PANSEMENT

Je vais d'abord poser quelques règles des pansements, puis je ferai connaître les instruments et les objets qui servent à les exécuter. Les objets peuvent être divisés en trois catégories : 1° ceux qui constituent réellement la partie immédiate du pansement, comme la charpie, les compresses et les divers topiques ; 2» ceux qui servent à maintenir, à fixer les premiers moyens : ainsi les bandes, les divers bandages, les sparadraps ou tissus agglutinatifs, les attelles, les semelles, les oreillers, les coussins, les coussinets. Il faut noter, pour ne pas être trop absolu dans ces divisions, qu'il est des moyens de cette seconde section qui, h eux seuls, constituent le pansement. Les instruments et les deux séries de moyens sont quelquefois indispensables dans un pansement ; quelquefois un seul d'une série peut le constituer. 11 est des cas enfin où l'on ne fait pas de pansements.

Règles à suivre dans les pansements.

Le chirurgien a le plus grand intérêt k exécuter convenablement celte partie importante de la thérapeutique. Que le jeune prat.cHMi retienne bien ceci : pendant l'opération , il n a pour temoms que das confrères choisis, et sur la bienveillance desquels d do.t pouvou compter ; l'opéré est tout à ses soufiVîmces, et la terreur que lu. ..isp.ie

OPÉRATIONS EN (lENÉRAL. ' 95

l opéralion l'empêche, pour ainsi dire, d'y assister; mais il esl tout présent quand on le panse, et c'est surtout ici qu'il juge son chirurgien. Or, si l'humanité ne vous faisait pas un devoir sacré d'épargner la sensibilité de celui qui a déjà tant souffert, votre intérêt, le prix que vous mettez à gagner entièrement la confiance de votre malade , devraient vous y exhorter. Ce qu'il faut bien savoir aussi, c'est que certains opérés, par cela même qu'ils ont patiemment supporté les douleurs de l'opération, ne pourraient endurer toutes celles du pansement, s'il était trop prolongé et fait sans un soin, une légèreté de main extrêmes. Voici d'ailleurs quelques règles qui ne seront pas inutiles à ceux qui débutent :

1" Il est des chirurgiens qui donnent un soin mnmtieux aux pansements, et qui mettent presque de la vanité à les faire avec élégance ; il en est qui semblent se vanter du contraire et qui négligent beaucoup cette partie de la chirurgie. L'espèce de coquetterie chirurgicale des premiers est préjudiciable au malade, quand elle prolonge trop les séances et qu'elle distrait le praticien de soins plus importants; la négligence et le dédain des seconds peuvent compromettre le succès d'une opération ou la rendre moins prompte et moins brillante. Ainsi, dans le traitement des fractures, après l'opération des fistules, le pansement peut avoir la plus grande influence sur les résultats. On évitera donc ces deux excès, car tous deux peuvent nuire au malade et à la réputation du chirurgien.

2 ' Pour le pansement d'une plaie qui suppure, on aura à sa disposition de l'eau tiède, simple ou chlorurée, ou bien une décoction émolliente ou résolutive. Deux vases sont nécessaires : un pour contenir le liquide, l'autre pour le recueillir après qu'il aura baigné la plaie ou l'appareil. Un réchaud est exigé si la température est basse , et si l'on veut chauffer des emplâtres agglutinatifs ; enfin on aura des draps repliés en alèzes.

3° Quand la lumière naturelle ne sera pas suffisante, on se servira d'une ou plusieurs bougies.

h" Pour procéder au pansement , il faut , comme pour l'opération , plusieurs aides qui soutiennent les parties dans la position que le chil'urgien leur aura donnée. Les mouvements nécessaires à certains pansements doivent être, comme toujours, ménagés et sans secousses ; les pressions seront douces , et les mains des aides devront porter par le plus de points possibles. Si l'on craignait, en soulevant trop la partie, de causer de la douleur, au lieu de passer un bassin au-dessous d'elle, on se contenterait de glisser des alèzes pouj* recevoir les humeurs (jui peuvent s'écouler de la plaie et les liquides destinés h l'absterger. Je tais presque toujours ainsi. Avant mon arrivée à l'hôpital, les malades que je dois panser sont déjà garnis d'alèzes.

