I. — (jOmmotion, compression, inflammation (i

A . Commotion. — La résistance des os du crâne fait que si la force imprimée au corps vulnérant est un peu énergique, elle se communique à toute la tête; or l'encéphale représentant la masse la plus considérable et la plus délicate de cette région, c'est principalement sur lui que les effets de l'ébranlement se manifestent, d'oii la commotion cérébrale. Elle est en raison directe de la force du corps vulnérant et de la résistance du crâne : avec une égale force de ce corps et une résistance moindre du crâne, la commotion sera moindre aussi. Une expérience vulgaire me fera comprendre. Saisissez avec les mains l'extrémité d'une planche mince, frappez avec l'autre extrémité sur un corps dur; si la planche résiste, l'ébranlement se fera vivement sentir aux mains; il sera presque nul si la planche se rompt. L'encéphale remplissant exactement le crâne, on conçoit que si les parois de celui-ci changent brusquement de forme, ce centre nerveux doit être soumis à des compressions brusques. Voici ce qui se passe à l'instant du coup : sur le point de la percussion, la boîte osseuse s'aplatit, tandis qu'elle s'élargit dans le sens opposé, puis elle s'aplatit sur ce dernier point pour augmenter sa capacité dans le premier sens. Ces changements de forme s'opèrent avec la rapidité de l'éclair; ils donnent lieu à des oscillations qui se répètent jusqu'à l'épuisement de la force, et alors naît le repos : ainsi l'encéphale est comprimé dans tous les sens. Si les oscillations sont fortes, si la commotion est extrême, la mort arrive à l'instant. La commotion n'est donc, en dernière analyse, qu'une compression, mais une compression instantanée et générale de l'encéphale, ce qui distingue cet accident de la compression proprement dite dont je parlerai bientôt. M. Gama a fait connaître le mécanisme de la commotion qu'il a éclairé par des expériences, lesquelles sont détaillées dans son livre sur les Plaies de tête.

Jusqu'à présent on a vainement cherché à caractériser les lésions anatomiques de la commotion. Deux faits sembleraient prouver qu'à son degré extrême, la masse encéphalique est réduite dans son volume; il se ferait une espèce de tassement de sa substance : mais ces faits ne sont ni assez nombreux ni assez circonstanciés pour faire loi. L'un a été observé par Littre, l'autre par Sabatier. Le premier est relatif à un jeune prisonnier qui, privé des moyens de se doimer la imort, et n'ayant que la liberté de ses jambes, se mit à courir d'un

(1) Il est rare qu'une seule cause produise les accidents qui accompagnent Iles lésions de la tête ; jamais le praticien ne peut assurer d'où ils proviennent. [OEuvres chtrurrjicales de DesauU, t. II, p. 36.)

TUS MALADIES UIJ CIIAM',.

bout de la prison à l'autre, et se précipita violemment sur un mur, la tête première. La commotion fut si forte, que le prisonnier tomba pour ne plus se relever. A l'autopsie, Littre trouva l'encéphale diminué de volume, il restait un vide entre lui et les os du crâne. « J'ai » vu, dit Sabatier, la môme chose sur un sujet mort subitement par » l'effet d'un coup à la tète. Le cerveau ne remplissait pas le crâne, et » il se voyait un vide notable entre les parois de cette cavité et lui. » Sabatier n'en dit pas davantage (1).

Je vais bientôt exposer les observations faites sur ce point par Dupuytren. Ce qu'il faut connaître surtout, ce sont les phénomènes de la commotion qui n'est pas immédiatement mortelle, afin de pouvoir secourir le malade : l'encépliale, instantanément et généralement comprimé, est réduit à un état d'incapacité qui doit durer plus ou moins longtemps ; de là, nécessairement, des troubles dans tout l'organisme ; ces troubles et leur durée sont en rapport avec l'intensité de la commotion. On a donc établi plusieurs degrés de cet accident pour la facilité des études. Dupuytren a le mieux formulé cette distinction nécessairement un peu arbitraire. Voici les degrés de commotion tels qu'ils sont décrits par le chirurgien de l'Hôtel-Dieu.

« Premier degré. — Des éblouissements, des tintements d'oreille, la clôture presque naturelle des paupières, et tout à coup une grande faiblesse dans les membres inférieurs , puis des lassitudes pendant trois ou quatre jours, des douleurs vagues, de l'inappétence, une incapacité remarquable pour le travail, le besoin de tenir les pieds écartés afin d'augmenter la base de sustentation, etc., tels sont les principaux symptômes. Pour combattre les premiers désordres, des spiritueux, des aromatiques,*des stimulants doivent être employés, mais avec précaution ; l'excès de ces moyens aurait de graves inconvénients, et pourrait déterminer l'inflammation du cerveau ou de ses membranes. Éviter ensuite tout excès d'aliments, de fatigue ou de coït, se tenir à une diète légère, voilà le traitement qui doit être continué pendant quelque temps.

» Deuxième degré. — Quelle qu'en soit la cause, il y a perte subite de connaissance, abolition du sentiment de l'existence, à tel point que les malades ne se souviennent de rien quand ils reviennent à eux ; prostration, chute du corps ; les muscles n'éprouvent plus seulement des tremblements, ils perdent la faculté d'agir; fréquemment il y a des spasmes, dont on peut prendre une idée en examinant les animaux que l'on assomme dans nos boucheries ; il y a des évacuations alvines et urinaires involontaires. Plus de sensations de la lumière, des sons, des odeurs, des saveurs; mouvements volontaires nuls; cependant la

(1) Médecine opératoire, édilioii de Saiisoi» el Bégin. l. Il, p. 20.

ACCIDENTS DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CRANE. 7/i9

respiration et la circulation continuent; et c'est pour cela qu'on ne périt pas, les nerfs principaux qui président à ces fonctions venant des côtés de la moelle allongée. Au moment de la commotion, on éprouve des palpitations; la respiration, d'abord altérée, irrégulière, reprend bientôt sa régularité et se fait si doucement, avec si peu de bruit et de mouvement des parois, qu'on dirait que le malade ne respire pas. Ce signe est caractéristique. Les paupières sont presque tou jours closes, les muscles releveurs ayant perdu leur action ; si on les eoarte, on trouve l'œil brillant, mais la pupille dilatée et ne se rétrécissant nullement devant la plus vive lumière. La sensibilité est obtuse, mais non éteinte; si l'on pince ou tord la peau, par un mouvement automatique, les malades se soustraient à l'action du pincement. Quelquefois il y a des vomissements.

» Les accidents primitifs dans le premier degré ne durent que quelques minutes ou quelques secondes ; dans celui-ci, ces effets se prolongent un, deux, trois jours et plus. C'est pendant la durée de ces liremiers accidents qu'une erreur peut être et a souvent été commise ; on a confondu alors la commotion avec la compression et Ton a attribué à une prétendue résorption du sang le retour à la santé, après une simple commotion profonde.

» Répétons donc bien, car ces signes sont caractéristiques, que dans la commotion les malades restent couchés dans la situation où i>n les a mis, semblent plongés dans un sommeil profond et paisible, sans mouvements des parois pectorales; la figure est pâle, les paupières paralysées , la pupille insensible aux frottements; quelquefois elle est importunée par la lumière, mais ne se contracte pas. Les malades avalent , mais la déglutition n'a lieu que lorsqu'on introduit profondément des liquides dans l'arrière-gorge ; autrement les liquides séjournent dans la bouche. Les mouvements du cœur sont pres- (pie nuls; le pouls est d'une lenteur et d'une mollesse telles que la plus légère pression le sufflamine; mais il est régulier; les digestions sont nulles ; les excrétions ne sont pas sollicitées ; souvent il y a rétention , et, par suite , incontinence d'urine, rétention des matières fécales.

» Si l'on pince les malades, ils ne répondent pas à un premier, à un second pincement ; il faut y revenir à plusieurs reprises, et fortement, l'our qu'ils retirent les membres ; rarement ils y portent la main. Ces 'Hets, très marqués au premier moment, diminuent par degrés; alors l< s membres se retirent plus promplement si on les pince, le pouls est l»l us fort et moins rare, les pupdles sont fatiguées par l'action de la lumière, même à travers les paupières; les mains se portent entre i:lles et le corps lumineux, les malades remuent et changent de place la parole revient; les besoins renaissent, ils demandent des aliments

et retombent dans un sommeil nouveau de vingt-quatre heures, plus ou moins. Après une ou deux alternatives semblables, leurs facultés intellectuelles reparaissent ; mais ils sont incapables d'une attention soutenue ou de mouvements constants ; ils commencent une phrase et ne la finissent pas; les mouvements qui s'effectuent sous l'influence d'un instant d'effort et de volonté restent en chemin. Après quatre cinq ou six jours, ils sont rétablis, mais les suites sont encore pendant longtemps, une faiblesse, de l'incapacité pour la lecture , pour toute préoccupation d'esprit; ils commencent une lettre et ne peuvent la iînir ; les digestions sont difficiles ; l'affaiblissement de la marche et de l'action dès organes génitaux se prolonge pendant assez longtemps ; on a vu l'affaiblissement de cette dernière fonction persister pendant trois ou quatre mois et inquiéter vivement les malades,

» Ici de légers stimulants ne suffisent pas ; les saignées, les sangsues sont contre-indiquées immédiatement ; une saignée déterminerait la mort dans une partie frappée de vive commotion. Mais au bout d'une heure, si le pouls s'est relevé, si les fonctions se sont un peu rétablies, ce moyen , chez les sujets robustes et sanguins , peut faire éviter les dangers de la compression du cerveau par stase sanguine : si les sujets sont faibles, des sangsues derrière les oreilles et ailleurs , comme révulsifs, etc., des sinapismes, des bains de pieds, des cataplasmes sinapisés, des purgatifs , des boissons émétisées , des frictions , des excitants enfin â l'intérieur et à l'extérieur. On obtient de très bons effets des vésicatoires à la nuque. Les malades perdent quelquefois la mémoire des noms propres , des choses, etc. ; mais au bout de quelque temps, cette faculté se rétablit.

» Troisième degré . — Ace degré de la commotion, presque tous les malades succombent et très proraptement; ils tombent immédiatement privés de tous les sens, de toute fonction intellectuelle, de toute faculté de mouvements volontaires. 11 y a souvent des mouvements convulsifs , des évacuations involontaires d'urine et des matières fécales; le pouls se supprime et reparaît par intervalles, la respiration s'alliiiblit et s'éteint graduellement, et au bout de quelques secondela vie a cessé. Les saignées dans cet état hâteraient la mort. Les frictions^ les spiritueux sont inutiles.

» A l'autopsie, on ne trouve dans le cerveau aucune trace d'épanchement ni de compression , pas de contusion , ni de désorganisation. Cet organe a seulement perdu de sa consistance, et est susceptible d'être déchiré au moindre effort.

» Si, chez les malades qui ont succombé aune apoplexie, oii ouvre le crâne, non en frappant avec un marteau, mais en le sciant, on voit que le cerveau semble avoir acquis un volume plus grand que celui de la boite qui le renfermait, ou du moins qu'il conserve son volume

t sa forme. A la suite d'une commotion , au contraire, le cerveau /affaisse, revient sur lui-même, tend à occuper moins d'espace. C'est que, dans ce cas, il contient moins de sang , et que , privé d'action et Lie stimulus , il tombe en affaissement. Mais à la loupe , comme à l'œil, on n'aperçoit aucune trace de séparation , de déchirure ni de contusion ; si la commotion s'observe aussi fréquemment seule, elle accompagne aussi très souvent les autres lésions du cerveau , car elle ^e joint à l'effet du coup (1). »

Après ce passage de Dupuytren, on lira avec fruit les remarques de A. Cooper, son émule :

« Le moral du malade est affecté différemment, suivant les diverses lésions que peut éprouver le cerveau : il y a parfois perte complète de l'intelligence; dans d'autres cas, le malade répond aux questions qu'on lui adresse , puis il retombe aussitôt dans l'assoupissement. La mémoire est perdue, tantôt complètement, tantôt incomplètement. L'oubli complet de quelque langue étrangère est un des effets les plus ordinaires de la commotion. Il arrive souvent que le malade recouvre sa sensibilité en s'éveillant, et répond parfaitement bien aux questions qu'on lui adresse; mais son esprit parait occupé d'une circonstance tparticulière dont il parle toujours. Les malades ne se souviennent jamais de la manière dont leur accident leur est survenu; s'ils sont ombés de cheval , ils se souviennent bien qu'ils sont montés et descendus, mais ils ne se rappellent pas la circonstance de leur chute. ..es effets qui résultent de la lésion du cerveau ont quelque analogie wec ceux qu'amènent les progrès de l'âge. Le malade ne conserve le ■ouvenir que des impressions récentes, et oublie celles qui sont d'une slate plus ancienne; mais les degrés de la commotion du cerveau vaient beaucoup, suivant les circonstances. Certains malades ne sont u'étourdis; d'autres recouvrent bientôt la connaissance, d'autres nûn restent dans un état de stupeur pendant quinze ou vingt jours, ^es uns recouvrent entièrement l'usage de leurs sens, les autres ont yujours par la suite la mémoire imparfaite : ils perdront la vue d'un ôté seulement , ou l'ouïe d'une seule oreille. Dans quelques cas, on fîrra résulter de ces accidents un certain état de démence, chez autres des vertiges et une disposition à éprouver une céphalalgie à moindre excitation. Sir A. Cooper a vu un cas où un individu rrouva, à la suite d'une commotion du cerveau, une irritabilité très ande de l'estomac et une disposition continuelle à vomir. Dans ceri.ns cas particuliers, les malades ne peuvent plus se servir du mot x)pre pour exprimer leurs idées; souvent le jugement est affai- (2). »

11) Leçons orales.

•2) A. Cooper, cilé dans le Dictionnaire de chirurgie de S. Cooper.

752 MALADIES DU ClUNE.

Croirall-ou que ropi-rnlion du trépan u mémo, él<i conseillée })oih combattre la commotion? Hill est du nombre des chirurgiens qui ont i eu cette pensée. Il explique les prétendus succès par récoulement de sang déterminé par cette opération. Si déjà J.-L. Petit et d'autres chirurgiens ne s'étaient fortement élevés contre celte pratique , je le ferais ici.

. B. Compression. — Les vaisseaux qui sillonnent, de toutes parts, le cerveau, qui rampent à sa base, lui impriment des mouvements d'expansion et de soulèvement que le crâne arrête ou modère. Aussi les os exercent-ils une véritable compression , mais une compression égale, modérée, habituelle, naturelle, nécessaire, physiologique enfin. Au contraire , si un corps quelconque pèse sur le cerveau , qu'il soit liquide ou solide , il y aura compression accidentelle , laquelle donnera lieu à des phénomènes morbides différents selon certaines circonstances.

Le crâne est ou non ouvert; cette différence est importante, car s'il est ouvert, il faudra un degré plus fort de compression pour déterminer des accidents. Pendant les expériences qu'on tente sur les animaux , si l'on met le cerveau à nu, on peut constater qu'une éponge sèche déposée sur sa surface ne donne heu à aucun phénomène; si elle est imbibée, l'animal chancelle; si au poids de l'éponge on ajoute une pression avec le doigt, la paralysie se manifeste. Le crâne n'étant pas ouvert, un corps interposé entre lui et le cerveau donne lieu à des accidents plus prompts et plus prononcés. On conçoit cela: tantôt ilj n'y avait pas de point d'appui; maintenant les os en font l'office, la compression est donc facile. Ce fait semble être tout à l'avantage du trépan ; aussi les partisans de cette opération s'en sont-ils emparés pour fortifier leurs arguments. Ils avaient déjà noté le peu de danger de certaines fractures comminutives , surtout si l'enlèvement d'uneM esquille donnait au cerveau la liberté de s'épanouir. Mais , dans leurl enthousiasme, les fauteurs du trépan ont omis une chose bien essen-' tielle que voici : quand on ouvre le crâne d'un chien pour vider du sang qu'on aura, à dessein, répandu sur le cerveau, ce chien n'a pas reçu ce trémoussement, cet ébranlement général qui donne lieu à une commotion ou à une contusion, lesquelles prédisposent à une inflammation presque toujours mortelle. Quand cet ébranlement général de l'encéphale n'a pas eu lieu , ou quand il a existé à un faible degré, enfin quand le mal est tout à fait local , le trépan est indiqué, il peut réussir. C'est ce qui arrive quelquefois, si on l'applique pou» relever des pièces osseuses dans les cas de fractures comminutives i sans commotion, ou avec commotion légère. Ainsi, dire qu'en trépanant pour des cas d'épanchement sans fracture ou simple fêlure, ci place le malade dans la position d'un animal qu'on oxpérimenle, ces

ingulièrement se méprendre. Si, chez l'homme, ou pouvait faire que la commotion n'eût pas existé, on serait clans le vrai ; mais à cette seule (Condition.

Les effets de la compression doivent encore varier selon l'étendue de la surface sur laquelle le corps comprimant agit. Ainsi, plus les points '!e compression seront multipliés , plus les accidents seront graves. Si l'encéphale était comprimé dans tous les sens, il y aurait mort très prompte. Ce cas serait analogue à une commotion extrême qui , ' omme je l'ai déjà dit , n'est qu'une compression instantanée et génélale de l'encéphale. Quand la compression est étendue, il est aussi plus difficile de soustraire le cerveau à la cause comprimante; c'est ce quia lieu quand une inflammation diffuse de l'arachnoïde est suivie de la production d'une humeur purulente ou séro-purulente.

Une compression très limitée peut aussi donner lieu à des résultats rapidement funestes, celle, par exemple, qui s'exercerait sur un point (le la hase du cerveau, là où est le nœud de la vie, là d'où partent des nerfs. Aussi les fractures par contre-coup de la hase du crâne sontelles le plus souvent mortelles, par l'épanchement de sang qui provient de la lésion des vaisseaux qui se trouvent dans le foyer de la fracture.

Le siège du corps comprimant doit encore être pris en considération. On peut dire, en général, que plus le corps est près de la voûte crânienne, moins il cause d'accidents ; ce qui se conçoit avec facilité, puisque les parties essentielles de l'encéphale sont à la base du crâne, et puisqu'il est plus facile d'enlever ces corps quand ils sont superficiels que quand ils sont profonds. Les corps comprimants peuvent être audessus de la dure-mère, au-dessous de cette membrane, dans l'arachnoïde, sous la pie-mère, dans la substance même de l'encéphale. Ces divers degrés de profondeur donnent la mesure de la gravité de la compression ; car plus le corps comprimant est profond, plus il agit directement sur le nœud de la vie, et moins il y a possibilité d'extraction ou d'évacuation.

La nature des corps comprimants apporte encore des différences • ou bien.venus de dehors, iissont plus ou moins solides, plus ou moins hsses, plus ou moms inégaux ; ou bien c'est du sang, du pus de bonne nature , de la sanie provenant d'une mortification ou d'une altération o.sseuse, ou bien enfin c'est de la sérosité. Ces corps comprimeront différemment ou donneront lieu à des accidents plus ou moins prompts plus ou moins graves. Il est prouvé qu'une esquille enfoncée dans le cerveau, une pointe d'épée, de couteau , détermineront plutôt l'inflam mation que le contact d'une balle, parce qu'ils agaceront davantage 1 organe. Le praticien se hâtera d'autant plus de procéder à leia- extr-ic tion, que les corps .seront plus irritants. Le sang sera supporté le plus

"^Sft MALADIES DU CRANE.

facilement : c'est d'ailleurs celui dont la disparition spontanée peut être espérée avec le plus de fondement. Mais il y a une différence entre le sang coagulé et le sang liquide; le premier comprime davantage, àussi y a-t-il une différence entre la lésion d'une artère des parois du crâne, et la lésion d'un sinus veineux : le sang artériel , se formant bientôt en caillot, comprime davantage que le sang veineux, qui a plus de tendance à rester liquide. C'est, pour le dire en passant, à cette circonstance que tiennent les différences de résultat entre les expériences dé M. Serres et celles de M. Flourens (1). Celui-ci ouvrait avec soin une artère cérébrale antérieure, et observait des symptômes de compression, parce que le sang coulait rapidement et se coagulait bientôt; M. Serres , au contraire, ouvrait un sinus veineux qui donnait, en bavant, un sang peu disposé à la coagulation : ce dernier expérimentateur n'observait pas de phénomènes de compression. La sanie, le pus altéré, ont une action doublement funeste, car ils agissent comme corps étrangers et comme stimulants morbides ; ils infectent les tissus.

