Face interne de lâ voûle de crâne

4° Fractures multiples des deux tables. — Comme je l'ai dit, les fractures composées ou multiples sont de cause directe; mais cette cause, c'esl-à-dire le corps vulnérant, selon son volume et sa forme,peut agir sur un point plus ou moins étendu du crâne ; de là , une extension plus ou moins grande de la fracture. Je crois que la confusion qui règne sur le traitement de cette espèce de fracture, et surtout sur les indications du trépan , vient de ce qu'on n'a pas vu les différences que peut présenter cette lésion. Les principales sont celles qui existent , selon que la fracture se borne à l'os frappé ou qu'elle dépasse plus ou moins ses limites. Cette circonstance .est quelquefois plus importante à considérer que le degré d'enfoncement. En effet , la fracture multiple reste quelquefois dans les limites de l'os frappé; elle est, comme le disent les auteurs, en étoile ou simplement rayonnée : alors la cause semble s'être épuisée sur le lieu frappé, on a moins à craindre les effets de la commotion.; le foyer étant borné, l'inflammation peut plus facilement se concMi*trer. Mais la fracture composée qui n'est pas rayonnée ou en étoile a des branches plus ou moins tortueuses qui s'étendent au loin(l);

(1) C'est plutôt sous forme de branches el non en rayonnant, que les divisions des fractures s'opèrent. Ainsi dans les deux figures qu'on vient de voir, les difi-

c'est £iinsi qu'elle se porte de la voûte à la base du crâne en compromettant plusieurs os. La fracture du crâne du duc d'Orléans est la plus remarquable sous le rapport de l'étendue et de la multiplicité des lésions. On sait que le prince tomba d'une voiture découverte emportée par des chevaux lancés au grand galop. La mort fut instantanée. Elle eut lieu le 13 juillet 1862. Toute la boîte osseuse était divisée en deux parties. Les sutures lambdoïde écailleuse et mastoïdienne gauche, sphénoïdale et sphéno-pétrées étaient désunies. Une fracture partait du côté droit de la suture lambdoïde , passait un peu au-dessus de l'angle postérieur et inférieur du pariétal, sur la portion écailleuse du temporal, s'étendait dans la fosse temporale, et venait se terminer sur la grande aile du sphénoïde. Une autre fracture, partant du côté gauche de la suture lambdoïde, divisait le pariétal d'arrière en avant dans la moitié de son étendue, séparait dans le même sens la portion écailleuse du temporal du reste de cet os (la suture étant désunie, il en résultait que cette portion ne tenait qu'aux parties molles). Une troisième fracture divisait transversalement le sphénoïde au niveau de la selle turcique. L'ensemble des fractures et des diastases établissait une division du crâne en deux parties : une, antéro-supérieure, comprenant d'arrière en avant le haut des pariétaux", la portion écailleuse des temporaux , le coronal , l'ethmoïde et la presque totalité du sphénoïde ; l'autre , postéro-inférieure , comprenant l'occipital , les parties inférieures des temporaux et des pariétaux, et la partie la plus postérieure du sphénoïde. On pouvait faire jouer ces deux parties l'une sur l'autre.

M. Marchai (de Calvi), auquel j'emprunte ces détails (1), a reproduit absolument la même fracture en précipitant un cadavre du haut d'une table d'amphithéâtre contre le pavé, la tête la première, et ayant été jeté de manière que la léte frappât le sol par la partie postérieure gauche, le sujet ayant été mis debout sur la table.

Pour l'étendue des lésions, le cas du prince n'a guère d'analogue que dans une observation de M. Chassaignac, laquelle montre que les disjonctions et fractures étaient combinées de manière à produire une division de la totalité du crâne en deux moitiés latérales (2).

M, Marchai conclut de ses investigations que la chute avait eu lieu sur la face postérieure de la tête, le prince étant tombé à la renverse par suite d'une oscillation de la voiture, et à l'extrémité d'un levier considérable, puisqu'il était mesuré par la longueur du sujet à laquelle

sions parlcnl de la fracture principale comme des branches, ou bien chaque escjuille est limitée par un segment de cercle, comme on le verra à la fi^jurc 132 et à la figure 1.33.

il) Annnles delà chirurfjie. Paris, 1842, (. V, p. /|6{5. ' (2) Thèse de concours.

il faut ajouter la hauteur du mobile. Notons que la vitesse de ce dernier était extrême, puisque les chevaux étaient emportés. Notre confrère fait remarquer, à ce sujet, que les chutes sur la tête en arrière , ayant lieu dans le sens de l'extension, sont plus graves, toutes choses égales d'ailleurs, que les chutes en avant dans le sens de la flexion , car la tête commence par se rapprocher du sol. Ainsi , les pieds étant sur le même point, la tête tomberait pour ainsi dire de plus haut en arrière qu'en avant.

Quand de pareils désordres existent aux os, il doit y avoir nécessairement un ébranlement qui va souvent jusqu'à la contusion de la pulpe cérébrale ; dans de longs et différents trajets de la fracture , doivent exister des épanchements sanguins considérables. Si le malade n'est pas tué du coup, la lésion physique étant très étendue, l'inflammation ne pourra guère être bornée. Les figures 132 et 133 représentent une fracture avec enfoncement considérable, et dont l'étendue est plus marquée dans le crâne qu'en dehors, ce qui est la règle. Il y avait ici écrasement du cerveau, issue d'une partie de la pulpe par l'oreille correspondante. Le sujet était un cocher conduisant une voiture dont les chevaux s'emportèrent. Ce malheureux fut lancé de son siège contre une borne cassée au sommet. Il a vécu quarantedeux heures après une lésion si grave ! Voici une note que je dois à M. de Gislain, médecin de Montargis, quiadonnédes soins à ce cocher, et qui en a fait l'autopsie. Cette note servira d'explication aux deux ligures qui suivent, et qui ont été dessinées d'après la pièce qui m'a été envoyée par l'honorable confrère que je viens de citer.

