LÉSIONS ORGANIQUES DES ARTICULATIONS. — TUMEURS BLANCHES

On trouvera exposées sous ce double titre une infinité de lésions qui ne sont pas tout à fait de celles que j'appelle organiques; mais elles sont toujours portées à un degré de gravité qui peut faciliter une dégénérescence, pour peu qu'une diathèse existe chez l'individu, surtout les diathèses rhumatismale, scrofuleuse. D'ailleurs, l'élément anatomique le plus fréquent dans les tumeurs blanches est un tissu nouveau tout particulier, un tissu fongueux, si fréquent qu'il a servi à certains auteurs pour désigner la maladie en question , qui s'appelle aussi tumeur fongueuse. La dénomination de tumeur blanche a été généralement adoptée ; on en a même tellement abusé, que presque toutes les maladies chroniques des articulations ont été appelées ainsi : par exemple des arthrites chroniques, des ostéites, des nécroses ; il n'est donc pas étonnant alors qu'on cite un certain nombre de cas de guérison de tumeurs blanches. Pour le dire en passant, cette confusion a singulièrement servi les intérêts de quelques habiles. En soumettant l'étude dffces lésions à l'ordre que j'ai adopté, on fera disparaître cette confusion, et l'on pourra renoncer à ces dénominations si mal fondées. Les tumeurs blanches bénignes, celles que l'on guérit ordinairement, appartiendraient à quelques-unes des lésions déjà décrites ; les plus graves seraient des lésions organiques

(1) Dict. de médecine et de chirurgie pratiques.

(les articulations. Je sais bien qu'on ne peut guère établir dans tous les cas le point qui sépare la première catégorie de la seconde ; je sais qu'il se présente de grandes difficultés quand on veut indiquer le moment où la véritable lésion organique commence; mais ce n'est pas une raison pour ne pas adopter cet ordre, qui, d'ailleurs, peut aider à lever un jour ces mêmes difficultés.

Causes. — Deux prédispositions, qui sont elles-mêmes des maladies et des maladies générales, les scrofules et le rhumatisme, doivent figurer en tête de l'étiologie des lésions articulaires graves qui nous occupent.

Je n'ai pas à définir ici les scrofules; je rappellerai seulement que par un vice de la constitution qu'on appelle de ce nom, vice inconnu en lui-même, cette constitution se trouve en butte à une foule de maladies, surtout des maladies du squelette; ces maladies se rencontrent si souvent aux articulations, qu'elles ont été considérées elles-mêmes comme un des attributs de la constitution scrofuleuse.

Le rhumatisme n'est pas une cause aussi inhérente à l'économie que les scrofules, mais ce n'en est pas moins une cause qui agit localement, mais dont l'influence se fait d'abord sentir dans toute l'économie, à la vérité, d'une manière qui nous est parfaitement inconnue.

Je ne sais pourquoi on accorde une si grande part à la syphilis , quand on est à faire l'étiologie des tumeurs blanches : c'est peut-être la cause qui agit le moins; je parle, bien entendu, du vice syphilitique et non de la cause de certaines arthrites blennorrhagiques. Les causes locales sont toutes les lésions physiques déjà étudiées, contusions, entorses, luxations, plaies, etc. Elles ne sont rien sans les vices dont je viens de parler.

Les lésions organiques des articulations portent sur les parties molles ou sur les parties dures. Quand ce sont les parties molles, c'est ordinairement le rhumatisme qui est accusé; le vice scrofuleux produit surtout ses effets dans les parties dures. Avant les recherches récentes sur les maladies du tissu osseux, on accordait une plus fréquente et plus grande influence au rhumatisme : ainsi il est des auteurs recommandables qui avançaient que presque toutes les tumeurs blanches étaient rhumatismales. On reconnaît aujourd'hui que les tubercules des os jouent aussi un grand rôle dans la production de ces maladies ; ce qui le prouve, c'est que les lésions organiques des articulations sont plus fréquentes pendant la jeunesse qu'à l'âge adulte, et surtout que pendant la vieillesse ; les femmes y sont aussi plus disposées, parce qu'elles sont plus lymphatiques et le plus souvent scrofuleuses : nouvelle preuve de ce que j'avance.

On a remarqué des dégénérescences de toutes les articulations 'nohiles : los ginglymes en offrent le plus d'exemples; parmi les

orbiculaires, c'est l'arlicululion coxo-fémorale qui est le plus souvent affectée.

Syiiiiitomes. — Ordinairement la maladie commence par une légère douleur limitée à un point de l'articulation ou l'envahissant en entier; elle s'étend parfois plus ou moins loin dans les environs: on pourrait dire alors que la douleur est diffuse. La douleur augmente par les mouvements spontanés ou communiqués Elle ne se manifeste pas toujours avec le plus d'intensité sur l'articulation malade : ainsi, quand l'affection porte sur un os long, il arrive souvent que la douleur se montre surtout sm* l'extrémité opposée à celle qui est affectée ; de là des erreurs de diagnostic que l'on évitera en général, si l'on se rappelle que l'articulation malade est la seule qui présente de la tuméfaction, la seule dont la pression augmente la douleur. Cependant ces deux caractères ne sont pas d'une valeur absolue; car la douleur, qu'on a appelée sympathique, s'accompagne quelquefois de gonflement ou s'exagère par la pression. On a expliqué de diverses manières celte singulière irradiation de la douleur. L'explication la plus commode était celle qui invoquait \^ sympathie : elle a été abandonnée pour celle de Thomson, qui veut que la douleur soit transmise par des rameaux des nerfs voisins du foyer du mal. Ainsi la douleur du genou, pendant la coxalgie , trouverait son explication dans l'inflammation du nerf obturateur qui envoie des fdets à l'articulation fémoro-tibiale. Maison a demandé alors d'où venait qu'un nerf enflammé ou irrité ne souffrait que sur un point, et sur un point éloigné de la cause de l'irritation , et l'on a objecté que quand le nerf sciatique souffre d'une maladie chronique de la hanche, il souffre dans tout son trajet. M. Richet a expliqué cette douleur éloignée par l'extension de l'ostéite; mais pourquoi la douleur ne se mon tre-t- elle dans les cas d'affection de la hanche qu'au genou et non sur tout le trajet du fémur. D'ailleurs, ce phénomène de la douleur éloignée du mal, qui est assez fréquent dans la tumeur blanche de la hanche , est déjà beaucoup plus rare dans celle du genou, et ne se fait presque pas remarquer dans les tumeurs blanches du membre supérieur, et cependant là les articulations sont aussi en rapport avec des nerfs importants.

