LUXATIONS DE L.V TÊTE DE L UUMÉRUS

rimmérus avait écarté les côtes, rompu les muscles intercostaux et pénétré dans la poitrine.

M. Velpeau propose trois divisions des luxations m avant : 1° souspectorale, lorsque la tête de l'humérus s'est placée dans le creux de l'aisselle, entre les muscles sous-scapulaire et pectoraux ; 2" smis-scapulaire, si la tête est logée dans la fosse axillairedu scapulum et séparée du creux de l'aisselle par le muscle sous-scapulaire ; 3° sous-claviculaire, quand la tête est remontée près de la racine de l'apophyse coracoïde.

Dans la luxation en arrière, la tête peut s'éloigner plus ou moins de l'acromion , passer dans la fosse sous-épineuse. On a donc établi la variété sous-acromîenne et la variété sous-épineuse ; je me servirai de cette sous-division.

Quelquefois c'est une partie de la cavité glénoïde qui constitue le rapport le plus immédiat de la tète de l'os , c'est-à-dire qu'un des points de l'humérus qui est renfermé dans la capsule est encore en contact avec un point de la cavité glénoïde : c'est alors la luxation incomplète. Ainsi formulée, il n'y a pas moyen de contester ce demidéplacement, comme on l'a fait depuis Hippocrate.

La luxation de la tête de l'humérus peut être double. Sanson cite le fait suivant : Un portefaix, s'apprêtant à recevoir sur le dos un sac de grain, avait les bras tendus, élevés, et les mains appuyées sur le derrière de la voitm-e que l'on déchargeait ; le corps était fortement penché en avant. Le sac tomba lourdement sur la nuque et la partie supérieure du dos; il imprima au tronc un violent mouvement en avant, tandis que les membres supérieurs étaient fixés. Cet homme fut immédiatement conduit à l'Hôtel-Dicu pour se faire réduire une double luxation en bas (luxations en avant) des deux humérus.

Je viens d'exposer les variétés et sous-variétés des auteurs qui ont ici une certaine autorité, en élaguant le malentendu et les obscurités de la controverse. Voici maintenant les divisions qui , selon moi, sont les plus favorables aux études et à la pratique. Je prendrai, pour les déterminer, des points osseux : ainsi le bord antérieur et le bord postérieur de la cavité glénoïde serviront pour établir les deux principales divisions, car c'est par un de ces bords que la tête de l'humérus s'échappe. Mais ces bords ont une certaine étendue et la tête peut sortir à plusieurs hauteurs. D'ailleurs, une fois échappée, elle n'établit pas toujours les mêmes rapports; les plus importants, pour le praticien, sont ceux qu'elle contracte avec les os de l'épaule. Anisi la tête est sous l'apophyse coracoïde, sous la clavicule, sous la cavité glénoïdale, ou bien sous l'acromion ou sous l'épine de l'omoplate; de là les sous-variétés sous-caracoïdiennc, sous-claviculaire ,

522 MALADllîS UliS OS.

sous-gléiioïdieuiu' , sous-acromienne, sous-épincusc , quu je classe

ainsi

Classification et nomenclature de l'auteur (1).

Fig. 86.

VAIKETES.

I. Luxation en avant. La tête de l'humérus est sortie par un point du bord, antérieur de la cavité glénoïdc (Hg. 86, A).

II. Luxation en arrière. La tête de l'humérus est sortie par le bord postérieur de la cavité glénoïde(fig.86,c).

SODS-VARIEÏES.

1" Sous-coracoïdienne. La lêle de l'humérus est sous la racine de l'apophyse coracoïde et appliquée contre la face antérieure du col de l'omoplale.

2" Sous-claviculaire. La léte de l'humérus est sous la clavicule et en rapport avec le côté interne de l'apophyse coracoïde.

