CHAPITRE III

Les lésions organiques des muscles et de leurs annexes n'intéressent pas le chirurgien au degré des lésions que j'ai déjà étudiées. Cependant je ne dois pas omettre ici ce chapitre , car ce serait là une lacune ; seulement je ne l'exposerai pas avec le détail que nécessitaient les plaies , les ruptures et surtout les rétractions.

Ici, comme toutes les fois qu'il s'agit d'une véritable lésion organique, on a discuté pour savoir s'il y avait transformation du muscle, dégénérescence de son tissu propre, ou dépôt d'un nouveau tissu dans le muscle, avec atrophie, disparition de sa fibre. Je n'entrerai pas dans cette discussion , surtout après avoir exposé mes idées générales sur les lésions organiques dans le tome I", mais je ne puis m'empêcher de 'reconnaître ici que le plus souvent c'est dans le tissu cellulaire interstitiel , celui qui unit la fibre musculaire, qu'on voit naître le produit accidentel, le tissu anormal. C'est de la graisse, c'est du cartilage, c'est une matière calcaire; ce sont des tubercules, des kystes, des liydatides , des vers.

La dégéiiéi-esceiico gi'aisseus(3, ou le dépôt adipeux, a lien le plus souvent pour les muscles eux-mêmes ; je doute qu'on ait observé celte lésion orgardque aux tendons. En parlant des l'élraclions musculaires, il a déjà été question de l'état graisseux du muscle, elfet de l'inaction à laquelle est condamné l'organe rétracté d'une certaine manière. On remarquera que les muscles qui sont le plus souvent graisseux sont précisément les muscles jumeaux soléaires, lesquels sont rétractés dans la difformité la plus commune, le pied botéquin. On observe aussi cet état des muscles pour les paralysies anciennes. Dans le plus grand nombre des cas, aucun symptôme physiologique ne se lie; d'une manière particulière à l'état graisseux des muscles. Cependant, dans un cas observé par Martin , et dont Lobstein fait mention, des douleurs assez: vives coïncidaient avec les variations atmosphériques, et avaient leur siège à la jambe, dont tous les muscles étaient graisseux. Quant à.\'éfut fibreux des muscles, j'en ai parlé aussi à l'article des rétractions; c'est le plus souvent alors une atrophie qui a déclassé le muscle et l'a réduit à sa fibre la plus élémentaire. L'état cartilagineux du muscle se remarque dans ceux qui se trouvent compris dans un foyer de fracture : là où tout doit devenir osseux , tout est au préalable cartilagineux.

C'est surtout quand les dépôts calcaires se forment dans le muscle qu'on peut constater , comme je l'ai dit en commençant ce chapitre, que l'élément nouveau pousse entre les fibres musculaires. Ainsi , T. Wright , de Baltimore , a publié l'observation d'un homme dont les muscles de la partie antérieure de la jambe étaient entremêlés de matières dures et molles mêlées ensemble; les fibres musculaires avaient assez bien conservé leur couleur et les autres propriétés physiques (1).

;lMais ce sont les tendons, à leur insertion aux muscles, qui se pénètrent le plus souvent de sels calcaires , dont le dépôt constitue de petites tumeurs que Albers de Bonn a étudiées sous le nom de tœniopliytes. Ils ont depuis le volume d'une tête d'épingle jusqu'au volume d'une cerise. Les tceniophytes sont ordinairement ronds; cependant Albers dit en avoir vu d'anguleux. Vers le centre, ils sont représentés par un noyau osseux comme la substance compacte des os; le reste est cartilagineux, et plus on les examine à leur origine, plus l'état cartilagineux domine, preuve que leur évolution est analogue à l'évolution normale des os. Les tseniophytes ne sont pas dans l'intérieur même du tendon , ils adhèrent seulement sur un point de leur surface, le plus -souvent la surface la plus voisine de la peau. Il est rare qu'ils gênent les mouvements d'un membre , et que leur séjour soit gênant, encore moins douloureux.

(1) Archives de médecine, 1832, l. XXX , p. W2,

Le tubercule se dépose rarement dans les muscles de l'homme î on en voit cependant aux muscles du cou chez des sujets scrol'uleux. Les tubercules des muscles sont, au contraire, très fréquents chez les singes phthisiques.

Le cancer le plus fréquent des muscles est par extension : c'est ainsi que le cancer de la mamelle envahit le grand pectoral. Quand le cancer naît dans le muscle môme , c'est ordinairement par masses qui d'abord n'altèrent en rien la fibre musculaire; ce n'est donc qu'à une période plus ou moins avancée que le tissu propre du muscle est cancéreux. Il arrive, au contraire, quelquefois, et M. Cruveilhier l'a observe à tous les muscles du bras, que la matière encéphaloïde pénètre la fibre musculaire elle-même. On voit alors les faisceaux de ces organes composés de matières cancéreuses, tandis que leurs gaines restent intactes.

