LUXATIONS DE LA JAMBE

la moitié de la tête du tibia, qui fait saillie en dedans et au-dessus de laquelle est une forte dépression ; le condylc externe du fémur, audessous duquel est un enfoncement analogue : la rotule reste fixée sur le condyle interne.

û° Luxation en dehors. — On a ici les mêmes caractères renversés, c'est-à-dire que c'est le tibia quifait saillie en dehors et le fémur en dedans (fig. 116 ). Dans tous les cas, les mouvements sont très difficiles et douloureux. Ces luxations purement latérales sont plus rares que les luxations complètes dans le sens antéro-postérieur , quoique l'opinion contraire soit plus répandue.

Souvent , en se luxant , le tibia tourne sur son axe : de cette manière il peut abandonner un condyle sans quitter l'autre sur lequel il pivote; c'est/ ainsi que , dans un violent effort de torsion de la jambe, le condyle externe du tibia peut abandonner le condyle fémoral qui lui correspond, se porter en avant sans que le côté interne de la tête du même tibia abandonne le condyle interne. Il y a divers degrés de ces déplacements qui sont intermédiaires aux quatre déplacements principaux, et qui pourraient donner lieu à de nombreuses sous-variétés,

lliagnosiie. — Au moment de l'accident, rien de plus facile que le diagnostic de ces luxations ; mais, dès que le gonflement survient, l'obscurité et les doutes commencent, et l'on peut confondre ces luxations avec les fractures des extrémités supérieure du tibia et inférieure du fémur. M.Velpeau faillit tomber dans une méprise de ce genre : une fracture oblique d'avant en arrière, de bas en haut et de dehors en dedans, avait séparé du fémur un fragment qui n'avait pas plus de 7 millimètres de hauteur en avant et en dehors, et plus de UO millimètres en dedans et en arrière ; ce fragment avait été entraîné dans ce dernier sens, et simulait une luxation du tibia en arrière; la crépitation, la facilité de redonner au membre sa conformation naturelle, et la reproduction du raccourcissement dès qu'on suspendait les tractions, firent éviter l'erreur,

Proiio)!*tic. — Un fait de M. J, Cloquet prouve que le malade peut encore se servir du membre, après une luxation non réduite ; il est alors comme ankylosé. M. Velpeau a vu survenir la gangrène de presque tous les orteils, du talon, de quekiucs points de la jambe : cependant le malade purvécut, marcliu avec des béquilles, et conserva une diirormité aff'reiise (1).

(I) Velpeau, Dictionnaire de médecine eu 30 volumes.

Comme on le pense bien, après les dégàls que doit produire uucpareille luxation, le malade n'en est pas toujours quitte pour une diftbrmité ; des accidents primitifs très graves sont fort à craindre. Ils avaient tellement préoccupé certains chirargiens, que l'amputation do la cuisse avait été proposée dans tous les cas. Percy prétend que, pour sauver un malade, on en perd cent, en voulant suivre une autre méthode (1).

Il y a ici une exagération contre laquelle assez de faits viennent déposer : ainsi , des vingt et un sujets qui ont eu des luxations complètes, chez quinze la réduction a été faite avec succès ; quelques uns de ces malades se sont servis promptement du membre ; les six qui restèrent avaient des complications qui rendaient l'amputation rationnelle. Ces complications sont : la rupture de tous les ligaments, en comprenant le tendon des extenseurs de la cuisse, une plaie qui ouvre largement l'articulation, une infiltration ou un épanchement de sang qui doivent nécessairement entraîner la gangrène. .

Traitement. — Quoiqu'il soit avéré que cette luxation peut quelquefois n'entraîner aucun accident grave, et que la guérison complète peut n'exiger qu'un mois de temps, cependant on fera bien de surveiller attentivement la localité pour combattre vigoureusement les accidents inflammatoires à leur début ; on doit aussi se hâter de réduire, ce qui est ordinairement facile. Le malade est étendu sur un lit ou assis; des aides fixent le bassin avec les mains ou avec un lacs semblable à celui qui sert pour la contre-extension dans les cas de luxation du fémur ; d'autres aides saisissent et tirent la jambe en la dirigeant d'abord un peu en avant, s'il s'agit d'une luxation en arrière, et légèrement en arrière pour la luxation antérieure. Quand les tractions ont rapproché le sommet des condyles du tibia et du fémur, le chirurgien les saisit à pleines mains et les pousse en sens opposé ; s'ils se rencontrent, leur emboîtement détermine un bruit et surtout une secousse perçus quelquefois par le chirurgien, les aides et le malade.

L'extension et la contre-extension sont nécessaires dans tous les cas de luxation latérale, et le chirurgien a toujours pour but de pousser les deux saillies osseuses en sens opposé pour qu'elles se rejoignent. Dans les luxations incomplètes par torsion, le chirurgien devrait imprimer à la jambe un mouvement de rotation en sens opposé à la direction de la force qui a produit le déplacement.