3° Sous-glénoïdienne. La tête de l'humérus est en rapport avec une surface triangulaire à base supérieure, en avant de ce qu'on appelle la côte de l'omoplate , et terminée en haut par la grosse extrémité de l'ovale représenté par la \ cavité glénoïdc (fig. 86, b).

1» Sous-acromienne. La tête de l'humérus est sous la racine de l'acromion et appliquée contre la face postérieure du col de romoplalc.

2° Sous-épineuse. La léte de l'humérus est plus en arrière sous l'épine de l'omoplale.

1» Luxations en avant. — La cause la plus fréquente de cette première variété serait directe, selon A. Cooper, c'est-à-dire une chute dans laquelle l'épaule heurte directement contre une surface inégale, la tête de l'humérus étant pottssée en bas, dans un moment où les muscles ne sont pas préparés à la résistance (2). Pour les autres auteurs, la cause la plus fréquente est indirecte; c'est une chute sur la main ou sur le coude, et voici comment on explique le mécanisme du déplacement : le bras est écarté du tronc , le coude est retenu par le sol, c'est là le point fixe; la tète de l'humérus devient le point mol)ilo, et la puissance qui achève la luxation est représentée par les muscles

Ln-and pectoral et dorsal.

La sous-variété sous-coracoïdienne étant le type des luxations en

m J'ai fait représenter ici une omoplate dégagée de tout rapport, pour marquer d'une manière précise les points principaux où la lètc de l'humérus peut se porter direclemenl, primitivement.

(2) OEuvres d'A. Cooper, traduction de Chassaignac, p. 8i.

LUXATIONS DE LA TÊTlî DE l'hUMÉRUS. 523

(ivant, c'est elle que je décrirai avec détail. Le moignon de l'épaule a perdu sa rondeur, car la tête de l'humérus no soutenant plus le deltoïde, celui-ci se laisse déprimer ; en pressant sur ce muscle, la main sent un vide au fond duquel est la cavité glénoïde : il y a saillie de l'acromion; la téte de l'humérus forme dans l'aisselle , en avant, une tumeur arrondie, le coude est écarté du tronc; une ligne qui en part et qui suit l'axe de l'humérus ne passe pas sur la cavité glénoïde, mais en dedans; l'avant-bras est fléchi; le bras est plus long, c'est-à-dire que l'espace qui existe entre l'angle externe de l'acromion et le condyle externe de l'humérus luxé est plus étendu que le même espace mesuré du côté sain. La tète du malade est penchée du côté de la luxation ; il soutient ordinairement le bras luxé avec la main du côté opposé , ce qui soulage la douleur, laquelle se transforme quelquefois en un engourdissement gagnant les doigts. Les mouvements volontaires du bras sont impossibles ; les mouvements communiqués sont douloureux, difficiles et très bornés, surtout ceux qui tendent à rapprocher le coude du tronc ; il est plus facile et moins douloureux de l'en éloigner et de le porter d'avant en arrière. L'autopsie montre une large déchirure du ligament capsulaire, la tête de l'humérus sous la racine de l'apophyse coracoïdale et appliquée contre le col de l'omoplate, comme figure 87.

Fig. 87.

Fig. 88.

U\ mis-daviculaire est considérée par Boyer et autres comme consécutive à la luxation en avant et à celle qu'on appelait alors en bas, ce qui est très contesté. Cette deuxième sous-variété est plus souvent produite immédiatement: seulement on notera que la déchirure de la (■iipsuie articulaire est alors considérable, et c'est ordinairement après une chute sur le coude très éloigné du tronc et dirigé en arrière qu'on observe. La téte de l'humérus est placée dans le sinus de l'angle formé en haut par la clavicule , en dehors par l'apophyse coracoïde.

La ligure 88 montre ces rapports de la tôle de l'humérus : on voit qu'elle est surmontée par la clavicule. La position de la lôte à cette hauteur indique suffisamment le raccourcissement du bras. Il doit y avoir tumeur vers l'espace qui sépare le deltoïde du pectoral ; elle sera peu marquée dans l'aisselle; au-dessous de l'acromion, en arrière et directement en dehors de l'épaule, il y aura dépression.