Orthopédie et opérations motivées par les maladies des muscles et de leurs annexes.

Ce sont les rétractions qui motivent ici l'emploi des moyens orthopédiques et des opérations que je décrirai sous le titre de ténotomie.

\. — Orthopédie.

Les principes orthopédiques applicables aux déviations se trouvent exposés dans mon premier volume, quand il a été question des anomalies et difformités en général (voyez pages 203 et suivantes). Là j ai établi que dans toute déviation une forme tend toujours à se j-eproduire : c'est l'arc avec ou sans brisure. Pour les difformités des membres qui ont servi à établir ces généralités, c'est l'arc avec brisure c'est le compas plus ou moins ouvert : le chirurgien doit l'ouvrir aii " ponit de placer les deux branches sur la même ligne. Pour cela on agit par traction, on tire donc chaque extrémité des branches • ou bien pression sur le coude qui est le point d'union des branches Aux membres, c'est surtout par pression qu'on agit, ou bien on coupe la corde qui tend à rapprocher les deux branches ou à empêcher leur ecartement : c'est le but de la ténotomie, que j'examinerai bientôt Voici une figure (126, p. 692) qui représente ces actions appliquées à I arc. Je n'ai pas à décrire les diverses machines construites d'après la formule ici représentée,|maisje dois faire coni/aître quelques règles pour guider le jeune praticien dans leur application. Il faut étudier les moyens de distribuer la pression, la durée de l'application de l'appareil, et les accidents qu'ils peuvent déterminer.

Il y a trois moyens de modérer la pression :

1" Sa dispersion sur une large surface. II est évident que plus il y

aura de points qui supporteront la pression, moins la part de chacun d'eux sera grande, et moins conséquemment le malade sera exposé à en souffrir.

2" Elle doit être distribuée sur toutes les parties de l'étendue à laquelle elle s'applique, mais sur chacune d'elles dans une proportion inverse à leur susceptibilité. Il faut donc que l'appareil se moule au membre avec une parfaite exactitude.

Fig. 126 (1).

3'^ Entre les diverses pièces de l'appareil et les tissus qu'elles recouvrent, on place des corps mous et élastiques, de la laine, du coton, des coussins de crin, des coussins d'air, etc., qui amortissent la pression en la répartissant. Ces corps ont en outre, par leur souplesse et leur élasticité , l'avantage de se prêter aux changements de formes produits dans la région par la contraction des muscles ou par les mouvements articulaires, et cela sans que la machine cesse d'atteindre son but.

Ces intermédiaires sont principalement indiqués là où la situation

(1) a, arc représentant la difformité ; 6, corde de l'arc à laquelle on veut ramener la courbe ; c , ressort pour une traction ; d, poids pour une autre traction ; e , compre8s<-ur représentant la force qui agit par pression ; f, tcnofomie.

superficielle des os rend les téguments plus vulnérables. On évite ainsi des écorchures, des irritations et même des altérations plus graves qui entravent le traitement. Les régions qui sont au contraire abondamment pourvues de tissu cellulaire, et où les os sont entourés d'une épaisse couche musculaire, peuvent, en général, être soumises à une assez forte pression. Les cicatrices, étant .plus sensibles, plus vulnérables que la peau qui les entoure, on les respectera autant que possible. Si l'on est obligé d'employer une compression circulaire, on appliquera un bandage roulé sur tout le membre, pour en prévenir l'infiltration.

Il faut chercher à connaître la forfce des appareils orthopédiques ; il est même indispensable de s'en faire d'avance une idée à l'aide de nos propres organes, ou même de la mesurer avec des poids. J'ai déjà dit (dans le tome I") que les machines ne doivent pas agir brusquement, mais insensiblement. C'est un précepte dont la rigueur est en raison de la puissance qu'on emploie. Si un excès de douleur montre que le degré permis de l'extension est dépassé, il faut non seulement s'arrêter , mais revenir sur ses pas ou suspendre même, pour quelque temps, l'usage de l'appareil. Pour apprécier la réalité, et autant que possible le degré de douleur, le médecin tiendra compte de l'âge, de la pusillanimité du malade. L'enfant indocile, le sujet craintif, les exagéreront. Je ne répéterai pas ici le blâme déjà formulé contre les extensions brusques, brutales, dont la saine chirurgie a eu à gémir dans ces derniers temps.