Le mode de compression offre aussi des différences; ainsi, elle peut | être brusque ou lente : elle a le premier caractère quand elle est pro- ' duite par des corps venus du dehors , ou par des esquilles ; elle est moins rapide quand c'est du sang ; elle est lente, quand elle est due à un produit morbide.

La compression brusque offense plus directement le cerveau ; aussi les effets sont-ils immédiatement produits , et pour cela , il n'est pas nécessaire que cette compression soit considérable ; le cerveau, au contraire , s'habitue, pour ainsi dire , à une assez forte compression qui s'opère d'une manière lente et progressive. Il semble qu'on devrait conclure de là que cette dernière compression est moins grave que la première. Mais si l'on examine bien la source de ces derniers épanchements, on voit qu'ils proviennent le plus souvent d'une lésion des méninges ou du cerveau, ce qui aggrave singulièrement leur pronostic.

Quand le corps comprimant est un vrai corps étranger ou une esquille , son extraction est suivie presque immédiatement du rétablissement des fonctions cérébrales; tandis que quand c'est une humeur qui comprime, on n'obtient jamais un résultat ni aussi heureux ni aussi prompt.

L'épanchement sanguin peut s'opérer aussi avec lenteur , et déterminer une compression plus grave que celle qui est due au déplacement des os du crâne, lesquels agissent subitement, et cela, parce qu'on est peu sûr de la résorption du sang, et il est rare que, par le trépan, on évacue tout celui qui a été épanché; au contraire, les compressions exercées par les esquilles ou par les corps étrangers qui

(1) Théorie expérimentale de la formation des os. Pnris, 1847; in-8 avec fig.

le sont pas perdus dans la masse cérébrale , ces compressions peuvent très bien être complètement levées. Aussi, toutes les fois que la conil)vession immédiate n'est pas extrême , on peut la considérer comme moins grave que celle qui s'opère lentement. Ceci explique les succès (iii trépan , quand il a été appliqué de bonne heure, et nous invite à ne pas temporiser quand une véritable indication se présente.

Presque toutes les causes de compression dont j'ai déjà parlé peuvent être réunies ; le cas est alors des plus complexes et des plus graves. Ainsi , il peut y avoir, en même temps, comme causes comprimantes, uncorps étranger, des esquilles, du sang épanché, et une humeur ;produite; le siège peut être au-dessus, au-dessous de la dure-mère, dans le cerveau. Ce sont ces complications qui rendent le trépan si sSouvent infructueux.

La différence la plus importante consiste dans l'état pathologique ou mon de l'encéphale. Quand, avec la compression (ce qui est très rare), il m'y a aucune lésion intime de l'encéphale ou de ses membranes , l'affection est simple; mais s'il existe déjà une inflammation , une contusion ou un fort ébranlement du cerveau , le cas est complexe; on ne doit pas s'étonner alors de voir échouer le trépan. Cette opération, en 'elle-même , n'est pas des plus dangereuses ; elle l'est presque au même titre que l'empyème. Celle-ci réussirait souvent s'il n'y avait qu'un îpanchement à vider, que le corps qui comprime les poumons à éliminer; mais il y a, le plus fréquemment , maladie des parenchymes , «e qui fait le danger et les insuccès si fréquents de l'empyème. Ainsi| )m\'v[T le crâne ou la poitrine, ce n'est pas pratiquer des opérations ■essentiellement graves, s'il y a intégrité de l'encéphale et des poulions. Tout ceci explique aussi le danger des opérations qui perforent es cavités quand on les ajourne trop. Traitées de bonne heure , avant es lésions des organes contenus dans ces cavités, ces opération! n'au- ■aient pas un très grand danger par elles-mêmes. Malheureusement, :Ians le plus grand nombre des cas, les organes contenus sont malades 4e très boime heure et ont été lésés en même temps que les enveloppes, que la boîte ou la cage osseuse.

Comme je l'ai déjà dit, il y a une grande analogie entre la commo- :on et la compression, puisque dans les deux cas la masse encéphalique ^st soumise à une action physique qui tend à l'affaisser, ftlais, dans le rremier cas il y a impulsion, choc; le cerveau se heurte contre le râne, et ses fibres se compriment, pour ainsi dire, mutuellement; mdis que dans la vraie compression il n'y a pas choc. D'ailleurs, les yfnptômes expriment les analogies et les différences de ces d'eux tats.

Le symptôme le plus tranché de la compression est une paralysie ins ou moins bornée, arrivant plus ou moins de temps après l'acri-

MALADIES ne CHA.NE.

dent, selon que ce sont des corps étrangers ou le sang qui compriment, ou une humeur morbide. Les symptômes de la compression par un corps étranger ou par des esquilles peuvent se manifester à l'instant même ; alors ces symptômes ressemblent beaucoup à ceux de l'apoplexie : il y a un assoupissement léthargique, difficulté de la respiration qui devient stertoreuse, hémiplégie ou seulement paralysie d'un membre, mouvements convulsifs, dureté, fréquence du pouls. Il est cependant des auteurs qui ont remarqué le contraire: ainsi, Thomson parle d'un cas' d'enfoncement delà partie postérieure du crâne; le pouls tomba tout d'un coup à trente-six pulsations par minute. Abernethy note aussi la lenteur du pouls , et dit qu'il est plus souvent intermittent que dans les cas de commotion. En cela, il n'est! pasd'accord avec l'auteur que je viens de citer (1). On ^remarqué tantôt la dilatation , tantôt le resserrement de la pupille. Ces symptômes se'; succèdent avec une grande rapidité , ou se produisent simultanément, quand il y a compression subite du cerveau ou des nerfs. Mais si cette compression est lente et progressive , les symptômes n'apparaissent que par degrés et à des distances plus ou moins éloignées. Le blessé a des engourdissements, des pesanteurs, qui ralentissent et rendent comme paresseux ses mouvements volontaires; les sens s'émoussent, la tête devient pesante, le malade y accuse de l'embarras, il y porte souvent la main ; « il est assoupi, et s'il s'éveille, il éprouve des ver- » tiges ténébreux ; l'assoupissement augmente, la respiration devient, » stertoreuse, le délire arrive ; souvent aussi il survient quelques mou- » vements convulsifs, et la paralysie qui frappe des parties différentes, ' « suivant l'endroit du cerveau qui a été comprimé (2). »

On a voulu reconnaître le point du cerveau comprimé par l'espèce j de paralysie qui a été observée. Cette localisation du point de départ' de la paralysie devait surtout intéresser les chirurgiens, car c'est principalement ici que le trépan est applicable. Aussi, de tout temps, on a tenté cette localisation. Les observations de Petit (de Namiir), de Lapeyronie , ont suggéré des expériences ingénieuses qui ont été répétées par les physiologistes de nos jours. MM. Magendie, Serres, Flourens, Bouillaud, etc., ont lépondu à l'appel fait par Petit (de Namur); ils ont déployé un talent remarquable d'expérimentation, ils , ont apporté de nouveaux faits à la physiologie; mais la chirurgie pratique n'a rien obtenu encore. Nous savons ce que les anciens n'ignoraient pas, c'est-à-dire que la cause comprimante est au côté opposé î à la paralysie: encore, ne sommes-nous pas aussi convaincus que les anciens , puisque de temps en temps des faits contradictoires apparaissent dans la science.

(1) Voyez le Dictionnaire de chirurgie de S. Cooper, t. II, p. 300,

(2) Itoyer, I. V. p. 100.

ACCIDEMS DKS SOLUTIONS DE COiNTUNUlTÉ DL' ClUiNE. 757

Ainsi, le siège de la paralysie indiquerait tout au plus que l'épanchement est à droite ou à gauche ; mais comme chaque côté du crâne a une assez grande étendue, on a cherché à localiser d'une manière plus précise encore le lieu de l'épancheraent. La paralysie ne pou vaut suffire, on est revenu à l'exploration directe du crâne, à la recherche des siunes locaux. Quand, avec une paralysie d'un côté du corps, existe une lésion du crâne du côté opposé, tout porte à croire que l'épancliement est sous cette lésion; si c'est une simple contusion, il y a de i^randes probabilités ; s'il y a dénudation des os, les probabiUtés augmentent encore ; s'il y a fracture, la certitude est presque complète. Telles sont les lésions primitives du crâne, qui indiquent l'existence d'un épanchement voisin. Il en est de consécutives et qui ont aussi un certain degré de certitude ; ainsi, quand avant ou avec la paralysie, le périoste qui était adhérent au crâne se détache, quand la plaie se boursoutle, perd sa couleur rose, prend une teinte grisâtre, se sèche, ou bien rend une humeur sanieuse, fétide, et dont l'abondance n'est pas en rapport avec la surface traumatique, alors on peut presque aftirmer qu'un épanchement existe sur ou sous la dure-mère et quelquefois dans les deux points. J'ai supposé ici l'existence d'une plaie ; mais quand cette plaie n'existe pas, si, avec la paralysie, survient aiî rôté du crâne opposé à cette paralysie une tumeur pâteuse, mal cir- ■ onscrite, comme celles qui recouvrent les os dont la vitalité est compromise, alors on a droit de soupçonner un épanchement sous-crânien. En effet, cette tumeur est en tout semblable à celle qui survient sur les os des membres dont la membrane médullaire est malade; or, la lure-mère pouvant être considérée comme la membrane médullaire les os du crâne, l'analogie est puissante. Si cette membrane est déollée, la circulation des os doit être compromise, celle du périoste aussi : de là cette tumeur formée par l'infiltration séreuse , analogue aux infiltrations qui se manifestent partout où la circulation veineuse

• st entravée. On sait que les vaisseaux du crâne sont surtout des veines; ce sont prhicipalement des vaisseaux de cet ordre qui lient aux os ses deux périostes.

J'ai dit que la commotion était une espèce de compression ; ces deux états ayant de grandes analogies, ils doivent être exprimés par (les symptômes qui se ressemblent. Ils ont une telle analogie, qu'avant J.-L. Petit, on les confondait presque toujours. La pulpe cérébrale

• tant comprimée dans les deux cas, dans les deux cas apparaissent des symptômes qui annoncent l'afïaiblissement ou l'absence de l'innervation. L'intelligence, les sens, enfin les fonctions de la vie animale sont plus ou moins suspendues.

Cependant, ces deux états offrant des indications différentes, on a iIm cherchera les distinguer, on a dû procéder à un diagnostic différ'Dtid. Vuici cuuMuent je l'établi.s:

(Je prends pour exemple les deux premiers degrés de la commotion car le premier et le dernier ne peuvent être comparés à aucune auti c lésion. En parlant de la compression, je mets de côté les cas de compression par enfoncement de crâne et par corps étrangers venus de dehors ; ceux-là peuvent donner lieu à des symptômes aussi prompts que ceux de la commotion , mais il y a des signes extérieurs qui ne permettent pas de les confondre.)

Diagnostic différentiel de la commotion et de la compression.

Commotion. Compression.

Selon moi , la commotion étant une La compression s'élablissant par compression instantanée de tout l'en- degrés, et n'agissant pas sur tout l'encéphale, ses efiets doivent être prompts céphalc, ses effets n'apparaissent que et porter sur toute l'économie ; il y a quelque temps après l'accident. La incapacité de tout l'organisme, parce paralysie existe dans la partie qui que l'innervation est généralement sus- puise son innervation au point de l'eupendue, céphale comprimé; elle se remarque

La cause de la commotion ne frappe principalement sur un membre ou sur

qu'un coup ; elle ne liait que passer, un côté du corps ; elle tend à se loca-

Restent donc les effets ; leur expression User.

la plus violente est au début ; ils vont La cause de la compression agit avec

ensuite en s'éleignant. lenteur, et va en augmentant; quand

La commotion produit un lourd elle n'augmente pas, elle persiste à un

sommeil qui accable tout d'un coup, certain degré. Les efiets suivent la

devient toujours plus léger, et fuit en- même marche : ils sont d'abord peu

suite, emportant quelquefois avec lui marqués; ils augmentent bientôt. Si la

le souvenir de sa cause. Il arrive, en compression est étendue, c'est d'abord

effet, que les malades, en reprenant un léger étourdissement, un sommeil

leurs sens, ne retrouvent aucun sou- fugitif devenant ensuite aussi profond

venir de l'accident. Dans la commo- que celui du commencement de la com-

tion , là cause du sommeil n'existant motion; mais il est moins doux, moins

plus, rien ne s'oppose au réveil : rien, tranquille ; il est toujours avec plus ou

pour ainsi dire, ne pèse sur les peu- moins d'agitation; il y a des efforts de

pières , elles s'ouvrent d'elles-mêmes, réveil que la compression empêche.

J'ai choisi, dans la comparaison que je viens de faire, la commotion sans contusion du cerveau, et pour la compression l'épanchement le plus simple, l'épanchement sanguin.

Si les caractères des deux accidents cérébraux se montraient toujours comme dans ce tableau , si leurs traits étaient toujours aussi nets, aussi saillants que ceux que je viens de tracer, il ne serait pas difficile deles saisir, de les distinguer; mais, comme tous les tableaux, celui-ci n'exprime pas tout, il ne dit pas toute la vérité. Pour prévenir les illusions, j'ajouterai donc ceci :

1° J.-L. Petit a eu raison de marquer l'intervalle qui sépare la commotion do la compression , et d'établir ([uo , (piand Yassoupissemeui

survient sur le coup, il est dû à la commotion ; tandis qu'il doit être imputé à la compression, quand il apparaît plus ou moins de temps après l'accident, ou après ia cessation des effets de la commotion. Mais cet intervalle, ce temps qui sépare la commotion de la compression, cxiste-t-il toujours? Y a-t-il toujours cet état intermédiaire dans lequel il y a cessation des symptômes cérébraux, état normal enfin? Non, certes; il arrive, au contraire , que les effets de la commotion n'ont pas encore été complètement produits, et cependant ceux de la ompression commencent : ces deux ordres de phénomènes se combinent donc et se confondent. Ici la marche des symptômes doit être prise en considération : s'ils persistent au même degré d'intensité , si ^urtout lis s'aggravent , il est fortement à présumer qu'il y a com- {iression.

2° La commotion ne fuit pas toujours sans retour. On a vu des blessés sortir de ce sommeil que j'ai cherché à peindre, pour s'endormir de nouveau et conserver même , pendant longtemps , un engourdissement, une espèce de paresse dans les mouvements les sens et l'intelligence. Eh bien , cet assoupissement , que j'appellerai assoupissement de retour, on pourrait très bien le confondre avec celui de la compression ; cependant, si l'on y regarde de près on voit que le second sommeil de la commotion n'est jamais aussi protond que le premier , et, s'il se répète une troisième , une quatrième tois, il devient encore plus léger; tandis que l'assoupissement de la compression suit une marche opposée. Dans la Gazette médicale (1) Il est question de symptômes de la commotion qui se seraient reproduits vingt-huit jours après. Une médication fortement excitante mleneurement et des sinapismes aux jambes, des vésicatoires aux cuisses ont tout fait disparaître. De là M. Payan s'élève contre les théories qui auraient perdu le malade s'il avait considéré , comme le tout entendre certains livres, qu'il y avait là début d'une inflammation. Mais qui a dit à ce médecin qu'il a guéri plutôt un retour des effets de la commotion qu'un début d'une phlegmasie légère?

3» Voici encore des exceptions. L'ébranlement du crâne ne se borne pas toujours à affaiblir , pour quelque temps , le ressort du cerveau • Il se produit quelquefois des lésions plus matérielles de sa substance ' 2e qui constitue une forme particulière de commotion appelée conuswn cérébrale. Cette lésion peut s'opérer immédiatement sous le ooint du crâne qui a été frappé , ou sur le point diamétralement oppose; ses degrés vont depuis la simple ecchymose jusqu'à une «ttrition qui réduit le cerveau en une bouillie rougeâtre. Quand à i« commotion se joint un de ces degrés de contusion, quel qu'il soit Il survient toujours une réaction plus ou moins vjve, le plus sou- ^1) Année 1841, p. {jyo.

MALADIKS UIJ CKANK.

vent une inflammation mortelle. La contusion du cerveau a surtou t été bien étudiée par Dupuytren et Sanson. Ce dernier cliirurgiei pensait, avec raison, que quelquefois elle s'exprime par des signe immédiats, qui lui sont propres. Les voici : Contraction plus ou moins forte des membres , agitation continuelle dans tous les sens, perte de connaissance sans respiration stertoreuse. Dans des cas plus légers, resserrement d'une pupille, contraction d'une paupière, mouvements spasmodiques des lèvres ou de quelque muscle , difficulté d'exprimer certains mots. Si la contusion existait seule , ces caractères seraient propres à la faire connaître d'une manière sûre; mais presque toujours elle marche avec la commotion, et quelquefois avec la compression.

U° La compression simple est encore plus rare que la commotion et la contusion réunies; car l'épanchement de sang suppose des ruptures plus ou moins considérables de vaisseaux. Il y a donc encore ici un degré plus ou moins fort de contusion. Cette contusion sera plus grave s'il n'y a pas fracture , car alors il est probable qu'elle attaquera le cerveau. Ceci implique aussi une réaction plus ou moins énergique, une inflammation grave du cerveau ou de ses membranes.

Ce qui prouve que la compression n'est pas simple, ce sont les phénomènes d'excitation nerveuse qui coïncident avec la paralysie. Il y a surtout, du côté opposé à la paralysie, des contractions ou des convulsions. 11 est même probable que, dans la plupart des cas, les symptômes que nous considérons comme les effets de la compression sont dus à un degré plus ou moins élevé d'inflammation du cerveau I ou de ses membranes ; c'est ce qui a lieu , surtout quand l'épanchement date de quelques jours. Même, en supposant que cet épanchement , soit formé par du sang, il agit toujours plus ou moins comme corps étranger, il doit irriter l'encéphale. Plus tard, ce sang s'altère ; alors il n'a pas seulement une action physique, il a une action délétère. Cette altération du sang a surtout lieu quand les os ont été contus et qu'il y a ostéite; la matière produite par l'os est mélangée avec le sang, qui prend des qualités irritantes.

Ces considérations tendraient à confirmer les assertions de M.Gama (1), età donner plus devaleur aux expériences de MM . Serres et Malgaigne, lesquelles prouveraient que les effets des causes dites) comprimantes ont été exagérés.

Tout ce que je viens de dire sur les complications de la compression: est contraire à l'opération du trépan ; car celui-ci est surtout employé | ^our en\e\ev ]a cmise mnprimante. Or, si les symptômes cérébraux| sont dus à toute autre cause, par exemple à un degré plus ou moins élevé d'inflammation, le trépan ne pourra que l'élever encore, cl

(1) Tra'té des plaies de (cle cl de VcncèphalUc. Paris 1838 ; iii 8.

ACCIDENTS DES SOLUTIONS DE CONTINUITÉ DU CRANE, 7(îl

être par conséquent très nuisible. Je sais qu'il est des médecins , et même des chirurgiens, qui ont considéré le trépan comme aritiphlogistique , comme un antiapoplectique; c'est-à-dire qu'ils l'ont proposé dans l'encéphalite, comme débridement, afin de permettre au cerveau de s'épanouir tout à son aise , et dans l'apoplexie , pour chercher, dans la substance cérébrale, le caillot sanguin et l'extraire. Mais je ne pense pas qu'un praticien sage s'arrête longtemps à cette idée, encore moins qu'il songe cà la mettre en pi-atique.

C. Inflammation. — L'encéphalite peut être produite par toutes les lésions du crâne, depuis la plus simple des plaies du cuir chevelu jusqu'à la fracture du crâne la plus grave , depuis le plus léger épanchement sanguin jusqu'à la présence d'un volumineux projectile. Or cet accident étant presque toujours mortel , on comprendra quelle gravité doit avoir le pronostic des plaies de la tête.

L'inflammation n'est pas seulement grave par elle-même , elle l'est encore par les produits qu'elle fournit, et qui deviennent cause de compression. C'est surtout une humeur séro-purulente ou du pus de diverse nature , qui se trouve sur ou sous la dure-mère et dans le cerveau. Ces produits morbides sont étendus en nappe ou ramassés en foyer , car l'inflammation peut être diffuse ou concentrique ; elle est ordinairement diffuse quand elle attaque les membranes , principalement l'arachnoïde. La diffusion de l'inflammation est une circonstance très peu favorable au trépan ; car , en ouvrant un point du crâne , aurait-on le bonheur de tomber sur le lieu même de l'épanchement , que probablement on ne l'évacuerait pas en entier. Multiplier alors les ouvertures de l'os, cribler le crâne de couronnes, ce serait multiplier les causes d'irritation, et attiser encore le foyer d'inflammation déjà assez allumé.

