LUXATIONS DE LA TÊTE DE L' HUMÉ RUS

bandes. Des aides tirent sur les deux bouts, et selon la direction anormale de l'os du bras : c'est le plus souvent obliquement en bas et en dehors ; le chirurgien , placé au côté externe du membre, applique une main sous la partie supérieure de l'humérus, l'autre sur la partie inférieure; son corps même est appuyé contre le bras. A mesure que les efforts d'extension ont dégagé la tête , il ordonne aux aides de ramener le bras en avant et contre le tronc; quant à lui, il opère le mouvement de bascule qui constitue la coaptation : pour cela, la première main sert de point d'appui, l'autre de puissance; le poids du corps du chirurgien est quelquefois employé pour compléter la réduction , souvent annoncée par un bruit particulier. Alors le bras reprend sa direction, ses mouvements. Il reste quelquefois un peu plus long, ce qui est dû au gonflement des parties le plus immédiatement en rapport avec les os déplacés.

Les aides sont plus convenablement placés et les manœuvres plus faciles quand le malade est assis sur un siège : mais, avec ses pieds, il peut prendre un point d'appui qui facilitera les contractions énergiques des muscles ; aussi est-on quelquefois obligé de relever les pieds ou de coucher le malade sur une table garnie d'un matelas ou sur un ht. Les lacs d'extension sont appliqués par S. Cooper et M. Sédillot au-dessus du coude, et j'ai vu M. Pétrequin, à Lyon, en faire autant ; 1 avant-bras est alors demi-fléchi , et l'on ne tiraille pas le biceps.

Pour la réduction des luxations en arrière, on opère les tractions dans la dn-ection anormale du bras, c'est-à-dire en avant et en bas ou directement en bas, si, comme l'a plusieurs fois observé A. Cooper' et comme je l'ai représenté, figure 92 , le bras est pendant sur là partie latérale du tronc. Ici le chirurgien peut agir efficacement sur la tete de I os, qui est ordinairement très saillante vers la fosse sous épineuse; cette tète est alors poussée d'arrière en avant.

Pour l'extension en haut, le malade est assis sur le sol ou bien sur un siège : alors un aide, monté sur un tabouret ou tout autre meuble saisit le poignet, le met en pronation et relève le bras jusqu'à ce qu'ii soit presque parallèle à l'axe du corps ; il opère des tractions, pendant qu un autre aide applique ses mains sur l'acromion et presse de haut en bas. Le chirurgien presse de bas en haut contre la téte de l'humérus pour opérer la coaptation, qui, par cette méthode, se fait sans bruit. Un seul aide peut quelquefois suffire; il presse sur l'acromion , pennant que le chirurgien opère les tractions en haut. Celui-ci peut môme ^aire d une mam l'extension, et de l'autre la contre-extension (fig 9i) • ou bien avec les deux mains il peut tirer le bras en haut, pendant qu'avec un genou il appuie sur l'acromion. La figure 91 représente la position (lu malade que les Angh.is oiil adoptée et les manœuvres par 'esquellcs le chu-urgien peut à lui seul opérer la réduction S'il s'agit

d'un enfiinl ou d'un vieillard très (aible, on peut saisir l'épaule avec les deux mains, de manière que les deux, pouces dans l'aisselle relèvent l'humérus, en faisant remonter sa tête, pendant quejes autres doigts fixent l'épaule. J'ai opéré la réduction d'une manière très simple. Un garçon marchand de vin, jeune, bien musclé, se présenta au Bureau central avec une luxation sous-cnracoïdimne . Je voulus la ré-

duire. Quelqu'un qui avait vu opérer des réductions par la méthode ordinaire me prévint que je n'y parviendrais pas, parce que je n'avais pas d'aides. Je fis asseoir le malade sur le sol, je saisis le poignet avec j les deux mains, je relevai fortement le bras, j'interpellai vivement le : malade sur ses habitudes d'ivrognerie (qu'il n'avait pas) : je sentis | quelque chose qui cédait ; à l'instant je laissai tomber le bras, et la réduction fut opérée. Ainsi je ne fis pas la contre-extension. Je note que ce sujet n'était pas ivre, qu'il s'était luxé le bras pour la première fois en tombant du lit ; je répète qu'd était bien musclé.

Cependant cette méthode est loin de suffire à tous les cas. Son grand avantage est de mettre dans le relâchement les muscles tendus, le deltoïde, les sus et sous-épineux, le petit rond, et de plus la portion de capsule non déchirée.

M. Lacour, ancien interne des hôpitaux de Paris, a fait connaître un procédé que j'ai employé avec succès. Le malade est assis, et un aide placé du côté opposé à la luxation croise les mains sur le bord de l'omoplate pour exercer la contre- extension. Si la luxation est à clroile. le chirurgien saisit l'extrémité inférieure du bras du malade avec la main gauche, qui servira à l'extension ; avec la main droite il sais.' l'avant-bras vers le poignet, le fléchit à angle droit sur le bras et tu-, modérément sur le membre en avant ot on dehors , jusqu'à ce qu i

LUXATIONS DK L.V lliTE DE L'iiUMÉUUS. 533

lasse lia angle droit avec le tronc. Arrive le tour de manivelle qui s'exécute en imprimant au bras un mouvement rapide de rotation en dedans pendant laquelle on applique le membre contre la poitrine. J'ai réussi en employant ce procédé sur un malade qui m'avait été confié par mon honorable confrère le docteur Berton. J'avoue que je fus étonné de lafacdité avec laquelle j'opérai celte réduction dans un cas où d'autres manœuvres avaient déjà échoué.

Des méthodes qui ont pour principe la bascule, on se sert encore de celle du genou , méthode dont ^ j'ai déjà parlé aux généralités (lig. 92) : celle du talon était employée souvent par A. Cooper, qui l'a décrite ainsi : <f La meilleure manière consiste à faire coucher le malade dans la supination sur une table ou sur un sofa, tout près du bord; le chirurgien, placé du côté de la luxation, applique autour du bras, immédiatement au-dessus du coude, une bande mouillée, sur laquelle il fixe un mouchoir; il écarte le coude du malade, place son talon dans l'aisselle de ce dernier, contre la tête de l'os luxé, et, se tenant à moitié assis à côté de lui, il exerce sur le bras, au moyen du mouchoir, une ex- ^ tension soutenue avec vigueur pendant trois ou quatre minutes , au bout desquelles, dans les cas ordinaires, l'os rentre sans difficulté L avant-bras est fléchi à angle droit sur le bras (1). « C'est là je le repète, un procédé à bascule, car l'extension est très secondaire. L humérus, appuyant sur le talon de l'opérateur, se meut à la manière cl un levier du premier genre, dont la puissance est au coude, la résistance à la tète de l'humérus.

Après la réduction, on placera un petit coussin sous l'aisselle, on appliquera des compresses résolutives sur l'épaule; le bras sera contre le tronc, l'avant-bras fléchi ; on soutiendra le coude et l'on fixera le tout avec une grande serviette ou des bandes. Il faut surveiller cet appareil au moins pendant un mois; trop de négligence ou trop de précipitation à se dispenser de toute contention pourrait amener une récidive,

(1) A. Cooper, OEuvres c/i<ri(r</(ca/ej, Iraduclioii de MM. Cliassalirnac et Hichclot. Paiis, 1837, in-8".

Cependant si l'on tardait trop d'imprimer de légers mouvements-au membre , il pourrait survenir une roideur très opiniâtre. Comme je l'ai déjà dit, tous les procédés de réduction ont réussi, tellement il doit être facile, dans beaucoup de cas, de réduire une luxation de l'épaule. C'est une raison pour employer d'abord le procédé le plus facile , et celui qui exige le moins de moyens , le moins d'aides. Sous ce rapport, le procédé de M. Lacour s'offre avec de grands avantages, puisqu'à la rigueur il peut être exécuté par le chirurgien seul , qui alors appliquera un genou contre la partie externe et supérieure de la poitrine pour faire la contre-extension. Ainsi je pense que les luxations sous-coracoïdiennes seront presque toujours facilement réduites par ce procédé. S'il échoue, on en tentera d'autres, qui alors risqueront aussi de ne pas réussir davantage. On en viendra enfin au procédé ordinaire , qui est encore celui qui a le plus souvent réussi dans les cas les plus difficiles.

M. Luxations de l'âvant-bras dd coude (du cubitus et du radius sur l'humérus).

Anatoniic.

Les luxations du coude étant d'un diagnostic difficile, et ce diagnostic pouvant être très éclairé par l'analomie cliirurgicale de celte région , je vais l'exposer le plus brièvement possible.

Le coude est formé par la réunion de l'extrémité inférieure de l'humérus et l'extrémité supérieure des deux os de l'avanl-bras, les radius et cubitus. L'humérus présente deux surlaces articulaires ; en dedans, une poulie ou trochlée qui s'articule avec le cubitus ; en dehors, un condyle qui correspond à la tète du radius. En dedans de la trochlée est l'épitrochiée ; en dehors du condyle est l'épicondyle, apophyse la moins saillante et la moins élevée : elle n'est qu'à 1 centimètre au-dessus de l'extrémité inférieure du condyle; l'épitrochiée est la plus saillante et la plus élevée : elle est au moins à 3 centimètres au-dessus du bord inférieur et interne de la poulie. Les rapports de ces quatre éminences de l'extrémité inférieure de l'humérus sont tels que si vous lirez une ligne sur le bord inférieur des surfaces articulaires, et, plus haut, une aulre ligne qui irait de l'épitrochiée à l'épicondyle , il se trouvera que celte dernière sera beaucoup plus éloignée en dedans qu'en dehors de la première.

On trouve en avant et en arrière de l'articulation une cavité : l'antérieure, moins profonde , reçoit l'apophyse coronoïdc du cubitus pendant la Hexion de l'avant-bras; la postérieure reçoit l'oiécràne pendant l'extension. Cette aponhvse qui termine en haut le cubitus, est alors un peu au-dessous d une ligne nui irait de l'épitrochiée à l'épicondyle; par la llcxion on fait d^'scendre lolccràne • ainsi donc, si vous le trouvez au-dessus des deux tubérosités que je . viens d'indiquer, il v a de grandes prohabilités de luxation du cubitus en arrière et il y a corlitude s'il y a en même temps un degré quelcon(,ue de nexion de l'avant-bras. I/apophyse coronoïde .s'enfonçant toujours plus dans la cavité de l'humérus à mesure que la ikxio.i de l'avanl-bras augmente, les obstacles à a luxation seront en rapport avec le degré de cette flexion. La tete du radius

n'est remarquable que par sa mobilité sur le coiulyle de l'Iiumérus et sur la facette du cubitus.

Les liens articulaires qui jouent un rôle, dans les luxations sont: 1" le ligament latéral interne s'insérant à la partie antérieure de Pépitrochlée : il est violemment tendu pendant l'extension de l'avant-bras, et se rompt toujours dans les luxations en arrière du coude ; 2° le ligament latéral externe qui, en bas, se confond avec l'annulaire du radius, son insertion supérieure plus en arrière que l'autre; il est moins tiraillé dans l'extension , et peut n'être pas rompu par la même luxation. Dans les luxations du coude en avant, il devient horizontal de vertical qu'il était.