90 l'KOLÉGO-MÈiNES.

La levée de raiicieii appareil exige des soins minutieux. (Jii détachera toutes les pièces les unes après les autres. Pour les saisir, il faut, autant que possible, utiliser les doigts ; à la rigueur, on devrait n'employer les pinces que pour enlever les derniers brins de charpie. Du sang, ou une autre humeur, peuvent avoir fait adhérer ensemble les diverses pièces de l'appareil ; on doit alors les humecter, au moment même, ou, ce qui vaut mieux, un quart d'heure ou une demi-heure avant le pansement. On agira avec une certaine rapidité, mais surtout^ avec légèreté, en évitantavec soin les secousses. Quand la plaie est très, étendue , comme celle de certaines brûlures , on peut n'en découvrir qu'une partie , laquelle sera pansée avant de mettre à nu le reste de la surface traumatique. Cette précaution est surtout importante quand règne dans les salles des hôpitaux une pourriture d'hôpital , par des temps froids et quand le sujet est très sensible. Il est vrai que, pendant l'hiver, les réchauds élèveront la température du lit et de son voisinage ; mais, comme on ne pourrait guère éviter les courants d'air, on fera bien d'user de cette précaution ; si on la néglige, on peut, dès que la plaie est découverte, jeter sur elle une compresse fine; on nettoie alors, les bords. Après le pansement, on enlève les alèzes ou on les renouvelle ; on replace les parties dans leur situation habituelle, toujours avec la même douceur, avec les mêmes ménagements. La plaie et ses environs étant doués d'une vive sensibilité, on devra éviter tout ce qui pourrait entretenir ou faire naître l'irritation ; ainsi le moindre pli, une compression trop forte ou irrégulière, peuvent produire de l'agitation, augmenter l'inflammation et même occasionner des accidents nerveux.

C'est de cette manière qu'on doit procéder au pansement et à sa levée. Quand on doit le répéter , le second sera fait le soir , avant le moment où le malade a l'habitude de s'endormir. Quelquefois on fait trois ou quatre pansements ; mais il faut, pour cela, que la suppuration soit très abondante et que le pus soit de nature à irriter fortement la plaie. Autant que possible, on diminuera la fréquence des pansements. L'époque du renouvellement ne peut pas être lixée à priori; car, pour la môme plaie, on peut rester vingt-quatre ou quarante-huit heures sans panser, selon que la suppuration est plus ou moins abondante, selon que les phénomènes inflammatoires sont plus ou moiiis prononcés. C'est un peu trop de prévention contre les propriétés du pus qui porte la plupart des praticiens à répéter trop souvent les pansements. Le pus, mais le pus de bonne nature, n'a rien d'irritant pour les tissus qui l'ont fourni, comme l'urine n'a rien qui irrite l'appareil qui sécrète et retient ce liquide. Néanmoins une fois altéré, le contact du pus peut être dangereux ; c'est alors qu'on doit répéter les pansements. Avant donc de découvrir une plai(\ il faut interroger le malade sur sa sensi-

OPÉKATIONS EN GÉNÉKAL. 97

bilité, examiner si l'appareil est trop souillé, constater l'odeur qu'il répand, etc. On devra bien se convaincre que le repos est -nécessaire à l adhésion des parties; qu'un pansement, quelle que soit sa douceur, change toujours plus ou moins les rapports des tissus. En général, on peut dire que ce n'est pas tel ou tel corps qui irrite les plaies , mais surtout le renouvellement des corps qu'on applique sur elles. C'est surtout quand des os sont compris dans une solution de continuité, qu'il faut chercher à éloigner, le plus possible, les pansements. En parlant des fractures, j'apprécierai les appareils inamovibles, et il sera bientôt question du pansement par occlusion.

Instruments de pansement.

