Baraduc. La gêne delà respiration ne s'est présentée que trois fois; à peine marquée dans les deux cas où la fixité de la clavicule dans son abaissement derrière le sternum l'aurait fait prévoir extrême, elle est allée une autre fois jusqu'à la suffocation. La circulation et la déglutition n'ont souffert qu'une fois, et encore d'une manière insignifiante , et pas sur le même individu. Ces deux altérations fonctionnelles sont les seules qui aient eu quelque durée.

L'attitude est à peu près la même que dans les fractures du même os; la tête droite, ou à peine inclinée du côté malade , avec un peu de gêne et de lenteur dans les mouvements du cou; le bras est pendant, l'avant-bras demi-fléchi sur lapoitrirft, et soutenu leplus souventpar la main du côté opposé. Les mouvements des doigts , des poignets et du coude, ainsi que la pronation et la supination, conservent toute leur liberté ; mais, comme ils ne sauraient s'exercer avec quelque énergie sans retentir douloureusement à l'extrémité luxée , ils ont pei-du leur efficacité : les mouvements du bras, quoique lents, affaiblis et bornés, ne sont pas encore sans une certaine aisance; la main se porte spontanément à la tête, sans douleur, si le coude se dirige en môme temps en arrière ; mais s'il se dirige en avant , ce sera avec douleur. Cette différence a été notée deux fois ; si l'on ne l'a pas trouvée toujours , c'est peut-être parce qu'on ne l'a pas cherchée ; elle s'explique si bien , {[u'elle semble presque nécessaire. Le niveau de l'épaule peut être conservé , abaissé directement, ou abaissé en avant. Il y a une inodificalion dans la position de l'épaule qui est importante, parce qu'elle est plus sensible, et qu'elle peut même se mesurer ; elle est pout-ètre constante : c'est le rapprochement de l'épaule de la ligne médiane; il varie diipuis 7 ou 8 lignes jusqu'au chevauchement de la clavicule luxée sur celle du côté opposé.

Arrive maintenant aux déformations essentielles, caractéristique-s

de la luxation en arrière , il faut évidemment que je la décrive à part , suivant qu'elle est compliquée : 1° d'un déplacement en bas; 2° d'un déplacement en haut.

1° Avec le déplacement en bas, il y a déviation de la clavicule , en arrière et en bas, et comme conséquence, relief exagéré de son extrémité scapulaire au-dessus de l'acromion et disparition de celui qu'elle présente normalement à son articulation interne, ou au moins de la résistance osseuse qui annonçait sa présence dans ce point. De plus , si le sujet est maigre , et s'il n'y a pas de gonflement , on sentira au doigt , et peut-être on verra l'extrémité interne de la clavicule enfoncée derrière le sternum , et l'on suivra la continuité de cette extrémité interne avec le corps de l'os. Une dépression plus ou moins douloureuse au toucher indique à l'extérieur le vide de la fossette sternale, et le faisceau externe du sterno-mastoïdien , même à l'état de repos , se détourne visiblement en arrière et en dedans. Y a-t-il , au contraire , de la tuméfaction ou de l'embonpoint , ni l'extrémité claviculaire interne ni la cavité qu'elle a quittée ne pourront être distinguées , même à une forte pression, et la déviation du faisceau externe du sternomastoïdien ne sera sensible à la vue que pendant la contraction du muscle.

L'épaule immobile n'obéit bien à aucune impulsion; mais si toute la force de deux hommes la tire en arrière et en dehors , les parties reprennent leurs rapports naturels, la luxation se réduit; luais à l'instant où cesse l'effort d'extension , un bruit de frottement, la réapparition de la difformité, annoncent la reproduction du déplacement.

Tel est le signalement de la luxation en arrière et en bas , qui est demeurée la même pendant toute sa durée ; mais dans la moitié des cas elle s'est promptement transformée en une luxation consécutive en arrière et en haut, et alors ce sont de tous autres caractères et qui se dessinent d'une manière beaucoup plus saillante.

2'^ Avec ce déplacement en haut, au lieu de la fixité, c'est la mobilité qui se remarque : la clavicule fait relief dans toute sa longueur, et son extrémité interne , plus ou moins portée en dedans et en haut, forme au-dessus du sternum une petite tumeur dure , arrondie , qui répond à chaque déplacement oblique de Tépaule par un déplacement en sens inverse, et se rapproche ou s'éloigne avec elle du côté opposé du corps ; tumeur qui , quelquefois, peut descendre au-devant du sternum en refoulant le faisceau interne du sterno-mastoïdien , ou s'avancer en dedans jusqu'à l'autre clavicule, qui se réduit aisément et se reproduit de même , mais qui se déprime toujours très peu en arrière à cause de la douleur ou de la dyspnée, ou à cause de l'une et de

l'autre. , .„

Ce déplacement en hauf , présenté ici comme consécutif, ne pour-

LUXATIONS DE l'eXTKÉMITÉ INTERNE OU STERNALE. o05

rait-il pas être quelquefois primitif? S'il en était ainsi, dit M. Morel, ce serait une chose difficile à constater, à moins d'assister à l'accident' Toujours est-il que la transformation s'opère dans certains cas pendant la tentative de réduction , et qu'on sera porté et peut-être autorisé à l'admettre lorsque la dyspnée aura été remarquable par son intensité et sa durée. La direction de la cause donnerait aussi quelque présomption ; mais ce serait là un guide souvent infidèle. Quoi qu'il en soit, sous le point de vue pratique, la luxation de l'extrémité sternale de la clavicule ne s'en présente pas moins sous deux formes distinctes, et dont les diff"érences ne sont pas sans importance.

