LUXATIONS DE L'EXTRÉMITÉ EXTERNE OU ACIIOMI.VLE

pectoral, et, en venant alors s'arc-boiiter contre la face interne de l'omoplate, n'éloigne-t-il pas de l'autre les deux attaches du muscle de toute l'étendue horizontale qui sépare la fossette acromialo du côté interne du col glénoïdien, où il s'appuie ? Le faisceau costocoracoïdien n'acquiert-il pas ainsi une tension suffisante pour imprimer au sommet de l'épaule sa double déviation en bas et en dedans.

» En attendant que le scalpel ait dissipé toute incertitude, c'est ce dernier mécanisme que je proposerai de préférence, sans cependant prétendre rejeter complètement l'autre. Ils ne s'excluent pas, et chacun pourrait répondre à un certain nombre de faits. Ni l'un ni l'autre n'impliquent d'ailleurs l'allongement du membre, puisque l'extrémité claviculaire s'arrête sur le scapulum en dedans de l'articulation du bi'as. S'il arrivait qu'en s'avançant davantage en dehors, elle s'interposât à l'acromion et à la téte humérale, il y aurait allongement; mais rien ne serait , au fond , changé à la théorie , car la clavicule s'enclaverait entre l'apophyse coracoïdeet la cavité glénoïde, et le jeu du petit pectoral, etc., serait le même. »

Généralement l'âge avancé des sujets, ou leur tempérament lymphatique, avait favorisé la luxation en diminuant la résistance du ligament et l'énergie des muscles.

Sur les six cas jusqu'ici observés, la lésion a porté quatre fois du côté droit. Elle a toujours été déterminée par une chute sur la face antérieure du moignon de l'épaule.

Les caractères anatomiqucs n'ont point encore été puisés à leur véritable source, c'est-à-dire à l'autopsie ; tous ceux qui se tirent de l'interprétation des symptômes ou des expériences cadavériques ont été indiqués plus haut. Ils se résument dans la rupture intégrale des ligaments acromiens et coracoïdiens, dans la situation de l'extrémité claviculaire sous l'apophyse coracoïde et contre le côté interne du col glénoïdien, dans la tension du petit pectoral refoulé ou non, dans la direction de l'angle antérieur de l'omoplate en dedans et en bas, de son bord spinal en dehors, de son angle inférieur en arrière, etc.

Le moignon de l'épaule est affaissé et sensiblement porté en avant ; le membre est pendant contre le tronc, sans allongement, mesure prise de l'acromion à l'épitrochlée. Le bras se meut aisément dans tous les sens, excepté en dedans et en haut, sans augmenter la douleur, ordi-. nairement assez vive, de l'articulation luxée. La région acromio-coracoïdienne est ecchymoséc par l'effet direct de la violence extérieure, ou par suite de la rupture des petits vaisseaux inséparable de la production delà luxation elle-même, mais probablement par la première de ces causes. La clavicide est coiiq:)létement clfacée, surtout cà son extrémité externe, qu'on a, dit-on, sentie dans l'aisselle. La distance de l'acromion au sternum n'a point été mentionnée ; mais nous avons

VU comment l'augmentation devait être constante. Il y a pour la mesurer une précaution à prendre : la clavicule est déprimée et l'angle acromial incliné en dedans ; c'est pour l'allongement une double cause de dissimulation. Il faut, par une pression ménagée, essayer de ramener l'angle inlérieur et le bord spinal de l'omoplate contre le tronc, autant que possible dans la situation normale. Ce mouvement de bascule, en rapprochant du corps la pointe et le bord spinal de l'os, en éloigne la base et l'angle acromial, et rétablit ainsi l'allongement réel en le rendant appréciable (Morel-Lavallée).

Si l'allongement de l'intervalle acromio-sternal est constant, comme je le pense, il suffit seul pour caractériser la luxation. Il n'y a pas d'autre lésion traumatique de l'épaule qui s'accompagne de ce symptôme; d'ailleurs la liberté de l'apophyse coracoïde sous les téguments et les autres signes lèveraient tous les doutes.