Ces instruments sont des pinces à anneaux, des pinces à artères, des ciseaux, des spatules , un porte-cçayon, des stylets , des algalies, des sondes cannelées, un porte-mèche, quelques fils, des aigudles et des lancettes ; il faut y ajouter maintenant des serres-fines. Tous ces instruments sont disposés dans un portefeuille nommé trousse de chirurgien, et de manière à leur faire occuper le moins d'espace possible, pour que cet étui soit portatif. Voici la trousse complètement armée fig. 17 et fig IS). La première est fermée; l'autre est ouverte : c'est la

Kig. 17

trousse ordinaire très réduite. J'ai fait représenter ensuite la trousse la plus moderne de M. Liier. L'élui n'est autre que le porle-cigare moderne imité lui-même du porte-monnaie. L'enveloppe est en cuir lie Russie. Cette trousse est très commode, très portative. Colle-ci

contient plusieurs bistouris à lame simple, à double lame ou avec lame et tenaculum réunis. Fig. 19, trousse ouverte; fig. 20, trousse fermée.

Fig. 19.

g /^cr — Pinces à anneaux.

C'est l'instrument qui doit remplacer les doigts. Elles sont corn :posées de deux branches qui se croisent et s'articulent à -la manière des ciseaux. 11 y a quelques variétés dans la forme des pinces: au lieu d'être portées par l'extrémité de chaque branche comme jadis (Ry. 21), les anneaux des pinces modernes sont tout à fait transportés en^'dehors de l'axe de l'instrument ((ig. 22). Etant fermé, l'instrument est donc réduit à une tige cylindrique. Son ouverture ne nécessite pas

autant d'espace qu'il en faut pour l'ancienne pince, et cela à écartement égal.

Le bec des pinces ne sera pas trop émoussé ; il sera taillé en dedans de rainures qui saisiront et fixeront bien les objets.

Les usages des pinces sont d'enlever les pièces du pansement qu'on veut renouveler, de porter au fond des cavités différents objets, d'extraire des excavations ou du fond de certaines solutions de continuité tout corps étranger et tout ce qui peut le devenir.

§ 2. — Pinces à artères ou à disséquer.

Les pinces à artères sont, comme celles qui servent aux dissections dans les amphithéâtres. Les branches de ces pinces s'écartent par leur propre élasticité et se ferment par la pression des doigts ; ouïes tient, presque toujours, comme une plume à écrire. Le ressort de ces pinces a une certaine douceur pour ne pas fatiguer la main : cependant il doit être assez élastique pour que les lames s'écartent facilement d'elles-mêmes. Vers le milieu des branches, et à la face extérieure, ces branches doivent présenter des inégalités semblables à celles des limes, pour les empêcher de glisser entre les doigts (fig. 23).

La pince, dite valet à patin (fig. 24), a une traverse à double bouton, qui fixe les branches au degré d'ouverture qu'on désire. Il y a

d'autres pinces à ressort, à coulisse, nouvellement Fig. 23. inventées et appelées pinces à torsion : il en sera Fig- 24. question plus tard. La pince à artères ou à ligature est d'abord destinée à saisir au fond des plaies les différents vaisseaux qu'on a l'intention de lier ou

de tordre. Pour lier, elle est la plus simple et cer-

tainement la meilleure. Cette pince sert aussi à enlever les lambeaux, les escarres, les corps étrangers qu'il faut éloigner des plaies. Enfin on l'emploie pour saisir et fixer dans une position déterminée les bords de certaines plaies , quelques replis naturels , et les différentes couches de tissus qu'il est utile d'inciser pour pratiquer les dissections nécessitées p^r certaines opérations. Il est utile de posséder une pince à dissection qui se termine par trois petites dents de souris, deux d'un côté f'I une de l'autre. Cet instrument est précieux dans une foule d'occasions. Je l'emploie très fréquemment pour l'extirpation des végétalions vénériennes.

§3. — Ciseaux.

Fig. 25.