La chaleur de l'articulation n'augmente pas, excepté dans des moments d'exaspération des autres symptômes ; il y a toujours plus ou moins de gêne dans les mouvements. Comme la douleur, la tuméfaction peut quelquefois être bornée à un point: c'est une tumeur peu considérable qu'on meut plus ou moins facilement; quelquefois, au contraire, l'augmentation de volume est appréciable sur presque tous les points de l'articulation, qui perd sa forme normale; les sail-^ lies, les dépressions, sont pour ainsi dire déplacées, ou bien elles disparaissent et l'ensemble de l'articulation représente une tumeur régu-

lière comme une boule. La peau qui recouvre la tumeur est blanche, quelquefois parcourue par des veines dilatées. Dans un temps, on attribuait généralement l'augmentation du volume de l'articulation à un développement des extrémités osseuses; les dissections firent naître des doutes, puis on en vint à nier le développement du tissu osseux, (a-ovvter et surtout Roussel, ont soutenu cette dernière opinion, qui est trop absolue. Il est vrai qu'on s'est souvent trompé sur le volume des extrémités articulaires malades, parce que, sur le vivant, on attribuait aux os 1 épaisseur des parties molles qui entouraient l'articulation surtout quand elles étaient fortement indurées ; l'émaciation des tissus situes au-dessuset au-dessous de l'articulation, faisant ressortir davantage les tuberosités osseuses, était une nouvelle cause d'erreur. Mais Il nen est pas moins vrai que les extrémités articulaires peuvent augmenter de volume, et cela. par une espèce d'hypertrophie des couclies les plus extérieures ou l'ossification du périoste, dans certains cas de tubercuhsation. J'ai déjà dit que l'infiltration tuberculeuse est avec hypertrophie, et que c'est par un dépôt calcaire opéré à la circonférence des extrémités articulaires que la nature semble quelquefois s opposer a 1 issue de la matière tuberculeuse agglomérée et en voie d einmnation. On comprend que dans ces deux états de la tubercuhsation osseuse, les têtes des os peuvent augmenter de volume, et, pour ainsi dire, par mtussusception et par juxtaposition. Cependant il ne faudrait pas croire que toujours, dans la tubercuhsation, il y a augmentation de volume des têtes osseuses; car, dans le plus grand nombre des cas d'infiltration tuberculeuse, l'hypertrophie des os semble concentrique : alors , au lieu d'une augmentation de volume on Observe le contraire. Ceci arrive surtout chez les enfants, dont les

d'iSirrr"? ^l^^l^PP^nt Pl^s quand elles sont affectées d infiltration tuberculeuse. Je reviendrai sur ce phénomène

Le plus ordinairement la tumeur cède à la pression, de manière à taire croire a un amas de liquide qu'on déplace ; mais, si l'on exp ore avec attention on constate, dans le plus grand nombre des cas, qu'il n y a pas fluctuation; ce sont des tissus nouveaux, des fongositésqui, pourvues d une molle élasticité^ simulent le mouvement d'un liquide! On peut aussi constater une véritable fluctuation, car il y a quelquefois assez d'humeur épanchée dans la synoviale pour que son déplacement puisse être apprécié à travers des tissus plus ou moins épaissis Uuelquefois la tumeur est dure; elle semble osseuse sur tous les points' Les muscles au-dessus ou au-dessous sont émaciés ; quelques uns sont dans un etatde contracture qui passeà l'état dcrétraction permancnto • ce sont ordinairement les fléchisseurs qui subissent ces modifications' ou bien tous sont relâchés ; le membre doit donc être, le plus souvent' dans la flexion moyenne, quelquefois dans une flexion complète. Je

/il

reviendrai sur celle parlicularilé. Si l'on veul faire exéculer des mouvemenls à l'arliculalion, outre la douleur accusée par le malade, et dont j'ai déjà parlé, le chirui'gien constate une diminution dans l'étendue des glissements naturels et une mobilité anormale : ainsi pour le genou cl le coude, l'extension et la flexion seront plus ou moins bornées, même impossibles, tandis qu'on pourra obtenir des mouvements de latéralité qui n'ont pas lieu dans l'état normal. Les ganglions lymphatiques de l'articulation malade, ceux de l'articulation qui lui est supérieure, se prennent.

