LUXATIONS DE L'EXTRÉMITÉ EXTERNE 01! ACUOMIALE

|| Elle arrive encore sous le poids excessif d'une pièce de bois ou d'une masse analogue, qui, glissant sur l'épaule, pèse exclusivement sur l'acromion et sur la cavité glénoïde, par l'intermédiaire de la tête

► humérale : refoulement en bas et en dedans de l'angle antérieur du scapulum par les élévateurs de l'os, et par le fardeau qui s'échappe. Au fond, c'est toujours la même force oblique, dont le jeu présente seul quelques variétés.

D'après ce qui précède, n'est-il pas évident que c'est l'acromion qui 1^ s'éloigne de la clavicule ? et comme le scapulum est moins rapproché ^^u corps que la clavicule , à ces deux titres le scapulum ne devait-il l^as donner son nom à la luxation ? Mais, à l'origine, on s'arrêtait à la superficie des choses : or ce qu'il y a de plus frappant ici au premier abord, c'est la tumeur formée à l'épaule par l'extrémité claviculaire. N'eût-on pas suivi une marche opposée, si c'eût été le déplacement sous-acromial qui eût été observé avant l'autre (1) ?

Il y a d'abord un sentiment de déchirure accompagné d'une douleur ordinairement modérée qui peut cependant aller jusqu'à la syncope. L'attitude est la même que dans les fractures et dans les autres déplacements du même os; le cou estroide ; la tête ne tourne qu'avec le tronc, comme si les vertèbres cervicales étaient ankylosées , et s'incline légèrement du côté blessé. L'avant-bras est soutenu par la main opposée ou est pendant dans la pronation.

Quant à la mobilité, elle n'offre rien de bien caractéristique : la main se porte ou non à la tête ; les autres mouvements spontanés sont presque nuls ; ceux que l'on communique sont pénibles et très bornés. Le membre est pourtant loin de cette fixité si remarquable dans quelques luxations. C'est qu'au lieu d'être, comme dans la plupart des lésions de cet ordre, étroitement serres, les os, dans celle-ci, se touchent à peine, quand ils se touchent encore. Et puis, en s'adressant au bras, ce n'est pas de l'extrémité déplacée elle-même qu'on interroge la mobilité : aussi la rotation de l'humérus s'opère-t-elle assez aisément.

Après l'exposition des symptômes communs, bien qu'inégalement prononcés, des deux degrés de l'affection, on pourrait, en passant à leurs caractères particuliers, tracer ceux de la luxation complète la plus importante, pour ensuite montrer brièvement en quoi l'autre en diffère: mais ne convient-il pas mieux, au prix de quelques répétitions, de grouper à part les traits de ces deux formes et de les présenter chacune avec sa physionomie ?

Dans la luxation incomplète, il y a, au sommet de l'épaule, une Petite tumeur dure, arrondie, se contiimant avec la clavicule. Si l'on

(1) Voypz la noie de la page 807.

élève verticalement le bras, la tumeur se réduit pour se reproduire dès qu'on abandonne le membre à lui-même. Elle est, comme je l'ai établi, i d'une proéminence variable, et dont l'état pathologique peut être f si douteux, qu'on ail besoin de la comparer au relief normal delà • même extrémité do l'autre clavicule. Quelquefois le degré du mal est plus avancé, la saillie plus prononcée, et l'extrémité luxée tend, mais peu sensiblement, à croiser la face supérieure del'acromion.

Dans la luxation complète, la déformation, tous les signes se dessinent davantage ; la clavicule se superpose à l'acromion, qu'elle peut déborder en debors, au-dessus duquel elle peut s'élever de un à trois doigts, ce qui semble aplatir le moignon de l'épaule. L'os luxé se distingue à la vue comme au toucher; en le saisissant dans son milieu, on lui imprime des mouvements que partage la tumeur sus-acromiale. Poussez le membre obliquement en haut et en dehors, la tumeur s'efface et la partie reprend son aspect habituel ; une pression de haut en bas sur la clavicule facilite souvent la réduction, qui ne • dure qu'autant que la manœuvre qui l'opère. Pendant ces tentatives, il se développe parfois un frottement non moins perceptible à l'oreille qu'à la main , et dù sans doute au contact réciproque des trousseaux ligamenteux ou des débris de cartdages. Un dernier trait, qui ne se rencontre qu'avec une douleur spasmodique , c'est la tension de la portion claviculaire du trapèze.