Aux ligaments se joignent de nombreux et puissants muscles pour assurer la solidité de l'articulation huméro-cubilale : tels sont, en avant, le braclii;il et le biceps; sur les côtés, les muscles épitrochléens et épicondyliens ; en arrière, le irici'ps.

Le pli du bras, ou , pour mieux dire , du coude, est au-dessous d'une ligne qui passerait par les surfaces articulaires ; pendant les luxations, le pli s'élève audessus d'une ligne qui correspondrait à i'exlrémilé articulaire de l'humérus.

Variétés. - On voit donc que l'extrémité inférieure de l'humérus est aplatie, et présente une rangée transversale d'enfoncements et de saillies qui, avec des dispositions correspondantes des extrémités supérieures des os de l'avant-bras , forment une espèce de charnière dont la solidité est augmentée, surtout sur les côtés , par de forts ligaments et des muscles énergiques. De là vient que cette articulation résiste le plus souvent aux violences qui tendent à changer les rapports des parties qui la composent. Dans les chutes sur la main, et dans presque tous les cas où le membre supérieur représente un puissant levier , il arrive des accidents à l'extrémité supérieure ou inférieure de ce membre; c'est-à-dire des fractures à l'avant-bras et vers le poignet, des luxations ou des fractures vers l'articulation scapulo-humérale ,' mais rarement des luxations du coude. Cependant les luxations de l'avant-bras peuvent avoir lieu en arrière, en avant et latéralement {en dedans, en dehors); ces luxations sont même les plus nombreuses après celles de la tête de l'humérus.

lo Li^xations en arrière. -Desmlt prétend que ces luxations sont dix fois plus fréquentes que les autres variétés (1 ). Après une chute sur la main, on explique leur production de deux manières : Dans cet accident, l'avant-bras est étendu, il supporte le poids du corps ; l'humérus représente alors un levier de premier genre, dont la puissance est à son extrémité supérieure : c'est le poids du corps; l'olécriuie, solidement fixé, représente, avec l'avant-bras, le point d'appui; enfin la résistance est offerte par les ligaments et les tendons des muscles brachial antérieur et biceps. Mais Bichat, auteur de cette explication, ne dit pas ce qui fixe l'avant-bras. La luxation i)eut se produire jicnd'ant

(1) OEuvres chirurgicales. Paris, 1830, t. I, p. 382,

Fig. 93.

536 AfALADlliS iJliS OS.

la demi-flexion de l'avant-bi-as. Dans cette dernière attitude, dit Boyer, et dans l'effort impuissant d'extension qui l'accompagne, le poids du corps , {lugmenté par la vitesse de la chute , est transmis presque tout entier à la poulie articulaire de l'humérus , laquelle n'étant soutenue que par la partie antérieure de la capsule articulaire et par la face supérieure de l'apophyse coronoïde qui forme un plan incliné, ne peut que ghsser en devant, et déterminer ainsi le déplacement de l'avant-bras en arrière. Boyer commet ici une erreur; loin de former un plan incliné qui permette à l'humérus de glisser en avant, l'apophyse coronoïde, dans la demi-flexion, forme au-devant de cet os une saillie de plus de 16 millimètres, laquelle devrait être brisée avant que la luxation s'effectuât par ce mécanisme (1). C'est la théorie de Bichat qui est aujourd'hui généralement adoptée.

Cette luxation peut être complète ou incomplèle. Quand il y a luxation complète, 1-e radius et le cubitus ayant été portés en arrière et au-dessus de l'extrémité inférieure de l'humérus , il doit y avoir des changements notables dans les saillies formées par les extrémités des

trois os qui forment le coude. A l'état normal, l'olécrâne est un peu au-dessous d'une ligne qui va de l'épitrochlée à l'épicondyle (voyez Anatomie) : eh bien, après la luxation en arrière , l'olécrâne est plus élevé que les deux autres tubérosités ; sa saillie en arrière étant beaucoup plus prononcée, celle du tendon du triceps doit l'être aussi ; il proémine , en effet, comme le tendon d'Achille. La figure 93, qui représente une luxation complète du coude avec conservation des muscles de la partie inférieure du bras, donne une idée des nouveaux rapports de ces muscles et des os. Ces deux saillies , celle de l'olécrâne, celle du tendon qui. en part, viennent de ce que l'apophyse coronoïde est logée dans la fosse olécrànienno. En dehors d'elles, un peu plusbas,eslla têtedu radius, qu'on doit parfaitement distinguer quand la luxation est complète et le gonflement peu considérable. La position nouvelle de l'apophyse coronoïde, la tension du brachial antérieur et du biceps, fixent le coude dans une flexion d'autant plus prononcée, que les os'déplacés sont portés plus haut; l'avant-bras forme ordinairement un angle obtus avec le bras. Le raccourcissement du membre est aussi en rapport avec le degré du chevauchement. En avant, au

(1) M. Malcaicnc, Anatomie chmimicale. Paris, 1838, 1. II, p. 450.

LUXATIOiNS DU COUDE. 537

lieu de l'eutoiicenieiit du pli du coude , est une saillie dirigée dans le même sens ; elle est formée par l'extrémité inférieure de l'humérus : c'est un cylindre transversal très dur: Le pli cutané est plus haut.

Boyer ne croit pas à la luxation incomplète , qui a été admise cependant par J.-L. Petit. Voici les paroles de Boyer : «Elle ne peut jamais être incomplète, dit-il, car si le sommet de l'apophyse coronoïdc du cubitus n'était pas poussé par l'effort qui opère le déplacement au delà du diamètre transversal de la poulie articulaire de l'humérus, cette dernière, à cause de l'obliquité des surfaces, retomberait dans le fond de la cavité sygmoïde du cubitus, quand l'effort viendrait à cesser. L'apophyse coronoïde est amenée par un mécanisme semblable dans la cavité de l'humérus destinée à recevoir le sommet de l'olécrâne dès qu'elle a dépassé le diamètre dont nous venons de parler (1). » Mais je répondrai que les rapports nouveaux des surfaces articulaires, après la violence qui a produit la luxation, ne sont pas déterminés par la direction des surfaces osseuses seulement; ils sont déterminés aussi et fixés par les parties des ligaments qui restent intacts, par les tendons, les muscles qui entourent l'articulation : ainsi on dirait qu'un os est resté fixé sur un point presque mathématique d'un autre os, que cela ne m'étonnerait pas. D'ailleurs ici le cubitus fait ordinairement corps avec le radius ; la tête de ce dernier os peut donc contracter des rapports de fixité qui pourraient tenir l'apophyse coronoïde du cubitus comme suspendue sur le plan le plus incliné de l'extrémité inférieure de l'humérus sans que cette apophyse pût glisser.

M. Malgaigne , à l'opposé de Boyer, pense que la luxation incomplète est à beaucoup près la plus commune; alors le bec coracoïdien repose sur la partie inférieure et un peu postérieure de la poulie humérale , l'avant-bras est à peine au tiers de sa flexion , la saillie de l'olécrâne est à peu près d'un pouce et demi en arrière de l'épitrochlée, mais sur un plan horizontal sensiblement inférieur; tandis que pour la luxation complète, l'apophyse coronoïde étant logée dans la cavité olécrânienne , l'olécrâne, presque autant éloigné de l'épitrochlée en arrière, se trouve sur un plan très sensiblement supérieur. Selon M. Malgaigne, cette distinction est très importante , car les luxations incomplètes peuvent être réduites après un long temps , ce qui n'a pas lieu pour les déplacements complets (2).

La luxation du coude en arrière peut être confondue avec d'autres lésions, surtout avec la fracture de l'extrémité inférieure de l'huinérus. (Voyez, pour le diagnostic différentiel, le tableau de la page 300.)

Quand cette luxation est simple, \c. pronostic est peu grave; sa réduction est, en général, facile. Cependant il faut se rappeler ([ue les

(1) Jioycr, Maladies chirurgicales, I. IV. ^2) Anatomie chirurgicale. Paris, 1838, t. II.

j MALADIES DES OS.

ligaments antérieurs et postérieurs ont été déchirés , et qu'un des iatéj raux, au moins, a subi le môme sort. Un fort degré d'extension do

! l'avant-bras, une chute très lourde, font que les lésions ne se bornent

pas à la déchirure des ligaments; les organes placés entre l'extrémité I " inférieure de l'humérus et la peau sont lésés ; quelquefois métne cette j partie de l'os déchire la peau et sort plus ou moins complètement;

I alors le brachial antérieur , le biceps , les nerfs et vaisseaux du pli du

bras, notamment l'artère brachiale et le nerf médian , sont gravement lésés , mais pas tous également : ainsi ces derniers organes échappent ! plus souvent à la déchirure qu'on ne le supposerait en ne considérant [

que leur position. Quoi qu'il en soit, il survient des accidents qui quelquefois nécessitent une amputation , une résection , des ligatures, et toujours un traitement antiphlogistique très énergique. Des fractures des os du coude peuvent aussi avoir lieu ; elles entraînent, comme i la plupart de ces accidents , quand ils ne sont pas mortels , l'ankylose, ou au moins une roideur de l'articulation très lente à se dissiper. Ce- i pendant il n'est pas sans exemple qu'une luxation avec issue de l'os ( se soit guérie après six semaines , seulement avec un peu de roideur de j l'articulation. Voici le fait important de Petit : « La partie inférieure j de l'humérus rompit le biceps et le brachial antérieur , dont les bouts i se montrèrent à travers la peau. L'humérus sortit par la plaie et ap- I puya sur le parquet ; néanmoins la réduction fut faite; les parties sail-

lantes des muscles furent réséquées, parce qu'elles ne purent être replacées, et le malade, guéri au bout de six semaines, avait recouvré tous les mouvements de l'avant-bras , à l'exception de l'extension, ! qui resta bornée.» {Maladies des os, tomel, page 230.) Une compli-

' cation des plus communes , c'est la luxation de la tête du radius sur le

cubitus. On comprendra parfaitement cette fréquence en se rappelant I que le ligament externe , qui est souvent rompu , forme le ligament

j annulaire du radius qui subit le même sort.

I D'après Boyer, rarement après un mois, six semaines, il y a pos-

sibilité de réduire cette luxation (1). Desault, cité par A. Bérard , la

! réduisit deux mois après l'accident (2). M. Malgaigne dit avoir réduit

avec M. Lisfranc une luxation incomplète qui datait de près de quatre mois. On a demandé à ce sujet si la preuve de l'existence de cette luxation avait été réellement faite.

