INJECTIONS

On a fait il y a longtemps des injections détersives dans les articulations , mais les injections comme celles qu'on pratique pour guérir l'hydrocèle datent de 1 841 ; elles sont iodées. La formule la plus usitée est celle de M. Velpeau : deux parties eau , une partie teinture d'iode. Ce liquide doit rester dans l'articulation une ou deux minutes. Pendant ce temps , on malaxe l'articulation pour que le liquide injecté se mette en rapport avec toute la surface synoviale. Son évacuation ne sera provoquée par aucune pression , il reste donc un peu de liquide iodé dans la jointure, ce qui n'est pas un danger ; il est peu à peu résorbé.

On fera bien de soumettre l'articulation à un repos absolu et de se tenir en garde contre les accidents inflammatoires; car, pendant les jours qui suivent l'injection, l'articulation se gonfle, rougit, devient très douloureuse, il y a de la fièvre, enfin les symptômes de l'arthrite. Les topiques émollients, les sangsues, les narcotiques, deviennent souvent nécessaires alors. Ici, comme après l'injection dans la tunique vaginale, l'inflammation tombe en quelques jours, il y a résolution : tel est, du moins, le résultat qu'on est en droit d'espérer en ne consultant que les dix observations de MM. Velpeau et Bonnet. Mais j'ai plus d'une fois entendu dire à A. Bérard, que des suppurations articulaires avaient suivi les injections qu'il avait pratiquées, et l'on sait, et l'on pourra d'ailleurs le constater par l'observation que je transcrirai plus tard , qu'un malade de M. Roux a eu une arthrite suppurative grave. Voici d'ailleurs les résultats définitifs obtenus par MM. Velpeau et Bonnet, qui, au moment où j'écris, ont injecté dix fois. 1° Ils n'ont jamais constaté la suppuration de la jointure ; 2" il y a eu six fois guérison complète sans ankylose, et cela en quinze jours ou trois semaines: il est des guérisons qui se sont fait attendre plus longtemps; 3" enfin, dans les quatre cas restant il y a eu récidive.

M Velpeau convient qu'il y a ici moins de chances de succès que quand l'iode est emplové contre l'hydrocèle. Selon lui, c'est Boyer qui a surtout éloigné les chirurgiens de la pratique des injections dans les articulations, car il parle de six cas malheureux. Mais M. Velpeau fait remarquer (luc, sur les six malades en question, ce n est pas par une ponction mais par une ou plusieurs incisions qu'on est parvenu dans la capsule articulaire ; ce n'est pas une seule injection, mais plusieurs ;

elles étaient d'ailleurs employées comme moyen détersif et répétées plusieurs jours de suite, comme on le fait pour dégorger un abcès.

Comme on a objecté l'ankylose, M. Velpeau répond que par des mouvements mesurés, on peut reproduire la cavité close particulière à la suite de l'injection iodée. Les effets, soit primitifs, soit consécutifs, des méthodes et procédés que je viens de faire connaître, doivent varier selon l'articulation , selon la nature de l'épancliement, sa cause, la lésion anatomique. Ainsi l'épanchement qui est sous la dépendance d'un état général, comme celui qu'on remarque dans plusieurs articulations et qui est encore sous une influence arthritique, cet épanchement devra récidiver , et l'hydarthrose liée à un] état anatomique qui se rapproche des lésions que je décrirai bientôt, lésions articulaires si variées, si graves qu'on appelle tumeurs blanches, cette hydarthrose ne guérira par aucun procédé. Celle sur laquelle la médecine opératoire a le plus de chances de succès, est l'hydarthrose qui ressemble le plus à l'hydrocèle , celle dont la cause générale a été épuisée, si elle a existé, et dont la cause locale ne consiste qu'en une aberration dans l'exhalation de la poche synoviale. Contre cette liydarthrose tous les procédés peuvent réussir ; c'est une raison pour commencer par les plus innocents. Ainsi, après avoir vainement appliqué les dérivatifs sur la peau, on fera bien de tenter l'immobilité et la compression; car, je l'avoue, j'ai été influencé par ce que Blandin a dit de favorable à cette pratique. On pourra , après , faire la ponction aidée de la compression, etxe ne sera qu'après avoir échoué qu'on tentera l'injection iodée d'après la formule de M. Velpeau que j'ai déjà transcrite. J'avoue que je redouterais beaucoup la mèche dans l'ouverture qu'on vient de pratiquer à la synoviale, et encore plus le séton qui traverserait une jointure.