Quant à la sous-glénoïdienne , voici ce qui existe réellement : il y a une luxation de l'humérus, dont la tête repose, non sur la côte de l'omoplate où s'insère la longue portion du triceps , mais en avant de cette côte, sur une surface triangulaire à base supérieure, regardant en avant et en dehors , surface terminée en haut par le bord saillant delà grosse extrémité de l'ovale formé par la cavité glénoïde ( voyez f]g. 86, b) , ce qui constitue la troisième sous-variété des luxations antérieures : je l'appelle sous-glénoïdienne pour éviter le mot en bas , qui a trop été compromis, et parce que, comme je l'ai dit, il est toujours plus avantageux de préciser le point osseux qui constitue le principal rapport. Eh bien, ici la tète de l'humérus est dominée par le rebord inférieur de la cavité glénoïde ; on trouve en arrière le tendon de la longue portion du triceps, en avant le muscle sous-scapulairc:

Cette sous-variété est très rare; cependant le glissement de haut en bas de la tête de l'humérus et la sortie de celte tête à travers une déchirure de la capsule existent fréquemment, à la suite d'une chute sur le coude éloigné du tronc; mais quand le bras, livré à son poids, retombe, la tête humérale , glissant de bas en haut, rentre le plus souvent dans la cavité glénoïde, et la luxation se réduit ainsi d'ellemême au moment où elle vient de se produire. C'est alors un déplacement momentané, une entorse. Pour que le déplacement persiste, pour qu'il y ait réellement luxation , il faut que la partie supérieure de la capsule ait plus de longueur, de laxité, que dans la plupart des cas. Ceci, m'écrit M. Goyrand , je l'ai vu et revu : sur dix luxations en bas que je produisais sur le cadavre, neuf se réduisaient toujours quand je laissais retomber le br^is sur le côté, et c'était la résistance de la partie supérieure de la capsule, toujours intacte dans ce cas, qui faisait obstacle à la persistance de la luxation.

Voici les caractères de la luxation sous-glénoïdienne : allongement constant du membre ; absence de la saillie de la tèle de l'humérus sous l'apophyse coracoïde ; aplatissement considérable du moignon, saillie très prononcée et très superficielle dans l'aisselle ; fixité de l'humérus; rapprochement du coude plus difficile que pour les autres luxations. Dans un fait observé par M. Goyrand avec grand soin, le coude a été porté un peu en avant, en même temps qu'en dehors, ce qui s'explique bien par la direction delà surface sur laquelle repose la tête humérale.

LUXATIONS DE LA TÈTE DE L'uUMÉRUS. 525

2" Luxations en arrière. — Il n'est plus possible maintenant denier l'exiblonce clos luxations appartenant à cette variété, c'est-cà-dire celles ([ui ont lieu quand la tète de l'humérus peut passer entre l'angle inférieur de l'acromion et le tendon du triceps brachial. A. Cooper, Boyer, M. Sédillot, ont parfaitement observé cette espèce. Elle est (ordinairement produite par une chute sm- le coude dirigé en avant et en haut. Alors la tète de l'humérus, portée en arrière et un peu en bas, déchire la capsule sur ce point et tend à se porter vers la racine de l'acromion : c'est alors la sous-variété sous-aa^omienne ; ou bien la tôle va plus loin se placer sous l'épine du scapulum, et c'est la sousvariété sous- épineuse. Je ne décrirai que la sous-acromienne, qui est le type de cette variété ; il ne sera pas difficile de comprendre ce que l'autre présenterait de différences, si elle existait réellement.

