PLAIES ET FRACTURES

A. Plaies par incision. — Selon que le tranchant est appliqué avec! plus ou moins de force, plus ou moins directement, sur les os dui crâne, il produit des solutions de continuité différentes. Quelquefois l'instrument ne laisse sur l'os qu'une légère trace que les anciens appelaient hedra ; ou bien l'os est divisé dans toute son épaisseur et perpendiculairement ; c'est quelquefois une entaille oblique qui soulève une portion du crâne; enfin, cette portion d'os est complètement, séparée, ou ne tient plus qu'aux parties molles.

SOLUTIONS DE CONÏINOITF, 1)0 Cil ANE. 7t7

Les plaies des os du crâne ne sont pas absolument dilïiciles à reconnaître, la solution de continuité de la peau facilite les recherches : ce qui est difficile, c'est de constater la profondeur, le degré de contusion des os et leur complication très fréquente avec une fracture. Quelle que soit la précision avec laquelle l'instrument est appliqué, quel que soit son fil, s'il y a forte percussion, il y a probablement éclat. Ou bien une fêlure partie d'un angle de la plaie s'étend plus ou moins loin ; ou bien une portion de la table externe et surtout de la table interne sera détachée. Ce sont ces circonstances qui aggravent la lésion : d'abord, elles prouvent que la force de l'agent vulnérant n'a pu être épuisée par la production de la plaie, ce qui suppose toujours plus ou moins de commotion ; ensuite, la fracture ayant des bords toujours plus inégaux que la plaie, il y a double chance d'inflammation intra-crànienne et consécutive , donc il y a plus de danger. Toutefois il peut exister des plaies des os du crâne sans fracture, avec très peu d'ébranlement du cerveau ; elles sont ordinairement produites par le sabre, surtout quand il agit d'après le procédé des Arabes et des Mamelucks : oron sait avec quelle promptitude les damas des Orientaux abattent des têtes en pressant et en scia7if. Ainsi, quand au-dessus du tranchant l'arme n'est pas très épaisse pour augmenter son poids, si elle est dirigée à la manière orientale, si c'est un vrai coup de taille, la plaie de l'os peut être sans fracture; on peut sauver les jours du malade par un pansement méthodiquement fait. Alors, comme ledit J.-L. Petit, l'arme coupe le crâne comme un couteau coupe une pomme. Les exemples de guérison de plaies très étendues du crâne avec dénudation de la dure-mère, et même du cerveau, ne sont pas extrêmement rares. Dans le Traité des blessures pa)- armes de guerre de Dupuytren, on trouve l'observation d'un combattant de juillet qui, se croyant suivi d'une cinquantaine de citoyens, eut la folle pensée d'enfoncer un escadron : les cavaliers lui taillèrent la tête en une infinité de lambeaux ; un coup ouvrit les os du crâne et mit la dure-mère à découvert. Le blessé put marcher jusqu'à une maison voisine : pansé d'abord par M. Magistel, il fut guéri à l'hôpital Beaujon. Il a été présenté à la clinique de Dupuytren en 1831, c'est-à-dire un an après sa grave blessure.

La réunion se présente ici comme indication générale ; elle doit être immédiate, si l'os n'a été que légèrement entamé : aujourd'hui nulle contestation sur ce point de pratique. Mais quand l'os a été divisé dans toute son épaisseur, quand un éclat a été soulevé, les opinions divergent : l'école de Delpech, à laquelle se joint M. Gama, veut la réunion immédiate ; la plupart des praticiens, on tôle desquels on doit placer Boyer, proposent de laisser un espace entre les bords de la plaie, pour favoriser l'écoulement du pus, et afin que la réunion

' ''^ MALADIES Uli CIUNE.

