LIVRE TROISIEME

Pour la circonscription des régions, je me soumettrai aux exigences de la chirurgie et à celles de la clarté dans l'exposé des faits. Ainsi , tantôt une région sera représentée par un groupe ou un appareil d'organes, tantôt par un organe seul. Autant que possible, je respecterai les limites qui semblent avoir été tracées par la nature : je laisserai intactes les régions dites naturelles; je n'aurai donc recours aux coupes artificielles que quand il y aura impossibilité de faire autrement. Ce TROISIÈME LIVRE Contiendra donc la chirurgie des régions.

SECTION PREMIÈRE

Cette section, une des plus importantes, fournit un exemple remarquable de l'avantage que les praticiens trouveront à considérer les diverses maladies dans les éléments organiques groupés selon leurs rapports naturels et dans certaines limites. Au crâne, comme va le démontrer Yanatomie^ les connexions de ces éléments sont telles, que presque toujours la cause morbide a une action simultanée sur plusieurs tissus ; souvent même elle les influence tous. La lésion une fois produite , rarement encore elle respecte les limites des éléments d'abord envahis; elle se propage plus ou moins, selon son intensité et la nature de sa cause; les symptômes s'influencent aussi dans leur manifestation ; la marche et les terminaisons s'entravent réciproquement ou s'envôient des impulsions mutuelles ; les modificateurs thérapeutiques , l'action chirurgicale , ne peuvent guère porter sur un élément de cette région , sans agir plus ou moins directement sur les autres. Pour être convaincu de la justesse de ces propositions, il n'y a qu'à jeter un coup d'œil sur la composition du crâne , que je vais faire connaître. On peut dire que les éléments organiques se touchent tous tant leurs rapports sont serrés. Leur intimité est, de toute part, favorisée encore par des vaisseaux nombreux variés et par des nerfs. Chose remarquable! le plan osseux destiné à la protection du cerveau est souvent favorable à l'extension des maladies vers lui, quelquefois à la propagation des causes. En efl'et, le diploé est tellement vasculaire , que souvent l'inflammation ou toute autre lésion des partiesl molles lui est communiquée ; comme les veines y prédominent, cette inflammation est très grave , et sa propagation aux membranes du

cerveau et au cerveau lui-même est facile. Dans les percussions de la tète , les os protègent souvent le point de l'encéphale situé immédiatement sous l'endroit percuté : mais par cela même que les os résistent , ils favorisent ce retentissement qui produit la commotion et la contusion indirecte de la pulpe cérébrale. Ces accidents sont souvent plus graves qu'une plaie du cerveau. Ainsi, au crâne, contenant et contenu forment un tout dont les éléments agissent et réagissent les uns sur les autres, pour peu qu'une action thérapeutique ou pathologique soit intense : tout enfin y est connexe. Cette circonstance rend l'étude et le traitement des maladies du crâne très difficiles , car ici les questions sont toujours complexes.

Je commencerai cette section par les lésions physiques du crâne, les anomalies et les diflbrmités ayant ici un bien moins grand intérêt chirurgical qu'à la face, où elles seront étudiées avec soin. D'ailleurs, en parlant du diagnostic de certaines fractures du crâne, je pourrai dire un mot des anomalies du crâne que le chirurgien doit connaître plus spécialement. Mais, avant tout, un coup d'œil sur l'analomie chirurgicale.

Anatoiiiie.

Le crâne, destiné ù loger, à protéger l'encéphale, est une espèce de boîte de forme ovoïde représentant les deux tiers du volume de la tète ; il est situé au-tiessus de la face et se prolonge très loin derrière elle par sa grosse extrémité. 11 a un peu plus d'étendue transversalement que de haut en bas. Cette boîte a deux parties : 1° une, supérieure, la voûte, arrondie, assez régulièrement courbe, et limitée par les sourcils en avant, le trou auditif, l'apophyse mastoïde, sur les côtés, et la ligne courbe inférieure de l'occipital en arrière; 2° l'autre, inférieure, la base, plus plate, très inégale, est cachée par la face et l'extrémité supérieure du cou avec laquelle cette partie du crâne se trouve confondue. On a vu une chute lourde, un coup de feu tiré de très près, faire sauter la voûte, le couvercle de la boîte crânienne en respectant, pour ainsi dire, les limites que j'ai indiquées,

L'anatomie du crâne demanderait, pour être exposée complètement, un espace qui me manque. D'ailleurs, n'ayant ici qu'à éclairer et faciliter l'étude des lésions chirurgicales de cette région, je puis me borner à une étude des éléments des parois de la cavité en les groupant dans des rapports favorables au but que je me propose. Les plaies de lête, les lésions les plus importantes de cette partie de mon livre étant divisées en celles des parties molles et celles des os, je suivrai ici cette division.

