LUXATION BU GRAND OS DU CARPE

articulaires ou dans la consistance et l'étendue des liens fibreux T..a.«e.ue.,t. - Toutes les luxations du poignet ne sont pas cWlicles a reduu-e. Pour celle qui a été observée par M. R. Mariolin une snnple traction sur les doigts fut suffisante. Voici d'ailleurs les règles

iTmvHp . '' ^^r''^'^^'"^^^^'^' ™ '^-'de vigoureux embrasse

la paitie supérieure de l'avant-bras avec les deux mains; un autre aide encore plus ort et plus intelligent embrasse le métaca pe e pt pies du carpe qu'il est possible. Ils tirent d'abord avec douceur Lis

ma^ e r In. ' ^P''' quelquefois par cette seule manœuvre •

TfL l té Dar" ''''' mouvements pom-

latacihter Danscecas, aussitôt que le chirurgien s'aperçoit oue le

poignet cède à l'extension et qu'il s'éloigne de fiwantras " po usse avec ses deux mams la convexité du carpe du côté oppos à laTxalon ; en même temps , il recommande à l'aide charge' de fa re 1 extension dmiprimer à la main un mouvement en sens con a re de celm qui a eu lieu pendant le déplacement (Boyer) Après la réduction , il faut souvent employer les moyens déià indi

c^mteTeT'^r" ^T'""^'^ ^^'^-'^ inflammat^e . La crainte de la récidive rend nécessaire l'emploi d'un appareil con!

unf etrrvoûtT?o" " ^ " ^ ^'^^ -us

une espèce de voûte formée par le scaphoïde et le semi-lunaire Centra

itL ?vT ' T P'"' ^''^^"^"'^ '^''^ ^■•^'^•^es , a lieu par une

que par d'assez faibles ligamcils celtP iL If ' ^ " '■''"'™ dos. où elle faitsaillie, laqu^ ù;memet a'fl^ir T'^'^f ' et .iisparalt pendant l'ex.ensio,, at CZLlTZ t > nia ffre la snillia «.t ,.1 . piessesui elle. Si la main est

être l;s uée ' r'"''"''' ""^ Potelée elle peut

qJ^^sr ié n? ^^«c les tumeurs appelées ganglions

lu a L s TéSe """'^^^ poignet, Surtout uand

^niZZs^Z^V ''•Tr"^'^-^- " des individus qui ^.^^^ porteu.s d un de ces déplacements et qui n'y font nulle atten-

•1' - la'î^ioll'ciLn'lu ^ "^^^"^ ''''^''^'^^ ' '^'M-^H^oir

^"-.vent i no / " déplacement doit être facile. D'ailleurs •v-"t .1 ne nu,t en r.en aux mouvements ordinaires do la 1 " , '

Chez les femmes qui tiennent h une régularité parf'aile de la main, ou chez les personnes qui jouent d'un inslrunient, la réduction con)plèlc de cette luxation peut devenir importante. 11 Faut alors appliquer un appareil cont(;ntil', dont le principal elfet sera de repousser en avant l'os déplacé. Mais pour l'y maintenir définitivement il faut un long temps , et il est rare que les malades aient la patience qu'ils promettent d'abord. A. Cooper prend très au sérieux le déplacement de L'osa lèlo et des cunéiformes; il parle d'un affaiblissement tel de la main qui nécessite un soutien du poignet pour qu'elle puisse remplir ses fonctions. Une dame , selon le chirurgien anglais, ne pouvait se servir de sa main que quand elle avait fixé deux courtes attelles sur les faces antéro-postérieures du poignet. Une autre dame remplaçait les attelles par une forte boucle de chaîne d'acier qui serrait fortement le poignet. A. Cooper dit que le moyen le plus souvent employé consiste en une application de bandelettes de diachylon et d'une bande roulée.

T. Luxation du premier os du métacarpe (métacarpe sur le carpe^ — Il n'y a que le premier métacarpien qui se luxe; les quatre autres sont trop solidement fixés entre eux et avec les os de la seconde rangée du carpe, pour subir des déplacements importants.

On n'a guère observé que la luxation en arrière du premier os du métacarpe. Elle est produite par une violence qui a porté en avant l'extrémité inférieure de cet os. Mais comme alors la force agit sur le pouce, il arrive plutôt une luxation de la première phalange de ce doigt ; aus=.i la luxation du premier os du métacarpe est-elle très rare : elle est reconnue à la tumeur que forme , en arrière de l'érainence thenar. l'extrémité supérieure du premier métacarpien , à la direction presque horizontale de cet os , à son immobilité, au raccourcissement apparent de l'éminence citée. Le gonflement qui survient bientôt peut obscurcu' le diagnostic. En temporisant , on ne rend pas la luxation irréductible, mais on expose le malade à des récidives.

M. Michon vient de parler à la Société de chirurgie de deux de ces luxations, dont une était incomplète; le métacarpien n'était pas horizontal, il était resté presque dans la direction normale. On sentait du côté du dos de la main l'extrémité supérieure de l'os du métacarpe, et du côté de la paume une saillie très petite , mais cependant facile a constater : c'était le trapèze. .

A Cooper parle de la luxation du premier métacarpe en avant ; d en donncmômela description. Jenc croyaisguôre à cette luxation quand i'ai pu en constater une, mais incomplète, chez un journa iste. El fut la suite d'une chute. La réduction lut complète mais le ma ad. „e voulant pas endurer les moyens de contention, elle s est reproduit, It elle est maintenant irréductible; l'os reste dans la d.rec ion normale, mais le pouce paraît raccourci; il y a nu ph, une espèce den-

LUXATIONS DE LA PUKMIÈUE l'UALAiNGE DU l'OUCE. j(i5

foncemeiit sur le dos de la main , au niveau de l'arUculation du carpe avec le métacarpe, et vers la paume de la main l'éminence tliénav paraît plus prononcée.

On réduit la luxation en arrière en plaçant la main horizontalement en pronation; un aide fixe le poignet ; un autre saisit le pouce, tire d'abord directement sur ce doigt, puis le ramène en arrière; le chirurgien presse alors avec ses deux pouces sur l'extrémité déplacée du premier métacarpien, de manière à le porter en avant et en has. Celte réduction se fait ordinairement avec une secousse brusque et un certain bruit.

U. Luxations DE la première phalange des doigts (des phalanges sur le carpe).— Pour les quatre derniers doigts, la luxation enavant est impossible ; car, dans la flexion des doigts , ceux-ci touchent la paume de la main sans qu'il y ait abandon des surfaces articulaires. Les luxations latérales sont surtout empêchées par l'appui mutuel que les doigts se prêtent. 11 n'y a que les premières phalanges de l'index et du petit doigt qui manquent d'un côté de cet appui mutuel; elles pourraient donc à la rigueur se luxer, la premières dehors [càié -adial) , la seconde en dedans ( côté cubital ) ; mais ont-elles été obser-

vées?

Au pouce seulement , la luxation peut avoir lieu dans tous les sens • mais elle a surtout été observée en arrière , et , comme je l'ai déjà dit' on trouve des individus qui se font et se remettent de pareilles luxa^ lions avec la plus grande facilité.