marche du Ibiid h la sudace de la plaie. Si une portion du cràné a été tout à fait détachée, et qu'elle tienne encore aux parties molles, il y a encore dissidence parmi les praticiens les plus recornmandables. Les uns proposent d'extraire le fragment osseux; les autres veulent le conserver. Les premiers suivent l'exemple de Béranger et de Fallope, les autres celui de Paré. M. Hégin conseille de suivi-e le précepte de Béranger et de Fallope, qui enlevaient le fragment osseux pour appliquer le lambeau, formé alors seulement par les parties molles. On oppose que cette pièce d'os est toute disposée à la nécrose, qu'elle deviendra un corps étranger qui irritera les tissus et nécessitera une suppuration : de là la nécessité de détruire la cicatrice des parties molles, de pratiquer des incisions; de là des complications, de là des accidents. M. Bégin, qui expose ces griefs, se repent de n'avoir pas erdevé une couche de la rotule qui avait été détachée avec le lambeau des parties molles : ce lambeau ne s'est réuni qu'à sa circonférence, il est survenu une suppuration qui s'est perpétuée, et il m'a fallu, dit ce chirurgien, inciser les parties pour extraire les fragments osseux (1). Comme on peut discuter avec M. Bégin, je me permettrai de lui faire observer qu'ici il n'y avait pas nécessité de conserver le fragment osseux ; car la rotule remplit parfaitement ses fonctions, qu'elle soit plus ou moins épaisse : on sait même qu'elle n'est pas uidispensable, puisque, avec le temps, ceux qui après une fracture ont eu un grand écartement des fragments, finissent par marcher assez bien. Au contraire, il est important que le cerveau soit protégé : or l'os est son véritable protecteur, on doit le lui rendre quand il y a possibilité. D'ailleurs, à la grande rigueur, la rotule n'est pas même un, os, du moins son organisation diffère singulièrement de celle des os du crâne. Ceux-ci se trouvent dans les meilleures conditions possibles pour conserver longtemps et reprendre promptement leurs droits à la vie ; il n'en est pas de même de la rotule, qui n'est qu'un sésaraoïde. Ainsi, je crois que, tout bien considéré, il est préférable de conserver le fragment osseux et de suivre l'exemple de Paré, qui lui-même a été inspiré par Celse : il dit avoir fait ce que celui-ci cômande, dans une circonstance où le milieu de l'os coronal fut détaché : « Il estoit, le dit os, coupé du tout » jusquesà la dure-mère, de grandeur et de largeur de trois doigts ou » environ, tellement qu'il se renversoit sur le visage, et ne tenoitplus ■n au péricrâneet cuir musculeux environ trois doigts. Puis, j'essuiay » le sang qui estoit tombé sur la dure-mère, laquelle on voyoit fort » mouvoir à l'œil ; puis renversay la pièce qui estoit séparée, la posant » en son lieu : et pour la mieux retenir, fais trois points d'aiguille aux n parties supérieures, et mis de petites tentes aux costez de la playe,

(1) Bégin, Éléments de chirurgie. Paris, 1838, t. II, p. 628.

SOLUTIONS DE CONTlNtUTE Dt! CRANE.

» aiiii (le (loiiiiei' issue à la sanie. Et le tout fut si bien adapté que, » par la grâce de Dieu, il eu guérit (l). » Voilà un beau succès qui est on ne peut plus authentique; j'en ai transcrit quelques détails que je désirerais graver dans la mémoire de tous les élèves. Malgré l'imposante autorité de Paré et celle des faits de ce genre rapportés par Belloste, Leaulté et Rouhault, il faut cependant reconnaître qu'il est des cas où le fragment détaché du crâne ne peut être conservé : c'est quand il est trop petit ou trop inégalement coupé , quand il est lui-même le siège d'une fracture, quand cette fracture existe aux os qu'il a abandonnés, quand il tient peu aux parties molles qui le supportent, et surtout quand le péricrâne est en partie détaché de la surface externe de ce fragment. Maintenant faut-il réunir immédiatement ou bien laisser, comme Paré, des intervalles pour permettre l'écoulement du pus? Je crois que si l'on veut tenter la réunion, on doit le faire complètement, surtout si la blessure est récente. On peut alors espérer d'éviter la suppuration. Il est certain qu'on assurera mieux les rapports du lambeau par la suture ; mais chaque point est une cause d'irritation de plus, et ici on doit craindre de les multiplier, car un foyer d'inflammation est bientôt allumé. Les mêmes reproches ne pouvant être faits aux serres-fines, ou devra les préférer aux sutures. Une compression méthodiquement faite, des bandelettes très longues et appliquées avec art, pourront, dans certains cas, être préférées. Devrait-on tenter la réunion d'un fragment osseux qui adhérerait à un lambeau, lequel serait lui-même complètement détaché de la tête? Si l'on prend en considération ce que j'ai dit, dans mon premier volume, sur les plaies en général; si l'on se rappelle les faits de doigts complètement détachés et qui ont été réunis avec succès ; si surtout on a lu ce c|ue j'ai écrit dans le second volume sur la possibilité de la soudure des disques osseux enlevés par le trépan ; d'après tout cela, on devra ne pas balancer et réappliquer un lambeau du crâne complètement détaché comprenant les parties molles et une portion d'os. D'ailleurs, la réunion n'ayant aucun inconvénient par elle-même, on doit la tenter, même avec peu de chances de succès.

B. Plaies par piqûre. — Perforations.— Elles sont ordinairement produites par les épées, les baïonnettes, la pointe du sabre, celle môme d'une pioche et autres outils pointus. Excepté, dans les premières périodes de la vie, pour que les os du crâne soient entièrement divisés, il taut que le choc soit violent et que l'instrument ait une certaine pesanteur; de là, des causes de contusion, de commotion et beaucoup de chances pour des fractures.