A ces symptômes se joignent des pliénojnènes de réaction générale. Cependant la dégénérescence ne marche pas d'un pas égal et continuel vers son dernier terme. Il y a des moments de calme, des temps d'aiTêt qui font croire à la guérison : pendant plusieurs mois, plusieurs années même, le malade ne se plaint que d'un peu de gêne dans l'articulation. Mais après un accident , un coup , une chute , ou sans cause connue , arrive une recrudescence, et, avec elle, la désorganisation. Le volume de la tumeur augmente alors rapidement ; les douleurs, très violentes, sont encore exaspérées par le moindre mouvement, même par la chaleur du lit et le pansement le plus 'léger. La peau , singuhèrement amincie, menace de se rompre; il y a état variqueux des veines qui entourent l'articulation. La désorganisation ayant atteint les ligaments, les os changent leur rapport; il s'opère ainsi des luxations dites spontanées ou symptomatiques. On peut facilement imprimer des mouvements aux os, et l'on entend ou non une espèce de crépitation, un bruit de faïence, selon que les cartilages d'encroûtement sont plus ou moins altérés.

L'humeur morbide contenue dans l'articulation ou existant dans les tissus qui l'environnent se fait jour à l'extérieur. Elle est un peu séreuse, grumeleuse, enfin de mauvaise nature;-elle contient des lambeaux, des débris de tissu cellulaire oa de tissu fibreux. Ce pus finit par n'être plus qu'une sanie noirâtre d'une grande fétidité. Si une ouverture se ferme , une autre s'ouvre ; la source de l'humeur semble inépuisable, et elle s'écoule sans diminuer le volume de la tumeur. Les ouvertures fistuleuses sont quelquefois plus ou moins éloignées du foyer du mal ; alors le pus fuse et porte au loin la désorganisation. La violence des douleurs , leur continuité, la privation du sommeil , l'abondance de la suppuration, accablent le malade, et le marasme achève ses jours. C'est la fin trop fréquente de ces graves lésions articulaires. Quelquefois, après un temps toujours trop long, les trajets fistuleuxse rétrécissent, la suppuration devient de moins en moms abondante, les forces du sujet reviennent, son état général s'améliore ; les symptômes locaux disparaissent peu à peu , et l'articulation s ankylose ce qui est une espèce de guérison, un mode de réparation.

TUMEURS BLANCUES. 6/l3

L'exi)osùseul de cette symptomatologie, la connaissance de la structure de l'articulation prouvent, même avant ce que j'ai cà faire connaître sur l'anatomie pathologique, de combien de lésions se compose la tumeur blanche, et combien de variétés on pourrait établir ; mais elles seraient, dans Tétatde la science, dil'liciles à justiiier, et peu profitables pour la pratique. On s'est borné , dans ces derniers temps , à chercher une distinction entre les tumeurs blanches qui débutaient par une altération des parties molles, et celles qui avaient pour point de départ une lésion osseuse. Eh bien , les symptômes que je viens d'exposer accusent la souffrance de tous les éléments de l'articulation, mais ils se rapporteraient plus spécialement à la première catégorie , à la tumeur blajiche qui a débuté par les parties molles.

La seconde catégorie serait plutôt caractérisée par les modifications symptomatologiques que voici : Les douleurs qui annoncent la maladie sont, comme on le dit, sourdes, profondes. Le gonflement correspond aux extrémités articulaires et ne se remarque pas sur les points intermédiaires qui correspondent à la synoviale. C'estencore un ostéite ou des tubercules latents. De l'os , la maladie passe aux parties molles, et de deux manières : 1" Lentement, et alors on voit apparaître les douleurs, les troubles fonctionnels que j'ai déjà fait connaître; mais il n'y a pas cette tumeur égale, arrondie , constituée par toute l'articulation, laquelle, au contraire, est bosselée. On n'observe ni la vraie ni la fausse fluctuation que j'fii signalées, et que j'ai attribuées à du liquide, à des fongosités. Les ligaments sont plus longtemps à se ramollir, et la mobilité anormale latérale que j'ai fait connaître a lieu plus tard; mais les abcès sont plus précoces, et l'on peut avec un stylet arriver à un os dénudé. Ici l'os a communiqué son inflamjTiation au périoste, les cartilages se sont détachés, la synoviale s'est enflammée, de la sanie a été versée dans l'articulation, mais cela peu à peu et progressivement. 2" Quelquefois la douleur, les troubles des fonctions sont, au contraire, brusquement produits, et c'est quand, après la chute des cartilages, une grande quantité de sanie est versée, tout d'un coup, dans la synoviale, ou quand un tubercule, en' voie d'ehmniation, pénètre dans l'article. C'est surtout alors, comme je 1 ai dit en parlant de la tuberculisation osseuse en général , c'est surtout alors que surviennent ces douleurs si déchirantes, ces synovites si graves.

La tumeur blanche osseuse peut, comme l'autre, èti'e traversée par des fistules intarissables;, elle altère, abolit les mouvements des articulations, produit des luxations, peut amener l'ankylose, c'est-àdire un mode de guérison avec plus ou moins de diiïormUé avec cicatrices très enfoncées et adhérentes aux os. La mort, après la fièvre liectique.peut très souvent être la suite de la tumeur blanche osseuse •

OUli MALADIES DES OS.

c'est plutôt le vice scrofuleux qui débute par les os , tandis que le rhumatisme atteint d'abord les parties molles.

Ilini^noslic. — Il est communément facile de reconnaître les lésions organiques des articulations. La douleur persistante de la jointure ou d'un point sympathique plus ou moins éloigné , la gêne ou l'impossibilité prolongée des mouvements, l'altitude particulière du membre ou de la partie , ses changements de longueur ; l'engorgement particulier de l'articulation ou des parties molles qui l'entourent, la souffrance qu'y font naître la pression et certains mouvements, une espèce de craquement dont elle devient quelquefois le siège ; plus tard les points fistuleux qui s'établissent ; enfin la déformation consécutive à la luxation quand elle se produit, voilà autant d'éléments d'un diagnostic à peu près toujours sîir.