Aokylose.

On est convenu d'appeler ainsi une certaine fixité de rapport entre des extrémités articulaires ou la perte plus ou moins complète des mouvements d'une articulation; de là cette division ancienne adoptée par M. J.Cloquet : \" îiwkyXose complète ; 2" ankylose incomplète (l);de là aussi cette autre division plus ancienne et plus généralement adoptée : 1° ankylose vraie; 2" ankylose fausse. On voit que ces deux divisions sont basées sur les fonctions de l'articulation. L'ankylose est vraie ou complète quand tous les mouvements sont abolis; elle est fausse qm incomplète quand tous les mouvements ne sont pas abolis.

Variétés et iioiiienclntiirc ile l'auti'ïir. — Je pense qu'il

(1) Dictionnaire en 30 volumes, nouvelle édition, t. III.

est préférable de prendre pour base de division l'anatomie patliologique, laquelle nous- apprend que les mouvements d'une articulation peuvent être empêchés par des changements survenus : 1» dans l'articulation ; 2° en dehors de l'articulation. Les changements intérieurs sont les adhérences mutuelles de la synoviale ou la soudure des extrémités osseuses sans intermédiaire après la disparition des cartilages qui les encroûtaient, ou bien des inégalités des surfaces articulaires. Les modifications extérieures portent sur les ligaments , les tendons, les muscles et autres tissus qui environnent une articulation. Je propose donc la division suivante :

1° Ankylose intra-capsulaire. '

2" Ankylose extra-capsulaire.

Il est à peine utile d'ajouter que les deux variétés peuvent se combiner. Je vais décrire sous ces deux chefs les ankyloses qui, comme on le verra , ne sont que des résultats des diverses maladies articulaires, ce qui me dispense de traiter à part de l'étiologie.

1° Intra-capsulaire. — L'ankylose intra-capsulaire est divisée en deux sou s- variétés. Dans la première , la soudure des extrémités osseuses qui composent l'articulation s'opère par l'intermédiaire de la synoviale ou d'une fausse membrane, ou bien par du sang qui s'organise ; cette sous-variété pourrait être appelée membraneuse. On la remarque surtout à la suite de violences : ainsi , contusions , entorses , luxations , fractures voisines des articulations , plaies articulaires et tout ce qui peut directement ou mdirectement enflammer la synoviale. Alors cette membrane laisse exsuder ce qu'on appelle de la lymphe plastique , qui s'épaissit , s'organise en forme de brides, de cellules, comme on l'observe pour les plèvres. La synovie est absorbée et n'est plus sécrétée ; les adhérences, toujours plus solides, sont dans des directions différentes et plus ou moins nombreuses ; elles peuvent occuper toute l'articulation et opérer une soudure complète, ou bien on ne les rencontre que sur quelques points isolés, et la soudure est partielle. On comprend que dans ces derniers cas, certaines articulations peuvent encore jouir de quelque mobilité. Une enarthrose , une articulation ginglymoïdale, peuvent ainsi descendre au rang des amphiarthroses ; mais alors tout espoir de guérison n'est pas perdu. C'est sans doute à une soudure de ce genre qu'appartient le fait cité partout et emprunté à Job, à Meck'ren. L'ankylose était à un coude; le malade, après une lourde chute sur l'avant-bras, vit les mouvements de cette articulation devenir de jour en jour plus faciles et plus étendus; ils finirent par se rétablir. Il est probable qu'ici les brides furent rompues par le fait de la chute. Mais ces brides membraneuses pourraient devenir fibreuses, alors leur rupture serait moins facile. Une ankylose qui se rapporte a

ANKYLOSE. (j^l

cette première espèce est celle qui a lieu par l'ossilicatiou des fibrocartilages ; elle est surtout duo aux progrès de l'âge ; on l'observe principalement aux articulations des vertèbres et des os du bassin : c'est encore une dégradation des articulations mobiles , qui descendent ainsi au rang de celles qui sont complètement immobiles. Ce sont surtout les ankyloses de la vieillesse qui sont multiples, et qui peuvent devenir générales. Les diathèses goutteuse , rhumatismale , peuvent donner lieu à des ankyloses multiples. Les ankyloses solitaires sont de cause locale.