Quant à la durée de t' application, l'appareil doit être maintenu jusqu'à ce que le membre soit rendu à son attitude et à ses mouvements naturels. Suivant M. Bouvier, il faudrait que la limite fût un peu dépassée pour que la guérison fût complète ; il faut que la partie rétractée puisse être ramenée dans le sens diamétralement opposé un peu plus loin qu'on ne le pourrait faire à l'étal normal. Pour la durée d'application de l'appareil suivant les différentes espèces de rétraction et leurs différents degrés, il est facile de connaître les difficultés qu'il y aurait à le faire d'une manière générale.

^ Les accidents tiennent à l'action irrégulière ou trop violente de l'appareil, ou à l'indocilité du sujet, quelquefois à son idiosyncrasie, à une disposition morbide particulière.

^ Toujours ou presque toujours il y a une légère douleur qui ne doit être considérée comme accident que quand elle produit de l'agitation, de la fièvre, un état convulsif. On doit se hâter alors d'interrompre l'emploi de la machine. Il y a une douleur qui, même à un degré léger, doit être prise en considération ; c'est quand elle se manifeste sous la forme d'une cuisson, d'un sentiment de brûlure. Elle cesse en fténéral par une courte exposition de la partie à un air frais.

MALADIES DBS MUSCLbS.

L'œdème est un accident, ou, si l'on veut, un inconvénient fréquent. On le dissipe par un bandage roulé, qu'on aurait dû apjjliquer d'avance.

La peau rougit sous l'appareil. Les degrés de cette rougeur sont, chez les enfants, un indice de la force de pression. La teinte varie depuis le rose jusqu'au rouge noii âtre foncé. Elle est due, dans ce dernier cas, à l'extravasation du sang des capillaires, à une espèce de contusion. Il faut alors détendre l'appareil, afin d'empêcher le développement des phlyctènes, presque toujours suivies d'excoriations douloureuses et rebelles. Quand la pression est convenablement répartie, ces accidents sont dus à un défaut d'équilibre entre l'action de l'appareil et la résistance de la peau du sujet : or, comme on ne peut guère augmenter la dernière, on diminue la première. Quand la compression est excessive , elle peut amener des escarres , ou même le spliacèle de la partie ; voilà pourquoi on ne doit jamais laisser aux parents le soin de gouverner la machine appliquée sur des enfants. Enfin la compression trop prolongée produit l'atrophie du membre ; signaler ces accidents, c'est en prescrire le remède, le moyen de les éviter.

IL — Ténotomie.

Je traiterai sous ce titre, le plus généralement adopté, des sections des muscles , des tendons et des autres tissus fibreux plus ou moins annexés aux muscles.

Le danger exagéré des plaies par instrument piquant a singuUèrement retardé les progrès des opérations motivées par les maladies des organes de la locomotion. A mesure que l'observation cliirurgicale est devenvie plus sévère, plus complète, ce danger s'est réduit, c'està-dire qu'il a été estimé à sa juste valeur. Souvent, en effet, on a vu des piqûres de la poitrine , des membres n'être suivies d'aucun accident, malgré leur profondeur, malgré la marche oblique de l'instrument qui avait labouré les tissus dans une grande étendue. Cette obliquité des plaies, considérée, dans un temps, comme une circonstance défavorable, a été considérée, plus tard, comme devant, dans certains cas, s'opposer à l'établissement de l'inflammation, car la plaie qui a cette disposition permet moins facilement la pénétration de l'air. Enfin, réfléchissant sur la nature de la plaie faite par l'instrument destiné à abaisser la cataracle, on a vu (jue c'était réellement une piqûre, et une piqûre d'un organe très sensible qui conçoit, on ne peut plus facilement, l'inflammation, laquelle doit être ici avec étranglement, à cause de la coque oculaire ([ui s'oppose au développement des parties qu'elle enveloppe: eh bien, malgré toutes ces circonstances, si favorables, eu apparei^ce, rétablissement d'une inflammation grave, vo^ej^, rin|Jociiilé do rupéralipll (]ti hl Ci|{}qm1tJ' pan'l^nis^C"

nient, quand elle est bien faite! L'œil, pouvant donc être piqué et labouré d'une certaine manière, et cela impunément dans le plus grand nombre de cas, des muscles, la peau, le tissu cellulaire, pouvaient donc être soumis à l'action des instruments piquants, sans qu'on pùt craindre de graves dangers. Ce qu'il y a de plus remarquable, c'est que ces plaies étaient surtout redoutées quand elles atteignaient des tendons. Cette erreur a été non seulement partagée par les anciens, mais encore par les modernes. Les anciens se trompaient, parce qu'ils confondaient les tendons avec les nerfs ; les modernes se trompaient aussi, parce qu'ils exagéraient la fréquence, la gravité de l'inflammation des gaines des tendons, laquelle était diffuse, etc. Une autre erreur naissait de celle que je viens d'indiquer et du peu de progrès de la partie de l'anatomie pathologique qui a trait à la réparation des tendons divisés. De là un pronostic erroné sur ces lésions et une pratique des plus vicieuses. Ainsi, on croyait à l'abolition des fonctions du tendon divisé, surtout quand la i-éunion n'était pas immédiate ; confondant les plaies non exposées avec les plaies exposées, on croyait que k cicatrice était toujours difforme, adhérente et incapable du glissement nécessaire aux fonctions du tendon. Ces erreurs anatomiques et physiologiques une fois reconnues, la ténotomie a dû faire d'immenses pi'ogrès. Mais jetons un coup d'oeil rapide sur son histoire.

