LUXATION DU CALCANEUM

M. Rognetta lui-même, serail-il plus exact de désigner l'espèce de déplacement en question sous le nom de luxation de l'amnt-jned sur les deux premiers os du tarse.

Dans la seconde espèce de luxation du calcanéum, la circonstance la plus importante est l'éloignement de la face supérieure du calcanéum de la face inférieure de l'astragale. Ce déplacement du calcanéum nécessite un changement de rapport de ce même os avec le cuboïde et le scaphoïde.

Les luxations de l'avant-pied peuvent s'opérer sur les côtés, vers la plante ou le dos du pied. Les latérales sont plus fréquentes, car lorsque l'avant-pied se trouve retenu et que le corps est renversé en arrière ou latéralement, les os de la deuxième rangée du tarse, en se déplaçant, se portent plus facilement sur les côtés du pied qu'en haut ou en bas. Le voisinage de l'articulation tibio-tarsienne avec celle de l'os cuboïde et scaphoïde, qui se déplacent ici, pourrait faire penser à une luxation du pied ; mais d'abord, dans les luxations de l'avant-pied, le calcanéum et l'astragale conservent leurs rapports naturels avec la jambe ; ensuite les malléoles n'offrent rien d'anormal, tandis que le contraire a lieu dans toute espèce de luxation du pied en totalité. Que l'avant-pied soit luxé en dedans, en dehors, vers la plante ou vers le dos du piecf, il sera toujours facile, par l'inspection des rapports des malléoles avec le calcanéum et l'astragale, de distinguer, comme ledit M. Rognetta, le délogement de l'avant-pied de celui du pied entier. Selon l'auteur que je viens de citer, la simple inspection de l'avantpied luxé suffit pour déterminer le sens dans lequel la luxation est faite.

Dans la seconde espèce de luxation du calcanéum, qui est, selon moi, la véritable luxation de cet os, soit que la tubérosité antérieure du calcanéum ait été déplacée en dedans, soit qu'elle l'ait été en dehors, deux ordres de symptômes annoncent la luxation, savoir • la proémmence de la tubérosité du calcanéum du côté interne ou externe du pied, et la disparition partielle de la tubérosité postérieure de ce môme os avec le tendon d'Achille. Il est aisé de comprendre que lorsque le calcanéum se trouve déplacé en dedans, la cause a dû agir sur le côté interne de sa tubérosité postérieure, et repousser celle-ci du côté externe : on aperçoit alors le tendon d'Achille entraîné dans Je même sens ; la tubérosité postérieure du calcanéum se trouve plus ou moins au niveau de la malléole externe et un peu relevée en haut, tandis que la tubérosité antérieure fait saillie au côté interne du pied et au-devant de la malléole interne. Les apparences contraires ont 'k'u dans le délogement en dehors de la partie articulaire du calca- 'i''um (Hogrietta).

Traitement. — La réduction de l'avant-pied s'opérera en pla

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610 MALADIES bliS US.

çanL les muscles du pied et de la jambe dans le relàclicmenl, en fixant le talon, l'astragale et la partie inférieure de la jambe, et en exerçant des tractions soutenues pendant longtemps sur la partie antérieure du pied. Ici il faut que des mains vigoureuses agissent de manière que les quatre derniers doigts de chaque main soient appliqués sur la plante, tandis que les pouces portent sur le dos du pied. Pour opérer la coaptation, le chirurgien imprimera à l'avanl-pied un mouvement de rotation opposé au sens dans lequel cette partie du pied a été dirigée par le déplacement, s'il n'a lieu que sur un côté. Si la luxation était simplement du côté plantaire ou dorsal, il faudrait alors joindre à l'extension directe une coaptation convenable avec les doigts, les- ; quels presseraient fortement les os déplacés pour les obliger à repren- ; dre leur position primitive. Dans les cas où la rédaction serait très : difficile, il serait utile d'agir à la fois sur les deux moitiés du pied, en ; les tirant en sens inverse, ainsi que Monteggia le conseille. Enfin, si la remise de l'avant-pied à sa place était absolument impossible, il faudrait avoir de bonne heure recours aux machines dont on se sert pour traiter les différents pieds bots. La réduction de la seconde espèce . exige une autre manœuvre. Laissons parler A. Paré : « La réduction, dit-il, se fera en tirant et poussant les os en leur lieu naturel ; laquelle est assez facile, pourvu qu'il n'y ait grande fluxion et inflammation. Quant au bandage qu'on y fera, il faut plus presser sur le mal qu'en autre part, afin d'expeller le sang du lieu blessé aux parties voisines, etc. (1). »