C'est à cet ordre que se réduisent toutes les articulations affectées de la seconde variété de l'ankylose intra-capsulaire, qui pourrait être appelée osseuse. Ici les os participent toujours à l'adhésion; leurs extrémités articulaires se soudent sans intermédiaire, c'est-à-dire que la soudure a lieu comme pour les bouts d'un os fracturé. Il faut donc que les cartilages disparaissent et laissent à nu le tissu sous-cartilagineux ou la première couche de l'os. Cette ankylose suppose des lésions plus profondes de l'articulation que celles qui ont produit la première variété. En effet, tantôt il ne fallait qu'une synovite, ici l'ostéite est nécessaire; quand celle-ci est réparatrice, elle survient après des caries, des nécroses ou une affection tuberculeuse des os et autres affections qui entrent dans la composition de ce qu'on a appelé tumeurs blanches. Si l'on fait l'anatomie des os ainsi soudés, on trouve, dans les premiers temps, une masse charnue, rougeâtre, d'épaisseur variable, qui quelquefois est encore traversée par des trajets fistuleux, surtout lorsqu'après une nécrose, restent quelques pièces d'os à éliminer. Plus tard, l'ossification étant achevée, on peut scier les os en long sans trouver une ligne de démarcation pour indiquer l'ancien point de contact; les deux os n'en font qu'un. La figure 125, qui est extraite de la planche Sk du livre de M. Bourgery, tome VI, montre un bel exemple de cette ankylose osseuse : c'est un plan de section de l'articulation coxo-fémorale qui représente une soudure complète du fémur a avec l'os des i les /î»; les canaux sanguins, les aréoles adipeuses des deux os présentent une inosculation parfaite , au point que les deux os n'en font réellement qu'un. On voit par là l'incurabilité d'une pareille ankylose. L'ankylose intra-capsulaire et osseuse, au lieu d'offrir cette souflure, peut présenter des inégalités sur les surfaces articulaires qui l<;s rendent aussi immobiles qu'une soudure : ainsi, dans certaines lésions des os qui entrent dans la composition du genou, et dans lesquelles la flexion de la jambe persiste longtemps, le libia peut secreu-

ser des cavités dans les condyles du lemur qui empêcheront toute extension de la jambe.

La première variété peut elle se transformer en celle-ci? Selon moi, ce n'est pas impossible. Les fausses membranes peuvent devenir toujours plus solides; elles peuvent se pénétrer de sels calcaires, ainsi que les cartilages ; ou bien, et ceci est plus probable, les fausses mem- | branes et les cartilages seront absorbés, et les os, se trouvant dans un | contact immédiat, se souderont. Quoi qu'il en soit, l'observation prouve que, dans la première variété, plus on temporise, moins on doit espérer des moyens destinés à rendre les mouvements à l'articu- j lation. '

Ainsi, dans l'ankylose intra-capsulaire , on a vu les extrémités osseuses de contiguës devenir continues, ou bien se déformer au point de prendre une autre place dans l'ordre des articulations. Enfin la brisure naturelle du squelette n'existe plus, ou elle est complètement dénaturée.