L'histoire de la ténotomie, comme opération, offre des particularités très remarquables. Née en Hollande en 1685, cette opération est pratiquée par Isacius Minius (1), et malgré les tentatives de Solingen et de Roonhuysen, malgré les noms de Heister, de Cheselden, qui se rattachent à cette opération, malgré l'opération de Sartorius,en 1832 (2), les préventions anatomiques résistaient à ces faits isolés, parce que nul principe ne les soutenait. Mais la connaissance des caractères des plaies non exposées fit enfin surgir le principe de la méthode correspondante dite sous-cufanée{:i), qui, ayant cette source, devait prétendre à un avenir assuré. Quant aux hommes qui ont les premiers fait des applications plus ou moins directes de ce principe, les voici. En tète, on doit placer Hunter, puisque c'est lui qui a trouvé le principe. Hunter se rompit le tendon d'Achille, en 1 767 ; il eut le plus grand intérêt à connaître le mécanisme par lecpiel se réunissent les deux bouts d'un tendon divisé: pour cela il expérimenta sur les animaux vivanls; il coupa le tendon d'Aelnllc sur plusieurs chiens avec une aiguille ù cataracte qu'il introduisit au-dessous de la peau, à quelque distance du tendon. Un

(1) Tulpiiis, Observaliones mcdic, 1683, lib. IV, cap. 38.

(2) Journal de Siebold, t. IIL

(3) Voyez ce que j'ai dit des plaies que Richerand a appelée», le premier, sousculances, 'I. \, p. 242 et suiv.), ainsi que ce que je viens d'écriff daps ce volume nur les plaies des muscles cl des tendons,

MALADIES DliS MUSCLES.

autre chirurgien anglais , B. Brodie , voulant aussi éviter l'action de l'air sur les tissus, imagina plus tard, il y a vingt à trente ans, de pénétrer sous la peau par une simple ponction , à l'aide d'un bistouri ' étroit, pour diviser les veines variqueuses, en allant pjor une voie oblique des téguments vers les parties profondes. Bell avait même conseillé auparavant, dans certains cas de luxation irréductible des doigts, de pénétrer par ponction dans les tissus et d'aller ainsi diviser les obstacles avec une aiguille à cataracte. M. Goyrand affirmait, en 1835, qu'Astley Cooper s'y était pris pour diviser les brides sous-cutanées de la paume des mains comme Jolm Hunter pour la section ;du tendon d'Achille. Mais c'est Delpecli qui doit être considéré comme le véritable auteur des premiers progrès de cette méthode : car il prouve que la section des tendons n'est point dangereuse (1), et plus tard il conseille de parvenir j!)«r un détour au tendon qu'on veut couper, et il fait connaître un succès par cette méthode (2). En 1830, M. Gagnebé (3), voulant aussi éviter l'action de l'air sur les plaies, a décrit la méthode sous-cutanée pour la ligature des veines variqueuses. C'est avec ces divers éléments, qui, comme on le voit, sont sortis des opérations sous-cutanées en général , que la ténotomie s'est constituée comme pratique chirurgicale, et cela par les efforts de MM. Stromeyer, Stœss, Bouvier, Duval, J. Guérin.

C'est en 1831 que Stromeyer, reproduisant Hunter, a substitué deux piqûres étroites aux incisions de Delpech. Mais, en 1836, on supprime la piqûre de sortie faite par le ténotome. Cette suppression, dit M. Bonnet , fut faite simultanément par plusieurs chirurgiens.

L'innocuité des plaies non exposées avait donc été parfaitement indiquée par Hunter et son école, et par les auteurs que j'ai cités après ce grand nom : cependant des craintes existaient encore chez plus d'un praticien. Il fallait prouver cette innocuité pour donner une grande impulsion à la ténotomie , pour la faire adopter par les chirurgiens les plus méticuleux. Sous ce rapport, les expériences de M. Guérin sur les animaux vivants et sur l'homme ont eu un degré d'utilité incontestable. Personne , en effet , n'a porté plus loin l'étendue , la multiplicité des plaies sous-cutanées, et cela sur le même individu. Mais il Y a des bornes à tout , et l'abus des bonnes choses est le pire des abus. Aussi, si un jour on vient à découvrir les malheurs, les m/?rmîVes qui peuvent avoir été causées par des incisions trop profondes, trop étendues , trop nombreuses , il pourra bien s'opérer une réaction nuisible à la cause qu'on a voulu défendre. Souvent, en chirurgie, il n

(1) Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1816, t. I, p. 170.