La luxation en amère et en haut a des signes si tranchés à cause de la position superficielle de l'os déplacé, qu'il n'y a pas de luxation, pas de maladie d'un diagnostic plus facile; il se fait réellement à distance. Celle en arrière et en bas est plus difficile à reconnaître, pour peu qu'il y ait de gonflement ou d'embonpoint : cependant, dans ce cas même, M. Lenoir, qui n'en avait pas encore vu d'exemple, l'a diagnostiquée d'emblée. Le déjettement de l'extrémité interne de la clavicule en arrière et en bas , sa fixité dans cette position et le vide de la fossette sternale la feront toujours distinguer de la fracture de la même extrémité de l'os. Les mêmes caractères, et, de plus, le rapprochement de l'épaule de la ligne médiane , symptômes constanls jusqu'ici, empêcheront de la confondre avec une contusion assez violente pour avoir altéré d'une manière notable les mouvements de la jointure. M. Morel- Lavallée a indiqué un signe qu'il considère comme très important dans les cas obscurs : c'est la saillie de l'extrémité externe de la clavicule au-dessus de l'acromion.

Quant au pronostic , on peut dire que souvent les luxations de la çlavicule à l'une comme à l'autre de ses extrémités ont été mal réduites , et le membre n'a rien perdu de sa force ni de sa liberté Cependant, si, dans le cas d'une réduction mal faite, l'extrémité luxée conservait de la tendance à retourner en arrière, le pronostic en acquerrait une certaine portée. Mais, dans les cas où les movens de contention ont été appliqués, l'expérience a parlé : la guérison a été solide, et les malades en ont été quittes pour une légère difformité qui pourra <\ ailleurs être telle, qu'on ne saurait deviner plus tard de quel côté se trouvait la luxation.

Ici, comme dans toutes les luxations, il y a deux indications fondamentales a remplir, la réduction et la contention. Dans le déplacement en arrière et en haut, la réduction s'obtient avec une étonnante faci- 'te : il suffit pour cela de poi'ter le coude en avant, en dedans et en ^'aut. Sans être d'une difficulté réellement sérieuse, cette réduction exige beaucoup plus d'elfurls dans la luxation en arrière et en bas Pans ce cas, le procédé suivant peiil (Mrr appliqué ; il consiste à tirer

506 MALADIUS DKS OS.

sur le bras en ai rière et eu dehors pendant qu'on fait la contre-exten- i sion avec une alèze en cravate dont le plein porte sous l'aisselle du côté malade. Outre qu'il se recommande comme tout ce qui n'a encore eu que du succès, on voit, en y i-édéchissant, que c'est véritablement le seul qui s'adapte bien à la circonstance. Efléclivement , en portant la partie supérieure du bras horizontalement en arrière et en dehors, en même temps que le coude est retenu sur le côté de la poitrine , le deltoïde se trouve allongé , et la tension (peut-être aussi la , contraction spasmodique de sa portion claviculaire tirant en bas et en dehors) tendent à dégager, par un mouvement de bascule, l'extrémité luxée et à la ramener à sa place.

C'est dans la contention que gît presque toute la question du traitement. Elle n'est pas encore bien difficile dans la luxation en arrière et en bas ; mais dans celle en arrière et en haut, elle l'est davantage, quelle que soit l'étendue du déplacement. L'extrémité de la clavicule reparaît opiniàtrément en dedans et en haut. A quel moyen s'adresser pour l'assujettir? L'appareil que j'ai vu employer à M. Lenoir, et qui a réussi, est remarquable par sa simplicité et par la facilité qu'on aurait à le trouver partout. C'est un 8 de chiffre dont chaque anneau embrasse l'épaule correspondante, et qui a des croisés sur le dos. On pourrait proposer de le remplacer par deux épaulières en cuir, dont les chefs se boucleraient sur le coussin dorsal ; ce serait moins gênant

et plus aisé à resserrer. j - • j-

J'ai vu M. Lenoir réduire d'après le procédé que j'ai deja mdique. Au premier effort, qui fut assez énergique, réduction; mais a peuie eut-il cessé, que le déplacement se reproduisit avec un frottement rude qui se transmit le long de l'alèze jusqu'aux mains des aides. - Nouvelle tentative, nouvelle réduction . - Revenue à sa place, la clavicule se distingue encore si mal à cause de la tuméfaction, qu on doute un instant que la réduction soit parfaite; mais le signe mdique par M. Morel-Lavallée sert de boussole ; la saillie acromiale de la claMCule .jj s'est réduite en même temps, et la mensuration donne un égal ecar-' tement pour les deux épaules, etc.-On les maintient, comme je 1 ai dit en les embrassant dans les anneaux d'un 8 fait avec une aleze en cravate, et dont les croisés s'opèrent sur un coussin de crin place au milieu du dos. Un bandage de corps fixe le coude sur le cote de la poitrine, et complète l'appareil. On n'a été obligé de le resserrer qu une seule fois, et il a si bien atteint son but, qu'on a pu l enlever des le douzième jour de son application, et le remplacer pa.' une echarpe. Dans cT cas Ta réduction est si exacte, que la clavicule est plus sailli;;: ^ tlt que celle du côté opposé, ce qui Uei.^ gon einent

r^p ^^ U^e Us creux sus et sous-claviculaires ont reparu te iHberté de tous les mouvements du bras. On recommande d-