« L'enfoncement porte surtout sur l'os pariétal, la partie postérieure et supérieure de la portion écailleuse du temporal. Son plus grand diamètre horizonlal a 8 cenlimèircs, le verlical 6 ccnlimèlres ; la fracture passe sur la face antérieure du rocher, qui paraît lanl soit peu affaissé ; elle en longe le bord en passant près de Vluatvs de Fallopc jusqu'au trou déchiré antérieur, disjoignant ainsi la | suture sphéno-lemporale. C'est au niveau de l'hiatus de Fallope qu'a lieu l'écarlement le plus considérable de la fracture existant sur le bord du rocher ; c'est aussi par cette ouverture que s'est écoulée la substance cérébrale. De là cette fracture, dirigée d'arrière en avant et de droite à gauche, marche d'abord sur le côté de la selle turcique, puis sur le milieu du corps du sphénoïde, qu'elle divise dans toute son épaisseur, de manière à venir séparer sur la ligne médiane les petites ailes de cet os, pour gagner, en se portant ensuite tout à fait à gauche, la voûte orbilaire de ce côté, et se terminer par la jonction de cette voûte avec la portion antérieure du frontal. Le vaste enfoncement est constitué par la réunion de plusieurs fractures ayant, pour la plupart, la forme d'un segment de cercle et complétant assez bien par leur jonction la forme ovalaire à laquelle nous l'avons rapportée. On peut faire naître le point de départ de ces fractures directement au-dessous du conduit auditif externe, sur le milieu de la racine supérieure de l'apophyse zygomalique, divisée dans toute son épaisseur. A 1 centimètre au-dessus du conduit auditif, cette fracture se bifurque pour

lornier deux lignes courbes déchiquetées, dont l'antérieure, après une légère incurvation en avant, monte directement en haut, et longe à distance la suture IVonto-pariétale pour aller rejoindre l'origine de la fêlure. La postérieure se porte tout de suite fortement en arrière jusqu'à 4 centimèires de la suture lambdoïde,

Fig. 132.

puis s'arrondit et va compléter l'ovale en se réunissant à l'antérieure. Toute la portion osseuse inscrite dans ces deux lignes courbes est manifestement enfoncée, davantage surtout (de 2 centimètres environ) près de la partie postérieure et supérieure de cet ovale, à 6 centimètres du point de départ ; c'est là où existe l'enfoncement le plus considérable, où les os sont le plus disjoints. A l'intérieur du crâne (fig. 133), les lésions sont les suivantes : la saillie des os fracturés répondant à la dépression subie à l'extérieur offre assez bien la forme d'une pyramide dont le sommet serait constitué par les angles supérieurs de quatre fragments qui en formeraient comme les côtés, et dont les bases, par leur réunion, donneraient une ligne courbe qui représente encore ici, à'peu près, la forme ovalaire signalée à l'extérieur. Ces fragments triangulaires à sommet acéré, surtout le supérieur, saillant de plus de 2 centimètres, sont bien séparés, désunis les uns des autres ; les traces de la fracture se continuent sur leurs côtés, mais ces traces disparaissent en partie à la base des fragments, surtout pour les supérieurs : là, en effet, la table interne des os est à peine compromise. Le fragment inférieur, dont la base repose presque sur le rocher, forme aussi un angle fortement rentrant (dS millimètres). Ces fragments ne sont tenus en place que par la table interne de leurs bases qui a résisté (1). u

Ainsi on voit sur ce point l'opposé de ce qui arrive ordinairement, caria table interne est plus cassante que l'externe, et ici elle seule lient le fragment qui sans cela serait une esquille n'adhérant plus qu'aux parties molles. J'ai été frappé de deux choses dans l'examen de la pièce que je viens de représenter

(1) Annales de la chirurgie , t. VllT, p. 230.

c'est la (orme de la fracture qui n'est pas rayonnée ni éloilée, et sur piusieurpoiiits la table interne avait résisté là où Texterne était cassée. Quant à cctlt dernière circonstance, c'est certainement une exception. Mais, pour la forme de- Iragments en se(;mcnts de cercle, au lieu d'ûlre triangulaires comme ils devraient être si la fracture clait^ comme le disent les auteurs, éloilée, je crois que c'est \h la règle, car je n'en ai jamais vu d'autre.

Fig. 133.

Dans les fractures multiples, j'ai supposé deux cas, l'un qui se rapporte à une fracture multiple bornée à un os , l'autre qui se rapporte aux fi\ictures qui s'étendent à plusieurs os de la voûte, et même de la base.

Ces deux cas semblent repousser le trépan, l'un parce que la lésion n'est pas assez grave, l'autre parce qu'elle l'est trop. En effet, dans la fracture multiple, si la lésion est bornée, si les parties molles ne sont pas divisées, si les esquilles ne sont pas très mobiles, s'il n'existe aucun symptôme de compression, il vaut mieux s'abstenir. Dans le second cas, on s'abstiendra encore; car, pour évacuer tout le sang épancbé, il faudrait multiplier extraordinairement les couronnes, et encore, presque jamais, pouiTait-on avoir la certitude de donner issue à tout l'épanchement. Dans tous les cas, le trépan n'aurait aucune influence heureuse sur les résultats de l'ébranlement qtie le cerveau a déjà éprouvé ; il pourrait, au contraire, hiVter le développement de l'inflammation que cet ébranlement fait ordinairement naître.

Ainsi , selon moi , dans les fractures composées sans déplacement, comme on en voit un exemple dans les figures 1 30 et 1 31 , le trépan n'est pas applicable comme moyen préventif. Dans les deux cas, s'il y avait

mobilité prononcée d'un fragment, on pourrait enlever celui-ci : la perte de substance qui en résulterait serait favorable à l'issue du sang épanché sur la dure-mère, et pourrait faire l'office d'un débridement.