J'ai dit que plusieurs épanchements pouvaient avoir lieu en même temps: ainsi, il peut y avoir du pus répandu sur la surface du cerveau et du pus accumulé dans la substance même de cet organe ; il peut même y en avoir sur des points éloignés du crâne ; par exemple, dans les parenchymes des autres cavités, surtout dans le foie. Chose remarquable ! ces foyers purulents, si loin placés, ont la même source ; ils proviennent de l'inflammation des veines du crâne. Il y a douze ans (octobre 1839), j'ai ouvert un sujet qui avait succombé aux suites d'une plaie de tète; il avait du pus et du pus de même nature : 1" sous le péricràne, 2" sur et sous la dure-mère, 3" dans la substance cérébrale , l\' dans les sinus de la base du crâne , 5" dans les poumons , 6° dans le foie. Tout ici m'indiquait la présence d'un liquide qui comprimait le cerveau ; la dénudation consécutive du pariétal qui avait été frappé me désignait parfaitement le siège de l'épanchement; mais je m'abstins d'ouvrir le crâne pour évacuer le liquide, car les symptômes du côl('

MALADIES DU CHANE.

du toie, du côté des poumons, me donnaient fortement à penser qu'un travail morbide s'opérait dans ces parenchymes ; j'y soupçonnais des aiDcès raetastatiques. Certes, il eût été brillant de tomberjuste sur un épancheraent : je pouvais le faire presque à coup sûr ; il est prol>able même que quelque temps après la division de la dure-mère, l'abcès du cerveau se fût vidé spontanément, comme l'a observé J.-L. Petit comme on le voit pour certains abcès profonds des mémoires qu'on ne découvre pas par la première incision, et qui, finissant par s'ouvrir d'eux-mêmes, profitent de l'incision pour se vider.' J'aurais probablement obtenu un pareil résultat, si j'avais pratiqué le trépan ; mais cette opération n'aurait pas arrêté les effets de la phlébite, elle n'aurait rien pu contre les abcès des sinus, encore moins contre ceux des poumons et du foie.

La phlébite est très fréquente à la suite des plaies de tête, parce que le système veineux prédomine au crâne, surtout vers sa périphérie ; car là sont les sinus. Au-dessous des os, dans les os eux-mêmes, le système veineux y est sous cette forme, c'est-à-dire dans les conditions les plus favorables à l'établissement de la phlébite, à l'absorption des produits morbides. On sait qu'aprèsleur division, quand les veines restent béantes, elles s'enflamment plus facilement, et absorbent plus facilement aussi les humeurs. J'ai déjà dit cela en parlant de la phlébite en général.

J'ai fait mention des abcès du foie, peut-être trouvera-t-on que c'est un peu tard ; je réponds que c'était surtout ici le lieu, puisqu'on les considère aujourd'hui comme un effet de la phlébite. On sait qu'autrefois, pour expliquer la formation des abcès du foie, on disait que c'était parce que le sang affluait trop vers ce parenchyme, tandis que, d'un autre côté, on prétendait que c'était parce qu'il n'y allait pas assez vite : on a dit aussi que, par la chute, le foie était soumis à une commotion, à des déchirures ; mais comme il y a eu des abcès au foie sans chute , il a fallu invoquer les sympathies du foie avec le cerveau : ainsi on a expliqué l'inconnu par l'inconnu, comme cela arrive souvent en pathologie. Aujourd'hui, on attribue ces abcès à la phlébite ; mais on ajoute qu'il y en a aussi dans les poumons , parce qu'il est admis qu'il existe toujours des abcès dans les poumons, quand après une phlébite il s'en forme ailleurs. Au reste, cette opinion n'est pas moderne, car voici des documents qui prouvent que les abcès mélastatiques à la suite des plaies de tête avaient été déjà bien étudiés avant nous. Morgagni écrivait que Valsalva fut conduit par ses propres observations à établirque les viscères delà poitrine s'affectent quelquefois dans les plaies de la tête (1). Le même Morgagni, en par-

(1) Du siège et des causes des maladies, t. VIII, p. 2î5.

lant de l'autopsie d'un enfant qui fut blessé d'un coup de pierre à la partie droite du sinciput, dit « qu'à l'ouverture de la poitrine, on trouva les poumons extrêmement rouges, et de petits abcès remplis de pus dans leur intérieur [\). Il n'est pas question du foie dans l'observation. Voici d'autres autopsies à la suite de plaies de tête qui prouvent la résorption purulente. « Les poumons furent trouvés parsemés d'un grand nombre de tubercules, dont quelques uns déjà en suppuration laissaient écouler de la sanie après avoir été incisés... » « On observa à la partie droite du foie des tubercules nombreux , dont quelques uns étaient déjà parvenus à la suppuration.. . » Puis ce grand observateur discute la question de savoir si c'est le foie seulement qui est malade, ou avec les poumons, le cœur, la rate, et conclut à la possibilité de toutes ces lésions (2). Morgagni établit en définitive que le foie, comme les poumons, et les autres organes peuvent renfermer des abcès métastatiques. Le foie n'est donc pas seul affecté après les plaies de tête, et comme contre-épreuve, il cite des lésions du foie identiques à celles qui surviennent après les plaies de tête, et qui sont les suites de solutions de continuité à d'autres parties du corps. On peut voir à l'article Ostéite de ce volume des observations extraites des leçons inédites de J.-L. Petit ; ces observations signalent des abcès du foie à la suite de blessures du tibia.

L'inflammation du cerveau et de ses membranes, l'encéphalite, est le plus terrible accident des plaies de tête. Ordinairement on observe d'abord les symptômes de la commotion, puis ceux de la compression (quand elle est produite par du sang ou des os enfoncés) ; enfin, naît rmflammation. Quelquefois elle ne survient que le dixième, quinzième, et même le quarantième jour. Un exemple très remarquable du I retard de celte inflammation est consigné dans la Gazette médicale (i). 'Il est question de quatre mois après l'accident. Les anciens allaient plus loin. « Toutefois, dit Paré, tu noteras que les anciens ont écrit, » ce qu'on voit souvent par expérience, que les fractures du crâne ne » sont hors de péril jusques à cent jours après la blessure ; surtout » fais avec ton patient bon guet, tant en son boire, manger, repos, » coït et autres choses. « Le même chirurgien avait fait remarquer ,que l'inflammation, ou la fièvre, qui survenait à la suite des plaies de Ltêle, est plus grave quand elle tarde à s'établir. En effet, quand le cerveau s'enflamme promptement, c'est qu'il a été directement affecté, il a été touché par la cause vulnérante. Quand, au contraire, l'in- Bammation cérébrale est tardive, c'est qu'elle existait déjà ailleurs; le

(1) Du siège et des cames des maladies, l. VIII, p. 242.

(2) Ibid, t. VIII, p. 244; 247 à 250 sont (rès remarquables sous ce rapporl.

(3) Année 1838, p. 38.

'"^l MALADIES DU CRA.NE.

plus souvent, elle est importée au cci'veau pai- les veines, ce qui est encore plus grave. Boyer dit positivement que , toutes choses égalc^ d'ailleurs, les symptômes d'inflammation qui surviennent à la suite de la commotion sont beaucoup plus graves que ceux qui sont produits par la contusion, et ces derniers sont plus fâcheux que ceux qui sont le résultat d'une plaie du cerveau, ou d'un corps étranger dont l'extraction peut être faite facilement (1). Ainsi, Boyer prouve ici que plu> la cause est éloignée, plus l'inflammation est grave.

Si l'on n'est pas prévenu des retards que l'inflammation peut mettre à s'établir, on permet trop tôt au malade ses occupations ordinaires; il se livre à ses plaisirs, à ses passions, et c'est alors qu'éclate l'encéphalite. Les exemples de blessés pris d'encéphalite et auxquels on avait donné Vexeat ne sont par rares. Quelquefois la blessure n'intéresse que les parties molles, il n'y a point de commotion, tout se passe comme dans les cas de plaies très simples; mais, quinze jours après, se déclare une encéphalite mortelle.

Voici une observation de Morgagni qui prouve l'inflammation tardive :

« Un homme approchant de sa soixantième année reçut un coup de bâton un peu au-dessus de la limite du front et de la tempe gauche, sans qu'il en résultât alors, ni les jours suivants, aucun symptôme apparent; en sorte qu'il venait lui-même chaque jour à l'hôpital de 1 Sainte-Marie de la ville de Bologne, pour qu'on lui appliquât les re- : luèdes ordinaires sur la plaie qui était entièrement bornée à la peau, et qu'on ne croyait d'aucune gravité. Bien plus, pendant ces quatre t ou cinq jours il se tint sur la place publique, vendant des châtaignes, I comme à son ordinaire, par un temps très froid. Mais le sixième jour environ la plaie se détériore, et il se déclare de la fièvre avec du froid et des frissons. Celle-ci, revenant chaque jour de la même manière, consuma peu à peu le sujet sans qu'il s'y joignît aucun symptôme autre qu'une gangrène légère de la partie blessée (2). »

Cette inflammation est plus fréquente quand, sur le coup, se sont majiifestés des symptômes de commotion ; elle est encore plus fréquente pendant l'existence d'une compression , quelle qu'en soit la cause, i J.-L. Petit et Boyer ont fait remarquer que cette encéphalite imprévue est surtout à craindre chez les enfants , parce qu'ils ne peuvent faire connaître l'accident qui leur est arrivé; s'ils le pouvaient, ils ne le voudraient pas, craignant d'être grondés et battus : les serviteurs qui leur donnent des soins cachent aussi l'accident, dans la crainte d'être congédiés. Les mêmes praticiens ont aussi parlé de la confusion qu'on

(1) Traité des maladies chirurgicales, l. V, p. 128.

(2) Morgagni, traduction de Dcslouet et Désormeaux, LI' LcUre, t. Vllli p. 218.

pourrait faire des symptômes de l'encéphalite avec les prodromes d'une fièvre éruptive, avec les accidents causés par les affections vermineuses et le travail de la dentition.

Dans les cas où l'enfant fait une chute, il survient des symptômes cérébraux qui accompagnent les maladies que je viens d'indiquer ; alors on a quelquefois porté l'erreur jusqu'à entreprendre le trépan. A deux reprises, J.-L. Petit a arrêté la main de l'opérateur, qui allait une fois trépaner pour des accidents cérébraux dépendant de la dentition ; une autre fois, pour ceux qui préludaient à une éruption varioleuse.

S'il est rare de rencontrer la cérébrite spontanée ou de cause interne, sans méningite, c'est encore plus rare , et presque impossible dans des cas de plaies de tête. Aussi les symptômes de l'altération des membranes et ceux de l'affection de la pulpe cérébrale se combineront-ils ; presque toujours. Ainsi , à une céphalalgie intense , aux vomissements, : à l'exaltation des facultés intellectuelles, au délire, se joindra de la : stupeur; avec une grande sensibilité, avec des contractions et des convulsions, on observera de la langueur, de l'abattement, du coma, de ; la paralysie ; le pouls peut être d'abord vif, serré , accéléré , et ensuite I remarquable par sa lenteur et son ampleur. Les carotides battent très 1 fort ; ce sont ces battements très imarqués , ceux des artères tempo- : raies , la rougeur des yeux , l'état vultueux de la face , qui font penser tque l'inflammation existe, même avant la cessation des symptômes de lia commotion. Enfin, les phénomènes d'excitation nerveuse peuvent I marcher avec des phénomènes opposés, et ceux-ci leur succéder; [(C'est parce qu'il est des points du cerveau qui ne sont qu'irrités , ou t excités par l'affection des membranes; ceux-là fonctionnent d'une r manière exagérée ou irrégulièrement. Il en est qui participent à l'alitération des membranes, et qui sont ramollis; d'où l'abolition de l'innervation, la paralysie. Selon MM. Foville et Pinel-Grandchamp , quand la paralysie porte sur un seul bras, la couche optique et ses irradiations (du côté opposé) sont le siège de l'affection; quand elle tfrappe une jambe , c'est le corps strié et ses irradiations ; l'hémiplégie ^provient de la lésion simultanée de la couche optique et du corps strié; Ma paralysie croisée, c'est-à-dire celle qui frappe le hras >droif et le kgauche , serait alors le résultat d'une lésion de la couche optique gauche m du corps strié droit. Selon M. Gaze , des faits prouveraient que la paralysie isolée de la langue indique la lésion de la corne d'Ammon ; Melon M. Bouillaud , la perte de la mémoire des choses indiquerait l'alkération des lobes antérieurs du cerveau (1). Cette localisation des bfîections du cerveau a un côté brillant qui a séduit quelques méde-

I (1) Archives générales de médecine, 1825, t. VIII, p. 177. — Bulletin de r.' Académie de médecine. 1839, t. FV, p. 282.

cins : mais l'observalion rigoureuse est venue dire le peu de cerliLud.qu'il y avait dans cette symptomatologie.

Il est rare que l'inflammation suive immédiatement la commotion, ou que ses symptômes se lient immédiatement aux symptômes de là compression par le sang. Il y a, le plus souvent, un moment de répit avant l'apparition de l'encéphalite : j'ai déjà parlé de cette circonstance remarquable. C'est quelquefois au moment où le malade croit toucher à la guérison de la plaie du crâne qu'il éprouve de nouvelles douleurs au pomt frappé : d'abord bornées à ce pojnt, ces douleurs s'étendent à toute la tête. Langueur des sens , abattement moral , vertiges vomissements, pouls vif et dur, sommeil rare, agité, animation, coloration de la face , chaleur augmentée. Si l'on ne peut accuser une erreur de régime bien marquée , plus de doute sur l'invasion del'encéphalile. Bientôt la douleur de tête augmente, et il y a trouble bien évident des fonctions cérébrales; l'exaltation de la sensibilité est telle, ! que les moindres secousses causent des soubresauts douloureux, l'œil i ne peut supporter la lumière, l'oreille est péniblement affectée par les \ sons, le bruit. Le délire est presque continu , il n'est interrompu que par les plaintes et les gémissements du malade ; le visage s'anime davantage, les yeux devieiment hagards; les vomissements sont plus fréquents. Il en est de même du pouls , lequel prend plus de dureté; l'anxiété et la chaleur sont plus marquées , la langue se sèche et se fendille. A la dernière période, le malade, complètement étranger à tout ce qui l'entoure, s'agite continuellement, il porte les mains à la tête et très souvent sur le même point ; l'œil est fixe, le pouls irrégu- j lier, les selles sont involontaires, il y a des grincements de dents.

Voici deux observations qui prouvent que la lièvre peut naître , s'éteindre, puis revenir. On va aussi distinguer: 1° la commotion; 2° l'inflammation extérieure; 3" l'inflammation intérieure. i

« Un vieillard d'environ soixante-dix ans se froisse la partie postérieure droite du sinciput en tombant par terre d'un lieu élevé. Après la chute , il reste couché dans un état de demi-stupeur ; peu de temp< après , celle-ci s'étant dissipée, il se transporte à pied à l'hôpital , ei dit cependant qu'il ne sait jien relativement à la chute, et qu'il n'a | aucun souvenir de cet accident. La blessure ne fut accompagnée d'aucuns symptômes les premiers jours. Mais à peine le septième est-il passé, que la gangrène s'empare de la plaie, et qu'une fièvre se joint à la gangrène. Cependant celle-ci ayant été détruite dans l'espace de quelques jours, la fièvre l'est aussi. Après cela, le malade se plaint d'une douleur gravative à la partie postérieure de la tête, douleur qui n'est pourtant pas violente. Mais vers le dix-septième jour, il éprouve certaines tensions qui durent trois jours, et vers le vingtième il est pris de fièvre avec des frissons et des vomis.senients. Celle-ci

ACCIDENTS DES SOLUTIONS DE CONTINiniÉ DU CHANE. 7(57

■venant ensuite sans vomissements, tantôt deux fois , tantôt trois fois

par jour, enleva le malade vers le trentième jour par l'anéantissement

insensible de toutes les fonctions (1). w

« Une femme âgée de plus de quarante ans , se blesse , en tombant du haut d'une échelle, la partie gauche du sinciput un peu au-dessus xie l'os de la tempe. Elle reste couchée, comme morte après la chute; cependantpeu de temps après elle paraît aussi bien portante qu'aupa- :ravant, et l'on ne voit aucune lésion, si ce n'est à la peau. Bien que celle-ci soit attaquée de la gangrène avec de la fièvre vers le quatorzième jour, néanmoins en peu de jours, ces accidents se dissipent 11 abord la gangrène, et bientôt après la fièvre. Mais avant le trentième fOur la fièvre se déclare de nouveau avec du froid, et il s'y joint vers ee trente-quatrième, une affection apoplectique avec aphonie 'et la K)ertedu mouvement dans toute la partie droite du corps qui' conerve le sentiment. Cependant la femme indiquait par des gestes qu'elle :oraprenait ce qu'on disait ; et des espèces de convulsions épileptiques ifui se manitestaient quelquefois dans tout le corps agitaient cette i.artie aussi bien que la partie gauche. Enfin, elle mourut vers le quaaantième jour (2). » Comme je l'ai dit tantôt, il y a eu : 1» symptômes te commotion ; 2" symptômes d'inflammation extérieure ; 3° symttômes d'inflammation intérieure.

Je continue la description de l'encéphalite : si le malade ne succombe aas, aux symptômes inflammatoires succèdent ceux de la compression nu pour mieux dire, à ces symptômes se mêlent ceux de la comprescon, qui alors prédominent : c'est-a-dire que le coma est plus marqué •

n'y a plus de délire , ou il est moins fort ; la chaleur n'est pas coninuelleinent vive; de temps en temps, mais irrégulièrement, survienînt des frissons ; il y a sueur gluante , froide , surtout au front • la ■ jpiUe est large, unmobile ; le malade semble glisser vers le pied du U co.nme si un poids sur la téte le poussait dans cette direction est alors qu'existe l'odeur de souris indiquée par M. Lallemand lalelle est tout simplement l'odeur d'urine , car le malade la lâche' in- .lontairement; alors, surtout, on remarque la paralysie d'un côté i corps avec des convulsions du côté opposé ou un état permanent

contracture; les muscles du dos y participent souvent; le cou est udu, gonfle; la respiration est pénible, bruyante, puis elle se raiitit, s'entrecoupe et s'arrête.

p y a des caractères locaux, anatomiques, qui indiquent un travail tas le crâne ; j'en ai déjà parlé. Ou il y a solution de continuité aux rrties molles, ou non ; dans ce dernier cas , sur le point frappé, ou -dessus du point du cerveau enflainnié, il y a augmentation de

11) Morgagni, irad. de Désormeaux et Destouet, t. VIII, p. 2z4 et suiv !î) Morgagni, /oc. cit., p. 233.

^68 MALADIES DU CllANE.

la douleur, ou il eu naît une qui n'existait pas; il s'élève enfin celi. tumeur indiquée par Pott : s'il y a eu solution de continuité, la plaie prend les mauvais caractères déjà indiqués, l'os est déimdé, il a l'aspect d'un os nécrosé. Si par le trépan ou l'autopsie, on découvre!; dure-mère , on la trouve brune, noirâtre, se déchirant avec faciliti Le décollement du péricrâne doit surtout être pris en grande consi dération ; s'il est déjà décollé par l'accident, on verra qu'il se détacher dans une plus grande étendue , sous l'influence de l'inflammatioi intra-crânienne.

J'ai déjà parlé de la complication la plus funeste de l'encéphalite j'ai signalé les abcès métastatiques. L'embarras gastrique est une complication moins dangereuse. L'érysipèle simple ou phlegmoneux constitue la complication la plus fréquente ; cette inflammation pré-j cède même souvent l'encéphalite.

Le traitement de l'encéphalite traumatique doit être énergique : soit pour la prévenir ou la combattre , il faut , dans presque tous les cas , verser en abondance du sang. Les vrais praticiens n'ont jamais dévié sur ce point. A. Paré tira vingt-sept palettes de sang dans u cas où il y avait érysipèle. J.-L. Petit saignait davantage encore Voyez combien il insista sur ce moyen dans le traitement de ce jeun seigneur qui fit une chute de cheval : Deux officiers de santé, du nombre de ceux qui s'élèvent moins par leur savoir que par leur politique e\ leur bassesse, s'opposaient à une septième saignée; Petit la pratiqua et sauva son malade (1). Ce fait montre le praticien dans une de ses plus belles inspirations.