C'^. Luxation incomplète des cartilages semi-luxaires sur l'extrémité INFÉRIEURE DU FÉMUR. — A. Cooper désigne ainsi une espèce de dérangement intérieur de l'articulation du genou qui arriverait chez les individus qui ont les ligamenls très relâchés. Les cartilages semi-

(1) Bulletins de la Faculté de médecme de Paris, 1817, l. V, p.

lunaires seraient déviés de manière à permettre le contact immédiat des condyles du tibia avec ceux du iémur. L'accident arrive tout d'un coup, a la sujted'un mouvement de rotation de la jambe sur son axe qu on soit debout ou couché. Une douleur vive a lieu sur le champ • elle se renouvelle toutes les fois que le malade veut compléter l'extension du membre, et elle disparaît en entier pendant le repos : voilà les caracieres assignés à ce singulier déplacement, qui, comme on le W voit, n est rien moins que démontré. L'extension et la flexion forcées, voila ce qu'on propose pour la réduction. Il est probable qu'on a pris pour une de ces luxations certains corps étrangers des articulations.

I/'. Luxations du péroné. - Les liens articulaires qui fixent le péroné en haut et en bas du tibia, le ligament interosseux intermédiaire le peu de prise ofiért par cet os aux agents extérieurs , font que ces luxations sont extrêmement rares. Il est bien entendu que je ne parle pas ici des disjonctions qu'éprouve l'extrémité inférieure de cet os dans les grands degàts de l'arliculation tibio-tarsienne qui s'étendent plus ou moms a 1 articulation péronéo-tibiale inférieure ^ Les laits qui se rapportent le plus logiquement à la luxation du pérone appartiennent à Boyer, Sanson et à notre collègue M. Nélaton. Je vais les la.re connaître. Voici d'abord le fait de Boyer : Chez un indmdu qui s'était luxé le pied en dehors, le péroné, repoussé "ar ta t X '',r ^ r «^^.totalitédebasenhaut, la malléole externe Z!u 7 . K ^ '^^''""^'^ supérieure de l'os dépassait en haut la

mrei^. H r ^"^^ P^"^ ^'^''^ "«^^^''^ des cas , une

paredle déviation du pied casse le péroné en bas et ne le luxe pas

DéronJ'^irr*^'' luxations isolées de l'extrémité supérieure du

ca eues' T"' f'' ''''' ' '''''''''' P^^^ibles ,

cai elles doivent résulter d'une violence directe ; or la tête du né

ZLt: :r, r rr^"'' ^^'^^^ ' ^"'^^ "'^^ de

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séouenf i 7 rr^^'i!''''" que momentanés, et que, par 1-

eZrl i T-'"rT l'extrémité supérieure et

externe de la jambe d une femme , précisément au niveau de l'arlicuation supérieure du péroné dont les ligaments furent rompus ; la tête de os avait une mobilité telle qu'on pouvait facilement , en la poussant alternativement d'avant en arrière et d'arrière en avant, lui faire uepasser dans les deux sens le niveau de l'articulation ; mais , aussitôt abandonnée à elle-même, la tête de l'os reprenait sa place. Sanson

de l'L^'ri^ ? ' ^' P^"^ P^'^^"'^^^ q"'»" '"oment

, '.«^<^*t|eut , lu tete du péroné avait été complètement luxée et aue

ia réduction s'était ensuite opérée d'elle-même, sans doute par le fait

de la résistance des aponévroses et des muscles qui se fixent à toute la longueur du péroné (1). »

Voici le cas observé par M. Nélaton.

Une roue de voiture passa obliquement sur la partie inférieure de la jambe d'un hommes et de manière à repousser directement la malléole en arrière; celle-ci se trouvait presque en contact avec le bord externe du tendon d'Achille. La face externe de l'astragale, abandonnée par le péroné , pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute son étendue. Le pied avait conservé sa rectitude, ce que M. Nélaton attribue à l'intégrité du ligament latéral externe. Maison notera ici que le malade n'a été vu que trente imtf jours après l'accident , ce qui diminue beaucoup l'importance de ce fait.

E^. Luxations du pied (du tarse sur les os de la jambe). — L'histoire des luxations du pied se liant à celle des fractures du péroné , on devra revoir ce que j'ai écrit sur les fractures.

Variétés et nomeuclatiire. — On a varié sur les noms à donner à ces déplacements, ce qui a été souvent cause d'un malentendu, lequel a fait admettre par des auteurs, comme plus fréquentes, des luxations considérées comme rares par d'autres, et qui cependant étaient les mêmes. Pour les uns, c'était la nouvelle position des os de la jambe qui donnait le nom à la luxation , tandis que pour les autres c'était la nouvelle position du tarse. On verra ici l'importance du principe de nomenclature que j'ai posé quand j'ai établi mes généralités sur les luxations. Pour éviter toute ambiguïté, j'avertis donc que c'est la nouvelle position de la poulie de l'astragale qui déterminera l'espèce de luxation, parce que c'est l'os déplacé le plus éloigné da crâne : ainsi la luxation sera en dedans , si l'astragale passe sous la malléole interne ; en dehors , si c'est sous la malléole externe que l'astragale s'échappe ; en avant, si le même os fait saillie du côté des orteils ; en arrièi^e, si c'est vers le tendon d'Achille ; en haut, si l'astragale remonte.