Les fractures multiples avec enfoncement varient aussi beaucoup. Rejeter ou adopter pour toutes l'opération du trépan , serait d'une mauvaise pratique. Il est des cas où la fracture est réellement comminutive, les fragments sont très mobiles avec des directions variées ; il en est qui, tournés en dedans, piquent la dure-mère et vont même 'éser le cerveau. Que la peau soit divisée ou non , qu'U y ait ou non compression, c'est un cas où le trépan peut raisonnablement être employé comme moyen préventif. En effet, les esquilles ainsi déplacées doivent nécessairement donner lieu à une inflammation vive qui se prolongera toujours longtemps (si elle ne tue pas dans sa première période), car il y aura plus ou moins de nécrose. Pendant le travail nécessaire aux diverses phases de cette mortification , le malade est continuellement en danger, car la nécrose marche toujours avec un certain degré d'inflammation. Il ne faut qu'une occasion, je voudrais dire un prétexte, pour que cette inflammation se propage aux membranes, au cerveau lui-même. D'ailleurs la consolidation de celte fracture s'opérerait-elle sans accidents, que plus tard, par ses inégalités, le cal gênerait toujours plus ou moins les fonctions cérébrales ou deviendrait le siège d'une de ces douleurs permanentes et intolérables qui ont exigé elles-mêmes l'application du trépan. L'épilepsie, l'aliénation mentale même peuvent être causées par un cal difforme. (Voyez les singuliers phénomènes nerveux observés après une plaie de tête avec épaississement des membranes, Gazette médicale, 1836, p. 633. C'était une espèce d'épilepsie traumatique, laquelle fut traitée par le trépan par M. Dudley, qui publie des observations de succès.) Ainsi les cas d'enfoncement des fragments qui blessent le cerveau doivent être considérés comme analogues aux cas de corps étrangers ; on pourra donc ici, par analogie, encore admettre le trépan. Il est bien entendu que dans lès cas de fractures avec fragments mobUes et enfoncés, si, après avoir mis les os à découvert, on peut soulever ces fragments ou enlever ceux dont les adhérences sont trop faibles , on se dispensera de trépaner puisqu'on peut ouvrir le crâne d'une autre manière. C'est ainsi qu'on ne fait pas le trépan quand un corps étranger est facilement saisi et extrait. Je dirai ici qu'Hippocrate, si facile pour le trépan dans les cas où il est aujourd'hui universellement rejeté, le proscrivait dans les cas d'enfoncements. Hippocrate devait s'abstenir du trépan, prévoyant des désordres cachés, comme on peut le voir dans les figures 132 et 133, qui représentent un cas d'enfoncement mobile avec une fracture de la base du crâne, laquelle aurait rendu parfaitement inutiles les opérations qu'on aurait tentées pour enlever les fragments de la voûte.

11 y a une espèce d'enfoncemenl large et peu profond dont le I'oiki est immobile; il en est un qui est profond, étroit, avec chevauchement des os. Dans le premier cas, on doit se dispenser de trépanci s'il n'existe aucun symptôme de compression; dans l'autre cas, on s'en abstiendra encore malgré l'existence des accidents les plus graves, car ce chevauchement suppose une fracture d'une grande étendue et une contusion du cerveau dont les funestes effets seraient hâtés par l'opération. C'est le cas de la fracture avec enfoncement que j'ai fait représenter. Ici il y avait une attrition telle du cerveau qu'elle ne pouvait laisser raisonnablement espérer le succès d'aucune espèce d'opération.

Le degré d'enfoncement des os du crâne ne doit pas être tout dans la détermination à prendre pour le trépan , car on a vu des enfoncements considérables ne donner lieu à aucun accident, et d'autres qui étaient pour ainsi dire superficiels, produire des accidents mortels. La disposition des fragments a, au contraire, une grande influence dans la production des accidents. Il y a certainement plus de chances d'une méningite quand les membranes sont en rapport avec l'angle d'un fragment que quand elles touchent une de ces faces, même avec une pression un peu plus forte. Ceci fait déjà supposer que les dangers de la compression en elle-même ont été un peu exagérés. Il faudra désormais moins accorder dans la production des accidents à l'action JTiécanique et un peu plus à l'action vitale.

Il est des praticiens, J. Abernethy est de ce nombre, qui ne considèrent jamais l'enfoncement par lui-même comme une indication du trépan ; quels que soient le degré , le siège , l'étendue de la dépression, ils n'en viennent à cette opération que quand il y a des sjTnptômes cérébraux qui indiquent que l'encéphale est troublé dans ses fonctions par une cause physique. Ces praticiens invoquent à l'appui de leur réserve des faits de dépressions de crâne d'un pouce, et plus de profondeur, auxquelles les malades ont survécu. Ces faits ne sont pas très rares dans la science; le docteur Hennen cite un cas d'enfoncement de 15 lignes et un de 18 avec guérison (1). Dupuytren n'a pas été moins heureux en traitantM. R..., banquier célèbre. M. Malgaigne rapporte (2) le cas d'un homme qui portait à la région pariétale un enfoncement des os, suite d'un coup de pied de cheval , d'environ 10 pouces de largeur sur 1 pouce et demi de hauteur, et assez profond pour loger une cuillère ordinaire. Mais il est aussi des faits qui prouvent qu'en s'abstenant du trépan, on a laissé se former un foyer d'irritation entretenu par le déplacement des esquilles, et que la mort en a été la suite. Dans les cas

(1) S. Cooper, Dict. dechir., t. II, p. 497.