Anciennement on employait pour la réduction le procédé dit de la colonne. On faisait asseoir le malade sur le bord d'un lit à colonnes : une d'elles , garnie d'un linge, était appliquée contre le pli du bras : l'opérateur agissait sur l'épaule et le poignet comme pour les rappro- ji cher , tandis qu'un aide pressait fortement sur le coude. |l

(1) Op. cit., p. 381. 'il

(2) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, nouvelle édition, arUcle Counii:. CI

Voici le procédé actuellement le plus usité : Le malade est assis; un aide saisit l'épaule, un autre le poignet; ils exercent ainsi l'extension et la contre-extension ; le chirurgien , debout au côté externe du membre, le saisit de manière que les quatre doigts réunis de chaque main sont appliqués sur le pli du bras, tandis que les pouces pressent sur la saillie de l'olécrâne ; les premiers doigts agissent sur l'extrémité inférieure de l'humérus pour le fixer, les autres sur le coude pour le pousser en bas. Quand l'olécrâne est descendu au-dessous des tubérosités de l'humérus, le chirurgien fléchit fortement l'avant-bras sur le bras, et la réduction est opérée. Si la résistance est énergique, on multiplie les aides, et l'on fait l'extension et la contre-extension avec des lacs partant du poignet et de l'épaule , comme je l'ai dit en parlant du procédé ordinaire de réduction de la tête de l'humérus.

Quand la luxation est réellement complète , c'est-à-dire quand l'apophyse coronoïde est logée dans la cavité olécrânienne , des tractions sur le poignet et une contre-extension du côté de l'épaule ne doivent pas suffn-e pour loger l'apophyse coronoïde. Il me semble qu'il faudrait qu'une force appliquée à la partie antérieure et supérieure de l'avantbras pût pousser en arrière ladite apophyse pour la déloger. C'est ce qui me ferait préférer le procédé de la colomie, car celle-ci agissait sur cette partie de l'avant-bras quand on voulait rapprocher le poignet de l'épaule ; c'est encore ce qui me ferait croire à l'existence fréquente des luxations incomplètes, car alors l'apophyse coronoïde n'étant pas accrochée, on conçoit les succès de la manœuvre actuellement la plus usitée.

Pour réduire la luxation incomplète dont il a été question, et qui datait de quatre mois, pendant les extensions, M. Malgaigne saisit à plemes mains et repoussa avec le genou l'olécrâne en avant et légèrement en bas.

Dans les cas de complication du déplacement du radius en arrière SI la manœuvi-e ordinaire déjà décrite ne l'a pas ramené sous la petite lete de l'humérus, on devra, après la flexion de l'avant-bras, le ■ mettre en supination , et presser d'arrière en avant sur la tête du radius pour la replacer.

J'ai déjà dit que l'issue de l'extrémité inférieure de l'humérus pouvait nidiquer do graves opérations; Boyer n'hésite pas à proposer alors I amputation. Ce chirurgien croit la gangrène inévitable quand le nerf médian et l'artère brachiale ont été rompus. Je pense qu'il vaut beau- (;'»up mieux lier le vaisseau et tenter la conservation du membre. Aheniethy parle d'un cas qui vient à l'appui de mon opinion.

M. Nelaton dit que dans les cas où les manœuvres déjà décrites ont échoué, on a pratiqué l'opération de la ténotomie; mais les rcsul-

.VlO MALAIJIKS DES OS.

tats lie paniissont point avoir répondu à l'attente des cliirur^iens (1;.

2" Luxations en avant. — Quand j'ai écrit ma première édition, j'ai presque passé sous silence cette luxation, parce que, selon moi , son admission n'était motivée que sur des expériences cadavériques ( lesquelles, comme on le sait bien aujourd'hui, peuvent satisfaire à presque toutes les théories) et sur une observation que je', croyais incomplète. Je m'abstins donc , préférant cette position à celle des auteurs , d'ailleurs recommandables , qui ont décrit cette luxation , après avoir déclaré, ou qu'elle était impossible, ou qu'elle n'avait pas été observée. Aujourd'hui deux nouvelles observations ont été publiées , ce qui mérite considération. Dans cette question encore fort obscure des luxations du coude en avant, il faut distinguer celles qui auraient lieu sans fracture de l'olécràne et celles avec fracture de l'olécrâne. Les deux faits qui se rapportent à la première variété ne sont pas de nature à changer mes doutes; mais je dois les faire connaître, aujourd'hui surtout qu'ils ont pris place dans un travail très réfléchi et complet sur les luxations du coude (2). L'auteur, M. Debruyn, expose le mécanisme de cette luxation admise par M. Colson, et cite le fait que ce dernier chirurgien a observé ; il fait connaître ensuite les symptômes de la même luxation qui aurait été observée par le docteur Leva. Je vais donc me contenter de citer.

A la suite -d'expériences sur le cadavre et d'une observation qu'il a recueillie, M. Colson admet que la luxation en avant , sans fracture de l'olécrâne, peut se produire de trois manières : 1° par uneflexion forcée de l'avant-bras sur le bras ; 2° par un mouvement imprimé à l'avantbras, de façon à lui faire décrire un arc de cercle autour de l'axe de l'humérus; 3° par une extension forcée de l'avant-bras, ce qu'il appelle flexion en arrière.

Voici d'ailleurs l'observation de M. Colson. Le 20 décembre 1818, Rollin , âgé de quinze ans, grand et maigre , mais bien portant, étant à patiner , se laissa tomber sur le coude droit , au moment où l'avantbras était en demi-flexion sur le bras , en sorte que tout le poids du corps , augmenté par la vitesse de la chute , porta sur l'apophyse olécrâne, poussa cet os en avant , et lui fit abandonner entièrement la trochlée humérale. Le chirurgien, appelé peu de temps après l'accident, constata qu'il y avait allongement de l'avant-bras de près d'un pouce, c'est-à-dire de toute l'étendue de l'olécrâne, dont le sommet reposait sur la partie inférieure de la trochlée, où il glissait de manière à permettre une extension forcée en arrière sans causer beaucoup de douleur; dans ce mouvement d'extension forcée, on amenait

(1) T. II, p. 38b.

(2) Annales de la chirurgie, \. IX. p. 18.

rolécràne entre les muscles rond pronateur et biceps; le radius avait suivi le cubitus, niais avait conservé avec celui-ci ses rapports normaux. La réduction fut facile.

Un second exemple de cette luxation a été publié dans les Annales de la Société de médecine de Gand , par le docteur Leva (d'Anvers) (1). Voici les détails principaux de cette observation : Après une chute sur le coude, longueur démesurée de l'avant-bras ; absence de l'olécràne à la partie postérieure de l'articulation; flexion légère du coude; tension des téguments, relief du tendon du biceps; plus en dedans, on sent une éminence osseuse. Les parties latérales de l'articulation, aplaties et déprimées, présentent de côté et d'autre une fossette longitudinale, et postérieurement deux éminences séparées par une dépression , ou plutôt une gouttière qui s'étend de la face postérieure du bras au-dessous de l'extrémité inférieure de l'humérus, à l'endroit même de l'éminence qui aurait dû s'y trouver. Les mouvements de l'articulation étaient bornés et fort douloureux. La réduction, assez facile, fut obtenue de la manière suivante : Un aide faisant la contre-extension sur l'épaule , un second fit l'extension sur l'avantbras. Lorsque les tractions parurent suffisantes , les extrémités osseuses du bras et de l'avant-bras , poussées en sens inverse par le chirurgien, rentrèrent avec bruit dans leur position naturelle, pendant que l'aide ramenait insensiblement l'avant-bras dans la flexion.

On remarquera que les vraies preuves anatomiques de cette variété de luxation manquent toujours.

Quant à /« luxation en avant avec fracture de l'olécràne, elle peut s'appuyer sur un fait avec autopsie, lequel va être rapporté. Mais si l'on considère la lourdeur de la chute, la plaie du coude, les autres désordres des parties molles , on se demandera quelle était l'importance de la luxation dans un pareil accident.

L'observation a été recueillie dans le service de M. Ph. Boyer, à l'hôpital Saint-Louis, et publiée dans les Archives générales de médecine (2). La voici : a Dumas, âgé de dix-huit ans, maçon, tombe d'un échafaudage élevé de /i5 pieds. Le coude gauche présente un accroissement manifeste du diamètre antéro-postérieur ; le diamètre transversal est peu changé, il paraît cependant un peu rétréci; l'avantbras n'est que très peu fléchi sur le bras, il est dans la supination ; tout mouvement volontaire est impossible, malgré l'extrême mobilité des surfaces articulaires les unes sur les autres. En mesurant comparativement le membie du côté sain et celui du côté malade, on trouve que ce dernier donne, de l'épitroclilée qui est très saillante, à l'apo-

(1) Annales cl Bulletin de la Société médicale de Gand, mai 1842 8" vol •'i' livraison. ' ^2) 3» .série,!. VT, p. 471.

5^l2 MALADIES DES OS.

physG styloïdc ùu cubitus, un raccourcissement de près d'un pouce; du condyle externe, moins saillant que l'interne, à l'apopliyse styloïde du radius, le raccourcissement est un peu moindre. A la partie postérieure de l'articulation du coude, on trouve une saillie formée par l'olécràne, qui est mobile en travers, mais qui, du reste, a conservé sa position normale et n'est point remonté. En promenant le doigt au-dessus de cette apophyse, on rencontre une plaie large comme une pièce de cinq sous, donnant issue à une portion d'os qu'on reconnaît, en l'ébranlant, appartenir au même fragment de l'olécràne. En dessous de cette plaie, le doigt s'enfonce dans une dépression très sensible, et l'on ne peut plus suivre la continuité de l'os. De chaque côté de l'olécràne existe un enfoncement ; la peau est tiraillée, et, en avant de ces enfoncements, on rencontre au côté externe le condyle externe, au côté interne l'épitrochlée. Ces deux tubérosités de l'humérus sont très saillantes et soulèvent la peau du coude, mais elles n'ont point changé de rapport avec la partie postérieure du cubitus. En avant, le pli du coude est déformé de la manière suivante : on sent, à un travers de doigt plus haut que les condyles, une tumeur oblongue, arrondie, dure, résistante, qui paraît profondément placée et qui soulève les muscles brachial antérieur et biceps. On procède à la réduction en faisant fléchir brusquement l'avant-bras sur le bras, en ayant soin de faire en même temps l'extension, et de repousser en arrière et en bas l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras. La réduction fut faite aisément, mais le déplacement se reproduisit plusieurs fois avéc une grande facilité. Le malade mourut dans la journée par suite d'un épanchement considérable dans la cavité abdominale.