C'est le scapulum qui s'éloigne de la clavicule ; est-ce une raison pour que celle- ci conserve généralement sa position horizontale , ainsi que l'a observé M. Baraduc, et ne sera-ce que par exception qu'elle s'élèvera sous l'intluence du trapèze , comme dans un cas qu'on a cité, ou qu'elle s'abaisserait dans un autre? | Quelles sont les maladies qui pourraient en imposer ici et obscurcir le diagnostic? Sera-ce une luxation en avant du bras? Mais ici s'il y a au premier abord de la ressemblance dans l'altération des mouvements et delà configuration de l'épaule, il suffit de parcourir la clavicule et le bord interne de l'acromion pour se convaincre que les rapports n'en sont pas changés : on a de plus la présence de la tête de l'humérus dans l'aisselle, sa fixité, etc. Sera-ce une fracture de l'acromion? Dans ce cas, il peut y avoir encore au moignon de l'épaule un aplatissement borné en dedans par une saillie osseuse qui se réduit et se reproduit comme celle de la luxation : il y a la même impuissance du membre; mais le becacromien qui reste attaché à l'extrémité de la clavicule se meut avec crépitation sur l'épine scapulaire , la distance qui sépare le sternum du point le plus culminant de la tumeur dépasse la longueur de la clavicule opposée , etc.

La luxation incomplète est jjour ainsi dire insignifiante; quant à la luxation complète, Hippocrale et l'expérience ont établi depuis long-

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temps que, clans les cas les moins heureux , le malade en est quitte pour une difformité. Je ne sais pourquoi A. Paré ne partage pas l'opinion d'Hippocrate. Il n'est pas très difficile d'obtenir aujourd'hui une guérison qui ne laisse aucune trace de l'accident.

Combiner l'abaissement de la clavicule avec l'élévation du bras qu'on porte en même temps en dehors , tel est le meilleur procédé de réduction. Rien ne prouve mieux la difficulté de la maintenir que le nombre des appareils imaginés dans ce but ; au lieu de les passer tous en revue, j'exposerai les plus importants. Celui deDesault est connu et jugé; il a le défaut capital de sereLàcher trop vite. Voyez d'ailleurs ce que j'en ai dit aux fractures de la clavicule ; j'ai parlé aussi de celui en cuir de Boyer. Ce dernier appareil semblait ne laisser rien à désirer; il était solide, facile à surveiller et bien simple. Il se réduisait à une ellipse embrassant dans ses extrémités l'épaule et le coude , et dont les segments antérieur et postérieur étaient réunis par une anse horizontale appuyée sur le côté sain. Eh bien , cette anse , M. Baraduc vient de la couper au milieu pour y mettre un nœud ou une rosette qui en a doublé le rôle; au lieu d'assujettir seulement l'ellipse, elle sert aussi et surtout à la resserrer à mesure qu'elle se relâche. Voici le bandage de M. Baraduc : 1° circulaires sur tout le membre ; 2» on réduit; puis, le bras placé sur le côté et l'avant-bras relevé' devant la poitrine, on fait sur le tronc quelques tours, dont un passe sur le coude et le fixe dans sa position ; 3" compresses en plusieurs doubles sur l'extrémité luxée; h' cinq ou six jets de bande encadrent le coude et l'epaule; 5« une dernière bande est appliquée par son plein sur le côte sam , et ses chefs , embrassant le thorax , s'engagent chacun sous la partie correspondante des circonvolutions cubito-claviculaires se réfléchissent sur elle , et viennent se nouer au point de départ sur le côte sam. Dès que l'anneau allongé qui refoule l'un vers l'autre le coude et la clavicule se relâche , on lui rend sa tension en resserrant 1 anse transversale, qu'on visite tous les jours dans ce but On neutralise amsi l'extensibilité de la toile pendant tout le traitement et 1 on épargne a l'articulation qui se consolide les tiraillements inséparables d un renouvellement d'appareil.

Voyez d'ailleurs tous les bandages que j'ai décrits en parlant de la iracture de la clavicule, surtout celui de M. Velpeau.