Causes. — Ces luxations sont ordinairement produites par dos chutes sur les pieds, ayant pour efîet d'élargir la mortaise qui reçoit l'astragale : dans toutes, ou presque toutes, il y a fracture d'une malléole, le plus souvent de la péronière, quelquefois des deux (2). Cette circonstance, au lieu d'être aggravante, rend, au contraire, les accidents moins redoutables ; car la violence s'épuisant par la fracture,

(1) Dlctionn, de médecine et ris ehirurgiâ pratiques. Paris, 183i, t. XI, article

Luxation. , . , , r loti

(1) Voyez, Mémoirci de la Société médicale d'emuUtliûn de Lyon, Lyon, t T p «>ii2 ùncobservaliondcM. Kcysscr. C'élailuncluxalioiiondchorsquc l'au'icur pu't conslalcr immédialement ; il n'y avait pas fracture des malléoles. Voyez, aussi un cxcellcî.t mémoire de M. A. Thierry ; je reviendrai sur TobservaùoM principale de ce lra^ail {Expérience, 1840, t. VF.)

1 ébranlement de l'articulation et la dilacération des ligaments sont moindres; c'est même quand il y a eu fracture qu'on a observé les ligaments, en partie, ou complètement intacts.

1" Luxation en dedans. — La luxation en dedans est la plus commune , ce qui s'explique par les chutes plus fréquentes sur le bordinterne du pied , par la moindre élendue en bas de la malléole interne, par l'action des péroniers qui abaissent le bord interne du pied en relevant l'autre bord. Dans la chute sur le bord interne du pied, le poids du corps est directement transmis à une portion de l'astragale, qui ne peut le transmettre qu'en partie au calcanéum et aux autres os du tarse ; presque toute la force tend alors à déplacer l'astragale. La face supérieure de cet os tend à devenir interne et à passer sous la malléole tibiale, laquelle étant franchie, il n'y a plus possibilité à la poulie astragalienne de retourner à sa place. Mais, pour la quitter, il faut que cette même poulie force les ligaments internes de l'articulation du pied, et même la malléole correspondante, qui est arrachée en même temps; la malléole externe est écrasée , ou le péroné cassé par un des mécanismes que j'ai indiqués en parlant des fractures de cet os. Dans cette luxation, la face supérieure de l'astragale étant portée en dedans, cet os fait saillie au-dessous de la malléole interne ; le dos du pied regarde de ce côté, la plante, au contraire, est dirigée en dehors, le bord interne est en bas, l'externe en haut : le pied a donc tourné sur son grand axe. La figure 117 représente une luxation très exagérée en dedans, avec fracture du péroné et rupture du sommet de la malléole interne.

2- Luxation en dehors. — La luxation en dehors est aussi produite par une rotation du pied sur son grand axe, mais en sens opposé. Ici il y a surtout déchirure du triple faisceau ligamenteux qui part du péroné : quand il est épargné, il y a eu fracture, au moins d'une malléole , ce qui a permis l'agrandissement de la mortaise destinée à recevoir l'astragale. Il doit donc y avoir : saillie de l'astragale sous la malléole externe, dos du pied tourné en dehors, sa plante en dedans; bord externe en bas, bord interne en haut.

Les luxations anléro-postérieures sont dues à des chutes sur la plante du pied , ou au renversement du tronc pendant que cette extrémité est fixée.

3" Luxation m arrière. — La luxation en arrière serait difficiiement jgxoduite par une cause qui se bornerait à fléchir fortement le pied, car le col de l'astragale vient bientôt arrêter ce mouvement par son contact avec le bord antérieur de l'extrémité articulaire du tibia. Cette •luxation se produit bien plus souvent à la suite d'une chute sur un •plan incliné en avant : alors toute la plante appuie; si un seul pied porte, et que la jambe et la cuisse gardent leur rectitude, la ligne représentée par le tibia tombe obliquement sur l'astragale, glisse devant sa poulie, et la force qui représente le poids du corps, passant par cette ligne, fait précipiter l'extrémité du tibia vers les orteils : l'astragale reste donc en arrière. C'est par ce mécanisme qu'a été produite la seule luxation en arrière observée par Boyer. Sanson en a observé deux incomplètes qui furent le résultat d'une chute dans laquelle le siège avait porté sur la partie postérieure du bas de la jambe ; le pied se trouvait étendu, et sa face dorsale appliquée sur le sol.

Dupuytren et A. Cooper signalent une frac- Fig.1118. ture du péroné dans les luxations en arrière

qu'ils ont observée , ce qui prouve qu'avec l'extension du pied il y avait une déviation en dedans ou en dehors du même organe. On voit, sur la figure 118, que la luxation en arrière qu'elle représente est avec la fracture signalée.

La luxation en arrière est ainsi caractérisée : allongement du talon , extrémité du tendon d'Achille portée en arrière ; raccourcissement de la partie antérieure du pied de l'avant-pied sur lequel l'extrémité inférieure du tibia fait saillie : au-devant de cette saillie est un pli transversal des téguments; autre saillie entre le tendon d'Achille et le tibia perçue quand le gonflement n'est pas considérable; immobilité du pied, ce qui n'a pas toujours lieu, surtout quand il y a fracture préalable d'une malléole.