» A l'autopsie on trouve le faisceau des muscles qui s'insèrent à l'épitrochlée intact dans sa partie superficielle; mais dans sa partie profonde il est entièrement déchiré, et cette déchirure s'étend jusqu'au ligament latéral interne de l'articulation, qui ne tient plus à l'humérus et à l'apophyse coronoïde que par quelques fibres. Quant au ligament latéral externe, il est intact, et comme il se trouve entraîné par le radius en haut et en avant, il présente une direction horizontale, de verticale qu'elle devait être. Le triceps s'attache à tout le fragment postérieur du cubitus ; de plus, ce fragment, long de 2 pouces environ, a conservé ses attaches en dedans au cubital postérieur, et en dehors à l'anconé de sorte qu'il est.maintenu fixe par des fibres musoulau-es. L'olécràne en effet, n'avait pas changé de position pendant la vie. Le cubitus', à sa partie postérieure, ofire une fracture un peu oblique de haut en bas et d'avant en arrière ; on peut la représenter par une li«ne qui diviserait la aivité sigmoïde par son milieu, passerait au côté externe du cubitus, puis en arrière, puis au côte h.lerne descendant ainsi à un travers de doigt au-dessous de 1 olecrane. L humérus

est placé en arrière des os de l'avaiit-bras, qui sont portés en avant et se trouvent remontés à un demi-pouce au-dessus des condyles Le radius a été entraîné avec le cubitus; son ligament annulaire est intact. La capsule articulaire est presque entièrement déchirée. »

A ces faits j'ajouterai la description d'une pièce pathologique ancienne et sans mdications, qui est déposée au musée de la Faculté de Pans :

« La fracture a partagé le cubitus en deux fragments : l'un supérieur, qui comprend la moitié interne de l'apophvse coronoïde' l'apophyse olecràne tout entière, et la portion du cubitus qui la supporte • 1 autre, inférieur, que forme le cubitus surmonté par la moitié externe de 1 apophyse coronoïde. Le fragment supérieur, en rapport avec l'humérus, s est porté en arrière, en bas et un peu en dedans. Les os de l avant-bras, entraînant avec eux le muscle anconé et les tissus aponevrotiques du membre, ont dû contre-balancer l'action du triceps et 1 empêcher de porter le fragment supérieur en haut. Le fraomeiit mleneur a passé au-devant de l'articulation, en se portant légèrement en dehors, et entraînant avec lui l'extrémité supérieure du radius luxée en avant. » Est-ce là une luxation du coude?

3" Luxatiom latérales. Les luxations latérales doivent être rares car c est dans ce sens que l'articulation a fe plus d'étendue Ces luxa '

^hTr/r'^'T^ '''^''''^ P°"^«^"t latéralement

e b.as et 1 avant-bras en sens inverse, ce qui peut arriver quand le membre supérieur est engagé dans les rayons d'une roue en'mouv ! ment. Les auteurs disent que la demi-llexion est favorable à la product.on de cette luxation. Selon M. Malgaigne, cet état de l'avantbras rendrait le déplacement plus difficile, si on l'explique comme 0 viens de le dire ; car la saillie de la cavité sigmoidé et a gor " poul.e humerale se trouvent alors dans les rapports les plus fav^rabl pour résister a un choc qui agirait en sens inverse su les de,, p' t^s du membre supérieur. Voici d'ailleurs comment M. Ma 'aL l- .•xphque ces luxations latérales : « Qu'un choc violent frapn Je ' terne de I articulation, le bras et l'avant-bras tendent àTr pm^

s ecai tel en dedans, se compriment au contraire en dehors, et offrent u po,nt d appui, soità l'humérus, soit au cubitus, pour opérer Zl eu e complète et briser la résistance que leur oppose le ligament ... interne. Celui-ci rompu, les surfaces articulaires s'écart n ! I s osseuses ne font plus obstacle; si ce ligament latéral ext;r e rcs...te encore, la luxation demeure incomplète ; mais le choc est assP. Pu-ssant pour rompre le ligament : alors selon qu'il agira

le bras ou l'avant-bras, l'humérus ou le cUituf se,, u't ^^^^laris, et .1 y aura une luxation complète externe ou interne dé

5/|/l MALADIES DES OS.

l'avaiil-bras. Un choc sur le côlé interne de l'article produira dos eHets analogues. Toutefois la saillie du rebord interne de la poulie liumérale est telle , que le déplacement du cubitus en dedans paraît presque impossible à M. Malgaigne (1). » Si ce n'est pas là la vérité, c'est au moins quelque chose qui lui ressemble beaucoup.

Je vais transcrire, pour faire connaître les caractères de la luxation en dehors et complète, la description d'un exemple qui a été communiqué à M. Huguier par M. Nélalon (2). Je ferai observer qu'il s'agissait d'une luxation ancienne. Il y avait, dira l'observation, des stalactites qui formaient la fausse articulation huméro-radiale.

Voici la description de ce déplacement: « Le coude a perdu entièrement sa forme normale, on pourrait même dire qu'il n'existe plus ; au lieu d'une saillie médiane représentée par le sommet del'olécrâne, l'extrémité inférieure de l'humérus forme sous la peau une tumeur volumineuse, qui descend à près d'un pouce au-dessous et au dedans de l'avant-bras. On reconnaît sur cette saillie osseuse, successivement de dedans en dehors : 1° l'épitrochlée qui soulève et tend la peau ; 1" l'enfoncement qui existe entre elle et le bord interne de la trochlée ; 3° la trochlée elle-même, et son bord interne qui forme la partie la plus inférieure de la tumeur, comme on l'observe sur le squelette à l'état sain ; h° la partie postérieure de son bord externe, qui forme une petite saillie arrondie située en dehors d'une gouttière qui correspond à la gorge de la trochlée ; 5" l'épicondyle; 6° la face postérieure de l'extrémité inférieure de l'humérus avec son inclinaison naturelle, et les deux crêtes qui terminent en bas ses bords interne et externe ; en un mot, cette tumeur, qui se continue avec l'os du bras, offre tous les caractères anatomiques de son extrémité inférieure sur laquelle on aurait appliqué un morceau de peau ou de parchemin mouillé. L'extrémité supérieure de l'avant-bras est placée en dehors, au-dessus, et en avant de l'extrémité inférieure du bras. La tumeur que forme cette partie, peu volumineuse eu égard à la première, présente d<3 dehors en dedans, d'arrière en avant et de bas en haut : 1° une sadhe située de 20 à 25 millimètres au-dessus et en dehors de l'épicondyle ; cette saillie est formée par le sommet de l'olécrâne, dont on reconnaît la facette triangulaire et postérieure ; on la sent et on la voit se continuer avec le cubitus, qui paraît avoir subi une légère incurvation • on voit aboutir à cette saillie olécrànienne le tendon du triceps brachial qui est dévié en dehors, où il forme un relief assez prononcé ; le cubitus et l'olécrâne ont subi un tel mouvement de rotation, que la lace postérieure de ce dernier est devenue externe, et qu'elle

(2) Voycri'a ll.èse de concours de M. n..p;uier, sur le dinj^nostic des maladie, du coude.

embrasse par la concavité de sa lace antérieure lu bord oxlcrue de; l'humérus ; 2 " rintervalle normal qui sépare le radius du cubitus, et dans lequel se trouve le muscle anconé, qui paraît atropliié; 3" le radius, qui a conservé ses rapports avec le cubitus, et qui est venu s'articuler avec la partie antérieure et externe de l'humérus.

» On sentait autour de ce point, ditM. Nélaton , des stalactites osseuses qui formaient la fausse articulation huméro-radiale. L'avantbras dans toute sa longueur est tout à lait placé de champ; son bord radial est devenu supérieur , le cubital intérieur, sa face postérieure externe, et l'antérieure interne. Le bras est aplati de dedans en dehors ; le brachial antérieur et le biceps sont tendus et saillants en avant : entre eux et la face antérieure de l'humérus se trouvent deux gouttières allongéees verticalement. »

La luxation en dedans est plus rare que celle en dehors; elle a les mêmes caractères ; seulement la saillie interne est ici formée par les os de l'avant-bras, tandis que c'est le condylede l'humérus qui proémme en dehors. La déviation des muscles biceps et triceps est opposée, c'est-à-dire qu'ils se dirigent en dedans.

L'anatomie plutôt que l'observation clinique indique que la luxation en dedans est plus grave que celle en dehors , ce que l'on explique par la dechu-ure du nerf cubital au moment où il passe entre le cubitus et la tubérosité interne de l'humérus.

Fig. 94.

Pour toute description des luxations incomplètes , je représente ici, figure 94, la luxation incomplète en dedans, et figure 95, laluxation incomplète en dehors. Ces figures serviront aussi à faire connaître les luxations complètes. On voit dans le premier cas (fig. 9/i) que c'est le cubitus qui s'échappe sur un côté de l'articulation ; il est près de l'abandonner tout à fait, tandis que le radius est venu se mettre à la place du premier os.

La figure 98 montre le radius tout à fait en dehors de l'articulation, tandis que le cubitus se rapproche (h; la petite tête (le l'humérus en quillant la poulie qui lui (}st deslinée. Les luxations latérales complètes doivent nécessairouKuit êtr^ très "• 35

Ô/lG MALADIES DES OS.

graves, toujours (illcs abolissent les mouvements de l'avant-bras si on ne les réduit pas. Les luxations incomplètes exposent à moins d'accidents; abandonnées à elles-mêmes, elles permettraient encore des mouvements assez étendus.

La réduction des luxations latérales est soumise aux règles générales , c'est-à-dire qu'on fait l'extension et la contre-extension comme à l'ordinaire, puis on pousse latéralement les deux fractions du membre en sens opposé.

Il n'est pas nécessaire d'ajouter ici que le traitement consécutif sera méthodique , et qu'on devra prévenir et souvent combattre des accidents inflammatoires.

Dangers des réductions des luxations anciennes du coude.

En parlant de la réduction des luxations anciennes parles moufles, j'ai pris l'engagement d'exposer les faits appartenant à M. Velpeau, faits qui doivent singulièrement nous prémunir contre ces moyens. Voici textuellement ce que M. Velpeau a écrit dans les Annales de chirurgie (1) :

« Comme Boyer, je suis parvenu à réduire une luxation du coude datant de sept semaines; mais j'ai échoué dans un cas où la maladie ne remontait qu'à quarante-cinq jours , et je n'ai point réussi chez les malades qui étaient blessés depuis trois ou quatre mois. J'ajouterai que chez un M. de G.. ., dont la luxation , méconnue , datait de près de cinquante jours , un érysipèle ambulant parti du côté de la poitrine,là où la contre-extension avait porté, a amené la mort après six semaines de souffrance. Chez un autre, les efforts exercés sur le coude par un de mes confrères devinrent l'occasion d'un gonflement et d'une suppuration qui compromirent gravement les jours du malade. Il s'ensuit qu'après six semaines ou deux mois , les tentatives de réduction pour un cas pareil ne doivent être proposées qu'avec une extrême réserve , et qu'on aurait tort de s'en dissimuler les dangers.