Dans tous les cas de luxation des premières phalanges en arrière on trouve que la phalange déplacée est immobile, forme avec le métacarpien correspondant un angle presque droit; il y a flexion delà deuxième phalange; la tête du métacarpien fait une forte saillie en avant et distend la peau. M. Goyrand a observé un fait de luxation des phalanges des quatre derniers doigts avec issue de la tête des mé^ prompte"' réduction fut assez facile et la guérison

JT. ''•'^T' ''"^ • ^^'^^ P°ig"^t; chirurgien ,

pies avoir tire sur le do.gt , le ramène dans le sens de la flexion , et

avec le pouce de 1 autre main , il presse d'arrière en avant sur la pha^ nge luxée. La réduction est assez facile. On va voir bientôt qu'il li en est pas de môme pour la phalange du pouce.

y- Luxations de la première phalange du pouce.- Pour les caractères généraux , voyez ce que je viens de dire dans le précédent parag nplie. Ce qu .1 y a à étudier ici, ce sont les causes des difficult.-s et quelquefois des impossibilités de la réduction du déplacement de fi première phalange du pouce. Dès 1825 , je constatai ces difficultés en •■>pernncntant les luxations dans les amphithéâtres de Marseille A

cette époque, je n'avais rien lu sui' les luxations, et je ne savais rien des savantes erreur s qui avaient été commises à cet égard ; c'est probablement ce qui me fit trouver plus tôt la vérité. Peu de temps après mon arrivée à la capitale, un cas de luxation enarrière de la première ; phalange du pouce se présenta à l'Hôtel-Dieu de Paris ; elle était irré- j ductible, et Dupuytren fit une leçon sur ce cas pour prouver que ' l'irréductibilité était produite par les ligaments latéraux, qui, conservés et devenus obliques, appliquaient avec force la phalange contre son métacarpien. Je saisis cette occasion pour faire connaître mon opinion, et j'écrivis dans la Lancette française un article que je no signai pas. Je prouvai que l'irréductibilité était due à une boutonnière étranglant la tête du métacarpien, boutonnière qui se formait toujours plus à mesure qu'on opérait des tractions sur la phalange. Cette boutonnière est formée en dehors par la portion externe du petit fléchisseur du pouce et par le court adducteur ; en dedans, par la portion interne du petit fléchisseur et par l'adducteur. Les têtes de ces muscles, s'insérant à l'extrémité supérieure de la première phalange, étaient transportées en arrière avec cette phalange, et la tête du métacarpien se trouvait prise entre ces muscles. Comme pour réduire on avait tenté inutilement les tractions dans tous les sens et les inflexions les plus diverses, en désespoir de cause, j'avais proposé la résection de la tête du métacarpien. M. Malgaigne pensa qu'il valait mieux diviser la portion externe de la boutonnière (1). J'apprends cependant (18ù5) qu'une luxation de cette nature a eu lieu à l'hôpital Saint-Antoine; la division de la boutonnière n'a pu permettre la réduction, et l'on a été obligé d'opérer la résection de la tête du métacarpien, comme je l'avais d'abord proposé. Je dois dire ici qu'il m'a été possible une fois de réduire une de ces luxations qui était ancienne et considérée comme irréductible. Je passai le pouce dans l'anneau d'une clef dont la tige tendait à s'appliquer sur la face palmaire du pouce ; j'agis d'abord dans le sens de l'extension, de manière à exagérer le déplacement, puis je relevai brusquement l'extrémité supérieure delà phalange, qui se replaça. C'est donc un mouvement de bascule qu'il faut imprimer à la phalange. En passant la clef comme je l'ai dit, la tige presse sur l'extrémité inférieure et antérieure de la phalange, et l'anneau agit sur l'extrémité supérieure et dorsale, et la transporto

(V) C'est dans le Trallé d'analomie chirurgicale de ce chirurgien que j'ai connu rintenlion que M. Pailloux avait de donner comme neuve l'explication delà boutonnière. Je noierai donc avec soin que mes premières lenlat. vos sont de 18-^5 que mon arlicle est de 1828 (voyez Lancelle française, t. II, p. /50 . tandis que la thèse de -M. PaiHoux est de 1829. Croirait-on qu'en écnvanl m. troisième édition je me trouve encore obligé de rappeler ces dates, même a ceux qui les ont consultées avant d'écrire sur ce déplacement!

LUXATION DE LA SECUNOE l'UALANGE DES UUlUTS. ."ifi?

sui- le luétacarpieu : alors on ramène brusquement l'exlicmité du pouce en avant dans le sens de la flexion, et la réduction est opérée. J'entourai l'articulation avec de petites pièces de carton, je laissai un mois cet appareil : il n'y a eu ni accident ni récidive.

X. Luxation de la seconde phalange des doigts (seconde phalange sur la première) .— Pendant que la première phalange est fixée, si une cause violente agit sur l'extrémité des doigts , elle peut luxer la deuxième phalange en arrière, si les doigts sont renversés en arrière. Fn avant, la luxation est impossible, il n'y a qu'à fléchir la seconde phalange pour en être persuadé. La luxation de là deuxième phalange en arrière a des symptômes qui sont ceux de la luxation de la première phalange sur le métacarpien correspondant : seulement ici c'est la troisième phalange qui est fléchie, pendant que la deuxième est renversée sur la première et dans le sens de l'extension. Voici une observation qui donnera une idée exacte de cette variété de luxation, en indiquant le moyen de la réduire :

« Le 15 janvier m\, il entra dans le service de M. Gerdy, salle Sainte-Rose, n" 26, une femme âgée de quarante-huit ans, qui, la veille, s'était laissée tomber dans un escalier, et était descendue'sur es rems pendant tout un étage. Dans cette chute, la tête n'avait que légèrement porté sur les marches : aussi ne présentait-elle que des contusions fort légères. C'est surtout sur la main gauche que le poids du corps avait porté, et la malade se plaignait d'une douleur très vive au niveau du doigt médius, qui avait perdu la faculté de se mouvoir.

» L'examen du lieu douloureux nous fit bientôt reconnaître à quelle espèce de lésion nous avions affaire. En effet, voici l'état dans lequel s'offrit à nous le doigt médius sur lequel 'se concentraient en grande partie les douleurs :

» Il est plus court que dans l'état ordinaire, c'est-à-dire qu'au lieu de dépasser le bout des doigts indicateur et annulaire, il est au même niveau qu'eux ; il offre une courbure assez marquée dont la convexité est tournée en dedans ; son articulation phalango-phalangienne est déformée de manière à présenter sur la face dorsale du doigt une saillie correspondant à la tête de la seconde phalange, et surmontée en arrière d une dépression assez profonde ; sur la face palmaire existe une autre sailhe qui correspond, elle, à l'extrémité antérieure de la première phalange, et que limite en avant un sillon un peu moins profond que le précédent. Le doigt est légèrement fléchi; ses mouvements entre la première et la deuxième phalange sont impossibles, et quand on cherche à en produire, on rend beaucoup plus vives 'les •lou eurs. D'ailleurs, quelque effort qu'on tasse, on n'arrive point à "•(inrlre au doigt sa longueur normale. A tous ces caractères il était ''«cile de reconiiqîtrc une luxation en arrière.

568 MALADIES DIÎS OS.

» Le choix des moyens do réduction fournit à M. Gerdy l'occasion de nous montrer les avantages d'un procédé auquel il donne la préférence depuis longtemps. En s'y prenant, en eilet, dans ces luxations, comme on le fait pour toutes les autres, c'est-à-dire en faisant la contre-extension sur la main ou l'avant-bras, et l'extension sur le doigt, rien n'est plus difficile à réduire qu'une luxation de cette espèce, probablement à cause du peu de prise qu'on a sur les parties : aussi avait-elle été soumise (au Bureau central) pendant dix minutes à des efforts de traction fort considérables, et cela sans le moindre résultat, tandis que la réduction devient très facile de la manière suivante : M. Gerdy embrasse le doigt luxé entre l'indicateur et le pouce, de manière que l'indicateur soit appliqué contre la tête de la première phalange, et le pouce sur la tête de la seconde; puis, par un mouvement en sens inverse de ces deux doigts, il cherche à faire glisser l'une sur l'autre les têtes articulaires, afin de les mettre en présence, et quand cela a été obtenu, il opère un mouvement de flexion brusque du doigt, pendant lequel il est ordinaire de voir la luxation se réduire. Si une seule main ne suffisait pas, on pourrait faire usage des deux ; c'est ainsi que les choses se passèrent chez notre malade, sortie guérie le 20 janvier, le doigt ayant été maintenu immobile à l'aide d'un petit bandage roulé (1). »

Si l'on compare ce mode de réduction avec celui de la clef que j'ai proposé pour la réduction de la première phalange du pouce, on verra qu'ils sont basés sur le même principe. Je suis obligé, par conséquent, de noter ici que mon procédé était tel qu'on vient de le lire dans ma première édition (1839); car, comme M. Gerdy ne se trouve pas cité après ma description , on pourrait supposer que c'est moi qui ai commis l'oubli.