Dans un cas de luxation du calcanéum en dedans, rapporté par A. Cooper, la jambe fut pliée sur la cuisse, et celle-ci sur le bassin à angle droit ; ensuite, en prenant d'une main le métatarse, de l'autre le talon déplacé, on tira doucement dans la direction de la jambe. En attendant le chirurgien, M. Cline appliqua son genou contre l'os déplacé, et toutes les parties rentrèrent à leur place naturelle ; le pied revint à l'état normal. Le docteur Green rapporte un fait pareil, réduit aussi facilement (2).

H\ Luxations du métatarse sur le tarse. — L'étendue, la solidité de ces articulations, leur peu de mobilité et la force des ligaments, avaient fait nier ces luxations : cependant Sanson en rapporte deux cas observés par Dupuytren ; le Bulletin de la Société matomique (octobre 1837) en contient un troisième. M. Robert Smith a présenté à la Société de chirurgie de Dublin un dessin qui représente un déplacement de cette nature qu'il avait observé. Enfin vient le fait de M. Mazet que jo forai connaître avec queUiuos délaiis. La première

(1) OEuvres complètes cVAmbroiso Paré, nouvelle édition Taris, 1840, 1. II, 1). 389.

(2) A. Cooper, On dislocations, p. 339, cl /)/c«. de Fahre. nrl. Pir:it.

LUXATIONS DU MÉTATARSE SUK LE TARSE. 611

observation do Dupuytren a pour sujet une l'emine qui , « cliargée d'un pesant fardeau, tomba en "Uvant de telle sorte que son pied supporta tout le poids du corps ; c'est à l'instant où, pour prévenir la chute, elle ramena le corps en avant sur le pied, que survint le déplacement. Dans cette circonstance la jambe était fléchie, le talon fortement relevé et maintenu lixe par la contraction des muscles jumeaux et soléaires ; le pied dut n'appuyer sur le sol que par sa moitié antérieure. La deuxième observation est celle d'un jeune homme de vingtcinq ans qui, dans un état d'ivresse, sauta dans un fossé de douze pieds de profondeur et tomba sur la j)ointe des pieds ; la luxation eut lieu des deux côtés (1). »

Le sujet de l'observation présentée à la Société anatomique par M. Mazet est un jeune homme vigoureux, sur le devant du pied duquel passa une roue de charrette pesamment chargée ; il tomba et ne put se relever. Le pied étant fixé par la roue et le sujet tombant à la renverse, le poids du corps a imprimé un mouvement forcé d'extension du pied qui a ouvert en haut les articulations tarso-métatarsiennes; la luxation a eu lieu dans ce sens. Le malade znourut. La dissection du pied montra, avec les désordres des parties molles, une luxation de tous les métatarsiens dans leur articulation tarsienne ; mais ils n'étaient pas déplacés en masse vers le même point et ne conservaient pas leurs connexions normales les uns avec les autres. Cette union réciproque n'avait heu que pour les second, troisième et quatrième métatarsiens ; ils étaient transportés sur le tarse et reposaient sur les cunéiformes. Des deux autres métatarsiens, le premier était luxé en dedans contre la face interne du premier cunéiforme, le cinquième avait tourné sur son axe et était fracturé à son extrémité postérieure.

C'est là l'observation la plus authentique, puisque la dissection a constaté le déplacement ; mais on remarquera que c'était plutôt un écrasement du pied que toute autre chose ; car, outre les dégâts considérables des parties molles, il y avait une fracture d'un des métatarsiens.