Quand on examine un sujet maigre affecté d'une luxation en arrière, voici ce qu'on constate : Absence de la saillie du moignon de l'épaule; au contraire, dépression sur ce point. On sent parfaitement les bords de l'acromion ; aucune saillie, aucune tumeur dure à la face antérieure de l'épaule ni dans l'aisselle. Là, si l'on presse fortement, on peut sentir l'extrémité inférieure de la cavité glénoïde; le bord antérieur de l'espace axillaire est plus incliné en arrière. An-dessous du commencement de l'épine de l'omoplate où naît l'acromion , est une tumeur très saillante, arrondie et dure; le bras, d'après l'observation deM. Sédillot, est très incliné de haut en bas et d'arrière en avant , et croise obli- Fig. 89.

qucment la direction verticale du corps. La figure 89, qui est d'après les travaux de A. Cooper, représente un cas de luxation en arrière. On voit néanmoins que le bras est pendant sur le côté du corps, comme l'admettait Cooper. Des mouvements de rotation imprimés au membre font mouvoir la tumeur formée par la tète humérale, et cela quelquefois avec un léger bruit. Sur le sujet observé par M. Sédillot, le bras, mesuré du sommet de l'olécràne au bord externe de l'acromion, était de 27 millimètres plus long que celui du côté opposé ; la distance du rachis au bord externe de l'épaule était diminuée; le membre, vu de ce côté, semblait dirigé en haut vers le dos, et, en portant le coude en arrière, on exagérait la dépression offerte par le grand pectoral et les faisceaux antérieurs du deltoïde. Les mouvements de supination de la main étaient rendus impossibles par suite de la fixation de l'humérus

dans une forte rotation en dedans ; le plus haut degré de supination du radius parvenait seulement cà placer de champ la paume de la main, tandis que les mouvemenls de pronalion semblaient exagérés. Tout le membre, amaigri, était d'un tiers moins gros que celui du coté opposé ; il était habituellement froid ; le malade ne pouvait s'en servir, à peine pouvait-il tracer quelques mots, et il élevait difficilement la main jusqu'au menton.

Diai^iiostic. — Pour compléter le diagnostic de la luxation de la tête de l'humérus, voyez ce que j'ai déjà dit en parlant delà fracture de l'extrémité supérieure de cet os et le tableau au point de vue du diagnostic différentiel, page 2^iO. Je ferai remarquer ici que ce sont les luxations en avant et en haut, celles que quelques modernes appellent encore tout simplement enJiaut, qui sont plus facilement confondues avec une fracture du col de l'humérus, parce que c'est dans cette espèce de luxation qu'il y a raccourcissement comme dans les cas de fracture, tandis que dans les autres variétés il y a toujours allongement. En admettant avec M. Malgaigne que jamais dans les luxations de la tète de l'humérus il n'y a raccourcissement, on simplifierait singulièrement le diagnostic; car, dans la fracture, ce raccourcissement existant toujours, il n'y aurait qu'à mesurer le membre pour savoir s'il est luxé ou cassé.

Les autopsies faites après des luxations récentes ont offert les lésions suivantes.

Effets* des luxatioias de la tête de 1 BtïSEiiérus SîiS' Eee cléments o«a les annexes cBe i'artienlation. — En passant en revue les organes qui souffrent le plus dans les luxations de l'humérus, je traiterai nécessairement des complications.

1° Os. — Ils éprouvent des solutions de continuité : ainsi fractures du bord antérieur de la cavité glénoïde ; la fracture du bord postérieur est beaucoup plus rare. Quelquefois la grosse tubérosilé de l'humérus est comme arrachée par les sus, sous-épineux et petit rond ; le plus souvent on n'observe que l'arrachement de la lamelle compacte qui donne insertion aux muscles qui se fixent à cette tubérosité. Quand les lésions osseuses se bornent à des arrachements des tubérosités, elles ne constituent pas des complications réelles; mais, quand avec la luxation U y a fracture du col ou du corps de l'humérus la complication est grave, car elle empêche la réduction de la luxation, réduction qui ne peut être faite alorsque tard, c'est-à-diro dans de mauvaises conditions.