Dans l'exposition des symptômes, j'ai cherché à différencier deux espèces de tumeurs blanches au point de vue anatomique. On voudrait de plus, dans l'intérêt de la pratique, établir des distinctions écologiques, et d'abord établir les différences qui peuvent exister entre la tumeur blanche scrofuleuse et la tumeur blanche rhumatismale. Les symptômes locaux sont peu utiles dans ce diagnostic. L'hérédité, l'âge, les circonstances hygiéniques dans lesquelles le sujet s'est trouvé, la coïncidence d'autres maladies , etc., ces données peuvent plutôt aider h établir une distinction pratique. Ainsi la tumeur blanche scrofuleuse est plus fréquente chez un jeune sujet pâle ayant eu des engorgements ganglionnaires, des abcès, et étant né de parents scrofuleux ou tuberculeux : il aura lui-même des effets, des attributs de cette diathèse dans les poumons. Le sujet à tumeur blanche rhumatismale estplusavancé en âge; il a eu des parents plus ou moins arthritiques , s'est exposé au froid humide , a eu des douleurs vagues dans les jointures qui se sont peu à peu fixées, qui ont fini par se joindre aux autres attributs de l'arthrite , laquelle a pris une forme chronique. \

Pronoistic. — Les lésions organiques des articulations sont très graves. Quand elles se terminent de la manière la plus heureuse, par résolution , ce qui est rare , leur durée, toujours longue, retentit souvent sur la constitution , et ce n'est qu'exceptionnellement que les mouvements n'en reçoivent pas d'atteinte. Si une ankylose en même temps intra et extra-articulaire s'établit, ce n'est qu'après avoir fait courir au malade de grands dangers, et au prix d'une infirmité plus ou moins considérable. Si la luxation s'opère, ce qu'on attend de mieux , c'est encore l'ankylose ou une pseudarthrose , presque aussi nuisible aux fonctions de la partie, par les limites qu'elle impose aux mouvements , et la faiblesse qu'elle laisse dans le membre. Ajoutons (ju'à la colonne vertébrale, il y a dans la compression ou dans l'altération de la moelle une menace incessante de mort subito. Enfin,

outre que la violence des accidents peut amener une issue funeste dans cliaquc période , on est trop souvent conduit à la dure nécessite de sacrifier le membre, ou à une condition pire encore, à l'impossibilité de l'enlever, de séparer de l'organisme un foyer qui le met en péril.

Anatoiuie patliolog^ique. — Le mal débute par la synoviale ou par les os. Je vais passer en revue, en prenant ces deux points de départ , les diverses lésions susceptibles de se terminer par cette dégénérescence.

^ On verra ici, pour ainsi dire, un complément de l'étiologie ; car plus d'une des lésions à étudier ne sont pas des lésions organiques, mais des lésions qui peuvent le devenir.

1° Si/noviale. — Des épanchements se forment dans l'articulation à la suite d'une violence extérieure, d'un coup, d'une chute. On a remarqué que ces collections traumatiques, où le sang est en plus ou moins grande quantité mêlé à la synovie, étaient des germes de lésions organiques. Les arthrites métastatiques , telles que celles qui surviennent avec les blennorhagies ou après l'accouchement, ont été considérées comme causes de lésions organiques. Il faut convenir cependant que dans ces cas, surtout dans le premier, la guérison est la règle, la dégénérescence l'exception. Quanta l'épanchement articulaire, consécutif à la phlébite ou à la résorption purulente, l'affection dont û est une dépendance se termine par la mort ou par une ankylose SI, par une exception inouïe, comme je l'ai observé chez un de mes malades, la mort n'est pas la conséquence de cet accident, de la phlébite. Non seulement il faut accuser ici les arthrites spontanées mais celles qui sont occasionnées par des plaies ou par des opérations qui ont ouvert l'articulation, ou n'ont fait qu'en approcher de très près. On a vu , en effet, plus d'une fois l'incision d'un hygroma déterminer dans lefoyer prérotulien une phlegmasiequi a gagné la synoviale du genou. Voici d'ailleurs comment la dégénérescence succède à ces états de la synoviale pour constituer la lésion organique (je choisis la.thrite franche pour type) : Eh bien, après une hvpersécrétion de synovie, un peu roussâtre, un peu trouble, floconneuse et moins fiiarite qu a 1 efat normal, a lieu la production d'un véritable pus ; de Husses membranes naissent et s'organisent dans les sinus formés par Ja synoviale avant d'arriver au bord du cartilage. Cette nouvelle couche •loiib e la synoviale et s'étend peu à peu sur le cartilage diarthrodial qu elle huit par couvrir en entier, en contractant avec lui des adhérences intimes. Déjà attaqué par le pus, le cartilage disparaît en entier ou en partie; car il se trouve placé entre deux surfaces absolvantes, la lausse membrane d'un côté, de l'autre l'os devenu plus vasculaire. Les extrémités articulaires, dépourvues de cartilages sont

QLlQ MALADIES UliS OS.

tapissées par uiio mombvarie rougeâtre, mollasse, véritable poche sans ouverture, telle que Bicliat comprenait les séreuses. Parfois la vascularisation de la face interne de la synoviale s'exagère au point qu'il pousse sur elle des espèces de végétations rougeâtres, pouvant faire croire à un cancer : c'est d'ailleurs là ce que Brodie a décrit sous le titre de fonçjiis des articulations (1). Lorsque la maladie a une terminaison heureuse, ces fongosités passent à l'état cartila'gineux et même osseux , et constituent autour des jointures ces 'plaques en partie mobiles qui peuvent en imposer pour les véritables corps étrangers des articulations. J'ajouterai que Brodie admet l'ulcération primitive de là synoviale, lésion encore problématique.