En général, les instruments réellement piquants ne dépassent pas

fi) OEHvres complètes d'Amb. Paré, nouv. édiu Paris, 1840, l. IF, in-8.

'21^ MALADIES DU CUANK,

la table exlei-ne , excepté sur certains points du crâne , par exemple la voûte de l'orbite. Après avoir divisé les os du crâne , l'instrument peut blesser les méninges et le cerveau. S'il a de petits diamètres , il peut même, chez l'adulte , atteindre cet organe sans diviser les os; pour cela, il doit être dirigé dans l'orbite et traverser la fente spliénoïdale.

Il n'est pas rare que l'instrument se casse et qu'un bout reste enclavé dans les os du crâne. Selon qu'il aura plus ou moins pénétré , les accidents mettront plus ou moins de temps à se produire. Le malade les évitera rarement si le corps étranger n'est pas extrait. 11 arrive quelquefois que la cicatrisation des parties molles s'opère sur lui ; on s'abandonne alors à une sécurité et à des espérances qui sont tôt ou tard trompées. Voici un fait que j'emprunte au livre de Dupuytren, il prouve ce que j'avance , et c'est , de plus, un très beau succès de pratique. Je transcris ici tous les détails fournis par Dupuytren : je regrette môme de ne pas en trouver de plus nombreux et de plus précis pour donnera cette observation toute l'authenticité désirable.

« Il y a huit ou dix ans ( Dupuytren écrivait en 183/i) , un jeune » homme reçut, dans une querelle, un coup de couteau sur le sommet » de la tête : ce couteau se rompit dans le crâne après l'avoir perforé. » Le chirurgien qui pansa le malade n'examina point avec assez d'at- » tention la plaie; il en rapprocha les bords et le malade guérit.

Plusieurs années se passèrent sans accidents : seulement, de temps » en temps, le malade ressentait des douleurs dans sa cicatrice. Au » bout de quelques années , il vint à l'Hôtel-Dieu et y fut reçu. En » examinant sa cicatrice, je sentis qu'elle était soulevée, et dessous elle » un corps étranger; j'incisai et fis l'extraction d'une portion pointue de » lame de couteau à l'aide du trépan. Les accidents persistèrenl , et il » s'y joignit de la paralysie du côté du corps opposé à celui de la tête » qui était blessé. J'incisai la dure-mère, il ne sortit rien ; je plongeai » un bistouri avec précaution dans le cerveau , et il jaillit aussitôt un y) flot de pus. Le soir même de cette opération , tous les accidents » disparurent, la fièvre, la somnolence et le délire , et le malade » guérit (1). »

Quelle que soit l'opinion qu'on se forme ici sur la réalité de l'ouverture de l'abcès du cerveau, sur la promptitude de la guérison, reste le fait mieux étabh, selon moi, d'une portion de lame de couteau ayant séjourné plusieurs années dans le crâne, sans déterminer deS accidents, lesquels ne se sont déclarés que plus tard : d'où la nécessité d'aller à la recherche des corps étrangers pour les extraire.

Les pointes d'épée, de fleuret, de couteau , les bouts de baguette de

(1) Traité des blessures par armes de guerre, t. II, p. 146.

1er, peuvent être extraits avec des tenailles, quand elles offrent assez de prise à l'extérieur. Si elles sont fortement enclavées et qu'elles offrent beaucoup de résistance, on fera bien d'employer l'instrument imaginé par M. Gharrière, instrument imité de l'élévatoire de Paré. C'est une espèce de trépied avec une tige centrale qui mord sur le corps étranger ; cette tige est une vis qui traverse deux rondelles réunissant les pieds de l'instrument : en dévissant la tige centrale, on ( lève le corps étranger qu'elle a saisi.

Si le corps étranger n'offi-e pas assez de prise, il faut de toute nécessité appliquer une couronne de trépan dont la largeur sera en rapport avec le corps à extraire. La pyramide du trépan ne pouvant être employée ici, on se servira d'une rondelle de carton, avec un œil au centre, et ayant les diamètres de la couronne pour fixer celle-ci et faciliter l'établissement de sa voie.

Voilà donc une première indication du trépan que personne ne méconnaîtra.

