LUXATIONS DE LA UOTULE

lucmbrc qui tourne la tête du fémur en avant, et urdinairoment elle reprend sa position normale (1). Il est facile avec cette description et celte ligure de prévoir les modifications nécessaires à la réduction des autres luxations anciennes du fémur, surtout si l'on se rappelle ce que j'ai déjà dit de la réduction de chaque luxation récente.

A\ Luxations. DE la rotule.— Les luxations de la rotule doivent être très rares , car Boyer et Cooper n'en ont observé qu'un cas , et Dupuytren seulement trois. Or, on sait sur quel vaste champ d'observations se trouvaient ces praticiens. Le manque de faits a été, sans doute, pour beaucoup dans les erreurs qui ont été publiées relativement à ces luxations. Il a fallu à M. Malgaigne de longues recherches pour obtenir des observations qui, par leur nombre, leur authenticité , pussent éclairer l'histoire de ces déplacements.

Les dispositions de la rotule aux déplacements sont différentes selon que la jambe est fléchie ou étendue sur la cuisse. Dans le premier cas la rotule , étant logée dans la gorge formée par les deux condyles du lemur, fait peu de saillie; l'extension la porte au-dessus de ces condyles, et elle est alors très saillante. Dans le premier cas , elle est hxe; dans le second , on peut lui imprimer des mouvements sur les côtes. Dans les deux cas, le bord interne de la rotule ressort davantage parce qu'il est plus épais que l'externe, parce que le rebord du condyle fémoral correspondant est moins saillant que l'externe. Les chocs auront donc plus de prise quand ils agiront de dedans en dehors. On doit conclure de ces données : l" que les luxations seront d'autant plus focdes que la jambe sera plus étendue; 2° que la luxation en dehors sera la plus commune.

Causes, mécamsM.es, variétés. - Pour bien faire comprendre les variétés des luxations de la rotule, je me vois obligé de les établir à mesure qu'elles se produisent et en rapport avec leurs causes.

La u.xat.on en dehors a lieu ordinairement si , pendant une course a p.ed et surtout a cheval, le genou heurte violemment contre un m corps anguleux qui résiste. C'est le bord interne de la rotule qui leço.t le choc; elle est portée en dehors, se renverse un peu, de manière que son bord interne tend à devenir postérieur et le bord oxtcrnc antérieur; la surface sous-cutanée s'incline en dedans, la surtaco cartilagineuse en dehors. On sait que cette surface est divisée en 'loiix parties par une saillie qui va du sommet à la base de la rotule : ^11 bien, la moitié interne est appliquée contre la portion de poulie lormee par le condyle externe, la moitié externe déborde ce même '■ondylc ; on peut la palper à travers la peau.

0) A. Cooper, On dislocations and fractures ofthe joints, p. 3S). Vovcz la ";;'irc 1 10, empruntée au môme ouvrage.

588 MALADlliS DliS US.

La luxiUioli CH. dedans eîst produite par uiio violence appiicpiéc sur !(,• bord externe de la rotule, laquelle est alors inclinée en sens contraire : lo bord externe est en rapport avec le fond de la poulie, le bord interne déborde le condyle correspondant ; la surface sous-cutanée est tournée en dehors, la cartilagineuse en dedans.

Ces luxations sont dites incomplètes : cependant elles ne peuvent avoir lieu sans un fort tiraillement et des déchirures des portions de la capsule qui s'insèrent sur les bords de cet os. Il peut arriver que le renversement de la rotule soit plus considérable ; c'est-à-dire que, tournant sur son axe, elle se place de champ : alors un des bords devient tout à fait antérieur, l'autre postérieur, les deux faces regardent sur les côtés. Ces luxations ont été niées à tort : cependant il est vrai de dire qu'une analyse sévère des observations relatives à ces luxations prouve que quelquefois il ne s'agissait que d'un déplacement incomplet, et que souvent il y avait relâchement préalable des liens libreux. Ainsi, dans l'observation de mademoiselle Bec-de-Lièvre, il est dit que la luxation complète eut lieu pendant qu'elle se retournait dans son lit (1). Une pareille luxation, déterminée par une pareille cause, implique nécessairement une anomalie, et dans les os du genou et dans leurs moyens d'union. En eifet, un relâchement de ces liens, un effacement des rebords des condyles, prédisposent singulièrement aux luxations de la rotule, et les rendent possibles, par la contraction musculaire seule. Un déjettement en dedans des condyles du fémur et du tibia favorise encore ces luxations. Ces deux os, en se rencontrant, forment un angle obtus ; mais la rotule, tirée directement en haut, suit une ligne droite, et s'échappe ahisi delà poulie dentelle ne peut pas suivre l'inclinaison. Avec ces conditions de la part des liga- 'ments et des os, on peut comprendre les luxations vraiment complètes, sans de grandes dilacérations, c'est-à-dire celles dans lesquelles la face cartilagineuse de la rotule est appliquée contre une lubérosité du fémur.

Peut-il exister une luxation de la rotule qui consisterait en une rotation complète sur le grand axe de cet os, et qui placerait sa face cartilagineuse en avant, la sous-cutanée en arrière ? Un pareil renversement suppose de tels désordres dans l'articulation, que le fait de la luxation serait peut-être l'élément le moins important de la lésion du genou. J'en dirai autant des luxations de la rotule en haut et en bas, lesquelles imphquent la rupture du ligament rotulien ou du fort tendon des extenseurs de la jambe.

!^yiii|itoiiics. — 1° Luxation en dehors. — Voici les caractères du déplacement le plus commui), c'est la luxation incomplète en dc/mrs.