(2) De l'orthomorphie par rapport à l'espèce humaine. Paris, 1829, 2 vol. in-8et allas in-4.

(3) Thèses de Pari^, n" 8,

faut pas chercher à trop prouver , surtout quand les preuves sont faites aux dépens des malheureux qui se confient à nos soins.

Avant d'entrer dans l'exposition du manuel opératoire, il est des notions d'anatomie et de physiologie pathologique qui doivent être connues du praticien pour qu'il sache lever les difficultés qui ne peuvent être signalées en détail , et pour qu'il parvienne à un résultat satisfaisant.

Il a été reconnu que partout où les tendons sont entourés de gaines ou de couches, soit purement celluleuses, soit fibro-celluleuses , la ténotomie offrait toutes les chances possibles de succès ; mais dans les régions où les tendons ne sont entourés que de toiles synoviales ou de gaines fibro-synoviales , cette opération perd beaucoup de son efficacité. Le tendon d'Achille est, d'après ce que je viens de dire, évidemment le mieux partagé : aussi est-il de tous les tendons celui qu'on a le plus souvent attaqué , et qui est journellement coupé avec les résultats les plus avantageux. Viennent après les tendons du jarret, le tendon du biceps brachial, les deux chefs du muscle sterno-mastoïdien, les tendons des muscles péroniers, des muscles jambiers, des extenseurs des orteils au-dessus et au-dessous des malléoles, etc. Les tendons du long fléchisseur des orteils à la pointe du pied , du jambier postérieur, du long fléchisseur du gros orteil et des deux péroniers latéraux à leur passage derrière les malléoles ; les fléchisseurs sublime et profond à la paume de la main, et plus particulièrement encore sur la face palmaire des phalanges : ces tendons se trouvent dans des conditions anatomiques bien moins favorables au succès de la ténotomie. A la face palmaire de la main, en eff'et, il n'y a entre l'aponévrose et les muscles interosseux , autour des tendons", que des toiles synoviales, ou plutôt fibro-synoviales fort denses , fort peu vasculau-es. Cependant, comme les muscles lombricaux des filaments qui traversent l'aponévrose palmaire, les muscles interosseux, peuvent fournir, par la raréfaction des lames qui les enveloppent, une sorte de ruban nouveau allant d'un bout du tendon à l'autre, il y a lieu de croire que certains mouvements des doigts se rétabliront quelquefois après la section des tendons du fléchisseur superficiel ou du profond dans la paume de la main. Devant les phalanges le succès est beaucoup plus problématique : la coulisse fibro-synoviale ou ostéo-fibreuse représente là un étui formé, en arrière par les phalanges elles-mêmes, et en avant par des fibres transversales ou longitudinales très serrées et complètement fibreuses; cette coulisse présentant plutôt une simple surface synoviale qu'une membrane susceptible d'être isolée , il en résulte que le tendon, une fois coupé, ne trouve rien d'intermédiaire qui puisse en rétablir la continuité, et que son action sur le doigt court grand risque d'être abolie.

698 MALADlliS uns MUSCLES.

Les gaines ou les tissus les plus immédiatement eti rapport avec ces cordons ayant cette importance dans la réparation , cela implique l'excellence du procédé , qui consiste à mettre le plus de soin possible à éviter une trop grande solution de continuité de la gaine ou des tissus les plus rapprochés du tendon. C'est le moyen d'avoir une réparation qui représente le mieux l'état normal ; tandis qu'une division trop considérable delà gaine tendineuse, et, avec elle, la lésion des tissus qui la doublent, doivent avoir pour résultat une cicatrice inégale, élargie, adhérente aux organes voisins, et par conséquent incapable de continuer réellement le tendon , et de propager les mouvements du muscle correspondant; car, pour cela, il faut au tendon une certaine liberté qu'il a perdue. Ces mouvements ne dépassent pas alors le bout supérieur , et tout ce qui tient au bout inférieur est comme paralysé. Le ténotome devra donc agir plus en pressant qu'en sciant, afin de donner le moins d'étendue possible à l'incision profonde. La manœuvre devra être combinée de manière qu'il y ait action du ténotome sur le tendon , et, si j'osais le dire, action de l'organe sur le ténotome; il faut, en un mot, que le tranchant et l'organe à diviser aillent à la rencontre l'un de l'autre. Il y a donc à combiner un mouvement du ténotome avec un mouvement des parties auxquelles s'attachent les tendons , afin que ceux-ci se tendent davantage en se rapprochant de l'instrument appliqué sur une de leur face.