2° Extra-capsulaire. — Dans la variété extra-capsulaire , qui n'est ordinairement qu'une ri^«c??Ye«r^?a<tore, l'articulation existe toujours, c'est-à-dire que rien n'est changé à la partie fondamentale de l'articulation ; les extrémités osseuses, leurs cartilages, la synoviale, sont intacts. L'opérateur notera avec le plus grand soin que ce sont les organes environnants qui ont subi des modifications qui altèrent plus ou moins complètement le jeu de l'articulation; ce sont les ligaments, les tendons, les muscles, les aponévroses, le tissu cellulaire lui-même, qui ont subi des modifications et la plupart du temps un retrait dans leurs cléments constitutifs, retrait qui a fixé les extrémités articulaires. Le repos longtemps prolongé peut produire cette espèce d'ankylose. C'est ainsi que les fakirs de l'Inde, en gardant longtemps la même position, finissent par avoir de telles ankyloses, qu'il leur est impossible de changer l'attitude à laquelle ils se sont condamnés par dévotion. Les paralysies, les fractures et autres maladies des os qui obligent les malades à un repos complet peuvent produire cette espèce d'ankylose. L'immobilité d'une articulation fait que les ligaments, les tendons et même les muscles environnants n'étant plus alternativement tendus et relâchés, reviennent sur eux-mêmes, perdent leur souplesse, resserrent et rapprochent les surfaces articulaires et les constituent en état de rigidité permanente. Je reviendrai sur ce qu'on a dit de la synovie qui cessait d'être exhalée ou du moins qui devenait plus ténue, que ce n'était plus qu'une simple rosée qui se séchait, que le poli des cartilages disparaissait , et qu'enfin une adhérence avait lieu entre les surfaces articulaires qui pouvaient se confondre comme la variété osseuse de l'ankylose intra-capsulairc : ainsi il y aurait alors transformation de la seconde espèce d'ankylose en la première espèce. 11 est possible que

les choses . so passent ainsi (I), mais ce n'est pas tou jours ; je suis porté à croire que ce n'est pas dans le plus grand nombre des cas. 11 est môme des faits qui prouvent que la contiguïté des extrémités osseuses d'une articulation a été conservée malgré une immobilité absolue pendant près d'un siècle. M. Cruveilhier a publié un cas d'immobilité complète de l'articulation temporo-maxillaire droite, ce qui avait condamné l'articulation gauche cà un repos de quatre-vingttrois ans: eh bien, cette dernière articulation n'était point ankylosée, c'est-à-dire que les synoviales, les cartilages articulaires, les surfaces osseuses conservaient leur liberté. Walter parle d'un cas analogue. M. Kuhnholtz a vu chez une femme de soixante ans une soudure partielle du corps delà mâchoire inférieure avec la supérieure; elle était congénitale. Malgré leur immobilité absolue, pendant toute la vie de cette femme , les articulations temporo-maxillaires furent trouvées tout à fait libres. Ces faits sont satisfaisants pour la thérapeutique; car ils laissent espérer la guérison desankyloses les plus anciennes par les topiques, par l'orthopédie ou par des opérations chirurgicales. Cependant il faut admettre, comme je l'ai déjà dit, que l'immobilité peut produire une ankylose osseuse.

Quand l'inflammation coïncide avec l'immobilité , il y a beaucoup de chances pour que l'ankylose devienne intra-capsiUaire . Ainsi, dans un panaris avec inflammation de la gaîne tendineuse du fléchisseur, il peut y avoir exfoliation du tendon ou adhérence de celui-ci : dans les deux cas, le doigt restera immobile, parce que le tendon ne peut plus jouer dans sa gaîne, ou parce qu'il n'existe plus ; les articulations des doigts peuvent cependant rester intactes ; on n'a alors qu'une ankylose de la deuxième espèce. Mais si, de la gaîne tendineuse, l'inflammation passe dans les jointures, alors il surviendra une double ankylose ; il y a la première et la deuxième espèce.

L'ankylose exù^a-capsulaire est non seulement produite par la rétraclion et le défaut d'élasticité des parties qui environnent l'articulation, mais encore par des tissus nouveaux ou des productions morbides! Ainsi, des dépôts calcaires peuvent se former autour d'une articulation, remplir les fonctions d'attelles et déterminer l'immobilité ; quelquefois toute l'articulation est entourée par un cercle osseux : c'est alors l'articulation cerclée des vétérinaires. Les progrès de l'âge produisent quelquefois ce résultat autour des corps des vertèbres de l'homme, mais plus fréquemment chez les vieux chevaux : c'est Vm/a/- Inse péripliérique ou par invagination de M. Cruveilhier. Une fracture très voisine de l'articulation peut être suivie d'un cal défectueux qui

(!) Tout rccemmeni un auteur de mciilc .s'csl donné une peine infinie pour faire ceUe découverte , qui me parait assez vieille ; car, dans ma première édition, je l'ai donnée comme acquise depuis longtemps à la science.