1" Parties molles du crâne. — Je vais d'abord jeter un coup d'œil général sur celles qui sont communes à tous les points du crâne ; je noterai ensuite celles qui sont spéciales aux diverses plans de la région.

Le tégument du crâne est très épais, c'est le cuir chevelu; il est plus mince et plus mobile aux régions temporales, glabre au front; lisse dans le jeune âge, il se ride chez l'adulte et surtout le vieillard. Les follicules sébacés semés dans l'épaisseur de ce tégument peuvent par leur inflammation, leur hypertrophie, leur engorgement, donner lieu ù des tumeurs appelées acnés, tannes, loupes, etc. Les cheveux percent le cuir obliquement presque partout, excepté au 11. f\5

706 MALADIES DU CItANE.

niveaii do l'angle supérieur de l'occipilal. On sait qu'ils blancliissenl d'aijord aux (ernpes, moi qui viendrait de temporui La couche cellulo-adipcuse est si adhérente à la peau, qu'on a songé à confondre ces deux élénienls peuvent cependant èire séparés par le scalpel. Au leste, l'épaisseur de celle seconde couciie varie selon les plans; ainsi elle est très marquée dans la fosse temporale qu'elle comble quelquefois.

L'aponévrose épicrdnienne représente ici celte espèce de laine (ibi-euse plus OH moins apparente dans loules les régions du corps, cl qu'on a appelée fasciu super/icialis.

Des vaisseaux de tous les ordres, des nerfs, des muscles se trouvent dans les parties qui recouvrent les os du crâne ; je les ferai connaître bienlôl quand j'examjnerai les divers plans de la région.

Les trois couches que je viens d'indiquer sont d'une texture serrée qui les rend peu extensibles, d'où une tendance à l'élranglement quand survient une inflammalion, des douleurs rendues excessives par la |)résence d'un grand nombre de nerfs épici àniens, l'aplatissement des tumeurs, des loupes de cette région. L'épaisseur, la résistance du cuir chevelu, de la couche qui le double, font que dans les contusions, après la fluidification de l'épanchement , on constate une dépression au centre de la tumeur, dépression si marquée quelquefois, qu'elle a été prise, comme je le dirai plus tard, pour un eiifoncemenl des os. La tliérapeulique lire parli de la connaissance de cette texture serrée des deux premières couches du crâne, car elle est hâtive, hardie pour inciser afin de juguler l'inflammation et de prévenir des suppuralions profondes avec des décollements, qui, par sa souplesse et sa perméabilité, favorise les inflammations dill'uses. Il y a une couche lamelleuse au-dessous de l'aponévrose et sur le périoste, qui laisse les épanchements purulents, sanguins, s'étaler au loin. C'est cet élément qui est envahi quand on observe ces érysipèle phlegmoneux avec décollements étendus qui constituent une des plus graves complications des plaies de lêle. Il existe encore une mince couche de tissu cellulaire lamelleux sous le périoste, et qui peut rester adhérente à l'os même quand le périoste est arraché.

Ainsi, la cause vulncranle, avant d'arriver à l'os, divise le tégument, une couche cellulo-adipeusC, un plan libreux ou musculaire, une première couche lamelleuse, le périoste, puis une autre couche lamelleuse, et, selon lespartiesdu crâne , des vaisseaux el nerfs que je vais faire connaître. Les tumeurs , les épanchements sanguins, purulents, peuvent avoir trois sièges : ils sont sous la peau, sous l'aponévrose, sous le périoste.

.Te vais maintenant indiquer les éléments spéciaux aux divers plans du crâne.

Le plan occipilo-fronial correspond à la voûte du crâne. Au milieu du frôiit est la veine préparale ou frontale, qui, souvent double ou très développée, manque aussi quelquefois ; elle se jette dans la veine faciale vers la racine du nez, Les anciens l'ouvraient pour dégorger la moitié antérieure du crâne par l'enlremisé des veines émissaires de Santorini. En dehors de la veine frontale sont les deux petites artères du même nom qui terminent rophlhalniique ; elles s'élèvent de l'angle interne de l'orbite jusqu'au sommet de la tète, lilandin recommande de les ménager dans l'opération de la rhinoplaslie parla méthode indienne. Pour cela, Il faut laisser 13 millimètres de largeur au pédicule du lambeau frontal au-dessus de la racine du nez.

L(! nuiscle irontal, né de l'aponévrose épicrânieniie, descend se mêler uiii fibres des muscles palpébral, sourcilier et pyramidal du nez. Son antagoniste est le muscle occipilal, étendu de la même aponévrose à la ligne courbe supérieure

ANatomIK. 707

clo Tos (lt( mônio iioti) ol à l'apophyse mastoïdc. Ijes contractions de ces iuhscIps produisent la mol)iiité du cuir ciicvelii et favorisent la formation des rides frontales.