Ceci me conduit à parler de ce que l'on a appelé le ptnncipe de la contraction phtjsiolngique. On veut, par la volonté du malade , par l'action du chirurgien ou par un moyen quelconque, augmenter la roideur et la saillie du tendon ; c'est un principe qui appartient à tout le monde, qu'on appliquerait môme malgré soi , car sans lui personne ne pourrait pratiquer la téuolomie (1). Je demanderai ici si les muscles rétractés, ceux surtout anciennement rétractés, ceux qui sont frappés de paralysie, ceux qui ne sont plus muscles, mais faisceaux fibreux, selon l'erreur de J.-L. Petit, si ceux-là jouissent réellement de la contraction volontaire physiologique.

Fidèle à mes principes, je propose de couper successivement, à diverses époques, les divers tendons rétractés : c'est quand les premières sections me paraissent insuffisantes, ce n'est qu'alors que j'en fais de nouvelles. Certes , je l'avoue , je préfère de beaucoup cette méthode , adoptée d'ailleurs par M. Gerdy et une foule de bons praticiens, à celle qui consiste à pratiquer jusqu'à vingt sections dans une demi-heure, sans savoir d'avance ce qu'il convient de couper pour obtenir un succès complet. On s'expose uinsi à faire beaucoup de sections inutiles; taudis

(1) Velpeau, Dlscuision sur la lénotomie { Btdlelin de V Académie royale de médecine, [, X,p. 19(5, 22!», 239), Voyez aussi ma brochure sur celle discussion, )). 38.

OUTUOPEDIK ET Ûl'ÈKATlUlSS DKS MUSCLES. ()99

((lie par la méthode que j'adopte, on les épargne au malade, el l'on obtient quelquefois les plus beaux succès, au moyen d'une ou deux sections , comme cela est arrivé sur le jeune tailleur doiit M. Gerdy a parlé dans la discussion à l'Académie de médecine.

Un principe qui appartient à M. Scoutteten doit être signalé ici , car il a un avantage réel. Quand on a plusieurs tendons à couper, il vaut mieux les attaquer successivement à des hauteurs et sur des points différents. Les sections de plusieurs tendons, faites simultanément et à la même hauteur, donneraient une trop large cicatrice qui confondrait les divers cordons; on courrait un plus grand risque d'allumer l'inflammation; chaque tendon n'ayant pas son ajoulage isolé, le cordon ne pourrait pas glisser isolément, et ses fonctions auraient bien moins de précision, si toutefois elles lui étaient conservées. Ce principe doit être combiné avec le principe des sections en plusieurs temps; et si l'on veut réellement rester sur le terrain de la pratique, on devra ne pas négliger les machines , qui peuvent très souvent faire éviter des sections tendineuses sur des membres qui en ont déjà supporté.

Quels que soient la rétraction et son siège , les cordons ou brides à diviser sont ceux qui tiennent la déviation sous leur déperidance. On les reconnaît à leur tension plus grande , et si ce sont des muscles , ce sont les plus courts. Le lieu d'élection est celui où l'organe fait le plus de saillie sous la peau ; la manœuvre est là plus facile, et l'on ciaint moins de léser les parties sous-jacenfes. Mais il y a ici des exceptions : en effet, dans certains cas, au lieu de diviser un tendon près de son insertion mobile qui fait saillie, on obtient un meilleur résultat de la section au voisinage de l'insertion fixe. Comme souvent plusieurs muscles sont rétractés, on ne divisera que celui qui est la cause la plus (hrecte de l'espèce de déviation produite , puis on se rendra compte du résultat produit, en essayant de ramener la partie à sa position normale; si l'on est arrêté, et s'il y a saillie des cordons qui produisent cet arrêt, cela indique quels sont les nouveaux tendons à couper. O'fiilleurs ceci n'tilieu que pour les cas complexes ; car la théorie des difformités est assez avancée pour qu'on puisse souvent ik^igner, avant de piendre le ténotome, les parties qu'on devra diviser. Dans les cas de déviations complexes, quand il y a une adduction avec une flexion , une abduction avec une extension , etc. , on commencera par ceux des tendons qui concourent à l'un ou à l'autre mouvement, en préférant celui des deux qui est le plus prononcé.