2" Os. — Les lésions des os qui peuvent être le point de départ des désordres qui constituent la tumeur blanche sont principalement l'ostéite, la carie, la nécrose et les tubercules. L'ostéite conduit à la désorganisation de la jointure, comme je vais le dire. L'inflammation du tissu osseux se présente sous deux formes décrites par M. le professeur Gerdy (2) : dans l'une, les cellules s'agrandissent et l'os paraît comme soufflé, c'est l'ostéite raréfiante [ostéite scrofideuse des anciens) ; dans l'autre, le tissu osseux est plus dense, comme pierreux, et creusé dé nombreux canalicules, c'est l'ostéite condensante. Cette phlegmasie, quelle qu'en soit la'forme, use la lame osseuse sur laquelle s'insère le cartilage; le cartilage subit le même sort: attaqué par sa face profonde, il finit par se perforer complètement, et le liquide, sang ou pus, qui baigne les cellules s'épanche dans l'articulation. Dans certains cas, au lieu de liquide, ce sont des fongosités qui partent de l'os pou^ traverser le cartilage, et s'unir à la fausse membrane qui a recouver le cartilage. Enfin , quelquefois le cartilage ne se perfore pas, mais i se détache en entier, et on le trouve roulé sur lui-même dans l'articu lation.

La carie se comporte ici à peu près comme l'ostéite, et la nécros s'en rapproche aussi singulièrement. Un séquestre et le liquide qu l'entoure peuvent tomber dans la jointure. On voit dans le musée d Hunter un séquestre du fémur ainsi tombé dans le genou.

Les tubercules des extrémités osseuses désorganisent de deux ma nières une articulation : directement par l'ouverture du foyer dans \ iointure comme je l'ai démonti-é et comme le prouve une des figur" de ce volume ; ou indirectement, c'est l'ostéite éliminatoire qui déter mine l'absorption du cartilage, ainsi que l'avait observé Delpecli (3) I e- hvdatidos, le cancer des extrémités osseuses, sont par oux-meme des lésions profondément organiques, et qui compromettent essentiel

(l) Brodie, Maladies des articulations. Paris, 1819, p. G5.

^•2) Voyez, rarlLclc Ostéite de ce volume.

(3; Mémorial des hôpitaux du Midi, l. I, p. 300.

TUMEUKS BLANCUKS. ()/!|7

Icinent uno arliciilatioii. Je dois répéter que toutes les lésions des os peuvent enflammer la synoviale , et occasionner une dégénérescence articulaire sans rupture et par simple contiguïté. De même lorsque la dégénérescence articulaire a commencé par une inllammation de la synoviale, l'os devient malade par voisinage , la plilegmasie s'y propage et présente les caractères que j'ai assignés à l'ostéite.

Je n'ai pas compris les altérations du tissu fibreux ni celles des cartilages parmi celles qui produisent les dégénérescences articulaires ; c'est qu'en effet ces deux ordres de tissus ne paraissent point susceptibles de lésions primitives. M. Bouillaud (1) nie que les ligaments soient jamais enflammés dans le rbumatisme. M. Ricliet va plus loin , et il soutient (2) que les tissus fibreux ne sont le siège d'aucune plilegmasie, quelle qu'en soit la nature. Suivant lui, si les ligaments deviennent malades, c'est par le contact des liquides morbides sécrétés par les autres tissus. Il faut convenir cependant que le travail de W. Gerdy sur l'inflammation et la rétraction des tissus albuginés (3) parle dans un tout autre sens, et qu'il renferme, entre autres, un très beau cas de plilegmasie primitive d'une aponévrose. L'entorse donne souvent lieu à une dégénérescence articulaire, et cependant ce sont surtout les ligaments qu'elle atteint. Il me semble que pour être dans le vrai, on doit dire qu'excepté dans le cas de violence extérieure, le mal a rarement pour point de départ une altération des tissus fibreux.

Quoi qu'il en soit, les ligaments sont, en général, ramollis, détruits, ainsi que les fîbro-cartilages articulaires. Les tendons qui passent sur l'articulation malade offrent souvent les mêmes lésions. On a vu, dans quelques cas les ligaments comme indurés, principalement lorsqu'il s'établit une ankylose. Le tissu cellulaire extra-articulaire devient œdémateux, lardacé.

Quant aux cartilages, ils peuvent sans doute, par une perversion de nutrition, perdre leur élasticité de manière à ne plus repousser le scalpel qu'on y enfonce, perdre même leur cohésion, et disparaître ensuite par absoi-ption. Ce sont les seules altérations spontanées dont ils seraient primitivement susceptibles. Leur ulcération, que-Brodie décrit comme une maladie h part, n'est fondée que sur deux faits incomplets. Les cartilages ont si peu de tendance à s'affecter, qu'on en a vu de ronjpus rester des années sans que les bords de la rupture se soient en rien modifiés. Ce n'est donc que consécutivement ([ue les cartilages s'altèrent dans les dégénérescences articulaires.

J'ai voulu exposer ici l'état de la science sur les lésions anntomiques qui constituent, selon les chirurgiens les plus modernes, la tumeur

(1) Traité du rlnimalisma articulaire. Paris, iS'iO, p. tiO.

(2) Annales de la chirur(fic. Paris, 1.S'('<, 1. XI, \y. /é8. '3) Bulletin de r Académie tle médecine, (. IX, p. 7G().

blanche. Je me suis servi surtout du travail de M. Richet (1), qui contient le plus de faits relatifs à cette partie importante de la pathologie des articulations. On voit, par ce que j'ai dit, que certaines inflammations chroniques des articulations sont considérées comme tumeur blanche. Pour moi, pour qu'il y ait réellement lésion organique, il faut une transformation morbide d'un tissu, un produit ou un tissu morbide nouveau ou accidentel, états que j'ai tous compris sous la dénomination de lésion organique.