JIALAUIES DES OS.

enveloppe uue articulation comme un ciment solide. Ainsi les iiac-i tares peuvent produire l'ankylose de deux manières : l" en obligeant le malade à un long repos : les fractures de toute la longueur des os peuvent amener ce résultat ; 2° par un cal défectueux : ce qui a lieu| dans les fractures des extrémités articulaires, et cette ankyloseest plus; grave que l'autre. On voit quelques goutteux dont les mains, les pieds sont ankylosés par des incrustations tophacées blanches, friables, d'un ■ aspect crayeux ou soyeux, paraissant provenir des os comme des espèces de stalactites ; ce qj^i n'empêche pas que l'intérieur de l'arli-, culation ne puisse être intact. Une brûlure profonde peut détruire des tissus, donner lieu à des cicatrices très solides, à des espèces de ligaments anormaux qui portent l'articulation dans un sens et l'y retiennent invariablement. Des tumeurs développées autour d'une articulation, un anévrisme, une exostose, peuvent encore l'obliger à unej immobilité assez prolongée pour que les organes qui l'entourent se! rétractent et perdent, les uns leur élasticité, les autres leur contractilité.

C'est surtout l'ankylose extra-capsulaire qui peut être incomplète ou fausse, comme le disent les auteurs ; c'est-à-dire que l'articulation peut encore conserver quelques mouvements. Mais tous les mouvements peuvent être abolis, et cependant, pour moi, l'ankylose ne change pas d'espèce ; ce n'est qu'un degré de plus, son siège est le même ; elle appartient toujours aux ankylosés qui peuvent être le plus facilement guéries. Pour les auteurs, il n'en serait pas de même: ainsi Boyer déclare absolument incurables les ankylosés vraies , c'est-à-dire avec immobilité complète de l'articulation affectée (tome IV, page 569). On voit que la division que je propose a un but pratique, puisqu'elle indique d'abord la série des ankylosés qui peuvent être traitées avec le plus d'avantages, c'est-à-dire les extra-capsulaires , et celles contre lesquelles la thérapeutique est ordinairement impuissante , savoir les intra-capsuluires , surtout la variété osseuse.

Mais comment distinguer, sur le vivant, ces espèces? Ici il faut nécessairement avoir égard aux antécédents , aux différentes affections qui ont précédé ou produit l'ankylose. Quand l'immobilité d'une articulation proviendra d'un repos prolongé sans altération de l'articulation, en général on devra croire à une ankylose delà seconde espèce; c'est ce qui arrive le plus souvent à la suite d'une fracture de la partie movenne d'un membre qui a nécessité un long repos. Mais si la fracture a eu lieu très près de l'articulation , ou dans l'articulation , il y a lieu de supposer une ankylose de la première espèce ; à plus forte raison s'il y a eu plaie pénétrante de l'articulation , une ou plusieurs des lésions qui composent les tumeurs blanches , carie, tubercules, nécrose des extrémités osseuses. Alors il est impossible que l'ankylose ne pro-

vieillie que d'une rigidité des ligaments ou des teudoiis ; les os , la synoviale y contribuent, il y a une véritable soudure. Je reviendrai sur ce diagnostic quand il sera question des maladies des muscles et de leurs dépendances, article Rétraction.

Pronostic. — Le pronostic n'est pas absolument fâcheux, puisque l'ankylose est souvent un événement heureux qu'il faut provoquer , comme , par exemple , à la suite d'une tumeur blanche. Quand l'ankylose est inévitable , on cherche à ce qu'elle s'opère pendant que l'articulation est dans la direction la moins gênante possible et la plus profitable pour le malade. Ainsi l'ankylose de la mâchoire, pouvant devenir grave, en empêchant l'introduction des aliments dans la bouche , on conseille de faire ankyloser la mâchoire dans un état de léger abaissement ; la cuisse, la jambe , dans l'extension; le pied à angle droit avec la jambe ; le bras dans l'abaissement et un peu écarté du tronc ; l'avant-bras sur le bras , dans un état moyen entre la flexion et l'extension; les os de l'avant-bras dans une position moyenne entre la supination et la pronation ; la main dans la direction de l'avantbras , c'est-à-dire dans une position moyenne entre la flexion et l'extension ; les doigts dans une légère flexion ; la tête dans la rectitude sur la colonne vertébrale, etc. J'examinerai ces données pratiques , .indiquées par les auteurs, surtout quand je traiterai des maladies des membres ; je dois dire , dès à présent , que les auteurs avouent que dans quelques circonstances on est obligé de modifier ces positions , ou même de laisser prendre à l'articulation la situation choisie par le malade.