Chez M. deG...,,dont je viens de rappeler lemallieur, deux essais par les moyens ordinaires ayant échoué , et le malade, d'ailleurs robuste et résolu , voulant y revenir de nouveau , j'eus l'ccours à M. SédiUot pour l'application des moufles dirigés par le dynamomètre. Les tractions lurent graduellement portées jusqu'à une force de 75 kiloarammes Voyant qu'elles ne produisaient rien , je les lis suspendre , afin de voir s'il était prudent d'y revenir , et s'il n'y aurait pas à modifier l'appareil. Celte tentative avait eu lieu le dmianchc matm. L( lundi et le mardi , rien n'était encore survenu ; mais le mercredi a l* luittlul'bain, il. de G.... fut pris d'un violent frisson, prelud

(i) Pari.s 1843, I. IX, p. flO.

d'un vaste phlegmon diffus, qui s'établit au bout de quelques jours depuis l'aisselle droite jusqu'à la hanche. Ce phlegmon, qui nécessita des n.csions larges et profondes, semblait tirer à sa fin, lorsqu'au bout de dix-huit jours , il se compliqua d'un érysipèle proprement .dit qu, parcourut toute la surface du corps , fit naître de la diarrhée dudehre que rien ne put arrêter, et amena la mort quarante-hui; jours après 1 emploi des moufles. Le bras et le coude, qui étaient restés en dehors de tout travail pathologique d'abord, entrèrent en suppuration dans les quinze derniers jours de la maladie. C'est dans ce cas que j a. trouvé le bord antérieur de la lête du radius brisé en mêm temps que 1 apophyse coronoïde. Il nous a mis à même de voir comment les adhérences contractées entre les divers tissus du pli du bras et la transformation lardacée de toutes ces parties avaient dû s'oppo e a la réduction, au replacement des os luxés

Luxation simultanée du cubitus en arrière et du radius en AVANT DE L'HUMÉHUS. - Cette luxatiou peut être produite pTun chule sur le coude, ou sur la main.

Elle prcsenle à peu près les caractères réunis de la luxation du cubuusen arrière, et du radius en avant. Je les ferai connateà 'oc casion de ces déplacements. lAiiinaitre a 1 oc-

Les os de l'avant-bras nafleotent pas toujours la même nosilion •

le cubttus peut être porté directement et, arriie, de manière qC^^^^^^^^^ physe corono.de so,t logée dans la cavité olécrànienne de l'humérus 1 peu auss, se placer en dehors de la fossette olécrànienne. Le v7Z'. se dep ace tantôt directement en haut et en avant, tantôt en avant e en dedans, tantôt en avant et en dehors.

On ne confondra pas cette affection avec la luxatim du cubitus m «rr,er cor„,,U,^uéo de la fracture de Vextrimité supérieure du Ziu^ Dans le p,-em,er cas, la saillie qu'on sent dans le pli du bras seTro .ve au-dovant de l'extrémité inférieure de l'humérus - elle est ,, T ^e, régulière, présente en un mot tous IcsTarclèr ^ e :rot' « .us Les mouvements de pronation et de supination imp, ,nés ' avant-bras se communiquent à cette saillie. Dans le second cTh ^.Ihe du pl. du b,'as estsituée plus bas, elle est in-égu i^-e « n 'ou mo,ns a.guè. Les mouvements de pronation et de tupi tto t se commun,quent pas au Iragment supérieur; ces mouvelnents peuvent œompagner .l'une crépitation sècLe et saccadée. On pe..t en où re « «urer par le toucher que la téle du radius occupe sa position natu

La réduction des ,lcux os peut .Hi-e obtenue successivement - les prc«;eptes d'ap,-és lesquels cette réduction serait faite se>-onTexposés

Fig. 96.

5/l8 MALADIES DES OS.

quand il sera question des luxations du cubitus en arrière, et des luxations du radius en avant.

Voici comment on pourrait, ce me semble, obtenir en un seul temps la réduction des deux os. La contre -extension et l'extension étant faites par des aides, le cbirurgien embrasserait le coude avec les deux mains, les pouces étant appliqués sur le sommet de l'olécràne , qu'ils poussent, aidés par le genou, de haut en bas et d'arrière en avant, tandis que les doigts placés dans le pli du bras pressent d'avant en arrière sur la tête du radius.

0. Luxations du radius. — Variétés. — Elles sont complètes ou incomplètes et les premières peuvent avoir lieu en arrière, en avant et en dehors.

1° Luxations complètes. — Les mouvements forcés de pronation de la main augmentent l'obliquité du radius, poussent sa tête vers l'extrémité .postérieure de la petite cavité sygmoïde du cubitus , où elle distend le ligament annulaire. Si à ce mouvement de pronation se joint une traction sur l'avant-bras, la luxation a lieu ; c'est ce qui arrive à un enfant qu'on soulève par la main pour lui faire franchir un ruisseau. Dans ce mouvement, la main est fortement portée dans la pronation ; la traction de l'avant-bras écarte la tête du radius du condylr huméral, seconde condition favorable à la luxation en arrière , comme fig. 96. On voit la tête du radius derrière l'épicondyle ayant abandonné la facette articulaire du cubitus; on aperçoit en partie celle-ci. Le radius ayant tourné sur son axe, sa tubérosité bicipitale est dirigée en dehors; elle est visible ici, ce qui n'existerait pas sans cette luxation du radius. Si l'on joint aux mouvements dont j'ai parlti certaines dispositions originelles de l'articulation supérieure du radius. Ja luxation sera très facile et se reproduira souvent.

La luxation en avant de la tête du radius est beaucoup plus rare qu< celle en arrière. Sanson dit qu'on ne l'a jamais observée, ce qui tient selon lui , aux obstacles apportés au mouvement de supination par 1( ligament inter-osseux et son accessoire et par les muscles pronateurs,( à la direction du radius lui-même, qui est telle que, dans la pk.^ Grande supination possible, cet os est seulement parallèle au cub.lu,-^ de sorte que sa tôle vient se placer directement au-dessous de la pet.i. tête de l'humérus, contre laquelle elle presse (I). Il paraît cependan (1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, t, Xf, p. 2i8.

que cette variété a été observée. Il est vrai que sir A, Cooper en rapporte sept observations, dont aucune, selon moi, n'est concluante; mais M. Jousset (1) fait mention d'un fait qui ne laisse aucun doute sur l'existence de cette luxation. D'ailleurs MM. Gerdy, Danyau (2) , Sédillot, ont pu constater des faits qui sont de nature à annuler l'opinion de Sanson. La fi- ^^'5- 97.

gure 97 représente un de ces déplacements d'après Fergusson. On voit ici la tête du radius portée complètement en avant de l'extrémité inférieure de l'humérus, et laissant tout à fait à découvert la facette articulaire du cubitus, lequel est resté à sa place.

Cette luxation a lieu ou par une cause qui agirait directement sur la tète du radius , en la poussant d'arrière en avant, ou bien encore par une chute sur la main.

Les caractères de la luxation en arrière de l'extrémité supérieure du radius sont : une dépression en avant et au-dessous de la petite tête de l'humérus , une saillie derrière cette même tête; tension du biceps, pronation, flexion moyenne de l'avant-bras , douleurs vives toutes les fois qu'on veut porter l'avant-bras en supination et en extension.

Une dissection a montré à A. Cooper : l" la tête du radius au côté externe de l'extrémité inférieure de l'humérus , comme l'a observé M. Nélaton; 2° déchirure avec distension des ligaments qui unissent le radius à l'humérus et au cubitus.

Voici les caractères de la luxation de la tête du radius en avant d'après l'observation de M. Jousset, laquelle me parait authentique. La main est portée en dehors, l'avant-bras, faiblement fléchi sur le bras, est fixe, le radius dirigé en avant en dedans. On sent son extrémité supérieure faisant sailUe en avant ; le radius semble adossé à la face antérieure du cubitus. Dépression en arrière et au-dessous de la petite tête de l'humérus. M. Jousset n'a pu savoir si la malade est tombée sur le coude ou sur la main.

^ La réduction de la luxation en arrière s'opère de la manière suivante : l'extension et la contre-extension sont faites par des aides qui agissent sur la main el les bras; l'opérateur, au côté externe du membre, saisit le poignet d'une main, les quatre derniers doigts de l'autre embrassent la partie inférieure du bras, et le pouce presse sur la tête du

(1) Gazelle médicale, 1833, p. 310.

(2) Annales de la chiruryie. Paris, 18i«, l. H, p. 72.

radius pour la ramener sous la petite tête de l'humérus, pendant qu'avec la première main il porte l'avant-bras en supination de concert avec l'aide chargé de l'extension.

Pour la luxation en avant, les quatre derniers doigts d'une main saisissent le coude , le pouce presse d'avant en arrière la tête du radius déplacée, quand déjà des aides ont fait l'extension sur le poignet et la contre-extension sur le bras.

Comme il y a grande tendance à la récidive, après la réduction de ces deux luxations , on doit maintenir avec soin les rapports par un bandage en 8 de chiffre et quelques conipresses graduées appliquées sur le point où la tête du radius faisait saillie.

2° Luxations incomplètes. —Se donnerai des développements sur la luxation incomplète, car ce déplacement, quoique signalé à diverses époques parles chirurgiens (1) n'est enseigné dans aucun traité de chirurgie. M. Goyrand (2) a le premier décrit avec soin cette luxation. MM. Gardner, Rendu, Perrin, Malgaigne, s'en sont occupés après le chirurgien d'Aix. Aujourd'hui c'est un point des plus intéressants de la pathologie chirurgicale de nos jours.

Ce déplacement ne se rencontre que chez les enfants en bas âge, se produit quand on les soulève par la main pour leur faire franchir un ruisseau. Cette luxation a lieu aussi quand on retient par la main un enfant qui va faire une chute. On l'a vue encore sé produire pendant les tractions exercées sur la main pour faire passer le bras d'un petit enfant dans une manche étroite (Bottentuit, Perrin). La plupart des chirurgiens qui se sont occupés de cette luxation ont pensé qu'il fallait, pour qu'elle eût lieu, que la main qui subit les tractions fût placée en pronation (Bottentuit, Martin, Goyrand, Gardner). Mais il se pourrait bien que ce ne fût là qu'une vue théorique ; car, ainsi que le fait observer M. Malgaigne, dans la plupart des faits qui ont été publiés, cette circonstance n'est pas notée ou n'est indiquée que comme probable.

Au moment où le déplacement a lieu, l'enfant pousse des cris ; dès lors, la main se trouve en pronation, l'avant-bras en denn-fl(îxion (Bottentuit, Martin, Collier), ou au quart de flexion et appuyé sur le ventre (Goyrand), ou étendu et pendant sur le côté (Gardner, Perrin); tout le membre est dans une complète immobilité. Si l'on présente un morceau de sucre à l'enfant, il le prend de l'autre main. Si l'on veut imprimer quelque mouvement , le petit malade pousse des cris. Si l'on essaie de ramené?^ la main en supinulion, on éprouve de la résistance, et l'on est arrêté par les cris de l'enfant, et dès qu'on laisse aller

(1) Uuvcrncy, lîoUcnluit, Philippe Pincl, Martin (de Lyon), Monleggia.

(2) Gazelle médicale , mT , p. 115, et Annales do la chirurgie française el étrangère. Paris, 1842, l. V, p. 129.

la main, elle retombe en pronation ; c'est là le signe caraclérislique de celte lésion (1). Il n'y a pas de gonllement, pas de dilforraité appréciable au coude (Goyrand, Rendu, Perrin, etc.).