Après avoir exposé, d'après des travaux plus récents, l'anatomie pathologique des tumeurs blanches , je répéterai ici, sous forme de résumé, ce que j'ai déjà décrit dans ma première édition. Je mets le jeune praticien en présence d'une dissection d'une jointure affectée de tumeur blanche. En procédant de dehors en dedans, on trouve la peau le plus souvent d'un blanc mat, lisse, tendue, comme criblée par des points fistuleux ouverts ou cicatrisés ; autour d'eux est une teinte brune ou violacée; état variqueux des veines sous-cutanées, muscles atrophiés , jaunes , d'un aspect graisseux , il en est de rétractés à aspect fibreux ; tendons plus volumineux, ramollis; les ligaments sont ramollis, mais non tous au même degré ; il en est même qui sont restés sains, d'autres sont comme gélatineux ; nerfs voisins quelquefois gonflés et durs; tissu cellulaire intermusculaire ou profond, endurci, lardacé , contenant quelquefois des foyers remplis de sanie ou une matière analogue aux tubercules ramollis : ces foyers communifpient parfois avec l'articulation.

On rencontre souvent des végétations, des fongosités, un tissu rougeàtre élastique : ces productions ou ces dégénérescences sont quelquefois faciles à écraser ; elles ont alors quelque analogie avec la trame des polypes muqueux des fosses nasales ou avec les végétations fongueuses qui s'élèvent souvent sur les plaies. Ce tissu particulier repose parfois sur des bourrelets beaucoup plus fermes qui en forment la base et adhèrent aux enveloppes de l'articulation : ce sont là les principaux caractères de ce qu'on a appelé fongus articulaire. La synoviale est difficile à reconnaître ; elle a disparu ou elle est coufondue avec le tissu qui la double ou les fausses membranes qui la tapissent : alors on dit qu'elle est épaissie. Elle a paru à Brodie de 15 millimètres d'épaisseur. Elle est plutôt convertie en une substance pulpeuse, épaisse, tirant sur le brun clair ou rougeàtre, sillonnée par des lignes blanches. Elle se confond souvent avec le tissu fongueux déjà décrit. D'ailleurs, l'aspect lisse de cette membrane a disparu, elle est hérissée de granulations rouges. On peut trouver la synovie

(1) Recherches pour servr à l'histoire des tumeurs blanches {Annales de la chirurgie; Paris, 1844, l. XI, p. 5, 129clsuiv.)

TUMEUnS BLANCHIiS. 6Z|9

seulement augmentée de quantité, du pus ou de la sérosité comme dans l'iiydai'throse; le plus souvent cette synovie est altérée par le pus, ' l'ichor, du sang, des débris de cartilages, d'os, des débris de tubercules. Quelquefois, au premier abord, les cartilages paraissent sains; mais leur adhérence avec l'os étant très aflaiblie, on les détache très facilement. On les trouve aussi en détritus dans l'articulation.

Le tubercule peut se trouver dans les extrémités des os, sous les deux formes que j'ai décrites : 1° tubercules enkystés; 2" infdtration tuberculeuse. [Dans le premier cas, si la matière tuberculeuse marche vers l'articulation, elle détruit le cartilage et s'épanche dans la synoviale, parce que l'inflammation adhésive est trop bornée pour elïacer préalablement la cavité articulaire. Dans le second cas, c'est-à-dire quand il y a infiltration tuberculeuse, l'inflammation est plus étendue, et la cavité séreuse s'efface avant la chute des cartilages. Ce sont de pareils faits qui sont cités comme des cas de destruction de cartilages sans épanchement dans l'articulation. Cependant , la portion d'os affectée d'infiltration tuberculeuse se nécrose ; reste alors un séquestre plus ou moins volumineux que l'on pourrait extraire, ce qui arrêterait les accidents déterminés par les phénomènes d'élimination. Mais comment diagnostiquer d'une manière précise une pareille affection ?

On trouve quelquefois, dans les extrémités osseuses, des cavernes , des ramollissements , enfin tous les caractères que j'ai assignés à la carie et à l'affection tuberculeuse des os portées à leur dernier terme.

En parlant des symptômes , il a été question de l'augmentation de volume des extrémités osseuses. J'ajouterai ici une remarque importante : chez les enfants , la forme des extrémités osseuses infiltrées de matière tuberculeuse est bientôt modifiée , car leur développement est entravé. Ainsi, qu'un condyle du fémur soit tuberculisé, il cesse de s'accroître, mais l'autre se développe; de là une c]iff"ormit'é : bien plus , le tibia en sera influencé; un de ses condyles se développera anormalement pour remplir le vide laissé dans l'articulation.