Les ciseaux sont de trois espèces principales : 1» droits ; 2° courbes sur le plat ; 3° courbes sur les bords.

L'anneau des ciseaux était autrefois fixé par son centre sur l'extrémité de la tige; aujourd'hui c'est en dehors du manche qu'on les trouve placés. Les ciseaux droits (fig. 25) sont presque toujours suffisants. Les ciseaux courbes sur le plat sont destinés à atteindre les parties exubérantes à la surface de la peau ou au fond de quelque excavation ; l'excision de ces parties se fait alors plus facilement et plus complètement.

Les ciseaux courbes sur le bord ne sont presque plus employés maintenant ; quand ou s'en servait , on conduisait la branche convexe sur la sonde cannelée , ou bien on l'introduisait dans les excavations dont on voulait agrandir l'ouverture extérieure. Le bistouri et les ciseaux droits peuvent toujours remplacer les ciseaux courbes sur le bord.

§ Zi. — Rasoir.

Je ne déci'irai pas le rasoir, encore moins la manière de s'en servir ; mais , sans regretter les temps où l'on ne craignait pas d'avilir l'élève en lui mettant la savonnette à la main , il me sera permis de désirer aux aides un peu plus de légèreté et d'adresse manuelles , quand il leur arrive de raser une partie sur laquelle un topique va être appliqué ou qui doit devenir le théâtre d'une opération. Dans les hôpitaux, les élèves évitent trop de raser, et il leur arrive souvent, en ville, de montrer une gaucherie dont on ne manque pas de leur tenir un fort mauvais compte.

§ 5. — Spatule.

La spatule généralement employée en France est une tige métallique qui se termine d'un côté par un bec en forme d'élévatoire., t;t qui sert de levier du premier genre pour déplacer quelques corps durs. La partie opposée représente une plaque en forme de feuille de sauge taillée en dos d'âne du côté de la concavité. La spatule sert à étendre et à égaliser les topiques de consistance molle; elle est encore utile pour décoller les emplâtres et tout ce qui adhère à la peau, pour débarrasser colle-ci des croiMes, des matières grais-

seuses, etc. J'ai voulu donner à la spatule une utilité plus grande encore. J'ai disposé une de ses faces de manière que chaque moitié représente un plan qui s'incline vers la ligne médiane, où se trouve une rainure. La spatule alors devient un excellent conducteur pour le débridement des hernies étranglées. Il en sera surtout question en parlant de la kélotomie. Voici d'ailleurs une figure qui peut en donner une idée (fig. 26). M. Liier place cet instrument ainsi modifié dans toutes les trousses qu'il fournit.

§ 6. — Porte-nilrate. Portecrayon.

loi

ig. 26.

Le nitrate d'argent est préparé en petits cylindres fragiles ; il peut altérer le linge ou la peau , il fallait donc le ^. renfermer dans un étui. Cet étui , en ébène , en ivoire , en ■ argent ou en or , contient un tube divisé selon son grand diamètre en deux valves qu'on ferme par un anneau coulant. Entre ces valves est fixé le cylindre caustique. 11 est des portecrayons beaucoup plus compliqués, car on les transforme à volonté en crayons à écrire ou en porte-plume. Vers leur tête est une seconde cavité où se trouvent en réserve des fragments d'azotate d'argent. Voyez ce portecrayon dans la trousse ouverte que j'ai fait représenter.

§ 7. — Stylets ordinaires.

Je ne décrirai pas les stylets simples, je me contenterai de les représenter (fig. 27, 28, 29).

Selon M. Velpeau , le stylet est un instrument dont le nom devrait être changé , tant il effraie la plupart des malades. S'il était possible de s'entendre sur un sujet d'aussi peu d'importance , je proposerais, dit-il, de lui substituer celui de cylindre , qu'on pourrait également qualifier de cylindre boutonné , cylindre à fenêtre , cylindre cannelé.

§ 8. — Sonde de poitrine (fig. 30).

Fig. 27. Fig. 28. Fig. 29.