Quelle est la nature de cette lésion ? Presque tous ceux qui l'ont observée ont reconnu là une luxation du radius. Suivant Duverney, c'était une luxation par élongatiou ; la tête du radius s'éloignait de 5 à 7 millimètres de la petite tète de l'iuimérus sans se porter ni en avant, ni en arrière, ni dans aucun autre sens, hypothèse insoutenable aujourd'hui. Bottentuit pensait que le déplacement plus ou moins étendu se faisait tantôt en avant, tantôt en dehors. Martin voyait dans celte lésion une luxation complète du radius en arrière (2), cl, comme une description d'après nature n'allait pas à sa théorie, 1è chirurgien de Lyon ajouta aux vrais symptômes de cette affection la saillie de la tète du radius en arrière. Si la description de Martin était exacte, la luxation qu'il a décrite n'aurait rien de commun avec celle dont je m'occupe maintenant. Suivant Monteggia, le déplacement se tèraiten avant. M. Collier a donné son observation comme un cas de luxation incomplète en avant (3). M. Perrin a cru voir, dans un cas entièrement semblable à tous les autres, une luxation incomplète en arrière. Une preuve, suivant lui, que la luxation a lieu en arrière et non en avant, c'est la possibilité de fléchir complètement le coude dans ce cas, tandis que, dans la luxation en avant, la flexion est boimée {k) . La flexion est bornée dans la luxation complète en avant, on le conçoit ; mais, dans le cas dont nous nous occupons, le déplacement est si peu étendu que la tète du radius ne saurait faire, en avant, une saillie capable de mettre obstacle à une flexion complète. M. Gardner (1837) et après lui M. Rendu (18^tl)ont vu tout autre chose dans cette lésion ; suivant eux, ce déplacement ne serait que le passage de la tubérosité bicipilale du radius derrière le bord correspondant du cubitus, qui, la retenant en arrière, s'opposerait à la rotation du radius en dehors. M. Goyrand s'est convaincu par de nombreuses dissections que, chez

(1) A. Dugès a publié en 1831 [Journ. fiebdom.) trois observalions qui différent de toutes les autres, en ce que la main était dans une supination presque complète^ et la pronation empêchée par une résistance osseuse. Dans ces cas-là, la tète du radius faisait, au-devant du condyle huniéral, une légère saillie, cl il existait une dépression en arrière, au niveau de l'ai liculalion luiincro-radialc, autant que le permettait un embonpoint assez considérable, ajoute Dugos : la dilformité, si toutefois elle existait, élail donc peu coiisidcrable. Je mcis, pour le moment, en réserve les trois observalions du proicsseur de Montpellier, qui sonl peut-être des cas de luxalion plus étendue, ou dans un autre sens que celle que je décris, et qui, appuyés d'autres faits, pourront avoir un jour leur utilité.

(2) Journal (jéniir al de médecine, 1809.

(3) Gazelle médicale de Londres, 1830.

(4) Journal de chirunjie, 18^3, p. 133.

les petits entants, l'espace interosseux est toujours trop large pour que la tubérosité bicipitale du radius puisse toucher le bord correspondant du cubitus dans le mouvement de pronation. Chez deux petits malades, le chirurgien d'Aix a ramené la main en supination sans faire l'extension ni presser sur la tête du radius, et, dès qu'il a laissé aller la main, elle est retombée en pronation ; la réduction n'avait pas eu lieu, et cependant, dans la supination, la tubérosité bicipitale est nécessairement arrivée en avant du bord externe du cubitus (1). L'hypothèse de MM. Gardner et Rendu tombe devant ces laits. Je ne discuterai pas l'opinion du rédacteur du Medico-chù^urgicalReview, qui, s'occupant de ce déplacement à l'occasion du travail de M. Gardner, voulait qu'il y eût dans ce cas un décollement de l'épiphyse supérieure du radius. Une pareille hypothèse ne saurait tenir devant un examen attentif des faits.

Suivant M. Goyrand, cette luxation, très incomplète, a lieu en avant. Voici comment ce praticien s'en rend compte : les surfaces de l'articulation radio-humérale sont, dans la première enfance, unies par des liens peu résistants. Aucun ligament ne va de l'humérus au radius. Le ligament latéral externe du coude s'insère au côté externe du ligament annulaire , et ne saurait prévenir un écartenient des surfaces articulaires. Les muscles, faibles à cette époque de la vie, ne peuvent opposer à la violence qui tend à séparer les surfaces articulaires une résistance énergique ; d'ailleurs ils sont surpris par la brusquerie de cette violence. Les surfaces par lesquelles le radius et l'humérus se touchent subissent, par suite de l'effort qui agit en sens inverse sur les deux os, un léger écartenient. Au même instant les muscles se contractent, et voici quel est le résultat de cette contraction : le biceps entraîne en avant l'extrémité supérieure du radius ; les autres muscles qui vont du bras à l'avant-bras et à la main tirent en haut le radius et l'appliquent avec force contre la petite tète de l'humérus, dans des rapports un peu différents de l'état normal.

Voilà une explication plausible. Il est très vraisemblable, mais il n'est pas établi d'une manière incontestable (M. Goyrand en convient), que ce déplacement léger ait lieu en avant. Ce qui est certain, c'est qu'il y a luxation incomplète de la tête du radius ; le résultat des manœuvres de la réduction ne peut laisser à cet égard le moindre doute.

Les suites do cette luxation incomplète n'ont jamais de gravité, la preuve en est dans ce fait: cotte luxation, très fréquente, est bien souvent méconnue et abandonnée à elle-même; on ne voit pas cependant de difformité ou d'ancclion consécutive qui puisse s'y rap-

(!' Annales de chirunjie, 1S42.

porter; c'est que le déplacement est si peu étendu, que les surfaces osseuses doivent reprendre leurs rapports normaux aux premiers mouvements du coude quand le spasme des muscles entourant l'articulation a cessé. MM. Gardner et Perrin ont observé cette réduction spontanée, qui avait été prévue par M. Goyrand (1837).

Autant de théories, autant de nuances différentes dans les procédés de réduction. Duverney ramenait la main en supination complète, assujettissait le radius avec le pouce appliqué sur la face antérieure de la tête de cet os, et fléchissait brusquement l'avant-bras en portant la main plutôt en dehors qu'en dedans. Bottentuit fléchissait l'avantbras en même temps qu'il portait la main en supination, et, dans la flexion, amenait la main vers la partie externe de l'acromion. Martin étendait l'avant-bras sur le bras, ramenait la main en supination, puis, pressant avec le pouce mr la face postérieure de la tête du radius, fléchissait brusquement le coude en portant la main du malade plutôt en dehors qu'en dedans. M. Gardner fléchit brusquement le coude, après avoir ramené la main en supination complète, et n'exerce aucune pression sur la téte du radius. M. Collier, dans le seul cas dont il ait publié les détails, a réduit en pressant avec le pouce sur la face antérieure du radius pendant qu'il portait la main en supination M. Rendu a vu, dans les deux cas qu'il a rencontrés, la réduction s'opérer par la seule supination, ce qui allait très bien à sa théorie. Le procédé de M. Goyrand a beaucoup d'analogie avec plusieurs de ceux que je viens de faire connaître ; cependant il en diff^ère sous certains rapports ; en voici la description :

Le chirurgien embrasse de la main gauche le coude malade, appliquant le pouce sur la partie antérieure de la tête du radius, saisit de la main droite la main de l'enfant, étend l'avant-bras, exerce sur ce .n?'' f°^'tes qu'il fait porter principalement

sur le ladms, ramené la main en supination, puis, repoussant la tête du radius en arrière, fléchit brusquement et complètement le coude, tenant toujours la main en supination. Dans ce dernier temps de k

ZrT' ! n-'"'^''" P'"'"^' ^'""^ "^^"'^^^ distincte le bruit qui réside du rétablissement des rapports normaux des surfaces articL

M. Goyrand a toujours réussi à la première tentative. Il est probable qu on réussirait aussi sans fléchir le coude; mais la flexion brusque de cette articulation doit faciliter la réduction en mettant tout à coup Jians un état de relâchement presque tous les muscles qui entourent le coude. Le clnrurgien d'Aix voit dans l'eflicacité constante de CPttc '"a.iœuvrc une preuve de plus en faveur de sa théorie.

Des que la réduction est opérée, tous les mouvements redeviennent hbres et s'exécutent sans douleur.

Moiiteggia dit avoir vu cette luxation se reproduiie quatre Ibis en quelques jours chez un petit enfant. Chez doux des malades de Dugès, le déplacement se reproduisit quelques minutes après la réduction. Mais ce retour du déplacement est une exception rare ; M. Govrand ne l'a jamais observée, et considère comme iimtile tout appai-eil contentif. Ce chirurgien laisse le membre libre, et l'enfant s'en sert de suite après la réduction comme avant l'accident.

P. Luxations de l'extrémité supérieure du cubitus. — Celle en haut a été décrite seulement par A. Cooper. Le fait le plus probant est une pièce du muséum de l'hôpital Saint-Thomas. On voit sur cette pièce que l'apophyse coronoïde du cubitus est reçue dans la fosse olécràniemie ; l'olécrâne est projeté derrière l'humérus; la tête du radius repose sur le condyle externe de cet os; elle s'est creusé une petite cavité dans laquelle elle pouvait rouler, etc. Voici les caractères que sir A. Cooper attribue à la luxation de l'extrémité supérieure du cubitus : saillie de l'olécrâne derrière l'humérus, impossibiUté de l'extension de l'avant -bras et de la flexion au delà de l'angle droit, contorsion de l'avant-bras en dedans. Cette luxation est produite par un coup violent sur le cubitus , qui est porté brusquement en haut , en arrière (A. Cooper). Selon ce chirurgien, cette luxation se réduit plus facilement que celle du coude. Le chirurgien fléchit l'avant-bras du malade sur son genou , en même temps qu'un aide l'attire en bas. Dans ce procédé, non seulement le muscle brachial favorise les efforts du chirurgien , mais encore le radius appuyant contre le condyle externe, pendant le mouvement de flexion de l'avant-bras , repousse l'humérus en arrière sur le cubitus (1). » M. SédiUot a observé un cas de luxation partielle de coude en arrière sur un enfant de dix ans qui lui fut adressé par notre honorable collègue M. A. Thierry. Le professeur de Strasbourg a de plus lu à l'Académie des sciences (1837) un travail sur cette espèce de luxation que je vais mettre à proht.

D'après des expériences qu'il a faites sur les cadavres , il dit que le ligament latéral externe de l'articulation , quelquefois la moitié externe du ligament antérieur et une grande partie des ligaments postérieurs, restent intacts. Le plus généralement, toutefois, ces deux derniers ligaments sont complètement rompus , ainsi que le ligament annulaire; le ligament latéral interne est constamment déchiré. Le sommet de l'apophyse coronoïde repose sur la face postérieure de la trochlée humérale, à plusieurs lignes au-dessous de la fossette olccra-

nienne. , ,• • n

Cette luxation peut se taire sans déplacement du radius, mais e .e peut se compliquer d'un léger déplacement de ce dernier os. La

(1) OEuvrcs chirurgicales de À. Cooper.

Fig. 98.

ligure 98, empruntée à Fergusson, page 159, montre le radius en dedans du condyle de l'immérus ; il peut être en arrière ; il peut y avoir aussi fracture de l'apophyse coronoïde. Le cubitus, en même temps qu'il se luxe en amère, se porte quelquefois un peu en dedans, et cette légère déviation ne saurait être méconnue sans danger, comme le prouvent les exemples cités par Léveillé. Dans cette dernière forme de luxation, l'avant-bras est fléchi presque à angle droit sur le bras.