Dans ces sortes de plaies du crâne , la table interne est quelquefois fracturée dans une plus grande étendue que l'externe, car elle éclate facilement; après l'application du trépan, on devra donc rechercher avec soin les débris de cette table interne; si on les abandonnait, ils deviendraient autant de causes d'inflammation. A la première séance (le la Société de chirurgie ( août 18^i3 ), M. Denonvilliers présenta le crâne d'un individu sur la tête duquel était tombée une tuile; il y avait fracture comminutive; c'était une espèce de trou rempli de IVagments. Il a été constaté que les fragments étaient plus nombreux, que la fracture était plus étendue du côté de la table interne. L'ouverture du crâne, après l'eidèvement des fragments , était infundibuliforme , mais du côté de la cavité, et M. Denonvilliers dit alors que les crânes fracturés du musée Dupuytren présentaient la plupart cette particularité. De sorte que quand il y a fracture des deux tables, on peut admettre que la table interne est fracturée dans une plus grande étendue. Comme on a pu le voir dans la première édition de ce livre, j'étais arrivé à cette opinion que j'ai cependant exprimée d'une manière moins absolue.

S'il n'est resté dans la plaie aucune partie du corps vulnérant et lu'aucun symptôme de compression ne se manifeste, on devra réunir

panser simplement, à plus forte raison quand la table externe seule i été entamée ou seulement eftleurée. Il n'est pas toujours facile de onnaître la profondeur de la plaie : la représentation de l'instruiicnt, la connaissance de la direction qu'il aura suivie, l'appréciation le la force qui lui a été imprimée, seraient certes de bons cléments le diagnostic ; mais ils manquent le plus souvent, surtout les deux Ici nier.s : d'ailleurs, leur réunion ne fournirait pas encore une con-

naissance parfaite de la profondeur de la plaie. La sonder serait impru dent et souvent impraticable. De sorte qu'ici encore, comme dans tous les cas de plaies de téte, il faut surveiller le malade pendant longtemps, et agir vigoureusement dès qu'apparaissent les premiers symptômes cérébraux.

C. Plaies par rupture. — C^oiitusio». — La contusion seule des os du crâne est impossible ; nécessairement les parties molles extérieures le sont plus ou moins ; souvent il y a une dénudation de l'os. La contusion de celui-ci offre alors moins de difficulté dans son diagnostic Quelquefois c'est le diploé seul qui est contus, ce qui est impossible u reconnaître dans les premiers moments.

Si l'on ne peut que très rarement avoir la certitude d'une contusion des os du crâne, il est vrai que la forme du corps contondant, la force d'impulsion, sa direction, les phénomènes présentés par le malade au moment du coup, pourront fournir des probabilités suffisantes pour que le chirurgien mette un soin extrême à surveiller le malade. Pour peu qu'il soit jeune et sanguin, on pourra pratiquer des saignées préventives, et toujours on soumettra le blessé à un régime sévère.

Quand c'est un corps lancé par la poudre à canon qui a agi, les soupçons de contusion doivent augmenter, surtout si le projectile a directement frappé le crâne : en le rencontrant obliquement, une partie de sa force s'épuise, le projectile laboure les os et les blesse moins; c'est là l'effet ordinaire des balles qui atteignent le crâne. Les caractères de la plaie des parties molles peuvent indiquer ici la direction du projectile. Quand une balle a directement frappé le crâne, la plaie a une forme arrondie, il y a une espèce de croûte, comme un^^ disque de chair brûlée ; si, au contraire, la balle a labouré le crâne, \ la plaie des parties molles est plus ou moins allongée, inégale : c'est un trajet formé par des chairs déchirées ou contuses à un moindre degréi que tantôt.

Les contusions des os du crâne sont graves et, en général, c'est t^divement que les accidents se déclarent. Dans le tissu osseux, l'inflanamation s'établit avec beaucoup de lenteur, et quand les parties contenues dans le crâne n'ont pas été contuses en même temps que les os, si elles s'enflamment, ce n'est qu'après l'ostéite. Paré avait déjà remarqué que les accidents provenant de la contusion des os sont plui prompts à se développer chez les enfants, parce que les os sont moim durs, plus déliés et plus arrosés et imbus de sang que ceux des vieux pourtant s'altèrent et pourrissent plus tôt. Ce qui, traduit en langage plus moderne, signifie que les os des enfants étant proportionnellement plus vasculaires et plus vivants que ceux des vieillards, les phénomènes inflammatoires doivent s'y développer avec plus de rapidité

Les accidents très graves survenus à la suite de la contusion det

OS du crâne ont porté plusieurs praticiens à proposer et à appliquer le ti'épan, même avant l'apparition de ces accidents, c'est-à-dire comme moyen préventif. Boyer, qui appartient surtout à l'école de Desault (1) , et qui semble trop souvent peut-être plier sous son joug, le secoue ici d'une manière bien tranchée. Boyer dit : « Dans quelque endroit de " la tête que la contusion ait son siège, si l'on trouve le péricrâne " séparé de l'os, et conséquemment l'os découvert, celui-ci est infailliblemeiit contus, et le trépan est aussi nécessaire que si l'os était ' fracturé. Si l'on ne trépane pas, la dure-mère s'enflammera et il se ' fera une suppuration mortelle. Si les corps poussés par les armes à feu peuvent contondre le crâne sans diviser les parties molles qui le couvrent , h plus forte raison le con tondront-ils lorsqu'ils divisent ces parties. Aussi regarde-t-on la dénudation de l'os comme un signe certain de la contusion; et comme la contusion est presque toujours suivie d'accidents graves qui se déclarent le plus souvent au moment où l'on était parfaitement tranquille sur l'état du ma- » lade, on doit pratiquer le trépan pour prévenir ces accidents.