2° Capsule — Déchirnre dans le sens de la luxation ; par conséquent plus fréquente au bord antérieur de la cavité glénoïde, entre 1.^ tendon du sous-scapulaire et du triceps ; elle est toujours assez large pour laisser passer facilement la tôte de Vos. hiUicte vers la cav.tc

LUXATIONS DE LA TÊTE DE l'hUMÉRUS. 527

glénoïde, elle est quelquefois largement déchirée au col de l'humérus; dans certains cas, ou pourrait dire souvent, elle l'est complètement : l'os jouit alors d'une grande mobilité, il y a un grand déplacement.

3" Tendons. — Celui de la longue portion du biceps est rarement rompu , mais sa coulisse se déchire ; si elle est intacte , il faut que le tendon décrive une forte courbe , pour suivre l'humérus ; de là tension du biceps et flexion opiniâtre de l'avant-bras. Les tendons des sous-scapulaires, sous et sus-épineux, petit rond, sont assez souvent rompus.

Ix° Muscles. — L'angle d'insertion du sous-scapulaire est ordinairement relâché, puisque la tête de l'os se dirige de son côté quand elle passe entre le col du scapulum et lui ; il est quelquefois contus, quelquefois déchiré ; la tête de l'os peut passer entre ses fibres et aller se mettre en rapport avec le grand dentelé et les pectoraux.

Les muscles de la face postérieure du scapulum sont tendus. J'ai parlé de la rupture de* leurs tendons et de l'arrachement de la lubérosité à laquelle ils s'insèrent. Le tendon du triceps joue un rôle important ; il forme avec la longue portion du biceps deux cordes qui croisent le col chirurgical de l'humérus. C'est alors que des tractions mal combinées peuvent étrangler la tête de l'humérus entre ces deux tendons et rendre impossible la réduction au lieu de la favoriser. Le muscle deltoïde est tendu comme les muscles de la région postérieure du scapulum, mais avec cette différence, qu'en rapprochant le coude du tronc, on relâche ceux-ci, tandis qu'on tend davantage le deltoïde.

5° Vaisseaux et nerfs principaux. — Le faisceau vasculaire et nerveux du bras est quelquefois comprimé : de là l'engorgement œdémateux par obstruction des vaisseaux lymphatiques et veineux , les crampes, les paralysies du bras ou seulement du deltoïde quand le nerf circonflexe est contus ou déchiré. Des rapports mal appréciés de la tête de l'iiumérus avec le faisceau indiqué ont fait supposer ces complications comme plus fréquentes qu'elles ne le sont réellement ; la forme même de la tête, celle des nerfs et des vaisseaux, permettent des glissements qui font éluder à ces derniers organes des compressions, des tiraillements dangereux. D'ailleurs le faisceau reste en avant, et la tête semble le fuir. Cependant M. Nèlaton a observé la rupture de l'axillaire dans ses deux tuniques internes ; il en est résulte un anévrisme. A. Bérard a aussi observé une de ses ruptures : la tunique •'xterne résista, et il y eut oblitération du tronc artériel . Ces deux cas ont été mortels. La paralysie du deltoïde n'est pas extrêmement rare ; on la dissipe ([uelquefois par des vèsicatoircs et le moxa appliqués sur le deltoïde ou sur le trajet du plexus brachial : c'est ce qui a lieu quand

le nerf circonilexe n'a été que contus ; mais quand il a élé déchiré, rien ne rétablit les fonctions du principal élévateur du bras, Boyer cite un cas de paralysie incurable chez un malade qu'il a traité inutilement et qui est devenu infirmier à la Charité. Les autres complications seront comprises dans l'exposé succinct de l'anatomie de ces luxations, qui éclairera aussi l'histoire de ces déplacements.