(2) Gazette médicale, i832, p. 393, ■

SOLUTIONS DE CONTINUlTli DU CRANE. 737

ilo succès, les malades ont traversé souvent de graves accidents ; quelquefois on les a vus privés d'une partie des fonctions cérébrale?. Quoique partisan de l'expectation en chirurgie, je crois que, dans les cas déjà indiqués où il y a enfoncement et mobilité des fragments, on doit ouvrir le crâne, soit par l'extraction d'une ou de plusieurs esquilles, soit en appliquant une couronne. Les esquilles qui auront encore de fortes adhérences ne seront que relevées. A. Cooper tient le milieu entre les partisans de l'expectation absolue et ceux qui préfèrent une chirurgie plus active. Voici la conduite qu'il suit. Lorsque les os ne sont pasdécoBverts, il ne veut pas qu'on incise , parce qu'on compliquerait ainsi la fracture, il veut qu'on la laisse à son état que j'appellerai sous-cutané; mais quand il y adénudation des os et dépression, je fais en sorte, dit-il, de relever les fragments avec l'élévateur, qu'il existe ou non des symptômes cérébraux , et je trépane rarement ; je passe l'élévateur sous l'os fracturé, et j'enlève les esquilles (1). Il est certain que, quand on le peut, il vaut mieux agir ainsi que de trépaner. Mais est-il toujours facile de passer l'élévateur sous les esquilles pour les relever ou les enlever? Ne doit-on pas craindre de les enfoncer davantage? car ces fragments laissent peu d'espace entre eux ; plus ils sont déprimés, plus ils doivent être serrés; ils doivent même chevaucher un peu. Une couronne de trépan rend le redressement et l'extraction de cCs esquilles plus prompts, plus faciles et moins dangereux. S. Cooper, qui se montre partisan d'Abernetliy , ne veut pas même se conformer au conseil de son compatriote A. Cooper; il ne cherche pas même à relever les pièces d'os, s'il n'y a pas de symptômes de compression. Desault, par l'organe de Bichat, dit que le cerveau peut s'habituer à la compression des os enfoncés, ou bien ceux-ci se relèvent peu à peu (2).

2" Fractures indirectes ou par contre-coup; contre-fractures (3).

Si les os du crâne étaient partout également solides et résistants , si les corps vulnérants agissaient par des points très limités , il ne pourrait y avoir que des fractures directes , car le plus fort du choc agit nécessairement sur le point percuté. Mais il est des points du crâne moins résistants les uns que les autres ou plus cassants; la force, qui a été

(1) Lectures, de ., t. I"-, p. 304.

(2) OEuvres chirurgicales de P.-J. Desault, t. H, p. 37.

(3) Paul d'Egine nie les fractures par contre-coup ; il dil qu'on y a élé conduit par ce qui arrive aux verres. Mais ceux-ci sont vides, tandis que le crâne est plein. Les contre-fractures sont de véritables fractures directes ; ce qui trompe, c'est que dans une chute il y a plusieurs parties de la tête frappées. (Lib. VI, cliap. xc. Voyez la traduction dans Dalcschamp, p. 43o.) Galien, en parlant des usages de sutures, dit qu'elles servent aussi à amortir les cou|)s, à arrêter les lentes. (Voyez les additions de Dalescliamp au chapitre sus-indiqué.) Voir une discussion des contre-coups dans Morgagni {Du siège et de la nature des maladies, I. VII r, p. -270), où l'opinion de l'anl d'Kgine est reproduite.

insuffisante pour casser le point sUr lequel elle a d'abord été directement appliquée, peut, quoique affaiblie, produire, par sa propagation , une fracture sur un endroit plus ou moins éloigné : c'est 1:l fracture par contre-coup ou la contre- fracture. Il y en a plusieuj.s variétés. Voici celles qui sont considérées comme classiques.

Premier cas. — La table externe percutée peut résister, tandis qu. la table interne se fracture immédiatement au-dessous, parce qu'ell est plus cassante, aussi l'a-t-on appelée vitrée. Cependant la pièce qu a servi pour la figure 133 prouvait que sur divers points il y ayait fracture de la table externe, sans fracture de la table interne corres pondante, laquelle avait seulement lléclii. — Deuxième cas. Les deu> tables d'un os sont cassées, mais non sur le point qui a été frappe. Ainsi , la percussion aura lieu sur la bosse frontale du coronal , et ce sera la voûte orbitaire qui éprouvera la solution de continuité. — Troisième cas. La percussion a lieu sur un os, et c'est l'os le plus voisin qui est fracturé : ainsi, le pariétal peut se casser après un choc sur le coronal. — Quatrième cas. La fracture a lieu sur un os diamétralement opposé à celui qui a été frappé : ainsi la fracture de l'occipital , quand le coup a porté sur le coronal ; ainsi la fracture des os de la base du crâne, quand c'est le vertex qui a reçu le coup. Ce qu'il faut bien savoir, c'est qu'il n'y a rien de plus rare qu'une fracture bornée à une table, et même à un seul os.

Toutes ces fractures présentent les plus grandes diflicultés dans leur diagnostic, car les signes sensibles manquent toujours; il faut donc recourir aux signes rationnels et aux commémoratifs ; or j 'ai déjà montré combien ils étaient trompeurs. Le son du pot cassé a encore été invoqué ici ; on a surtout insisté sur une tumeur pâteuse qui se développerait sur le point du crâne où se trouve la contre -fracture ; on a même proposé des emplâtres, des cataplasmes que l'ou applique sur le crâne rasé: ces moyens développeraient ou augmenteraient cette lun)eur, ou bien présenteraient, sur un point qui correspondrait à la fracture, une certaine humidité ou une sécheresse. Cette tumeur manque le plus souvent ; quelquefois, quand elle existe, elle est plutôt le résultat d'un second coup produit par la chute que d'une contrefracture. On a proposé d'introduire un linge ou une tige d'un végétal dans la bouche du malade : il en tient un bout avec lés dents ; le chirurgien saisit l'autre extrémité et imprime des secousses à la tète du patient qui, dit-on, accuse une douleur où se trouve la fracture. Paré et bien d'autres chirurgiens ont montré que l'expérience ne parlait pas en faveur de ce moyen qui est aujourd'hui abandonné. Quant a la douleur exprimée par le malade et vers laquelle il porte souvent la maiu, je dois dire que j'ai observé un fait qui m'a montré le peu de valeur de ce symptôme. Pendant que je remplaçais M. Velpeau à la Charité,

j'ai traité un homme qui avait une plaie contuse au côté gauche et iLipérieur de la tête; des symptômes cérébraux éclatèrent après quinze jours d'un état très satisfaisant. Le malade accusait une douleur dés plus vives immédiatement au-dessus de la racine du nez; ses plaintes étaient si vives, si souvent renouvelées, et, pendant le délire, il portait si souvent la main au front, que je me décidai à faire une application de sangsues sur cette région. Le malade mourut, et j'en lis l'autopsie: je trouvai du pus sous le pariétal, un abcès dans le lobe postérieur du cerveau et ailleurs, mais nulle part de fracture et rien dans la partie (lu cerveau qui correspondait au coronal, rien aux membranes coricspondantes.

