CHAPITRE PREMIER

Je traiterai, dans ce chapitre, des solutions de continuité, puis des hernies qui se font par les ouvertures anormales de cette cavité ; je développerai surtout la première partie , celle qui se rapporte aux lésions qui ont été traitées avec tant de soin par les chirurgiens les plus éminents, sous le titre de Plaies de tête ou Plaies de la tête.

Solutions de continuité du crâue.

Ces solutions de continuité peuvent comprendre les parties molles et les parties dures, et constituer , par conséquent, des plaies ou des fractures. Je diviserai donc ces lésions : 1° en celles qui atteignent les parties molles extérieures; 2" en celles qui portent sur les os; 3° en celles qui divisent les parties intérieures. W II y a ime espèce de contusion, de solution de continuité sous-cutanée du crâne des enfants, appelée cpphalomatome , dont je traiterai dans un quatrième paragraphe.

§ '1- — Solutions de continuité des parties molles extérieures.

Elles ne sont jamais aussi simples que les plaies des autres parties du corps; celles mômes qui n'intéressent que le cuir chevelu ont jeur

'"lO MAI.ADIKh Di; (UANK.

danger, à plus Ibrle raison , (iiiaïui l'aponévrose est divisée et que le péricràiie a souiïert. La proximité du cerveau, les iionribreuses communications vasculaires dont j'ai parlé en commençarit cette section, expliquent en grande partie les dangers de ces plaies : ils sont surtout à redouter quand survient un érysipèie ou une suppuration abondante. On devra donc être très réservé dans le pronostic de la moindre plaie tie tête, surtout dans les cas de médecine légale.

A. Plaies par incision. — Ce sont les solutions de continuité les moins graves. Cependant on a vu la mort survenir après une opération qui n'avait nécessité qu'une simple incision du cuir chevelu. A. Cooper parle, en effet, d'une dame qui succomba à la suite de l'extirpation d'une tumeur enkystée du cuir chevelu, et ce cas n'est pas unique' dans la science (1).

L'instrument a agi perpendiculairement, ou obliquement; et comme on le dit, en dédolant. Dans le premier cas, il n'y a pas de lambeau ; dans le second , il peut exister un lambeau plus ou mûins étendu. La première solution de continuité présente l'indication la plus simple : raser, laver et réunir la plaie, qu'elle pénètre ou non jusqu'à l'os. Si la plaie est à lambeau, celui-ci aura été détaché de haut en bas (c'est le plus ordinaire), ou de bas en haut. Dans le premier cas, on fixera la partie flottante avec quelques serm-yîfl es , ou bien avec des compresses graduées on exercera une compression qui soutiendra cette pai tie du lambeau. Si sa partie adhérente est supérieure, il sera plus facile de metti-e et de maintenir en contact les bords de la plaie : des bandelettes suffiront. Dans ce dernier cas, on craint moins la stagnation du pus , laquelle a lieu, le plus souvent, quand la partie adhérente du lambeau est sur le point le plus déclive; c'est ce qui a porté , J.-L. Petit à proposer alors une incision ou contre-ouverture à la base du lambeau, de laquelle on pourra souvent se dispenser, si les pansements sont méthodiquement faits , si la compression est égale de la base au sommet du lambeau. |

Les plaies par instrument tranchant sont celles qui se compliquent le plus souvent d'hémorrhagie. La ligature est rarement nécessaire pour arrêter le sang ; elle serait d'ailleurs difficile, car les artères sont contenues dans le derme ou dans un tissu cellulaire très serré. Les! difficultés augmentent encore quand déjà l'inllammation est déclarée. 1 C'est alors qu'on a surtout recours à la cautérisation. La compression | est toujours préférable; mais, au lieu de l'exercer sur la plaie même, on la fera sur le trajet de l'artère. Les moyens destinés à la réunion de la pluie peuvent servir à cette compression. Si, au lieu de cela, on tamponno la plaie pour agir direc.lomcnt sm- l'ouverlurc de rarlère, on

(1) Lectures^ l, I, p, 349.

s'expose à favoriser le développement d'une inflammation dont on ne peut calculer les suites. 11 y a peu de jours (1838) j'ai traité, dans un grand hôpital de Paris, un individu qui avait une plaie à lambeau avec hémorrhagie ; il avait été pansé par un chirurgien de la ville : pour arrêter le sang, on avait bourré la plaie avec des boulettes d'une charpie grossière sur laquelle le lambeau avait été appliqué. Il est survenu, huit jours après l'accident , une inflammation qui s'est étendue aux méninges, au cerveau, et h laquelle le malade a succombé. Il serait peut-être injuste de mettre la mort seulernent sur le compte de ce pansement : mais il est bon de noter son irrégularité. Dans les cas de plaies par instruments tranchants, après avoir réuni, on songera à prévenir l'inflammation. On devra commencer par éloigner tout ce qui peut irriter la plaie.