Il semblerait peut-être qu'une luxation très difficile doit être très grave ; il n'en est rien ici. La réduction et la contention sont également aisées, et la guérison prompte et exempte de difformité.

Un aide, s'emparant du bras pour le faire jouer comme un levier du troisième genre, le saisit en haut avec la main droite, en bas avec la gauche, et tire horizontalement sur la partie supérieure de l'humérus en même temps qu'il tient le coude contre le tronc. Pendant cette tentative, le chirurgien s'efforce de trouver une prise directe sur la clavicule pour la relever. Tel est le procédé de réduction qui nous semble le plus rationnel. En mettant le bras dans l'abduction pour pratiquer les tractions, le grand pectoral et le coraco-brachial seraient tendus et les contrarieraient. Sans prétendre qu'on ne doive jamais recourir à cette manœuvre, je recommande la première, dùt-on, si la main droite de l'aide était insuffisante, la remplacer par une alèze en cravate entourant le haut du bras, et confiée à plusieurs aides ; on retiendrait toujours le coude contre le tronc. Comme il n'y a ni engrenage ni frottement notable, on n'a à lutter que contre la force des muscles, dont on triomphe aisément. Une fois réduite, la luxation montre-t-elle de la tendance à se reproduire ? C'est un point qui n'a pas été touché par les observateurs. N'est-il pas probable qu'elle se transformerait plutôt en une luxation sus-acromiale ? Quoi qu'il en soit, le bandage de Desault a réussi ; je préfère celui de M. le professeur Velpeau.

K. Luxation simultanée des deux extrémités de la clavicule. — Cette lésion, dont M. Porral (1) a rencontré l'unique exemple qu'on possède, est'trop extraordinaire pour que nous nous y arrêtions. Nous dirons seulement que l'extrémité interne était luxée en avant et en

(1) Journal hebdomadaire de médecine, t. Il, 1831.

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haut, l'externe en haut et en arrière. La guérison du dernier déplacement fut parfaite; cehedu premier n'eut pas heu, ce qui n'empêcha pas les mouvements de se rétablir.

L. Luxations de la tête de l'huméuus. — Do nombreuses recherches ont été entreprises, dans ces derniers temps, sur les luxations de la tète de l'humérus. A. Cooper, MM. Malgaigne, Velpeau, Maisonneuve, Goyrand, etc., ont écrit sur ce sujet. Presque toute l'histoire de cette maladie a été changée bu présentée sous des points de vue nouveaux, et quelquefois différents , par ces auteurs. Je vais profiter de ces travaux en m'efforçant de jeter quelque jour où règne encore (juelque obsciu'ilé.

Tariélés et nomeucHaAinH-cs. — Je jetterai d'abord un coup d'oeil très rapide sur les dispositions anatomiques qui peuvent être considérées comme causes prédisposantes générales. Après avoir établi les variétés et sous-variétés, je décrirai les principales, et j'étudierai alors leurs causes spéciales et leur mécanisme.