Zi" Luxation en avant. — La luxation en avant est extrêmement rare; dans les mouvements qui tendraient à la produire, il y a plutôt luxation de l'astragale sur les os du tarse, et plus souvent encore fracture des malléoles, ce qui transforme bientôt le déplacement. D'ailleurs, l'accident qui produirait cette luxation est peu commun; c'est une extension violente du pied par l'effet d'une chute du corps en arrière, le pied étant retenu par un obstacle insurmontable. Dans cette luxation , l'avant-pied est allongé, les tendons extenseurs des orteils sont soulevés au-devant de l'articulation par une tumeur dure,

arrondie et volumineuse, déterminée par la poulie do l'astragale (fig. 119); il y aurait aussi immobilité du pied, lequel est fixé dans

Fig. 120.

une forte extension. La figure 120 représente une luxation en dedans , avec fracture des deux malléoles et projection du pied en avant, ce qui fait que la luxation est aussi antérieure. Mais ici les désordres ont dû être considérables du côté des parties molles. La peau , que je représente par un seul trait, a été fortement déchirée.

5° Luxation en haut. — Quand il a été question des fractures de l'extrémité inférieure du tibia , j'ai parlé d'une de ses complications , qui consiste en un transport du pied en haut et entre les deux malléoles ; c'est ce que quelques auteurs ont appelé luxation du pied en haut, que je dois mentionner ici. La figure 121 représente ce genre de déplacement qui est nécessairement avec comphcation. Ainsi, on voit ici fracture de l'extrémité inférieure du péroné, arrachement de la portion la plus inférieure et la plus externe du tibia : cependant l'astragale remonte vers le genou au côté externe de la jambe sans déviation latérale. Dupuytren, observant cette espèce de déplacement, fut frappé des caractères suivants : raccourcissement de la jambe, largeur presque doublée de l'espace compris entre les deux malléoles par la séparation de ces deux apophyses; abaissement de la malléole du tibia, laquelle allait jusqu'à la plante du pied; ascension de l'astragale de la malléole péronéale et de tout le pied le long de la face externe du tibia jusqu'à 2 pouces de hauteur. Ces ^ ••tats anormaux, suivant Dupuytren, ne laissent aucun doute pied, cédant à un violent effort de bas en haut et de dedans en

« que le dehors,

n'eût été luxé dans ce sens, et n'eût entraînéi^avec lui la malléole péronéale (1). »

Pronostic. — A la rigueur, on peut dire que toujours la luxation du pied est compliquée, et par conséquent toujours grave ; car, le plus souvent, il y a fracture de l'extrémilé inférieure des os de la jambe, ou bien de grandes dilacérations des parties molles : on est heureux s'il ne s'y joint pas l'issue d'une malléole et de l'astragale.

On porterait un pronostic bien plus grave encore si on ne le basait que sur des considérations anatomiques. En effet, à l'aspect d'une articulation si solide , on serait tenté de considérer ces déplacements comme un des plus dangereux, surtout quand il y a plaie de l'articulation et issue des os. Eh bien, ce serait une erreur ; car assez d'observations prouvent aujourd'hui que ces lésions , quoique fâcheuses , sont loin d'avoir la gravité qu'on remarquerait si elles s'étaient produites dans d'autres articulations. Ainsi, quelle différence entre l'ouverture de l'articulation du pied et celle de l'articulation fémorotibiale, à la suite d'une luxation du tibia, ou môme d'une fracture de la rotule ! Cependant on fera toujours bien de surveiller de très près le blessé; car, à la suite des luxations du pied, on a observé des suppurations , des gangrènes et des accidents nerveux mortels , surtout quand il y a eu issue des os. La plus fréquente, mais heureusement la moins grave des complications des déplacements du pied, est l'épanchement sanguin , suite des déchirures des parties molles qui entrent dans la composition de la jointure ou qui l'entourent.

Il y a bien des degrés dans les luxations du pied, depuis la simple déviation qui suit toute fracture d'une malléole et l'issue presque totale de l'astragale. La gravité du pronostic sera donc, en général , en rapport avec l'étendue du déplacement , d'abord pour ce qui a trait aux accidents primitifs, puis pour les suites : ainsi dans les luxations complètes, plus ou moins, il reste de la roideur dans l'articulation, ou même une ankylose, quelquefois un relâchement qui rend la marche difficile et très fatigante.

On prétend encore que les luxations en arrière Qi en avant sont moins dangereuses , parce qu'elles sont suivies d'un déplacement moindre ; mais les luxations latérales, même à déplacement égal, ne sont pas plus graves. D'ailleurs , qui peut dire combien de fois la luxation en arrière et celle en avant ont été vues sans fractures des malléoles et sans déchirures, non seulement du ligament postérieur ou antérieur, mais d'une partie des latéraux ? Pour le pronostic et les complications, il faut revoir ce que j'ai dit des complications des luxations en général, parce que ce sont celles du pied que j'ai eu principalement en vue

(1) Leçons orales de Dupuijtren sur la fracture du péroné, p. 369.

LUXATIONS DE l'aSTRAGaLE. gQl

quand j'ai établi mes généralités. Les luxations partielles des os du pied que je vais bientôt étudier l'ont aussi partie des complications de celles dont il est question ici.