» Il résulte de ce que nous venons de dire que dans tous les cas de » contusions de la tête par armes à feu, à moins qu'elles ne soient très » légères, l'incision des téguments est nécessaire pour reconnaître » l'état du crâne; que si l'on trouve le péricrâne détaché de l'os et la «couleur de celui-ci altérée, il faut pratiquer le trépan, etc.' (2) » Boyer était ici .sous l'influence des idées de Pott , qui avait reproduit l'école grecque. En eff-et, dès qu'une contusion du crâne était manifeste, Hippocrate trépanait dans les trois jours qui suivaient l'accident. Il enlevait la pièce osseuse malade avant que la nécrose devînt une cause de compression ou d'inflammation pour le cerveau. C'était la le trépan préventif (3).

Ceux qui reconnaissent la nécessité d'appliquer le trépan pour les (contusions du crâne, devaient indiquer les signes de cette contusion. Est-ce bien d un pi-at.cien aussi expérimenté que Boyer, de dire que toutes les fois que 1 os est dénudé, il est contus. Mais pour appliquer rationnellement le trépan, il faudrait reconnaître non seulement H e.xistence mais 1 étendue de la contusion crânienne. Car il est rare -qu une seule couronne de trépan dépasse les limites de la contusion qui seront si difficiles à apprécier, puisque les limites de la contusion

f<) Transies cinq dernières années de sa pratique, Desault n'a pas cmplové le Urepan a mô.el-Dieu dans les cas nombreux de plaies de tête afec fra ture au PCrdne qa d a eu à traiter. {OEuvres chirurrj. de Desault, |. II n 33 ) (2) Boyer, t. V, p. f,o.

{^) OEuvres complètes d'/i/ppocrafc, édition de Lillré. Paris, 1811 f T|F l'y. 1 88. > • ) ' . 1 1 1 ,

72ft MALADIES DU CHANE.

des parties molles ne peuvent guère être posées d'une manière tnV exacte.

Je ne conseille pas les incisions proposées pour découvrir le crâne et recoimaître s'il y a fracture ou non. Je crois , au contraire , que le meilleur, le plus sage parti dans un cas de plaie contusc, c'est de réunir le plus possible les parties molles , de soumettre le malade à un régime sévère, de saigner largement après les premiers effets de I; commotion. Enfin, je conseille déplacer le malade dans les circonstances les plus favorables pour que l'inflammation soit prévenue oi combattue avantageusement.

Y a-t-il enfoncement des os titi crâne sans fracture V — Celte lésion a été admise par presque tous les anciens chirurgiens, i i niée par presque tous les modernes. Ceux-ci ont avancé quedans la plupart des cas on avait pris pour une dépression des os une de ces bosses sanguines dont il a été déjà question. On sait qu'il en est de molles, dépressibles au centre et ayant des bords durs: celles-ci ont le plus contribué à faire naître l'erreur de diagnostic en question. Quelquefois on a pris, pour un enfoncement accidentel, une dépression congénitale, un développement irrégulier d'un os qui a été déjà malade. D'ailleurs, l'autopsie n'a jamais établi l'existence de ces enfoncements sans fracture. Avancer, comme quelques chirurgiens, que l'enfoncement s'est relevé de lui-même, c'est donner une nouvelle preuve qu'il a été confondu avec une bosse sanguine. Cependant on ne devrait pas nier d'une manière absolue ces enfoncements ; car, dans les premières périodes delà vie, et en admettant chez l'adulte une certaine raréfaction du diploé, on peut s'en rendre compte. Déjà A. Paré (1) les admettait chez les enfants. Ils ont lieu, disait-il, aux os mollets des enfants, sans fracture ny division, ainsi que la bosselure en vaisseaux d'estain ou de cuivre, sans qu'ils soient rompus. Chaussier et M. Velpeau les ont aussi signalés chez les enfants de naissance. Ces enfoncements auraient été produits, au moment de l'accouchement, par la pression des os du bassin de la mère. Après l'âge adulte, non seulement on n'a pas observé ces enfoncements, mais il n'est même plus possible de les concevoir avec une organisation normale du crâne ; il faudrait, pour cela, admettre la raréfaction du diploé dont j'ai parlé dans le premier volume. M. Foville, énumérant les altérations du crâne chez les aliénés, fait mention d'une prédominance du tissu aréolaire qui est alors injecté d'une grande quantité de sang. Ces os, dit-il, qui ressemblent assez au tissu des côtes, sont enfoncés par un coup de marteau au lieu d'être brisés en éclats (2). Dire que, dans ce cas, et même chez l'en-