La cause la plus ordinaire de la luxation isolée du cubitus en arrière est ime chute sur la paume de la main, l'effort portant principalement sur le côté interne de cette partie, soit par l'effet direct de la chute, soit par l'inégalité du sol. Je | ne conçois pas , pour mon compte , une luxalion du cubitus seul , lequel remonte vers l'é- 1 paule, tandis que le radius reste à sa. place; je ne conçois pas cette ascension sans déchirure, non seulement des liens qui l'unissent en haut au radius, mais de ceux qui l'unissent au même os en bas, c'est-à-dire du côté du poignet.

Les signes principaux de cette lésion sont : 1° une douleur vive qui tient au froissement du nerf cubital, et qui s'accompagne d'engourdissement dans les deux derniers doigts ; 2° la flexion de l'avant-bras dont le degré varie; 3° l'impossibilité des mouvements de flexion et d extension du coude; k° la persistance des mouvements de pronation et de supination de l'avant-bras; 5" le raccourcissement du bord interne de l'avant-bras; 6- la déviation en dedans de la direction de 1 avant-bras sur l'axe du- bras ; 7» l'agrandissement du diamètre antéroposierieur du pli du bras et le raccourcissement du diamètre transversal ; une tumeur formée par le condyle interne de l'humérus ; 9" la sailhe de 1 o lecràne en arrière; 10" l'intégrité de l'articulation radiohumerale ; 1 1" 1 augmentation de la circonférence du coude

J ai deja dit comment A. Cooper réduisait cette luxation ; j'ajouterai qu on pourrait employer ici le procédé de M. Malgaigne, pour la réduction des luxations du coude en arrière.

(>. Luxations de l'extrémité inféiueure du cubitus. — On appelle luxations de l'extrémité inférieure du cubitus des déplacements qui sont autre chose que des luxations du radius; car c'est lui qui se "lout avec la main dans tous les mouvements forcés de pronation et 'If-' supination, et c'est réellement lui qui se déplace. Mais comme le '•aractere le plus marqué est la saillie de l'extrémité inférieure du ' ubitus, que c'est elle qui sort le plus des lignes naturelles du poi-

gnct, on est convenu d'appeler ces déplacements luxations du cubitus. Elles sont très rares, et ont lieu en avant ou en arrière; celles-ci sont les moins rares.

Un mouvement violent de pronation ou de supination combiné avec une forte flexion ou extension de la main peut produire la luxation de l'extrémité inférieure du cubitus. Ainsi cet accident arriva à une blanchisseuse en tordant un linge qu'une autre femme tordait en sens opposé (Desault), à une femme ivre qu'on saisit violemment par la main pour la chasser d'un café où elle importunait des joueurs (Boyer).

La luxation en arrière , qui est la plus fréquente , reconnaît pour causes la pronation et la flexion violentes de la main. L'avant-bras, la main et les doigts sont fléchis; pronation forcée de la main , saillie très marquée du cubitus derrière le poignet , diminution du diamètre transversal de l'avant-bras , refoulement des tendons des fléchisseurs vers le bord interne du poignet.

Dans la luxation en avant , la saillie du cubitus est en avant , la main est en supination comme l'avant-bras , les tendons des fléchisseurs sont rassemblés en faisceaux vers la partie externe et antérieure de l'avant-bras , les doigts sont aussi fléchis.

La réduction de la luxation en arrière s'opère ainsi : Un aide saisit la partie supérieure de l'avant-bras, un autre la main ; l'opérateur saisit le poignet avec les deux mains , de manière que les doigts soient sur sa face antérieure, tandis que les pouces correspondent à la face postérieure. Pendant que les aides opèrent l'extension et la contre-extension, l'opérateur presse sur la face antérieure du radius avec les doigts et sur la tête du cubitus avec les pouces; en même temps il fait exécuter le ^ mouvement de supination. On conçoit que les mêmes prmcipes sont appUcables à la réduction de la luxation en avant; seulement , les mouvements imprimés par l'opérateur auront lieu en sens mverse, les pouces seront donc appliqués en avant.

n. Luxations du poignet (du carpe sur les os de l'avant-bras). — C'est eneff'etle carpe qui se déplace et remonte plus ou moins sur les os de l'avant-bras. La luxation du poignet est celle qui a soulevé le plus de controverses parmi les chirurgiens. Pour ne négliger aucun des éléments qui peuvent éclairer la question , je commencerai par un exposé très succinct de l'anatomie chirurgicale de l'articulation , ' puis l'aborderai l'histoire et la pathologie. Faisant ensuite un appel au bon sens chirurgical , je pense dissiper plus d'un doute , et ramener la question à des termes pratiques.

Anatoiiilc.

L'arlicnlalion du poignet est formée par la première rangée du carpe el par les cxllnlés inférieures du radius et du cuDilus. Les os réunis de la première

rangée du carpe forment dans leur ensemble une espèce de condyle allongé transversalement, lequel est reçu dans une excavation formée par rcxlrémité articulaire du radius et la face inférieure du cartilage triangulaire. Cette excavation a o millimètres de profondeur d'avant en arrière ; elle est plus prononcée transversalement, ce qui est le résultat de l'étendue beaucoup plus grande de la courbe et de la saillie considérable des deux apophyses styloïdcs des os de l'avant-bras. L'extrémité inférieure du radius correspond à presque tous les os du carpe qui forment le condyle en question : ainsi le scaphoïdc, le semilunaire et la moitié externe du pyramidal. Le cubitus ne correspond qu'avec l'autre moitié du pyramidal, et encore ce n'est que par l'intermédiaire du cartilage triangulaire. Ces rapports étendus des os de la main avec le radius montrent que dans une chute sur cette partie ce sera sur ce dernier os que la violence s'exercera.

Cependant ces rapports des os et la forme de leurs extrémités articulaires sembleraient indiquer une facilité grande à s'abandonner surtout dans le sens antéro-postérieur, d'où, peut-être, l'ancienne opinion qui admettait la fréquence des luxations du poignet. Mais il faut ajouter des liens fibreux énergiques en avant et en arrière, surtout des tendons extenseurs et fléchisseurs serrés contre les deux grandes faces de l'articulation , enfin sur les côtés des ligaments ronds, et la saillie des deux apophyses styloïdes déjà signalées. Dans une chute sur la. paume de la main, le condyle, représenté par le carpe, tend à se porter en avant; mais il trouve le faisceau de tendons qui lui résiste d'autant plus que la violence est plus marquée. Pour la chute sur le dos de la main, les tendons extenseurs jouent le même rôle relativement à ce condyle, qui tend à se porter en arrière. Quant aux déplacements latéraux, ils sont rendus encore plus difficiles, et pour ainsi dire impossibles par l'élendue transversale de l'articulation et la saillie des apophyses du cubitus et du radius. Si , avec ces données, on se rappelle maintenant ce que j'ai dit des rapports du radius avec les os du carpe, si l'on considère la brièveté du levier représenté par celui ci, on s'expliquera la fréquence des fractures du radius et la rareté extrême des luxations du poignet pour la production desquelles il faut un accident très grave.

Cependant les luxations du poignet étaient admises par Hippocrate, et cela dans les quatre sens, en avant, en arrière et sur les côtés (1) ; elles ont été décrites depuis lui dans ces trois rapports avec les causes, les dangers, le traitement de chaque variété ; on a même ajouté que chaque déplacement pouvait être complet ou incomplet. Ainsi J.-L. Petit, Hévin , Deverney et Boyer n'ont rien omis pour compléter cette partie du cadre représentant les lésions de contiguïté du membre supérieur. Mais Pouteau et Desault commencèrent à élever quelques doutes sur la fréquence de ces luxations. Arrive, après eux, Dupuytren, qui du doute sur l'existence des luxations du poignet passe à une négation presque complète; il déclare que dans une des plus longues pratiques, il n'avoit observé aucun fait se rapportant à celte espèce de luxation. On peut lire dans le livre d'un des élèves les plus distingués de Dupuy-

(I) OEuvres complètes, traduction de M. Liltrc , t. IV.

Iren que : « l'histoire des luxations du poignet doit être remoyôe à l'article où il sera question des fractures de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras (1). » La science, ou pour mieux dire les croyances chirurgicales en étaient là quand j'écrivis ma première édition. Je fus, je l'avoue, fort embarrassé, n'ayant aucun fait par-devant moi. Mes habitudes d'esprit me portant à me méfier de toute exagération d'école, même de celle de Dupuytren , je pris alors le parti de décrire les luxalions du poignet d'après une grave autorité avec ce court préambule : « Mais comme je ne voudrais pas prendre la responsabUité d'une description qui pourrait un jour être renversée par un seul fait bien observé , je transcrirai celle de Boyer , qui , pour le dire en passant, a la réputation de n'avoir écrit que ce qu'il a vu un grand nombre de fois. » Enfin , il était évident que je ne croyais complètement ni cà Dupuytren ni à Boyer , malgré mon respect bien connu pour ces deux grands maîtres. J'attendais les faits. Ils se sont enfin produits : MM. René Marjolin, Padieu, Cruveilhier, Voillemier, Scouletten et Boinet ont publié des descriptions, montré, fait dessiner des pièces qu'ils considèrent comme devant établir d'une manière définitive l'existence des luxations traumatiques du carpe sur l'avant-bras. 3Iais comme l'autorité d'Hippocrate fut pour beaucoup dans l'admission de ces déplacements , l'autorité de Dupuytren a été ici une cause de rejet plus puissante qu'on ne pense. Ainsi à la crédulité a succédé l'incrédulité, ce qui arrive assez souvent, car l'indépendance de l'esprit est plus rare qu'on ne pense.