Traiteiiieiit. — La réduction des luxations du pied s'opère avec assez de facilité, dans le plus grand nombre des cas de luxations latérales complètes. On rencojitreplus d'obstacles dans certaines luxations incomplètes, et dit-on , dans les luxations antérieures ou postérieures. J'ai cependant observé le contraire : j'ai vu deux cas de luxations du pied en arrière ; rien de plus facile que de réduire, mais il était difficile d'empêcher la reproduction du déplacement opéré par la contraction des muscles qui se terminent par le tendon d'Achille Je dois noter que dans les deux cas il y avait arrachement de la malléole interne.

Pour réduire ces luxations, on couche le malade ; un aide robuste embrasse le haut de la jambe fléchie sur la cuisse, laquelle est aussi dans la flexion ; un aide vigoureux saisit le pied et le tire dans la direction que lui a donnée le déplacement : quand il sent qu'une résistance est vaincue, il tend à porter la plante du pied en dedans pour la luxation en dedans, et le contraire pour la luxation en dehors; dans la luxation en arrière, il pousse le pied d'arrière en avant, et en sens opposé dans celle en avant ; dans le premier cas, il fléchit un peu le pied, il l'étend dans le second. On applique ensuite l'appareil des fractures de la jambe, et, selon les cas, avec les modifications de Dupuytren. Voyez ce que j'en ai dit en parlant des fractures du perone.

Luxations de l'astragale. - Dans les luxations que je viens d étudier, on a vu l'astragale se luxer sur la jambe, mais en conservant ses rapports avec les autres os du tarse, de manière à faire corps avec le pied Ici l'astragale abandonne non seulement la mortaise tibio-peronea e, mais l'espèce de cavité que lui forme le scaphoïde II y a donc déplacement non seulement de la poulie, mais encore de' la tetedecetos.

Varictës. - On admet quatre luxations de l'astragale : 1" en avant : la poulie et la tête de l'os font saillie sur le dos du pied ; 2" latérale interne: la tête fait saillie sur le bord interne du pied ; 3^ latérale externe : la même tête est au côté externe du pied ; W renversementastragale est tournée sur son axe qui va d'une malléole à l'autre luxation sens dessus dessous de M. Rognetta). On verra bientôt que les trois premières variétés peuvent se réduire à une.

Causes et mëcnnisnie. — La violence qui rompt les liens qui unissent 1 astragale aux autres os du pied et à ceux de la jambe est transmise par le tibia. Cette circonstance explique l'extrême rareté de CCS déplacements chez les enfants et les vieillards ; car le levier repré

sente par le principal os de la jambe ne résiste pas au choc, il se bi-isc avant de le transmettre à l'astragale.

Il faut une lourde chute sur le pied, ou une violence extrême qui pousse la jambe et le corps en arrière pendant que l'avant-pied est solidement fixé, pour que cette espèce de luxation ait lieu ; il est nécessaire enfin que l'extension du pied sur la jambe soit telle, que la ligne qui passe sur le tibia se confonde presque avec celle qui passe sur le dos du pied. Ainsi, on observe cette luxation à la suite d'une chute d'un lieu élevé ; plus rarement après un coup sur le pied par un corps très lourd ; quelquefois le pied a été pris entre deux rayons d'une roue en mouvement ; ou bien le pied engagé dans l'étrier, le cavalier était tombé du cheval qui l'entraînait ; ou bien dans une chute d'escalier, | le pied a été retenu entre deux barreaux de la rampe. Voici d'ailleui's comment se produit cette luxation : l'extension forcée du pied fait d'abord céder le ligament antérieur, tibio-astragalien; cette rupture permet à la poulie de l'astragale de dépasser, en avant, le bord correspondant du tibia : alors la malléole externe porte sur le calcanéum et se brise, ce qui hâte le transport en avant du pied ; enfin, le bord postérieur du tibia pressant sur le bord postérieur de l'astragale, ce dernier os est poussé fortement en avant et de bas en haut, ce qui fait relever sa tête, laquelle brise le ligament qui l'unit au scaphoïde dont elle abandonne la concavité. Voilà la luxation ^intérieure produite, celle sans laquelle les autres ne peuvent exister.

Voici comment les variétés qui dépendent de cette première sont produites. Dès que l'astragale est porté en avant de la mortaise péronéo-tibiale par la chute du corps ou toute autre circonstance, la direction du levier change et agit obliquement en dehors ou en dedans, et pousse dans une de ces directions l'os déjà luxé une fois ; on voit alors la tête de l'astragale faire saillie sur l'un ou l'autre côté du pied. On peut se faire une idée de la violence de l'accident qui produit ces luxations, quand on saura que les os de la jambe peuvent aller jusqu'à imprimer à l'astragale un mouvement de rotation qui renverse cet os sens dessus dessous, comme le dit M. Rognetta, lequel explique ahisi ce . fait extraordinaire : pendant une chute avec forte extension du pied, le levier formé par le tibia pousse en avant l'astragale; la tête de cçt os se relève de bas en haut, en distendant la peau; mais les téguments et les tendons résistent par leur élasticité naturelle ; le corps de l'astra • ^ gale a été poussé en avant, tandis que la tête se trouve entre deux forces opposées, celle de son corps et celle des téguments, qui, étant plus résistants du côté des orteils que du cou-de-pied, poussent la tête en arrière, en sorte qu'il peut arriver un moment, dit M. Rognetta, où l'astragale soit renversé sens dessus dessous.