(1) OEuvres d'Amb. Paré. Paris, 1840, t. Il, p. 12,

(2) Dictionn. de médecine et de chirurgie pratiques, t. î, p. SKI,

SOLUTIUNS DE CONTINUITE DU f.R.VNE. 725

Tant, il n'y a solution de continuité d'aucune fibre osseuse, ce serait peut-être aller trop loin. Il existe, je crois, une fracture incomplète ; je l'ai admise pour les os longs, comme on le remarque aux côtes. Il faut alors comparer ces dépressions non à celles des vases d'étain , mais à celles qu'on imprimerait à un bois vert par une percussion ou une forte pression. Dans le deuxième volume, en traitant des fractures (11 général, j'ai admis des fractures incomplètes, j'ai fait remarquer que les os pliaient comme le roseau encore tendre et vert ; c'est là l'idée qu'il faut se faire des fractures dont il est ici question. M. Bégin fait mention d'un homme déjà âgé, sur la tête duquel une poutre était tombée (1). Après la guérison, on apercevait sur l'un des pariétaux un sillon assez large et assez profond pour recevoir une partie du petit doigt. Les bords de cet enfoncement étaient mous et arrondis, et descendaient par une pente régulière et rapide jusqu'au fond du sillon ; il était impossible d'y apercevoir aucune trace de fracture. Voilà le fait tel qu'il est rapporté par M. Bégin ; mais qui prouve qu'il n'y avait pas iri fracture incomplète? La fin de la note citée est bien plus importante à la solution de la question ici débattue. L'autopsie cadavérique, ajoute 31. Bégin, faite sur des sujets qui avaient présenté des alï'ections analogues à celle-ci , a toujours fait voir à Dupuytren que , dans ces cas, l'une des tables de l'os, l'externe ou l'interne, avait seule cédé, et s'était laissé enfoncer ; tandis que l'autre s'était rompue, ainsi que le diploé. On le voit, ce sont là, comme je l'ai déjà dit, des fractures incomplètes.

D'ailleurs, quelle que soit Topinion qu'on adopte, on croira peu au redressement par les ventouses et les emplâtres agglutinatifs ; on se gardera d'employer les élévatoires, qui, pour avoir prise sur l'os, l'enfoncent davantage ; je doute enfin qu'on se décide à trépaner, surtout si l'on remarque ([ue Boyer, tantôt si grand partisan de cette opération , et Hippocratc lui-même , disent que la seule circonstance de l'enfoncement ne l'exige pas. Boyer cite très à propos ce fait emprunté à Platner : « Un homme étant tombé d'un troisième étage, perdit le ; sentiment et resta quelque temps dans un état de stupeur. Les cheveux

• étant rasés, on vit un enfoncement large et profond du crâne, sur lequel la peau n'était nullement lésée. Le malade s'étant réveillé et .craignant qu'on ne lui fit une incision, dit que cet enfoncement n'était 1 point un accident de sa chute, et qu'il le portait depuis son enfance. III n'éprouva aucun symptôme fâcheux et serétablitpromptement(2). »

Les enfoncements traumatiques ne doivent être considérés que «comme des contusions plus ou moins prononcées du crâne, et traitées

• en conséquence. Chez les jeunes enfants, ils ont peu de gravité. Si,

{ij Sabatier, Médecine opératoire, (. H, p. 26. {% Insl. chirurfi.- v <J!«, note 6,

chez l'adulte, ils avaient lieu d'après l'explication domiée par M. Foville, on devrait encore se borner au traitement employé pour les fortes contusions.

JPi*nctiii'«.^ iles os «lu «raue. — Les corps contondants qui agissent avec une grande force sur le crâne, déterminent souvent des fractures, car ils tendent à changer violemment la forme des os. Ces fractures sont très variées. On peut d'abord les diviser en deux catégories : 1° fractures directes ; 2° fractures par contre-coup.

1" Fmctures directes. — Elles sont produites sur le point même du crâne qui a été frappé,

La table externe est seule fracturée, ou bien la fracture est complète. Elle comprend toute l'épaisseur de l'os : la fracture alors est avec ou sans écartement des bords. Dans le premier cas, c'est une vraie fracture ; dans le second, c'est une fêlure ou une fissure ; la solution de continuité est alors à peine sensible, tant ses bords sont rapprochés. Ces deux fractures peuvent aussi être produites par contrecoup. Mais si la fracture est de cause directe, les fragments sont dirigés ou non vers la cavité crânienne, c'est-à-dire que la fracture est avec ou sans enfoncement.