Selon Sanson, rien de plus facile que de reconnaître les luxations du métatarse sur le tarse : « 1« Raccourcissement du pied de plusieurs lignes, lequel est dù, soit au chevauchement des os, soit à l'obliquité des orteils et du métatarse ; 2" sur la face dorsale, saillie de plus d'un demi-pouce de hauteur, dirigée en travers, et formée par l'extréTuitc! postérieure des métatarsiens, plus prononcée en dedans qu'en dehors, et sur laquelle on peut reconnaître les longueurs dilférentes de chacun de ces os; 3" derrière elle, enfoncement très prononcé qui peut aisé-

(1) Dlclionnnire dp. méd. et rhir, pratique», nri. LrXA'nox.

fil 2 MALADIES DES OS.

ment loger un doigt placé en travers ; U° disparition de la concavitr du pied, qui est remplacée par une surface plane, due à l'abaissement des os du tarse (1). »

Sanson pense que lorsque cette luxation est récente, son pronostic est peu grave, car la réduction n'offre pas de grandes difficultés ; mais si elle est abandonnée à elle-même pendant un temps même assez court , [il est impossible de la réduire. C'est ce qui arriva au second malade observé par Dupuytren. Il n'entra à l'Hôtel-Dieu que trois semaines après l'accident ; les efforts de réduction les mieux dirigés furent sans résultats ; le malade sortit avec sa double difformité, qui lui permit cependant de marcher assez bien.

La contre-extension se fait sur la jambe fléchie , à sa partie infé rieure ; on dispose un lacs dont les chefs sont ramenés en arrière. L'extension s'opère par un autre lacs fixé à la partie la plus antérieure du pied ; dès que les ligaments commenceront à céder , le chirurgien pressera en sens opposé, avec les deux mains , sur les deux faces du pied, pour faire rencontrer le tarse avec le métatarse. Il faut surveiller le pied, user d'abord des répercussifs ; mais on ne tardera pas à employer les antiphlogistiques si l'inflammation se montre un peu vive.

P. Luxation des orteils. — Ces appendices offrent peu de prise aux agents extérieurs et sont abrités par les chaussures ; donc très peu de ces luxations. A. Cooper en cite un cas qui avait été méconnu. La réduction, après trois mois, fut impossible.

D'ailleurs, les luxations des orteils au point de vue pratique offî^ent peu de différences avec les luxations des doigts que j'ai déjà décrites.

M. Laugier, en 1840, fit quelques remarques sur les luxations du gros orteil avec issue de la tête du premier métatarsien (2). Je vais eu donner un court extrait : La cause est la chute sur la pointe du pied d'un corps lourd ou la chute du corps portantsur le gros orteil. Celuici est dirigé en dehors, la tête du métatarsien fait saillie en dedans. Les tendons extenseurs et fléchisseurs du gros orteil, fortement entraînés en dehors , le séparent du premier métatarsien et laissent un vide dans lequel le sang s'épanche. Sur cinq de ces luxations, trois ont été avec phlegmon et abcès graves du dos du pied, lequel fut dénudé chez un malade qui eut une gangrène. Une infection purulente tua un autre blessé.

On a pensé à la résection de la tête du métatarsien. Sans la rejeter, M. Laugier a préféré la réduction. Mais il fait une incision préventive sur le dos du pied pour conjurer le phlegmon, pour vider le pus s'il s'en forme, pour évacuer le saiig qui s'est amassé en foyers.

(l) D clionnaire de méd. et chir. pratiques. 2) IhiUplin rhirtirginni , I. \.

AinUlUTE.

Xiésions vitales des articulations.

Les lésions vitales des articulations se rapportent surtout aux parties molles; ce qui a trait à l'ostéite, à la carie, à la nécrose articulaires, se trouve dans la première partie de cette section.

§ 1. — Inflammations des articulations.

La plupart des inflammations articulaires sont surtout du ressort de la pathologie interne proprement dite : ainsi on sait que la goutte et surtout le rhumatisme sont considérés comme des arthrites ordinaires; d'autres n'admettent l'inflammation que comme élément secondaire de la maladie. Je laisse ce point litigieux aux médecins. Je n'ai ici à exposer l'arthrite que dans ce qu'elle a de plus général, afin d'éviter des répétitions quand j'en serai aux effets de cette phlegmasie, et de ne pas mériter un reproche portant sur une omission que quelques lecteurs auraient pu considérer comme grave.