B. Plaies par piqûre. — Ponctions. — Elles saignent moins que les précédentes; l'inflammation qui les complique prend souvent le caractère érysipélateux. Ces plaies sont perpendiculaires à l'ps, ou plus ou moins obliques , c'est-à-dire qu'elles labourent ou non les tissus. Elles se bornent à la peau ou atteignent les tissus fibreux sous-jacents. La vivacité des douleurs dont elles sont le siège a été expliquée, dans un temps, par la division incomplète des nerfs nombreux qui rampent sur le crâne; aussi Pigray a-t-il conseillé de compléter la section de ces nerfs; on a même proposé leur cautérisation. Ces douleurs sont quelquefois d'une opiniâtreté remarquable; plus rarement elles se compliquent de paralysie d'un organe voisin. Dupuylren parle d'une « lésion du nerf frontal par un instrument piquant, qui donna lieu » d'abord à des douleurs excessives, puis à la perte de la vue du côté » blessé. L'incision de la plaie, eUrès probablement la section complète » du nerf blessé, firent cesser les douleurs, mais la vue ne fut pas re- » couvrée. Ce phénonièno, dit Dupuytien, ne peut être expliqué que » par les anastomoses qui existent entre le nerf frontal et le ganglion » oplithalmique. La section des nerfs, par le débridement des pi- » qùres, est, en effet, le plus sûr moyen de faire cesser ces accidents » nerveux et graves, qui surviennent quelquefois dans cette espèce de » lésion (1). »

Je parlerai plus tard de la cécité par blessures des nerfs (|ui traversent le sourcil. Ici je dois faire remar((uer que l'explication de la vivacité, de la persistance des douleurs par la section incomplète des nerfs, a peut-être été trop complaisamment acceptée. Des expériences et des opérations dans lesquelles des nerfs sont inégalement et incomplètement divisés, soit par des déchirures, soit par des ligatures, sont loin d'être toutes favorables à cette explication. Le calrae apporté par

l) TraUà dex blessurea par armes de guerre. Paris, 1834, t. U,

'f.'Sï"-': -o ns

712 MALADIKS DO CUANE. .

les incisions ne peut-il pas être expliqué par la liberté donnée aux!' tissus environnants de s'épanouir, lesquels étaient peut-être atteints d'une inflammation avec étranglement? D'ailleurs, quand on a voului compléter la division du nerf blessé, l'a-t-on bien mis à nu pour tomber précisément sur le point où cette division était commencée? Non, certes ; on a pratiqué cette incision à peu près sur le point blessé, et quelquefois cette incision a été multiple. Il est donc probable que, dans la plupart des cas, on n'est pas tombé sur la blessure du nerf, ce qui a fait qu'un de ses bouts est resté incomplètement divisé. En rapportant les paroles de Dupuytren, j'ai eu soin do souligner deux mots qui prouvent que ce praticien n'avait pas la certitude d'avoir complété la section du nerf blessé. Quoi qu'il en soit, la pratique reste la même: dans les cas de douleurs excessives ou persistantes, l'incision est indiquée, et souvent il faudra la faire multiple. \ L'érysipèle est la complication ordinaire de ces plaies. Selon Pott et d'autres chirurgiens, si la peau seule a été entamée, l'inflammation érysipélateuse franchira les limites du crâne, envahira les oreilles, la face, le cou ; il y aura, mêlée à la rougeur de la peau , une teinte jaunâtre caractéristique ; si l'aponévrose a été lésée , la tuméfaction sera bornée au crâne, elle ne s'étendra ni aux paupières, ni aux oreilles ; la rougeur sera foncée sans teinte jaunâtre, il y aura beaucoup de rénitence. Enfin , dans le premier cas, on aura seulement un érysipèle; dans le second, ce sera un érysipèle phlegmoneux. Il est possible que des données anatomiques, plutôt que l'observation, aient eu une grande influence sur les limites que les chirurgiens ont imposées à l'inflammation qui survient à la suite des piqûres de la tête; car il est très vrai que des blessures profondes ont été suivies d'inflammations érysipélateuses , lesquelles ont envahi la face et le cou, tandis qu'après d'autres blessures, qui n'avaient atteint que le cuir chevelu, l'inflammation est restée dans les limites du crâne; puis, au lieu de marcher vers la circonférence, elle s'est étendue en profondeur. Cependant il , faut reconnaître que la division de l'aponévrose épicrânienne donne plus de chances à l'établissement d'un érysipèle phlegmoneux. Je sais bien que l'inflammation franchit toutes les barrières anatomiques quand elle s'étend en profondeur; mais si ces limites n'existent plus, sa marche envahissante est singulièrement favorisée. Ainsi , quand la blessure n'atteint que la peau, l'aponévrose épicrânienne isole le tissu cellulaire profond; mais une fois la division de ce plan fibreux opérée, ce tissu cellulaire est plus facilement envahi; or, comme il est lâche, l'inflammation s'étend au loin : cette extension est encore favorisée par la résistance de l'aponévrose épicrânienne. Ici on ne craindra pas de multiplier les incisions, etellesldevront être pratiquées do bonne heure.