2° Fractures de la table externe. — Elles sont produites par un corps contondant, elles ont plus de gravité que celles qui ne sont que des éclats d'une plaie de l'os par instrument piquant ou tranchant. Le corps contondant écrase le diploé, le sang s'infiltre dans ses cellules, ce qui rend la suppuration presque inévitable. Ce serait ici un cas d'application de trépan d'après l'école grecque. On conçoit cependant que la fracture isolée de la table externe doit, en général, être moins grave que celle de la table interne.

Les points du crâne où la fracture isolée de la table externe se remarque surtout sont ceux qui correspondent aux sinus frontaux. Là, en effet, les deux lames osseuses sont isolées et très écartées, surtout chez certains vieillards. Le trépan n'est pas indiqué, dans les premiers temps; il pourrait devenir nécessaire, si une étendue considérable de l'os se nécrosait , et si l'élimination du séquestre se faisait longtemps attendre. Mais l'opération qu'on pratiquerait alors n'aurait qu'une analogie éloignée avec celle qui consiste à ouvrir la cavité crânienne.

3° Fractures uniques des deux tables. — Ici, qu'il y ait réellement fracture ou fêlure, les os n'ont pasabandonné leur niveau, et, par euxmêmes, ils ne peuvent déterminer une compression. Mais il y a toujours eu alors plus ou moins de contusion, soit aux os, soit aux parties molles ; il y a eu plus ou moins de vaisseaux divisés, soit en dedans, soit en dehors de l'os; delà des circonstances favorables à une inflammation phis;ou moins prochaine, à une elfusion de sang (|ui peut

devenir cause de compression et d'inflammation. On verra à la ligure 130 une fracture donner lieu à une ostéite dont, les caractères sont indiqués par une vascularisation bien marquée.

Quand il y a solution de continuité aux parties molles et dénudation de l'os, il est facile de constater la fracture. On ne devrait pas^ connue des auteurs le conseillent encore, pratiquer des incisions pour voir jusqu'où s'étend la fracture , car on pourrait ainsi augmenter les chances d'intlammation. La solution de continuité des os, avec un peu d'écartcment des fragments, suppose qu'elle se prolonge toujours plus ou moins loin.

La fèluve est plus difficile à reconnaître. On l'a confondue, dit-on, avec le sillon d'un vaisseau, avec des sutures, des os wormiens. La coiniaissanco de la situation des sutures et des principaux os wormiens a diminué les chances d'erreur. On lit, dans les Mélanges de chirurgie, de Saucerotte, l'histoire d'un ecclésiastique qui fit une chute sur l'occiput ; on avait déjà incisé les téguments, découvert l'occipital qui présentait une division transversale ; on allait trépaner, quand Nour velle s'y opposa , disant qu'il y avait là un os wormien. Le malade guérit et ne fut pas trépané ; aussi légua-t-il son crâne à Nouvelle. Ce crâne figurait dans la collection de Saucerotte. L'os wormien occupait la place de l'angle supérieur de l'occipital ; il avait 22 lignes dans un sens et 22 dans l'autre. La connaissance de ces os supplémentaires et la rugination achèveront d'établir la vérité. On a conseillé démettre sur le crâne de l'encre que l'on essuie ensuite; si elle reste, c'est une fêlure, sinon c'est un sillon qui la simulait. La rugination vaut mieux que ce moyen, qui n'est plus usité. D'ailleurs, la connaissance exacte •d'une fracture simple n'est importante que pour ceux qui, comme Hippocrate, veulent appliquer ici Je trépan comme moyen préventif. Or je crois que pour une fissure on doit s'en abstenir ; on n'y songera que lorsque les symptômes de compression se sontmanifestés. Ce sont, en effet, ces symptômes qui ont le plus d'influence dans la décision à prendre.

Quand il n'y a point de dénudation du crâne, il faut, pour arriver à la connaissance de la fracture, se servir des signes dits rationnels, du commémoratif. On examine la nature du corps vulnérant ; on cherche à apprécier quelle a été sa force, sa direction; on interroge aussi le malade sur les sensations qu'il a éprouvées au moment du coup. Ainsi, si l'agent est volumineux, s'il a un grand poids, s'il est très dur, si son impulsion a été violente, s'il a directement frappé le crâne sur un ])oint où il est peu épais, si le malade porto souvent et machinalement la main sur le point de la tête qui a été frappé, si ces circonstances se trouvent réunies, alors, selon quelques chirurgiens, il y a fracture. Il en est même cpii ont fait le trépan avec bien moins de