Y. Luxations de la dernière phalange (troisième phalange sur la deuxième). — Elles peuvent avoir lieu en avant, parce que la seconde phalange présente à la dernière une surface articulaire peu étendue en avant. Mais la luxation en arrière est beaucoup plus fréquente, et c'est surtout au pouce qu'elle a été observée. A part le siège, les symptômes de ces luxations sont ceux des déplacements des autres phalanges. La luxation du pouce en arrière passe pour être la plus grave. Sanson a vu deux fois la gangrène de œ doigt survenir après une réduction qui cependant avait été faite seulement au bout de vmgtquatre heures. Dans lun de ces cas la mortilîcaiion a gagné tout l'avant-bras; dans l'autre il s'est déclaré un tétanos mortel.

Le peu de prise qu'offre la dernière phalange rend l'extension dilfi-

(1) V Expérience, journal de médecine cl de chirurgie , n" 203, 9 février

LUXATIONS DU FÉMUU. 569

cile ; il faut alors que le chirurgien mette beaucoup de soin à la coaptalion. Je crois qu'ici ce serait le cas d'employer le procédé de la clef que j'ai indiqué en parlant de la réduction de la luxation de la première phalange du pouce.

Z. Luxations de la tête du fémur (de la lète du fémur sur le bassin). — Ces déplacements ont beaucoup occupé les chirurgiens de nos jours. Ici encore beaucoup de faits de détail, pas mal de théories et d'obscurité. Afin d'être clair, tout en profitant des travaux récents, je ferai comme pour les luxations de l'humérus, je simplifierai autant que possible. Mais je dois, avant tout, exposer quelques détails anatomiques.

Anntomic.

La cavité cotyloïde est un peu ovale ; son grand diamètre commence , en haut au-dessous de l'épine antérieure inférieure, et se termine, en Jjas, au-dessus de l'ischion; c'est sur ces deux points que le rebord colyloïdien est le pins sail- Jant; de là partent deux bords éciiuncrés : l'antérieur l'est beaucoup plus, il correspond au trou ovale; le postérieur correspond à la fosse iliaque externe; ICI il y a plutôt une dépression. C'est vers leur milieu que les bords sont le plus déprimés. Sur la limite du tiers moyen avec le tiers supérieur du bord antérieur est une élévation qui correspond à l'éminence iléo-pectinée ; elle pourrait, au besoin, diviser ce bord antérieur en deux échancrures : mais ici cette division n'est nullement nécessaire ; je m'en occuperai plus tard. J'ai dit, bord antérieur et postérieur delà cavité cotyloïde , parce que cette cavité regarde principalement en dehors, et parce que j'ai voulu indiquer une nouvelle analogie entre celte arUculalion et celle de l'épaule. La cavité en question est recouverte dans les quatre cinquièmes supérieurs par un cartilage qui cesse au niveau de l'échancrure ischio-pubienne ; un peloton graisseux est au fond de cette cavité, qui est surmontée par un bourrelet fibreux adhérant au sourcil colyloïdien, excepté au fond de l'échancrure ischio-pubienne qui est convertie par lui en trou.

La lêle du fémur, en se déplaçant, peut s'arrêter dans plusieurs excavations qui sont autour de la cavité cotyloïde. Une de ces excavations appartient à la fosse Iliaque externe ; elle est bornée en avant par une saillie qui part du renflement qu on remarque au tiers antérieur do la cèle iliaque , et arrive en descendant ù la parue supérieure dubord postérieur de la cavité cotyloïde ; en bas, c'est le bord supérieur de 1 echancrure sciatique qui complète cette excavation. Sous la cavilé colylo.de est une autre excavation sous forme de gouttière dirigée en arrière, et venant se perdre en s'élargissant vers l'épine scialique. En avant et en bas est le trou sous-pub.en . bouché par une membrane qui devient le fond d'une large excavation dont les limites sont alternativement formées par l'iscluon , le pubis et la branche descendante, enfin p.,r la cavité cotyloïde. Il yamême au niveau (le 1 echancrure iléo-pubienne une surface légèrement déprimée qui a pour limite antérieure l'éminence iléo-peciinée , et qui, en dehors, va se perdre dans la fosse iliaque.

Le fémur s'articule avec le bassin par une extrémité représentant les deux 'ors d une sphère, c'est la iélc de l'.,s de la cuisse ; elle a un diamètre de 5 cen- Minôlrcs, est revêtue d'un cartilage et oiTre en arrière et en bas une dépression 'm'gale pour l'insertion de ligamenis ronds. La lôlc est portée sur un col anli.ii <i avant en arrière, se renflant en dehors pour se confondre avec le grand Iro-

chauler , gross ■ .saillie silnce en dehors , cl dcsliuée à des inserlioiis de li és loris muscles, 11 faul hicMi nolcr , dans rinlérèldc la symplomaloiogie , que le sommet du iroclianler esl à cnvirou 1 cenlimèlre au-dessous du point le pins (51evé de la lèle fémorale.

Les liens , les moyens de rapports de l'arliculalion coxo-fémorale sont d'abord une li es forte capsule prenant insertion au sourcil cotyloïdien , s'étendant sur les rugosités qui le surmontent, et allant se fixer à la base du col du fémur. Le ligament supérieur est un renfort de la capsule formé par un faisceau (ibrcux qui part de l'épine iliaque aniéro-inférieure. Cet appareil ligamenteux laisse un jeu facile à la tète fémorale, et lui permet de s'éloigner beaucoup de la caviié de réception. Il y a ici un moyen d'union tout particulier : c'est le cordon iibreux qui s'insère à la dépression déjà .signalée sur un point de la tète fémorale, et qui delà va s'attacher aux deux extrémités de la partie la plus profonde de l'échaiicrure ischio-pubienne. Enfin , pour compléter cette articulation , il faut ajouter le bourrelet cotyloïdien dirigé vers le centre de la cavité colyloïde. De nom- | breux muscles, dont quelques uns sont très foris, a.ssurenl les rapports des élé- ' mcnts de l'arliculation, qui se trouve aussi protégée par eux.

€a«i.«es «'t iiiëcaiiisme. — Dans le problème le plus simple des ; luxations , on ti'ouve : 1" une puissance qui agit dans le sens d'un des i principaux monvements de la cuisse et l'exagère ; 2° une résistance dans le sens opposé, c'est-à-dire vers un point du rebord cotyloïdien .

Les puissances qui agissent pour porter les mouvements de la cuisse au delà des limites normales se produisent dans les circonstances principales que voici : 1° chute du blessé , en général d'une hauteur considérable : la puissance représentée par le poids du corps est ici augmentée par la rapidité de la chute; on fera souvent addition d'un fardeau porté par le blessé ; 2° chute d'un corps lourd sur le blessé : c'est un éboulement de pierres ou de terre, un cheval qui s'est abattu sur son cavalier; on ajoutera à cet ordre de causes le passage d'une roue de voiture sur une cuisse ; 3" mouvement d'écart très prononcé , spontané ou coiTimuniqué. On trouve dans \es Mémoires de l'Académie de chirurgie l'histoire d'une femme en couche qui eut une cuisse luxée par les efforts de son mari pour lui écarter les cuisses pendant qu'il la tenait assise sur ses genoux, afin de faciliter son accouchement.

Les puissances indiquées sont appliquées sur le fémur transformé en levier de premier genre. Le point d'appui est au rebord cotyloïdien , tandis que la résistance est représentée par les ligaments et les muscles les plus en rapport avec l'articulation. Il est facile de comprendre , (jue plus la puissance se rapprochera de l'extrémité inférieure du fémur, plus elle sera efficace ; car une force est toujours en rai)port avec l'étendue du bras le plus long d'un levier à bras inégaux.