Traitement. — Si l'on a lu avec attention la seclion quatrième, tome I", on doit savoir déjà le peu de fond qu'il y a à faire sur nos moyens thérapeutiques, quand il s'agit d'une lésion organique. Mais, comme je l'ai déjà dit, on peut se tromper et n'avoir à traiter qu'une affection simplement chronique; mémo, dans les cas de vraie lésion organique, on peut, par des soins bien entendus, prévenir la mort ou une opération qui mutile, et faire qu'après l'épuisement de la diatlièsc, les fonctions de la jointure ne soient pas trop compromises. Pour cela , on doit d'abord s'occuper de la position du membre malade. M. Bonnet a beaucoup insisté sur ce double précepte, de l'im-

mobilité du membre et de sa position méthodique. Ce chirurgien propose pour chaque cas particulier des gouttières en fil de ter , dont il a eu beaucoup à se louer (1). Il en sera surtout question quand je traiterai des mahidies des membres en particulier. Une autre pratique a été conseillée par M. Lesauvage : ce sont des tractions exercées sur j le membre, dans le but d'empêcher la pression douloureuse des sur- i faces articulaires l'une contre l'autre. Pour soumettre le membre à ces tractions, M. Lesauvage le place dans la flexion (la cuisse dans la coxalgie) : MM. Jobert de Lamballe , Blandin et Bonnet préfèrent l'extension. J'indiquerai plus tard les appareils destinés à remplir cette indication. Après les symptômes aigus , MM. Lugol et Bonnet voient du dangerdans l'immobilité prolongée de la jointure, et conseil- i lent alors les mouvements spontanés ou communiqués. Je crois que \ cette pratique devra être suivie avec une grande prudence, car il n'est j pas rare de voir une aggravation suivre certains mouvements de la jointure.

Voici maintenant un court exposé des autres moyens plus ou moins directs qui appartiennent à la thérapeutique des tumeurs blanches.

Les antiphlogistiques seront surtout employés quand surviendront "des symptômes de réaction locale, quand le gonflement augmentera, quand la douleur deviendra plus forte, ou bien s'il y a peu de temps qu'une cause locale a agi, comme un coup, une entorse, etc. La phlébotomie ne sera employée que si la réaction est générale , forte et au début de la maladie. On tait un plus fréquent usage des sangsues et des ventouses que l'on concentre sur le siège de la douleur, quand elle est vive et limitée; si elle est obtuse et étendue , il vaut mieux faire ces saignées sur les environs de la jointure. Les topiques émoUients seconderont les émissions sanguines , lesquelles seront dans la mesure donnée par l'âge, le sexe et les forces du sujet. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, on fera moins perdre de sang aux enfants et aux femmes qu'aux adultes et aux hommes, moins encore sur la fin de la maladie qu'au commencement, et toujours on sera modéré dans l'emploi des saignées.

Les purrjatifs pourront être employés avec avantage , mais on n'en abusera pas; avant leur administration, on consultera l!état des voies digestives, car ces moyens, employés intempestivement , pourraient hâter ou provoquer la diarrhée colliquative.

Après les antiphlogistiques directs ou indirects, on en est venu aux fondants, aux irritants, enfin à la série des moyens que l'empirisme , toujours très fertile, a suggérés.

Le mercure tient le premier rang par son ancienneté et par la

(t) Boiiiicl, Traité des maladies des arliculalions. l'aris, 184o.

puissance iiu'on lui a supposée. Bell eu a fait un grand éloge ; les frictions sont de 1 gros {k grammes); on frotte l'articulation matin et soir pendant une heure. Je n'approuve ce moyen que dans les cas de douleurs vives, quand une arthrite vient compliquer la tumeur l)lanche ; on doit se contenter alors de simples onctions, mais en employant une plus grande quantité d'onguent, enfin comme on le fait pour les péritonites. J'ai déjà dit, en parlant de l'arthrite, que ces onctions étaient surtout bien supportées par les enfants, qui ne salivaient pas, et qu'elles étaient sédatives et résolutives.

La pommade d' hydriodate de potasse, en frictions, matin et soir, ai été tentée; elle avait même fait concevoir des espérances qui ont été déçues. Elle est peu efficace, quand la maladie n'attaque que les parties molles et quand la tumeur n'est pas douloureuse ; elle est peut-être nuisible dans les autres circonstances. L'iodure de p/omô a moins d'inconvénients et peut-être plus d'action.

M. Jobert, dans ces derniers temps, a beaucoup vanté la pommade au nitrate d^argenf , qui agit à peu près comme les moyens que je vais faire connaître.

Le vésicatoire a été employé de tout temps; mais il était petit et on le multipUait ; il n'avait souvent que la lai geur d'une pièce de 5 francs ; on le promenait sur les divers points de l'articulation. M. Velpeau préfère envelopper toute la jointure avec un seul et grand vésicatoire. Selon ce chirurgien, jamais il n'a provoqué d'accidents; il a produit de bons effets quand les parties molles étaient seulement indurées. .Selon M. Velpeau, les fongus articulaires auraient même été puissamment modifiés par le vésicatoire (1).

Les cautères et les moxas doivent surtout être employés quand la maladie est profonde et indolente : alors , appliqués sur divers points de l'articulation, ces moyens peuvent, sinon provoquer, du moins achever une guérison commencée par d'autres modifications.

Le sétôn passé à travers les chairs des environs de l'articulation peut être tenté, car il équivaut aux exutoires déjà indiqués; mais on ne devra jamais le passer à travers la capsule, comme on a osé le conseiller.

La cautérisation avec le fer rouge a été employée par M. -A. Scverin ; de nos jours M. Jobert s'en loue et s'en sert fréquemment. On trace de longues raies de feu selon le grand diamètre du membre; elles sont de 25 à 55 millimètres de distance; de chacune de ces grandes raies, on en fait partir do petites qui simulent des feuilles se séparant d'une tige. Ce moyen, repoussé par la plupartdes malades, doit avoii' un etfd primitif maniué, car il y a pénétration profonde du

1) Voyez le mémoire déjà cité de M. Jeanscimc.

calorique; l'effet consécutif est analogue à celui des exuloires dont il vient d'être question. Je crois qu'on doit tenter le feu quand les autres moyens ont échoué.