C'est un stylet prolongé; on le brise pour pouvoir le loger dans

les trousses. Le stylet ordinaire, qui a 5 à 6 pouces (13 à 16 centimètres de longueur, ne suffit pas dans tous les cas, s'il faut pénétrer au fond de vastes décollements ou dans quelque grande cavité. Le nom qu'on donne à cet instrument n'a plus de signification, puisqu'on ne sonde plus les plaies de poitrine.

§ 9. — Al galles ou sondes.

Ce sont des tubes ordinairement en argent, destinés à puiser et éconduire des humeurs normales ou pathologiques contenues dans certaines cavités. Les sondes servent, en outre, à conduire des substances médicamenteuses au fond de quelques organes. Ce sont aussi des intruments de diagnostic, car, avec les algalies, on explore l'urètre, la vessie, etc. Il y a encore des sondes pour la trompe d'Eustache, pour le canal nasal, le larynx, l'œsophage, le rectum. Ces instruments sont en gomme élastique, en gulta-perca ou en métal ; ils ne portent le nom d'algalie que quand ils sont destinés à la vessie. Quand j'en serai aux maladies du dernier organe que je viens d'indiquer, je parlerai des sondes qui lui sont destinées; ici je représenterai seulement les .sondes utiles à une foule de pansements, et qui à la rigueur doivent faire partie de la trousse, et j'en ferai connaître les usages.

L — Sonde de femme.

Celle qui porte ce nom est un tube qui a 6 pouces de long (16 centimètres) , et 2 à 3 lignes de diamètre (5 millimètres). Elle est légèrement courbe vers son extrémité, qui est mousse et percée de deux ouvertures latérales. Cette sonde est un peu évasée en entonnoir et garnie d'un petit anneau de chaque côté à l'autre extrémité appelée bec. Cette sonde sert encore à éconduire le pus de certains abcès profonds et larges, à explorer l'intérieur des fosses nasales , à pénétrer comme le stylet au fond des solutions de continuité sinueuses (fig. 31).

Fig. 33.

tî

Fig. 31. Fig. 32.

Sonde d'homme.

Elle a un tiers ou nioilié de plus ^ 1/ on longueur ; sa courbure est beau- // coup plus prononcée. Pour pou- ^.^.^ voir placer la somle commune dans Ift troiiase , qn \^ Ijrlse er> trois pièces , qui peuvont former un

OPÉRATIONS EN GÉNÉRAL. lOS

sonde de femme et une sonde d'homme : une pièce commune ou la tige, et deux pièces particulières ou becs. La première pièce , à laquelle les deux autres peuvent se rapporter, représente le manche de l'instrument ; cette portion est toujours droite ; l'autre varie. Pour la femme, ce n'est qu'un segment de cercle, long de 1 ou 2 pouces ; de S à 6 centimètres). Pour l'homme, ce segment peut avoir jusqu'à 5 pouces (13 centimètres). Ces portions, jointes à une tige, donnent une sonde de femme , si c'est la petite portion qu'on ajoute au manche ; et si c'est la grande portion courbe , ce sera une sonde d'homme. C'est à l'état de sonde de femme que l'instrument est casé dans la trousse; la grande moitié est placée à part. La figure 31 représenteune sonde de femme toute montée ; la figure 32estla sonde séparée en deux parties; la tige est séparée du bec. La figure 33 représente la sonde d'homme : on peut voir le point de jonction de la partie droite avec la partie recourbée.

Le point où se trouve la brisure doit être surveillé ; si les deux pièces qui composent la sonde d'homme sont simplement vissées, il peut s'opérer un mouvement qu'il faut connaître. Retenu par quelque résistance de la vessie, le bec de l'instrument se dévisse dans l'urètre pendant qu'on cherche à en incliner le pavillon en sens opposé. Il en résulte souvent un bruit qui pourrait faire croire à un calcul , ou laisser penser qu'on a parcouru toutes les régions de la vessie, quoique la partie courbe n'ait en réalité subi aucun déplacement. Il est vrai que, par le moyen d'un engrenage particulier, M. Cliarrière est parvenu à lever cet inconvénient; mais, quelque perfectioimées qu'on puisse les supposer, les algalies à brisure n'auront jamais, sous un volume égal, la même force que les algalies ordinaires; en sorte que s'il est bon d'en avoir une de la première espèce, pour les cas éventuels, ce n'est pas une raison pour négliger les autres lorsqu'on est à même de choisir (l).