Tout ce que je viens de décrire prouve que les luxations de l'as-

LUXATIONS DE l'aSTRAGALE. 603

tragalc se lient intimement aux luxations que j'ai déjà étudiées , car elles ne sont, à proprement parler, que des complications des déplacements de la totalité du pied. Il faudrait , pour que ces deux luxations ne coexistassent pas , qu'une fois l'astragale sortie en avant, les os delà jambe retombassent directement sur le calcanéum pour se lixer sur liii.

Les luxations de l'astragale, d'ailleurs, sont à tous les degrés : ainsi une partie de la poulie, une partie de la tête , proéminent sur le dos ou sur un côté du pied.

Symptômes. — Ce que je viens de dire trace presque entièrement la symptomatologie pour la luxation antérieure. Il y a une tumeur très dure sur le dos du pied , puisque la tète de l'astragale repose sur le scaphoïde ou un os cunéiforme ; en même temps le pied est dévié en dedans ou en dehors , suivant la direction de la poulie astragalienne. Dans les luxations latérales , apparaît sur les bords du pied une tumeur dure qui est devant la malléole externe ou interne selon que la luxation est latérale externe ou interne. Dans le premier .cas , on sent de la crépitation un peu derrière la tumeur , c'est la malléole péronière qui est cassée. Ordinairement, on trouve des ecchymoses sur le dos du pied, avec ou sans dilacération des téguments ; quelquefois, non seulement ceux-ci sont déchirés , mais encore les autres parties molles qui recouvrent la partie antérieure de l'astragale, et une partie plus ou moins considérable de cet os, font saillie à l'extérieur.

L'astragale, présentant une tête et un col, a pu, dans ses déplacements, contracter des rapports qui la fixent au point de produire un enclavement. Cet os alors est accroché au poHit de ne plus pouvoir être mobilisé, ce qui est un vrai accident, car alors la réduction est impossible, ou bien elle ne peut être accomplie que par des manœuvres qui portent avec elles leur danger : ainsi on a vu la lète, ou pour mieux dire le col dans l'échancrure calcanéo-scaphoïdienne. Dupuytren a trouvé le bord postérieur de la poulie accroché par le bord articulaire du tibia ; une autre lois , le col , tourné en dehors, a été '•«tenu par le bord inférieur de la facette articulaire postérieure du calcanéum. Il y a encore d'autres causes d'enclavement que je

n'exposerai pas, qui d'ailleurs n'offrent aucun caractère qui puisse les ta.re reconnaître sur le vivant. La figure 122, qui donne une bonne

Fig. 122.

GO/l MALADIES DES OS,

idée de la déformation du pied à la suite de la luxation de l'astra gale en dehors, représente en mên^e temps un cas où il fut impos sible de réduire. A. Cooper dit qu'il y avait en même temps fracture i oblique du tibia au niveau de la malléole interne. Au moment de i l'accident cinq personnes firent l'extension sans succès; le malade est , transporté chez lui : nouvelles tentatives infructueuses. Ces tentatives un peu forcées donnèrent lieu à une inflammation ulcérative qui fut longtemps à guérir. On voit la déformation qui est restée ; on dirait un pied bot valgus. Les orteils sont tournés en dedans et dirigés en bas. il restait encore un peu de mobilité à la cheville, qui est la tumeur o, ainsi qu'entre l'astragale luxé (tumeur plus voisine des orteils) et les autres os du tarse.

Pronostic. — Une luxation de l'astragale ne peut jamais être i considérée comme une lésion simple ; elle a donc toujours un certain degré de gravité. En effet, commeje l'ai déjà dit, avec la luxation de cet os , il y a ordinairement luxation du pied; pour qu'elle s'opère, il faut des déchirures de certains ligaments d'une force prodigieuse , ce qui suppose une grande violence. J'ai parlé des solutions de contimiité des parties molles et des parties dures , des difficultés de la réduction, surtout quand il y a enclavement. De sorte qu'après une de ces luxations, si la réduction n'est pas heureuse, on peut observer tous les grands accidents des contusions graves et des plaies articulaires , ou bien une difformité qui gêne beaucoup la marche. Ainsi je viens de donner le résumé de l'histoire faite par A. Cooper d'une luxation de l'astragale en dehors , laquelle ne put être réduite; il n'y eut point d'accidents graves , mais il resta une difformité et une grande gêne dans la marche (1). La difformité et la gêne dans la marche peuvent être bien moindres dans certains cas où la réduction a été opérée au moins en partie. La pratique de Dupuytren offre de pareils exemples. Mais à côté d'un cas qu'on peut appeler heureux, on trouve, dans la même clientèle, le fait d'une jeune fdlo dont la marche devient si difficile , si douloureuse , que Dupuytren fut obligé de procéder à l'extraction de l'astragale après une terminaison de ce genre.