La compression se présente ici de nouveau ; elle devra être faite après avoir égalisé l'articulation avec de l'agaric qui servira à combler les creux. Une bande roulée, un bandage lacé, contiendront l'agaric recouvert de plusieurs compresses. La compression sera modérée, surtout dans les débuts; elle commencera au-dessous de la région malade et se prolongera en diminuant jusqu'à quelques centimètres au-dessus. Selon qu'elle est plus ou moins bien supportée, on augmente ou l'on dimirme sa force. Elle peut être combinée avec l'emploi de diverses pommades et même avec le vésicatoire.

Le bandage inamovible, en supprimant l'articulation, peut rendre de très grands services, car il supprime la douleur en empêchant le frottement des extrémités articulaires. Bien appliqué, c'est le premier des compresseurs, et peut permettre au malade d'entreprendre un voyage qui peut avoir les effets les plus salutaires. J'ai pu, par le bandage inamovible appliqué au genou, diriger de Paris aux bains de mer de la Méditerranée un malade qui avait une tumeur blanche douloureuse.

Les douches alcalines longtemps continuées à une haute température peuvent avoir de bons résultats.

Le massage , le galvanisme, qui semblent aujourd'hui reprendre faveur, ne peuvent être ici d'aucune utilité.

M. Richerand recommande d'envelopper la partie malade avec du taffetas ciré, pour qu'elle soit toujours dans une espèce de bain.

Les mercuriaux administrés intérieurement ont été vantés outre mesure par M. O'Beirn. Ce praticien parle de guérisons obtenues en une ou deux semaines dans des cas de tumeurs blanches avec altérations profondes, portant tout à la fois sur les parties molles et sur les parties dures, au moyen du calomel qu'il administre à la dose de 10, 15, 20. et même 1U grains par jour en y associant l'opium à la dose de 1 jusqu'à Ix grains. M. Velpeau, en parlant de ces résultats, dit qu'ils sont de nature à inspirer « la plus grande confiance ou les doutes les plus sérieux. » Pour moi, ils ne m'inspirent qu'une de ces deux choses, et quiconque connaît l'histoire des dégénérescences articulaires soupçonnera, au moins, des inexactitudes dans les observations ou des erreurs de diagnostic de la part du chirurgien de Dublin. M. Velpeau a expérimenté le calomel d'après la formule de M. O'Beirn, et n'a obtenu des résultats avantageux que dans des cas d'arthrites plus ou moins anciennes ; jamais il n'a réussi quand il y avait dégénérescence.

Les préparations de baryte, dont quelques chirurgiens disent s'èlrc très bien trouvés, ont été sans efficacité entre les mains de M. Velpeau.

TUMEUnS BLANCHES. 653

Viode n'a pas eu plus de succès quand l'administration en a été faite dans des cas graves. L'iodure de potassium à petites doses, l'huile de foie de morue, peuvent, en modifiant la constitution, avoir une inlluence heureuse sur l'articulation malade. On peut faire suivre les préparations d'iode des préparations ferrugineuses dans les cas de chlorose, de scrofule et quand l'état lymphatique est très prononcé. Si la tumeur Manche est réellement syphilitique, ce qui est très rare, l'iodure de potassium à haute dose, jusqu'à la dose de 6 grammes par jour, pourrait produire les plus heureux, les plus prompts effets. Je possède deux observations très favorables à ce puissant modificateur.

Avec un œil impartial, on voit que la maladie s'est trop souvent jouée de toute notre thérapeutique, surtout des moyens locaux. Ce sont les grands modificateurs , ceux qui s'adressent à toute la constitution, qui peuvent, pour ainsi dire, la réformer, qui doivent inspirer le plus de confiance. Ainsi je comprends les éloges qui ont été donnés à l'hydrothérapie par quelques chirurgiens, surtout par MM. Scoutetten et Bonnet. Mais je doute que cette médication soit supérieure aux bains de mer dans un climat chaud, où le soleil peut vivifier les constitutions les plus débiles.

Encore si la médecine opératoire pouvait enlever avec succès ces tumeurs qu'on ne peut résoudre! encore si, au prix d'une mutilation, on pouvait sauver les jours du malade! Mais il en est rarement ainsi , car les lésions profondes des articulations , les lésions organiques, comme je l'ai dit en commençant, sellent, dans la plupart des cas, à des états pathologiques de toute l'économie. En effet, les scrofules et le rhumatisme chronique ne peuvent pas être considérés comme des affections locales: de là les insuccès des amputations. Cependant il ne faut rien exagérer, et reconnaître que dans des cas d'affections scrofuleuses ou rhumatismales, on a vu le mal se concentrer sur un point où le vice a paru s'épuiser. En général , la maladie devient alors locale; c'est ce qui explique le succès de certaines amputations faites dans des cas où la maladie était très ancienne; c'est aussi ce qui a dicté la règle de pratique qui veut que les forcés des malades soient considérablement épuisées pour amputer.

Les résections des extrémités osseuses malades ont été proposées et même exécutées avec quelque succès. Les mêmes motifs qui font échouer les amputations sont aussi contraires aux ré.sections. Il faut pour leur réussite une localisation bien plus complète du mal, puisqu'il doit être borné tout à fait aux extrémités osseuses sans participation aucune des parties molles à la dégénérescence. Il faut d'ailleurs être bien convaincu que, comme opération, les résections sont plus douloureuses, plus longues, et souvent plus dangereuses que les amputations. Si elles peuvent être tentées, c'est surtout au membre

supérieur ; au membre inlerieur, on s'absUendra de les pratiquer sur les grandes articulations.

Les résections conviendraient principalement dans les cas d'infiltration tuberculeuse des os, d'où résulte une nécrosedel'os ; alors on emporterait le séquestre, et la guérison pourrait avoir lieu. Mais, comme je l'ai déjà dit, que de difficultés pour le diagnostic exact de celle forme de la tuberculisation osseuse !