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motifs. Ces circonstances sont certainement favorables k l'existence d'une fracture ; mais toutes pourraient être produites sans fracture, et celle-ci pourrait exister sans coïncider avec un seul de ces caractères. Quesnay (1) parle d'un moellon du poids de vingt livres qui tomba d'aplomb sur la tête d'un homme sans produire de fracture, tandis qu'un coup de poing appliqué sur la tempe en détermina une qui fut suivie d'un épanchement mortel. Le saisissement du malade, au moment de l'accident, empêche de percevoir le bruit du pot cassé qui se produit, dit-on, au moment de la fracture. D'ailleurs, entendrait-on ce bruit, qu'il serait impossible d'en rendre compte : ce sont de ces sensations qu'il faut éprouver plusieurs fois pour les exprimer d'une manière exacte, ou bien il faudrait en être prévenu ; or ce n'est pas là ce qui arrive. On s'étonne qu'un chirurgien aussi distingué que Lamotte ait pu pratiquer le trépan sur cette seule indication. A la vérité, il rencontra juste. Quesnay faisait aussi le plus grand cas de ce signe. Aujourd'hui, il a tellement perdu de sa valeur, qu'on ne songe même plus à interroger le malade à ce sujet.

On a aussi joint aux signes dits rationnels des symptômes cérébraux qui peuvent être plutôt rapportés à la commotion et à la compression qu'à la fracture. La fracture, par elle-même, je veux dire la fracture simple, n'a, au fond, aucun signe qui puisse la faire reconnaître quand les téguments sont intacts, ou seulement contus. Je parlerai bientôt d'une tumeur pâteuse à laquelle on a accordé une grande confiance.

Quand apparaissent des accidents, par exemple ceux de la compression, et qu'un violent coup a été porté sur le crâne, on donne une grande importance à l'état du péricrâne : s'il est détaché, on croit à la fracture ; mais le coup peut en avoir privé l'os sans avoir déterminé, pour cela, une fracture, et celle-ci peut exister sans que le péricrâne soit déchiré. Le décollement de cette membrane a plus de valeur, comme symptôme, quand il vient consécutivement, et, comme on le dit, spontanément, ou lorsque la plaie est à sa seconde période. Il est rare alors qu'il n'annonce pas un travail morbide intérieur ; mais ce travail peut se produire après une simple contusion du crâne, après même une commotion sans lésion appréciable des os. Pott attachait la plus grande importance au décollement spontané du péricrâne comme signe du décollement de la dure-mère. Selon lui, ces deux lésions seraient essentiellement connexes.

Ici encore, pour les chirurgiens qui usent avec une sage modération du trépan, la découverte de la fracture ne pourrait , par elle-même, motiver cette opération.

J'ai déjà dit ce que je pensais des fissures : quant aux fractures,

(i) Jtfém, f?t l'Açad, chirurgk, 1. 1",.

j'ai avancé qu'elles étaient toujours plus ou moins étendues. Eh bien, une seule couronne du trépan ne pourrait suftire pour remplir l'indication ; il faudrait donc en appliquer sur tout le trajet de la fracture, ce qui aujourd'hui passerait, aux yeux de beaucoup de chirurgiens , pour une hardiesse difficile à justifier. C'est là une très forte objection à la doctrine d'Hippocrate, qui veut qu'on trépane préventivement.

Fig. 130. — Face externe d'une voûle de crâne.

Ainsi, comme on le voit sur cette figure et sur celle qui va suivre (fig. 130 et 131), une fracture en apparence simple peut s'étendre au loin, avoir même des branches. Or devrait-on poursuivre , par des couronnes la fracture dans tout son parcours? Ces deux figures empruntées au musée de Dupuytren , sont encore remarquables sous d'autres rapports que je ferai ressortir ailleurs. Ainsi on voit sur le coronal une trépanation, et autour de l'ouverture un séquestre qui se forme; puis autour de la principale fracture un développement de vaisseau qui prouve qu'il y avait une ostéite bien caractérisée.

Quand la fracture est très étendue , il y a quelquefois , entre les fragments , un espace qui laisse passer le sang. On a proposé de l'agrandir ou de le tenir ouvert avec un coin de bois. Je crois ce moyen peu rationnel : il doit nécessairement tirailler plus ou moins les parties molles , surtout celles qui sont aux extrémités de la fracture , et pour peu qu'on l'enfonce , il irritera la dure-mère. Il vaut mieux, s'il y a un écartement , no rien faire pour l'agrandir ni pour Je dirriinuer, et laisser aux mouvements du ceryenu le soin d'cxpulsçr

780 MALADIES DU CUANE.

le sang épaiiclié sur la dure-mèro. Quand il y aura possibilité , on favorisera la sortie du sang par une position convenable; par exemple, si la plaie est sur le côté du crâne, le malade sera couché sur ce côté.