L'artère sus orbilaire, venant de i'oplitiialniiq ne, sort de l'orl)ite par i'ccliancrnre soiirciiifre, remonte sous le muscle frontal, où elle s'tipuise en s'anastomosant avec la frontale et la temporale superlicicile.

Le nerf sus-orbilaii e, venant de l'oplillialmique,sort de l'orbite par l'éclnincrurc sonrcilière, près du centre de l'arcade orhitaire, à un police environ {'11 millimètres du milieu de la racine du nez ; jl anime les muscles el le périoste. Le frontal interne sort de l'orbite à Zi lignes (1 centimètre) du précédent, et en dehors de la poulie du giand oblique. Ces nerfs sont afleclésdans la névralgie appelée tic douloureux, qu'on a cherché à guérir par l'excision et la cautérisation. On pourrait pratiquer la section sous-cutanée de ces nerfs au-dessous du sourcil, au niveau de leur émergence de l'orbite, ;'i l'union du tiers inlerne avec le tiers moyen de l'arcade. Je parlerai de l'amaurose qui est le résultat de la lésion iraumatique de ces nerfs; elle est alors très grave. .le vois, avec satisfaction, que M. l'étreqiiin (1) pense qu'il y a souvent alors complication de commotion ou de conlusion de l'œil, car j'ai souvent exprimé cette même opinion.

Les principaux lymphatiques du plan occipito- frontal suivent les artères temporales et auriculaires, et .se rendent dans les ganglions parolidiens et ma.sloïiliens. Il y a déplus un petit fai.sceau qui suit la veine frontale, descend à la lace et de là aux ganglions sous-maxillaires.

L.' plan Mnporo-pariélalse compose d'abord des muscles aiiriciduires antérieur et postérieur peu importants eu analomie cbiringicale ; vient ensuite une aponévrose forte dans le dédoublement de laquelle rampe l'artère temporale superliciellc, celle qu'on ouvre dans l'artérioloniie. Celle artère se bifurque à 15 ou 16 lignes (33 ou 36 millimètres) au-dessus de l'arcade zygomatique • selon M. Magistel, c'e.sl à 8 ou 10 ligues (18 à 20 mil imèlres) d.: Parcade, et à'l5 du méat auditif, qu'il laut allatpier le vaisseau. L'aponévrose moyenne, très forte est doublée d'im tissu cellulaire grai.sseux plus ou moins abondant. La tempe est rebondie, ou excavée, .selon que ce tissu est abondant ou absent, selon qu'il y a embonpoint ou émaciation. L'aponévrose propre du muscle crolapliite forme a ce muscle une gaîne de renforcement. Knlin, vient le temporal, dont l'épaisseur a paru une contre-indication au trépan dans ce point : je traiterai olus tard celle question de médecine opératoire.

Les abcès formés sous l'aponévrose externe ont peu de tendance à fuser au oin ; les plus profonds, bridés par de fortes aponévroses, s'élendent jusque dans la région zygomatique, comme on voit aussi des tumeurs nées dans cette dernière région venir gagner la région temporale et s'y développer encore

Les arleres temporales profondes anléricures qui émanent de la maxillaire interne communiquent avec les orbilaires par les trous de l'os malaire. Les veines vont jusqu'à l'encéphale parles veinules émissain-s de .Sanloriui. Les tempes sont un lieu favorable pour la révulsion, les .saignées ariérielles, capillaires, dans les cas d aiTection cérébrale,et surtout dans les mahuliesde l'orbite el des yeux.

Les lymphatiques suivent les artères temporales et l'auriculaire postérieure' et abouli.ssent aux ganglion» parolidiens et mastoïdiens.

Le plan mastoïdien a des couches peu nombreuses : on y trouve le muscle auriculaire postérieur recouvert par un peu de grais.se ; l'insertion à l'apopby^e

Ij Traité pratique de l'amaurose ou goutte sereine.

708 MAJ.ADIliS DU CUANK.

niasloïde du slerno-inasloïdicn, du trapèze, du spléiiius, etc., l'arlèie inasloïdiennc, le péiioslc.

2" Parties dures. Os. — La boîte du crâne est constituée par liuit os, outre ceux dits vvorniiens. Le frontal , dont les deux moitiés sont soudées sur la ligne médiane, renferme deux cavités nommées sinus frontaux, écartements des deux tables de l'os plus prononcés chez le vieillard. Ces cavités communiquent avec les fosses nasales, ce qui explique la céphalalgie sus-orbitaire dans le coryza. La pariétal est traversé par les veines émissaires de Santorini ; il offre en dedans les rainures qui formenl ce qu'on appelle la feuille de figuier; ces rainures sont parcourues par l'artère méningée moyenne, ce qui avait fait proscrire le trépan dans ce point. Je dirai plus tard, qu'en cas de nécessité on pourrait dompter l'hémorrhagie. Le temporal est exposé aux fractures par contrecoup. Vocdpital, Vethmoïde et le sphénoïde prêtent à peu de considérations.