Traiiemeiit. — S'il est des cas où il faut favoriser la formation d'une ankylose, quand, par exemple, il existe une lésion grave de l'articulation , comme une tumeur blanche , il est beaucoup de circonstances dans lesquelles on doit tout faire pour la prévenir • car une lois formée, il est bien difficile de la détruire, et l'ankylose peut être une d.ff"ormité et une infirmité : ainsi , dans les cas de brûlures profondes, de fractures voisines des articulations, même après certaines arthrites , il faut imprimer à ces articulations de légers mouvements. Apres la consolidation des fractures , les mouvements rappellent la sécrétion de la synovie, et surmontent la rigidité des parties. Quand l'action musculaire ne suffit pas , on en vient aux émollients et aux muciii.gineux sous toutes les formes , bains , fomentations , douches , etc.; on continuera toujours d'imprimer des mouvements à l'articulaiioii. Il ne faut pas confier le soin de ces manœuvres au malade ; t;ar, par pusillanimité, il pourrait les négliger ou ne pas les porter assez loin : un aide hitelligent les exécutera. Il faudra quelquefois qu'il fasse quoUiues efforts. Dans les commencements, on entend dans l'arliculation un craquement particulier qui ne devra pas arrêter les ma-

nœuvres; il est dû à l'aridité des surfaces arliculaires et des gaines, tendineuses. Mais à quelle époque doit-on commencer à imprimer ces I mouvements? Voilà une difficulté pratique très difficile à lever, surtout quand il y a eu arthrite; bien plus, on doit se demander alors s'il faut réellement tenter ces manœuvres. Pour l'arthrite très aiguë, on fera bien , je crois , de s'abstenir , car on pourrait rallumer l'inflammation. Si l'arthrite est chronique , on pourra faire des tentatives, d'abord très ménagées , pour s'arrêter si l'on déterminait trop de douleur. Pour ce qui est des ankyloses compliquant les fractures, il faudrait commencer dès que le cal a une certaine solidité.

Quand on a employé les bains, les douches, les topiques de toute nature , et que l'ankylose résiste , on en vient aux machines, à la médecine opératoire. Les machines agissent lentement et d'une manière graduée : c'est la véritable orthopédie , celle qui sera toujours pratiquée et qui comptera toujours le plus de succès; ou bien les machines agissent brusquement, comme celle de M. Louvrier, et alors, si l'on n'observe pas des accidents immédiats après ces ruptures si soudaines, on observe plus tard une articulation difforme , douloureuse et gênante : aussi le bon sens chirurgical a-t-il fait justice de cette tentative de retour vers les moyens barbares.

L'ankylose qui a résisté aux bains, douches froides ou chaudes, aux topiques de toute nature, a été attaquée par la médecine opératoire, qui ici n'a pas toujours agi avec retenue et méthode , car ou a pu assister au triste spectacle donné par des hommes de l'art employant des violences très compromettantes pour la vie, dans le but très problématique de rétablir une fonction non intimement liée à l'existence, ou de corriger une simple difformité.

La main seule a été employée dans certaines manœuvres, et elle o pu, étant bien dirigée, détruire certaines ankyloses, qui étaient plutôt des rigidités articulaires, ou bien elles étaient produites par des liene membraneux intra- articulaires qui n'avaient pas encore une grande résistance. Mais les efforts avec les mains peuvent être portés encon assez loin, si l'opérateur est robuste. Aux mains on a joint l'avantbras, qu'on a passé sous le jarret du malade pour forcer la flexioi de la jambe et rompre les liens qui unissaient la rotule au fémur. Ui rebouteuf, cité par M. Pravaz , rompit une ankylose do l'articulatioi coxo-fémorale , en plaçant le jarret du côté malade sur l'une de se épaules et le soulevant avec force, pendant qu'il pressait avec ses deu: mains sur la partie antérieure des os des iles ; il détermina une flexion forcée de la cuisse avec craquement : il y eut peu de douleur possibilité de taire lever le malade le lendemain. M. Bonnet, qu répète cette observation dans un travail destiné à réhabiliter co manœuvres et d'autres plus imprudentes, dit avoir opéré, sans scclior

SOUS cutanée, sans machine, trois ruptures d'ankyloses iléo-fémorales avec des suites fort simples (1).