Les fractures par contre-coup qui ont lieu à la base du crâne sont surtout considérées comme produisant le saignement des oreilles et même du nez ; mais cet effet peut être dû à la simple commotion , et j'ai observé bon nombre de malades qui ont présenté ces symptômes et qui ont parfaitement guéri (1). Or je doute qu'il en eût été ainsi s'il y avait eu fracture de la base du crâne. Ce qui peut faire soupçonner cette fracture, ce sont une amaurose d'un seul ou des deux côtés, une paralysie de la face, un liquide séreux qui s'écoulerait de l'oreille queltiues jours après l'accident. On comprend que ces deux derniers phénomènes peuvent être dus à la fracture du rocher (2), qui peut être avec dilacération des nerfs qui le traversent, et suivie d'une inflammation donnant lieu à l'écoulement dont j'ai parlé.

L'écoulement d'un liquide séreux par l'oreille, déjà signalé par liérenger, de Carpi, et plus explicitement par Stalpart Vander Wiel , a été étudié dans ces derniers temps par MM. Laugier et Robert (3).' Stalpart Vander Wiel a vu un liquide séreux s'écouler pendant cinq jours et sans interruption par l'oreille gauche avec une telle abondance, que la quantité de ce liquide pouvait être évaluée à quatre ' otyles (1,200 grammes) par jour {k). Outre que cette évaluation me paraît un peu exagérée, l'observateur n'avait point donné la signification de cet écoulement que M. Laugier croit avoir donnée (5). Ce symptôme a été depuis rencontré par un grand nombre de chirurgiens, par iMM. Robert, Chassaignac, etc.

L'écoulement est d'abord sanguin, puis il devient séreux, conservant encore une teinte rougeâtre, pour offrir bientôt une parfaite lim-

(1) Albers de Honn préleud que l'hémorrhagie par loreille esl un très bon i!;iie {Gazette médicale, 1840, p. 811}.

(2) Voyez le travail de Maslieurat, Gaz. méd., t. IX, 1841.

3j Mémoire sur l'écoulement très abondant qui accompagne certaines fracnres de la base du crâne. Paris, 1846 ; in-8. (4) Observationes rariorum, cent, prier, observ. XV. (o) Bulletin chirurgical, 1844.

740 MALADIES DU CUANE.

pidité. La quantité do ce liquide varie, par jour, depuis quelqucj grammes jusqu'à près de 1 litre. Il a lieu d'une manière continue, s'accélère par une expiration forcée ou prolongée. Il n'est pas accoru pagné et n'est pas nécessairement suivi de la perte de l'ouïe.

L'écoulement de ce liquide séreux a lieu aussi par le nez, dans ' cas de fracture du plafond de cette cavité et par une fracture a\ ■ , plaie de la voûte crânienne. ;

Ce liquide, traité par les réactifs ordinaires de l'albumine, ne pn - : sente aucune trace de cette substance, ce qui empêche d'en rappoi i la source avec M. Laugier à un épancliement sanguin, à un cailio| qui laisserait suinter la sérosité. D'ailleurs la quantité de ce liquid( ferait supposer un caillot énorme qui aurait donné des signes de soi existence, ou on l'aurait trouvé à l'autopsie. Gutbrie pensa que a liquide pouvait venir de la cavité de l'arachnoïde, mais il ne cita aucui fait à l'appui de son opinion. Ce liquide a la même composition chimique que celui qu'on a appelé céphalo-rachidien. Dans les cas oî l'autopsie a été faite avec soin, la disposition de la lésion se prêtait i l'écoulement de ce dernier liquide , notamment dans un cas d< M. Robert, où les méninges étaient déchirées au niveau de la selh turcique et du prolongement que l'arachnoïde envoie autour de h tige pituitaire. Ici la solution de continuité étant située dans un( région où le liquide céphalo-rachidien abonde, il a dû s'écouler avec facilité. Il parait donc établi que l'humeur séreuse qui s'écoule pai certaines fractures du crâne est le liquide céphalo-rachidien. Quan au liquide labyrinlhique , auquel on avait pensé d'abord, la quan tité considérable de l'écoulement, dans beaucoup de cas, et surtout si production ou sa sortie par d'autres points que par l'oreille, ne permettent pas de lui reconnaître cette source. On a néanmoins observ< cet écoulement sans qu'on ait pu, par le scalpel, découvrir de déchirure aux membranes cérébrales. Cette déchirure a-t-elle échappé ou l'écoulement s'est-il fait par une sorte d'exosmose (Bodinier) oi autrement? Quoi qu'il eu soit, il constitue, en général, un signe d< mauvais augure.