J'ai supposé la fixation du bassin pendant que la cuisse est mise en motivement, parce que c'est là le mécanisme par lequel presque loulcs les luxations s'opèrent. Cependant il ne faudrait pas exagérer la fixité

LUXAIIUISS DU FÉMUU. 57^

du bassin, et l'on doit savoir que quelquefois c'est, au contraire, le membre qui est fixé ; tandis que le bassin est mis en mouvement. Je ne m'étendrai pas davantage sur les causes et le mécanisme de ces luxations ; car en les examinant en particulier, je reviendrai sur cette partie de leur histoire.

Variétés. — L'anatomie que je viens de faire facilitera la détermmation des variétés. Demandez-vous d'abord quels sont les mouvements les plus étendus de la cuisse? Vous trouverez que ce sont ceux qui portent la tête du fémur sur les bords antérieur et postérieur de la cavité cotyloïde, précisément vers les dépressions que j'ai indiquées Les luxations doivent donc avoir lieu surtout en avant et en arrière Dans la flexion de la cuisse, le col du fémur fait que la tête roule dans la cavité sans se déplacer : aussi la cuisse peut-elle toucher le ventre sans que la tête du fémur tende à se déplacer en bas. Dans l'extension de la cuisse, le mouvement qui la porte en arrièreest très circonscrit par le faisceau fibreux, appelé ligament supérieur, qui part de l'épine iliaque antérieure-inférieure, renforce en haut la capsule ; ajoutez que c'est là le point le plus saillant du rebord colyloïdien. Donc, les luxations directement en haut et directement en bas seront très difficiles Me voi a arrivé à la même division principale établie pour les luxations de 1 humérus. Comme pour la cavité glénoïde, les bords de la cavité cotyloide détermineront les deux principales espèces de luxations de la tete du fémur :

1 ' Luxations en airière (1) ; 2° Luxations en avant.

Mais la tête fémorale, sortie par ces deux bords, peut occuper divers points des plans qui entourent la cavité cotyloïde; de là les sousdi visions iliaque, saa'o-sciatique , sus- et sous-pubienne, sous-cotyloïaienne.

1° LuxationsenaMère.-^Ce sont les plus fréquentes (17 sur 20 cas, A. Cooper). Si un individu qui porte un lourd fardeau tombe ayant la cuisse dans 1 adduction forcée, le genou appuie sur le sol , et l'articulation supérieure de la cuisse supporte en grande partie le poids du corps et du fardeau ; c'est sur le bord supérieur de la cavité cotyloïde que se porte la tete du fémur , et c'est là que la capsule est surtout •lecliiree ; 1 os déplacé gagne donc le plan postérieur du bassin.

La luxation en arrière comporte deux sous-variétés : Viliaque et la ^«rrn-seintujue, dénominations que j'emprunte à M. Gerdy. Dans la .sous-variete iliaque, le plus souvent c'est par la partie supérieure du JJord postérieur de la cavité que la tête s'échappe ; c'est donc dans la

• (!) Je commence par les luxations en arrière, parce qu'elles sont plus frp- 'l'ientes. '

fosse iliaque externe (fig. 101) quelle va se placei". C'est alors la luxation qui est communément appelée en haut et en dehors : c'est la plus fréquente (12 sur 20). C'est elle que je décrirai plus particulièrement, parce qu'elle est le type des luxations en arrière. Voici ses caractères : Membre raccourci de /iO à 55 millimètres; la fesse est plus déformée, sa saillie est plus en arrière, son pli est plus élevé ; cuisse dans la Oexion et l'adduction, rotation en dedans du pied et du genou ; celui-ci est ua peu au-devant de l'autre genou ; le gros orteil répond au tarse (fig. 102)

Fig. 101. rig. 102.

du pied opposé ; grand trochanter plus près de la crête de l'os des iles ; plus le raccourcissement est considérable, plus ce rapprochement est marqué. On peut communiquer quelques mouvements dans le sens de la luxation , c'est-à-dire qu'il est possible de porter la cuisse un peu dans l'adduction et dans la rotation eu dedans. Mais les tentatives d'abduction et de rotation en dehors causent les plus violentes douleurs et n'amènent aucun résultat. Les dissections de membres ainsi luxés sont rares, et en général mal faites. A la planche 8, figure 1 de l'édition anglaise de A. Cooper, on trouve la tète du iémur tournée tout à fait en arrière et le trochanter tout à fait en avant , ce qui fait que la face antérieure du col fémoral est appliquée sur la partie de la ! fo^se iliaque externe la plus voisine de la cavité colyloïde. A. Cooper a sisnalé dans deux cas de luxation récente la rupture entière du l.ga-

ment rond et de la capsule. La rupture du ligament rond peut avoir lieu à SCS deux extrcmilés sur les points d'insertion, au fond de la cavité cotyloïde ou sur la tête fémorale. Dans quelques cas rares, enfin, la luxation en haut et en dehors a eu lieu sans rupture du ligament en question. On en trouve un exemple dans Monteggia; Dupuytren en citait plusieurs autres. M. Sédillot en a présenté aussi un exemple à la Société anatomique en 1833. Celte pièce provenait du cadavre d'une femme de trente ans sur laquelle on n'a pu avoir de renseignements (1).

Sur les muscles et les os, on possède très peu de notions fournies par l'autopsie. Voici les détails les plus authentiques sous ce rapport ;. ils ont été encore fournis par A. Cooper. Il est question dans son livre d'un jeune homme qui a succombé le lendemain de l'accident ; la luxation était en haut et en dehors. « En soulevant le grand fessier, on trouva une grande cavité remplie de sang coagulé entre ce muscle et la partie postérieure du moyen fessier : c'était le lieu qu'avait occupé l'extrémité luxée du fémur. Aucune altération des moyen et petit fessiers. Les muscles pyramidal, jumeaux, obturateur, étaient complètement déchirés et transversalement; il y avait aussi déchirure de quelques fibres du pectine; l'iliaque et le psoas étaient intacts ; le ligament orbiculaire était irrégulièrement déchiré partout, excepté à sa partie antérieure et supérieure. Le ligament rond avait cédé à son attache à la tête fémorale (2). »

Trois choses sont ici à noter : la déchirure des muscles de la région pelvi-trochantérienne qui sont les analogues des sus, sous-épineux et petit rond de l'épaule, la déchirure de la capsule qui peut s'étendre à tout le pourtour de la cavité cotyloïde, comme je l'ai dit tantôt, et la rupture du ligament rond.

La sous-variété sacro-sciaticf ie est la luxation en arrière et en bas des auteurs. Si, en se portant en dedans, la cuisse est aussi*fléchie, c'està-dire s'il y a en même temps une adduction et une flexion violente, la téte du fémur, au lieu de sortir par la partie supérieure du bord postérieur de la cavité cotyloïde, s'échappera par sa partie inférieure ; alors elle ira se placer contre l'échancrure sciatique : c'est la sousvariété la plus fréquente après la précédente (5 sur 20). Elle est ainsi caractérisée : Raccourcissement du membre de \ h millimètres, flexion modérée de la cuisse sur le bassin, rotation en dedans du pied et de toute la cuisse, de manière que sa face externe devient antérieure ; le grand trochanter, situé en arrière de la cavité cotyloïde, est cependant "n peu tourné en avant; on ne sent pas la tête du fémur, surtout

(1) Dicl, des d.'clionnaires de médec:ne, par M. Fabrc, aii. Fèmuii.