6° Tissu cellulaire. — Il doit nécessairement être plus ou moins infdtré de sang ; pour peu que la luxation devienne ancienne, il s'épaissit et se condense. On a vu ce tissu cellulaire fortement distendu, et l'on a cru à un emphysème à la suite des mouvements énergiques de réduction. Desault a produit ainsi cet accident : la tumeur emphysémateuse prit, en trois minutes, le volume de la tète. Desault supposa d'abord un anévrisme, suite de la rupture de l'axillaire; l'absence des caractères de ces tumeurs et le bruit déterminé par la percussion lui firent abandonner cette idée. Mais , d'un autre côté, comment expliquer la production si rapide d'une si grande quantité de gaz? L'explication a été trouvée si difficile, qu'on en est venu à nier l'emphysème et à considérer cette tumeur comme formée par du sang sorti de vaisseaux déchirés. Ce sang, selon M. Velpeau, disposé en caillots, donnerait à la pression un bruit de crépitation.

liiixatioiBS as»i;ieiiHes rétiHites et non rétliiUes. — Je viens d'examiner la luxation au moment de sa production ; j'ajouterai maintenant un court examen de l'articulation longtemps après sa production, soit après la réduction, soit après la persistance du déplacement. Si la luxation a été réduite, sur chaque surface osseuse est un peu d'éburnation ; la cavité glénoïde conserve rarement sa forme, et la tète de l'humérus son volume, c'est-à-dire que sur ses tubérosités apparaissent des productions osseuses ; il y a en même temps agrandissement de la votjte coraco-acromienne : de là disposition à la récidive. La capsule est plus épaisse sur le point où elle a été déchirée ; elle est complètement fermée, généralement plus lâche; elle reste quelquefois ouverte, et communique avec une espèce de bourse muqueuse qui se trouve sous le deltoïde, laquelle s'agrandit et s'épaissit en même temps. Le tendon de la longue portion du biceps, déchiré ou sorti de sa coulisse, subit des modifications variées ; la plus remarquable a été observée par M. Cruveilhier : le tendon fut rompu, sa portion glônoïdienne contracta des adhérences avec l'humérus et représenta un véritable ligament inter-articulaire, comme le ligament rond de la tête du fémur.

Les luxations anciennes et non réduites présentent des particularités importantes à connaître. Pour les deux surfaces articulaires , il y a quelquefois une tendance contraire, c'est-à-dire ([ue la cavité non seulement s'elface, mais elle se comble au point de former une convexité;

LUXATIONS DE LA TÈTE DE l'dUMÉUUS. 529

ol quand il arrive le contraire à la tète de l'iiumériis , il existe un mode d'articulation analogue à celai des premières phalanges avec les métacarpiens. Mais, le plus souvent , la tète de l'humérus s'aplatit, et elle est^ contenue plus ou moins dans la nouvelle " cavité, sur la face sous-capulaire et sur le point le plus voisin de la cavité glénoïde; elle présente d'ailleurs une éburnation particulière. La figure 90, empruntée à A. Gooper, représente une superbe cavité anormale. Par sa position , elle montre mieux que tous les raisonnements la position nouvelle de l'humérus par rapport à l'omoplate : c'était évidemment ici une luxation en aoant et sous-coracoïd ienne.

Pronostic. — En général, les luxations de la tête de l'humérus sont peu graves. Cependant, si l'on se rappelle ce que j'ai dit des effets de ces luxations sur les parties qui composent la jointure et ses annexes, on comprend que les suites, même après une réduction méthodique, ne doivent pas être négligées. La luxation est encore très grave quand il y a complication d'une rupture artérielle, et il faut tenir compte des paralysies qui, ici, quoique peu fréquentes, le sont encore plus qu'après les autres luxations. Le pronostic est relatif aussi a la variété. On peut dire que, sous ce rapport, la variété qui place la tête de l'humérus le plus loin de la cavité glénoïde est la plus grave, parce que les ruptures ont alors été plus considérables. On comprend alors que les luxations incomplètes seront les plus légères , d'abord parce qu'elles supposent peu de dégâts et parce qu'elles sont plus laciles a redun-e. Sous ce dernier rapport, on concevra que la luxation récente sera moins grave que la luxation ancienne.

