LUXATIONS DE L'EXTRÉMITÉ EXTERNE OU ACROMIALE

changement de position qui constitue la luxation. Cette luxation aura-t-elle de la tendance à se transformer en une luxation en haut ?

La seule indication essentielle à remplir, c'est d'empêcher la reproduction du mouvement de bascule de l'omoplate, et il suffit pour cela d'un simple bandage qui agit en même temps sur les deux extrémités du scapulura, sur sa base en fixant le coude contre la poitrine, sur sa pointe en la serrant contre les côtes.

3° Luxation sous-coracoïdienne. — Si quelque chose a été nié en chirurgie, c'est la possibilité de la luxation sous-coracoïdienne de la clavicule. La plupart des auteurs n'en parlent même pas. Cependant M. Godemer en a recueilli cinq exemples (1), et M. Pinjon (2) l'a rencontrée une fois.

Voici comment M. Morel-Lavallée en expose les causes et le mécanisme : .

^ « La superposition du bout externe de la clavicule à la base de l'apophyse coracoïde, les deux ligaments robustes qui l'y attachent, l'étendue dans laquelle il la déborde en dehors, pour aller encore se joindre à l'acromion par une capsule assez résistante ; le prolongement comme indéfini du bec coracoïdien, en avant et en bas par le triple faisceau charnu qui s'y implante ; la contraction instinctive des muscles qui serrent l'épaule contre la poitrine dans l'accident ; la difficulté qu'un effort excessif, dirigé en arrière et en haut, porte exclusivement sur le scapulum ; la facilité plus grande de la fracture de la clavicule ou du déplacement de son extrémité sternale en avant : voilà ce qui explique la longue erreur des auteurs; ils s'étaient exagéré l'efficacité de cet ensemble de conditions préventives. Peut-être leur opinion, accréditée parmi les praticiens, a-t-elle plus d'une fois fait rejeter sur d'autres lésions les symptômes de la luxation sous-coracoidienne. Il semble qu'on ait principalement été préoccupé de deux choses : de la manière dont l'arc ostéo -musculaire, formé par l'apophyse coracoïde et le petit pectoral, est fermé en avant et en arrière et de la proportion dans laquelle la clavicule, appuyée sur la convexité de cette voûte, la dépasse en dehors. Mais il y a'deux autres points auxquels on n'a pas songé : ce sont la possibilité du refoulement en nnnere de la partie flexible de l'arc, en un mot, du petit pectoral entraîne sous l'apophyse par laclavicule, et Vécartement de l'omoplate qui, en s'opérant sous l'influence d'une violence extérieure, retire l apophyse coracoïde de dessous la clavicule, pour l'amener à l'extrémité de cet os, et commence ainsi la luxation. Elle s'achève par 1 élévation d'un des os ou par l'abaissement de l'autre, favorisés par

(1) Hecueil des travaux de la Société médicale d'Indre-el- Loire, 1843. ^'^) Journal de médecine de L.y on,

los muscles, qui, après l'action de la cause, altiœut l'apophyse coracoïde sur la clavicule déprimée. Telle est ici, si je ne m'abuse, la clef du double mécanisme de la luxation ; le reste, la rupture des ligaments, etc., n'est que secondaire ; les trois liens libreux qui unissent la clavicule à l'omoplate se déchirent aisément, comme le prouve la Ircquence du déplacement sus-acromial.

» Il y aurait donc, selon nous, pour cette luxation, deux modes de production : dans l'un, au moment où la force extérieure, uniquement appliquée sur l'omoplate, la pousse en arrière et en dehors, la clavicule, arrêtée par les premières côtes, par son articulation interne, et sans doute aussi par le grand pectoral, rompt ses ligaments scapulaires; et par l'effet de la violence, peut-être encore par la contrac- .tion du grand pectoral, qui l'attire en avant et en bas, elle passe au-devant du petit pectoral, qu'elle refoule sous l'apophyse coracoïde. Elle s'y maintient en s'engrenant en quelque sorte contre le col de la cavité glénoïde, ou dans l'espace étroit qui sépare cette fossette de la racine de l'apophyse. L'action musculaire reste-t-elle étrangère à cette fixation de l'os dans sa situation anormale ? N'y concourt-elle pas, au contraire, en augmentant la pression réciproque de l'extrémité claviculaire et du scapulum, et surtout de la manière suivante ? La clavicule, arc-boutée assez en arrière contre la face interne du scapulum, lui sert comme de pivot sur lequel le petit pectoral , raccourci par son refouleiiient, le fait basculer en avant, en dessous et en bas, et s'oppose ainsi au dégagement de l'extrémité luxée.

» L'abaissement du moignon de l'épaule, la déviation du bord spinal du scapulum en dehors, ne s'expliquent- ils pas ainsi 'parfaitement? Ily a cependant contre cette théorie une objection qui m'avait arrêté dans le principe, mais qui a perdu de sa force à mesure que j'ai mieux étudié le sujet. On dirait que si le petit pectoral pouvait opérer sur l'omoplate le double mouvement de conversion et d'inclinaison dont nous avons parlé, il devrait bien plus aisément retirer la clavicule de dessous l'apophyse coracoïde et la ramener en avant. Sans doute, si elle n'était pas retenue par l'espèce d'enclavement que nous avons décrit.

» Si cette réponse ne levait pas la difficulté, on pourrait la résoudre autrement, en abandonnant le refoulement du petit pectoral et le passage de la clavicule devant ce muscle. Bien que cette disposition se soit seule présentée à l'esprit des deux médecins qui ont observé la luxation sous-coracoïdie.nne, j'y tiens d'autant moins , que le second mode so conçoit mieux, et rend aussi bien compte des symptômes.

V Fn elfot une fois l'éminencc coracoïde amenée par la diduction du sciipulum au bout de la clavicule, ce dernier os ne peut-il pas, en se déprimant, s'engager directement sous l'apophyse, derrière le petit