Les os du crâne font partie des os plais que j'ai déjà représentés comme formés de deux lames ou tables entre lesquelles est un tissu très vasculaire appelé diploé. Ces os se développent d'abord par une membrane fibreuse sillonnée de vaisseaux ayant une disposition rayonnée qu'on constate à la naissance. M. Valleix a prouvé que la table iuternc s'ossifie la première, puis le diploé, et eniin la table externe. Une collection sanguine qui recouvre la table interne doit s'opposer à la formation de l'externe ; on pourra donc croire, plus tard, qu'elle a été détruite. Ces os, chez le fœtus, sont minces et se laissent déprimer presque comme des lames de plomb. 11 est des sujets qui conservent longtemps les os crâniens avec la consistance et l'épaisseur qu'ils ont au premier âge, de là \ une prédisposition spéciale aux fractures. M. l'anizza a montré à M. Pétrequin un crâne d'enfant qui avait été perforé par le bec d'un coq.

L'opérateur doit connaître l'épaisseur normale de la boîte crânienne : M. Blandin l'eslime à U lignes (9 millimèlres), ce qui semble exagéré. D'ailleurs, celle épaisseur varie suivant les régions elles individus; peu marquée aux tempes et aux bosses pariétales, elle augmente à la prolubérance occipilale, à la base du front, etc. M. Pélrequin établit pour minimum 1 ligne i /2 (3 millimètres), et pour | maximum /i à 5 lignes (9 à 11 millimètres}. Le crâne, nécessairement moins ■ épais chez l'enfant que chez l'adulte, s'épaissit manifestemenl chez les aliénés, et subit souvent, chez le vieillard, une sorte d'atrophie sénile par suite de la résorption du diploé : selon M. Blandin, celle atrophie peut aller jusqu'à la perforation du crâne. M. Gerdy prétend qu'au niveau des sutures, il y a plus d'épaisseur, et Velpeau prétend le contraire. Ces opinions contradictoires sont trop exclusive;^. D'ailleurs, la même suture n'a pas une épaisseur égale dans toute son étendue.

Les principales sutures sont : la fronio-paiiélale ; la t'ronto-sphénoïdale ; la pariétale commune; l'occipito-pariélale ou lambdoïde ; la lemporo-pariélale ou (icmY/ewse; la sphéno-pariélale, et la sphéno-lemporalc. L'ossilicalion de ces sutures commence à la vingtième année, elle n'est entière qu'après trente-cinq ' ou quarante ans. Chez le vieillard, il se fait un rélrécissemenl, une obliléralion (les trous des os, el les vaisseaux qui les Iraversenlsc transforment en (ilamcnts fibreux.

Les sutures jouent un rôle Important dans les fractures. Chezrenfanl, la base du crâne, ossifiée d'abord, garantit les parties les plus importantes de Tencéphale, tandis que la calotte résiste ou cède, de manière à amortir les secousses et prévenir les solutions de continuité.

Clicz le fa'liis, l;i où Icsos du crâne doivent se rpnconiror parieurs ailglcs, cxis-

SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CftANK. 709

lent des espaces membi nnciix plus ou moins étendus nommés fonlanelles ; \a plus constante et la plus lary;c est ranléiieure , elle est losangiqiic et a quelquefois persisté jusqu'à l'Age de vingt ans et même jusqu'à trente. La fontanelle la plus importante à connaître pour racconchenr est la bregmatique, étroite, triangulaire, postérieure. Quelquefois elle n'existe déjà plus an moment de la naissance. Les fontanelles temporo-pariélales disparaissent de bonne heure et ont peu d'importance en obstétrique. Les encéplialocèles ont lieu quelquefois par les fontanelles. Le médecin légiste doit savoir qu'on a souvent choisi les fonlanelles pour introduire dans le crâne des aiguilles et autres instruments pouvant donner la mort au nouveau-né.

Avant de parler des os du ciâne, j'ai fail connaître les parties molles qui les recouvrent extérieuremenl. En dedans, ils n'ont qu'une couche formée par la dure-mère et son vernis arachnoïdien. Entre celle couche fibreuse et les os est xm tissu cellulaire dense, filamenteux, qui ne permet pas aux dépôts sanguins ou autres de s'étendre, qui, au contraire, les refoule vers leur point de départ, vers l'extérieur, ce qui est favorable à la trépanation, laquelle peut aller plus facilement éliminer ces causes de compression. Il n'en est pas de même quand les épanchcments se forment sous la dure-mère, dans la cavilé arachnoïdienne ; là ils sont nécessairement diffus, touchent presque au cerveau, circonstance très défavorable au trépan.