On peut dire que l'existenco et le siège des fractures par contre-couf ne pouvant, dans l'état de la science, être établis d'une manière positive, il serait peu rationnel d'appliquer le trépan pour de pareils cas,

C'est le cas maintenant de parler de l'ecchymose comme diagnostid des fractures du crâne (1). H y a, comme on le sait , un feuillet aponévrotique qui s'étend du pourtour de l'orbite aux cartilages tarses, et qui sépare le tissu cellulaire intra-orbitaire et sous-conjonctival d'avec la tissu cellulaire des paupières. Lors donc que, par le fait d'une contusion

(I) Maslieiirnl-LaKPm.irt. Arch. de métiedne, 3" aôvlc, 18i(, t. W, p. 3n?. Il

ou d'une plaie, du sang s'épanche sur l'aponévrose occipito-frontale, il pourra bien venir constituer une ecchymose dans l'épaisseur des paupières , mais jamais il n'infiltrera le tissu sous- conjoncti val. Si l'ecchymose sanguine paraît de bonne heure aux paupières, et s'y manifeste avant qu'on puisse la voir sur la peau qui est entre l'orbite et le lieu ui existe la plaie , c'est à cause de la texture et de la transparence du tégument palpébral. Il va sans dire que si le point contus était placé à la partie postérieure du crâne , ce serait sous la peau du cou que se propagerait l'extravasation du sang.

Quant aux ecchymoses sous-conjonctivales, elles reconnaissent deux 1 causes distinctes : 1° une contusion ou une déchirure des vaisseaux de i l'œil ou de la conjonctivite ; 2° un amas de sang dans la cavité orbit taire , quel que soit le lieu d'où il y est conduit. Lorsque l'ecchymose : sous-conjonctivale apparaît à la suite d'un coup sur l'œil, c'est une i preuve que la violence n'a pas borné son action aux paupières, et que i le globe oculaire a été lui-même contus. Quand, au contraire, il t existe une fracture du crâne , l'ecchymose envahit d'abord la conjonc- 1 tive , et bien qu'elle puisse s'étendre consécutivement au tissu cellu- ': laire palpébral , après avoir percé l'aponévrose qui est entre lui et le ! tissu cellulaire intra-orbitaire , l'époque différente de sa formation ne ) permet pas de la confondre avec celles qui tiennent à une lésion des ) parties extérieures au crâne. Je noterai encore que , dans le cas de tfracture, c'est la paupière inférieure qui devient le plus souvent le 5 siège de l'infiltration sanguine.

On a plusieurs fois découvert une contre-fracture delà table interne, I croyant avoir affaire à un épanchement : c'est ce qui est arrivé à .'S. Cooper. «La table interne est fracturée, dit S. Cooper, l'externe » restant intacte. J'en possède quelques exemples. J'ai pratiqué à » Bruxelles l'opération du trépan pour un cas de cette espèce qui avait » déterminé des symptômes assez graves. Je retirai du cerveau un » fragment de la table interne qui avait plus d'un pouce de long ; je » vis aussitôt le malade recouvrer la sensibilité et les mouvements » volontaires. La portion du crâne sur laquelle la couronne du trépan » fut appliquée ne présentait aucune fracture, et ce ne fut que parce » que les téguments offraient dans ce point les traces de violence exté- » rieure que je donnai la préférence cà ce point. Je croyais plutôt ren- » contrer un épanchement de sang à la surface du cerveau qu'un » enfoncement de la table interne des os du crâne (1). » On pourrait «désirer un peu plus de détails et de précision dans cette observation, IM. Velpeau (2) cite un succès semblable obtenu par Bilguer et un cas

(1) Dictionnaire de chirurgie, l. II, p. 498.

(2) Ue l'opération du trépan dans les plaies delclc, Paris, 1834, iu-8.

d'autopsie. C'est par l'autopsie aussi que Paré avait déjà prouw l'existence de cette contre-fracture; les détails qu'il donne de ce fait en établissent entièrement l'authenticité (1).

Ainsi, la fracture de la table interne des os du crâne, l'externe res^ tant intacte, ne peut plus être niée; mais son diagnostic restera longtemps obscur , comme celui des autres contre-fractures.

Quand il y a déplacement du fragment, et que celui-ci pique les membranes ou le cerveau , il doit donner lieu à des symptômes d'irritation comme tout corps étranger; mais celui-ci n'est pas la seule cause des symptômes d'irritation cérébrale, laquelle peut survenir sans cause externe, sans cause physique. Avec la fracture isolée de la table interne , il n'y a pas toujours déplacement du fragment. Quand ce déplacement n'existe pas, la fracture est moins grave que la fracture isolée de la table externe ; car, avec celle-ci , il y a, le plus souvent, un certain degré de mortification, ce qui fait naître et entretient une réaction locale qui peut s'étendre et se généraliser.

Ecartement des sutures. — Je n'en dirai que quelques mots. Comme on le pense bien, cette disjonction ne peut avoir lieu chez les vieillards ; même chez l'adulte et chez les enfants, ce n'est guère que comme complication d'une grave fracture qu'on observe ce phénomène : ainsi on l'a parfaitement constaté sur le crâne du duc d'Orléans. Il existe cependant dans la science des cas d'écartement simples ; un d'eux a été observé par M. Robert, un autre par M. Lenoir. Les pièces ont été présentées à la Société anatomique. Boyer prétend que cet écartement n'a jamais lieu que par contre-coup; c'est au moins, ditil, ce qu'on peut inférer des observations, où, en faisant connaître le lieu de l'écartement, on n'a point omis d'indiquer celui de la percussion (2). Boyer ne cite pas ces observations. Si cette espèce de diduction des os du crâne n'accompagne pas une fracture étendue, et qu'elle soit produite par un contre-coup , elle doit nécessairement être le résultat d'une violence extrême et coïncider avec un grand ébranlement du cerveau. Il doit exister aussi une grande quantité de sang entre la dure-mère et le crâne , entre celui-ci et les parties molles qui le recouvrent. On compi^end le peu de succès du trépan quand de pareils désordres ont lieu. Cette diduction peut être comparée à ces i grandes fractures dans lesquelles le crâne s'ouvre comme ces grenades que la pluie a mouillées et qu'un ardent soleil frappe bientôt. Rien ne peut guérir une pareille lésion ; ce serait donc compromettre la chirurgie que d'entreprendre une opération dans de pareilles circonstances.