La sonde est parcourue par un petit stylet de métal , qui est destiné à déboucher ses yeux quand ils s'engorgent. On doit retirer ce stylet avant de sonder, surtout quand la sonde est employée comme moyen explorateur.

§ 10. — Sunde cannelée.

La .sonde cannelée (fig. 3Zi) est encore à la fois un instrument de diagnostic et de pansement, et elle peut servir aux opérations délicates : ainsi la hernie, la ligature des artères. C'est une tige en acier, en argent ou en or, qui n'a (jue 1 ligne ou 2 de diamètre {t\ millimètres), et longue

1) Vçlpeau , HUdQçino o|j^ra(o'ro, Paris , <839, t, 1 , (), 120,

'^O'i rilOLKGOMKNES.

de Zi OU 6 pouces (10 à 16 centimètres). Arrondie sur sa moiti.' inférieure , sur sa face supérieure règne une rainure assez profonde. Une de ses extrémités offre une plaque fendue pour lixer certaines brides, telles que le frein de la langue , qui doit être tendu pendant qu'on en opère la section. La rainure de la sonde cannelée se termine quelquefois à l'autre extrémité avec ou sans cul-de-sac ; cette rainure est là un conducteur du bistouri, des ciseaux et de l'aiguille, qui porte un fil à ligature. L'extrémité, sans cul-de-sac surtout, peut diviser les tissus en les déchirant: quelquefois elle se contente de les écarter. Ainsi l'extrémité acuminée de cet instrument complète l'ouverture d'un abcès dans lequel on n'a pas osé pénétrer avec le bistouri.

§ 11. — Porte-mèche.

Cet instrument pourrait être presque toujours remplacé par les Fig. 35. P'"^^^ ^ anneaux, dont il a déjcà été question. Pour se ' servir du véritable porte-mèche, représenté ici (fig. 35), on fixe l'extrémité bifurquée sur l'anse des mèches, dont les extrémités sont rabattues; la petite fourche est ainsi coiffée de manière qu'on puisse pousser la mèche devant elle à la profondeur voulue. La main droite embrasse l'autre extrémité de deux manières : tantôt le bouton fixé dans la paume de la main permet d'embrasser la tige avec les deux doigts du milieu , et le pouce fléchi pendant que l'indicateur s'étend et se fixe au devant. On peut aussi . avec les deux doigts du milieu , attirer et presser la mèche contre l'instrument, pendant que le pouce, appuyé sur le bouton , la presse vers le point où elle doit être introduite.

ARTICLE IIL

Objets de pansement.

§ 1 . — Charpies et ses succédanés.

La charpie sert à protéger les parties malades ou opérées , à les maintenir dans une température égale, à absorber les humeurs, â remplir des vides; elle sert d'intermédiaire dans certaines compressions ; elle maintient écartées les lèvres d'une solution de continuité, les parois d'un abcès , des muqueuses dont on veut empêcher le contact mutuel. La cliarpie est une réunion de filaments plus ou moins longs, extraits de lambeaux de linge de toile que l'on taille d'abord

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l'ii carrés, de grandeur égale , pour que les brins de lil aient tous ii peu près la même longueur. Ces carrés de toile ont de 5 à 10 centimètres. Plus grands ou plus petits, ils fournissent une charpie qni s'accommode pas aussi facilement aux différentes formes exigées par lesTpansements. La toile à charpie doit être blanche de lessive, modérément fine et demi-usée; trop fine, elle produit une charpie qui se roule en tampons, lesquels absorbent mal les humeurs. Si le linge est grossier ou neuf, la charpie irrite les surfaces malades.