On sait que l'érysipèle spontané, c'est-à-dire celui qui n'est pas traumatique et qui n'occupe même que la face , peut donner lieu à des symptômes cérébraux ; à plus forte raison , celui qui envahit le crâne pendant l'existence d'une blessure. Ces symptômes cérébraux font naturellement supposer une inflammation du cerveau ou de ses membranes, surtout quand au délire se joint de la stupeur. Cependant cette lésion de l'encéphale manque souvent ; ce n'est, comme on le dit vul- • gairement, qu'un délire sympathique peu grave; l'observation journalière le prouve , car rien de plus fréquent que les érysipèles de la tète avec symptômes cérébraux et dont les terminaisons sont heureuses. Ainsi , on porterait un faux pronostic, et l'on serait entraîné à des erreurs dans le traitement, si l'on confondait ledéHre sympathique avec celui qui tient à une vraie lésion du cerveau. Ici donc est un point important du diagnostic. Boyer l'a reconnu. Voici ses paroles : « L'in- » flammation (de la plaie) ne se manifeste guère que vers le troisième » ou quatrième jour; elle s'annonce par la rougeur, la douleur et la » tuméfaction des bords de la piqûre. L'engorgement inflammatoire » s'étend et prend les caractères de l'érysipèle ; souvent il survient de » la fièvre, la langue se couvre d'un enduit jaunâtre, la tête devient » pesante et douloureuse, quelquefois il y a de V assoupissement , ou bien » les yeux et la figure s'animent et le délire s'empare du malade. Ces : » symptômes peuvent en imposer et faire croire à une phlegmasie des 1 » membranes du cerveau; on reconnaîtra qu'ils dépendent de la plaie, » à sa situation et à la cause qui l'a produite, au temps où ces accidents » se sont manifestés, à la douleur vive de la partie blessée quand on » la touche, au gonflement inflammatoire dont les progrès ont été sen- » sibles avant que les fonctions du cerveau fussent altérées, et enfin à » l'espèce d'assoupissement, moindre lorsque l'irritation est extérieure » et accompagnée d'une lièvre plus forte (1). » Plus tard je parlerai de nouveau de cette inflammation extra-crânienne, 'qu'il ne faut pas i:conlondre avec l'inflammation intra-crânienne, bien plus grave puis- ^qu'elle est presque toujours mortelle.

Ajoutez à cela que, si dans l'érysipèle simple il y a suspension du .travail de cicatrisation du côté delà plaie, cependant le périoste conserve ses adhérences, et après la fièvre tout revient à l'état normal du >côtede cette plaie. Au contraire, si, avec l'érysipèle, existe une lésion nntra-crânienne, si surtout cet érysipèle en dépend, non seulement la >plaie a un mauvais aspect, mais le péricrâne se sépare de l'os ; non seulement encore la cicatrisation est arrêtée, mais, si déjà un travail Ide réparation s'est opéré, il va être détruit.