J'ai déjà dit, qu'à elles seules, les luxations de la tête de l'humérus étaient plus nombreuses que toutes les autres luxations prises ensemble. Cette fréquence est expliquée par les mouvements de cette jointure et parla longueur du levier que représente le membre supérieur, et par les rapports des pièces qui la constituent. En effet, une surface presque plane sur laquelle repose une tête d'os dont la surface articulaire a le triple d'étendue de la première, au point que les deux tiers de cette sphère sont en rapport avec un ligament, lequel est lâche; voilà déjà d'excellentes conditions de déplacements. Ajoutez l'étendue des mouvements de cette articulation, étendue dont le levier représenté par le bras, quelquefois par tout le membre supérieur, peu t donner une idée, et, encore un coup, vous vous expliquerez cette fréquence. L'articulation ainsi considérée, on a pu admettre des luxations dans tous les sens. Mais, pour le chirurgien, la cavité articulaire n'est pas seulement formée parla suface glénoïdale, il faut y joindre l'acromion et l'apophyse coracoïde, qui, avec le ligament intermédiaire, forment une voûte pour abriter la moitié de la tête de l'humérus. Celte voûte a deux piliers : un enarrière, formé par l'angle inférieur de l'acromion, etqui descend jusqu'au milieu dubord postérieur delà cavité gléiioïde; l'autre e?î avant est constitué par l'apophyse coracoïde; ce pilier ne descend pas au-dessous du quart supérieur du bord antérieur de la môme cavité. On voit déjà que la luxation n'est pas possible directement en haut, et qu'en arrière elle ne peut s'opérer qu'au-dessous du milieu de la cavité glénoïdc. Restent donc, pour laisser passer la tète de l'humérus, la moitié du bord postérieur do la cavité glénoïde, presque tout son bord antérieur, et en bas, le point (1(( réunion de ces deux bords. Mais là, c'est-à-dire à l'extrémité infériqure de la cavité

glénoïile, est une forte insertion du triceps bracliial dont le tendon renforce considérablement la capsule, ce qui réduit encore les points par où l'os peut s'échapper. Les luxations auront donc lieu principalement en avant et en arrière : plus souvent en avant, parce qu'entre l'apophyse coracoïde (pilier antérieur) , et le tendon du triceps, est un espace en rapport avec le grand diamètre de la tète de l'humérus; moins souvent en arrière, parce que entre l'angle intérieur de l'acromion (pilier postérieur) et le même tendon du triceps, l'espace n'a guère plus de la moitié du premier. Et même il est probable que dans les cas de luxations en arrière, il y avait primitivement une anomalie de l'acromion, qui faisait descendre le pilier postérieur moins bas : de là plus d'espace entre lui et le tendon du triceps; donc plus de facilité pour laisser passer la tête.

En prenant pour base de la principale division les points du rebord glénoïdien qui laissent échapper la tête de l'humérus, on arrive à établir ces deux variétés : 1° l'humérus est porté en avant, vers l'aisselle ; 2° la tête de l'iiumérus est portée en arrière , vers la fosse sous-épineuse (1). La première variété est incomparablement la plus fréquente : c'est celle qu'on appelait en bas, en dedans, dans l'aisselle, in alis (Hippocrate); tandis qu'une pratique de trente ans dans un grand hôpital pourrait ne jamais vous fournir l'occasion d'observer la luxation en arrière ou dans la fosse sous-épineuse. J'ai fait entendre que les luxations directement en haut et directement en bas étaient impossibles : maintenant je dois ajouter que la voûte acromio-coracoïdienne peut être brisée, déformée; de là des déplacements plus ou moins complets dans ce sens; pour ce qui est des luxations en bas, je dirai bientôt comment on doit les entendre.

La tête, après avoir franchi le bord antérieur de la cavité glénoïde, ne contracte pas toujours les mêmes rapports. Les rapports nouveaux servent aux sous-divisions. Pour M. Sédillot, si la tête descend contre la côte de l'omoplate, c'est la variété axiUaire; pour d'autres, ce serait une luxation en dedans ; elle est coracoïdienne pour le professeur de Strasbourg, si la même tête est appuyée contre l'apophyse coracoïde ; si elle remonte en haut pour se mettre en rapport avec la clavicule, c'est la variété claviculaire, qui elle-même se divise en scapulo claviculaire et en costo-claviculaire , selon que le muscle sous-scapulaire est ou n'est pas déchiré. Celte variété claviculaire est la luxation en haut de quelques modernes. Enfin M Sédillot a admis une variété intercostale pour classer un fait cité par Larrey. Cet illustre chirurgien a vu dans.lc cabinet de Prochaska une pièce qui prouvait que la tète de

(1) CcUc divison corrcspo.id à ccllc-ci : 1" luxa.ion sous.coracoU:cnno ; 2" sous-acromiale (.Vlaicaic;nc).