Ou a cherché à faciliter les manœuvres dont je viens de parler par la section sous-cutanée des ligaments, des muscles, des tendons et même des aponévroses en rapport avec l'articulation. On peut voir dans le travail déjà cité du chirurgien de Lyon, que sur le même sujet le tendon des triceps et jambier antérieur, les fléchisseurs du jarret, l'aponévrose externe de la cuisse et le muscle sous-jacent ont été coupés. M. Louvrier, on le sait, proposa et appliqua une machine très compliquée qui ramenait instantanément le coude, le genou, avec ankyloses angulaires à l'extension la plus complète. A. Bérard, qui fit à l'Académie de médecine un rapport motivé sur ces faits (2), prouva que des malades étaient morts de suites de cette opération , que d'autres ont acheté l'exercice incomplet de leurs membres au prix de vives douleurs, de graves inflammations; enfin, il en est qui ont échangé une difformité contre une autre difformité.

Pour les ankyloses articulaires et osseuses , on a proposé de scier l'os simplement ou de faire une véritable résection. Ainsi , dans un cas d'ankylose coxo-fémorale, Barthon ne pouvant rétablir l'articulation, voulut en créer une autre. Il pratiqua donc une grande incision sur la région trochantérienne, découvrit le col du fémur et le scia. La fausse articulation parut s'établir d'abord , le malade put mouvoir la cuisse, marcha même quelques mois, et finit par ne plus pouvoir le faire. A la mort de cet opéré, on put constater la réparation des deux bouts du col par une substance analogue au cal. M. Bogers a répété celte opération en Amérique : les suites n'en sont pas bien connues. Mais voici ce qu'a offert un opéré de M. Maisonneuve , qui a été présenté par ce chirurgien aux sociétés savantes : L'opération datait de dix-huit mois ; le but proposé par Barthon n'était pas rempli, car il n'y avait pas de fausse articulation ; la marche était possible , mais les mouvements étaient transportés dans la symphyse sacro-iliaque et le articulations vertébrales. Cependant ce malade avait reçu un bienfait de cette opération, car sa cuisse fléchie par l'ankylose avait été redressée. La simple section de l'os peut donc redresser un membre, mais non créer une articulation. Ainsi, quand la position du membre ne sera pas trop vicieuse, on fera bien de s'abstenir de cette opération qui est nécessairement très dangereuse. On se rappellera surtout ici ces paroles de Sanson , jugeant l'opération du chirurgien américain : « L'opération elle-même était-elle indiquée? Cette question sera résolue affirmativement par toutes les personnes qui pensent qu'il faut

(1) Gazette médicale, n> 27, G juillet 1830,

"2) Bulletin de l'Académie de médecine. l»aris, 18il, (. VI II, p. 039.

parvenir h remédier à tout ; elle sera résolue en sens contraire par les praticiens en plus grand nombre, qui croient que la prudence et la raison ne permettent d'employer un remède qui fait courir au malade un si grand risque de perdre la vie , qu'autant que la maladie contre laquelle on l'emploie est elle-même mortelle; et je me range volontiers à ce dernier avis (1), »

Rhéa Barthon, après la simple section de l'os, a pratiqué la résection : il a appliqué ce procédé pour les ankyloses du genou. On taille et l'on dissèque un lambeau de chair pour découvrir l'os sur un point éloigné des vaisseaux ; avec une scie, on circonscrit un fragment cunéiforme de l'os, en ayant soin d'en laisser une partie non entamée que le chirurgien rompra en fléchissant ou en étendant brusquement l'articulation. Cette opération, encore très dangereuse, a été pratiquée par MM. Gibson et Plat-Bur, et je crois par M. Velpeau ; mais j'ignore si le chirurgien français a opéré pour une ankylose. Dans tous les cas, les paroles de Sanson se trouvent très applicables encore ici.