Ouvrira-t-on les veines du bras, celles du cou, celles du pied, ov attaquera-t-on les capillaires? La saignée la plus facile , la plus sûre est celle du bras ; celle du cou peut lui être adjointe ; la saignée di pied est celle sur laquelle il y a le moins à compter; la saignée capillaire sera presque toujours utile, mais elle ne devra venir qu'après l phlébotomie. L'ouverture de l'artère nécessite, pour le pansement ^ une compression du crâne qui pourrait favoriser la congestion cérébrale au lieu de la dissiper.

D'après quelle formule devra-t-on saigner? faut-il ouvrir largeraenj la veine, faut-il plutôt faire des saignées abondantes que multipliées] Doit-on, au contraire, les faire moins copieuses et coup sur coi/jcomme ledit M. Bouillaud? Peut-on aussi employer les saignées per-j manentes, comme le veut M. Gama? p Je pense, et l'observation le prouve, que la meilleure manière \ c'est de faire d'abord au moins deux saignées très larges et très rapt^ prochées ; on les réduit ensuite en les éloignant ; elles seront très niult

(1) Supplément au tome III, p. Si.

lipliées, pour peu que l'individu soil jeune ou Ibrt. J.-L. Petit dit que les saignées brusques sont absolument nécessaires , surtout dans les deux premiers jours. Au lieu des petites saignées , on applique à la tête des sangsues, comme Gama, c'est-à-dire, en renouvelant les sangsues de manière à produire un écoulement continuel de sang. D'ailleurs, voici comment M. Gama formule ces saignées permaiientes: « Quand il y a plaie et qu'on a réuni , placer entre les intervalles des » bandelettes vingt ou trente sangsues, selon la gravité des sym- » ptômes, et les remplacer par d'autres à mesure que l'écoulement » qu'elles procurent diminue. Cette succession d'application doit du- » rer deux, quatre, six jours, même plus si la persistance des acci-

.)) dents l'exige... La faiblesse qui suit d'abondantes évacuations ca- » pillaires ne doit pas être redoutée, parce que les malades s'en

^» relèvent aisément, tandis que l'encéphalite peut les frapper de mort.

» Lorsqu'on juge convenable de modérer l'écoulement , il faut di- » minuer le nombre des sangsues par tiers, jusqu'à ce qu'on arrive à » interrompre leur application. Ce premier intervalle sera de vingt-

■)) quatre heures, puis on éloignera davantage ou l'on rapprochera les » déplétions, jusqu'à ce que les probabilités de la guérison soient » assez nombreuses pour ne laisser concevoir aucune crainte de re- » chute.

» Ainsi conduit, ce traitement dure souvent huit, dix, ou un plus .)) grand nombre de jours, pendant "lesquels le point important est '» cfue la saignée, continuelle dans le principe, puis répétée à des in-

tervalles inégaux, calme incessamment les symptômes, et dissipe ") l'irritation des parties; ce n'est que par une lente gradation d'effets ■0 qu'elle procure complètement la résolution de l'encéphaUte (d). » ftlalgaigne (2) cite un fait de plaie de tête très grave guéri par les jangsues en permanence etl'émétique à doses rasoriennes.

Gama préfère le lieu de la blessure pour l'application des sangsues, ou bien le front ou les tempes. Il ne veut pas qu'on les applique ni au cou ni à la région mastoïdienne. La diète, les boissons adoucissantes, les lavements simples ou huileux, compléteront ce traitement antiphlogistique.

Quand l'inflammation ne peut être domptée par ces moyens, il est -are que les autres réussissent. Cependant on ne doit pas dédaigner es dérivatifs sur le tube digestif, le tartre stibié en lavage, car il a 'Cussi à plusieurs praticiens, surtout à Desault, qui, dit-on, obtenait ;»ar ce moyen des succès inespérés, même à la dernière période, quand l y a épanchement. Ayant fort à se plaindre du trépan, ce pi'aticien,

(1) Gama, Plaies de tête, p. 86.1.

(2) Gazette médicale, aniicc 18.10, i). 80.

770 MALADIES DU CUANE.

au lieu d'évacuer les épancliemeiits en ouvraTit le crâne , chercliait à en opérer la résorption en activant la sécrétion de la membrane gastrointestinale.

Les vésicatoires aux membres, à la nuque, sur lu tête, ne sont que très accessoires dans le traitement de l'encéplialile; et même, à la première période, ils pourraient exaspérer au lieu de calmer l'inflammation.

L'emploi des réfrigérants sur la tête peut causer d'abord une détente, une sédation qui, quelquefois, est suivie d'une réaction terrible. Ce moyen est très difficile à manier; si l'on se décide à le mettre en usage, ce ne sera guère qu'après plusieurs saignées; encore devrat-on le surveiller attentivement. 11 faudra, pour ainsi dire, avoir toujours la lancette ouverte pour tirer du sang quand la réaction viendra à éclater. Je conserverai éternellement le souvenir d'une jeune fille que j'ai traitée d'une encéphalite : je lui avais déjà tiré beaucoup de sang pour sa constitution ; cependant les symptômes persistaient, ils s'aggravaient même. Je pris alors la résolution d'employer la glace; je l'appliquai moi-même pendant une nuit entière. Le lendemain, je crus remarquer une amélioration , et déjà naissait une espérance qui fut bientôt trompée; la face devint vultueuse, et la malade fut plongée dans le coma le plus profond. Je fis immédiatement une large saignée, le mieux se prononça; cependant il fallut une nouvelle saignée pour assurer la guérison. Que ce fait profite au jeune praticien. Ce n'est pas que je regrette d'avoir employé la glace, car je crois qu'elle a, pour ainsi dire, mobilisé l'inflammation, laquelle a été alors plus facilement éteinte par les deux dernières saignées; cependant ce fait montre mieux que tous ceux que j'ai pu observer tous les dangers qu'auraient les réfrigérants dont on ne surveillerait pas l'action avec la sollicitude que j'ai employée ; il prouve aussi qu'il ne faut pas abandonner sans retour les bons moyens, et qu'on doit savoir y revenir, car c'est par une septième saignée faite, pour ainsi dire, après coup, que J.-L. Petit compléta la guérison de ce jeune seigneur dont il a été question plus haut. Dans les inflammations bien prononcées des parenchymes, chez les jeunes sujets, il n'est jamais trop tard pour saigner, quand il se montre une exaspération dans les symptômes inflammatoires.

La question du trépan se présente de nouveau ici. On voudrait évacuer les produits de l'inflammation intra-crânienne , c'est-à-dire la matière purulente; mais pour cela il faudrait :

1° La certitude de l'existence de ces produits, et connaître quelle part ils prennent dans les symptômes cérébraux attribués à la compression. Mais ces symptômes, qui sont surtout le coma et la paralysie, peuvent dépendre d'une méningite on d'une altération du cerveau,

par exemple le ramollissement; or le trépan ne peut rien contre lui.

2° Il faudrait aussi connaître le siège précis de riiumeur morbide; or ce siège varie : l'humeur peut être entre la dure-mère et le crâne, entre les feuillets de l'arachnoïde même, sous la pie-mère , dans la substance cérébrale. L'existence d'une plaie, la dènudation spontanée des os du crâne, la paralysie du côté opposé, indiqueront certainement que l'épanchement est au-dessous de la lésion extérieure.

3° Mais à quelle profondeur se trouve l'épanchement? Quelles sont ses limites? Est-îl unique ou multiple? Impossible de résoudre ces questions.

U" La matière qui comprime le cerveau est-elle de nature à pouvoir être complètement évacuée? Si elle est tenace, gluante , ce sera impossible , d'autant plus qu'elle sera alors largement étendue sur la face du cerveau.

5° En supposant acquis au diagnostic l'existence, le siège, les limites, la nature même de l'épanchement, resterait à savoir s'il'n'existe pas encore une inflammation, et si les désordres fonctionnels ne sont pas plutôt sous son influence que sous celle de ses produits. Or là gît une des plus grandes difficultés pratiques.

Au milieu de ces incertitudes, le praticien devra s'abstenir d'opérer. Mais l'existence de l'encéphalite étant le fait le mieux constaté et le plus constant, sa gravité n'étant que trop prouvée, ses rapports avec les causes décompression étant établis, ce qu'il y a de plus rationnel à faire, c'est d'attaquer l'encéphalite avec force et opiniâtreté, parle traitement antiphlogistique direct d'abord, c'est-à-dire par les saignées, puis par le traitement antiphlogistique indirect , je veux dire par les dérivatifs, surtout sur le tube intestinal par l'émètique à la manière de Desault , ou à dose rasorienne. En agissant ainsi , on a l'espérance non seulement de dompter l'indammation , mais de faire disparaître l'épanchement, car on favorise la résorption -des matières qui le constituent.

D'après ce que j'ai dit sur les plaies du crâne, on comprendra toutes les difficultés qui entourent l'opérateur quand il cherche les indi- • cations positives du trépan. On est donc étonné de voir avec quelle facilité les anciens chirurgiens se décidaient à ouvrir le crâne. Chose remarquable! les opérateurs les plus modérés ont été précisément ceux qui ont le plus souvent entrepris le trépan. Pott était très circonspect , cependant Pott employait très fréquemment le trépan ; tandis que Desault, qui n'était certes pas un exemple bien remar-^ quablede modération chirurgicale, avait fmi par proscrire le Irépfiii dans presque tous les cas.

Ce qui étonne le plus, ce sont les fré(|uents succès des anciens comparés aux revers presque constants, depuis l'école de Desault. En

772 MALADIES DU CIIANE.

coiisLillanl les l'ails avec soin et sans préveriLioii , on trouvera les raisons de ces résultais. On reinanjuera ([ue les anciens employaient le trépan comme moyen préventif; ainsi, dès qu'ils avaient constaté une fracture ou une contusion des os du crâne , ils trépanaient. C'était donc avant toute inllammatiou qu'ils opéraient : or, comme l'ouverture du crâne n'est pas, en elle-même, une opération extrêmement grave, les succès du trépan préventif ont été assez nombreux.

Mais le trépan n'a pas toujours été employé pour prévenir la compression; souvent il l'a été pour en éliminer la cause. Eh bien, dans ces cas, quand on a réussi, c'était presque toujours parce qu'on avait à extraire une esquille ou un corps étranger, ou bien quand il a fallu éliminer un épanchement situé entre la dure-mère elle crâne. Les cas de succès du trépan employé pour évacuer une humeur en contact avec la surface du cerveau, ou contenue dans sa substance, sont extrêmement rares.

Une différence que je veux bien marquer ici, et que les élèves ne devront jamais oublier, c'est celle qui existe entre les épanchements qui ont lieu s«r la dure-mère ou sous la dure- mère. Je voudrais appeler les premiers interslitiels, parce qu'ils sont dans les parois du crâne; les autres sont, au contraire, réellement intra-a^âniens. Les premiers SQnt moins graves que les derniers, parce qu'ils sont plus loin du cerveau ; ils n'agissent sur lui que mécaniquement, ils forment un foyer mieux limité (les adhérences de la dure-mère empêchent la diffusion du liquide) ; en général, ils sont formés par du sang ou par une matière qui n'est que du sang altéré ; si l'inllammation a pris part à cet épanchement , c'est souvent une inflammation bornée. Je comparerais volontiers les épanchements interslitiels aux collections morbides qui se font dans les parois de la poitrine, c'est-à-dire en dehors delà plèvre costale. Eh bien, quelle différence entre une pareille collection et celle qui aurait lieu dans les plèvres, ou celle qui s'opérerait dans les poumons! Quelle différence, enfui, entre un abcès des parois de la poitrine et un empyème ou une vomique !

Les épanchements intra-crâniens , ceux qui ont lieu sous la duremère, supposent une cause plus violente ou dont l'action a agi plus ou moins directement sur le cerveau. Toujours alors celui-ci est plus ou moins lésé. Ainsi, dans la méningite, la périphérie du cerveau est ramollie à un certain degré , car celte inflammation ne peut marcher sans la participation de la pie-mère : or cette membrane n'est autre chose que le système vasculaire du cerveau, disposé en trame étendue sur ses surfaces. L'épanchement est donc diffus; le plus souvent l'inilammation est de mauvaise nature ; c'est souvent une phlébite, et toujours l'encéphale y participe. Celle inllannnation est aussi avec étranglement, cai- lout s'oppose au développement du cerveau qui se

l.NUlCATlOiSS LT CONTKE-INUIGATIONS UU TUÉI'AN. 773

comprime lui-même: de là, la nature gaiigréneiisede diverses inllammations intra-crâniennes; de là, l'odeur infecte du pus qui eu est le produit; delà, les mots pourriture, de gangrène du cerveau et de ses membranes, si souvent employés par les anciens ; de là, enfui, le danger extrême des épanchements intra-cruniens, et les 1res rares succès du trépan employé dans de pareilles circonstances.

Résumé des indications et contre-indications de l'opération du trépan.

Pendant tout ce long article sur les solutions de continuité du crâne, j'ai fait ressortir, à mesure qu'elles se présentaient, les indications et les contre-indications du trépan. Cependant j'ai cru devoir ajouter ici un résumé des lésions qui sont considérées comme pouvant nécessiter cette grave opération ; le lecteur pourra ainsi saisir, dans leur ensemble, les points les plus essentiels du traitement chirurgical des plaies de tète.

Plaies «les os {lar «les iassiriameiits tB-naicliaiiAs. — Hippocrate, si partisan de la trépanation, la rejetait dans les cas de plaies des os par instruments tranchants; selon lui, le sang épanché peut être éliminé par la plaie. L'instrument tranchant opérant la division des os sans contusion, les partisans d'Hippocrate supposent que l'inflammation consécutive aux contusions osseuses n'arrivera pas, et qu'il n'y aura pas communication de cette inflammation des parois crâniennes aux parties intra-crâniennes. Mais est-il bien avéré que la plaie osseuse soit sans contusion ? Et, d'ailleurs, même pour la guérison de cette plaie, ne faut-il pas que l'inflammation intervienne? Ainsi, si j'admettais complètement les idées de l'école grecque sur les indications du trépan pour les contusions osseuses, si je l'appliquais préventivement pour des contusions des os du crâne, je serais conduit à l'admettre pour certaines plaies des os qui doivent être très rarement sans contusion. Ce qui fait encore que les partisans d'Hippocrate rejettent le trépan pour cet ordre de plaies, c'est que, selon eux, elles lais.sent assez d'espace pour l'évacuation des humeurs intra-crâniennes.

Plaies «Ses os par iiistriinienls iiiciiiauls. — Ici il faut distinguer. Si l'instrument est très aigu, il peut n'y avoir presque aucune contusion, alors l'indication du trépan ne pourra être justifiée par aucune école. Mais comme, parmi les instruments piquants, il en est qui ne peuvent pénétrer le crâne qu'en le contondant et en lui faisant éprouver diverses solutions de contiimité, l'indication se pré.sente pour ceux qui admettent le trépan dans les cas de contusion ctde fracture. Cependant, comme un pareil corps vulnérant, quand il pénètre, ouvre plus ou moins largement le crâne, le' trépan paraîtra

' MALADIES DU CUANE.

au moins inutile à ceux qui appliquent le trépan' dans l'intention d'évacuer le sang épanché et en guise de débridement, c'est-à-dire comme pouvant Iburnir aux parties enflammées un certain espace pour se développer.

Corps cti-aiiji^-ers. — Dans les plaies par instruments piquants et par certains projectiles est une circonstance qui rend l'indication du trépan plus impérieuse : c'est quand une partie de l'instrument ou du projectile reste enclavée dans le crâne et qu'il y a impossibilité de l'extraire sans enlever une partie de l'os qui l'entoure. Alors, ou le corps étranger n'a pas dépassé l'os et ne pénètre pas complètement dans le cerveau, ou il est entré dans la substance même de cet organe. La représentation de l'instrument et la connaissance anatomique des parois du crâne, peuvent conduire le praticien à la distinction de ces deux cas. Dans le premier, c'est-à-dire quand le fragmentde l'instrumentne pénètre pas dans la cavité crânienne, on peut négliger le trépan, selon certains praticiens ; mais on l'appliquera si l'on adopte les idées des partisans de la trépanation préventive. Dans le second cas, c'est-à-dire quand l'instrument ou le corps étranger pénètre réellement dans le crâne, il est toujours prudent de l'extraire; encore ici le trépan peut être préventif ou curatif : en effet, un corps étranger peut pénétrer la substance cérébrale et ne causer actuellement aucun accident ; mais tôt ou tard des symptômes inflammatoires et autres se manifesteront. J'ai cité un fait très remarquable extrait de la pratique de Dupuytren, qui prouve ce que je viens d'avancer. De sorte qu'ici la prévention est si bien établie, qu'on peut agir comme si l'on avait la preuve de l'existence des accidents. Dans le plus grand nombre des cas, si le corps étranger dépasse en dedans les os du crâne, il se manifeste proraptement des symptômes qui ne permettent à aucun praticien de méconnaître l'indication dutrépan, ni même d'en ajourner l'emploi. Quand lecorps étranger est complètement contenu dans le crâne, quand aucune de ses parties ne parait au dehors, il peut y avoir doute sur l'indication du trépan. En effet, si le corps étranger est profondément caché dans la masse cérébrale, les recherches qu'il nécessitera et les manœuvres d'extraction pourraient avoir plus d'inconvénient que la présence du corps étranger lui-même. C'est ce qui arrive pour les balles ; elles sont quelquefois si profondément ensevelies, qu'il serait dangereux d'aller à leur recherche. On s'en abstiendra si une exploration très méthodique, et avec un stylet boutonné, n'indique pas d'une manière positive sa présence et son siège. On devra alors surtout rejeter le trépan s'il n'y a aucun symptôme de compression.

Conlii.sioBi des os «Bïi cB'âue. — C'est surtout pour cette lésion que le trépan i)réventif était conseillé par l'école grecque rtiprésentée par Hippocrate, rajeunie par Pott et vulgarisée par Boyer.

INDICATIONS ET CONTUE-INDICATIONS Ui: TUÉl'AN. 775

On peut voir, par la citation que j'ai faite de ce dernier auteur, que la circonstance de l'action d'un projectile et h^^dénudation du crâne étaient sutlisantcs pour autoriser l'application du trépan, avant la manilestation du moindre syraptôrae cérébral, avant toute espèce d'accident. On peut objecter à cette doctrine : 1° la dénudation du crâne n'est point une cause irrécusable de l'existence de la contusion des os qui la composent ; 2° il est quelquefois d'une extrême difficulté de constater l'existence de cette contusion osseuse, et presque toujours il est impossible de connaître son étendue en superficie et en protbndeui'. On sera convaincu de la difficulté de poser les bornes de cette lésion quand on saura que pour les parties molles il y a souvent impossibilité. Ainsi, à la suite d'mi écrasement d'un membre , on s'éloigne toujours beaucoup de la plaie pour amputer, et cela dans la crainte de ne pas dépasser la sphère de la contusion. Eh bien, malgré cette précaution, on tombe parfois dans cet inconvénient : que sera-ce donc pour les contusions des os?

Fêlure tles os «lu ci-àiie. — C'est la fracture sans écartement, celle pour laquelle le trépan est recommandé par Hippocrate. Si c'est pour traiter la contusion , inséparable d'une lésion produite par un instrument contondant, on peut reproduire la même objection que j'ai faite tantôt. Les bornes de la contusion n'étant pas connues , on ignore où s'arrêtera le trépan, combien de couronnes on aura à appliquer. Si c'est dans le but d'évacuer le sang , la même objection se présente si la fracture est étendue. En effet, il est impossible de savoir sur quel point de la fêlure se trouve l'épanchement sanguin, et si l'on ne pratique qu'une ouverture, il est douteux que tout le sang soit évacué par elle.