Traitement. — Tout ce que j'ai dit sur l'emploi énergique des antiphlogistiques dans les luxations du pied et les fractures compliquées du péroné s'applique ici . Voici la manœuvre de réduction d'après M. Ro"-netta : Le malade est couché; la cuisse sera fléchie sur le bassin, et la jambe sur la cuisse, afin de mettre dans le relâchement les muscles de la jambe. Cette double flexion peut être maintenue par un lacs formé avec une alèze pliée en cravate, qu'on pose sous le jarret, et dont les chefs passent dans un anneau de fer fixé au mur, ainsi

(1) On dislocations and fractures, p. 322.

r LUXATIONS DE l'ASTRAGALE. 605 que le pratiquait Dupuytren ; ou bien par les mains de deux aides qui montent sur le lit du malade et tiennent ainsi le genou du membre luxé très élevé. D'autres aides soutiennent la partie inférieure de la jambe au-dessus des malléoles et exercent la contre-extension. Cette contre-extension peut être pratiquée aussi à l'aide d'une serviette pliée en cravate et attachée au-dessus des malléoles, et dont les chefs seraient tirés latéralement en arrière. L'extension proprement dite doit être exercée sur le talon et sur le métatarse. Cette serviette pliée en cravate sera passée du talon sur le dos du pied, où les chefs se croisent et où ils sont arrêtés avec une bande; des aides tirent sur ces chefs. Cet entre-croisement du lacs extensif ne doit pas porter sur la tumeur formée par l'astragale, car c'est sur elle que le chirurgien doit exercer les efforts de réduction. Si l'astragale n'est pas enclavée, l'extension peut être exercée aussi par les mains d'un aide, dont l'une est appliquée derrière le talon, l'autre au-devant du tarse et sur le métatarse. Dans tous les cas, l'extension doit agir lentement et presque à la manière d'un tire-botte; elle sera continuée autant de temps qu'on le jugera nécessaire, en se conformant d'ailleurs aux règles générales de la réduction de toutes les autres luxations. Quant à la coaplation pour la bien exercer, le chirurgien se placera au côté externe dû membre, embrassera le pied luxé avec ses deux mains, de telle sorte que les quatre derniers doigts de chaque main soient placés sous la plante et le pouce au-devant de la tumeur formée par l'astragale De cette manière il poussera l'astragale à sa place, en même temps que les aides pratiqueront les extensions convenables. Si ce mode de coaptation ne lui réussit point, le chirurgien fera continuer les extensions, tandis qu'il appuiera la face carpienne palmaire de sa main contre la tumeur, et repoussera de toutes ses forces l'astragale Mais un moyen plus puissant encore est celui que peut fournir le genou du chirurgien : pour cela, le malade sera couché sur un matelas qu'on jette a terre ; 1 extension et la contre-extension sont exercées de la manière indiquée ci-dessus : le chirurgien embrasse d'une main les orteils ; de 1 autre, 1 extrémité inférieure de la jambe ; il applique en attendant son genou contre l'astragale luxé, et le repousse à sa place. Dans un cas difficile de luxation de l'astragale, M. le professeur Petront. de Naples, n'a pu réussir à remettre l'astragale que par le procède du genou que je viens de décrire... Je dois ajouter que toutes les manœvres de réduction devraient d'abord être dirigées de manière a rendre antérieure la luxation, si elle était latérale; car la réduction^ serait alors beaucoup plus probable et plus facile. On comprendra •mportance de ce précepte, si l'on se rappelle que toutes les luxations i.iteralcs de 1 astragale ne sont pas secondaires (1). (1) RoRnetla, Archives de médecine, 2' série. Paris, 1833, l, JH, ,,. 48{j

Coiiiiilicatiolis. — En décrivant les symptômes et en parlant du pronostic, j'ai exposé les complications de la luxation de l'astragale. Ces complications peuvent placer le médecin dans la nécessité ou de pratiquer l'amputation, ou d'extirper l'astragale. L'amputation de la jambe est généralement rejetée, et même, pour queU[ues praticiens, dans des cas de dénudation de plusieurs os du tarse avec l'astragale, dans des cas de dilacérations graves de tendons, et même avec mortification de quelques parties du pied. A. Bérard ne se résoudrait à cette grave opération que dans les cas où plusieurs os seraient dénudés (avec l'astragale), cariés, plusieurs tendons exfoliés; quand, enfin, l'extirpation de l'astragale ne pourrait remédier à tous les désordres (1).

Reste maintenant la question de savoir si l'on doit extirper l'astragale dans les cas moins graves que ceux indiqués par M. Bérard, ou s'il est préférable d'attendre, de se borner d'abord aux topiques, aux antiphlogistiques , à la position , enfin aux moyens de traitement des fractures compliquées. Je crois que si la réduction de l'astragale est ' alors possible sans trop d'effort, et si l'os conserve encore assez de rapport avec les parties molles pour vivre, mieux vaut laisser l'astragale. Mais si, avec plaies pénétrantes, dilacération des ligaments et de quelques tendons, il y a des difficultés marquées de réduction, si les liens de l'astragale sont tellement détruits que cet os soit réduit à l'état de corps étranger, d'esquille, mieux vaut l'extraire, car on simplifie alors la lésion. Ce qui, d'ailleurs, plaide singulièrement en fa- | veur des partisans de l'extraction de l'astragale , ce sont les succès [I qu'on a obtenus : en effet, presque tous les cas publiés ont été heureux ; ce qui me fait supposer aussi que quelques cas malheureux sont restés dans l'oubli. Ici se place naturellement une observation remarquable qui prouve tout ce que peut la nature dans les cas les plus graves. Il s'agit de la luxation de l'astragale à la suite d'une chute de cheval. La réduction ne put avoir lieu, et l'organisme procéda à l'élimination de l'os. L'accident arriva le 2/; juillet 1820. Un chirurgien tenta de réduire, mais il ne put réussir. Astley Cooper , examine le lendemain le malade : il trouve l'astragale luxé en haut et en dedans, et le péroné cassé un peu au-dessus de l'articulation. L'astragale comprimait tellement la peau qu'une légère incision l'aurait mis à nu. Il ne put parvenir à réduire. Il pensa d'abord à extraire l'astragale; mais, connaissant les ressources de la nature, il lit remarquer aux autres chirurgiens que la peau, en s'ulcérant, pourrait donner une issue à l'os, et que l'extraction serait alors justifiée. Le 16 août, la peau s'était ulcérée au niveau de l'astragale. Le 20, grande