(1) OEuvres d'Àmbroise Paré. Paris, 1840, l. II, p. 23.

§ 3. Solutions de continuité des parties contenues dans le crâne.

Je vais dire d'abord un mot des blessures des artères , des veines et des nerfs intra-crâniens ; je traiterai ensuite d'une manière plus détaillée des lésions de l'encéphale.

En général, la lésion artérielle ne peut pas être considérée comme très grave par rapport à la perte de sang; ce qu'il y a de grave, c'est la compression par le sang et les accidents qui suivent cette compres- Mon. Il y a à craindre surtout les autres désordres causés par l'agent qui a produit la blessure 'artérielle. On trouve dans la thèse de Santon (1) un cas de blessure de l'artère carotide interne pendant qu'elle est contenue dans le canal carotidien de l'os temporal. Cette observation manque de quelques détails. Dans Med. chir. Review , n° 30 , page 505, on lit des observations de lésion de l'artère méningée moyenne, d'une blessure de l'artère du corps calleux, d'une blessure de l'artère cérébrale moyenne (2), Il est évident, surtout ici, que l'instrument, avant d'atteindre l'artère, a causé des désordres plus graves que ceux qui pourraient être produits par la lésion du vaisseau lui-même.

Les plaies du sinus n'ont pas la gravité , par rapport aux hémorrhagies, qu'on leur suppose. Le sang s'arrête facilement quand on peut exercer une légère compression.

On comprendra toute la gravité des lésions qui se compliquent de la lésion des nerfs intra-crâniens, si l'on réfléchit qu'ils ont pour : siège la base de l'encéphale et les parties les plus déclives. Il est de ces nerfs qui ne sont protégés que par des parties molles contre les instruments très aigus qui tendent à pénétrer dans le crâne : ainsi le nerf optique, les nombreux nerfs qui sortent par la fente sphénoïdale. D'autres nerfs ne sont séparés de l'extérieur que par des lamelles osseuses tellement minces, qu'un corps aigu, sans violence extrême, peut les atteindre. Cela se remarque pour les nerfs olfactifs dans les gouttières ethmoïdales. D'ailleurs il est difficile, sinon impossible , d'apiprécier les phénomènes produits par la lésion des nerfs intra-crâniens, j parce qu'en même temps il y a épanchement de sang et ses eifets , ipuis lésion de l'encéphale et ses accidents. Le tout masque les symjptômes de la blessure nerveuse. On trouvera réunies dans la thèse de tCliassaignac des obsei^ations de blessure des nerfs olfactif , optique, imoleur oculaire commun, facial, auditif, glosso-pharyngien vague, Ihypoglosse spinal et sous-occipital.

[\) Des hémorrhagiet traumaliques. Pari», 1834, iii-8. f2) Voyez la thèse de concours de M. Chassaigiiac.

^^''^ MALADIES UU CUANE.

Examinons maintenant les plaies du cerveau. Elles n'ont pas toujours la gravité qu'on leur suppose à priori, surtout quand elles nu pénètrent pas jusqu'aux parties centrales de l'organe, et qu'elles ne sg rapprochent pas de la base du crâne. Les exemples d'incisions faites au cerveau pour évacuer un foyer ne sont pas rares; on n'a pas rr marqué que cette opération ait, par elle-même, aggravé les syi; ptômes ; quelquefois même elle a été salutaire. Ce ne sont pas

solutions de continuité, et même les pertes de substance de l'encéphi., dans certaines limites, qui constituent la gravité de ces plaies; ce sont surtout l'ébranlement de cette masse nerveuse et les accidents inflammatoires consécutifs : aussi c'est contre ces accidents que ces moyen doivent être dirigés ; il en sera question au prochain paragraphe.

A. Plaies par incision. — Lamotte a publié l'observation de ce mer veilleux coup de sabre d'un dragon, qui coupa le pariétal droit dan la longueur de deux pouces, et le gauche dans l'étendue de trois quatre pouces, jusqu'auprès de l'oreille. Cette plaie, qui comprenai non seulement les membranes du cerveau, le sinus longitudinal etl cerveau lui-même, qui fut suivie de syncope, à cause de la perte d sang considérable éprouvée par le malade, ne donna heu à aucun ac cident grave, et fut guérie en deux mois et demi. Lamotte n'est pas le seul tà citer de pareilles observations, car elles ne sont pas très rares. Mais si la protubérance cérébrale, la moelle allongée ont été lésées, les accidents sont nécessairement mortels. -D'ailleurs, une plaie par histrument tranchant qui est parvenue jusqu'à la base du cerveau suppose nécessairement des désordres incompatibles avec la vie.

Boyer porte la prévention en faveur du trépan, jusqu'à le conseiller pour évacuer le sang dans les cas de plaies du cerveau par instrument tranchant. Ici Boyer est en opposition même avec l'école grecque , qui trépanait pour la contusion du crâne et qui s'abstenait pour les plaies en question. Précisément dans ce cas, la plaie est suffisante pour donner issue au sang. L'opération ne ferait donc qu'augmenter les chances d'une méningo-céphalite.

B. Plaies par piqûre , par perforation. — Les esquilles osseuses produisent souvent des plaies du cerveau qui sont rangées parmi celle s produites par instruments piquants. Outre cette cause, on trouvera dans la science une foule d'observations de plaies du cerveau produites par des baguettes de fusil, des lames de couteau, des flèches, des piques, des lances, etc. Comme je l'ai dit, en parlant de ces mêmes plaies faites au crâne, on doit, toutes les fois qu'il y a possibilité, faire l'extraction du corps étranger. Le trépan sera appliqué quand une partie de l'armo restée dans le crâne n'offrira pas assez de prise pour être extraite avec la main seule on munie d'instruments ad hoc. Ces plaies n'ont patoujours la gravité ([u'on serait porté à leur attribuer. Le trépan pcr-

SOLUTIONS DE CONTINUITÉ JDU CUANK. 7/l5

loratit pénétra à dix lignes dans la substance cérébrale sans causer d'accidents (1). Dans le même journal qui contient ce fait, on voit un cas de blessure du cerveau, et pendant vingt heures il n'y eut aucun symptôme d'une aussi grave affection .