FracUires avec etifouBceiiieBit. — Ici les partisans du trépan préventif ne sont pas d'accord : les uns veulent trépaner; les autres, comme Hippocrate , s'en abstiennent. Il est des partisans de cette dernière opinion qui croient à l'issue des humeurs par les intervalles laissés enti-e les fragments et au redressemeni possible des os par les seuls efforts de la nature. Aujourd'hui on admet généralement que la fracture avec enfoncement ne constitue pas par ellemême, une indication précise du trépan, puisqu'il est des faits assez inombreux, et j'en ai cité, qui prouvent que le cerveau peut tolérer I une compression , même assez forte , exercée par les os du crâne «enfoncés. On ne trépanerait donc que dans les cas où, avec la circonstance de l'enfoncement,^ il y aurait des accidents cérébraux réels. (Cependant j'ai déjà fait remarquer que si la fracture était réellement iconnniimtive, si des fragments osseux étaient très mobiles, on pourirait les considérer comme corps étrangers, et qu'alors l'analogie comimandait de les extraire ; si on no le pouvait sans l'aide du trépan ,

peut-être serait-on autorisé h pratiquer cette opération préventivement, comme on le forait pour extraire des corps étrangers dont la présence ne donne pas encore lieu à des accidents.

Accidciiti!» iicH itlaien «le tète. — Ce sont des accidents cérébraux. C'est pour les prévenir et les combattre qu'on a surtout proposé le trépan. De sorte qu'ici vient se concentrer la question de la trépanation préventive et curative. Doit-on et peut-on prévenir les accidents cérébraux par une opération qui consiste à ouvrir le crâne? Comment cette opération peut-elle combattre les accidents? Ici se place naturellement un passage de Pott que je ne puis analyser; il faut le lire en entier. Mon opinion n'ayant pas été, en général, favorable au trépan, je dois faire entendre son défenseur le plus babile, pour mettre le lecteur à même de porter un jugement sur une des • plus graves questions qu'on puisse agiter en cbirurgie.

Pott dit : « Pour étudier complètement notre sujet, nous considérons d'abord quels sont les accidents qui surviennent quand la trépanation a été longtemps retardée ou complètement négligée ; secondement, quels inconvénients résultent de la trépanation en ellemême; troisièmement, en quelle proportion ceux qui ont guéri sans trépanation sont par rapport à ceux que l'on peut dire avoir véritablement péri par l'omission de l'opération, ou à ceux à qui elle aurait donné quelque chance de soulagement. Quant au premier point, j'ai déjà observé, dans le cas simple d'une fracture sans enfoncement, que le trépan est employé dans le dessein de soulager ou de prévenir des lésions autres que la simple fracture de l'os , laquelle, considérée en elle-même, ne peut ni causer de tels accidents, ni être guérie par une telle opération. Une de ces lésions, et la plus fréquente, est l'inflammation , la suppuration et la séparation de la dure-mère, et par conséquent la formation d'un foyer purulent entre cette membrane et le crâne. De toutes les inflammations qui accompagnent les plaies de tête c'est la plus pressante, la plus dangereuse, et celle contre laquelle nous avons moins de pouvoir; il n'y a ni signes ni symptômes immédiats qui indiquent avec certitude au chirurgien si cette complication surviendra; et quand ces phénomènes se manifestent, l'opération, qui est tout ce qui reste en notre pouvoir , échoue alors très souvent. Dans le fait, la seule méthode probable pour prévenir ce malheur, semble être d'enlever la partie du crâne qui , ayant été fracturée , paraît manifestement avoir été la partie où le coup a porté , et qui, si la dure-mère s'enflamme, se détache et suppure , couvrira et limitera, en toute probabilité, un foyer purulent .sans issue naturelle. Selon moi, c'est non seulement la meilleure , mais encore la seule bonne raison pour employer de bonne heure le trépan dans les fractures du crâne simples et sans enfoncement; et j'ajouterai qu'elle me paraît complé-

INDICATIONS KT CONi'Rli-lNOlCAÏlÛNS DU TUlil'AN. 777

teinent suffisante pour justifier et autoriser la trépanation. Elle échoue fréquemment, sans aucun doute, attendu que le mal peut être trop grand pour recevoir aucun remède; mais elle a sauvé plus d'une vie qui aurait été perdue sans elle : j'en suis convaincu , autant que d'aucune vérité qu'une expérience répétée m'a enseignée. Dans les objets de celte espèce , des preuves positives et une conviction formelle ne sont pas en notre pouvoir; tout ce que nous pouvons, c'est de comparer le traitement et l'issue d'un certain nombre de cas semblables, pour arriver aussi près que possible de la vérité , et pour mettre les probabilités de notre côté. La seconde considération que je mets sous les yeux du lecteur est relative aux inconvénients que l'on peut raisonnablement attribuer à la simple trépanation prise en elle-même. Ceux qui répugnent à s'en servir préventivement allèguent qu'elle occasionne une grande perte de temps, qu'elle est souvent tout à fait inutile, et que le contact de l'air avec la dure-mère et la dénudation de cette membrane sont préjudiciables.

» La première de ces assertions est incontestablement vraie : une personne dont le crâne a été perforé ne peut pas être guérie en aussi peu de temps qu'une personne qui n'a pas subi cette opération , suppo.sé toutefois qu'elle n'ait pas éprouvé d'autre accident que la simple fracture ; et si la majorité des individus dont le crâne est fracturé ' étaient assez heureux pour échapper à toute autre lésion , c'est-à-dire si dans ces cas aucun mal n'affectait, en général, les parties contenues ■dans le crâne, l'objection contre la trépanation serait réelle et puissante. Mais il n'en estque rarement , trop rarement ainsi ; le plus grand nombre, à beaucoup près, de ceux qui éprouvent une fracture du ' crâne ont d'autres parties lésées , et sont , outre la fracture, soumis à des lésions d'une autre espèce; en d'autres termes, les parties contenues dans le crâne sont blessées aussi bien que le crâne même, Cela étant ainsi , la perte d'un peu de temps cesse d'être un objet d'une aussi :grande importance. Le risque que l'on attribue à la dénudation est (certainement de quelque poids, et il ne faut pas mettre cette mem- Ibrane à nu sans de très bonnes raisons. Cependant, quoique telle soit rmon opinion, je n'hésite pas à dire que ce risque, quel qu'il puisse eêtre, n'est point , par la nature des choses , égal au risque que ferait I courir l'omission delà trépanation quand cette opération est nécessaire. lEn somme, si nous voulons nous former un juste jugement sur ce ipoint, la question doit être posée ainsi : La probabilité du mal qui peut (résulter de la simple dénudation de la dure-mère est-elle égale à la iprobabilité de l'absence, dans cette membrane, d'une lésion capable 'd'y causer l'inflammation et la suppuration? En d'autres termes, le mal ■ qui i)eut être le résultat de la perforation du crâne est-il égal au bien que cette opération peut produire? Ces questions doivent être exami-

778 MALADIES UU CHANE.

nées et résolues par ceux qui , ayant vu beaucoup de cas de cette es pèce, en sont les meilleurs juges. Pour ma part, jfî ne doute pas que, si la règle générale de percer le crâne dans tous les cas exposait, par intervalle, à l'opération quelques blessés qui auraient pu fort bien guérir sans elle, néanmoins cette même pratique conserverait beaucoup d'existences précieuses qui auraient été inévitablement perdues; car il n'y a pas de comparaison à établir entre le bien qui en résulte, quand on s'en sert de bonne heure et préventivement, cl ce qu'on en peut attendre si on la diffère jusqu'à ce qu'une inflammation de la duremère et une fièvre symptomatiquc la rendent nécessaire. Quant à la troisième considération , à savoir en quelle proportion ceux qui ont échappé sans l'opération sont à l'égard de ceux qui ont péri parce qu'elle a été omise, elle est en grande partie comprise dans les deux précédentes. Du moins le parti que l'on prendra à l'égard de la première et de la seconde déterminera aussi le parti que l'on prendra à l'égard de la troisième.

» Le nombre de cas de cette espèce qui affluent dans un grand hôpital situé, comme l'hôpital de Saint-Barthelémy, au centre d'une cité populeuse, où se font toutes sortes de métiers dangereux, m'a fourni l'occasion de beaucoup d'observations sur ce point de chirurgie; et, bien que parfois j'aie vu quelques blessés guérir sans l'usage du trépan , cependant le nombre beaucoup plus grand de ceux que j'ai vus périr avec des collections purulentes dans le crâne sans avoir été trépanés m'a rendu, je dois en convenir, très défiant. Sans vouloir dire que je trépanerai invariablement dans tout cas de fracture, néanmoins il faut des circonstances particulières , il faut des chances bien plus favorables qu'elles ne le sont ordinairement pour que je m'en abstienne ; et encore ne porté-je mon pronostic qu'avec la plus grande réserve. On se méprendrait sur le sens de mes paroles , si l'on supposait que , selon moi , la mise à nu de la dure-mère est une chose absolument indifférente, et qu'il n'en peut résulter aucun mal. C'est, je le sais, un point sur lequel les plus anciens praticiens ont différé , et sur lequel nous avons encore besoin d'informations, mais que je ne puis avancer , ce me semble, sans crainte ; et ce qui va directement à mon but actuel , c'est qu'en élargissant par le trépan l'ouverture d'une fracture, on n'augmentera pas beaucoup les risques qui résultent de la fracture même, car cette fracture a déjà laissé pénétrer l'air jusqu'à la dure-mère. Et de ce côté il ne peut plus être question, au moins jusqu'à un certain point, de la considération de cette pénétration ; le principal point à déterminer est toujours le même, à savoir si, en supposant que la dure-mère peut n'avoir point été assez lésée pour s'enflammer et suppurer plus tard, on doit, non point pratiquer l'opération jjrcventiuemerU, mais la différer jusqu'à ce que des symptômes plus

ArPLlCATlON DU lUÉPAN. 779

jgraves cii indiquent la nécessité ; ou s] l'on doit , en général , la |)i'atiiquer de bonne heure , afin de prévenir, s'il est possible, des accidents ttrès probables et très funestes (1). »

Application du trépan.

La trépanation est la perfbratioji d'un os. Voilà l'idée la plus simple tde cette opération. Le foret doit être le trépan primitif. On a employé udes vrilles mues avec un archet ou avec la main seule. Hippocrate (2) m'allait pas du premier coup à la dure-mère , il faisait l'opération en rdeux temps. Mais, dit-il, si l'on reçoit le malade des mains d'un autre, iil faut scier l'os complètement (3). On a aussi fait usage de différentes Uarières. Albucasis, le premier, s'est dispensé de l'archet dont on se servait pour faire aller les tarières; enfin est venu le vilebrequin, dont des ouvriers se servent pour percer le bois, la pierre ou les métaux ; :c'est l'instrument le plus employé. C'est avec cet outil qu'un maréchal , au rapport de Wepfer, perça le crâne à un homme qu'il guérit tl'uue ancienne céphalée. Le foret et le vilebrequin sont restés comme lieux types. En ajoutant à l'extrémité de chacun d'eux une scie circulaire nommée couronne, on a composé la tréphine et le trépan oroprement dit. La tréphine , usitée surtout en Angleterre , est donc nn foret dont la pointe se trouve au centre d'une scie circulaire. Le r.répan français est un vilebrequin dont la pointe (la mèche) est aussi lu centre d'une scie circulaire. L'addition de cette scie ou couronne lait du trépan une espèce d'emporte-pièce ; avec elle , il n'y a pas (.eulement perforation , mais résection de l'os. A mesure qu'on a restreint les cas de trépanation du crâne, les cas de trépanation des autres )s sont devenus plus nombreux. Cette opération est maintenant prai iquée sur presque tout le squelette : ainsi, on a trépané les os de la ace, les os des membres, etc. Alors les exigences des localités ont ^ait modifier les scies : on en a fabriqué qui, au lieu de tracer une voie .irculaire, en creusent une plus ou moins courbe ou droite. Déjà Haché et Graîfe avaient imaginé une scie à molette; récemment IIM. Heine, Thomson, Charrière, etc., ont mieux réalisé le vœu formé ,iar Hey: « Si l'on pouvait, dit ce chirurgien, imaginer une scie qui pût marcher avec sûreté, en suivant une direction droite ou légèrement courbe, ce serait une heureuse découverte pour la chirurgie {ti). »

(1) Polt, OEuvres chirurgicales. Paris, 1777, t. I, p. 102.

(2) OEuvres d' Hippocrate, édit. LiUré, t. III, p. 168.

(3) Velpcau, De l'opération du trépan dans les plaies de la tête. Paris, 1834

(4) Samuel Coopcr, Dictionnaire de chirurgie , l. II, p. 518.

'0" MALADIES DU CKANK.

La scie do M. IJoiiio remplit surtout cette indication. C'est un large couleau conique dont la pointe est arrondie, et sur les bords duque court une scie à chaîne, laquelle est mise en mouvement par des rouages qui tiennent au manche et à une petite manivelle. Cet instrument coupe les os, comme le bistouri divise les parties molles, c'est-àdire dans toutes les directions : avec cet ostéotome on peut enlever des portions du crâne de toutes les formes , de toutes les dimensions. Mais il est difficile à construire, difficile à manier, et son prix est élevé, trois causes qui retarderont, je puis dire aujourd'hui , qui ont retardé singulièrement son adoption dans la pratir^ue générale. J'ai déjà indiqué l'idée première du trépan ; je le décrirai plus en détail au moment d'exposer les divers temps de l'opération.

La nécessité du trépan une fois reconnue, on l'appliquera sur le point du crâne qui correspond au corps qu'on veut éliminer, pourvu que les os puissent être découverts, sans lésion d'organes importants. Autrefois les points du crâne sur lesquels on appliquait le trépan étaient peu nombreux , et cependant on trépanait beaucoup. On ne trépanait pas au-dessous d'une ligne horizontale qui , commençant à la bosse nasale, allait se rendre à la protubérance occipitale, c'est-àdire qu'on n'attaquait que la voûte du crâne, et encore, sur cette voûte, il y avait beaucoup de points réservés : ainsi, ceux qui correspondaient aux sutures , aux sinus , à la fosse temporale , à l'angle antéro-inférieur du pariétal , etc. Mais peu à peu l'expérience et des connaissances anatomiques plus étendues, ont levé cet interdit. On a trépané au-dessous de la protubérance occipitale, en divisant et écartant les muscles de la nuque; on a trépané sur les sutures, car quand l'épanchement est au-dessous d'elles, leurs adhérences avec la duremère n'existent plus; les sinus veineux ne donnant jamais lieu à une grave hémorrhagie, le sang même pouvant être arrêté sans de grandes difficultés, on n'a pas craint de les ouvrir. Les accidents particuliers à la section des parties molles de la région temporale étant chimériques, on a trépané dans cette région ; on a même perforé l'angle du pariétal auquel correspond l'artère méningée moyenne, parce qu'on sait que l'hémorrhagie à laquelle elle donne lieu peut être réprimée: 1° par un bourdonnet de charpie appliqué sur l'artère, lié avec un double fil à un autre bourdonnet qui reste en dehors du crâne (Physick); 2° par un stylet chauffé à blanc, et appliqué sur l'artère ellemême (Larrey) ; 3° par un bouchon de liège percé au centre; h" par un morceau de cire ; 5" par une plaque de plomb, recourbée de manière à lui faire comprimer les deux faces de l'os et le sillon parcouru par l'artère ; 6" enfin , par la ligature, qui a réussi une fois à Dorsey, de Maryland.

Des instruments qui composent la boîte du trépan, les plus néccs-

APPLICATION DU TUlil'AN. 781

«aires sont ceux qui doivent perlbrcr le crâne et relever les pièces d'os L-nlbncées. Le trépan français (fig. ISA) est, connue je l'ai déjà dit, un l'ilebrequin a. La palette qui le termine en haut et l'espèce de boule i^ui est au milieu doivent être en bois et rouler sur leur axe, afin d'éviferdes frottements incommodes pour la main du chirurgien. C'est là

'arbre du trépan. Maintenant, au lieu de ce que les ouvriers appellent la mèche du vilebrequin , supposez une tige eu acier qui se termine en Flg. 134.

ime pyramide très fme; ajoutez la )Ouronne c qui est une portion d'un fylindre d'acier, par exemple, U cenimètres d'un canon de fusil dont

i bout inférieur a des bords déniés comme une scie, le supérieur a me culasse percée pour laisser paser la tige en question. Cette couonne pourra être élevée ou descenuue de manière à laisser déborder ou )on la tige. Avec une vis de presaon, on fixe la couronne à cette tige lans les rapports nécessités par les lîmps de l'opération. Dans le pre- «ier temps , la couronne doit être in peu élevée, pour que la pyraiide, débordant en bas, prenne le ramier point d'appui nécessaire à ^établissement de la voie. Une fois

t tracé bien établi , on abaisse la ' 'uronne, et c'est elle seule qui agit

r le crâne. Comme on le voit,

3st là le trépan modifié parBichat.

ins les autres trépans , la pyra-

ide ne fait pas corps avec l'arbre,

ie est fixée provisoirement au

nd et au centre de la couronne ;

la démonte quand la voie est îiurée ; on a pour cela une clef, ce

i fait une pièce de plus et ce qui

olonge l'opération. On a fabriqué des couronnes coniques c et des nronnes cylindriques d. La forme conique avait été choisie pour iipôcher une action trop précipitée, et éviter des déchirures de la ire-mère : mais la couronne coni(|ue portant sur tous les points de uverturo fiiilo au crAne, l'action est Irop ralentie et iirocssile trop

d'eliorls. Aujourd'Iiui, les couronnes cylindriques sont plus en laveur: avec un épauletneiil qu'on peut mobiliser ((ig. 13^i, d; <; do la même ligure représente le trépan perforatiF, b rex(bliatif) , on évite les déchirures de la dure-mère. Je reviendrai bientôt sur cette modification. D'ailleurs, avec d'autres précautions que j'indiquerai, cet accident n'est pas à craindre.

Des couronnes de différents diamètres, des scies en crête de coq, un tire-fond a (fig. 135), un couteau lenticulaire b, des rugines c, c; un élévatoire d, composé d'une forte tige en acier, dont une extrémité ressemble à la petite extrémité d'une spatule, tandis que l'autre a une courbure un peu moins forte qu'un des crocliets de VS italique; une petite brosse pour dégorger les dents de la couronne, un maillet de plomb, un ciseau, des tenailles incisives, plusieurs pyramides, un exfoliatif :•

Fig. 135.

tel est le contenu des boîtes à trépan^ que l'on peut compléter par la tréphine et la demi-tréphine, les scies à molette, <à chaîne. L'élévatoire de J.-L. Petit, celui modifié par Louis, le triphoïde, etc., tous peuvent être remplacés par celui que j'ai déjà fait représenter, oul'élévatoire ordinaire qui est courbé en S italique, et même par une forte spatule.

Manuel opératoire. — Voici comment on procède à la trépanation du crâne. Le malade est couché, la tête est bien fixée sur un oreiller appuyé sur une planche ou un vase en métal. Avec un bistouri solide, on donne à la plaie une forme et des dimensions telles, que l'os à trépaner soit bien à découvert. S'il n'y a point de plaie, on pratique une incision on T, une incision cruciale ou en demi-lune, comme

• vont M. Velpeau. L'incision cruciale est préférable, elle permet de il découvrir l'os; car en prolongeant une ou plusieurs do ses bran-

lios, on peut mieux suivre et attaquer la fracture dans toute son ïtendue. On a proposé une incision en V pour la région temporale. £n dirigeant la base en haut et le sommet vers l'insertion inférieure !lu muscle temporal , on a cru éviter la division de ses hhres , ce qui n'est pas ; on n'a qu'à expérimenter une seule ibis sur le cadavre pour Ven convaincre.

. Quand il n'y a pas de fracture, ou quand, surtout, il n'y a pas mobilité des fragments , on peut , du premier coup , inciser jusqu'à l'os fit disséquer hardiment. Dans le cas contraire, il faut des ménagements »our éviter d'enfoncer le bistouri entre les fragments , dansles fissures. Jne fois les lambeaux formés , on se gardera bien d'en faire l'ablation , comme Pott l'a encore pratiqué ; on les garnira d'un linge , et un aide oes tiendra reuA^ersés. Devra-t-on détruire le péricrâne avec la rugine? ^!^elle-ci agira-t-elle du centre à la circonférence , ou de la circonférence mu centre? M. Velpeau est de ceux qui pensent que ce temps de l'opération est inutile, qu'il expose même à la nécrose. Voyez la figure 130 U'après le muséum de Dupuytren : cette figure montre une nécrose iiutour de la perforation , ce qui était produit par les dénudations Iju'on faisait éprouver autrefois aux os qu'on trépanait. Il vaut mieux .aisser la couronne mordre l'os revêtu de son périoste, au lieu de îoupor cette membrane circulairement avec la pointe du bistouri, .ja dénudation complète de l'os n'étant pas obligée , il vautdonc mieux supprimer ce temps de l'opération.