(2) A. Cooper, OEuvres chirurgicales, Irad. française.

quand il y a beaucoup d'embonpoint. Boyer, qui appelait celte luxation en bas et en arrière, la considère comme extrênu-ntcnt (lifficilc, ou, pour mieux dire, presque impossible, du moins comm(; luxation immédiate ou primitive. Selon ce chirurgien, ce serait là une transposition de la luxation qu'on appelle en haut et en dehors. Ainsi, si par une cause quelconque, la cuisse est portée dans l'adduction, la tête du fémur, d'abord appliquée contre la fosse iliaque externe, glisse de haut en bas pour se mettre en rapport avec la partie supérieure de la grande échancrure sciatique (1). Une foule d'exemples viennent prouver que Boyer, n'ayant raisonné que d'après l'analogie, n'a pu connaître la vérité entière. Il est bien établi, surtout depuis les travaux d'A. Cooper, que les luxations en arrière et en bas peuvent être immédiates, primitives, et qu'elles peuvent aussi être des luxations en haut et en arrière qui se sont converties en luxations sacro-sciatiques,

Billard, d'Angers, lit la dissection d'une articulation ainsi luxée chez un homme qui tomba de /iO mètres de haut, et mourut deux heures après l'accident. Une grande quantité de sang noir fut trouvé sous la peau , et infiltré dans les grand et moyen fessiers jusqu'aux environs des surfaces articulaires. Déchirure transversale des fibres du grand fessier dans les deux tiers de la largeur du muscle, à la hauteur du sommet postérieur du grand trochanter ; déchirure du moyen fessier à son attache à cette éminence. Le petit fessier, resté intact , est relâché par le rapprochement de ses deux attaches. Tension des muscles iliaque et psoas, qui sont appliqués contre la cavité cotyloïde et contournés pour s'attacher au petit trochanter; môme tension des muscles pectiné obturateur externe et premier adducteur. Tète du fémur en arrière et en dehors de la cavité cotyloïde ; le bord antérieur de la grande échancrure sciatique a passé au-dessous des muscles pyramidal et obturateur interne, qui croisent obliquement le col de l'os en passant au-dessus de lui. Ces deux muscles se trouvent ainsi très tendus , et fortement pressés entre la tête du fémur et le côté postérieur de la cavité cotyloïde. Déchirure des jumeaux ; le carré est appliqué sur la face postérieure du col , qui est devenue antérieure (2).

2° Luxations en avant (3 sur 20 cas). — Cette proportion est bien faible, si l'on considère la fréquence des mouvements d'abduction, la profondeur de l'échancrure antérieure de la cavité cotyloïde, la faiblesse de la capsule sur ce point. Mais on remarquera que ce sont surtout des chutes qui déterminent les luxations de la cuisse : or, dans cet accident, il y a un instinct qui nous fait porter la cuisse en dedans et non en dehors. Cependant on peut faire une chute, la cuisse

(1) Maladies chirurgicales, t. IV, p. 287.

(2) Archives de médecine , 1823, t. HT, p. 839.

Fig. 103.

LUXATIONS fiU FÉMUU. 57

étant dans l'abduction ou pendant un écart; ou bien, dans l'attitude genoux, les cuisses étant distantes l'une de l'autre, un lourd fardeau peut tomber sur une des hanches, et pousser la tète du fémur de dehors en dedans.

La luxation en avant a deux sousvariétés : la sous-piibienne et la sus-pubienne. J'ai dit, en commençant, que le bord antérieur de la cavité cotyloïde pouvait être divisé en deux par une saillie I correspondant h l'éminence iléo-pectinée. Eh bien ! si la tête du fémur s'échappe au-dessous de cette saillie, c'est la sous-variété sous-pubienne; si c'est audessus, c'est la sous- variété sus-pmbienne.

La sous-pubienne se produit pendaiit les mouvements forcés que je viens d'indiquer, la tête presse sur la partie antérieure de la capsule, la déchire, et eHe va se loger dans le trou ovale (fig. 103). On a dit qu'ici le ligament rond ne se déchirait pas toujours, vu la proximité de ses attaches; on a avancé aussi qu'il se déchirait partiellement; on a prétendu encore que de ses deux pédicules , l'un cédait plutôt que l'autre : le fait est que 1 anatomie pathologique n'a encore rien enseigné de très précis sur^ce point.

Quoi qu'il en soit, on reconnaît cette luxation aux signes que voici : Le membre est porté en dehors et ne peut être rapproché de l'autre; il repose sur son côté externe quand le malade est couché ; la jambe est un peu fléchie ; la tête du fémur étant dans la fosse obturatrice, qui est plus basse que la cavité qu'elle vient de quitter, il y a allongement du membre. La malléole interneest devenue i"ilérieurc ; le (alon, ou, pour mieux dire

l'i tendon d'Achille, est vis-«à-vis du bord — -.^^^^ "'terne du pied (fig. 1 0/,). On trouve la tête du fémur àhparShSTe la cuisse, où elle forn.e une tumeur dure Au co"

'1 .V a une dépression sous le milieu du ligament de Poupart;

le pli (le la fosse, au lieu d'une portion d'arc du cercle, présente à son milieu un angle légèrement obtus. Tension des muscles adducteurs soulevés par la tète du fémur; impossibilité de l'adduction et de la rotation en dedans. A. Cooper signale et considère la flexion du tronc • comme un caractère important ; il serait produit par le tiraillement des muscles iliaques etpsoas.

La sus-pubienne n'est autre que la luxation en avant et en haut des auteurs (1 sur 20 cas). Je répète encore que le bord antérieur de la cavité cotyloïde est divisé en deux parties par l'éminence pectinée; ici la tête du fémur s'échappe entre ce point et la partie du rebord qui correspond à l'épine iliaque antérieure et inférieure. M. Malgaigne critique M. Gerdy qui appelle sus-pubienne cette sous-variété, et prétend qu'alors la tête n'est pas sur le pubis, mais bien sur le rebord antérieur de l'ilium. Il est vrai qu'elle est plus sur cette portion de l'os coxal que sur la branche horizontale du pubis; j'accorde cela à M. Malgaigne, mais je conserve la dénomination de M. Gerdy. A. Cooper parle d'un homme ayant une luxation sus-pubienne c qui lui était arrivée tandis qu'il traversait dans l'obscurité une cour pavée : il ne savait pas qu'une des pierres avait été enlevée; son pied s'enfonça tout à coup dans le trou qu'elle avait laissé, et cet homme tomba en arrière. Lorsqu'on examina le membre, on trouva la tête du fémur sur l'os pubis (1). » Il faut donc , pour que cette variété se produise, que le membre soit fixé en bas , et que le corps soit porté en arrière; le bassin suit ce mouvement. La tête du fémur pressant en haut et en avant, la capsule se déchire, et cette tête osseuse vient se loger dans l'aine; elle y constitue une tumeur arrondie, dure, au côté interne de laquelle on sent les pulsations de l'artère crurale ; il y a des douleurs vives qui s'étendent le long delà cuisse en suivant le nerf crural. Le membre est plus court d'un pouce; le grand trochanter passe en avant, il est sur une ligne qui descendrait de l'épine iliaque et supérieure de l'os des iles; la fesse est aplatie. La figure 105 représente une luxation en avant et en haut; mais la tête aura été portée consécutivement un peu en dehors. On voit sur la figure 106, qui est le même os iliaque auquel on a enlevé le fémur, la cavité anormale occupée par la tête déplacée qui est la plus élevée; lu cavité creusée par le trochanter est après; enfin vient la véritable cavité cotyloïde, qui semble abaissée. Je dirai bientôt à quel sujet appartenait la pièce qui a servi au dessin de ces deux figures.

La som-TAnéiQ sous-cotyloidienne est la luxât ion en bas i\ci,n\ximvs. A-t-on observé réellement des luxations en bas, c'est-à-dire, sur l'ischion? Le fait de Billard appartient à une des variétés des luxations

(1) A. Cooper, OEwres chirurgicales, Irad. de CliasPnîgnac ci Hichelot.

r.nx'ATiONs ix; niMiiu. 577 t'H arrière, ciir l:i UHe du lV;iuur éliiil ajjpuy.v coiitio |'t'.pi„o de l'ischion. L'observation d'Ollivier d'Aiigois coutieiit des détails qui n'ont trouvé crédit clie/. aucun dos écrivains qui l'ont examinée.

Fig. m.

qui Fig. lOG.

M. Robert croit avoir observé une luxation en bas et incomplète. Je ferai remarquer que le malade est mort après la réduction du déplament, etque cette circonstance fait qu'on ne peut guère prendre cet exemple pour fonder sur lui une sous-variété de luxation placée ici pour mémoire seulement.