2° Luxation en bas {sous-acromiale). —M les faits ont longtemps manque a la science. Les auteurs, ne pouvant en parler que d'après la théorie, avaient émis cà cet égard les opinions les plus contradictoires. La plupart, avec Duverney et Boyer, rejetaient cette variété de a manière la plus absolue; i.-L. Petit, qui ne l'avait jamais renconiree, n'hesilait pas cependant à soutenir qu'elle devait être plus fréquente que la luxation en haut, qu'il avait plusieurs fois observée-

on fin , A. Cooper eL Siiiison , se plaçant entre les deux f.'xli'émes, avaient établi la difficulté de celle lésion; mais ils n'étaient pas allés plus loin , et étaient reslés dans le doute. Aujourd'hui on possède trois cas de celte luxation. Les deux premiers, qui sont d'une authenticité incontestable , appartiennent, l'un à Mell (1) , et l'autre à M. Tournel (2). Dans celui de Mell , le déplacement, qui n'avait pas été réduit, était passé à l'état de fausse articulation ; il est accompagné d'une autopsie très détaillée. M. Morel-Lavallée én a donné une bonne traduction. Le troisième fait, qui est de M. Baraduc (3), n'offre pas de garanties suffisantes pour qu'on puisse en tirer parti.

Suivant la plupart des chirurgiens qui ont écrit sur ce sujet , la luxation sous-acromiale de la clavicule est impossible sans une fracture de l'apophyse coracoïde. M. Morel-Lavallée, qui a insisté sur le mécanisme de ces luxations réputées impossibles, traite ainsi la question , pour la solution de laquelle il a appelé à son aide les expériences cadavériques :

« Sans doute le langage des auteurs serait fondé si le scapulum était invariablement fixé dans sa situation par d'invincibles ligaments. Alors qu'au moment où l'omoplate est retenue par la synergie instinctive des muscles , par la tête humérale ou par la rencontre directe du sol, un choc vindrait à porter sur la face supérieure de l'extrémité externe de la clavicule , cette extrémité reposant sur l'apophyse coracoïde , elle poserait sur elle sans s'incliner en dedans, la briserait peut-être, et, en tout cas, l'articulation resterait intacte ; mais les trois liens fibreux qui l'assujettissent ne sont pas, malgré leur vigueur, à l'abri d'une rupture simultanée. Dans une réunion de circonstances favorables à la luxation , voici ce qui arrive : Une pression excessive porte sur l'extrémité externe de la clavicule, qui , faiblement soutenue par le trapèze, refoule en bas l'apophyse coracoïde et tend à s'engager sous l'acromion en faisant céder la capsule. Les élévateurs du .scapulum, le trapèze, le rhomboïde; l'angulaire, et surtout le grand dentelé, résistent ensemble. Ainsi empêché de descendre, cet os obéit à la pression claviculaire en penchant sa partie supérieure en dedans. Ce mouvement, qui se complète par la déchirure des ligaments acromiens et coracoïdiens , superpose presque les deux apophy.ses, auparavant presque parallèles, et l'extrémité claviculaire, au lieu de s'arc-bouter contre la première, répond à l'intervalle qui les sépare. Comme les élévateurs de l'omoplate l'attirent en même temps vers la poitrine, comme la violejice extérieure la pousse aussi quel-

(1) Nova acla medlco-physica.

(2) Archives de médecine, 1837, I. XV, p. 463.

(3) Thèse citée.

LUXATIONS DE l'eXTRÉMITÉ EXTERNE OU ACUOMIAI.E. bl3

quefoisen ce sens, par l'action combinée ou isolée do ces deux Corccs, l'acromioii passe sur la clavicule: la luxation est opérée. »

Voici quels sont les caractères anaionnqiies : les liyamcnls acromiens et coracoïdiens sont entièrement rompus. C'est un point sur lequel l'anatomie pathologique et les expériences cadavériques sont d'accord : l'autopsie a constaté cette rupture totale, et l'on ne saurait opérer artificiellement le déplacement sans l'avoir effectuée. En ne coupant tour à tour que l'un ou l'autre de ces deux ordres de liens fibreux, on arrive toujours au même résultat négatif : l'impossibilité de la luxation, à quelque degré que ce soit. La luxation ne saurait être incomplète. Comment en serait-il autrement? Son premier temps, son prélude obligé est la destruction entière de tous les ligaments, et les facettes qui se correspondent sont trop étroites pour ne pas s'abandonner tout à fait, surtout sous l'influence des muscles nombreux qui les sollicitent. Chez le malade de Mell , toute l'extrémité claviculaire était cachée sous l'acromion ; dans le cas plus précis de M. Tournel , elle débordait celte apophyse en dehors. Quant au sens antéro-postérieur, l'extrémité claviculaire est sous l'acromion , derrière la facette qu'elle a quittée.