Traitement. - Les méthodes de réduction sont nombreuses et toutes , même les plus vicieuses , comptent d'assez nombreux succès ; ce qui , pour le dire en passant , prouve que souvent il est très facile de replacer la tête de l'humérus. Cette circonstance est à noter dans • appréciation des méthodes; elle doit diminuer un peu leurs prétentions. Toutes sont basées sur deux principes : 1° traction en deux sens opposés (extension et contre-extension), puis mouvement de bascule (coaptation) : mais ici ce dernier temps est très secondaire, les autres domuient tout ; T mouvement de bascule : dans ce système, au conh-aire, l'extension et la contre-extension sont secondaires, la coaplation domine.

méthode ordinaire est basée sur le premier principe ; les mé-

lliodes anciennes, telles que Vambi , la porte , Vécholle, etc., tiennent au dernier principe; celle du talon s'y rattache; celle du genou, que je représenterai bientôt, s'y rapporte aussi.

L'extension est dirigée en bas, en haut ou horizontalement, et même selon des directions intermédiaires. Exercer l'extension dans le même sens pour la réduction de toutes les luxations, ce serait vouloir se créer inutilement des dil'ficultés. L'extension en haut a été pratiquée par White; qui pendait ses malades par le bras luxé : les avantages de cette méthode ont été parfaitement coimus et exposés par Mothe de Lyon (1). A. Cooper s'en servait aussi; Boyer en était venu à conseiller, dans certains cas, les tractions horizontales (2) , et Belpech relevait davantage le membre. Sanson assure que Desaulta quelquefois réduit des luxations de l'humérus par un procédé qui consiste à saisir de la main droite le poignet du malade, à élever le bras en l'étendant avec force , etc. (3). Hippocrate [U) dit : « On peut encore réduire l'épaule en portant l'avant-bras en arrière sur le rachis; puis on prend le coude , on l'élève en renversant , tandis que l'autre main est appuyée en arrière sur l'articulation. » Ainsi l'élévation plus ou moins directe du bras en haut a été à peu près connue à toutes les époques. Cependant il est historiquement vrai que, soit oubli, soit dédain, soit déplacement d'intérêt chirurgical, il n'était plus question, en France, de cette méthode, quand M. Malgaigne l'a remise au jour.

La méthode ordinaire consiste à pratiquer l'extension dans la direction du membre déplacé. Voici comment on procède : le malade est assis; on commence par fixer l'omoplate, qui sans cela suivrait tous les. mouvements de traction. Pour que cette contre-extension soit efficace, il faut non seulement fixer le bord axillaire du scapulum . mais son angle supérieur, agir enfin sur le plus de points possibles de la ligne qui irait de l'angle supérieur à l'angle inférieur, en passant sur le grand diamètre de la cavité glénoïde. On place donc sous l'aisselle une grande pelote sur laquelle on applique le plein d'un lacs formé avec un drap plié en quatre; il croise le devant et le derrière de la poitrine, et ses deux extrémités passent dans un anneau scellé au mur ; un autre lacs porte, par son plein, sur l'acromion ; ses deux bouts sont dirigés obliquement en bas et confiés à des aides. Pour l'extension, le lacs est une serviette en cravate appliquée par son plein sur le dos du poignet; ses extrémités sont croisées en avant et fixées par des

(1) Mélanges de chirurgie. Paris, 1812, t. I, p. 16'J.

Quand la luxation a lieu en dedans, l'extension doit ôtre faite hon/.onla- Icnrenl en dehors el un peu en arrière, elc. (f^i'*^'-' ^y^'^'^..^

(3) Nouv. élém. de palhol. méd.-chirurg. l'ans, 1844, t. IN , p. 391. (4; OEnvres complètes, Irad. par Lillré. Paris, 1844, l. W, p. 83.