J'ai parlé d'allongement et de raccourcissement du membre d'après les meilleures observalions , celles d'A. Cooper en particulier. Je n'ignore pas les discussions qui existent à co sujet , mais je ne puis les reproduire ici. Il est certain que si tous les chirurgiens mesuraient de la même manière , s'ils tenaient également compte des inclinaisons du bassin , de la direction du membre, ils finiraient par s'entendre. Pour M. Sedillot, il y a toujours raccourcissement; si l'on a trouvé un allongement, c'est qu'on ne compare pas la longueur du membre déplacé a celle qu'il aurait dans la même situation , si la léte du fémur était dans sa cavité naturelle : ainsi, pour la luxation dans la fosse ovale sous-pubienne),si l'on cmnpare la longueur du fémur non déplacé, iicuLsse étant dans l'abduction, on la trouvera pins longne que lorsque l'os est venu occuper la fosse ovale (1).

Dans ces derniers temps on a nié d'un coté les luxations complètes Ç'ide l'autre les luxations incomplètes. Ces deux déplacements existent a ne pas en douter. Seulement il faut ôlie prévenu ici qu'il est des

1) Sodillol, I.iifons inodiies.

578 MALADIKS DES OS.

iiuleurs qui appellenl incomplètes des luxations dans lesquelles une portion (lu col fémoral est encore en contact avec une partie de la cavité cotyloïde , ce qui vendrait ce déplacement extrêmement fréquent , tandis qu'il n'est qu'exceptionnel. 11 faut aussi se rappeler ce que j'ai dit en parlant des luxations en général , pour combattre ceux qui n'admettent pas les luxations incomplètes. J'ai dit qu'une extrémité articulaire pouvait très bien rester fixée sur un point très limité d'une autre extrémité (ici c'est sur le bord cotyloïdien) ; car ce qui fixe en grande partie les faduveaux rapports de l'extrémité articulaire qui s'est déplacée, ce sont les muscles qui entourent l'articulation et les portions restantes des ligaments.

PftMmosaàf. — La gravité du pronostic est moins basée sur les accidents dont ces luxations peuvent être le point de départ, que sur les difficultés de la réduction. Lorsque les manœuvres ont bien réussi, des malades ont marché huit ou dix jours après la réduction, ce qui était mie imprudence. Les difficultés de réduction viennent de l'étendue du déplacement, du nombre et de la force des muscles qui passent sur l'articulation. Cependant toutes les variétés ne présentent pas les mêmes difficultés : ainsi les luxations en arrière en présentent davantage , surtout la sous-variété sacro-sciatigtiè ; les difficultés sont nécessairement augmentées par l'ancienneté du déplacement. Abandonnées à elles-mêmes, les luxations du fémur privent le membre d'une partie de ses mouvements ; il conserve la direction vicieuse qui caractérise la variété du déplacement. Les figures 105 et 106 ont, représenté un cas de luxation dans lequel la tète du fémur a été portée, en haut sur le rebord du bassin, en avant de l'épine ihaque antérieure et inférieure, a C'était un fou de soixante ans, qui se leva et marcha deux ou trois jours après l'accident. Six ans après, il faisait 42 milles en un jour , à l'aide d'un bâton dont il ne pouvait se passer (1). »

Il n'est pas rare de voir marcher le malade avec ou sans bâton. Dans la variété sacro-sciatique non réduite, les mouvements se rétablissent plus promptemcnt. Cette luxation et celle qui place la tête sur le trou ovale sont celles qui permettent le plus facilement aux malades de marcher malgré le déplacement. Ceci est à considérer au moment où on veut, pour aiusi dire, à tout prix réduire les luxations anciennes. Ce que j'ai déjà dit sur les luxations anciennes, sur les dangers de leur réduction (voyez surtout la note de M. Velpeau quand il a été (piostion des luxations du coude), les détails d'anatomic pathologique que j'ai donnés, le fait d'une fracture du fémur déterminée par des efforts de réduction, tout cela me dispense d'insister davantage sur ce point, car tous l(!s dangers signalés seront surtout à craindi-e ici.

(1) A. Coopcr, On dislocations and fractures of tl.e joints, p. 10;î.

Traiieiiient. - Ici, comme pour toutes Jes luxations il faut • 1" mobiliser, décrocher l'extrémité de l'os luxé, lui faire quitter sa nouvelle place; 2° le transporter h sa place naturelle, ou placer les muscles dans les directions les plus favorables à-la coaptation spontanée. 11 y a donc encore pour cette manœuvre rexte7iswn, la contre extension et la coaptatio». La chirurgie antique a mis à l'usage de la réduction des forces, des moyens qui ont lieu d'étonner, surtout quand on a pu s élever jusqu'aux idées qui faisaient la base de la chirurgie d H.ppocrate (1). Amsi la suspension, que je présente ici hg. 107 je Fig. 107-

procède de 1 échelle représenté par la ligure 108 , ces machines à sup- P .ce sont ev.demn,ent ir.dignes de l'auteur du 7raùd des articulations • elles n auraient pas dû franchir les temps barbares et arriver jus-

rernn.'ir "^'u-' '^'''^ ^ J"^^'^'^" '"'^'''Pœsse de

'ecomiailre quHippocrate commençait à caractériser convenable ment cette chirurgie à grand spectacle. Ainsi, en parlant de la sus-

(1) Hippocrate, OEuvres, cdil. LitIrcS I. ÎV, p. 291, loc. cit., liis.

Fig. 108.

âSO MAI.ADIF.S DES OS.

puiision, il (lisait qu'csllii avait « quelque chtitu- de tln-nlral. .le lo rciiiarque, ajoutait-il, pour ceux qui se plaisent à ces sortes de parade (I). » D'ailleurs si Hippocrale avait recours à des moyens énergiques, ce ne

devait être que dans les cas où ceux beaucoup plus doux ne réussissaient pas. c(En effet, dit-il, dans un passage remarquable, chez quelques uns la cuisse se réduit sans aucun appareil; il suClit de la faible extension qu'on peut exercer avec les mains et quelques mouvements.

En d,'autres circonstances , on fléchit la cuisse dans son articulation , l'os fait un mouvement de rotation , et la réduction est opérée, w Ainsi voilà l'origine de la méthode de la den>/-flexion que nos contemporains viennent de renouveler, et que Pouteau connaissait très bien comme je le prouverai bientôt. Hippocrate ajoute en vrai praticien : a Le plus grand nombre des cas, à beaucoup près, ne cède pas indifféremment à tout procédé : aussi faut -il connaître les moyens les plus puissants que l'art tout entier offre pour chaque cas, et se servir de ceux qu'on jugera convenables en chaque circonstance. « On voit par la figure 108, dont j'ai déjà domu' l'explication , l'extension et la conlreextension bien appliquées sur un malade couché, la cuisse dans un commencement de flexion. L'extension s'opère sur la cuisse et la jambe, la contre-extension sur le corps et les aisselles. Dans ces dcr-

Fig. 109.

\\) r.oe. cit., p. 2S).

lAIXATIO.NS DU KÉMUU. 5y}

iiicrs temps, ou a beaucoup discuté pour savoir si les lieus exteusifs devaient être fixés au-dessus du pied ou au-dessus du genou. Hippocrate,par anticipation, met les chirurgiens d'accord , il veut, comme on vient de le voir (fig. 109), qu'on applique les lacs et au-dessus du genou et au-dessus du pied. Quanta la contre-extension, Hippocrate avait encore prévenu Desault et M. Roux, car, dans un autre passage, on verra qu'il dit de jeter autour du périnée une longue lanière pliée en double, forte et souple, passant en arrière le long du rachis, en avant sur la clavicule, et fixée au point où s'exerce la force contreextensiye. Comme il agissait sur deux points du corps pour exercer l'extension, Hippocrate faisait porter aussi la contre-extension sur deux régions. Ainsi, outre le lien appliqué au périnée, un autre était

m applique autour de la poitrine et sous les aisselles. (Voyez la figure 109.) Hippocrate, avec sa sagesse ordinaire, disséminait les points d'appui sur le corps pour les rendre moins blessants. C'est surtout ici qu'on ne peut s'empêcher d'être saisi d'une véritable admiration, quand on songe au temps où ces pages ont été écrites !