(1) Dictionnaire en 30 volumes, nouv. édit., t. XIV, p.

LUXATIONS DE l'aSTRAGALE. (J07

suppuration; l'astragale est mis à nu. Il tend peu à peu à être éliminé par suite de la fonte ou de l'ulcération des ligaments. Le 5 octobre , A. Cooper, trouvant l'astragale tout à fait libre, l'enlève avec une

Fig. 123.

pince, n'ayant à diviser que de légères libres ligamenteuses. En décembre, il survint un peu d'exfoliation qui produisit de la douleur et de l'inflammation; mais à la fin du mois, le malade commença à marcher. En octobre 1821, il y avait dans l'articulation un peu de mobilité, et depuis, celle-ci a toujours été en augmentant. La figure 123 représente l'astragale mis à nu par l'inflammation ulcérative qui avait détruit les parties molles qui le recouvrent (1).

Comme rétablissement des rapports de la jambe avec le pied, après l'extraction , non de tout mais d'une partie de l'astragale , le fait enregistré dans l'Expérience par M. A. Thierry est très remarquable. C'était une femme qui tomba de la hauteur de 3 mètres. Issue en dedans de la poulie de l'astragale; ni fracture du tibia ni du péroné. M. Thierry enleva le corps de l'astragale (fig. 12^, è), et laissa le col et

Fig. 124 (2).

la tète de cet os fracturé. Le tibia, descendant vers le pied remolit 1 espace laissé par la sortie de cette portion de l'astragale^^ et lesTonc-

(1) On dislocations and fractures ofthe joints, p. 323 cl suiv ^^^ l^ir^^r ^"^ ''''"' -^ ' P«^'io" enlevée

lions du pied se rétablirent. Mais la malade avait soixante ans; des accidents généraux sévissant sur une constitution détériorée par de longs chagrins ont amené la mort, et permis de constater par l'autopsie les rapports que le tibia avait contractés pour reconstituer l'articulation.

La coupe qui est représentée par la figure l'2[\ a été faite par un trait de scie qui a passé entre le premier et le deuxième métatarsien, et divisé le cunéiforme, le scaphoïde, la portion restée de l'astragale, la tubérosité du calcanéum et la partie inférieure du tibia. Cette coupe montre que la surface articulaire du tibia qui avait perdu son poli repose sur la surface fracturée de l'astragale, à laquelle elle était unie par des prolongements cellulo-vasculaires; les surfaces sont exactement moulées l'une sur l'autre. Ce qui est resté de l'astragale a une hauteur de 20 millimètres en arrière et 8 millimètres en avant; de sorte que la pointe du pied est un peu relevée. La longueur du pied est restée la même. L'avant, comme l'arrière-pied, n'a pas varié d'une manière sensible; mais la jambe a dû être raccourcie, car les malléoles se sont abaissées de 20 millimètres en dehors et en dedans. La jambe était donc tombée d'aplomb sur le pied et s'y était très symétriquement enclavée. Voyez figure 12^i, extraite d'un travail de M. Thierry (1).

G^. Luxation du calcanéum. — Elle est extrêmement rare ; M.Rognetta est l'écrivain qui a étudié ce déplacement avec le plus de soin ; je vais mettre à profit son travail.

Variétés. — 1° Il y en a deux principales. La première consiste en un déplacement permanent de la tubérosité antérieure de cet os. Il abandonne les surfaces correspondantes du cuboïde et du scaphoïde, sans que l'astragale cesse d'être en rapport avec le calcanéum : aloi-s il faut nécessairement que la tête de l'astragale quitte la cavité du scaphoïde. Ce qui fait qu'on ne donne pas le nom de luxation de l'astragale à cette espèce de déplacement, c'est que cet os conserve encore ses rapports naturels avec le calcanéum et avec la mortaise interne de la jambe. Quand ces deux déplacements existent à la fois, il y a non plus une luxation simple du calcanéum, mais une luxation composée.

A bien examiner, c'est ici la partie antérieure du pied qui se luxe sur la postérieure ; ou plutôt ce sont le cuboïde et le scaphoïde qui, comme le dit M. Rognetta, roulent en chevauchant sur le calcanéum et l'astragale. On voit ici une nouvelle application du principe de nomenclature que j'ai posé ; ce sont effectivement les os les plus éloignés du crâne, le cuboïde et le scaphoïde, qui se luxent sur le calcanéum et l'astragale, lesquels restent immobiles. Aussi, comme le dit

(1) L'Expérience, 1840, 1. VI, p. il clsuiv.