Ainsi, il importe au praticien de distinguer ces deux états. On dira

(1) Boyer, Maladies chirurgicales, t, V, p. 45.

MALADIES DU CUANK.

peut-être que, dans la praluiue, cette distinction n'a pas une ^^-andcs importance, puisque, ([uand il y a des symptômes cérébraux, quelque soit leur point de départ, on doit agir avec l'énergie que commande} une lésion tie l'encéphale, Oui, si tous lessujets avaient le même âge eb la même puissance de réaction. Mais croit-on qu'il serait rationnel et} bien médical de déployer tout l'appareil du traitement antiphlogisi tique, chez un sujet faible ou âgé, par cela seul qu'il aurait du délire, 4g l'assoupissement ?

Ç. Plaies par ruptures sous-cutanées. — Contusions. — Les contusions donnent lieu à des tumeurs appelées bosses sanguines ; eWes affectent ordinairement la forme qui leur a valu ce nom, à cause delà disposition du tissu cellulaire sous-cutané qui est très serré. La bosse est surtoutprononcée et dure quand le choc a été dirigé perpendiculairemetit ; alors les vaisseaux ont été tellement contus, mâchés, que le sangi eu sort difficilement. Quand la direction du coup est oblique, les tissus sont plutôt déchirés, le sang en sort plus facilement; il est, pour ainsi dire, épanché dans une poche instantanément formée; si lai tumeur est plus molle, on constate plus souvent de la fluctuation.

Le diagnostic de ces tumeurs n'est pas difficile. Cependant je ne puis passer sous silence les méprises commises à ce sujet. Il est partout question, dans les livres, de ce chirurgien qui crut à un enfoncemen ' du crâne, quand il n'y avait qu'une bosse sanguine. Ruysch releva son erreur. Mais depuis Ruysch, et surtout depuis les remarques et les observations do J.-L. Petit, une pareille erreur est devenue presque impardonnable. Elle avait été causée, surtout, par les bosses quii dépressibles au centre, offrent des bords durs. On a dit aussi qu» quand une artère un peu forte avait été ouverte, la tumeur était li siège d'un battement qu'on pouvait confondre avec les soulèvementj du cerveau déterminés par les artères qui sont à sa base : c'est ce qui} peut arriver à la Région temporale. Mais si l'on comprime une boss« sanguine simple, son fond est égal, car il est formé par la surface osseuse intacte. Si, au contraire, avec la bosse, il y a un enfonce' ment du crâne, le fond est inégal, parce que les fragments osscus ne sont pas au même niveau; on sentira les bords plus ou moinH tranchants , (pielquefois même de la mobilité. Pour ce qui est des bati tements, ceux du cerveau ne pourraient être perçus qu'après l'ablation d'une portion plus ou moins considérable du crâne; or il est àn toute impossibilité de confondre une pareille lésion avec une simplé' bosse sanguine.

Les bosses sanguuies sont des maladies peu graves, surtout quanu aucun symptôme de commotion ne s'est manifesté. Cependant oi| devra les traiter , car le sang étant en rapport avec un tissu ccllulairé serré, il ne peut guère s'étendre au loin par infiltration ; sa résorptioil

SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CllANE. 715

est donc plus difficile, et une portion de fibrine peut demeurer et devenir le noyau d'une de ces tumeurs confondues sous le nom de loupes.

La compression est un moyen très ancien ; il est efficacement employé contre ces bosses. C'est même une pratique suivie par les gens du monde, qui se servent, pour cela, d'une pièce de monnaie; laquelle est immédiatement appliquée sur la bosse, ou enveloppée dans un

luige.

Quelquefois ces bosses sont considérables, et la compression est insuffisante ou trop douloureuse; on peut alors les couvrir de sai gsues ou bien les ouvrir. On ne devra en venir à l'incision qu'après un temps assez long, quand on désespèrede la résorption, laquelle a lieu, le plus souvent, et quelquefois au moment où l'on s'y attend le moins. Alors la bosse diminue de volume, cbange de forme , de couleur ; elle devient plus plate , de noirâtre elle passe au jaunâtre, etc.