Je crois, pour ma part, qu'il y a ici un malentendu que je vais chercher à dissiper. Ce qui est on ne peut plus vrai, c'est la rareté extrêm^ des luxations du carpe sur les os de l'avant-bras. J'ai déjà expliqué cette rareté par le peu d'étendue du levier représenté par la main et la force considérable des liens articulaires de beaucoup. augmentée par les tendons qui passent devant et derrière l'articulation. (Voyez A)M^09m>.) D'ailleurs, dans les chutes sur la main, le poids du corps porte sur l'extrémité inférieure des os du métacarpe, ou sur ce qu'on appelle le talon de la main : dans le premier cas, les efforts se concentrent sur l'articulation du grand os du carpe, qui se déplace plus ou moins: dans le second cas, la violence est directement transmise au radius qui se casse. Mais des faits exceptionnels viennent prouver qu'il peut en être autrement, et que l'effort, au lieu de se porter sur l'articulation intercarpienne ou sur le radius, peut se diriger sur l'articulation radiocarpienne elle-même dont les liens cèdent afin que le carpe se transporte sur l'avant-bras. En présence de ces laits, les élèves les plus compromis de Dupuytren répondent qu'avec la luxation d y a

(1) Bcgin, Éléments de chirurgie. Paris, 1838, t. H, p.

alors fraclure ou arrachement d'une extrémité osseuse , déchirure de (|uelques couhsses tendineuses, etc. Ces solutions de continuité, je les admets pour ma part, et elles peuvent parfaitement être admises par ceux qui ont le mieux soutenu l'existence des luxations du poignet : seulement, il faudra que d'une part on convienne qu'elles ne sont pas rares dans les autres luxations. En effet, si l'on se rappelle ce que j'ai dit des lésions intra et extra-articulaires, en parlant les luxations, en général, on sait que, dans le plus grand nombre des cas, il y a des fractures, des arrachements de certaines saillies osseuses, des ruptures de tendons, de muscles, etc.; eh bien, est-ce que l'existence de ces lésions a été une raison pour nier la plupart des déplacements articulaires? N'ai-je pas dit et répété que les lésions de continuité marchaient presque toujours avec les /esiOHs de contiguïté ? pénétrant dans les questions spéciales, n'ai-je pas montré la luxation de la tête de l'humérus avec des arrachements, des tubérosités de cette tête? D'ailleurs, il a réellement existé des luxations du poignet sans fracture des os qui le composent : ainsi, dans un mémoire que M. René Marjolin a présenté au concours des prix dès hôpitaux, il est question de deux faits relatifs à ces luxations; dans un cas, il y avait un éclat du radius, c'était une luxation qui datait de six mois et qui avait été produite par une chute d'un escalier. Pour le dire en passant, cette double lésion fut si peu

Fig. 99.

Fig. 100.

grave, que leblessé ne consulta personne, et se contenta dequelques cataplasmes émollients pour calmer ses douleurs, lesquelles se dissipèrent bientôt.

Le malade reprit ses occupations, gardant la difformité que je représente fig. 99 , d'après un plâtre communiqué par M. R.

Marjolin. La seconde observation de ce chirurgien est relative à un garçon de bain qui lit une chute du haut d'une voiture pendantqu'elle roulait; il tomba sut- les mains, et, selon M. Marjolin, la main luxée a pu se trouver sous la ,, ., „

voue. Ce malade, chez lequel il y avait délabrement des parties molles plaie .[ui laissait voir l'apophyse styloïde du radius a (fig. 100) et url

OS du larse ce malade mourut d'une phlébite. M. R. Marjoliu fit l'autopsie en présence du professeur Marjolin et de M. Laugier, et il est dit dans le procès- verbal que je cite textuellement : « Aucune rupture tendineuse, déchirure des ligaments antérieur et externe; les deux os de l'avant-bras étaient intacts; les os du carpe étaient également exempts de fracture. » Répondra-t-on qu'il y avait d'autres lésions très graves, qu'il y avait plaie pénétrante de l'articulation ? M. R. Marjolin ne le nie pas, et le plâtre que je représente fig. 100 l'indique assez. Mais est -ce qu'on a jamais imaginé de nier la luxation du coude, dans les cas où la poulie de rhumérus,rompant les muscles, les tendons qui la séparent de la peau, et divisant même celle-ci, fait saillie à l'extérieur? Est-ce que les luxations du pied ne sont pas souvent dans ce cas?

Maintenant, si l'on veut transporter la question sur un autre terrain, ou , si mieux on désire en faire une question de bon sens , il faudra qu'on admette d'abord comme luxation sans fracture le l'ait si concluant de M. R. Marjolin et qu'on place aussi parmi les luxations du poignet la lésion décrite par M. Vodlemier, parce qu'il est impossible de la placer ailleurs. En effet, dans cette lésion il n'y a eu comme solution de continuité osseuseque l'arrachement du sommet de l'apophyse styloïde du cubitus (1). Or, est-ce là une raison pour dire qu'il n'y avait pas luxation, mais fracture du poignet (2) ? Cependant, après ces coucessions, il faut qu'au point de vue du pronostic, la luxation du poignet entre dans un ordre de faits différents de ceux qui appartiennent aux luxations ordhiaires ou simples ; au point de vue de l'étiologic même, il y a des différences marquées. Ainsi ce n'est pas une simple chute de la hauteur d'un homme qui produit la luxation, comme cela arrive pour la fracture du radius, c'est une chute beaucoup plus lourde, un accident beaucoup plus grave ; car on remarquera que le garçon de bain dont il a été déjà question, celui qui a offert une luxation du poignet, on remarquera que ce blessé est tombé du haut d'une charrette, et M. R. Marjolin suppose, de plus, que la roue a passé sur le poignet. Le malade de M. Voillemier est tombé d'un troisième étage. Ce n'est donc pas à la suite d'une simple chute de la hauteur d'un homme, avec mouvement forcé de l'articulation, comme cela a lieu pour la luxation de l'humérus, que se produit la luxation du poignet, mais bien à la suite d'une chute d'une hauteur considérable. Mais on sait que toutes les articulations dont les rapports sont fortement serrés soit par des cavités deréception profondes, par de forts ligaments, de nombreux muscles ou tendons, on sait que ces articulations ne se luxent que par des violences extrêmes, ou par un choc des

(1) Archives de médecine, 3» série, t. Vl , 1839, p. 403.

(2) Diclionna!re en 3 ) volumes, nouvelle édition, article Poignet.

LUXATIONS DU rOI(;.\ET. 5g l

plus rudes; qu'au poids du corps se joint souvent lo poids d'un fardeau porté par le blesse, bien souvent avec addition do la vitesse acquise pendant une cliule d'un lieu élevé; c'est ce qui arrive ordinau-ement quand la cuisse se luxe : heureusement ici l'articulation étant profonde, les solutions de conliuuité sont sous-cutanées; car la peau n'est jamais déchirée, ce qui fait que les accidenfs inilamma^ lon-es sont bien moins fréquents qu'après les luxations du poignet. ^ - Après ces explications suffisantes, je crois, pour

faire connaître ma pensée sur la lésion du poignet qui m'occupe (1) je vais décrire les symptômes des luxations en avant et en arrière avec les modèles sous les yeux et aidé du tableau d'après -nature, tracé par M. R. Marjolin, et je dirai quelques mots des luxationslatérales d'après Boyer. '■

l» Luxation en avant.-Si l'on mesure aux deuxmembres supérieurs I espace qui existe entre le sommet de l'olécrâne et le bout du doigt médius, on trouve cet espace moindre du côté de la luxation : il y a donc raccourcissement ; la main n'est inclinée ni vers le bord radial ni vers le bord cubital. En arrière on trouve des saillies considérables et brusques formées par les extrémités inférieures des os de l'avantbras (fig. 99); entre eux est une gouttière parcourue par les tendons des extenseurs des doigts qui forment un relief marqué; en dehors de 1 extenseur propre du pouce est une saillie formée par l'apophyse styloïde du radius. On peut constater sur la figure 99 que le diamètre transversal de l'extrémité inférieure du radius est très étendu, et que 1 extrémité cubitale n'avance pas autant vers la main què celle du radius. Ces deux extrémités des os de l'avant-bras forment avec les os métacarpiens un angle comblé par les tendons des extenseurs A la lace palmaire on rencontre aussi une saillie très prononcée formée par les emmenées thénar et hypothénar, qui sont poussées vers le nli du coude^ D'après M. R. Marjolin, chez le sujet qui correspond à la hgure 100, le carpe remontait h 33 centimètres au-dessus de la face antérieure des os de l'avant-bras; la racine du pouce surtout semblait remonter très haut au-devant de l'apophyse styloïde du radius. Les doigts étaient un peu fléchis, comme on peut le voir sur la même igure. On sait qu'il y a discussion sur l'état des doigts dans les luxations; eh bien, on peut voir, par ces deux figures, et par celle publiée pnr M. \oillemier, que la demi-flexion est la position la plus fréquente dans les luxations en avant et dans celles en arrière. 2" Luxation en arrière. — Comme pour l'autre luxation , la mesure

(•) Lisez (l'ailicnrs In discussion académique à laquelle ont pris part MM lié Bin, llérard, lllandin, Velpeau {Bulletin de r Académie de médecine t VI V. 79f, cl .suiy.) Cl Parliclc I'oicnkt du Diclionnaire on ,10 volumes, nouvelle 6di- >"on, sif;nc Velpeau. ^•"-^-ui

prise ilii soramel de l'olécrâne au haut du doigt médius prouve qu'il y a raccourcissement du côté malade comparé au côté sain ; il y a en effet chevauchement de la main sur la face dorsale des os de l'avantbras. L'extrémité de ces derniers os fait donc une saillie en avant, puisqu'ils se trouvent devant le carpe. Dans le cas représenté par la ligure 100, et dont la dissection a été faite par M. R. Marjolin , la petite tête du cubitus répondait à la partie antérieure du semi-lunaire ; le radius, porté en dehors du scaphoïde , le dépassait et touchait au trapèze par la face articulaire; les doigts étaient fléchis au degré indiqué. Le carpe fait sur la face postérieure de l'avant-bras une saillie marquée, quoique arrondie; il n'y a pas de pli transversal de la peau au-dessous de la tumeur carpienne , qui est due au plan incliné formé par les extenseurs écartés du radius en passant de l'avant-bras sur le carpe. De la saillie à l'extrémité du médius, il y a la même distance que du côté sain.

3° Luxations latérales. — Aucun fait ne pouvant me guider , je copie la description de Boyer, lequel l'a copiée ailleurs. Dans la luxation du carpe en dehors , la main est fortement inclinée vers le côté cubital de l'avant-bras et fixée dans l'adduction ; le côté externe du carpe est saillant au-dessous de l'extrémité inférieure, du radius. Dans la luxation en dedans , la main est fortement inclinée sur le pouce, et le côté interne du carpe forme une saillie au-dessous de l'extrémité inférieure du cubitus.

»i»$^noMic. — Les caractères que je viens d'exposer des deux luxations antéro-postérieures , les seules réelles pour moi, sont suffisants pour les distinguer des fractures de l'extrémité inférieure du radius; d'ad leurs la comparaison des deux figures que je viens de représenter et de celles qu'on trouvera pages 253 et 25i du même volume ne laisse aucun doute.

Une chose que le jeune praticien devra bien retenir, c'est que, dans la fracture de l'extrémité inférieure, le poignet existe, c'est-à-dire cette espèce de réti'écissementdu col qu'il y a entre la main et l'avant-bras : il subit des déviations, mais il existe ; tandis que, dans la luxation, on ne trouve pas ce col ; il y a même à sa place, au lieu d'un rétrécissement, un agrandissement dans tous les diamètres. Je le répète , la comparaison des deux figures ci-jointes avec celles des pages sus-indiquées ne laissera aucun doute.

Pfoiiostic. — D'après tout ce que j'ai dit, on peut considérer les luxations du poignet comme très dangereuses, car il faut un grand délabrement pour qu'elles se produisent. Suivant Boyer, elles ont une •M-ande tendance à se reproduire. Ceci prouverait (lue dans les cas nui mit pu faire naître cetle opinion, il s'agi.ssait de luxations sursrnurs i.i)irs un cerlain dén.ngenienl dans la l..rnie des surlaces