Si toutefois on voulait se servir de la rugine, on saisirait son manche 13e la main droite et la plaque avec le pouce et l'indicateur de la main ;^auche; puis, par des mouvements d'ensemble des deux mains, on procéderait comme avec le rabot. Je répèle ici que la tête doit être jarfaitement fixée pour que cette manœuvre s'exécute avec une grande précision : autrement on ferait des échappés qui blesseraient les parues molles et dénuderaient l'os dans une trop grande étendue. Mais il »'aut mieux réserver les rugines pour d'autres opérations à faire sur ie svstème osseux.

Il est temps d'appliquer le trépan. Le vilebrequin est armé de maaière que la couronne laisse la tige ou la pyramide dépasser d'une ligne et demie son bord denté; l'arbre est alors incliné et tenu de la main droite comme une plume à écrire. On applique la pointe de la oyramide sur le centre de la portion d'os à enlever, on redresse peu Il peu l'instrument : quand il est bien perpendiculaire à l'os, la main jçauclie se porte au haut de l'arbre ; là se trouve la palette en bois qui «st embrassée par l'index et le pouce. Sur eux , on applique le front, ttia main droite saisit la boule qui est au centre de l'arbre : avec

'O'I MALADIES DU CUANE.

celte deniièi'o main on imprime au trépan des mouvements de droite à gauche, d'abord ménagés, puis rapides, et devenant ensuite plus lents et plus doux. Dès que la couronne a tracé une voie à peu près de la profondeur d'une ligne (3 millimètres), on retire le trépan en l'inclinant sur la main gauche, entre le pouce et l'index; avant, on devra imprimer à la couronne un tour en sens contraire de la direction qu'elle suivait ; de cette manière elle se dégage mieux. On abaisse alors la couronne pour lui faire dépasser la tige, qui n'est plus nécessaire, et qui pourrait, au contraire, devenir dangereuse; car cette pièce, débordant la couronne et la précédant dans l'action de perforer, finirait par agir sur la dure-mère avant la section complète des os par la couronne. On replace ensuite le trépan ; on le saisit , comme je l'ai déjà dit, et l'on présente obliquement la couronne à la voie qu'elle a déjà commencée. Alors, surtout, ont lieu les mouvements rapides; on se gardera de presser avec le front, et l'on évitera avec le plus grand soin d'incliner l'arbre, pour que la voie conserve son niveau, et la couronne la facilité de son jeu. De temps en temps on relèvera le trépan pour dégorger la voie avec une feuille de myrte ou une plume ; les dents de la couronne seront nettoyées avec une brosse. De temps en temps aussi , avec la spatule ou un élévatoire , l'opérateur cherchera à ébranler le disque osseux.

Les chirurgiens qui n'avaient opéré que sur le cadavre prétendaient que la sciure était teinte de sang au moment où l'on arrivait au diploé. Sur le vivant , la sciure rougit dès que l'os est attaqué , et elle conserve toujours cette couleur. Pour apprécier les progrès de la scie , il vaut mieux explorer souvent la voie : le moment où la table vitrée est divisée est ordinairement indiqué par une espèce de craquement qu'on saisit bien quand on a souvent répété cette opération sur le cadavre. D'ailleurs , si l'on veut placer la couronne dans un autre cylindre creux, avec l'espèce de curseur qui sera tenu par une vis de pression à une certaine distance de la scie, on aura la mesure des progrès que celle-ci fera, et l'épaulement formé par la couronne curseur , qui est une espèce de fourreau de la couronne-scie , empêchera que celle-ci n'aille brusquement attaquer la dure-mère. M. Charrière a construit des trépans selon le principe de celui de Bichat, et avec l'épaulement en question, qui serviront parfaitement à exécuter l'opération telle que je viens de la décrire. (Voyez fig. iZk, cl.)

Quelquefois c'est avecl'élévatoire que le disque est enlevé; il arrive aussi qu'il reste dans la couronne ; alors on le fait sortir en le poussant par une fenêtre pratiquée au milieu de la hauteur de cette couronne. La section de l'os est ordinairement très nette. S'il y avait au fond des éclats, quelques pointes tranchantes, on égaliserait la section avec le coufeau lenticulaire dont le boulon est maintenu outre l'os et

\à dure-mère, et dont le tranchant parcourt la circonrérenco du trou

pratiqué à l'os. (Voyez fig. 135, ù.)

On peut être obligé d'appliquer plusieurs couronnes de trépan : c'est 1 quand on veut agrandir l'ouverture première, ou quand on se propose

de pratiquer une contre-=ouverture. Dans le premier cas, on groupe les 1 couronnes de manière à laisser entre elles de petits ponts, ou bien on lies fait chevaucher l'une sur l'autre. Les saillies qui restent ou les }ponls sont abattus avec la scie en crête de coq ou mieux avec la scie à ! molette, ou celle de M. Heine. Pott se contentait rarement d'une seule

I couronne; souvent il en appliquait une sur chaque côté de la suture ssagittale. Il y a un prince de JNassau qui en a eu la tête criblée. Sabattier est partisan des contre-ouvertures ; il les compare à celles qu'on ppra tique pour évacuer complètement certains abcès étendus et avec cclapiers. Mais ici le point où la contre-ouverture doit être pratiquée est iindiqué par la fluctuation ou par une sonde introduite à la faveur de lia première ouverture , tandis qu'au crâne, on manque de ces deux imoyens pour préciser le lieu où le trépan doit être répété. D'ailleurs, i'iquand,du premier coup, on a atteint le foyer, on peut, parla position, [favoriser l'issue complète de l'épanchement. S'il est réellement très 'étendu, et si la matière est tenace, on ne le videra même pas avec plusieurs contre-ouvertures.

Après l'enlèvement du disque osseux, si l'on a eu le bonheur d'atteinllre l'épanchement, s'il est borné, si la matière est bien hquide, si elle 'jst située au-dessus de la dure-mère, elle s'écoule ordinairement iivec facilité, et l'on ne tarde pas à apercevoir une amélioration dans les iiymptômes. Il en est de même si c'est un corps étranger ou une !-îsquille dont on fait facilement l'extraction. Si l'épanchement est dif- '.'us, si la matière est tenace, les difficultés d'élimination seront extrêmes. Quand il est sous la dure-mère, depuis Clandorp, on a conseillé l'ie diviser cette membrane ; on a même incisé sur la substance céré- Jbrale elle-même. Mais pour cela encore, il faudrait avoir la certitude, •ou du moins de grandes probabilités que l'épanchement correspond

II l'ouverture déjà pratiquée au crâne. Or, pour les épanchements situés immédiatement au-dessous de la dure-mère, cette précision lu diagnostic est difficile à acquérir ; elle est presque impossible pour ees foyers contenus dans le cerveau même. Cependant quand il y a féellement des symptômes de compression, une lésion de l'os, quand «i cause comprimante n'est pas un corps étranger, ni une esquille, li des matières contenues entre la dure-mère et le crâne, il est for-

liement à supposer que c'est sous la dure-mère que réside l'humeur ilnorbide. Si alors cette membrane est tendue et rénitente, si l'on ne meut pas, en la comprimant un peu, les pulsations du cerveau, il est Bwésumable qu'il y a un lif|nide, une humeur entre elle et cet organe. I n. r,()

On aura plus de probabilités, si à ces circonstances se joint une teinte noirâtre, livide ou jaune de cette membrane laquelle, selon quelques chirurgiens, ferait alors une saillie plus ou moins prononcée. On divisera la dure-mère avec la pointe du bistouri, et cette espèce de débridement sera multiple. L'absence d'une humeur sous la membrane et ]a persistance des symptômes de compression n'indiquent pas nécessairement que la cause est dans le cerveau; car il est rare que les méninges soient saines quand existe un loyer dans la substance cérébrale, et la persistance des symptômes de la compression peut être due à un épanchement superficiel plus ou moins éloigné de l'ouverture qu'on vient de pratiquer au crâne. Je sais qu'on a enfoncé le bistouri à plus d'un pouce dans la profondeur de l'encéphale ; on se flatte même de quelques succès. M. Bégin est allé jusque-là, et s'est arrêté : trois lignes de plus, et ce chirurgien atteignait un vaste abcès. Quoi qu'il en soit, rien ne pouvant donner assez de certitude de l'existence et de la profondeur du foyer, après avoir divisé la duremère, je préférerais attendre l'ouverture spontanée de l'abcès du cerveau.

Quand ce sont des esquilles qui compriment le cerveau, il y a quelques modifications à apporter à la trépanation. La pointe de la pyramide sera appliquée sur le bord de l'os qui offre le plus de solidité, et la couronne portera, en même temps, sur les deux côtés de la fracture. Après l'évacuation de l'épanchement, on extrait les esquilles dont les adhérences sont faibles, et l'on relève celles qui sont formées par des portions d'os qui paraissent simpleinent déplacées. On se ser- , vira du levier que j'ai fait représenter fig. 135, d. Dans l'extraction, on se rappellera ce que j'ai établi d'abord, et ce qui a été confirmé par l'inspection des pièces du muséum Dupuylren , savoir, que les fractures avec esquilles sont plus étendues à la face interne qu'à la face externe du crâne.

Pour le pansement , on peut se contenter d'une pièce de linge trouée et cératée, fendue en croix de Malte ; on la pousse légèrement dans l'ouverture du crâne. Sur ce linge, on place quelques plumasseaux d'une charpie douce : une compresse, un bonnet de nuit, ou serre-tête, bien une simple bande, complètent et maintiennent cet appareil, l-i"anciens exécutaient beaucoup de bandages pour le pansement des plaies de tête accidentelles ou faites dans un but thérapeutique. Cc\o\ qui mérite d'être conservé, parce que c'est un des plus simples, c'csi celui de Galien, appelé aussi des pauvres. Il est à six chefs. Ce soiii trois plans du bandage à dix-huit chefs que j'ai fait coimaitre en parlantdcs fractures des membres. Pour le construire , on fend, selon sa longueur, un carré long de linge , et de façon à avoir trois chefs ou trois lanières à chmjue extrémité. Le centre du bandage, le idcin, est

appliqué sur le verlex. Le chef moyen est dirigé de chaque côté vers le menton, un des deux bouts recouvre l'autre; ils sont fixés vers l'oreille avec deux épingles, comme on le voit fig. 136. Les bouts des deux chefs antérieurs sont dirigés vers l'occiput , les deux des chefs postérieurs vers le front, et arrêtés à la région temporale par deux épingles qui les fixent.

La capeline est le bandage de la tête dont on a le plus parlé; je le représente ici : il faut que l'élève connaisse par quel principe il est construit, afin de pouvoir en faire des applications à l'épaule, à la cuisse, sur le moignon des membres amputés. On peut l'appliquer avec une bande à un ou à deux globes. A la tête , c'est ordinairement avec deux globes. On place d'abord le plein delà bande, qui a dix aunes, sur le front; on conduit les deux globes, en les faisant passer sur les oreilles, à la nuque. Lcà les globes sont changés de main : un d'eux (le moins volumineux) exécute un renversé; on lui fait suivre la suture sagittale et on le conduit au front. Le second globe, qui doit faire les circulaires, fixe sur ce point le jet antéro-postérieur, lequel est r(;porté en arrière un peu latéralement à la ligne médiane. Là (à la nuque) il est encore fixé par un tour circulaire de l'autre globe. On en tait de même de l'autre côté, et l'on recouvre le crâne de bandes antéropostérieures et postéro-antérieures qui ressemblent à des côtes de melon , dont on cache les deux bouts avec la bande circulaire. (Voyez lig. 137.)

Les huiles , les teintures , les baumes , conseillés encore par Sabatier, sont justement proscrits du pansement. On peut encore, si l'on veut, se servir du sindon : c'est un disque de linge traversé à son centre

Fig. 136.

Fig. 137.

MALADIES DU CIIANE.

par une anso de lit , ot quo l'on applique sur la dure-inèrn ou sur le cerveau , en l'insinuant sous les os au moyen du niéningopiiylax ou d'un stylet boutonné ; mais la compresse enduite de cérat, criblée de trous, est préférable au sindon.

On a proposé la réunion immédiate de la plaie nécessitée par l'opération du trépan ; on a même été jusqu'.à conseiller de replacer le disque d'os qui a été scié, ou d'en emprunter un semblable h un chien vivant (voyez Plaies des os du 2° volume). Mais comme c'est pour lever une cause de compression que le trépan est appliqué, et que souvent la cause ne peut être éliminée que peu à peu, cette réunion pourrait être plutôt nuisible que salutaire, en mettant obstacle à l'élimination. Quand ce sont des esquilles ou des corps étrangers solides à extraire, il peut exister avec eux un épanchement sanguin ou môme purulent qu'il faut laisser s'écouler au deliors. D'ailleurs, puisqu'on a ouvert le crâne, il faut que le cerveau profite de la liberté que cette ouverture lui donne pour s'épanouir et éviter la compression du crâne.

Après l'opération comme avant, on doit toujours redouter l'encéphalite ; aussi analysera-t-on tous les phénomènes qui se passent pour prévenir ou combattre cette fâcheuse complication. J'ai déjà indiqué ce traitement.

L'ouverture faite aux os du crâne présente des phénomènes consécutifs remarquables ; c'est une brèche qui se comble de différentes manières. Quand on n'a appliqué qu'une petite couronne de trépan, les bords de l'ouverture osseuse s'amincissent, s'inclinent vers la duremère, se confondent avec elle ; celle-ci se couvre de bourgeons charnus qui augmentent son épaisseur, sa consistance, et l'on obsei'Ve au crâne une simple dépression. Quand l'ouverture est plus grande, que plusieurs couronnes de trépan ont été appliquées, on voit quelquefois les bords de la plaie osseuse s'arrondir, s'émousser, et des méninges naître des bourgeons charnus qui s'élèvent jusqu'à la hauteur de la surface externe du crâne ; ces boui'geons forment une espèce de bouchon dont Duverney possédait un bel exemple. Mais plus tard, reste une dépression, un point du crâne affaibli, par où les mouvements du cerveau sont quelquefois perçus, par où, selon M. Perrier et Larrey, les malades peuvent entendre.

Les anciens appliquaient , sur le point trépané, des plaques de métal. Amb. Paré parle de ces abuseurs qui se faisaient fournir par les malades des plaques d'or ; au lieu de les placer sur le crâne, il les mettaient en poche. Des plaques de cuir bouilli, de caoutchouc, remplissent encore mieux l'indicalion que l(!s plaques métalliques.

DÉl'UAL.EM.ViUMliS.

§ /i. — CéphciUmatonics.

Dans ces derniers temps on a appelé ainsi (de xt^^hô et aîfjKXTw/jict, ttumeur sanguine de la tête) des bosses sanguines par déchirure des itissus qui se forment à la surface externe ou interne des os du crâne (Chez les nouveaux-nés. On doit étendre cette dénomination aux accuiinulations de sang qui s'opèrent entre l'aponévrose et le péricrâne, [parce que toutes ces tumeurs sont de la même nature, et que la plus x)u moins grande profondeur de leur siège constitue toute la diffférence.

Variétés. — Ayant donc eu égard au siège, je diviserai, comme l'a déjà fait M. Valleix, les céphalœmatomes en trois espèces: 11" céphalœmatome sous-aponévrotique ; 2° céphalœmotoine sous-péricrâmien ; 3° céphalœniatome sous-méningien.

Avant l'adoption générale de cette dénomination, on avait imposé Ides noms très variés à ces tumeurs. Palletta les appelait abcessus capil'is sanguinens neo-natorum ; Carus , ecchymosis capitis ; Osiander , ecchymosis; Ga?lis, Ihrombus, etc. C'est surtout en Allemagne et en Itaiiie que cette maladie a d'abord été étudiée ; mais, depuis quelques nnnées, l'attention ayant été, en France, fixée sur ce sujet, un nombre suffisant d'observations, recueillies parmi nous, est venu éclairer pluiiieurs points que les écrits étrangers avaient laissés dans l'obscurité. ,jQs travaux de M. Valleix (1) me paraissent les plus importants ; c'est lurtout d'après eux que cet article a été rédigé.

M. Pauly(2) n'admet, quant au siège, qu'une seule espèce de cépha- «sematome, celui quise forme entre le péricrâne et l'aponévrose épicrâiiienne. H fonde surtout son opinion sur le peu de vascularité du oérioste crânien, et sur la rapidité de la reproduction de la tumeur ïanguine après la ponction. Suivant lui, les auteurs qui ont trouvé le »yer en contact immédiat avec l'os n'ont point examiné le céphaœmatome simple, normal, mais compliqué par l'influence de l'air, etc. , ■ e la destruction consécutive du péricrâne. La nature osseuse du ■ourrelet périphérique, dont je parlerai plus tard, ne serait qu'une lusion du toucher comme dans toutes les ecchymoses de la tête.

K[. Valleix répond qu'il a constaté anatomiquement, après M. Naîgèle t Zeller, les deux variétés niées par M. Pauly. Je vais donc décrire les i a riétés admises par l'auteur français.

' 1" Cpphalœmotomc sous-aponéurotiquc . — Cette espèce n'est pas, à I 'caucoup près, la plus fréquente ; cependant elle a été observée (juel- I 'uefois, et l'on en voit des observations dans les écrits de Baudc-

[I (I) Clinique des malad es des enfants nouvoau-nés. Paris, 1838. [' (2) Annales de chirurgie, l. V, p. 102 ; 1. X, p. 170.

790 MALADIES DU CUANE.

locque (1), de MM. Velpeau (2) et Paul Dubois. Elle consiste dans une accumulation plus ou moins considérable de sang dans le tissu cellulaire lâche qui unit l'aponévrose crdnienne au péricrâne. Elle occupe la partie supériem-e de la tôte, le long de la .suture longitudinale, sur laquelle elle est à cheval. Ses signes sont la fluctuation plus ou moins évidente, l'élévation de ses bords, due à l'inliltration sanguine du tissu cellulaire environnant, ce qui leur donne une consistance comme pâteuse. Quelquefois on y a senti des battements, circonstance qui indique la rupture d'un vaisseau d'un certain calibre. On voit que cette espèce de tumeur a une ressemblance parfaite avec les bosses sanguines dues à une violence extérieure.

Il faut se garder de confondre ces tumeurs avec l'infdtration sérosanguine, qui a lieu également dans le tissu cellulaire sous-aponévrotique chez presque tous les enfants naissants. Celle-ci constitue une tumeur mollasse, pâteuse, conservant ordinairement l'empreinte du doigt, et disparaissant au bout de vingt-quatre heures environ. Le céphalaimatorae sous-aponévrotique présente, au contraire, de la fluctuation, est plus longtemps à disparaître, et exige souvent l'incision de la tumeur. On le distinguera du céphalasmatome sous-péricrànien : 1» parce qu'il offre beaucoup moins de résistance et d'élasticité que ce dernier, et que la fluctuation en est moins obscure ; 2° parce que son développement n'est pas arrêté par les sutures, comme cela a lieu pour le céphalœm atome sous-péricrânien ; 3° enfin, parce qu'il n'a pas un rebord circulaire aussi étroit, aussi dur, que le rebord ou bourrelet osseux que je décrirai plus tard. On ne le confondra pas avec les abcès de la même région, si l'on a égard au développement lent de ce dernier, qui a été dur avant d'être fluctuant; tandis que la tumeur sanguine se forme en quelques heures, et est fluctuante dès le début.

Le pronostic de cette espèce de tumeur sanguine est peu grave, la maladie se terminant, en général, par résolution, et l'incision, dans le cas contraire, étant sans danger. La cause la plus fréquente du céphalœmatome sous-aponévrotique est la pression supportée par la tète pendant l'accouchement. Le siège de la tumeur, sa coexistence avec le caput succedaneum dans les mêmes points du crâne, en sont des preuves. Quelquefois il est occasionné par de véritables contusions, telles que les fortes pressions du forceps, les chutes sur la tête, etc.

Quand on a occasion de disséquer ces tumeurs, on trouve absolument les mômes désordres que dans les bosses sanguines ordinaires; c'est pourquoi je n'insisterai pas sur ce i)oint.

Le traitement en est fort simple: il consiste à couvrir la tumeur de

(1) Art des accouchements, 1" partie, chap. ii.

(2) Thèse sur la contusion dans tous les organes. Paris, 1833.

céphaljEMATOmes. vyi •compresses résolutives. Au bout de quelques jours, ou voit le sang se rrésorber, et la tète revenir à son état normal. Dans des cas où cette •terminaison se faisait longtemps attendre, on a obteim un prompt .succès en évacuant le sang épanché, à l'aide d'une incison simple, et een exerçant ensuite une très légère compression sur les parois du foyer ^sanguin.