C'est le moment de relcA'er une erreur commise par beaucoup de chirurgiens, et surtout par Boyer, dont on n'a jamais osé soupçonner l'exactitude. Cet auteur range parmi les plaies faites au cerveau et à

; ses membranes , le coup de lance reçu par François de Lorraine. L'arme, selon Boyer, serait entrée au-dessus de l'œil, et, se dirigeant obliquement, serait sortie de l'autre côté entre la nuque et l'oreille. Si la

: lame était réellement entrée au-dessus de l'œil, nul doute qu'elle n'eût blessé le cerveau ; mais comme, en réahté, elle est entrée au-dessous,

I elle a traversé la face et non le crâne , ce qui est très différent. La

i guérison d'une pareille plaie devient alors bien moins extraordinaire.

: Si, quand apparaît le merveilleux, on allait aux sources, on rencontrerait souvent la vérité, et la science s'en trouverait mieux. Voici le fait tel qu'il est rapporté par A. Paré ; il est bon que les élèves le con -

. naissent:

« Monseigneur François de Lorraine, duc de Guise, receut devant » Boulogne, d'un coup de lance, qui au dessous de l'œil dextre décli- » nant vers le nez, entra et passa outre de l'autre part, entre la nuque » et l'oreille, d'une si grande violence, que le fer de lance, avec une » portion de bois, fut rompue et demeura dedans, en sorte qu'il ne » put être tiré hors qu' à grande force , même avec tenaille de ma- » resclial; nonobstant toutefois cette grande violence qui ne fut sans » fracture d'os, nerf, veines, artères et autres parties rompues et bri- » sées par ledit coup de lance, mon dit seigneur, grâces à Dieu, fut » guéry (2). » Il est évident qu'il s'agissait ici d'une plaie dont le trai jet parcourait le haut de la face et du cou, le cerveau restant intact.

C . Contusion. — Écrasement . — Ce sont surtout les projectiles lancés îpar la poudre à canon qui produisent ces blessures. Ils font quelque- ! fois sauter une portion plus ou moins considérable de la pulpe céré- I brale; les balles la traversent quelquefois départ en part ou y restent f perdues. Chose qui étonne d'abord, ces blessures sont relativement I moins graves que la plupart de celles dans lesquelles le cerveau n'a pas (été atteint par le projectile lui-même. La solution du continuité semible amortir le coup, et l'ouverture, ou les ouvertures, donnant une sissue facile aux liquides épanchés, il y a moins de chances pour une impression ou une inflammation consécutive. C'est une chose remarjquable de voir des plaies énormes de la tête avec mortification d'une

(1) Voyez Bibliothèque chirurgicale du Nord, p. 130, cl Peu, Pral.des ac- 'Coucli., p. 1'j7.

(2) OEuvres de Parc, cdilioii Mai(;ai{;iic. Paris, iSiO, 1. 11, p. -lo.

746 , MALADIES DU CUANE.

partie du cerveau, guérir après la Ibiite, l'élimination delà portion exubérante, et à la faveur de bourgeons cliarnus qui s'élèvent sur la pulpe cérébrale elle-même ! Il y a une remarque générale à faire sur les plaies du cerveau par rapport à leur siège, c'est que plus elles s'éloignent de la base, moins elles sont dangereuses. Les recherches, les observations de Guthrie, l'autorisent à établir qu'une même lésion est plus grave à la partie antérieure du cerveau qu'à la partie moyenne, plus à la partie moyenne qu'à la partie postérieure. Il est établi par cet observateur et avant lui, qu'une fracture du vertex est moins grave qu'une fracture de la base du crâne. Selon Guthrie, cette circonstance explique les revers des hôpitaux civils et les succès des chirurgiens militaires, qui ont le plus souvent affaire à des coups ayant porté sur la voûte du crâne (1).

On doit, dans ces sortes de plaies, faire les pansements les plus simples, prévenir et combattre les accidents inflammatoires. Pour remplir la première de ces indications, avant d'avoir recours aux antiphlogistiques, on se livrera à une recherche scrupuleuse des corps étrangers, soit formés par les projectiles ou par les pièces d'os enfoncées dans la pulpe cérébrale. Quand le corps étranger sera encore retenu par une portion de la dure-mère, on l'enlèvera à l'aide de l'ouverture du crâne ou avec une couronne de trépan, si l'on peut encore le voir ; s'il est perdu dans la masse cérébrale, il serait imprudent d'aller à sa recherche, car les moyens d'exploration pourraient causer des dégâts aussi dangereux que la lésion à laquelle on veut remédier. D'ailleurs, le séjour de certains corps étrangers, surtout celui des balles, n'est pas toujours suivi d'accidents. Th. Bartholin parle d'un homme qui a vécu quatorze ans avec une pointe d'épée dans le cerveau. Zac. Lusitanus fait mention d'une fille qui mourut d'une fièvre grave; on trouva, à l'autopsie, une lame de couteau entre les méninges et le crâne : elle avait été blessée huit ans avant sa mort. Anel, Mangin, etc., rapportent des observations analogues (2). Ainsi ces faits sont suffisants pour engager le chirurgien à s'abstenir de la recherche des corps perdus dans le cerveau ; mais ils ne l'autorisent pas à négliger leur extraction quand on peut les voir ou les toucher.

(1) The med. chirurg. Review, 1844, et Gaz. méd., 1844, p. 258,

(2) On peut voir dans la Gazelle médicale, 1838, p. 379, qu'une balle a séjourné dix-huit ans dans le crâne sans causer d'accidents.

Accidents des solutions de continuité du crâne.