Revenant encore à mes principes, je diraique le praticien nedoit point chercher à redresser complètement la partie difforme tout d'abord , car il serigageruit ainsi à pratiquer une intinité de sections inutiles. « Quand ccIIps (|ui sont véritablement indispensables ont été |)nUiquées, le reste doit être obtenu par l'emploi des appareils, l'e^o^i;i('^

MALADIES DES MUSCLKS.

habituel de luoiivements convenables, et surtout par l'action dti temps, conditions indispensables pour modifier les déviatioT)s du squelette, qui, primitives ou secondaires, une t'ois qu'elles existent , n'er agissent pas moins sur tout l'ensemble comme une cause fixe et permanente de rapports organiques vicieux (1). »

TÉNOTOMiE sous-cuTANÉE. — Aujourd'hui il n'y a réellement qu'un*! méthode, celle qui est dite sous-cutanée. Quand j'ai exposé les premiers principes de médecine opératoire, j'ai fait connaître commen on devait procéder pour faire les incisions en dedans (interne ou sous cutanées) applicables à tous les cas où l'on avait un grand intérêt £ opérer à l'abri de l'air (tome I"', page 143). Comme on le pense bien , les modifications des procédés n'ont pa Fig. 127. nianqué , selon l'organe , la région , l'auteur. Les différences , ^^s- 128. Fig. 129. d'ailleurs, sont à peine sensibles. r\ Il faut toujours ici : 1° tendre les parties sur lesquelles on opère; 2" faire une ponction à la peau avec un instrument qui ressemblera plus ou moins à une lan- \ cette ; 3° opérer la section du tendon ou du muscle. Je ne ferai même pas l'énumération des innombrables instruments imaginés par une foule de ténotomistes. Tous peuvent se réduire à deux petites lames : une aiguë, à double tranchant : c'est la lancette à ponction ou à larne (fig. 127); et l'autre à pointe mousse et à tranchant simple, pour diviser le tendon ou le muscle c'est cet instrument qu'on appelle surtout ténoiome ou myotome. J'en représente ici deux de dimensions différentes (fig. 128 et 129^.

On comprend toutes les variétés de formes qu'ont pu prendre instruments , suivant le besoin, le caprice des chirurgiens. On pe d'ailleurs en posséder plusieurs séries de dimensions diflerentes, pou mieux les adapter au volume des parties sur lesquelles on doit opère.

Premier ten»i»g. — Tension des parties. — J'ai déjà parlé de li nécessité de tendre soit le tendon, soit le muscle, pour les faire sailli)

(1) Bourgery. Voyez; la partie de son Traité d'anatomie relative à la médecin opératoire.

comme une corde sous la peau : il faut pour cela écarter les points d'attache. Pour les membres et le cou, la meilleure manière d'opérer cette tension, c'est d'agir sur la partie comme pour lui rendre sa position normale.

Ueiixièiiie temv» — Ponction. — MM. V. Duval, Scoutteten et Diet'fenbach, n'employant qu'un instrument aigu (fig. 127), ne font que perforer la peau obliquement pour arriver sur le tendon. Mais M. Bouvier, et la plupart des praticiens, font une piqûre préalable à la peau avec une petite lancette. J'ai dit au tome I-^^--, page 130 et suivantes, comment il fallait tendre la peau ou la plisser pour pratiquer convenablement la piqûre et arriver au tendon par un détour. Quand on le peut , il vaut mieux faire un pli à la peau : on le fait sur un des côtés du tendon, avec le pouce et l'indicateur de chaquemain ; un aide prend le côté du pli que le chirurgien tenait de la main droite; avec cette main , l'opérateur pratique d'abord la ponction de la peau avec une lancette immédiatement retirée , et immédiatement aussi il lui substitue le ténotome, lequel glisse jusque sur le cordon : c'est le moment d'abandonner le pli ; la peau qui le formait couvre alors le talon du tenotome. Si l'organe sur lequel on opère a une large surface la plaie de la peau (la plaie externe) peut se trouver ainsi éloignée 'du lieu de la section interne par un trajet de plus de 3 centimètres ce qui est important pour que la plaie interne soit absolument à l'abri du contact de l'air.

La plaie interne se pratique de deux manières : ou on coupe de la surface vers la profondeur, c'est la section sus-musculaire ou sustendineuse ; ou bien de la profondeur vers la surface, c'est la section sous-musculaire ou sous-tendineuse. Si c'est la première voie qu'on

I^nlrT; '^''"^ ^ P^'^t' ^« doigt indicateur

gauche de 1 operateur presse légèrement sur le talon de l'instrument mais dans une direction opposée à sa marche, afin d'empêcher l'introduct,on de l'air Pour la division, il ne s'agit plus que^de tour" le' h^anchant vers le tendon ou le muscle; et alors, selon le plus ou moins d épaisseur de la corde à couper, la section a lieu ou par une ■mple pression en retirant l'instrument, ou par de petits mouvements de va-et-vient ; dans tous les cas, la pression médiate de l'indicateur gauche sur le dos de la lame doit être employée. Au moment de la sect.on, on entend un bruit de craquement comme celui d'une corde qui se rompt. Deux autres phénomènes indiquent que la section est complète : c'est un vide produit par l'écartement des bouts divisés entre lesquels l'extrémité du doigt s'introduit en déprimant la peau' PULS la possibilité de donner à la partie le mouvement qui était arrêté par la corde que l'on vient de couper. Après cette section, on retire le tenotome ; mais il faut, pour ainsi dire, le suivre on arrière avec un