Quand la tumeur est volumineuse , quand la quantité de sang exlravasé est considérable, la résorption peut ne pas être entière, il reste encore des germes à loupes. Si la résorption n'a pas lieu, et que la quantité de sang soit considérable, celui-ci peut irriter, enflammer même les tissus, et avec d'autant plus de facilité que, pour une pareille e.xtravasation , il a fallu une contusion assez forte. C'est alors qu'il convient, pour peu que les forces du sujet le permettent, de faire une ou plusieurs saignées; car on n'oubliera jamais que l'encéphale est très voisin du mal. Il ne faut pas même attendre que cet organe e.xprime la moindre souffrance pour ouvrir la veine. ^ Si l'on se décide à inciser les bosses, si elles sont considérables, l'ouverture sera multiple; chaque incision n'aura que l'étendue suffisante pour permettre la sortie du sang, et on les pratiquera sur les points déclives de la tumeur.

D. Plaies comtuses. — Ellessontavecou sans lambeau. Le lambeau a, comme je l'ai déjà dit, sa base ou sa partie adhérente en bas ou en haut. Dans tous les cas, on réunira comme s'il s'agissait d'une plaje par instrument tranchant, en suivant le procédé déjà indiqué pour soutenir le lambeau. Celui-ci sera plus ou moins mâché , plus ou moins contus. S'il résulte du choc oblique d'un projectile , il peut avoir une grande étendue, il pourra découvrir presque entièrement la voûte du crâne , et être très irrcgulier : peu importe , on devra tenter la réunion. Les points du lambeau qui seront peu contus adhéreront; ceux qui de seront davantage suppureront, et ceux dont la contusion sera extrême se mortifieront. Mais comme, à priori, il est impossible de juger du degré de contusion du lambeau , comme il y aurait impossibihté d'établir les droits qu'ont encore à la vie tels ou tels points, on doit se comporter comme si toutes les chances étaient favorables n la réunion , car il n'y a aucun danger à la tenter. Au contraire, en pla-

716 MALADIES DU CUANK.

çiUlt des corps étrangers sous le lambeau, on créerait une cause de plus d'inflammation. Dans tous les cas, quelle que soit la contusion d'un lambeau , on ne l'extirpera jamais entièrement comme on l'a fai trop souvent autrefois.

Les plaies contuses sont plus souvent suivies d'une réaction qui dépasse les limites de l'inflammation adhésive. Parfois alors il se forme des clapiers purulents qu'il faut se hâter d'ouvrir. C'est ici surtout que s'applique cette incision pratiquée à la base du lambeau, cette espèce de contre-ouverture recommandée par J.-L. Petit. Les points mortifiés devant être soumis à une élimination , il y a donc nécessairement une suppuration plus ou moins abondante.

Il n'est pas toujours facile de reconnaître, à la physionomie d'une plaie du crâne, l'instrument ou le corps qui l'a produite. Un corps contondant, selon sa force et sa direction, peut produire une plaie jji dont l'aspect ne différera en rien d'une division opérée parmi instrument tranchant. En traitant des plaies en général (tome P""), j'ai fait mention d'une fille sur la tête de laquelle passa la roue d'un tilbury dont la course était très rapide. La plaie qui en résulta était à la région temporale; les lèvres en furent si égales, si nettes, que si je n'avais été témoin de l'accident, il m'eût été impossible de croire que c'était là l'effet d'un corps contondant. Pendant que je dirigeais un service chirurgical de la Pitié , en remplacement de J.-L. Sanson , je traitai uw homme qui, voulant franchir, en sautant, la porte de sa chambre,, frappa avec la tête contre le bord supérieur de l'encadrement de cette porte , et se fit, au vertex , une plaie à lambeau dont les lèvres étaient aussi nettes que celles qu'aurait pu produire un rasoir. La forme du crâne, le point d'appui oHert par les os , le peu de parties molles qui le recouvrent , la violence de la cause, expliquent en partie ces plaies si nettes. Dans les doux cas, la réunion s'est proraptement opérée; celle de la plaie de la jcuiiefiUea eu lieu parpremière intention. Je croisi que ces deux faits ne seront pas indifférents aux médecins légistes.

[lof

itoi lab

fins

iHll

f«ll

fe[

pou

fit

Solutions de continuité des os.