Arrivons enfin aux modernes. J'ai dit, en commençant ce qui a trait à la réduction , qu'il fallait d'abord dégager, mobiliser la tête du fémur, pour la transporter ensuite k sa place naturelle. Les procèdes varient selon la luxation, selon qu'elle est postérieure ou antérieure. Quand la tête du fémur est sur le plan postérieur, pour faire descendre la tête fémorale ou la rapprocher de la cavité cotyloïde on tirera le membre dans sa direction accidentelle, c'est-à-dire de haut en bas et de dehors en dedans, de manière que le membre luxé croise le membre sain, en faisant passer le genou de l'un au-dessus ou audessous du genou de l'autre. Après cette action selon l'axe il en faut une autour de l'axe, c'est-à-dire une rotation dans le sens opposé (abduction), et cela au moment où la tête fémorale paraît être parve nue au niveau de la cavité cotyloïde. Cette manœuvre imprime à 1 extrémité inférieure du fémur un mouvement de bascule qui rétablit

P pouramsi dire spontanément la tête du fémur dans sa cavité naturel e. La même manœuvre, mais en sens opposé, sera exécutée pour réduire les luxations antérieures. On tire d'abord le membre dans le sens de I abduction (car c'est dans cette direction qu'il est poné par I accident); quand la tête fémorale paraît dégagée de sa nouvelle position, quand on la juge assez voisine de la cavité cotyloïde, on nunène le membre malade vers le membre sain ou dans l'adduction. 1 our les variétés de ces principales espèces, il y a des modifications à apporter que je ferai connaître on décrivant la manœuvre pronreiiieiitdite. ^ ^

A. Coopcr fait toujours précéder la réduction des moyens propres à ^'flaiblir la contraction musculaire : saignées, bains chauds , lartiè

stibié; aujourd'hui on préfère le chloroforme. Je crois qu'on fera bien d'employer ces moyens quand la puissance musculaire aura rendu infructueuses les premières tentatives ; c'est en abuser que de les mettre en usage dans tous les cas, et avant d'avoir constaté l'impuissance des moyens ordinaires. A. Cooper a aussi généralisé l'emploi des moufles, il s'en sert môme pour toutes les luxations récentes : c'est encore un abus; car en France, jusqu'à ce jour, on a réussi avec l'extension j exercée par les mains d'aides plus ou moins nombreux. Quand l'ex- [ tension ainsi pratiquée ne réussit pas, selon Boyer, on réussit encore moins avec les machines : ceci est une autre exagération , car il est S des cas où l'emploi bien dirigé des moufles peut fournir des résultats que les mains seules des aides ne pourraient produire. Je dirai bientôt comment A. Cooper emploie ces moyens.

J'ai dit dans les généralités comment on doit appliquer les lacs extensifs. Le lieu où ils doivent être appliqués a surtout varié pour ce qui est de la cuisse. J.-L. Petit , Duverney , préféraient le dessus du genou et A. Cooper ne fait pas autrement ; mais en France , on les applique généralement aux pieds : cependant M. Gerdy a, comme Hippocrate, compris qu'il valait mieux multiplier les points sur les-r quels portent ces lacs , et il les fixe par une bande en doloire qui va ^ depuis le pied jusqu'au-dessus du genou (1). Pour la contre-extension, M. Houx, imitant Hippocrate et Desault, plie un drap en cravate, dont il applique le milieu dans l'aine du côté sain. Les chefs passent l'un devant l'autre derrière le tronc, et ils viennent se croiser sur l'épaule , du même côté. J'exposerai plus tard comment Cooper pratique la contre-extension. Voici la manœuvre la plus usitée en France :

Le malade est couché sur un lit de sangle, ou mieux sur une table garnie d'un matelas ; vers la tête est un poteau ou un anneau de fer scellé au mur pour fixer les deux bouts d'un drap plié en cravate ; le plein sera appliqué sur la partie supérieure et interne de la cuisse saine , les bouts auront passé devant et derrière le tronc. Avec du coton on garnira l'aine en rapport avec le drap pour éviter des pressions trop rudes; des aides saisiront les extrémités de ce lacs, ils tireront toujours dans le môme sens : c'est la contre-extension. Mais afin qu'elle soit efhcace , il faut empêcher le bassin de s'incliner dans le sens de l'extension ; un autre lacs sera donc appliqué par son plein "entre la crête de l'os des iles et le trochanter du côté de la luxation ; ùn bout passera devant, l'autre derrière le tronc ; ramenés tons deux un peu au-dessus de la crêie iliaque du côté sain , ces bouts seront confiés à des aides qui les fixeront invariablement. Le lacs à extension est appliqué au-dessus du talon , ses bouts sont ramenés etj

(11 Archives de médecine, l. VI, p. 1S7.

LUXATIONS DU t'ÉMUU. jSo

lixés en avant; c'ost sur eux que tirent les aides [)our exercer l'extension.

Le nombre des aides doit être en rapport avec la résistance à vaincre. C'est pour les luxations du fémur qu'on les multiplie le plus. On en a employé jusqu'à six pour l'extension ; il en faudrait même da.vantage pour la contre-extension si on ne la rendait pas fixe. Le chirurgien est placé en dehors du côté luxé pour diriger la tête fémorale vers la cavité cotyloïde; ce temps de coaptation diffère suivant l'espèce de luxation. On explique aux aides la double manœuvre qu'ils ont à exécuter : 1° tirer d'abord dans le sens de la direction anormale du membre affecté, T le ramener à sa direction naturelle en lui imprimant un mouvement de rotation. Le chirurgien doit être actif dans ce second temps ; il doit le diriger , et agir même directement et énergiquement sur la tête pour la pousser vers sa cavité naturelle. Le second temps est très subordonné au premier. Il faut donc que l'extension soit puissante , qu'elle fasse flotter la tête, comme le disait Hippucrate : alors le dernier temps est on ne peut plus facile. Dans la luxation en arrière, celle en haut et en dehors des auteurs, les aides tireront en dedans dans la direction d'une ligne qui croiserait l'autre membre, dans la direction enfin du fémur de la figure 101 et de la cuisse fig. 102, pag. 572. Ces tractions obliques seront lentes, graduées, soutenues ; il faut surtout fatiguer les muscles. Dès que le chirurgien sent la tête fémorale près de la cavité cotyloïde, il embrasse le genou avec le bras et comme pour le mettre dans son aisselle , et porte fortement la cuisse en dehors. Les aides obéissent à ce mouvement tout en abaissant l'extrémité inférieure de la jambe au-dessous du plan horizontal sur lequel repose le malade. Le chirurgien pousse alors de sa main libre la tête fémorale en avant. On doit expressément recommander aux aides de ne pas trop exagérer la manœuvre d'abduction et surtout de ne pas relever l'extrémité inférieure, car ils pourraient faire descendre la tête du fémur jusqu'à l'échancruresacrosciatique, ce qui serait très fâcheux; en effet, comme l'a observé Cooper , celte conversion de la luxation pourrait la rendre irréductible. J'ai dit d'exercer les tractions dans le sens oblique en dedans , mais il n'est pas nécessaire d'exagérer cette obliquité. Sir A. Cooper a donné pour règle de croiser obliquement le genou de l'autre membre. Si l'on craignait la chute de la tête fémorale dans l'échancrure sciatique, on ferait usage du lacscoaptateur comme le veut A. Cooper. Hn aide monte alors sur le lit du malade et s'accroupit à la hauteur de la cuisse luxée; il applique le plein d'une serviette pliéeen cravate sur la face postérieure de la partie supérieure de la cuisse, (ît noue les 'liels derrière son cou. A mesure que l'extension s'opère, l'aide qui ''«t sur le lit relève peu à pou son cou, de manière à suspendre l'cxtrc-

58/» MALAOIHS DES OS.

mité supérifiUl'o du l'éinur. Si raccklent qu'on (iraiiU arrivait , ou devrait ne pas abandouuor les manœuvres : seulement ou chercherait à faire remonter la tête du l'émur d'abord dans la fosse iliaque externe, puis on la dirigei'ait vers la cavité cotyloïde avec les précautions déjà indiquées. Pour faire remonter la tôle, c'est-à-dire pour réduire la luxation en arrière et un peu en bas, le fond de la manœuvre est le même que pour la luxation de tout à l'heure : seulement comme la tête fémorale a ici à opérer une ascension contre la saillie cotyloïdienne postérieure, il faut, pendant l'abduction et la rotation, baisser beaucoup l'extrémité inférieure de la jambe. Ici encore le lacscoaptateur, ditCooper, peut être utilisé, en poussant en haut la tète du fémur et en lui permettant de glisser et de basculer dans sa cavité naturelle. Dans le cas d'insuccès de cette manœuvre, on devrait tenter celle par la demi-flexion, dont Hippocrate avait parlé et dont je donnerai bientôt une courte description.