La base de l'omoplate n'est pas simplement rapprochée des côtes, comme dans la luxation sus-acromiale ; le mouvement de bascule qu'elle a subi en a en même temps écarté sa pointe. Sans cette disposition , il serait impossible que la clavicule enfilât l'intervalle des deux apophyses scapulaires.

La douleur ne paraît pas répondre à la gravité des désordres; celle qui résulte de l'accomplissement même de l'accident n'est pas indiquée, et celle qui lui succède l'est à peine. Dans tous les cas , l'attitude du membre supérieur a été la même : il est pendant le long du tronc , qu'il touche dans toute sa hauteur. Ce sera là un symptôme constant, car il est la conséquence du déplacement du scapulum, qui a entraîné l'humérus en dedans. L'allongement du bras ne manquera pas davantage ; mais le degré en sera variable , comme le volume de l'extrémité claviculaire qui en donne la mesure. Peut-être ne sera-t-il pas indépendant non plus de la position qu'elle occupera sous l'acromion. A proportion qu'elle s'éloigne en arrière du centre de la tête humérale, moins elle la déprime ; d'où il suit que s'il pouvait arriver que la clavicule, d'abord très en avant, fût reculée par un mouvement de l'épaule , à deux époques très voisines , le même cas oHrirait un allongement sensiblement inégal.

Les mouvements spontanés, et surtout l'élévation, sont abolis: les mouvements passifs sont conservés dans une certaine limite. Les mouvements en avant et en arrière sont les seuls qui se rétabli.ssent, quand la luxation vieillit. Ces altérations de la mobilité trouvent une expli- " 33

cation facile dans les nouveaux rapports des os : outre la gêne mécanique qu'apporte la seule présence de l'extrémité déplacée sous l'acromion, la clavicule ne répond plus à sa destination , en rompant l'harmonie de la voûte articulaire, et l'épaule et la racine du membre frottent et s'embarrassent contre le tronc. D'ailleurs, ce qui empêche l'abduction, c'est la pression de la tête de l'humérus sur les parties profondes de l'aisselle. Sans doute il y aura des différences ici, mais qui seront sans intérêt.

Coup de hache ou aplatissement de l'épaule , dont le sommet peut offrir une saillie unique , l'acromion, ou de plus, une saillie sousjacente constituée par le bout de la clavicule qui déborde cette apophyse. L'extrémité externe delà clavicule s'est déprimée, au lieu de dominer légèrement l'acromion , et laisse quelquefois reconnaître au toucher la fossette qu'elle a quittée. Gomme sans le mouvement de bascule de l'omoplate, la luxation ne saurait s'opérer, l'angle inférieur de l'os est assez fortement éloigné de la poitrine. Cet écartement sera t-il accompagné d'une légwe déviation en arrière ou en avant , ou direct? Peu importe. Voici un dernier trait : le moignon de l'épaule, et notamment le bec acromien, s'est rapproché du sternum.

Tous ces éléments séméiologiques ont été confirmés par des expériences sur le cadavre.

Il n'y a pas de méprise possible dans le diagnostic. Pour la luxation en avant de l'humérus, il y a bien aplatissement du moignon de l'épaule , mais l'extrémité claviculaire a conservé ses rapports avec l'acromion , comme sa distance avec le sternum , etc. On sent du doigt la clavicule qui se déprime et s'engage sous l'acromion.

La réduction ainsi que la contention sont assez faciles , et la guérison est parfaite en très peu de temps , cinq ou six semaines. Abandonnée à elle-même, cette luxation compliquée d'une luxation de l'humérus n'a pas privé le membre de tous ses mouvements; simple, il est probable qu'elle en permettrait le complet rétablissement. De sorte que le pronostic n'est pas grave.

Deux fois seulement la réduction a été tentée, et il a suffi pour l obtenir de tirer doucement l'épaule en dehors et en arrière. La contention est encore plus facile ; c'est, avec la difficulté de sa production , un des points qui séparent le plus nettement cette luxation de tous les autres déplacements du même os. Quelle tendance y a-t-il à neutraliser en effet? Celle de l'extrémité claviculaire à passer sous l'acromion. Or comme il faut que ce mouvement soit préparé par l'inclinaison du haut de l'omoplate en dedans, s'opposer à cette inclinaison , c est assurer le maintien de la réduction. L'acromion contre lequel s'arcbonle la clavicule, l'apophyse coracoïde sur laquelle elle repose préviennent l'un sa saillie en dehors et l'autre son abaissement, double