Tel est le céplialiematome auquel il faut donner le nom de sous- ;iaponévrotique. M. Bell (1) a pensé qu'en admettant cette espèce, on f confondait des choses fort différentes. Nullement. Supprimez, en effet, lia profondeur plus grande du céphalsematome sous-péricrànien, ainsi tque quelques particularités anatomiques dues à la structure des parities dans lesquelles il siège, et sous le rapport des causes, de la nature (de la lésion, de la plupart de ses symptômes, l'identité est parfaite. lEn faisant donc deux espèces distinctes, on satisfait à toutes les exiigences delà classification, et l'on établit un passage naturel des bosses •sanguines ordinaires au céphala3matome sous-péricrànien, qui n'est 1 pas autre chose qu'une bosse sanguine plus profondément située. Sans > doute, c'est une extension du sens primitif du mot céphalœmatonie, ; mais une extension justifiée par les faits et nécessitée par l'ordre que j'ai adopté.

2° Céphalœmatome sous-péricrânien, ~ Cette espèce consiste dans un épanchement de sang entre le crâne et le péricràne. Zeller (2) lui ■ donna spécialement le nom de céphalœmatome ; c'est sur elle que les opinions les plus diverses ont été émises. D'après Michaëlis et Nfegèle (3), cette tumeur sanguine est extrêmement rare; M. P. Dubois est de la même opinion. Hœre, au contraire, pense qu'elle se montre une fois sur environ cent enfants nouveau-nés. Les calculs récents de M. Burchard, médecin de Breslau, l'ont conduit à peu près à ce dernier résultat. M. Valleix a trouvé un cas de céphalœmatome sur environ trois cent trente à quatre cents nouveaux-nés. Cette question n'est pas encore entièrement résolue.

ILe plus souvent on observe le céphalfematome sous-péricrânien sur le pariétal droit; vient ensuite le pariétal gauche, et enfin l'occipital L't lecoronal. C'est, dans l'immense majorité des cas, à la partie de ces k os qui concourt à la formation de la voûte du crcànc que correspond la I tumeur. Le plus souvent, elle ne dépasse pas, en bas, les bosses pariétales; mais le fait a lieu quelquefois, quoique le docteur Burchard ait prétendu le contraire. Ordinairement , il n'j a qu'une seule tumeur ; dans quelques cas, il en existe deux, une sur chaque pariétal ; mais il

(1) Dictionnaire des études médicales, art. Cépiial^matomiî.

(2) De céphalœmatome, etc. Thèse soutenue à Ileidclbcrg en 1822,

(3) Faits recueillis à la maison (l'accouchement d'Hoidclbcrg [Journal de Salzbourij, 1819).

MALADIES DU ClUMi.

est rare alors que l'une d'elles ne soit pas plus volumineuse que l'autre ; dans quelques cas, on en a vu un plus grand nombre. Ces tumeurs ne franchissent jamais les sutures pour se porter sur les os voisins; quand d y en a plusieurs, elles sont entièrement séparées par ces sutures, là où les tissus ont une adhérence très grande.

Le volume des tumeurs est variable : on en a vu de petites comme des noisettes, et d'assez volumineuses pour occuper tout un pariétal. Leur forme est celle d'un ovale, dont le plus grand diamètre est longitudinal; lorsqu'elles sont très petites, elles sont arrondies. Burchard en a vu qui,'par leur partie inférieure, contournant la bosse pariétale, qu'elles n'envahissaient pas, avaient pris la forme d'un rein.

Le céphala3matome sous-péricrânien met peu de temps à acquérir son entier développement; quelquefois il suffit d'un petit nombre d'heures , mais il n'est pas rare de le voir augmenter pendant un ou deux jours. Quand on a l'occasion de l'observer à son début, on trouve une tumeur peu volumineuse, flasque; il est très facile, en pressant avec le doigt les parties molles qui la recouvrent, de toucher l'os qui en forme le fond. Les téguments sont d'un rouge plus ou moins foncé, et quelquefois légèrement œdématiés , ce qui n'est qu'un certain degré de tumeur séro-sanguine superposée au céphatematome. Pendant cette période d'accroissement, on ne sent pas le bourrelet osseux dont je parlerai dans un instant.

Lorsque le céphalsematome a acquis le volume auquel il doit parvenir, on trouve une tumeur rénitente, sans coloration particulière des téguments, avec fluctuation plus ou moins sensible, ne disparaissant pas sous la pression, et non douloureuse. La compression la plus forte exercée sur elle ne détermine aucun symptôme cérébral. C'est alors qu'on voit apparaître autour du céphatematome un anneau saillant, dur, environnant la tumeur dans une plus ou moins grande étendue, se montrant constamment dans la continuité des os, mais non dans les points voisins des sutures, où l'ossification est tout à fait incomplète. C'est ce bord saillant et dur que les auteurs italiens et allemands ont nommé le cercle ou anneau osseux , mais auquel M. Valleix a appliqué la dénomination plus juste de bourrelet osseux; c'est, en effet, un véritable bourrelet circulaire formé par une ossification accidentelle, comme on le verra quand il sera question de l'anatomie pathologique. La présence de ce bourrelet pourrait faire croire à une déperdition de substance de l'os dans le point occupé par la tumeur, si un moyen bien simple ne faisait éviter celte erreui;. 11 consiste à presser fortement sur les tégumeiits décollés, un peu au delà du bourrelet et vers le centre du foyer sanguin ; on sent bientôt, avec facilité, la présence du plan osseux ferme et résistant. Quelques observateurs ont trouve des battements dans ces tunieure; mais comme

CÉI'UAL.ÏMATOMES. 793

il n'est pas bien sûr qu'ils n'aient point eu affaire h des cépliala^matomes sous-aponévrotiques, la question est encore indécise.

11 parait certain que Ledran (1) avait pris un céphatematome semblable pour une encéphalocèle ; on évitera facilement celle erreur en ïse rappelant que la tumeur n'est pas réductible ; que la pression exercée sur elle n'occasionne aucun symptôme cérébral; qu'en pressant tfortement au delà de ses bords, on sent la résistance du pariétal, ce qui ne saurait avoir lieu dans les cas d'encéplialocèle. Les tbngus do lia dure-mère sont étrangers à la première enfance, et ne sauraient, ipar conséquent, donner lieu à une méprise. D'ailleurs, on peut leur «appliquer ce qui vient d'être dit de l'encéplialocèle. Les abcès sousceutanés se distinguent par leur marche, leur sensibilité très grande à lia pression, et la mollesse de leurs bords saillants, qui sont toujours iplus épais que le bourrelet du céphalœmatome. Quant à la tumeur sséro-sanguine, ou capitt succedaneum, elle est pâteuse, sans fluctuation et sans bourrelet, ce qui suffit pour la caractériser. Il est un peu plus 'difficile de distinger le cépbalœmatome sous-péricrânien , du souslaponévrotique ; mais ici nous avons encore la différence des bords, qui, iklans le dernier cas, sont larges, épais, d'une dureté médiocre, et se laissent plus ou moins déprimer; tandis que le bourrelet osseux du [■céphalcematome sous-péricrânien est étroit , très dur, et non dépresisible.

La marche de la maladie , lorsqu'elle est livrée à elle-même , est toujours lente. Dans un cas où il existait deux céphalasmatomes très oetits sur un même sujet , M. Valleix n'observa la guérison complète, Il'un côté, qu'au bout de quarante jours ; et dans l'autre , à cette épo- Ijue, il restait encore un point rénitent de la largeur d'une lentille.

La terminaison naturelle de la tumeur a lieu par la i-ésorplion du iiquide; il reste dans le point qu'elle occupait une partie saillante et llure, due à des ossifications accidentelles qui forment sur l'os des espèces de végétations , ou des plaques plus ou moins adhérentes. Quelques auteurs ont pensé que le péricrâne lui-même s'ossifiait, et Unissait ensuite par se rapprocher de l'os et se réunir à lui ; la dissec- ÛQw n'a pas mis hors de doute ce fait, quia été cependant diagnosiqué quelquefois avec assez de probabilités, à l'aide de la résistance de aa paroi superficielle de la tumeur, et d'un bruit semblable à celui que rendrait une feuille de cuivre, ou un parchemin, lorsqu'on presse sur tlle. C'est sans doute des cas semblables qui en ont imposé au docteur Burchard (2) , et qui lui ont fait admettre un céphala^matome intersliliel, ou développé entre la table interne et la table externe

Cl) Observai ions de chirurgie , t. I, obscrv. i",

{■i) N'oyez le journal l'Expérience, n- 87, 58, (il, 63, année 1838.

du crâne , lésion anatomiquement impossible chez les nouveaux-nés , comme l'ont démontré les recherches de M. Valleix.

Le pronostic de ces tumeurs est peu grave ; elles guérissent presque constamment, soit qu'on les abandonne à elles-mêmes , soit qu'on emploie une méthode de traitement quelconque. Le traitement n'a, en effet, d'autre résultat que de hâter plus ou moins la disparition de ces accumulations de sang. Dans les cas où l'on a pu examiner la tumeur à l'aide de la dissection , l'enfant avait succombé à toute autre maladie.

Les lésions anatomiques trouvées après la mort , chez les sujets emportés par une autre maladie , ont été appréciées très diversement ; ce qui tient à la négligence avec laquelle les dissections ont été faites par les médecins allemands. Les recherches les plus exactes, faites en France, dans ces derniers temps, et surtout par M. Valleix, nous mettent à môme derésoudre plusieurs difficultés insolubles avec les seules recherches étrangères. Le cuir chevelu, l'aponévrose et le tissu cellulaire sous-aponévrotique, ont toujours été trouvés dans un état parfait .d'intégrité, à moins que le céphalsematome ne fût très récent; car alors on trouve dans ces parties une infiltration séro-sanguine. Le péricrâne, détaché de l'os et soulevé, est un peu épaissi , mais n'a pas entièrement perdu sa transparence. Dans un cas, M. Valleix y a trouvé de petites concrétions brunâtres , de consistance crétacée , qui simulaient assez bien des pustules. L'os dénudé est couvert d'une fausse membrane qui offre des caractères très variables ; le plus souvent d'un brun rougeâtre, molle, épaisse d'une demi-ligne; se détachant facilement et.paraissant formée de petites granulations juxtaposées; elle a quelquefois l'aspect celluleux ; on l'a vue même offrir tous les caractères d'une lame cartilagineuse (1). Cette fausse membrane, après avoir exactement tapissé la partie de l'os qui forme le fond de la tumeur , se replie sur le péricrâne détaché , qu'elle recouvre sous la forme d'une membrane très mince et d'apparence séreuse , en sorte que le sang accumulé se trouve renfermé dans un sac sans ouverture.

La portion d'os qui forme le fond de la tumeur est parfaitement saine. C'est par erreur que Palletta, Michaëlis et plusieurs autres après eux, ont signalé la destruction de la table externe , sa nécrose, sa carie. Dans les points occupés par le céphalaBmatomc, il n'existe pas de table externe du crâne, ainsi que M. Valleix l'a démontré à la Société anatomique. Ce qui a trompé ces auteurs, c'est qu'à la surface de l'os, il se forme souvent des concrétions osseuses accidenfellos qui lui donnent un aspect rugueux , et le rendent inégal. En examinant

(1) Valleix, Clinique des maladies dis enfants nouveau-nés, p. 133.

CÉPHAL^MATOMES. 795

attentivement les os du crâne, on découvre facilement la source de l'hémorrliagie, on voit manifestement qu'elle est due à la rupture des mnombrabies petits vaisseaux qui rampent à leur surface, et qui leur donnent l'aspect rayonné. C'est au-dessus de ces vaisseaux que se forme, plus lard , la couche compacte qui doit constituer la table externe. L'os conserve cet aspect rayonné, même dans l'aire de la tumeur. C'est autour de la tumeur elle-même que se trouve la production morbide la plus remarquable. Elle consiste en un bourrelet osseux que j'ai déjà indiqué , et qui avait été méconnu par toUs les auteurs , jusqu'au moment où M. Valleix en a donné la description. Ce bourrelet est formé par une production ostéi forme , peu adhérente à l'os , dont on peut la détacher avec l'ongle ou la pomte du scalpel; composée ordinairement d'une substance friable, résultant de l'assemblage de petits grains osseux , d'un blanc mat^ renfermant dans leurs interstices un liquide légèrement rougeâtrê qu'on peut faire sortir par la pression. Quelquefois la partie externe de ce bourrelet est écailleuse et rugueuse ; plus rarement il est rayonne comme le reste de l'os; ce qui vient de ce que les grains osseux se sont régulièrement déposés sur les fibres et leurs sillons La forme du bourrelet est toujours la même : il a une face inférieure en contact avec l'os; une face interne presque perpendiculaire, par laquelle il est en rapport avec la collection sanguine , et qui est recouverte par la fausse membrane ; et enfin une face e.vterne plus oblique, sur laquelle s'implante le péricrâne aux limites du décollement. Ce bourrelet est donc triangulaire ; sa hauteur varie d'une derai-hgne à une ligne et demie, d'après les faits observés par M Valleix ; quelques auteurs l'ont vu plus élevé. Les injections faites par MM. Diefl-enbach et Valleix (1) ont démontré qu'il n'y avait aucune lésion de vaisseaux importants. Le sang contenu dans la tumeur est ordinairement noir et liquide; quelquefois il contient des caillots; et, dans certains cas , on lui a trouvé un aspect sanieux. Plus on se rapproche du début du céphatematome , plus le sang est pur et vermed ^

I lusieurs causesontélé assignéesàla production ducéphaUBmatome sous-pericrânien. Nous allons indiquer comment M. Valleix est parvenu a découvrir la plus fréquente et la plus certaine. Cet auteur, examinant les têtes des enfants nouveau-nés, trouva, chez ceux qui avaient moins de (piaranto jours, une ecchymose siégeant sous le péricrâne, et occupant , sur les côtés de la ligne médiane , une plus ou moins grande étendue des deux pariétaux. Cette ecchymose , de forme ovalaire se portait un peu en arrière , en sorte que l'angle supérieur de l'occipital

(1) Loc. cit., p. 450.

était envahi. Or c'est précisément dans les lieux occupés par l'ecclivmose que se trouve le céphalœmatome ; on voit même la première passer , par des degrés successifs, de la simple infiltration h la couche sanguine et au foyer sanguin. De plus , lorsque le céphalœmatome existe d'un côté , l'ovale est complété de l'autre par une moitié de l'ecchymose ; en sorte que la liaison est évidente. 11 ne s'agit donc plus que de savoir quelle est la cause de l'ecchymose elle-même (1). On no peut la trouver que dans la constriction exercée par l'utérus sur le vertex au moment du passage. Cette ecchymose correspond, en effet, au point de la tête qui se présente à l'ouverture du col ; elle est , à soii début, le plus souvent recouverte par l'infiltration séro-sanguine , ou copia succedaneum, dû évidemment à la constriction dont nous parlons. Le céphatematome est plus fréquent à droite; c'est aussi le pariétal droit , siège le plus ordinaire du céplialœmatome , qui se présente dans la première position , qui est la plus fréquente. Tout se réunit donc pour démontrer que, pendant l'accouchement, le .sang peut s'accumuler dans les petits vaisseaux qui rampent à la surface du crâne, les distendre, les rompre, et donner lieu à l'épancheraent sanguin qui constitue le céphalaematome. On a objecté, à cette interprétation des faits :

1° Qu'on avait vu des céphalœmatoraes avant l'accouchement;

2° Qu'ils ont lieu principalement après les accouchements faciles ;

3" Qu'on en a rencontré chez des sujets venus par les pieds.

Il faut remarquer d'abord que les faits sur lesquels s'appuient ces objections sont très rares, et qu'il en est quelques uns qui sont contestables. Mais, en les admettant tous, qu'en doit-on conclure? que la cause précédemment indiquée, quoique agissant dans l'immense majorité des cas, n'est pas la seule, et pas autre chose. On ne dira certainement pas que les coups et les chutes ne sont pas les causes principales des fractures, parce qu'il est des fractures qui ont lieu sans coups ni chutes; il en est de même pour le cas présent. Les causes rares dont je parle, quelles sont-elles? Il est assez difficile de le déterminer avec les observations incomplètes des auteurs. M. Valleix a vu une tumeur sanguine sous-péricrànienne produite par la pression . du forceps. Klein en a trouvé chez les enfants naissants, tombés sur le carreau, la tête la première. Il est plus que probable que , dans les autres cas, il y avait eu une violence semblable sur le crâne : cependant on peut concevoir que le sang , s'accumulant, comme on le dit, d'une manière spontanée entre l'os et le péricràne , puisse y déterminer une hémorrliagie par la rupture des petits vaisseaux. Quant à la

(1) Voyez, pour plus de dcl.iils, la Clinique des maladies des enfants nouveaunés, de JM. Vollcix, p. 5ii et suiv., cl les planches qui rcprcsciitcnl la l'orinnlioii du ccplialœmaiomc.

CÉPHALiEMATOMES. 797

lacililé (les accoiiclioments, elle ne prouve rien ; car , dans ces accoucliemciils, la constric'ion exercée par le col existe évidemment, et il n'en laut pas davantage pour la production de la tumeur. La cause : signalée par M. Valleix est donc la plus évidente, et de beaucoup la plus fréquente; mais, dans quelques cas exceptionnels, on peut en : admettre d'autres.

Quant aux causes prédisposantes, c'est à M. Burcliard que nous (devons les renseignements les plus positifs à l'égard du céphalaemalome. Les garçons en sont plus souvent affectés que les fdles, dans la 1 proportion de 34 à 9 ; ce qui est dù sans doute au volume plus consii dérable de la tête chez les premiers. Le plus grand nombre des enfants appartenaient à des primipares, 29 sur ^i5 ; c'est encore une nouvelle j preuve de l'influence de la rigidité du col. Enfin, la plupart des ■mères observées par M. Burchard étaient jeunes, délicates et faibles.

Le traitement du céphalœmatome le plus généralement employé [Consiste dans l'ouverture de la tumeur à l'aide de l'instrument trancliaïit; une incision simple suffit. En la pratiquant, il faut avoir soin de se tenir le plus loin possible de la direction des vaisseaux ; car [l'ouverture d'une artère, même d'un très petit volume, peut avoir des conséquences funestes chez les nouveaux-nés. Après l'écoulement du >sang, on introduit quelques brins de charpie entre les lèvres de la [plaie, et puis on panse à plat. La cicatrisation a lieu au bout de peu de jours, et il ne survient aucun accident. D'autres traitements ont été employés, mais avec beaucoup moins de succès. Les résolutifs iagissent très lentement, et quelquefois après les avoir employés long- :'emps, on a été forcé de recourir à l'incision. Gaelis emploie la potasse caustique de la manière suivante : il en applique une très petite quantité étendue sur toute la surface de la tumeur, de manière à déterminer une irritation superficielle et une légère suppuration. Mais, l'après Ga^lis lui-même, ce moyen a quelquefois causé la mort, ce ,4ui doit le faire rejeter. M. Burchard, qui emploie de préférence l'incision, a dans huit cas abandonné la tumeur à elle-même, et la gué- •'•ison n'en a pas moins eu lieu, mais au bout d'un temps assez long. Zes faits prouvent l'innocuité du céphalœmatome. Mais comme, d'un iiutre côté, l'incision n'a eu aucune suite fâcheuse, et qu'elle abrège ile beamcoup la durée de la maladie, on devra avoir recours à elle, h moins que la tumeur ne soit très petite; dans ce dernier cas, elle no Iloit être aucunement traitée, comme le prouve un fait cité par W. Valleix.

3» Céphalœmatome sous-méningien. — Cette espèce, signalée par M. Hœre, consiste dans un décollement de la dure-mère par un épan- Ihemerit sanguin formé entre cotte membrane et un des pariétaux. Il •oexiste, le pins souvent, avec un céplialiemalonKî sons-péricrAnien,

MALADIES DU CHANE.

et une fissure du pariétal les fait communiquer ensemble ; il ne présente ni bourrelet ni ossification accidentelle.

Les symptômes de cette maladie sont ceux d'une compression cérébrale. Il est impossible, sur le vivant, de diagnostiquer la lésion existante; on peut seulement la soupçonner, lorsqu'il existe un céphala.matome sous-péricrânien.