La tête fémorale portant contre l'os pubis dans les luxations smpubiennes , elle s'y tiendrait accrochée si les aides relevaient la jambe pendant qu'ils exercent l'adduction. Il faut que, dans le second temps, les aides portent la cuisse en arrière, afin de faire descendre la tête fémorale directement dans la cavité cotyloïde.

Pour la réduction de la luxation sous-pubienne, l'extension ne devra pas être très considérable; le lacs coaptateur peut être ici très efficace dès que le dégagement est opéré. Les aides , après avoir tiré de dedans en dehors, exécutent le mouvement de rotation en dedans; c'est alors que ce lacs coaptateur ou la main du chirurgien dirige la tête fémorale vers la cavité cotyloïde.

Pour faire connaître la méthode par la flexion , je transcrirai le fait de M. Laugier, tel qu'il l'a rapporté (1). « Le malade fut laissé couché sur un brancard peu élevé; un aide, courbé sur le malade, retint le bassin en appuyant les paumes des mains sur les épines antérieures et supérieures ; un second aide , placé du côté opposé à la luxation , augmenta la flexion de la cuisse , et fit seul l'extension en plaçant l'un de ses avant-bras sous le jarret, et l'autre main sous la partie inférieure de la jambe , de manière à s'en servir comme d'un levier pour attirer la cuisse; placé à genoux du côté luxé , je pousse le grand trochanter avec la paume de la main droite. La réduction fut faite en quelques secondes; la luxation datait de la veille. « M. Laugier fait remarquer que, dans cette méthode, les forces d'extension et la coaptation coïncident dans leur direction , ce qui les multiplie.

Voici un passage de Pouteau qui était certainement ignoré do M Després quand U donna, comme lui appartenant, la méthode que vient d'employer M. Laugier. U est probable môme que ce dernier (1) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, ail. HA^•cuE.

LUXATIUNS DU l'ÉMUU. 3^5

chirurgien avait oublié le livre du célèbre cliirurgieii do i'Hôlel-Dieii de Lyon, quand il rédigea l'article que je viens de citer. Pouteau, datis un remarquable mémoire sur la luxation de la cuisse, qu'il appelle en haut et en dehors, dit : « On observera donc, 1" que la cuisse luxée doit être fléchie à angle droit avec le corps dans le temps des extensions et contre-extensions; 2° qu'on doit tourner la cuisse de dedans en dehors lorsque les extensions paraîtront suffisantes ; 3" que cette position de la cuisse met dans le relâchement, autant qu'il est possible, les muscles triceps et fessiers qui opposeraient le plus de résistance aux extensions , ce qui épargne de vives douleurs au malade; 4° que la flexion de la cuisse amène la tête de l'os dans la position la plus commode pour rentrer dans la cavité colyloïde pendant les extensions; 5° que de faibles extensions suffisent pour la réduction, parce que tous les muscles de la cuisse sont dans le relâchement (1).

Kédiiction des liixationis anciennes. — Comme pour toutes les luxations importantes , on a agité ici la question de savoir quel était le maximum de temps après lequel on nepouvait plus tenter la réduction des luxations de la cuisse. On comprend toutes les difficultés qu'on rencontrerait si l'on voulait arriver aune époque précisecar l'irréductibilité dépend beaucoup des nouveaux rapports contractés par la tête du fémur, et des liens nouveaux qui la fixent plus ou moins dans cette nouvelle situation, etc. Si l'on interroge les faits, on trouve des réductions après deux semaines et après deux ans. Il ne s'ensuit pas de la qu'il faille toujours tenter la réduction entre ces deux termes et jamais au delà ; car il est des cas où les tentatives auraient un danger réel au delà de six mois , et A. Cooper a rapporté un cas de réduction leureuse après cinq ans: la luxation existait en haut et en dehors Le tout dépend évidemment de ce qui s'est passé du côté de la cavité abandonnée, et du côté de la nouvelle place occupée parla tête de 1 os. Si par une exploration attentive on pouvait s'assurer que cette tête fémorale a acquis de fortes adhérences, que la cavité cotyloïde a subi deja un travail d'oblitération , et que d'ailleurs le membre luxé est plus long que 1 autre et la constitution du sujet peu robuste , il serait dangereux de soumettre le blessé à des tentatives de réduclion ; si , au contraire, on peut constater que la tête fémorale est mobile par des mouvements imprimés au corps du fémur ou en agissant directement sur cette tête ; si sa situation peut permettre quelques incisions souscutanees pour établir ces mouvements ; si l'on peut constater la vacuité «le la cavité cotyloïde; si le membre est plus court que l'autre - si la constitution du sujet est on bon état, des tentatives de réduction pourraient être faites. D'ailleurs il ne s'agit pas toujours de ramener la (1; OEuvresposlhumes de Pouteau. Paris, 1783, l. If, p. 2W.

(^86 MALADIKS UliS OS.

tête fémorale dans sa cavité naturelle ; on peut se contenter (juehiucfois de convertir l'espèce de luxation en une espèce moins gênante , moins douloureuse, par exemple, la sus-pubienne en sous-puhienne.

Comme, pour les luxations anciennes , des praticiens peuvent se croire dans l'obligation d'appliquer des moufles , je vais représenter et décrire ici le procédé que A. Cooper emploie pour la luxation en haut et en dehors.

Le malade est enveloppé d'une couverture de laine , et placé sur une table d'une hauteur convenable entre deux crampons de fer. Une forte sangle de cuir (hg. 1 1 0 ) rembourrée est passée autour delà hanche de manière à comprendre dans son anse le membre luxé, et à presser d'un côté le périnée, de l'autre la crête de l'os iliaque : les extrémités de cette sangle sont fortement fixées à l'un des crampons,

Fig. 110.

dans la direction de la cuisse luxée. Cette partie de l'appareil est destinée à fixer le bassin , et constitue la contre-extension. Une bande de toile mouillée est apphquée au-dessus du genou ; par-dessus une sorte de bracelet à boucles , d'où partent à angle droit deux petites courroies munies d'anneaux. Le genou est légèrement fléchi, pas tout à tait à angle droit, et ramené un peu au-devant de l'autre membre; de cette manière, la cuisse est dans la meilleure direction pour l'extension , et l'on prévient ainsi le dérangement de l'appareil. Les poulies sont ensuite fixées aux deux anneaux du bracelet et au crampon de fer opposé. Le chirurgien exercera des tractions sur les poulies de manière à serrer tout l'appareil , le malade étant placé de telle sorte que l'extension et la contre-extension se fassent en ligne droite dans la direction de l'axe du membre luxé. Quand le malade se plaindra de très fortes douleurs, le chirurgien suspendra un peu l'extension pour recommencer de nouveau, jusqu'à ce que, par degré, les muscles cèdent et la téle du fémur se rapproche de la cavité cotyloïde. Quand la tête est sur le bord de la cavité, le chirurgien confie la poulie à un aide et le prie de continuer l'extension, tandis qu'il imprime un mouvement au