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doigt qui comprime le trajet qu'il a parcouru, atiii d'exprimer de la plaie le saiigextravasé et les bulles d'air (|ui auraient pu s'introduire. Dès que la pointe de l'instrument est dégagée, le même doigt terme la plaie. Si la section interne donnait lieu à un écoulement sanguin abondant, on évacuerait le liquideen l'amenant delà profondeur vers l'orifice de la plaie avec les doigts des deux mains, qui se succéderaient, se suppléeraient, et exerceraient ainsi une [)ression continue.

Pour exécuter la section sous-tendineuse, l'instrument reposant d'abord à plat au-dessus du tendon, on le retire un peu à soi, et l'on en dirige la pointe, en s'aidantde l'indicateur, de manière à contourner le plus près possible le tendon vers le bord qui correspond à l'opérateur, pour faire glisser cette pointe, en premier lieu, sous ce bord, puis sous l'autre face de l'organe. Il est important dans cette manœuvre de toujours sentir le tendon sur lequel on agit, pour ne pas ramasser sur la lame quelque partie importante, un nerf, par exemple, qu'on pourrait couper avec le tendon. « Si l'opérateur n'était pas certain de sa manœuvre , au lieu de couper , il vaudrait mieux replacer la lame à un point de départ en dessus, pour recommencer de nouveau à contourner au plus près le tendon avec les précautions convenables (1).»

La section sous -tendineuse ou sous-musculaire est moins simple et moins prompte que celle que j'ai déjà décrite, c'est-à-dire la sus-musculaire, qu'on préfère surtout quand on n'a point à craindre, en appuyant, de blesser une artère ou un nerf. On choisit la section sousmusculaire quand la partie à diviser a une grande étendue, quand sa surface profonde, parcourue par des vaisseaux et des nerfs, n'offre ([u'un plancher mou qui empêche de diriger convenablement la pression, ce qui arrive quand on a à pratiquer la section du sterno-cléidomastoïdien.

Qu'on agisse sur le muscle de la surface vers la profondeur ou en sens contraire, quand le trajet de l'instrument qui sort a été pressé par le doigt qui marche derrière l'instrument, ce doigt s'arrête un instant sur la plaie externe, puis elle est recouverte par un emplâtre agglutinatif.

Soins l'oMséciiiils. — La ténotomie n'est pas tout dans le

redressement des difformités ; elle doit, dans le plus grand nombre des cas, aider l'orthopédie. On doit donc, après l'opération, appliquer un appareil, une machine qui maintienne, pendant un certain temps, la position obtenue par la section, et qui souvent même augmente et complète le redressement. Si par négligejice ou impéritie on abandonnait les choses à elles-mêmes, il se ferait, dans le plus grand nombre des cas, une réunion troi) immédiate des deux bouts, et la diffor-

(1) Bourgery, loc. cit.

mité se reproduirait. Il faut donc qu'un appareil spécial empèclie ce rapprochonient, afin d'obtenir un nodus, une cicatrice qui constitue un ajoutage au profit de la longueur de la partie divisée. Le temps qui doit s'écouler entre le moment de l'opération et celui de l'application de l'appareil, ce temps n'a guère été précisé par les auteurs. Il faut, selon moi, que l'orthopédie intervienne avant la réunion complète des deux bouts de l'organe divisé. On comprend qu'alors l'époque doit varier : ainsi un tendon de l'avant -bras, par exemple, pourra être plus tôt réuni que le tendon d'Achille. Si l'on se hâtait trop, si l'on appliquait immédiatement l'appareil, les compressions nécessaires pour cela pourraient irriter la plaie, et pourraient donner lieu à une inflammation. Je crois qu'il faut toujours attendre au moins deux jours pour le tendon d'Achille ; chez les enfants, j'attends au plus trois jours, tandis qu'on peut aller jusqu'à cinq jours chez les adultes. Si l'on attendait plus longtemps, on pourrait agir ensuite sur un commencement de consolidation, et ne pas obtenir tout l'allongement désirable. Dans tous les cas, il faut que l'appareil soit longtemps conservé : quelquefois, après la section du tendon d'Achille, je l'ai laissé jusqu'à six mois. Je ne le faisais enlever que pendant la nuit.