Aucune méthode de traitement n'a été proposée contre cette espèce de tumeur sanguine : aussi ne nous étendrons-nous pas davantage sur cette maladie obscure.

Nous avons dit que le céphalœmatome interstitiel, décrit par M. Burchard, était anatomiquement impossible; c'est pourquoi nous n'avons pu admettre cette espèce.

Encépbalocèle.

Ici commence réellement la seconde division des lésions physiques du crâne. Il va, en elfet, être question d'un déplacement.

Causes. — L'ossification des os du crâne peut être retardée ; do là un défaut de résistance sur divers points, sur ceux qui correspondent aux sutures, aux fontanelles ; de là une prédisposition à l'issue d'une portion plus ou moins considérable de l'encéphale. Ce déplacement s'appelle encéphalocèle congénitale ; on l'observe donc surtout chez les jeunes sujets. L'encéphale peut aussi s'échapper du crâne par une perte de substance due à plusieurs couronnes de trépan, à une carie, ou à une nécrose. Cette espèce peut être observée sur presque tous les points du crâne, tandis que l'encéphalocèle congénitale doit surtout avoir lieu au niveau des sutures et des fontanelles, puisqu'elle est due à un défaut d'ossification; on l'a surtout remarquée à la région occipitale. Tous les cas parvenus à ma connaissance provenaient d'un déphic ment des lobes postérieurs du cerveau. La tumeur est le plus souvent recouverte des téguments et de la dure-inère; quelquefois on ne rencontre aucune de ces enveloppes. L'encéphalocèle est rare, elle est presque toujours unique. On trouve cependant dans la Correspondance littéraire de Nuremberg pour l'année 1733, un exemple, un peu obscur à la vérité, de deux hernies du cerveau chez le même individu.

Syiiiptoincs. — Selon Boyer, cette tumeur est rarement volumineuse; elle varie depuis la grosseur d'un œuf de pigeon jusqu'à celle d'un œuf de poule. Cependant Sanson a déposé dans les cabinets do la Faculté de Paris le modèle en cire « d'un enfant nouveau-né chez lequel » tout le cerveau, après être sorti par la fontanelle postérieure, trans- » formée en une ouverture large et arrondie, était reçu dans une poche » formée par les téguments, et qui pendait sur la mwpie. CetenfanI »

ENCÉPHALOCÈLE. 799

» vécu quinze heures, et pendant tout ce temps il a exécuté toutes ses )) fonctions comme un entant bien conformé (1). » Je parlerai aussi d'un cas observé par M. Bennett, qui prouve que le volume indiqué par Boyer peut être dépassé ; on lit dans l'Expérience, 1837, n" 8, des exemples d'encéplialocèles volumineuses. En 18Zi4, M. Velpeau a fait part à l'Académie de médecine (2) d'un cas d'encéphalocèle qui formait une tumeur presque aifssi volumineuse que la tête de l'enfant. L'encéphalocèle conserve presque toujours le volume et la forme qu'elle a d'abord : c'est encore Boyer qui avance cela! La même observation de M. Bennett prouve le contraire, et les observations de l'Expérience sont encore contre Boyer.

La tumeur est arrondie, lisse, égale, circonscrite, souvent rétrécie à sa base, ordinairement sans changement de couleur à la peau, point ou très peu douloureuse, agitée par des pulsations isochrones à celles du pouls, soulevée et augmentée de volume par une forte expiration, par les cris, la toux, l'éternument; elle est réductible en partie ou en totalité, et non transparente. La pression sur cette tumeur produit des phénomènes nerveux qui indiquent une suppression de l'action cérébrale. Ainsi, il y a alors perte des facultés intellectuelles, paralysie momentanée dans divers points du coi'ps , assoupissement , etc. En appuyant bien, on sent, autour de la tumeur, les bords de l'ouverture du crâne à travers laquelle le cerveau s'est échappé ; en cessant la compression, la tumeur reprend sonvolume ordinaire, et l'innervation se rétablit ou revient à l'état où elle se trouvait avant la compression ; car ordinairement les facultés intellectuelles ne sont pas troublées, il n'y a même aucun dérangement dans la sensibilité ni dans la motilité. Mais il arrive aussi que ces fonctions sont perverties , surtout quand la tumeur est volumineuse : alors la compression , au lieu de produire , augmente ce trouble. Tel est le tableau de l'encéphalocèle d'après les auteurs: il serait plus exact si l'encéphalocèle était simple; mais le plus souvent il y a hydrocéphalie avec la hernie du cerveau. Le liquide alors peut être contenu dans les ventricules ; le cerveau a été aminci, déplissé et poussé hors des limites du crâne ; ou bien le liquide est extérieur au cerveau, il est alors contenu'dans le sac, ou bien encore il existe en dehors de la dure-mère. Ce dernier cas doit être très rare ; je crois même qu'il n'a été admis que théoriquement. Que le li(iuide communique ou non avec l'intérieur du cnine, il change certains éléments du diagnostic : ainsi la tumeur pourra être transpajente, et, ses parois étant éloignées du cerveau par ce morne liquide, les mouvements imprimés à cet organe par les artères de la base du

(t) Nouveaux éléments de pathologie médico- chirurgicale, fi" édii. l'aris, 1844, t. IV, p. 197.

(2) llullcUn de l'Académie de médecine, l X, |). 123, 128.

crâne OU par les efforts d'expiration, les mouvements pourront échapper à l'exploration. L'état de complication a une autre conséquence: c'est que la compression ne pouvant être que très indirecte, on ne conslatera pas toujours ou bien on ne constatera que très peu la réductibilité de la tumeur ; les moyens de compression pourront rarement la faire disparaître et la guérir.

Ilia^iiostic C'est avec les céphalœma tomes qu'on a le plus

souvent confondu l'encéphalocèle : aussi, depuis que ces tumeurs sanguines ont été mieux étudiées , les cas des prétendues hernies du cerveau deviennent toujours plus rares. II est très probable que la première observation de chirurgie de Ledran est relative à une tumeur sanguine, et non à une encéphalocèle, comme l'a cru ce chirurgien. Voyez le paragraphe relatif aux céphalaematomes pour le diagnostic différentiel.

Pronostic. — Boyer dit: « Le pronostic de l'encéphalocèle n'a rien » de fâcheux, pourvu que l'indocilité du malade ne l'entraîne pas à né- » gliger les moyens propres à soustraire sa tumeur aux violences ex- » térieures, et à amener sa disparition (1). w Sanson dit, au contraire, « que le pronostic de l'encéphalocèle est fâcheux , surtout si la tu- » meur est un peu considérable. Presque toujours les sujets périssent )) des accidents d'une encéphalite , déterminée par la gêne qu'é- » prouve la partie du cerveau qui forme la hernie, ou par l'effet de » violence extérieure (2). » Voilà deux autorités considérables qui se contredisent ; mais c'est Sanson qui a raison : évidemment ici Boyer est sous l'influence des chirurgiens du xvni" siècle , qui ont souvent confondu l'encéphalocèle avec les céphalœmatomes. L'encéphalocèle est si grave, qu'elle a obligé les praticiens à tenter une opération presque toujours mortelle. Le volume de la tumeur doit être pour beaucoup dans le danger que l'encéphalocèle peut faire courir au malade ; car , plus la tumeur est volumineuse, plus les parties de l'encéphale sont compromises , plus l'inflammation du sac sera grave, plus il y aura de chances pour l'action des corps extérieurs , enfin plus il y aura de difficultés pour réduire et contenir la tumeur. Alors sa guérison radicale ne peut jamais être espérée, car elle n'a lieu que quand la tumeur a été complètement réduite; or cela n'arrive que pour les petites fumeurs : pour peu qu'elles aient un certain volume , leur réduction deviendra impossible ou dangereuse. La cavité crânienne n'est pas dilatable , elle ne peut pas augmenter de capacité comme l'abdomen on peut donc dire que dans toutes les hernies du cerveau un peu considérables, la portion sortie a toujours perdu droit de domicile, ce qu est exceptioimel pour les hernies de l'abdomen.

(1) lîoycr, l. V, p. 202.

(2) Nouvcartx éléments de palholodin, l. IV, p. lOS.

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On a pensé cependant qu'une pression douce, graduelle, pourrait produire peu à peu la réduction de la tumeur et sa guérison radicale. «Salleneuve (1) et Callisen parlent de succès de ce genre ; mais comme, Ju temps de ces écrivains, le diagnostic des tumeurs sanguines n'était pas très avancé , il est probable que , par la compression , ils ont guéri ide scéphalasmatomes et non des hernies du cerveau.

Quoi qu'il en soit, il est indiqué d'exercer la compression sur les petites encéplialocèles. Mais il ne faudrait pas croire que ce moyen soit toujours bien efficace et toujours supporté: il cause souvent des accidents. Ferrand etSalleneuve se sont trompés sur l'efficacité et l'innocuité de ce moyen , et leur erreur a été adoptée comme à peu près toutes les erreurs qui portent sur des faits rares. Si la tumeur est volumineuse, il faut se contenter delà contenir. Je parlerai bientôt des opérations qui ont été tentées.

Yariétés. — J'ai déjà parlé d'une complication importante de l'encéphalocèle. Les variétés de cette hernie peuvent être constituées par les portions de l'encéphale qui sont sorties de la boîte crânienne. La variété que les faits ont surtout fait connaître est la hernie du cerivelet ou parencéphalocèle. Une ossification tardive, ou une destruction ^spontanée de la partie postérieure du crâne , peut donner lieu à des hernies du cervelet. Le premier fait bien authentique d'une pareille hernie a été observé par Lallement , chirurgien de la Salpêtrière. Il fut ■communiqué à Boyer , qui cite l'observation que je vais transcrire : « Marguerite Recorda , âgée de vingt-trois ans , d'une constitution trè.s tpobuste , était , depuis son enfance , dans un état d'idiotisme. Elle portait depuis très longtemps, à la région occipitale, une tumeur qui, d'abord de la grosseur d'une noisette , acquit peu à peu le volume et la forme d'un œuf de poule. Le 20 mars 1831 , époque à laquelle la '■malade se présenta dans les salles de l'infirmerie, j'observai les symptômes suivants : tumeur un peu molle, mobile, indolente, que l'on (pouvait comprimer sans produire aucun accident, soutenue par une Ibaso étroite, en un mot présentant les caractères d'une loupe. M'étant 1 décidé à l'opération, je circonscrivis la base de la tumeur par une i incision circulaire, et procédai de suite à la dissection. Un tissu d'un Iblanc vif et brillant se fit apercevoir vers la base, et fixa mon attenition. Cette couleur se reproduisant dans plusieurs points, je pensai que 'ce pouvait être la dure-mère. Je fis part de mes doutes aux élèves présents. Ayant porté le doigt indicateur dans l'incision , j'acquis la certtitude que la base de la tumeur était inscrite dans un cercle osseux • formé par l'épaisseur de l'occipital. Je suspendis l'opération, etdéclaa-ai aux élèves que je redoutais les plus fâcheux résultats. La malade.

(1) Méin. de l' Àr.ndémif, iln r.hinirtjie

MALADIES DU ClUNE.

pansée, remise au lit, n'éprouva rien le premier jour. Le lendemain matin, pouls dur, céphalalgie assez violente (saignée du bras, boissons délayantes); bientôt après , vomissements d'une bile verdàtre, lesquels devinrent de plus en plus fréquents et furent accompagnés d'une grande prostration (calmants, antispasmodiques). Vomissements opinâlres; mort le huitième jour de l'opération. Examen du cadavre : La voûte du crâne enlevée, le cerveau fut scrupuleusement examiné, et n'offrit aucune altération. La portion de la dure-mère qui forme la partie postérieure de la tente du cervelet s'engageait dans une ouverture pratiquée dans l'occipital , régulièrement arrondie et de trois lignes de diamètre. Cette production de la dure-mère était recouverte à sa face externe par un tissu cellulaire dense et très adhérent à cette membrane, dont la face interne renfermait un prolongement du cervelet, en môme temps formé par deux lobes de cet organe , et du volume d'une noisette. Plusieurs foyers de suppuration furent découverts dans la substance du cervelet. »

Cette pièce, modelée en cire, a été déposée dans les collections de la Faculté de médecine (1).

M. Balïos a observé un cas analogue ; instruit par la méprise de Lalleraent, il s'est abstenu de faire une opération. On trouve un autre cas de parencéphalocèl e dsin& les Archives de médecine (t. IV, p. 299) ; la Gazette médicale (année 183Zi , p. 667) en contient aussi un cas fort remarquable. C'est une petite négresse qui, quatre semaines après sa naissance, présenta une petite tumeur cà gauche de l'apophyse mastoïde. M. Bennett voulut l'extirper ; après la division des téguments, une matière médullaire blanche s'offrit à la vue de l'opérateur ; l'enfant cessa de crier, les yeux se tournèrent en haut, et elle sembla plongée dans un profond sommeil. M. Bennett arrêta l'opération, réunit la plaie, et l'enfant se rétablit. Peu de temps après apparut une seconde tumeur du côté opposé ; les deux se développèrent, se confondirent en une seule, et à l'âge de six ans, cette masse totale avait le volume d'un œuf d'autruche. A cette époque, on constata qu'il existait à l'os deux grandes ouvertures placées immédiatement au-dessous du point où les tumeurs semblaient être sorties, et qui les traversaient entièrement ; il était donc évident qu'il existait une libre communication entre l'intérieur de la tumeur et la portion du cérvelet qui y correspondait. Une légère pression sur ces points faisait perdre connaissnnce à la malade, et cela immédiatement, comme si elle eût olé frappée avec un marteau ; elle revenait <à elle dès que la pression avait cessé ; elle se plaignait alors d'avoir été frappée trop rudement. Cclti^ fdle se développa régulièrement et n'éprouva d'autre incommodité

(1) IJoyor, Traite (les maladies chirurgicales, I. V, p. 201.

ENCÉPHALOCÈLE. • 803

que la gêne physique occasionnée pav la tumeur. Mais, tlèsla onzième année, elle fut prise de violents désirs vénériens qui lui faisaient rechercher les hommes et la portaient à la masturbation. Cette malheureuse mourut subitement, après avoir porté un large baquet d'eau sur la tête. L'autopsie cadavérique montra qu'une partie du cervelet sortait par l'ouverture du côté gauche de l'occipital, tandis qu'une autre portion, du volume d'une orange, sortait par celle du côté droit. Les inégalités osseuses du contour des ouvertures de l'occipital avaient pénétré profondément dans cette masse médullaire, mais sans avoir déterminé aucun accident morbide.

Le traitement de la hernie du cervelet est en tout semblable à celui de la hernie du cerveau. Je vais exposer ce traitement, qui consiste en des opérations graves.

opérations proposées contre l'encéphalocèle.

L — Ligature.

On a osé ouvrir ces tumeurs, on a osé les lier. Mais, il faut le dire, dans le plus grand nombre des cas, c'est par erreur ; on croyait avoir affaire à des tumeurs qui ne communiquaient pas avec le cerveau. M. Dezeimeris, dans le numéro déjà cité de Y Expérience^ a rassemblé la plupart des faits qui constatent que ces opérations ont presque toujours été malheureuses.

Voici le résultat de deux observations de ligature. Il n'est pas bien établi que dans le premier cas il s'agisse réellement d'un encéphalocèle ; peu importe, l'observation prouve au moins que ce moyen n'a pas réussi dans un cas d'hydrocéphale. Foreest parle d'une petite fille de deux mois qui portait à la région occipitale une tumeur transparente qui, d'après lui, aurait pu être considérée /lowr une hydrocéphale, si l'hydrocéphale pouvait aussi former une tumeur globuleuse, saillante. Foreest se rendit à regret à l'opinion d'un chirurgien qui conseilla la ligature de cette tumeur, parce qu'il avait eu plusieurs succès dans de pareils cas. On fit donc la ligature. Les premiers jours qui la suivirent, l'enfant parut aller mieux; mais quatorze jours après, une escarre se forma au sommet de la tumeur : elle tomba ; alors s'écoula une eau limpide. Dès lors, l'enfant commença à être moins bien ; au bout de peu de jours il refusa le sein, il maigrit, s'aRîtussa rapidement," et mourut bientôt. Selon Foreest et M. Dezeimeris, il y avait là encéphalocèle avec du liquide dans le sac. Le fait du liquide a été prouvé par la transparence et par son issue à la chute de l'escarre; mais laljsortie du cerveau n'est pas constatée, il manque pour cela des détails dans l'observation et l'autopsie.

Une véritable encéphalocèle avec'Jiydropisie du sac, chez un enfant

^'■^^ MALADIES DU CllANE.

de riaissaiice, fui lico par Schneider, cm 1781. La tumeur était tw-s volumineuse, rétrécie à sa base comme un champignon. Au moment de la Gonstriction de la soie qui servit à la ligature, l'enfant poussa des cris ; mais dès que le nœud fut fixé, il redevint calme. Le onzième jour, les parents remarquèrent que l'enfant était très faible; il passa cependant la journée assez tranquille. Dans la soirée, pour la première fois, il survint un état convulsif qui se fit remarquer au visage et aux membres. Quelques heures après, l'enfant expira. L'autopsie a prouvé qu'une portion considérable du cerveau était contenue dans la tumeur, et qu'elle avait été comprise par la ligature. M. Velpeau a aussi fait sans succès la ligature d'une encéphalocèle ; on fit l'ablation après la ligature : l'enfant mourut le lendemain.

IL — Réduction après dénudation de la tumeur.

L'opération qui consiste à découvrir la portion du cerveau pour la réduire ou l'extirper n'a pas eu plus de succès. Parmi les faits cités par M. Dezeimeris, on en trouve un qui semble favorable à cette opération. Mais il n'a pas été puisé à sa source, M. Dezeimeris n'a pu en avoir qu'un extrait. « Ce fait, dit ce savant, est de Jean Nicolas Held, qui le publia dans sa thèse inaugurale. Je le donnerais dans tous ses détails si j'avais cette thèse; mais je ne la connais que par deux extraits que je trouve, l'un dans la bibliothèque de Richter (1), l'autre dans un recueil de J.-A.-P. Gesner. Voici d'ailleurs l'extrait de la thèse en question : « Une femme, âgée de dix-huit ans, avait sur le devant de la tête, et à gauche de la suture frontale , une tumeur du volume d'une pomme de reinette : cette tumeur cédait un peu à la pression et paraissait contenir un liquide. On la prit pour un mélicéris, et on entreprit de l'enlever. La peau ayant été incisée, on reconnut qu'il existait au crâne une ouverture placée au niveau de la fontanelle, et que la tumeur sortait par cette ouverture. Elle était recouverte d'une membrane dans laquelle paraissait contenu un liquide. Cette membrane fut également incisée : il en sortit 2 onces do liquide jaunâtre, et la tumeur s'affaissa. On put alors apercevoir à travers l'incision des battements évidents, et l'on reconnut que ce qui restait de la tumeur était formé par le cerveau, lequel faisait hernie. Immédiatement un pansement à sec fut appliqué, et l'on employa une douce pression soutenue jusqu'à ce que le cerveau fût réduit : par la suite, l'ouverture du crâne se ferma complètement, comme le font d'ordinaire les pertes de substances produites par le trépan. La femnio se porte bien maintenant, et depuis elle est accouchée de plusieurs enfants. »

(I) Chlrurgisclio Bibliolhck, p. 322.

JSNCÉl'AALOCEEK . 805

M. Dozeimcris l'ait suivre la relation de ce lait des réllexioiis suivantes : u Je lie crois pas que ce succès, oppose aux cas qui précèdent, soit assez décisif pour taire adopter l'opération. En effet, la malade avait vécu dix-neuf ans avant qu'elle lut pratiquée. Le couteau ne fut porté sur la tumeur que parce qu'on ignorait en quoi elle .consistait. On s'arrêta dès qu'on fut arrivé à la portion herniée du cerveau, et l'on suspendit plutôt qu'on n'acheva l'opération. On fut assez heureux pour que la tumeur supportât ultérieurement la compression, ce qui n'est pas à beaucoup près aussi oi'dinaire que l'ont cru Ferrand et Salleneuve ; la tumeur fut réduite progressivement, et [l'ouverture du crâne se ferma. Mais la compression n'aurait-elle pas leu le même résultat sans l'incision ? et cette même incision n'a-t-elle tpas fait courir sans nécessité, sans utilité,,de graves dangers à la malade? graves, eu effet, comme le prouvent du reste les observations qui précèdent. »