(I) Gaicllo médicale, 1831, p. "iOG.

LUXATIONS DIÎ I.A ROTCI.E. 5^9

(lo qui frappe d'ahord ratteiilioii, c.'ost la saillie du bord exlerue do la rululo et celle du rebord du condyle inlcrne ; entre elles est une dépression qui correspond à la poulie fémorale (voyez fig. Hl). On sent la lension du tendon droit antérieur et du ligament rotulien; ils sont déviés en dehors : la jambe est étendue et on ne peut la fléchir. 2" Luxation en dedans. — La luxation en dedans présente les mêmes

Fk. 112.

caractères que la précédente, mais en sens opposé ; la principale saillie est formée par le bord interne de la rotule (fig. 112) ; c'est le rebord du condyle externe qui forme la seconde saillie, laquelle est ici prononcée. En comprimant sur le point intermédiaire, on applique les téguments sur la portion de poulie formée par ce condyle. Les trousseaux fibreux sont déviés en dedans ; il y a la même extension et la même immobilité de la jambe, qui, d'ailleurs, existent dans toute luxation de la rotule. Quand cet os est placé de champ, on voit une smW'ie hem- m coup plus considérable d'un de ses bords, on sentie rebord de chaque condyle.

Quand la rotule est jetée complètement sur un des côtés, on sent aussi les rebords condyloïdiens ; mais au milieu est une dépression protonde dans laquelle on refoule les parties molles : la saillie du genousa pomt.; est alors sur le côté occupé par la rotule et vers lequel les trousseaux fibreux sont dirigés.

Proiioi^tie. Les luxations incomplètes de la rotule sont moins dangereuses que les luxations complètes , car ces dernières sont avec des ddacerations plus considérables des liens fibreux. Les luxations par une violence extérieure sont plus graves que celles qui sont dues al action musculaire, car celles-ci supposent dans larticulalion des d.spo.s.tions qui aident la cause déterminante : delà moins do chances pour les accidents primitifs; mais, par compensation , ou doit s'attendre a des récidives.

T.-aitenieii«. - Tout d'abord, on est porh- à croire à la facilité do lar.îduction do la rotule , car c'est un os sous-cutané peu enclavé très accessible aux moyens de coaptalion, appuyé seulement par uil bord peu épais sur une surface glissante. Il semble donc qu'il n'y a qu'il presser légèrement sur le bord qui fait saillie pour l'abaltro et réduire la rotule. L'f-xpéri.Mic.' prouve le coiilraire, cl l'Iiisloirc nous

r)90 MALADIES DES OS,

apprend que des chirurgiens ont été obligés de renoncer à la réduction, de recourir à des confrères plus habiles ou plus heureux : ainsi on voit Sabatier échouer , appeler Boyer , qui ne triomphe d'une luxation inconnplète en dehors qu'après plusieurs tentatives intructueuses (1).

Valentin a le mieux fait connaître les principes sur lesquels doit être basée la réduction. Il faut, avant tout, mettre dans lerelàchement le plus complet le tendon des extenseurs de la cuisse et le ligament rotulien. Pour cela des aides soutiennent la jambe qui est étendue, d'autres fléchissent la cuisse sur le bassin, et le chii urgien presse sur le bord saillant de la rotule, l'abaisse et le pousse en même temps en sens opposé delà luxation. Ainsi ce sera en dedans si la luxation est en dehors, et vice versa. Dans la luxation complète de l'a rotule, c'està-dire quand elle est appliquée sur le côté d'un des coiidyles , le chirurgien la poussera d'abord d'arrière en avant et, au moment où elle aura dépassé le condyle , elle sera renversée vers la poidie fémorale : ce sera en dedans ou en dehors, selon le sens dans lequel la luxation s'est opérée. Un chirurgien sans aide peut réduire la rotule : pour cela, il fera coucher le malade, placera sa jambe sur line de ses épaules; les mains resteront libres pour agir directement sur la rotule, comme je l'ai indiqué.

B'^. Luxations de la jambe (tibia sur le fémur). — Variétés. — Le fémur et le tibia sont en rapport par des surfaces articulaires si larges, leurs ligaments sont si forts, que ces luxations semblent impossibles. Elles ont lieu cependant dans quatre sens : en avant, en arrière, en dedans, en dehors. Bien plus, elles peuvent être complètes, c'est-àdire que cette large surface qui surmonte le tibia peut tout à fait abandonner les condyles du fémur. Il est vrai que des auteurs très recommandables ont nié ces luxations. Duverney dit que la luxation du genou en avant est impossible; Boyer n'admet pas celle en arrière. Mais M. Velpeau, en consultant l'histoire, a trouvé (2) vingt et un cas de luxations complètes , dont huit en arrière et treize en avant. Le député B. Constant avait éprouvé cet accident. En admettant qu'on ait pu se tromper sur un bon tiers de ces luxations, restent toujours assez de faits pour l'admission de ces déplacements. M. Velpeau n'a trouvé huile part d'observations authentiques de luxations complètes sur les côtés. Il serait aujourd'hui inutile de reproduire le débat qui a existé entre M. Malgaignc et M. Velpeau, sur la question de savoir si les luxations complètes étaient plus fréquentes que les incomplètes. Ce qu'd faut retenir , parce que c'est ce qu'il y a de plus clair dans

(1) Maladies chirurgicales , l. IV, p. 338.

(2) Victionnaire de médecine en 30 volumes, iiouvoiic édiUcn, 1. .